Emilio PizzichiniProfessor de Medicina

Universidade Federal de Santa Catarina

Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas -

NUPAIVASBPT - São Paulo – 11/04/2013

Broncoprovocação: Direta? Indireta? Qual o seu lugar no

armamentário do pneumologista?

Um Caso Comum de Nossa Prática !

Adulto jovem com sintomas respiratórios (falta de ar, cansaço e chiado no peito com IVAS) - História familiar de bronquite, exame físico normal. - Tx: CI + Salbutalmol SN (Combinação se vc desejar).

Quadro clínico com alguma melhora mas ainda com hx de dispnéia

Espirometria normal – tratamento é mantido .

Asma na prática geral (Canadá): Superdiagnóstico! 41 % dos asmáticos diagnosticados

por médico: - Não tinham limitação ao fluxo de ar com resposta BD - Tinham responsividade normal à metacolina

62% destes sem critérios diagnósticos para asma estavam em tratamento

52% dos pacientes nunca fizeram espirometria.

Linden Smith J et al. Can Resp J 2004; 11:111-6.

Como resolver?

Medidas Objetivas para o Dx!

BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS

CONCEITO E DEFINIÇÃO

METODOLOGIA

INTERPRETAÇÃO

Broncoprovocação direta Metacolina; histamina

Broncoprovocação indireta Mundança na osmolaridade e/ou

temperatura da parede das vias aéreas:- Hiperpneia (exercício)- Soluções Hipertônicas (manitol, SSHl)

OzônioAlérgenos

Testes de Broncoprovocação

Responsividade & Hiperresponsividade

Responsividade Abilidade das vias aéreas se estreitarem frente a um estímulo broncoconstrictor.

Hiperresponsividade Aumento na facilidade e na intensidade com que as vias aéreas se estreitam em resposta a um estímulo broncoconstrictor .

Hiperresponsividade à metacolina:

curva dose-resposta e CP20

Posição = sensibilidade ao

estímulo

Inclinação = reatividadePlateaux = resposta máxima

CP20

Broncoprovocação indiretaExercício ou hiperpnéia com ar seco

Desidratação da superfície da via aérea resfriamento

Na, Cl, K, Ca

Aumento da osmolaridade da camada líquida (CL) da superfície das VAs

Manitol SS 4.5%

Saída de líquido intracelular para restaurar a CL da superfície das VAs

Liberação de mediadores: prostaglandina, histamina, leucotrienos

Naqueles com asma broncoconstricção e edema

AMP

SevereAsthma

ModerateAsthma

MildAsthma

Normal

Variable Bronchoconstrictionin Asthma:

Time

1 yr

Constriction

None

Mild

Moderate

Severe

Onde usar?

Sintomas de asma com espirometria normal ou quase normal sem resposta ao BD

Titulação do tratamento da asma Tosse crônica Identificação de bronquite eosinofílica Diagnóstico de asma ocupacional

Indicações dos testes de broncoprovocação

Quanto maior o grau de hiper-responsividade (menor PC20) à metacolina: Maior a variabilidade na obstrução das

vias aéreas Maior a queda da função pulmonar com

o exercício e outros testes de broncoprovocação.

Maior o risco de exacerbações leves da asma.

HVA à metacolina

BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS

CONCEITO E DEFINIÇÃO

METODOLOGIA

INTERPRETAÇÃO

Método do Volume Corrente para a

Broncoprovocação com Metacolina

Diferenças entre métodos usados na

broncoprovocação Método do volume corrente inalação durante 2 min em volume

corrente. Bennett Twin jet nebulizers - débito de

0.13 ml/min. Método do dosímetro

5 respirações em capacidade pulmonar total

DeVilbiss 646 nebulizer – débito de 9 μL por respiração.

Cockcroft and Davis 2009

Cockcroft and Davis 2009

Falsos Negativos

!

Medida

Broncoprovocação direta vs indireta

Função muscularCalibre da VAInflamação Dose requeridaLimitação de doseSensibilidadeEspecificidadeDiagnóstico

Direta Indireta++++++++++

BaixaNãoAlta

BaixaExclui

++±

++++AltaSim

BaixaAlta

ConfirmaCockcroft D Chest 2010

BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS

CONCEITO E DEFINIÇÃO

METODOLOGIA

INTERPRETAÇÃO

Como interpretar o teste de broncoprovocação com

metacolina CP20 > 8.0 mg/ml – normalCP20 > 2.0 e < 8.0 mg/ml – HRVA

leveCP20 0.25 e < 2.0 mg/ml – HRVA

moderadaCP20 0.25 mg/ml – HRVA gravePC20 > 8.0 – 16.0 mg/ml – área cinzenta

A HRV à metacolina/histamina correlaciona-se com a necessidade de

tratamento

.03

.06

.125

.25

.5

1.0

2.0

4.0

8.0

16

32No med.

BD, not

daily

BD, daily

BD, daily+ IS

Juniper, et al. Thorax 1981; 36:575-9

PC

20 m

etha

chol

ine

or h

ista

min

e (m

g/m

l)

A HRV medida pela metacolina/histamina é o indicador

mais sensível de asma atual

Ryan G et al. Thorax 1982; 36:423-29.

cutpoint

Init

ial F

EV1

(% m

axim

um)

PC20 Histamine (mg/ml) .03

100

80

60

Asma sintomáticaNormaisAsma assintomática

.12 .25 .05 1.0 2.0 4.0 8.0 16 32

HRV em 454 pacientes sintomáticos com espirometria N ou quase N (FEV1/VC >75% e FEV1> 75%)

Pizzichini MMM & E et al.

Presença de HRV em pacientes sintomáticos com espirometria N ou

quase N

Pizzichini E & M et al. Idade, anos

0102030405060708090

100

> 60Até 20 21- 40 41- 60

PRESENTEAUSENTE

%

** ** **

0102030405060708090

100

Idade, anos> 60Até 20 21- 40 41- 60

%

LeveModeradaGrave

Gravidade da HRV em pacientes sintomáticos com espirometria N ou

quase

Pizzichini MMM & E et al.

Interpretação do teste de broncoprovocação com

metacolina CP20 > 8.0 mg/ml – normalCP20 > 2.0 e < 8.0 mg/ml – HRVA

leveCP20 0.25 e < 2.0 mg/ml – HRVA

moderadaCP20 0.25 mg/ml – HRVA gravePC20 > 8.0 – 16.0 mg/ml – área cinzenta

Como utilizar o teste de broncoprovocação com

metacolina PC20 > 8.0 mg/ml – normal

Exclui asma como causa

dos sintomas Reduzir

CI

Sintomático sem

tratamento para asma

Em uso de tratamento para asma

Sem sintomas: - Asma em remissão ou- Não é asma

Como utilizar o teste de broncoprovocação com

metacolina PC20 4.0- 8.0 mg/ml – HRV leve

Iniciar tratamento para asma (leve) não controlada

Sintomático em tratamento para

a asmaSintomático

sem tratamento para asma

Excluir outras causas para os sintomas

É improvável que os sintomas atuais sejam

devidos à asma

Como utilizar o teste de broncoprovocação com

metacolina PC20 <0.03- <4.0 mg/ml – HRV moderada à grave

Iniciar tratamento

para asma não controlada

(moderada à grave)

Sintomático em tratamento para

a asma

Checar aderência ou Aumentar uma etapa do

tratamento

Sintomático sem

tratamento para asma

Os sintomas são devidos à asma

F. E. Hargreave !

MUITO OBRIGADO !!!!!