erro humano

ERRO HUMANOERRO HUMANO

ERRO HUMANO ...“termo genérico que engloba as situações em que uma sequência planejada de actividades físicas ou mentais falha em atingir o resultado desejado...” (Reason, 1999), 1999)

DefiniçãoDefinição

João Ferreira

•Erros de projecto - resultante de projectos inadequados;

•Erros de fabrico - resultante dos erros que ocorrem nos diversos estados de fabrico. Por exemplo: soldas incorrectas, utilização de material inadequado, erros de especificação, etc;

•Erros de operação - resultante da falha do pessoal de operação em seguir os procedimentos correctos;

•Erros de manutenção - resultante das operações de campo. Normalmente devidos à instalação ou reparo incorrectos dos equipamentos;

Tipos de ErroTipos de Erro

João Ferreira

•Erros Contributivos - resultante de erros que são difíceis de definir como erro humano ou de equipamento.

•Erros de Inspecção - resultante da aceitação de componentes/equipamentos fora de tolerância ou rejeição de equipamentos/componentes dentro da tolerância.

•Erros de Utilização - resultante de armazenamento ou transportes inadequado (muitas vezes não estão de acordo com as recomendações do fabricante)

Tipos de ErroTipos de Erro

João Ferreira

Erro HumanoErro Humano

Condição Insegura: defeitos mecânicos de equipamentos ou na forma

como é executado o trabalho,

causam cerca de 80% dos acidentes.

Atitudes Insegura: acontecem muitas vezes pela falta de experiência, causam 90% dos acidentes em geral.

João Ferreira


João Ferreira

Contribuição proporcional das diferentes espécies de erro humano para a falha do sistema


João Ferreira

EVENTO INICIADOREVENTO INICIADORCONDIÇÃO QUE INDUZEM AO ERRO

CONDIÇÃO QUE INDUZEM AO ERRO

TENDÊNCIA AO ERROTENDÊNCIA AO ERRO

Sobrecarga

Procedimentos Inadequados

Baixa Motivação

Sobrecarga

Procedimentos Inadequados

Baixa Motivação

Capacidade de Memória

Limite no Processamento de

Informações

Dependência de Regras

Capacidade de Memória

Limite no Processamento de

Informações

Dependência de Regras

ERRO PRESTES A OCORRER

ERRO PRESTES A OCORRER

ERRO (Acto inseguro ou decisão

incorreta)

ERRO (Acto inseguro ou decisão

incorreta)

Ambiente IntoleranteAmbiente Intolerante

AmbienteProdutos, Situação

AmbienteProdutos, Situação

Defeito ou Falha

Defeito ou Falha

Acidente com consequênciaAcidente com consequência

Recuperação Impossível Recuperação Impossível

Sem Barreiras

Sem Barreiras

Classificação Erro Classificação Erro HumanoHumano

João Ferreira

1. ERRO INADVERTENTE (SLIPS)

Falha na execução de acções: leitura errada de instrumentos, escolha inadvertida de um tipo de chave

2. ERRO TÉCNICO (MISTAKES)

Falha no atingimento do objetivo devido a um planeamento incorreto - erro no diagnóstico levando à falha.

3. ERRO PREMEDITADO (VIOLATIONS):

Falha quando se conhece as acções corretas, mas, conscientemente são executadas as acções alternativas

Classificação Erro Classificação Erro HumanoHumano

João Ferreira


ErrosErros ViolaçõesViolações

Erros Inadvertentes

Erros Inadvertentes

Erros Técnicos

Erros Técnicos RotineirasRotineiras ExcepcionaisExcepcionais

Baseados na Habilidade


Baseados em ProcedimentosBaseados em

ProcedimentosBaseados em

ConhecimentosBaseados em

Conhecimentos

Bases do Erro HumanoBases do Erro Humano

João Ferreira


Trabalhando a partir de Rotinas Automáticas

Baseados em Procedimentos

Trabalhando a partir de Regras e Instruções

Baseados em Conhecimentos

Trabalhando a partir de Princípios

Comportamento Automático

Comportamento Consciente

Erro: COMO REDUZIRErro: COMO REDUZIR

João Ferreira

Reconhecimento

Recompensa

Comemoração

“Feed back” efetivo e imediato que evitam a transformação do erro em falha ou defeito.

“Diga-me, e me esqueço. Mostre-me, e me lembro.

Envolva-me, e compreendo.”

Confúcio (filósofo chinês - 551-479aC)

Erro: COMO REDUZIRErro: COMO REDUZIR

João Ferreira

Formação (Conhecimento + habilidade)

Empenhamento

Actualização

Orientação

Trabalho em equipa

Melhorar a administração

Melhorar o método de trabalho

Melhores instruções

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