erro humano e o stress
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O Erro Humanoe o
Stress
O Erro Humano
Introdução
• O comportamento humano nem sempre é constante e racional por isso
não segue padrões rígidos pré-estabelecidos.
• O fator humano pode influenciar de maneira substancial a
confiabilidade de um sistema e as perdas decorrentes de um acidente.
• O erro humano é um desvio anormal em relação a uma norma ou
padrão estabelecido.
• Os processos de perceção e aceitação do risco e de tomada de
decisão, caracterizam-se como os principais catalisadores do erro
humano.
Análise ao Erro
• 1930
– “Unicausal” – (homem)
– Predisposição ao
risco;
– Análise estatística que
separava Fatores
materiais e individuais;
• 1960
– “Multicasualidade”;
– Sistema Homem-
Maquina;
– Acidente é sintoma de
disfunção do sistema;
– Análise Homem-
Sistema.
Análise ao Erro
• 1970
– Árvore de Causas;
– Análise do Factor Humano;
• Identificar causas e
Factores de risco;
– Explicações sobre o evento
– inferir consequências em
eventos similares;
– Procedimento “reactivo”.
• 1980
– Vínculos: acidente –
segurança – confiabilidade-
erro humano – prevenção.
– Confiabilidade Humana:
• Avaliada em relação a
um dada dispositivo;
• medida para o erro
humano.
Análise ao Erro
• 1990
– Procedimento Proativo;
– Erros são dinâmicos: organizacionais, de concepção
ou latentes;
– Gestão da Segurança;
– Auditorias de Segurança.
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO
Falta de Atenção
1
Con
diçõ
es
Erg
onóm
icas
inad
equa
das2
3
Falta de
Motivação4
Falta de Informação e/ou
Formação
5
Falta
de
Cap
acid
ade
Falta de Aptidão
Física ou Mental
6
Causas do Erro Humano
• Falta de Atenção– Inerente a natureza humana
• Exemplos: Fazer uma tarefa de trabalho esquecendo-se de cumprir o passo
anterior;
Abrir duas válvulas que nunca poderiam estar abertas simultaneamente;
Accionamento de tecla ou botão errado;
Não perceber uma mensagem/informação;
Erros em cálculos que são feitos de forma automática.
Causas do Erro Humano
• Condições Ergonómicas Inadequadas– A situação/condições de trabalho
• Exemplos: Instrumento de leitura inadequado para a situação;
Comandos confusos (uso errado de botão porque existe um outro
semelhante mas com alguma diferença);
Uso errado porque os comandos ou botões não estão em ordem;
Comandos fora do estereótipo universal.
Causas do Erro Humano
• Ausência de Aptidão Física ou Cognitiva
Erro de selecção;
Efeitos de condições ambientais;
Perda temporária de aptidão física ou mental devido
problemas emocionais ou financeiros;
Pressão de tempo;
Sobrecarga de trabalho.
Causas do Erro Humano
• Capacidade
Deficiência na formação;
Falta de formação base;
Polivalência empírica;
Empreiteiros.
Causas do Erro Humano
• Falta de Formação/Informação Falta de informação/formação ;
Avaliação errada de informações confusas;
Pessoas ausentes ou de férias quando a informação é comunicada;
Falhas na comunicação verbal;
Erros na comunicação em situações críticas;
Arquivo técnico desactualizado.
Causas do Erro Humano
• Falta de Motivação
Motivação incorrecta intencional;
Valores diferentes;
Situações conflituantes;
Decisões deliberadas de níveis superiores;
Factores no ambiente de trabalho induzem para a acção
errada.
ACTO INADEQUADO DE UM TRABALHADORACTO INADEQUADO DE UM TRABALHADOR
Há regras para a função? Em geral os trabalhadores conhecem as regras? As regras são revistas periodicamente? A informação escrita corresponde à realidade? Compreendeu-se a ordem transmitida? A informação foi passada de forma completa?
Há regras para a função? Em geral os trabalhadores conhecem as regras? As regras são revistas periodicamente? A informação escrita corresponde à realidade? Compreendeu-se a ordem transmitida? A informação foi passada de forma completa?
ERRO HUMANO POR FALHA DE INFORMAÇÃO
ERRO HUMANO POR FALHA DE INFORMAÇÃO
A pessoa tem competências para a função que exercia?
A pessoa tem competências para a função que exercia?
Alguém sabia algo que o executante não sabia?
Alguém sabia algo que o executante não sabia?
ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDÃO FÍSICO-MENTAL
ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDÃO FÍSICO-MENTAL
Havia a suspeita prévia de que o indivíduo possivelmente não estivesse em condições adequadas? (ou precipitada pelo ambiente?
Havia a suspeita prévia de que o indivíduo possivelmente não estivesse em condições adequadas? (ou precipitada pelo ambiente?
Houve algum factor que tenha contribuído para eliminar ou reduzir o grau de aptidão física ou mental para o trabalho? (ex.: stress, tensão, doença, ruído alto, calor, vibração, alcoolismo, medicamentos, drogas)
Houve algum factor que tenha contribuído para eliminar ou reduzir o grau de aptidão física ou mental para o trabalho? (ex.: stress, tensão, doença, ruído alto, calor, vibração, alcoolismo, medicamentos, drogas)
ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE
ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE
Alguém melhor preparado teria tido a atitude adequada?
Alguém melhor preparado teria tido a atitude adequada?
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
NÃO
Árvore de causas do erro humano
A pessoa tentou ganhar tempo apressando a tarefa? Baseou o seu comportamento no exemplo dos
superiores? ou na tolerância da supervisão? A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da
empresa, porém utilizando caminhos que não deveria?
A pessoa vem adoptando práticas erradas, contrariando conhecimentos básicos do curso profissionalizante? Ou contrariando as práticas ou regras da empresa?
A pessoa foi negligente? Ou imprudente?
A pessoa tentou ganhar tempo apressando a tarefa? Baseou o seu comportamento no exemplo dos
superiores? ou na tolerância da supervisão? A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da
empresa, porém utilizando caminhos que não deveria?
A pessoa vem adoptando práticas erradas, contrariando conhecimentos básicos do curso profissionalizante? Ou contrariando as práticas ou regras da empresa?
A pessoa foi negligente? Ou imprudente?
A condição de trabalho contém situações de dificuldades práticas para a maioria das pessoas?
A condição de trabalho contém situações de dificuldades práticas para a maioria das pessoas?
O trabalhador que cometeu a falha: Conhece bem a tarefa e os riscos? Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? Esqueceu-se de cumprir algum passo da tarefa
rotineira/obrigatória?
O trabalhador que cometeu a falha: Conhece bem a tarefa e os riscos? Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? Esqueceu-se de cumprir algum passo da tarefa
rotineira/obrigatória?
Quando sabendo-se observado o indivíduo desenvolve a tarefa correctamente?
Quando sabendo-se observado o indivíduo desenvolve a tarefa correctamente?
ERRO HUMANO POR MOTIVAÇÃO INCORRETA
ERRO HUMANO POR MOTIVAÇÃO INCORRETA
ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÓMICA
DESFAVORÁVEL
ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÓMICA
DESFAVORÁVEL
ERRO HUMANO POR DESATENÇÃO
ERRO HUMANO POR DESATENÇÃO
Se melhorar alguma coisa na área ou na condição de trabalho a hipótese do acto inadequado fica muito reduzida?
Se melhorar alguma coisa na área ou na condição de trabalho a hipótese do acto inadequado fica muito reduzida?
É difícil para o próprio indivíduo explicar as razões daquela falha?
É difícil para o próprio indivíduo explicar as razões daquela falha?
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Árvore de causas do erro humano
Consequências
- Acidente (mortal, incapacidade permanente,
doença profissional)
- Custos directos e indirectos
- Mau ambiente de trabalho
- Falta de motivação
- Má imagem da empresa
- Perda de clientes
Como prevenir?
• Livrar-se de sistemas complexos;
• Partir do princípio de que se existe uma
situação passível de erro, um dia alguém
o cometerá;
• Bloquear a ação errada;
Como prevenir?
• Manter os sistemas utilizáveis;
• Dar às pessoas um incentivo para ser
responsável;
• Politicas de manuntenção;
Como prevenir?
• Aplicação de recomendações
ergonómicas;
• Sistemas com bloqueio de segurança;
• Substituição do homem pela máquina;
• Aprender com os próprios erros e com os
de outros;
Como prevenir?
• Elaboração de um plano para evitar a ocorrência do
erro;
• Identificar e investigar a origem do erro, e as
fragilidades do sistema;
• Supervisão e programas de treino nas atividade;
• Ritmo adequado, pausas;
• Conforto e satisfação do operador.
Stress
• O que é?
• Como se forma?
• Quais os fatores stressantes?
• Que condicionantes?
• Quais as consequências?
• Quais as doenças relacionadas?
• Que tipo de mudanças acontecem?
• Que tipos de stress existem?
• Quais as situações limite?
• Como prevenir?
Introdução
• O stress é um mal típico do mundo moderno, da
vida agitada e cheia de tensões.
• Vai muito além de um simples cansaço físico e
mental.
• É causado pela ação de defesas orgânicas
decorrentes de estímulos físicos, psicológicos ou
psicossociais.
Introdução
• Constitui uma adaptação do organismo e produz
uma sucessão de transformações físicas e
químicas acionadas pelo sistema nervoso.
• “O stress pode provocar desde uma simples dor
de cabeça até um enfarte. Por outro lado, pode
ser positivo quando nos ajuda a atingir um alto
índice de eficiência.”
Introdução
• A evolução do conceito STRESS primeiramente usado para descrever
fenómenos físicos, como calor ou força aplicada.
• Considerada “A Epidemia dos anos 80”. Com a evolução do saber
científico, o conceito passou a ser trabalhado com estatuto de ciência.
• Walter B. Cannon, fisiologista de Harvard, foi o 1º a explorar a
bioquímica do susto (constatação do medo como não sendo
unicamente psíquico).
• Ao longo do tempo, concluiu-se que o stress também é desencadeado
por reações orgânicas.
Introdução• 1º modelo de stress (Cannon,1932): “medo, luta, fuga”, designado
atualmente por “reação do stress”. Interligação do sistema nervoso,
endócrino e límbico, aproximando-se o conceito de stress do que é hoje.
• Hans Selye, em 1936, define stress como um Síndrome Geral da
Adaptação (alarme, resistência, exaustão).
• Em 1978, relação do conceito de stress com patologias de outro foro
(explicação de doenças crónicas e envelhecimento precoce).
• Recentemente, através de experiências com animais, correlacionou-se a
adrenalina e a hipertensão arterial, a imunidade natural e o stress social.
Stress - Definição
• O stress é a resposta do organismo a acontecimentos
que provocam desequilíbrios no bem-estar.
• É provocado por qualquer acontecimento positivo ou
negativo que nos obriga a mudar de comportamento.
• O agente responsável pode ser físico ou psicológico e
ambiental.
A reação do Stress
• O fator de stress origem um acontecimento:– Psicossocial– Comportamental– Biológica– Física– Uma situação– Uma pessoa– Um objeto
Mudanças Comportamentais e Fisiológicas
• Músculos contraídos ou tensos;
• Dores nas costas;
• Cefaleias;
• Problemas com o sono;
• Cansaço;
• Ritmo cardíaco acelerado;
• Tremores e suores;
• Zumbido nos ouvidos;
• Sonolência ou desmaio;
Mudanças Comportamentais e Fisiológicas
• Sensação de sufoco;• Dificuldade de deglutição;• Dores de estômago;• Enjoos ou vómitos;• Diarreia ou obstipação;• Necessidade frequente de urinar;• Perda de interesse no sexo;• Perda ou ganho de peso;• Desassossego;
Mudanças Comportamentais e Fisiológicas
• Procrastinação;
• Ranger os dentes;
• Dificuldades em cumprir responsabilidades laborais;
• Excessiva atitude crítica;
• Agitação;
• Punhos cerrados;
• Alimentação desequilibrada;
• Mudança de hábitos tabágicos;
• Desejo de acompanhamento ou isolamento;
• Falar de situações stressantes;
Mudanças Comportamentais e Fisiológicas
• Choro;
• Sensação dominante de tensão;
• Irritabilidade e desassossego;
• Dificuldades em descontrair;
• Nervosismo;
• “Ferver em pouca água”;
• Falta de significado na vida;
• Sensação de solidão;
• Infelicidade sem causa aparente;
• Depressão;
Mudanças Comportamentais e Fisiológicas
• Pensamentos de ansiedade;• Medo por antecipação;• Preocupação constante;• Deficiente poder de concentração;• Dificuldade em pensar;• Dificuldades de memória;• Perda de sentido de humor;• Indecisão;• Ausência de criatividade.
Fator Stressante
• É um acontecimento, uma situação, uma
pessoa ou um objeto capaz de
proporcionar suficiente tensão emocional
capaz de induzir à reação de Stress de
natureza Emocional, Ambiental, Biológica
ou Física.
Consequências
• O stress pode influenciar a evolução e o
desfecho de uma doença.
• A sua redução pode melhorar a qualidade de
vida de um doente e ajudá-lo a ter um papel
mais ativo na mudança do estilo de vida e na
diminuição dos fatores de risco da doença.
Consequências
• O stress pode ter consequências a vários níveis:
– Sistema endócrino;
– Sistema respiratório;
– Sistema gastrointestinal;
– Sistema cardiovascular;
– Sistema nervoso;
– Sistema imunológico.
Tipos de Stress
Eustress (fase positiva)
• Vitalidade;
• Entusiasmo;
• Otimismo;
• Perspetivas positivas;
• Resistência à doença;
• Vigor físico;
• Lucidez mental;
• Sãs relações humanas;
• Alta produtividade e criatividade.
Distress (fase negativa)
• Fadiga;• Irritabilidade;• Falta de concentração;• Depressão;• Pessimismo;• Doenças;• Acidentes;• Dificuldade de comunicação;
• Baixa produtividade e criatividade.
Não podemos eliminar o stress!
• Fisiologicamente, a ausência total de Stress
equivale à morte (Selye).
• O estado de stress está intimamente relacionado
com a capacidade de adaptação do indivíduo à
circunstância atual. Impreterivelmente, ele contribui
para a sobrevivência das espécies e, claro está, a
nossa.
Stress Ocupacional
• O stress profissional aparece quando há
uma falha na adequação entre a pessoa e
as exigências colocadas pela organização
na qual trabalha.
Stress Ocupacional
• Nos dias de hoje, o stress representa um grande
encargo financeiro para as organizações.
• Experiências com animais provaram que um grau muito
baixo de stress limita a qualidade do desempenho.
• Quando a tensão é moderada, o desempenho sobe.
• Se o stress é intenso e prolongado, o desempenho cai.
O que fazer?
• Boa alimentação;
• Beber com moderação;
• Revitalize o seu estilo de vida;
• Ler um livro todos os meses;
• Praticar exercício, duas a três vezes por semana, de acordo com as
possibilidades físicas.
• Fazer ginástica liberta endorfinas que são os nossos
antidepressivos naturais e aumentam o nosso bem-estar;
• Manter o bom humor em qualquer circunstância.
Como evitar o Stress?
• Praticar uma técnica de relaxamento;
• Afastar situações angustiantes ou conflituosas;
• Evitar levar para casa problemas relacionados com o trabalho;
• Repartir o tempo equilibradamente entre trabalho, lazer e família;
• Quando sobrecarregado de trabalho, fazer um período de
descanso;
• Ouvir música, viajar no pensamento, criar formas diferentes de
ritmos;
• Transformar os problemas em desafios.
Dez fórmulas anti-stress
1 - Acordar mais cedo
2 - Planear o dia
3 - Definir prioridades
4 - Saber dizer não
5 - Criar bom ambiente
6 - Aprenda a relaxar
7 - Mude de rotina
8 - Tenha vida social
9 - Dedique-se a uma
atividade criativa
10 - Melhore a sua vida
sexual
Fitoterapia
• As plantas medicinais também podem ser uma
ajuda muito grande no combate aos sintomas do
stress.• Exemplos:
– Ginseng Coreano– Ginkgo Biloba– Jarsin Extract– Kawa-Kawa– Yam Mexicano
Trabalho elaborado por
Fábio Simões
TAS 1 - APZ