CAUSAS PARA O HERRO UMANOPSICOSSOCIOLOGIA DO TRABALHO

DEZEMBRO 2011

erro | s. m. 1ª pess. sing. pres. ind. de errar

Acto de errar.Inexactidão.Desvio do bom caminho.Engano.Desacerto.Incorrecção

ERRO HUMANO

INTRODUÇÃOO comportamento humano nem sempre é constante e racional por isso não segue padrões rígidos pré-estabelecidos

O factor humano pode influenciar de maneira substancial a confiabilidade de um sistema e as perdas decorrentes de um acidente

O erro humano é um desvio anormal em relação a uma norma ou padrão estabelecido.

Os processos de percepção e aceitação do risco e de tomada de decisão, caracterizam-se como os principais catalisadores do erro humano.

ANÁLISE DO ERRO1930

• “Unicausal” – (homem) • Predisposição ao risco;• Análise estatística que separava Factores materiais

e individuais;

ANÁLISE DO ERRO1960

• “Multicasualidade”;• Sistema Homem-Maquina;• Acidente é sintoma de disfunção do sistema;• Análise Homem-Sistema.

ANÁLISE DO ERRO1970

• Árvore de Causas;• Análise do Factor Humano;

• Identificar causas e Factores de risco;

• Explicações sobre o evento – inferir consequências em eventos similares;

• Procedimento “reactivo”.

ANÁLISE DO ERRO1980

• Vínculos: acidente – segurança – confiabilidade- erro humano – prevenção.

• Confiabilidade Humana: • Avaliada em relação a um dada dispositivo;• medida para o erro humano.

ANÁLISE DO ERRO1990

• Procedimento Proativo;• Erros são dinâmicos: organizacionais, de

concepção ou latentes;• Gestão da Segurança;• Auditorias de Segurança.

CAUSAS DO ERRO HUMANO

Falta de Atenção

Falta de Informação/Formação

Cond

içõe

s

Ergo

nóm

icas

Inad

equa

das

Falta de

Motivação

Falta de Aptidão

Física ou Mental

Falta

de

Capa

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de

1

23

4

56

HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

1 - ERRO HUMANO POR FALTA DE ATENÇÃO

Inerente a natureza humana

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR FALTA DE ATENÇÃO

Fazer uma tarefa de trabalho esquecendo-se de cumprir o passo anterior

Abrir duas válvulas que nunca poderiam estar abertas simultaneamente

Accionamento de tecla ou botão errado

Não perceber uma mensagem/informação

Erros em cálculos que são feitos de forma automática

Falhar em ter mais cuidado

2 - ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÓMICAS INADEQUADAS

A situação/condições de trabalho

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÓMICAS INADEQUADAS

Instrumento de leitura inadequado para a situação

Comandos confusos (uso errado de botão porque existe um outro semelhante mas com alguma diferença)

Uso errado porque os comandos ou botões não estão em ordem

Comandos fora do estereótipo universal

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÓMICAS INADEQUADAS

Alavancas sem diferenciação de forma

Posição ergonómica do corpo

Processos lentos, comando errado

Tarefas difíceis ou impossíveis de serem feitas

Sobrecarga de informações ou tarefas

3 - ERRO HUMANO POR AUSÊNCIA DE APTIDÃO FÍSICA OU COGNITIVA

Erro de selecção

Efeitos de condições ambientais

Perda temporária de aptidão física ou mental devido problemas emocionais ou financeiros

Pressão de tempo

Sobrecarga de trabalho

4 - ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE

Deficiência na formação

Falta de formação base

Polivalência empírica

Empreiteiros

5 - ERRO HUMANO POR FALTA DE FORMAÇÃO/INFORMAÇÃO

Falta de informação/formação

Avaliação errada de informações confusas

Pessoas ausentes ou de férias quando a informação é comunicada

Falhas na comunicação verbal

Erros na comunicação em situações críticas

Arquivo técnico desactualizado

6 - ERRO HUMANO POR FALTA DE MOTIVAÇÃO

Motivação incorrecta intencional

Valores diferentes

Situações conflituantes

Decisões deliberadas de níveis superiores

Factores no ambiente de trabalho induzem para a acção errada

Árvore de causas do erro humano

Sequência de condições que levam ao erro humano

Unicausal: erro humano Y causado por um factor X

Multicasual: erro humano Y causado por X1 + X2 + X3... factores

ACTO INADEQUADO DE UM TRABALHADOR

Há regras para a função? Em geral os trabalhadores conhecem as regras? As regras são revistas periodicamente? A informação escrita corresponde à realidade? Compreendeu-se a ordem transmitida? A informação foi passada de forma completa?

ERRO HUMANO POR FALHA DE INFORMAÇÃO

A pessoa tem competências para a função que exercia?

Alguém sabia algo que o executante não sabia?

ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDÃO FÍSICO-MENTAL

Havia a suspeita prévia de que o indivíduo possivelmente não estivesse em condições adequadas? (ou precipitada pelo ambiente?

Houve algum factor que tenha contribuído para eliminar ou reduzir o grau de aptidão física ou mental para o trabalho? (ex.: stress, tensão, doença, ruído alto, calor, vibração, alcoolismo, medicamentos, drogas)

ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE

Alguém melhor preparado teria tido a atitude adequada?

NÃO

NÃO

SIM

SIM

SIM

NÃO

Árvore de causas do erro humano

A pessoa tentou ganhar tempo apressando a tarefa? Baseou o seu comportamento no exemplo dos

superiores? ou na tolerância da supervisão? A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da

empresa, porém utilizando caminhos que não deveria?

A pessoa vem adoptando práticas erradas, contrariando conhecimentos básicos do curso profissionalizante? Ou contrariando as práticas ou regras da empresa?

A pessoa foi negligente? Ou imprudente?

A condição de trabalho contém situações de dificuldades práticas para a maioria das pessoas?

O trabalhador que cometeu a falha: Conhece bem a tarefa e os riscos? Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? Esqueceu-se de cumprir algum passo da tarefa

rotineira/obrigatória?

Quando sabendo-se observado o indivíduo desenvolve a tarefa correctamente?

ERRO HUMANO POR MOTIVAÇÃO INCORRETA

ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÓMICA

DESFAVORÁVEL

ERRO HUMANO POR DESATENÇÃO

Se melhorar alguma coisa na área ou na condição de trabalho a hipótese do acto inadequado fica muito reduzida?

É difícil para o próprio indivíduo explicar as razões daquela falha?

SIM

SIM

SIM

NÃO

NÃO

Árvore de causas do erro humano

CONSEQUÊNCIAS

- Acidente (mortal, incapacidade permanente, doença profissional)

- Custos directos e indirectos

- Mau ambiente de trabalho

- Falta de motivação

- Má imagem da empresa

- Perda de clientes

O CUSTO DO ERRO HUMANO

O CUSTO DA DERROCADA DE UMA PARTE DE UM MURO DE ALVENARIA DE PEDRA EM FASE DE INICIO DE OBRA

FACTOS E CONSEQUENCIAS DO ERRO HUMANO EM SITUAÇÕES REAIS

OBRA AV. MARECHAL GOMES DA COSTA - PORTO

Fase de escavação e contenção de terreno, fundações e muros suporte.

- Novembro de 2009- Previsão de chuva intensa- Fase de Escavação de taludes Periféricos- Muro M6 c/ orientação SW paralelo ao Mar- Construções a 3,0 m do limite do Terreno- Escavação Faseada com contenção imediata

CONDIÇOES DE OBRA

INICIO DA

MANHÃ

10hr DA MANHÃ

Inicio da escavação Muro M6Equipa de Apoio c/ 5 operários1 escavadora c/ Manobrador1 Encarregado

12:15 hr

Termino da escavação do 1º troço Muro M6Director de Obra contacta o e Encarregado afim de aferir se as condições de segurança e os trabalhos estavam a decorrer na normalidade.Reforço da indicação da previsão de chuva intensa para a tarde e reforço das condições de segurança em obra

“ENGENHEIRO… NÃO SE PREOCUPE… ESTÁ TUDO TRATADO…

ATÉ Á MEIA HORA FICA TUDO NO SITIO…”

O ENCARREGADO

“JÁ FALEI COM O FISCAL E ESTÁ TUDO OK…”

13:00 hr

Chuva intensaVento forte…

Tentativa de contacto telefónico do Director de Obra com o Encarregado…

Sem Resposta…

…Chamada de resposta do Encarregado:…

“ENGENHEIRO… O MURO CAIU… VEI-O UMA CARGA DE AGUA E FOI TUDO POR

AÍ A BAIXO… MAS NÃO MAGOOU NINGUEM!!!…”

“MAS VOCES PROTEGERAM O TALUDE???… PUSERAM OS TAIPAIS E ESCORAS???...”

“ ERA HORA E MEIA E O PESSOAL FOI COMER… EU AINDA AVISEI MAS ELES NÃO QUISERAM SABER…”

RESULTADO

E QUEM PAGA???

PERGUNTOU LOGO O PATRÃO…

…Nos dias a seguir caiu o resto do muro

FOI EFECTUADO UM INQUÉRITO PARA VERIFICAR OS CUSTOS E CONSEQUÊNCIAS DO ERRO…

QUEDA DO MURO M6 CUSTO EFECTIVO DE REPARAÇÃO

TAREFAS DIAS MO Total Horas

PU €/hr MATERAIS EQUIPAMENTOS SUBEMPREITADAS MULTAS PENALIZAÇÕES TOTAL

PARAGEM IMEDIATA DE TRABALHOS 2 815,00

€ 1.630,00 €

LIMPEZA E REMOÇÃO DE ENTULHOS 2 56 9,50 € 250,00

€ 1.314,00 €

REFORÇO DOS PARAMENTOS CONEXOS 2 32 9,50 € 130,00 € 90,00

€ 828,00 €

BETONAGEM DE REFORÇO 1 12 9,50 € 94,50 € 53,00

€ 40,00

€ 301,50 €

RECTIFICAÇÃO DA VEDAÇÃO VEGETAL DO VIZINHO 1 24 7,50 € 20,00 € 200,00 €

RECTIFICAÇÃO DO PAVIMENTO DO VIZINHO 2 15 7,50 € 30,00 € 15,00

€ 170,00

€ 440,00 €

ARRANJOS EXTERIORES ADICIONAIS APOS CONCLUSÃO 1 420,00

€ 420,00 €

SOBRECUSTO POR FALHA DE RENTABILIDADE (ESTIMADA PELA ADMINISTRAÇÃO) 4 330,00

€ 1.320,00 €

TOTAL 6.453,50 €

Equipa envolvida: 1 Eng/DdeO 5 Oficiais1 Encarregado 3 Serventes1 Tecnico de Segurança (Nivel IV) Sub de Jardinagem1 Manobrador/Motorista Sub de Cofragem

FORAM EFECTUADOS REGISTOS DE CULPA AOS OPERÁRIOS E ENCARREGADO AFIM DE IMPOR PROCESSOS DISCIPLINARES

De quem foi a responsabilidade

do ERRO???

ENCARREGAD

O DIR

ECTO

R D

E O

BRA

OPERARIO

S

PATRÃO

DONO DE OBRA

PROJECTISTAS

TÉCNICO DE

SEGURANÇA

CSO/FISCALIZAÇÃOAFINAL QUEM

PAGA…CONCLUSÃO

Livrar-se de sistemas complexos

Bloquear a acção errada

Partir do princípio de que se existe uma situação passível de erro, um dia alguém o cometerá

COMO PREVENIR

Dar às pessoas um incentivo para ser responsável

Politicas de manuntenção

Mantenha seus sistemas utilizáveis

COMO PREVENIR

Aplicação de recomendações ergonómicas

COMO PREVENIR

Substituição do homem pela máquina

Sistemas com bloqueio de segurança

COMO PREVENIR

Identificar e investigar a origem do erro, e as fragilidades do sistema.

Elaboração de um plano para evitar a ocorrência do erro

Aprender com os próprios erros e com os de outros

COMO PREVENIR

Conforto e satisfação do operador

Ritmo adequado, pausas

Supervisão e programas de treino nas atividades

António SilvaCarlos FerreiraEusébio OliveiraJosé RomãoRui Botelho

OBRIGADOPela Atenção