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TREINAMENTO: TREINAMENTO: Confiabilidade HumanaConfiabilidade Humana

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AGENDA

Motivação Conceitos Tipos de erro Falha humana Resultado correto Classificação erro humano Bases do erro humano Indutores do erro Mecanismos à Prova de Erros Ciclo PDCA X Poka Yoke Acidentes Principais Ocorrências de Falhas

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Motivação:MOMENTOS PARA

REFLETIR

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Curto-circuito com arco elétrico em painel:

R$ 200 mil

5

Queda de uma Linha de Transmissão: R$ 3 milhões

6

Incêndio em uma subestação elétrica:

R$ 1 milhão

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Morte do colega em um acidente de trabalho:

NÃO TEM PREÇO

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Desastres Ambientais

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CONCEITOS

• Confiabilidade Humana:– probabilidade de uma tarefa planejada, alcance o objetivo proposto

(Ex: sistema com percentual erro de 5% é 95% confiável)

• Erro:– falha de ações planejadas em alcançar os objetivos propostos

• Falha humana:– ação executada de forma incorreta, omissão

• Acidente:– acontecimentos imprevistos, casuais ou não, ou então -

acontecimento infeliz que resulta em ferimento, dano, estrago, prejuízo,

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TIPOS DE ERRO

• Erros de projeto - resultante de projetos inadequados.

• Erros de fabricação - resultante dos erros que ocorrem nos diversos estágios de fabricação. Por exemplo: soldas incorretas, utilização de material inadequado, erros de especificação, etc.

• Erros de operação - resultante da falha do pessoal de operação em seguir os procedimentos corretos.

• Erros de manutenção - resultante das operações de campo. Normalmente devido à instalação ou reparo incorretos dos equipamentos.

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TIPOS DE ERRO

• Erros contributivos - resultante de erros que são difíceis de definir como erro humano ou de equipamento.

• Erros de inspeção - resultante da aceitação de componentes/equipamentos fora de tolerância ou rejeição de equipamentos/componentes dentro da tolerância.

• Erros de manuseio - resultante de armazenamento ou transporte inadequado (muitas vezes não estão de acordo com as recomendações do fabricante

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ERRO HUMANO

• Condição insegura:– defeitos mecânicos de equipamentos ou na forma como é

executado o trabalho– causam cerca de 80% dos acidentes.

• Atitudes insegura:– acontecem muitas vezes pela falta de experiência, – causam 90% dos acidentes em geral.

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ERRO HUMANO

Contribuição proporcional das diferentes espécies de erro humano para a falha do sistema

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ERRO HUMANO

EVENTO INICIADORCONDIÇÃO QUE INDUZEM AO ERRO

TENDÊNCIA AO ERRO

Sobrecarga

Procedimentos Inadequados

Baixa Motivação

Capacidade de Memória

Limite no Processamento de

Informações

Dependência de Regras

ERRO PRESTES A OCORRER

ERRO (Ato inseguro ou decisão

incorreta)

Ambiente Intolerante

AmbienteProdutos, Situação

Defeito ou Falha

Acidente com consequência

Recuperação Impossível

Sem Barreiras

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FALHA HUMANA

PESSOAS :

• Geralmente desenvolvem suas atividades enquanto pensam em outras coisas;

• Tendem a usar suas mãos para efetuar testes, inspeções e exames;

• Geralmente são impacientes no que diz respeito ao tempo necessário para observar as precauções;

• Em geral, não lêem as instruções e etiquetas de modo correto ou não prestam a devida atenção;

• Após o desempenho de um procedimento não checam seu trabalho para identificar possíveis erros.

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FALHA HUMANA

PESSOAS :

• Em geral, respondem irracionalmente em situações críticas ou emergenciais

• Geralmente são relutantes em admitir erros

• Com o passar do tempo, tornam-se desatenciosas no manuseio de equipamentos e ferramentas

• Relutam em admitir que não podem ver objetos claramente devido à baixa iluminação ou problemas visuais

• Geralmente erram em estimativas e inferências

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FALHA HUMANA

FATORES:

Procedimentos inadequados ou incorretos

Não observação de procedimentos

Treinamentos = conhecimento + habilidades

Motivação

Ergonomia

Processo não é capaz de atender aos padrões

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FALHA HUMANA: COMO REDUZIR

Melhorar administração

Melhorar projeto

Melhorar método de trabalho

Melhorar treinamento

Melhorar instruções.

Rotação nas tarefas dos trabalhadores

Reduzir ao máximo a dependência humana

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RESULTADO CORRETO

Querer Fazer

Saber Fazer

Poder Fazer

Resultado Correto

Motivação Conhecimento Procedimento

Habilidade

Organização

X =X

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CLASSIFICAÇÃO ERRO HUMANO

1. ERRO INADVERTENTE (SLIPS)

– Falha na execução de ações: leitura errada de instrumentos, escolha inadvertida de um tipo de chave

2. ERRO TÉCNICO (MISTAKES)

– Falha no atingimento do objetivo devido a um planejamento incorreto - erro no diagnóstico levando à falha.

3. ERRO PREMEDITADO (VIOLATIONS):

– Falha quando se conhece as ações corretas, mas, conscientemente executa ações alternativas

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CLASSIFICAÇÃO ERRO HUMANO

• Falta de técnica essencial, habilidade ou conhecimento• Não intencional• Consistente

• Erros deliberados ou intencionais • Erros persistentes

Erro inadvertente

:

Erro técnico

Erro premeditado ou violações

• Não deliberados• Não intencionais• Não previsíveis

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CLASSIFICAÇÃO DO ERRO HUMANO

Erro Humano

Erros Violações

Erros Inadvertentes

Erros Técnicos Rotineiras Excepcionais

Baseados na Habilidade

Baseados em Procedimentos

Baseados em Conhecimentos

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BASES DO ERRO HUMANO

Baseados na Habilidade

Trabalhando a partir de Rotinas Automáticas

Baseados em Procedimentos

Trabalhando a partir de Regras e Instruções

Baseados em Conhecimentos

Trabalhando a partir de Principíos

Comportamento Automático

Comportamento Consciente

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INDUTORES DO ERRO

AMBIENTES INTOLERANTES

• Mudança imposta por autoridade

• Metas impostas - decisões de cima pra baixo

• Agressividade, competição

• Busca de estabilidade e segurança

• Ênfase no raciocínio analítico linear

• Educação com necessidade temporária

• Conceito: Negócio é negócio.

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INDUTORES DO ERRO

DIRETRIZES INADEQUADA DOS EXECUTIVOS

• Padrões de trabalho são violados para atendimento de um segundo objetivo

• Dúvidas ou mesmo erro de projeto não são esclarecidos no momento da execução.

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INDUTORES DO ERRO

NEGLIGÊNCIA

• Falta de cuidado, de aplicação, de exatidão; descuido, incúria, displicência, desatenção.

• Falta não intencional - omitiu

“Não são as ervas más que afogam a boa semente, e sim a negligência do lavrador.”

Confúcio (filósofo chinês - 551-479aC)

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INDUTORES DO ERRO

FALTA DE COMPROMETIMENTO

• Não cumprir com o combinado numa reunião, com prazos acertados, com cláusulas contratuais, com normas e procedimentos.

• Implica em atrasos

• Gera muito desperdício de recursos e tempo, retrabalho, descoordenação, para nem falar dos desgastes emocionais desta situação.

• Não observação de regras ou procedimentos

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INDUTORES DO ERRO

FALTA DE COMPROMETIMENTO

• falta de envolvimento nos processos decisórios

• Pense bem antes de assumir um compromisso; se assumir, cumpra.

• O respeito ao próximo é a base de tudo

• Os operadores não estão convencidos que as regras são necessárias.

• Encurtem o procedimento por tornarem descuidados com o passar do tempo

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ERRO: COMO REDUZIR

• Reconhecimento

• Recompensa

• Comemoração

• “Feed back” efetivo e imediato que evitam a transformação do erro em falha ou defeito.

“Diga-me, e me esqueço. Mostre-me, e me lembro.

Envolva-me, e compreendo.”Confúcio (filósofo chinês - 551-479aC)

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ERRO : COMO REDUZIR

• Treinamento (Conhecimento + habilidade)

• Capacitação

• Atualização

• Orientação

• Trabalho em equipe

• Melhora a administração

• Melhora o método de trabalho

• Melhores instruções

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MECANISMOS À PROVA DE ERROS

FERRAMENTAS:

• INGLÊS = MISTAKE-PROOFING

• JAPONÊS = POKA (erros) YOKE (a prova de)

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CICLO PDCA x POKA YOKE

ESTÁGIO “PLAN” – Permite a manutenção da qualidade

ESTÁGIO “DO” OU/E “CHECK”– Permitem regular as variações na qualidade

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MÉTODO POKA-YOKE

PRINCÍPIOS

• Ser humano não é infalível

• Trabalhadores são humanos

• Elaborar sistemas que compensem os erros humanos

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ACIDENTE

Acontecimentos imprevistos, casuais ou não, ou então acontecimento infeliz que resulta em ferimento, dano, estrago, prejuízo:

PODEM SER PREVISTOS

PODEM SER EVITADOS

PODEM ACONTECER EM QUALQUER AMBIENTE

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ACIDENTES

Cai uma carga de um andaime:

A carga atinge uma pessoa -- Um acidente.

Ninguém está embaixo da carga -- Um incidente.

Um colega empurra a pessoa antes de ser atingida -- Recuperação de um incidente.

A área sob a movimentação é isolada -- Incidente – Recuperação controlada por procedimento.

O guindaste tem freio automático -- Incidente – recuperação controlada por projeto

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CONSEQÜÊNCIAS DOS ACIDENTES

Improdutividade

Perda de mão-de-obra Perda de equipamentos

Perda de tempo

Elevação dos custos operacionais

Aumento do número de afastamentos por invalidez – Elevação dos custos da Previdência social

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Acidente

Defesa Inadequadas

Falhas Ativa&

Falhas Inativas

Janela de Oportunidade para

o Acidente

Ato Inseguro

Falhas AtivaAmbiente Indutor

ao ErroFalhas Latentes

Deficiência da Gerência de Linha

Falhas Latentes

CONSEQÜÊNCIAS DOS ACIDENTES

Diretrizes Inadequadas

Falhas Latentes

Traje

tória

do A

ciden

te

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PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS DE FALHAS

Inspeção (25%) Manutenção (22%) Operação (15%) Gerenciamento (13%)

Total de 75% e outras (25%)

Projeto (11%)

Materiais (8%)

Ambientais (5%)

Outros (1%)