– INFECÇÃO HOSPITALAR NO PACIENTE CRÍTICO: INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

Dr. Renato Satovschi Grinbaum

CCIH do H. Beneficência PortuguesaDoutor - Unifesp

Ocorrência de infecções e agentes

Vigilância nas UTIsTaxas preconizadas

Taxa Cálculo Referência NNIS

Pneumonia 1000 * pneumoniasRespiradores-dia

4,9 a 18,1

As cifras descritas em hospitais americanos podem não ser exatamente aquelas apropriadas para a realidade brasileira. As cifras são baseadas no percentil 90 dos dados obtidos no projeto NNIS e a variabilidade reflete as diferenças de taxas encontradas de acordo com o tipo de UTI. Am J Infect Control 2003; 31: 481-98.

ITU

Infecção dacorrentesangüínea

Respiradores-dia

1000 * ITUsSondas-dia

1000 * I.c. sangüíneasCateteres-dia

4,9 a 18,1

5,5 a 12,9

9,0 a 19,4

Etiologia da infecção hospitalar

% de ocorrência em

Microrganismo Bacteremia (2008) Pneumonia (822) ISC (430) ITU (468) Total (3728)

S. aureus 23.6 21.0 45.8 1.9 22.8 (852)S. aureus 23.6 21.0 45.8 1.9 22.8 (852)E. coli 11.3 4.4 7.2 47.6 13.8 (516)P. Aeruginosa 7.5 29.4 10.5 12.6 13.3 (496)K. pneumoniae 8.9 9.2 4.2 9.8 8.5 (318)Enterobacter spp. 8.3 6.8 6.7 5.8 7.5 (279)ECN 12.0 0.5 3.0 0.6 7.0 (261)Acinetobacter spp. 6.8 10.8 2.8 3.0 6.7 (252)Enterococcus spp. 2.7 4.0 8.4 5.1 4.0 (147)Serratia spp. 2.5 3.3 2.8 2.7 2.7 (102)Proteus spp. 0.7 - 3.5 5.1 1.4 (54)

Sader, H - Braz J Infect Dis 2001; 5(4): 200

Antimicrobial susceptibility: Enterobacteriaceae Latin American hospitals SENTRY Programme (2001–2004)

% of susceptible strains

Antimicrobial agent

E. coli(2606)

Klebsiella spp. (4369)

Enterobacter spp.(753)

Ceftriaxone 92 65 64Ceftriaxone 92 65 64

Ceftazidime 93 72 64

Cefepime 94 77 87

Aztreonam 93 67 64

Pip/tazo 94 76 69

Imipenem 100 >99.9 >99.9

Ciprofloxacin 77 84 81

Gatifloxacin 78 87 83

Amikacin 98 84 85

Problemas brasileiros em UTI

Agente Freqüência (% dos isolados)

MRSA 20-90

VRE 0-10

Klebsiella ESBL 30-90

Pseudomonas resistente aos carbapenêmicos

20-70

Acinetobacter resistente aos carbapenêmicos

40-90

Fontes e reservatórios

Reservatório e fonte

� Fontes endogénas: causada pelo microrganismo do paciente ou por procedimentos invasivos diagnósticos ou terapêuticos (cateter vascular, sonda vesical, ventilação mecânica etc.)ventilação mecânica etc.)

Reservatório e fonte

� Fontes exógenas:

• Ambiente hospitalar - água, ar, mãos e objetos inanimados;

• Equipamentos de assistência ao paciente –respiradores, máquinas de diálise, aparelhos de monitorização cardiovascular etc.;

• Profissionais da área da saúde – enfermeiros, médicos, fisioterapeutas etc.

Endógena

Paciente

Ambiente Materiais Exógena

Exógena

ExógenaAmbiente inanimado

Profissionaisde saúde

Materiaise soluções

Proteção microbiana: pneumonia (modelo)

Sonda nasoenteral

pH estômago

Decúbito a 45°

Adesão bacteriana

� Modelo: Pseudomonas aeruginosa

� Ligação com fibronectina� Exopolissacáride (alginato)� Exopolissacáride (alginato)� Formação de biofilme� Previne ação de neutrófilos e macrófagos� Dificulta ação de antimicrobianos

Placa dentária

Relação entre as bactérias na placa e as causadoras da pneumonia associada à ventilação mecânica

Heo - Clinical Infectious Diseases 2008; 47:1562–70

Pressão seletiva: antimicrobianos

ExtraluminalContiguidade

Extubação

Colonização

416 pacientes em UTI63 excluídos

333 avaliáveisResistência à ceftazidima

em isolados clínicos:E. Cloacae: 38%

60(8%)Colonizados por G-

D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090

E. Cloacae: 38%P. Aeruginosa: 8%K. pneumoniae:4%

resistentes à ceftazidima

3(5%)Desenvolveram infecção

por G- resistentes à ceftazidima

Cultura de vigilância - ERV

� Surto por ERV

� Coleta de coprocultura semanal

� 1458 amostras de 724 pacientes de risco

Tipo isolamento n Óbitos

Fezes+clínico 30 7

Fezes 29 0pacientes de risco

� 187 ERV de 61 pacientes

� 8% colonizados após 6 meses

Clínico 2 1

Total 61 8

Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.

Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-

analysis: Letalidade

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

Chan, E. Y. et al. BMJ 2007;334:889

Cultura de vigilância: modelo matemático

Estimativa de redução de transmissão -

precauções

65

39

Somente infectados Infectados + colonizados

Clin Infect Dis 38, 1108-1115.

Análise Discriminante

�Examinar diferenças entre os grupos

�Determinar formas de distinguir grupos de distinguir grupos

�Classificar novos grupos

Méto

do

Méto

do

Enfª Graciana Maria de Moraes03/08/2010

Passo Entradas Estatíst Entre Grupos Estatíst gl1 gl2 Signif.

1 Passagem UTI 0,069 ARC e KRC 0,416 1 80,0 0,52

2 Transferido de outro Hospital 0,096 VRE e PRC 0,416 2 79,0 0,66

Tabela 2 - Distâncias de Mahalanobis entre os Grupos de Microrganismos Resistentes, considerando as variáveis de entrada no HSPE, 2007/2008.

Resu

ltad

os

Resu

ltad

os

Enfª Graciana Maria de Moraes03/08/2010

Grupo MRSA VRE PRC ARC KRC Total

Número Original MRSA 12 0 0 8 2 22

VRE 6 0 0 9 0 15

PRC 6 0 0 14 1 21

ARC 0 0 0 17 1 18

Tabela 5 - Resultados da Classificação dos Microrganismos Resistentes em pacientes do HSPE, 2007/2008.

ARC 0 0 0 17 1 18

KRC 0 0 0 5 4 9

Porcent MRSA 54,5 0,0 0,0 36,4 9,1 100,0

VRE 40,0 0,0 0,0 60,0 0,0 100,0

PRC 28,6 0,0 0,0 66,7 4,8 100,0

ARC 0,0 0,0 0,0 94,4 5,6 100,0

KRC 0,0 0,0 0,0 55,6 44,4 100,0

38,8% dos grupos foram classificados corretamente.Resu

ltad

os

Resu

ltad

os

Enfª Graciana Maria de Moraes03/08/2010

Com que freqüência os profissionaisde saúde são a fonte de surtos de MRSA no hospital?

191 surtos MRSA

26: profissinal de saúde fonte provável

13 surtos

Profissional provavelmente não relacionado (biologia molecular ou epidemiologia)

2 surtos

Profissional não teve contato com paciente ou dados

definitivos

11 surtos

Forte evidência

3 surtos

Profissionais portadores assintomáticos

8 surtos

Profissionais sintomáticosInfection Control and Hospital Epidemiology 3006; Volume 27, Issue 10, Pages 1123-1127

Surto de colonização e infecção por Serratia

marcescens relacionado a profissional de saúde com mão colonizada por longo tempo

De Vries - Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:1153-1158

Sobrevivência do MRSA em superfícies e fômites (dias)

Fômite MRSA1 MRSA2 MSSA

Papeleta plástica 11 >12 >12Papeleta plástica 11 >12 >12

Forro de mesa plástico 9 11 12

Cortina de poliester 9 8 >14

Huang - ICHE 2006; 27(11): 1267

VRE: Reservatórios ambientais

Local estudado Contaminação Reservatórios

UTI 12% Monitores, maçanetas

Pacientes s/diarréia 15% Aventais, roupa de cama,

cama

Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.

cama

Pacientes c/diarréia 46% Como acima mais monitores, mesas, chão,

esfigmo, esteto, oxímetro, porta do banheiro

Quartos 29%

Após terminal 8%

Diversos 7-37% Aventais, camas, roupas, maçanetas, fio de ECG,

banheiro, etc

Medidas de controle ERV

15

20

25

30

Prevalências - cultura

Quarto privativo Quarto privativo Quarto privativo

Luvas Luvas Luvas

Avental Avental

0

5

10

1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5

VAN B epidêmico

VAN A epidêmico

VAN B esporádico

VAN A esporádico

1991 1992 1993

Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11): 634-637.

Reservatório e fonte

• Soluções administradas ao paciente podem estar contaminadas, como é o caso de soluções parenterais com fungos;

• Dispositivos médicos podem tornar-se reservatórios, como válvula cardíaca protética;

• Paredes e chão têm pouca importância, a não ser que acumulem sujidade que possa albergar microrganismo;

Reservatório e fonte

• O ar ambiental não é um reservatório comum de microrganismos causadores de infecção hospitalar, mas reformas e construções podem liberar fungos, e sistemas de ar condicionado com recirculação podem sistemas de ar condicionado com recirculação podem conter Aspergillus e Legionella;

Reservatório e fonte

• Instrumental, equipamento médico-cirúrgico e fômites também podem contaminar-se a partir dos mesmos reservatóriosdos mesmos reservatórios

Review of mobile communication devices as potential reservoirs of nosocomial pathogens

Brady - Journal of Hospital Infection (2009) 71, 295-300

Mecanismos de transmissão

Análise de P. aeruginosa R em isolados de hemoculturas: conter a transmissão não é tão fácil

Ribogrupo Local PCR Ribogrupo Local PCR RibogrupoLocal PCR

71-2 Neuro - 87-2 IOP SPM-1 92-5 IOP SPM-1

71-2 Pneumo - 87-2 IOP SPM-1 92-5 IOP -71-2 IOP - 87-2 IOP SPM-1 97-7 Pneumo SPM-1

71-2 CM 87-2 CM 97-7 Diálise

Reis- Tese Doutorado UNIFESP2003

71-2 CM IMP-1 87-2 CM SPM-1 97-7 Diálise SPM-1

71-2 UTI VIM-2 87-2 IOP SPM-1 89-1 UTIp -71-2 CM VIM-2 87-2 IOP SPM-1 89-4 CM -71-2 Gastrocir - 87-2 IOP SPM-1 89-5 IOP SPM-1

71-2 Gastro VIM-2 89-2 IOP - 89-6 IOP SPM-1

71-2 CM VIM-2 89-2 UTI VIM-2 90-3 CM -71-2 UTI VIM-2 89-2 UTIp VIM-2 90-5 CM IMP-1

71-2 IOP VIM-2 89-271-2 Hemato -

Transmissão de patógenos entre pacientes

Contato direto

Aerossol

Contatoindireto

ArForma de transmissão

Transmissão cruzada

Transmissão cruzada

Direta IndiretaDireta Indireta

Clostridium difficile Skin Contamination in Patients with C. difficile–Associated

Disease

Bobulsky - Clinical Infectious Diseases 2008; 46:447–50

3 (5%)20 (36%)

Gram-negative rods

Before handwashing

Natural nails(N = 56):No. (%)

Artificial nails(N = 56):No. (%)

Results: Number of Nurses with OrganismsNumber of Nurses with gram-negative rods and gram-positive cocci before and after handwashing

4 (7%)

3 (5%)

4 (7%)

4 (7%)

Gram-positive cocci

Before handwashing

After handwashing

3 (5%)

5 (9%)

20 (36%)

23 (41%)

Before handwashing

After handwashing

Pottinger, J. et al. (1989). American Journal of Infection Control. 17(6): 340-344.

Efeito dos anéis na contagem bacteriana das mãos de trabalhadores de saúde

Com anéis Sem anéis(n=50) (n=50)

Antes da lavagem 3790 3303Antes da lavagem 3790 3303

Após a lavagem 2681 1775

Salisbury et al. - AJIC 1997; 25: 24

Tá

The Potential for Airborne Dispersal of Clostridium difficile from Symptomatic Patients

Best - Clinical Infectious Diseases 2010; 50(11):1450–1457

Por que as bactérias da uti são mais resistentes?

Proteção microbiana

Correlação entre Consumo de Imipenem e Resistência de P.

aeruginosa

A tigeciclina diminuiu a ação in vitro contra P. aeruginosa, por isso não é um tratamento apropriado para infecções comprovadamente causadas por essa bactéria.

Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.

Fatores de risco para resistência à ciprofloxacina em K. pneumoniae

Fator Valor de p

Uso prévio de uma quinolona 0,0065

Isolado produtor de ESBL 0,012

Centro na Turquia 0,011

Uso prévio de cefalosporina de III 0,17

Sonda urinária 0,24

Paterson e cols - Cin Infect Dis 2000; 30: 473

Fatores de risco de desenvolvimento de infecção hospitalar por MDR-PA

Variáveis Valor de P OR IC 95%

Ventilação mecânica 0,010a 8,19 1,65-40,7Ventilação mecânica 0,010 8,19 1,65-40,7

Exposição a fluoroquinolonas 0,188 2,749 0,61-12,4

Exposição a imipenem ou meropenem

<0,001a 44,8 9,16-219

Rodízio de antimicrobianosK. pneumoniae

15

20

25

30

35 % R

400

600

800g/mês

0

5

10

Out-Dez

1993

Jul-Set

1994

Jul-Set

1995

0

200

% resistentes à ceftazidima % resistentes à piperacilina-tazobactamConsumo ceftazidima Consumo piperacilina-tazobactam

Rice- Clin Infect Dis 1996; 23(7): 118

MRSA VRE PRC ARC KRC

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)Aminoglicosídeos - - - 1 (5,6) -Ampicilina Sulbactam 2(9,1) - - - -Cefalosporina 1ªgeração - - 3 (14,3) - 1 (11,1)Cefalosporina 2ª geração 4 (18,2) 3 (20,0) - 3 (16,7) -Cefalosporina 3ª geração 5 (22,7) 1 (6,7) 3 (14,3) 3 (16,7) 3 (33,3)Cefalosporina 4ª geração 6 (27,3) 3 (20,0) 4 (19,1) 4 (22,2) 1 (11,1)

Tabela 1 - Distribuição dos antibióticos utilizados, de acordo com os microrganismos identificados em cultura dos pacientes internados.

Cefalosporina 4ª geração 6 (27,3) 3 (20,0) 4 (19,1) 4 (22,2) 1 (11,1)Carbapenênicos 17 (77,3) 5 (33,3) 6 (28,6) 8 (44,4) 4 (44,4)Glicopeptídeos 7 (31,8) 8 (53,3) 14 (66,7) 10 (55,6) 5 (55,6)Linezolida - 1 (6,7) 1 (4,8) - -Macrolídeos 2 (9,1) - 2 (9,5) 3 (16,7) 2 (22,2)Metronidazol 1 (4,5) - 3 (14,3) 3 (16,7) 2 (22,2)Oxacilina 1 (4,5) - 1 (4,8) 2 (11,1) -Piperacilina Tazobactam 3 (13,6) 2 (13,3) 9 (42,8) 4 (22,2) 5 (55,6)Polimixina - - 3 (14,3) 1 (5,6) -Quinolonas - - 2 (9,5) 2 (11,1) 2 (22,2)Sulfonamidas - 1 (6,7) - 1 (5,6) -R

esu

ltad

os

Resu

ltad

os

Enfª Graciana Maria de Moraes03/08/2010

A soma de todos os fatos...

Colonizados Ambiente

Colonização

Mãos, antibióticos e cuidados

Infecção

Invasão e cuidados

A influência do coorte de enfermagem na efetividade da higienização das mãos

Clive B. Beggs, Catherine J. Noakes, Simon J. Shepherd, Kevin G. Kerr, P. Andrew Sleigh, Katherine Banfield

Bradford, United Kingdom; Leeds, United Kingdom; and Harrogate, United Kingdom

American Journal of Infection ControlVolume 34, Issue 10, Pages 621-626 (December 2006)

Modelo matemático

R = (1-p)(1-qn)R0

Transmissão, se nenhuma

medida eficazTransmissão, após medidas

Adesão à lavagem das

mãos

Coorte de enfermagem

Proporção de enfermagem

Impacto do número de profissionaisnas infecções de corrente sangüíneaem UTI neonatal

Cimiotti - Arch Pediatr Adolesc Med, Volume 160(8).August 2006.832–836