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GERENCIAMENTO DO ERRO

E DA AMEAÇA

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OBJETIVO

Apontar as formas de abordagens em

relação ao erro humano ao longo das

gerações do CRM.

ROTEIRO

Abordagem histórica do treinamento CRM

O conceito do erro

Erro e Violação

O conceito de ameaça A dúzia de erros

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ABORDAGEM HISTÓRICA

“COCKPIT CRISIS”

EPIDEMIA NAS CIAS AÉREAS

TREINAR PARA O NORMAL

CRM = FERRAMENTA DE PREVENÇÃO

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ERRAR É HUMANO?ERRAR É HUMANO?

“Erro humano é um termo genérico

que compreende toda ocasião nas

quais a seqüência mental planejada de

atividades mentais ou físicas falha em

alcançar seu resultado pretendido.”

(Reason, 1990)

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INDUÇÃO AO ERRO

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Erro é um desvio involuntário, proveniente de uma

falha seja no momento de execução, seja de uma intenção inexata.

Violação é um desvio voluntário, intencional, de um

comportamento esperado, freqüentemente definido socialmente.

ERROS ≠ VIOLAÇÕES (Reason, 1990)

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• intencionais.• associados a problemas

motivacionais.• nível de contexto social.• requerem correções

organizacionais e motivacionais.

• não intencionais.• surgem de problemas

informacionais.• nível individual.• podem ser reduzidos

aumentando a qualidade e a disseminação de informações necessárias dentro do ambiente de trabalho.

ViolaçõesErros

ERROS ≠ VIOLAÇÕES (Reason, 1990)

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CRM QUINTA GERAÇÃO

“Errare humanun est.” CRM uma contra medida para o erro.

Evitar, isolar e mitigar. Relação entre erro e

cultura (Helmreich & Merrit,1998).

Política não punitiva. EM-CRM Error

ManagementEVITAREVITAR

ISOLARISOLAR

MITIGARMITIGAR

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CRM SEXTA GERAÇÃO

Threat and Error Management (TEM) Gerenciamento do erro e da ameaça– reconhecimento do risco.

PREMISSA erros da tripulação ocorrerão em vôos normais.

“O que define um vôo normal?” aquele que não tem ameaças.

Ameaça situações ou eventos externos que devem ser gerenciados pelos vários tipos de operadores durante suas atividades normais e cotidianas, podendo aumentar a complexidade do ambiente operacional e trazer riscos adicionais à segurança.

AMEAÇAS AO COCKPIT

Meteorologia

Manutenção

Pessoal de terra

Tripul. de Cms.

Passageiro (eventos) CTA

Relevo

Al. Aurais

Pressões de tempo

Tráfego aéreo (congestionam.)

Aeroportos não familiares

Automação(eventos)

Aproximação(App. perdida)

Mau funcionamento do sistema

Distrações Vôo – Dest.Alternado

Desig. Vôo

AMEAÇAS À CABINE

Tempo

Manutenção

Pessoal de terra

Relacionamento Passageiro Drogas

Terrorismo

Alarmes

Pressões de tempo

Cabine de Comando

ComissariaServiço deDuty free

Bagagem de Mão

Mau funcionamento do sistema

Distrações

AMEAÇAS À MANUTENÇÃO

Coordenaçãode vôo

Comissários Terceirizados

Ambiente do Trabalho

Manuais

Pressão de tempo

Cabine de comando Complexidade

dos sistemas

Pessoal de rampa

Falta de recursospara trabalhar

Distrações

Objetos soltos

Falta de peças

Efetivo insuficiente

O MODELO DE GERENCIAMENTO DAS AMEAÇAS E DOS ERROS

Ameaças no contexto

Redução de estados indesejados

Estratégias para Gerenciamento das Ameaças

EstratégiasGerenciamentodoErro

Erros

(Helmreich et al., 1999)

UAS – Undesired Acft. State – Situação comprometedora que reduz as margens de segurança.

A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002)

1. Falta de comunicação– Falta de capacidade de entender e de se

fazer entendido.

2. Complacência– Falta de percepção de situações que

possam trazer algum risco.

3. Falta de conhecimento – Falta de treinamento ou experiência para

realizar uma tarefa.

4. Distração– Falta de atenção, confusão mental e

distúrbios emocionais.

5. Falta de Trabalho de Equipe– Incapacidade de trabalhar como uma equipe.

6. Fadiga– Cansaço excessivo decorrente do trabalho,

de outras atividades ou problemas emocionais.

7. Normas– Realizar uma tarefa sem seguir as normas ou

o manual.

8. Pressão do tempo– Urgência em concluir as tarefas deixando de

lado alguns procedimentos de segurança.

A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002)

9. Falta de assertividade– Dificuldade de expressar suas idéias, opiniões

e necessidades.

10. Estresse– Estresse mental, físico ou emocional.

11. Falta de vigilância – Incapacidade de ficar atento e alerto para

observar todas as situações.

12. Falta de recursos– Não ter os equipamentos, manuais,

ferramentas ou informações necessárias para realizar a tarefa.

A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002)

ROTEIRO

Abordagem histórica do treinamento CRM

O conceito do erro

Erro e Violação

O conceito de ameaça A dúzia de erros

OBJETIVO

Apontar as formas de abordagens em relação ao

erro humano ao longo das gerações do CRM.