DESCRIO DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS GERADOS EM SERVIOS DE SADE

A organizao preliminar de dados gerados por sistemas de informao de morbi-mortalidade, como, por exemplo, aqueles gerados por sistemas de vigilncia e de informaes de mortalidade, efetuada segundo trs categorias ou variveis epidemiolgicas:

tempo espao pessoa

Assim procedendo, tornamos os dados mais fceis de serem apresentados e compreendidos, alm de podermos identificar, com maior facilidade, grupos mais expostos ao risco de serem atingidos por uma determinada doena.

A anlise dos dados, segundo essas variveis, nos oferece pistas de possveis causas de doenas, permitindo a elaborao de hipteses a serem posteriormente testadas.

1.CARACTERES EPIDEMIOLGICOS RELATIVOS AO TEMPO

A ocorrncia das doenas varia no tempo. Essa variao pode apresentar-se basicamente de duas formas:

regular e, portanto, previsvel, como o caso da tendncia secular, variao sazonal e variao cclica;

irregular, caracterstica das epidemias.

A apresentao de dados segundo a varivel tempo se faz por meio de grficos em que o nmero de casos ou bitos, ou as respectivas taxas, colocado no eixo vertical do grfico (Y) e o perodo no eixo horizontal (X), como pode ser visto nos exemplos apresentados mais adiante.

Esse tipo de grfico nos oferece uma viso rpida da magnitude do problema, de sua tendncia num perodo passado, e nos d uma idia da importncia potencial do problema para o futuro.

Dependendo das caractersticas do agravo que est sendo analisado, o perodo de interesse pode variar de dcadas a intervalos mais limitados, abrangendo, por exemplo, somente alguns dias, no caso de uma epidemia.

1.1Variaes regulares

Tendncia secular

A tendncia secular pode ser visualizada por um grfico com o nmero ou taxa anual de casos ou bitos de uma doena referente a um perodo relativamente longo.

Ele nos d uma viso de tendncia sugerindo a evoluo futura do comportamento do agravo na comunidade em questo. Esse tipo de informao pode nos dar uma

idia do impacto de programas de sade ou de intervenes, como, por exemplo, a vacinao.

Na figura 4, temos a tendncia secular da mortalidade por diarria no Brasil durante o perodo de 1979 a 1994, em que verificamos acentuada diminuio de bitos por essa causa, que, por sua vez, esteve intimamente ligada evoluo da mortalidade infantil no pas.

1.2. Variao sazonal

Um grfico com o nmero de casos ou taxas de ocorrncia de uma doena, ms a ms, durante um perodo de alguns anos, identifica seu padro de variabilidade sazonal numa determinada comunidade.

A anlise da variao sazonal particularmente til, por exemplo, na avaliao do possvel papel de vetores na determinao da ocorrncia de doenas, uma vez que a proliferao de vetores no ambiente, e, portanto, a intensidade da transmisso da doena, geralmente est relacionada a condies de umidade e temperatura do ar.

A sazonalidade pode tambm estar relacionada atividade das pessoas; um exemplo seria o aumento de ttano acidental em perodo de frias escolares, na faixa etria de 7 a 14 anos, em populao no vacinada contra essa doena.

Na figura 5 temos o padro de sazonalidade do sarampo no municpio de So Paulo durante trs dcadas, em que verificamos um aumento regular da incidncia entre o fim do inverno e o incio da primavera.

Outro aspecto que nos chama a ateno nessa figura um sucessivo achatamento da curva que expressa a sazonalidade nas dcadas de 70 e de 80. Esse comportamento caracterstico do processo de controle das doenas infecciosas medida que elas evoluem da fase endmica para a de controle e/ou de eliminao. Fenmeno semelhante poderia ser visto se apresentssemos a evoluo da variao sazonal da poliomielite em nosso pas.

1.3. Variao ou flutuao cclica

Essa variao ocorre regularmente, dependendo da doena, a cada dois ou trs anos; acompanha a tendncia secular e est relacionada a variaes normais na proporo de suscetveis na comunidade.

Da mesma forma que a variao sazonal, a variao cclica tende a diminuir medida que a doena controlada.

Na figura 6 apresentamos como exemplo uma srie histrica de 1950 a 1993, referente ao sarampo no municpio de So Paulo. Nessa figura verificamos nos perodos interepidmicos variaes com picos em anos alternados, que se repetem de forma regular, expressando as oscilaes na proporo de suscetveis na comunidade.

1.4. Variaes irregulares

O processo epidmico

As variaes irregulares na ocorrncia das doenas na comunidade peculiar das epidemias. Para sua caracterizao, indispensvel a compreenso dos conceitos de epidemia, endemia e dos fatores envolvidos no que podemos denominar processo epidmico.

Entende-se por nvel endmico de um determinado agravo sade a situao na qual sua freqncia e distribuio, em agrupamentos humanos distribudos em espaos delimitados, mantenham padres regulares de variaes num

determinado perodo, ou seja, as oscilaes na ocorrncia das doenas correspondem somente s flutuaes cclicas e sazonais.

Nos momentos em que essas variaes apresentam-se de forma irregular, temos uma epidemia, que pode ser definida como: a ocorrncia de um claro excesso de casos de uma doena ou sndrome clnica em relao ao esperado, para uma determinada rea ou grupo especfico de pessoas, num particular perodo.

A aplicao deste ltimo conceito para a identificao precisa de uma epidemia pressupe a disponibilidade, em tempo oportuno, de sries histricas rigorosamente atualizadas e, portanto, a existncia de sistemas especficos de vigilncia.

Na figura 7, podemos ver a trajetria da mortalidade pela poliomielite no municpio de So Paulo de 1924 a 1995. Nela verificamos perodos endmicos, epidmicos e o desaparecimento dessa doena como causa de bito em conseqncia de sua eliminao a partir da segunda metade da dcada de 80.

tambm importante, para garantir a comparabilidade dos dados de uma srie histrica, que a definio de caso, assim como as tcnicas laboratoriais utilizadas para o diagnstico da doena em questo, no tenham variado no tempo.

As epidemias podem ser conseqncia de exposio a agentes infecciosos, substncias txicas e, em situaes especiais, carncia de determinado(s) nutriente(s).

As epidemias podem evoluir por perodos que variam de dias, semanas, meses ou anos, no implicando, obrigatoriamente, a ocorrncia de grande nmero de casos, mas um claro excesso de casos quando comparada freqncia habitual de uma doena em uma localidade.

As epidemias no constituem fenmeno exclusivamente quantitativo. Freqentemente verificamos, nesses episdios, modificaes na distribuio etria da doena, na forma de transmisso e nos grupos de maior risco.

As formas de apresentao de uma epidemia numa comunidade variam de acordo com:

tipo do agente; caractersticas e tamanho da populao exposta; presena ou ausncia de prvia exposio da populao a determinado

agente.

De acordo com sua evoluo no tempo e no espao, as epidemias podem ser classificadas em:

Pandemias: quando evoluem disseminando-se por amplas reas geogrficas, geralmente mais de um continente, atingindo elevada proporo da populao. So exemplos as pandemias de clera e de gripe.

Surtos: muitos epidemiologistas entendem surto e epidemia como sinnimos; outros restringem a aplicao do termo epidemia a situaes que envolvam amplo nmero de pessoas e/ou reas geogrficas mais extensas.

No entanto, sob o aspecto operacional, talvez seja mais adequado conceituar surto como uma forma particular de epidemia, na qual temos a ocorrncia de dois ou mais casos relacionados entre si no tempo e/ou no espao, atingindo um grupo especfico de pessoas, configurando-se um claro excesso de casos se comparado com a freqncia normal do agravo em questo no grupo populacional atingido.

Em surtos epidmicos, o caso inicial responsvel pela introduo da doena no grupo atingido recebe a denominao caso-ndice.

Conceitualmente, podemos entender processo epidmico como uma forma particular de conjuno de uma srie de fatores relacionados ao agente, meio e hospedeiro, dos quais merecem destaque aspectos relativos aos:

Patgenos envolvidos Introduo de um novo patgeno ou modificao das caractersticas de um

j conhecido, envolvendo, por exemplo, o aumento da virulncia e modificao das vias de penetrao (exemplos: HIV, agente etiolgico da AIDS; vrus ebola, responsvel pela febre hemorrgica).

Aumento do tempo de exposio a um patgeno j conhecido.

Fatores ambientais envolvidos na transmisso Novos meios de crescimento de patgenos que podem surgir naturalmente

no ambiente ou pela modificao deste pelo prprio homem (exemplo: a ocorrncia de epidemias da doena-dos-legionrios, cujo agente etiolgico a bactria Legionellae pneumophila em edifcios com sistemas centrais de ar condicionado, pode estar associada habilidade dessa bactria de multiplicar-se em colees de gua existentes nas torres de refrigerao de equipamentos de circulao de ar).

Novos meios de disperso e procedimentos teraputicos e diagnsticos invasivos (novos produtos farmacuticos de administrao intravenosa); instalaes hospitalares especializadas (unidades de terapia intensiva).

Fatores do hospedeiro Existncia de elevada proporo de suscetveis na comunidade. Grupos altamente suscetveis a infeces (pacientes submetidos a

tratamentos imunossupressivos ou naturalmente imunodeficientes).

1.4.1. Tipos de epidemia

De acordo com a progresso no tempo, com a natureza e perodo de exposio ao patgeno, com os meios de disseminao e a sua durao, as formas de transmisso das epidemias podem ser classificadas em:

Fonte comum: ocorre em situaes nas quais a exposio da populao suscetvel se d em relao a uma fonte comum de determinado patgeno, permitindo que os casos apaream em rpida sucesso e num curto perodo. Temos ento uma epidemia que surge, aumenta de intensidade e declina, sugerindo a existncia de um veculo comum de transmisso e uma exposio simultnea (figura 8). Como exemplo poderamos citar uma epidemia por toxi-infeco alimentar entre indivduos que participaram, horas antes, de uma mesma refeio contaminada por estafilococos produtores de uma enterotoxina termoestvel.

Progressivas ou propagadas: como a prpria denominao sugere, a progresso nesse caso mais lenta e a transmisso do agente etiolgico ocorre de pessoa a pessoa ou por vetor, implicando geralmente a multiplicao do agente no hospedeiro e a necessidade de sua eliminao para atingir um outro indivduo suscetvel (figura 9).

Um exemplo desse tipo de epidemia seria aquela causada pela introduo, numa escola, de uma criana no perodo de incubao do sarampo. To logo tenhamos o incio do perodo de transmissibilidade e ultrapassado um intervalo de tempo equivalente ao perodo mnimo de incubao, ser possvel observar o aparecimento de novos casos entre os contatos suscetveis. Temos, ento, o incio de um surto do tipo progressivo, ou seja, de transmisso pessoa a pessoa, apresentando uma curva epidmica semelhante da figura 9. Outro exemplo a progresso de epidemias de doena meningoccica em comunidades.

Algumas vezes podemos encontrar situaes mistas em que assistimos a mais de um tipo do surto, segundo a forma de transmisso. Num primeiro momento, ele resulta da exposio de um grupo de suscetveis a uma fonte comum de um determinado agente infeccioso e, num segundo momento, a propagao desse mesmo surto se d por meio da transmisso pessoa a pessoa.

Como exemplo, podemos citar a epidemia de clera descrita por Snow, que, num primeiro momento, pela contaminao da gua que abastecia uma rea de Londres, exps, simultaneamente, um elevado nmero de pessoas ao risco de infeco (transmisso por fonte comum). Num segundo momento, os indivduos infectados, ao iniciarem a eliminao do agente, transmitem-no a outras pessoas que haviam ficado isentas da infeco no incio da epidemia (transmisso pessoa a pessoa).

Nessas situaes, a curva epidmica apresenta um declnio bem mais lento do que a fase ascendente da epidemia (figura 10).

Tcnicas de identificao de epidemias

O diagrama de controle um bom instrumento estatstico para a identificao de epidemias de doenas que apresentam as seguintes caractersticas:

Com alguma freqncia podem atingir parcelas importantes da populao; Doenas em relao s quais no existem medidas rotineiras de controle.

Como exemplos de doenas que preenchem essas caractersticas podemos citar a gripe e a doena meningoccica.

Para o uso dessa tcnica, calculamos o nvel endmico da doena em questo, para determinada populao, utilizando como referncia um perodo no qual,

teoricamente, ela teria apresentado somente variaes regulares. Sempre que o perodo suspeito apresentar uma freqncia em excesso, se comparada ao perodo normal (perodo endmico), estar caracterizada uma situao epidmica.

CLCULO DO NVEL ENDMICO

Para construir um diagrama segundo a distribuio normal, procedemos da seguinte maneira:

a. Calculamos as incidncias mdias mensais referentes a anos anteriores ao que se quer analisar, abrangendo um intervalo de tempo em geral de dez anos, que apresentam comportamento regular ou cujas incidncias so semelhantes entre si, no apresentando grandes flutuaes.

b. Calculamos, ano a ano, o desvio padro mensal para levarmos em conta a disperso dos valores observados em relao incidncia mdia obtida.

c. Com esses valores, incidncias mdias mensais e respectivos desvios padro, vamos estabelecer um intervalo de variao que ser considerado normal.

Quando se utiliza a distribuio normal, os limites do nvel endmico com 95% de certeza encontram-se entre a mdia mensal acrescida de 1,96 desvio padro.

O diagrama de controle ser construdo, ento, com os valores das incidncias mdias mensais acrescidas de 1,96 vez o desvio padro. Com as incidncias mdias acrescidas de 1,96 vez o desvio padro, obteremos o limite superior do nvel endmico.

Para exemplificar, apresentaremos na tabela 1 os clculos necessrios construo do diagrama de controle.

A tabela 2 e a figura 1 apresentam a incidncia mdia mensal, os limites superiores do diagrama de controle e a incidncia mensal observada para a doena meningoccica no municpio de So Paulo para o perodo de 1988 a 1993.

2. CARACTERES EPIDEMIOLGICOS RELATIVOS PESSOA

Quando analisamos dados segundo caractersticas das pessoas, podemos utilizar diversas categorias. Algumas delas lhes so inerentes (espcie, sexo, idade, raa), outras, adquiridas (prenhez, estado imune); temos, ainda, algumas que so derivadas de suas atividades (lazer, profisso, uso) ou de sua condio (situao scio-econmica, acesso a servios de sade) etc.

De um modo geral, essas categorias determinam, em amplo nmero de situaes, quem est submetido ao risco mais elevado de ser atingido por eventos adversos sade.

Ao analisarmos dados segundo caractersticas da pessoa, devemos buscar entre essas vrias categorias aquela ou aquelas que se mostram mais relevantes para a mensurao e comparao de riscos. Freqentemente analisamos ao mesmo tempo mais de uma categoria.

Tomemos como exemplo as figuras 11 e 12, as duas referentes evoluo da mortalidade por AIDS no municpio de So Paulo durante o perodo de 1988 a 1996: na primeira, verificamos que a curva relativa s mulheres apresenta um aumento gradativo da mortalidade, com elevao contnua at 1996. Por outro lado, a curva dos homens apresenta uma mortalidade bastante elevada em relao s mulheres, mas com tendncia estabilizao a partir de 1994.

Na figura 12, chama-nos a ateno o aumento contnuo e em nveis semelhantes da mortalidade em ambos os sexos entre os menores de quinze anos.

Foge aos objetivos deste texto analisar, em detalhe, esses dados, porm no difcil verificar que medida que estratificamos os dados em um nmero maior de variveis, segundo os atributos da pessoa, maior facilidade teremos em identificar possveis grupos e fatores de risco envolvidos, permitindo, num segundo momento, a elaborao de hipteses e o posterior desenvolvimento de estratgias de controle.

A figura 13, relativa distribuio etria dos casos de sarampo nas dcadas de 70 a 90, mostra-nos uma ntida modificao da participao relativa dos diferentes grupos etrios, com um contnuo decrscimo proporcional dos casos entre as crianas de um a quatro anos e elevao nos menores de um ano e entre os maiores de quinze anos.

Feitas as crticas cabveis aos dados, devido s caractersticas das fontes de informao utilizadas, possvel levantar hipteses a respeito de mudanas na estrutura imunitria da populao em relao ao sarampo e, ainda, de suas repercusses no comportamento futuro do sarampo. Por exemplo, tais mudanas podem, de alguma forma, estar envolvidas na caracterstica principal da epidemia dessa doena, ocorrida em 1997 no municpio de So Paulo, quando houve claro predomnio de menores de um ano (um tero deles em idade inferior a seis meses) e de adultos entre os atingidos.

3. CARACTERES EPIDEMIOLGICOS RELATIVOS AO ESPAO

A descrio da ocorrncia de uma determinada doena ou evento adverso sade segundo a distribuio espacial dos casos nos oferece uma viso da disperso do problema em determinado territrio, assim como a localizao de reas de maior incidncia.

Para a localizao dos casos no mapa podemos utilizar como ponto de referncia o local de residncia, local de trabalho, escola, unidade hospitalar, sempre com o

objetivo de identificar locais ou grupos populacionais de maior risco para a ocorrncia da doena. Da mesma forma, podemos usar unidades geogrficas, tais como pases, Estados, municpios, setores censitrios ou ainda reas rurais ou urbanas, etc.

Para analisarmos a ocorrncia de doenas segundo sua distribuio espacial, importante conhecer as provveis fontes de infeco e a forma de disseminao do agente etiolgico. Quando possvel verificar uma associao entre a ocorrncia da doena e determinado local, geralmente podemos inferir que os fatores de risco para a elevao da incidncia da doena encontram-se nas pessoas que l vivem ou no ambiente ou, ainda, em ambos.

Na figura 14, apresentamos os resultados da investigao da epidemia de encefalite pelo arbovrus Rocio, investigada por Iversson, no vale do Ribeira, So Paulo. A evoluo da incidncia nos municpios atingidos durante a epidemia permite formulaes de hipteses a respeito da forma de disseminao e mesmo acerca de possveis fatores que estariam envolvidos na determinao da epidemia.

Deve-se levar em conta as caractersticas geogrficas da rea, assim como o fato de a doena ser transmitida por vetores e, ainda, que seu agente tem como reservatrio, provavelmente, roedores silvestres ou aves. A infeco humana decorre do contato do homem com a floresta ou quando h o desmatamento seguido da ocupao desse espao alterado por ele. Sem nos aprofundarmos na discusso do comportamento dessas viroses, mas como hiptese fundamentada na distribuio dessa encefalite no tempo e no espao (figura 14), poderamos sugerir que a evoluo da epidemia esteve relacionada com a invaso pelo homem do espao alterado (desmatado), com possveis correntes migratrias de reservatrios silvestres e com o progressivo esgotamento ou significativa diminuio da proporo de suscetveis entre a populao exposta ao risco de infeco.

Exerccio de epidemiologia descritiva

Tuberculose no municpio X, em 1997

A. Informaes disponveis:

1. Listagem dos casos novos de tuberculose pulmonar diagnosticados em 1997 no municpio X, segundo idade, sexo, local de residncia, nvel scio-econmico da famlia e ms em que se fez o diagnstico.

Continuao

2. Populao do municpio X em 1997:

a. Por sexo e idade

b. Por grupo scio-econmico

3. Casos de tuberculose pulmonar com doena em atividade em 1997, mas diagnosticados em anos anteriores por distrito e sexo dos pacientes:

B. Questes:

Organize a apresentao tabular e interprete os seguintes dados:

1. Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar, por faixa etria, sexo, nvel scio-econmico, por distrito e por ms, no municpio X em 1997.

2. Casos e prevalncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar, por distrito e por sexo, no municpio X em 1997.