ecg - artigo 2014

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Escalas para avaliao do

nvel de conscincia em

trauma cranioenceflico e sua

relevncia para a prtica de

enfermagem em neurocirurgia

Dbora Moura da Paixo Oliveira1, Carlos Umberto Pereira2, Zira Moura da Paixo Freitas1

Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil.

RESUMO

A eficcia da equipe da emergncia reduziu a taxa de morbimortalidade de pacientes com traumatismocranioenceflico, todavia estabelecer intervenes padronizadas exige conhecimento e preparoespecfico. O objetivo do trabalho foi realizar uma reviso da literatura sobre escalas para avaliaodo nvel de conscincia em pacientes com trauma cranioenceflico, chamando a ateno para a sua

importncia na prtica de enfermagem em neurocirurgia. Foi realizada busca de artigos cientficos nasbases dados Elservier, Lilacs, PubMed Medline, SciELO, ScienceDirect e Scirus, com as palavras-chaveescalas de coma e traumatismos craniocerebrais, alm de ser feita pesquisa adicional em bancos dedados de dissertaes, teses e livros texto. A literatura consultada revela que, apesar de vrios estudosdestacarem a importncia do tema, a avaliao neurolgica com a utilizao de outras escalas no

prtica rotineira nas unidades de trauma.

PALAVRAS-CHAVE

Escala de coma de Glasgow, traumatismos craniocerebrais, neurocirurgia.

ABSTRACT

Scales for evaluating the level of consciousness in trauma brain injury and their relevance tonursing practices

The effectiveness of the emergency team reduced the mortality rate of patients with traumatic braininjury; however, provide tailored interventions require specific knowledge and skills. This article presentsa literature review about scales of level of consciousness in patients with brain injury, calling attentionto its importance in neurosurgery nursing practice. We conducted a search of scientific articles throughthe databases Elservier, Lilacs, PubMed Medline, SciELO, ScienceDirect, Scirus using the keywordscoma scales, craniocerebral trauma, and additional research on databases of theses, dissertations

and textbooks. The literature shows that, although several studies detach the importance of the topic,neurological evaluation, using others scales are not a routine practice in trauma units.

KEYWORDS

Glasgow coma scale, craniocerebral trauma, neurosurgery.

1 Enfermeira, doutoranda em Cincias da Sade da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil.2 Neurocirurgio, professor adjunto doutor do Departamento de Medicina da UFS, Aracaju, SE, Brasil.

Arq Bras Neurocir 33(1): 22-32, 2014

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Introduo

Os traumatismos craniocerebrais, tambm cha-mados de traumatismos cranioenceflicos (TCE),representam um dos principais problemas de sadepblica mundial.1So considerados a terceira causa mais

comum de bito em adolescentes e adultos jovens nosEstados Unidos da Amrica (EUA), excedido apenaspor doenas cardiovasculares e pelo cncer.1

Estima-se que, no Brasil, a taxa de mortalidadepor TCE seja no mnimo de 26,2 e no mximo de39,3/100.000 habitantes, representando mais de 100.000

vtimas fatais por ano.2,3

O alto ndice de mortalidade em pacientes comTCE exige adoo de medidas que contribuam para amudana desse quadro. Vrios autores propuseram aadoo de medidas preventivas para os fatores causaisdos acidentes com veculos automotivos, agresses equedas, como a obrigatoriedade do uso de equipamen-

tos de proteo individual e campanhas de educaono trnsito.3-6Apesar de tais medidas, a mortalidadedos pacientes vtimas de TCE varia em torno de 40%.7

Mais da metade das mortes por TCE ocorrem nolocal do trauma, sem tempo hbil para reanimao.7Contudo, a abordagem inicial, a histria clnica, oexame fsico geral e a avaliao neurolgica forneceminformaes bsicas para estratificao de risco de umpaciente ter ou desenvolver leso neurocirrgica.8 Serealizadas de forma rpida e ordenadas, traro grandebenefcio vtima, evitando complicaes.3,4,9

Alm dessas medidas, alguns aspectos precisam serobservados em pacientes vtimas de TCE: nvel de cons-cincia, dimetro pupilar, padro respiratrio, presenade reflexos e funo motora.10,11A avaliao neurolgica fundamental para a identificao do diagnstico eplanejamento das intervenes; quando administradaminuciosamente, fornece subsdios importantes sobrea abordagem da vtima.12,13

O nvel da conscincia um dos cinco parmetros daavaliao neurolgica. um dos aspectos importantesque deve ser valorizado na avaliao de vtima de TCE,uma vez que determina alteraes no estado da funocerebral.11As decises teraputicas dependem de umaavaliao precisa do estado de conscincia. Por meio da

avaliao, o profissional poder determinar alteraesdo quadro clnico do paciente, realizar intervenese prevenir complicaes.13 Todavia, prever resultadosaps o TCE no tarefa fcil.14

Nas ltimas dcadas, uma variedade de instru-mentos para avaliao do nvel de conscincia foidesenvolvida em forma de escala para padronizar aavaliao da evoluo clnica de pacientes graves e acomunicao entre os membros das equipes de sade.15Algumas delas tm contribudo para a predio de

mortalidade.14Entretanto, nenhuma escala substitui umexame clnico e neurolgico detalhado.15,16Uma escala um instrumento importante para avaliao do nvelde conscincia, porm no deve ser considerada comouma avaliao neurolgica completa.17

Escala de Coma de Glasgow

A Escala de Coma de Glasgow (ECG) define o nvelde conscincia mediante a observao do comporta-mento, baseando-se em um valor numrico18(Anexo1). o sistema de pontuao mais utilizado internacio-nalmente para avaliao de pacientes comatosos emcuidados intensivos.19

Anexo 1 Escala de Coma de Glasgow

Variveis Escore

Abertura ocular Espontnea voz (comando verbal) dorAusenteNo testvel (NT) Empacientes com edema ouhematoma que impossibilitaa abertura dos olhos

4321

Melhor resposta verbal OrientadoConfusoPalavras inapropriadasPalavras ou sonsincompreensivosSem respostaNo testvel (NT) Empacientes intubados

54321

Resposta motora Obedece a comandosLocaliza dorMovimento de retirada dor

Flexo anormalExtenso anormalNenhuma resposta

654

321

Adaptada de: Teasdale G, Jennett BTB. Assessment of coma and impaired consciousness: apractical scale. Lancet. 1974;2:81-4.

Desenvolvida por Teasdale e Jennett20em 1974, naUniversidade de Glasgow, foi criada para padronizaras observaes clnicas de adultos com TCE em estadograve, com alteraes da conscincia. A escala tinha oobjetivo de minimizar a variao entre observadores,permitir estudos comparativos sobre diferentes con-dutas e ter um guia para estimar prognstico.18,21Em

1976, foi revisada com a adio de um sexto valor naresposta motora.22

A ECG proporciona uma abordagem padronizadae universal para monitorar e avaliar os achados daavaliao neurolgica.23,24 um instrumento clnicocom grande valor preditivo e sensibilidade para avaliarpacientes com alteraes do nvel de conscincia emservios de emergncia.25Na atualidade, utilizadamundialmente para a avaliao do nvel de conscincia,auxilia na determinao da gravidade do trauma, na in-

Escalas para avaliao do nvel de conscinciaOliveira DMP et al.


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terpretao do estado clnico e prognstico do pacientee nas pesquisas clnicas de enfermagem.18,23,25

A ECG avalia a reatividade do paciente mediante aobservao de trs parmetros: abertura ocular, reaomotora e resposta verbal.20

A aplicao da ECG aparentemente simples e deveser feita com base no exame do paciente 6 horas aps otrauma.20O intervalo de 6 horas foi recomendado porseus autores, tendo em vista que durante as primeirashoras ps-trauma muitos pacientes so sedados paraserem intubados, ou para alvio da dor, o que podeinterferir na pontuao obtida e na avaliao global donvel de conscincia.26

Cada componente dos trs parmetros recebe umescore, variando de 3 a 15, sendo o melhor escore 15 e omenor 3.23Pacientes com escore 15 apresentam nvel deconscincia normal. Pacientes com escores menores que8 so considerados em coma, representando estado deextrema urgncia.15,17 importante identificar em tempo

hbil os pacientes com causa reversvel e potencial paraum resultado favorvel.24O escore 3 compatvel commorte cerebral, no entanto, para a confirmao de mortecerebral, h a necessidade de avaliar outros parmetros.21

O TCE classificado em leve, moderado e grave,de acordo com a pontuao do nvel de conscincia,mensurado pela ECG. O TCE leve definido comoum dficit neurolgico transitrio resultante das forasde acelerao e desacelerao.4O paciente apresentahistria de nusea, vmito, cefaleia ou tontura, acom-panhados de alterao ou perda da conscincia, amnsiaps-traumtica com durao inferior a 15 minutos.27

Os pacientes com TCE moderado, que representa

aproximadamente 75% dos TCE, obedecem a ordenssimples, porm esto confusos ou sonolentos, podendoapresentar dficit neurolgico focal como hemiparesia.27Cerca de 10% a 20% dos pacientes com TCE moderadoevoluem para coma e devem ser tratados como potencialTCE grave.10

O protocolo de avaliao e tratamento para o gru-po de pacientes com TCE considerado controverso.4Durante muito tempo o TCE era classificado em leve seapresentasse escore entre 15 e 13 na ECG; os pacientescom escore entre 12 a 9 eram classificados como TCEmoderado; os pacientes com TCE grave apresentavamescore de nvel de conscincia abaixo de 9.10,27

Nos ltimos anos, alguns autores propuseram quepacientes com pontuao na ECG igual a 13 fossemincludos como portadores de trauma moderado, em

virtude de apresentarem prognstico e risco de lesesintracranianas semelhantes aos apresentados pelospacientes acometidos por trauma moderado.2Assim,a interpretao da escala muda para 15 a 14 em TCEleve, 13 a 9 em TCE moderado e 8 a 3 em TCE grave.28

A evoluo aps o TCE est intimamente relaciona-da com a identificao precoce e precisa dos pacientes de

alto risco, no entanto a avaliao do nvel de conscinciarealizada por diferentes examinadores pode estabelecerum julgamento pessoal, difcil de ser controlado.2

Pesquisas internacionais compararam a interaodos escores da ECG realizada por diversos especialistasdo setor de emergncia. Os resultados mostraram quegrandes divergncias so frequentes no que se refere paridade dos escores.29Rowley e Fielding29perceberamque profissionais mais experientes fizeram mediesmais precisas. O estudo concluiu que o grupo experientee bem treinado pode usar a ECG com nvel extrema-mente alto de confiabilidade e preciso. Os autoresrecomendaram treinamento e uso contnuo da escalapara garantir a confiabilidade e preciso esperadas.

Ao contrrio dessas pesquisas, outro resultado mos-trou altos ndices de concordncia entre observadores comdiferentes experincias no uso da escala, demonstrandoque a ECG tem boa confiabilidade entre observadores.30

Apesar de ser amplamente utilizada, a ECG apre-

senta falhas ou limitaes, entre elas a impossibilidadede avaliar a pontuao verbal em paciente intubadoou afsico, e exclui a avaliao dos reflexos do troncocerebral.21,31 Segundo Fischer et al.,32 a escala possuiconfiabilidade interavaliador inconsistente. Para Munizet al.,17a maior dificuldade diferenciar os itens padroflexor, retirada inespecfica e localiza estmulos, durantea avaliao da resposta motora.

Porm, apesar de suas limitaes, a escala conside-rada padro-ouro para avaliao de pacientes com TCE.24

A avaliao do nvel de conscincia deve ser umexame simples, objetivo, preciso e confivel, que possi-bilite o emprego de conceitos semelhantes para facilitar

a comunicao entre a equipe.15,17Assim, alguns estudospropuseram o uso de componentes simplificados daECG como alternativa ao uso total da escala.33-35

SVS)

Em 2006, Gill et al.33descobriram que, individual-mente, os componentes verbal e motor da ECG erampreditivos de leso cerebral grave, e o componente aber-tura ocular demonstrou o mais fraco valor preditivo.

Um estudo anterior observou que o componente motorda ECG menor que 6 permitiu prever a mortalidade depacientes com TCE.34Os autores, ento, desenvolverama Escala Motor Simplificado (SMS) e a Escala VerbalSimplificada (SVS) (Anexo 2). Ambas foram desen-

volvidas para ter desempenho semelhante ao da ECGna previso dos resultados aps o TCE, no entanto aSMS apresentou melhor valor preditivo para preverresultados em leso cerebral traumtica no ambientepr-hospitalar do que as quatro variveis da ECG.34,35



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As escalas SMS e SVS so escalas simples de apenasde trs pontos. O paciente recebe a pontuao 2 seobedece aos comandos; 1 se localiza dor e 0 (zero) pararetirada dor ou sem resposta. A escala SVS atribui apontuao 2 se o paciente est orientado; 1 para con-

versao confusa; 0 (zero) para palavras inapropriadasou sem resposta.35

As escalas de avaliao do nvel de conscincia SMSe SVS, assim como a ECG, no incluem a avaliao dosreflexos do tronco cerebral.

ACDU e AVPU

Alguns autores consideravam a ECG uma escalacomplicada e sugeriram o uso de escalas mais simplese rpidas como a ACDU alerta, confuso, sonolento(drowsy), sem resposta (unresponsive) ou a escala deresponsividade AVPU alerta, responde a perguntas,

responde a dor (pain) e sem resposta (Anexo 3).13,36A AVPU avalia o nvel de conscincia observando os

elementos de reatividade e perceptividade, enquanto aACDU verifica apenas a perceptividade. As escalas noutilizam reflexos do tronco cerebral, portanto no soteis no tratamento de pacientes com reduo prolon-gada da conscincia.37

Cada categoria da AVPU corresponde a uma gamade pontos da ECG e pode ser usada por mdicos, en-fermeiros, socorristas e equipes de resgate.36A ACDU capaz de identificar deterioraes precoces no nvelde conscincia de pacientes graves.13

Reaction Level Scale (RLS85)

Foi desenvolvida em 1982 e revisada em 1985 noDepartamento de Neurocirurgia da Universidade deGteborg, Sucia (Anexo 4). recomendada para usogeral pelas sociedades suecas de neurocirurgia e de anes-tesia.15,17Foi formulada para superar as deficincias daECG em avaliar pacientes entubados ou com plpebrasinchadas.17 til na avaliao de TCE leve a grave.24

A sua aplicao demonstrou confiabilidade, valida-de, valor preditivo e concordncia interobservadores. utilizada para exame na fase aguda at trs ou quatrosemanas aps a leso e pode ser usada em pacientescom idade mnima de 8 anos.38

Anexo 2 Escala Motor Simplificada e Escala Verbal Simplificada

Escala Verbal Simplificada Pontuao ECG equivalente

Orientado 2 Verbal = 5

Conversao confusa 1 Verbal = 4

Palavras inapropriadasou sem resposta

0 Verbal 3

Escala Motor Simplificada Pontuao ECG equivalente

Obedece a comandos 2 Motor = 6

Localiza dor 1 Motor = 5

Retirada dor ou sem resposta 0 Motor 4

Adaptada de: Gill M, Steele R, Windemuth R, Green SM. A comparison of five simplifiedscales to the out-of-hospital Glasgow Coma Scale for the prediction of traumatic brain injuryoutcomes. Acad Emerg Med. 2006;13:968-73.

Anexo 3 AVPU e ACDU

AVPU ACDU

A AlertaApto para responder perguntasV VerbalResponde a estmulo verbalP Dor (pain)

Responde a estmulos dolorososU Sem resposta (unresponsive)

A AlertaC ConfusoD Sonolento (drowsy)U Sem resposta (unresponsive)

Adaptada de: McNarry AF, Goldhill DR. Simple bedside assessment of level of consciousness:comparison of two simple assessment scales with the Glasgow Coma Scale. Anaesthesia.2004;59:34-7.

Anexo 4 Escala RLS85

A. Paciente com responsividade mental:

Descritor clnico Resposta Score

Alerta Resposta imediata 1

Sonolento ou confuso Responsivo a estmulo leve 2

Muito sonolento ou confuso Responsivo a estmulo intenso 3

B. Ausncia de responsividade mental:

Inconsciente Localiza mas no afastao estmulo doloroso

4

Inconsciente Movimentos de retiradaao estmulo doloroso

5

Inconsciente Movimento flexorestereotipado aoestmulo doloroso

6

Inconsciente Movimento extensorestereotipado aoestmulo doloroso

7

Inconsciente No responsivo dor 8

Adaptada de: Rossitti S, Starmark JE, Stalhammar D. Manual operacional da escala de nvelreativo (RLS85). Arq Neuropsiquiatr. 1993;51:103-6.

Para us-la, aplicam-se estmulos de intensidadeprogressiva at a definio do nvel reativo do paciente. Oexaminador inicia falando em tom normal, e o volume dotom da voz vai aumentando, se necessrio, com o objetivode despert-lo. O paciente tambm pode ser tocado paradespertar, aplicando-se estmulos fsicos ou dolorosos.15As respostas so agrupadas em duas categorias e subdi-

vididas em nveis que variam de 1-3 e 4-8. As respostasdos nveis 1 a 3 que avaliam a responsividade mental so:1 alerta; 2 sonolento ou confuso; 3 muito sonolento

ou confuso. A diferena entre os nveis 2 e 3 baseia-sena intensidade do estmulo. As respostas dos nveis 4 a8 indicam que o paciente incapaz de qualquer aodefinida como reatividade mental. O nvel responsivo 8no indicativo de morte enceflica.15,38

A RLS85 foi comparada com outras escalas e apre-senta como vantagem: no h pseudoescores quandoempregada em pacientes com tubo endotraqueal, equi-mose orbitria, deficincias sensoriais ou afsicos.15confivel e reprodutvel, sendo superior ECG.38Possui



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utilidade e benefcio comprovado, porm h poucaaceitao fora da Escandinvia. Apesar de ser uma es-cala organizada aps a sua validao, utilizada quaseexclusivamente na Sucia.24

Escala de Coma de Innsbruck (ICS)

Desenvolvida para a avaliao especfica em vtimasde trauma, foi publicada pela primeira vez em 1991, semelhante ECG, mas exclui resposta verbal, supe-rando a limitao em pacientes entubados, afsicos eafnicos (Anexo 5).39A ICS tambm mede o tamanhoe reao da pupila, movimento e posio dos olhos eautomatismo oral. A escala validada e permite a ava-liao rpida, simples e de alta preciso na previso deno sobrevivncia.24

Um estudo realizado na ustria utilizou a ICS parainvestigar a previso de sobrevivncia de pacientescom trauma grave.39 Os resultados indicaram que aICS permite uma previso altamente precisa de nosobrevivncia nos pacientes com escore de 0 ou 1,mesmo sendo utilizada no primeiro momento aps otrauma, no entanto no h publicaes que avaliem aconfiabilidade interavaliador como a maioria das outrasescalas de coma.39 Outra limitao da ICS em relao ECG a sua incapacidade de incorporar os reflexos dotronco cerebral.40

Um nmero de investigadores, em desacordo coma afirmao de Teasdale e Jennett20de que a aberturaocular espontnea suficientemente indicativa de ati-

vidade do tronco cerebral, props escalas que incluemrespostas do tronco cerebral. As escalas que avaliamas funes do tronco cerebral so supostamente maissensveis, incluem maior nmero de itens, avaliam asalteraes mnimas, detectam mudanas sutis no nvel

de conscincia e tambm so teis para diferenciar entreestado vegetativo e estado minimamente consciente.Nenhuma se tornou amplamente utilizada. So poucoconhecidas e, em geral, so mais complexas do que aECG, no cobrem uma ampla gama de comportamen-tos, nem fornecem orientaes explcitas para a obser-

vao sistemtica do comportamento do paciente.41

Destacamos a seguir algumas escalas que avaliam asfunes do tronco cerebral mais conhecidas.

Escala de Coma de Jouvet (ECJ)

Foi criada para avaliao de conscincia em pacien-tes em estado vegetativo persistente, todavia algumaspesquisas mostraram a utilizao da ECJ em estadosagudos (Anexo 6).16 ideal para acompanhamentode pacientes em recuperao funcional aps quadrosneurolgicos graves.21A ECJ bastante sensvel e avaliaflutuaes do nvel de conscincia em estados prximosdo normal.21,28

A ECJ avalia as funes corticais (a conscincia) eas funes do tronco cerebral. As funes corticais so

verificadas por meio da perceptividade, um marcadorclnico fidedigno, prtico, no invasivo. As funes dotronco cerebral so avaliadas por meio da reatividade

especfica, inespecfica e autnoma.28

A conscincia pode ser verificada pela presena ouno do reflexo de blinking, que consiste no piscamentodos olhos em resposta a uma ameaa (estmulos visuaisexternos). A positividade do reflexo de blinking umsinal favorvel para o prognstico do paciente.28Uma in-

vestigao realizada na cidade de So Paulo mostrou que37,74% dos pacientes avaliados pela ECJ apresentaramalterao de conscincia, enquanto entre os avaliadospela ECG demonstrou alterao em apenas 23,58%.16

Anexo 5 Escala de Coma de Innsbruck

Item Resposta Pontuao

Abertura ocular Espontnea 3

Ao estmulo acstico 2

Ao estmulo doloroso 1

Nenhum 0

Reao ao estmulo acstico Volta-se para o estmulo 3

Melhor do quemovimentos de extenso

2

Movimentos de extenso 1

Nenhum 0

Reao dor Movimentos defensivos 3

Melhor do quemovimentos de extenso

2

Movimentos de extenso 1

Nenhum 0

Tamanho pupilar Normal 3

Pequenas 2

Dilatadas 1

Completamente dilatadas 0

Resposta da pupi la luz Suficiente 3

Reduzida 2

Mnima 1

Nenhuma 0

Posio e movimentodos olhos

Fixao dos olhos 3

Movimenta os olhos 2

Divergente 1

Divergente e fixo 0

Automatismo oral Espontneo 2

Ao estmulo esterno 1

Nenhum 0

Total mximo 23.

Adaptada de: Benzer A, Mitterschihaler G, Marosi M, Luef G, Phringer F, De LaRenotiere K, et al. Prediction of non-survival aer trauma: Innsbruck Coma Scale. Lancet.1991;338:977-8.



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Os parmetros relacionados com perceptividadevariam de lcido a ausncia de piscamento ameaa(P1-P5); a reatividade inespecfica observa resposta aestmulos verbais (R1-R3); a reatividade especfica, dor(D1-D4); e a reatividade autonmica observa a presenade sintomas autonmicos (V1-V2).21

Como a maioria das escalas que avaliam as funescorticais e do tronco cerebral, trata-se de uma escalade difcil execuo.21 Necessita-se que o profissionalenfermeiro seja capacitado para realiz-la.16

Para avaliar perceptividade, pede-se ao paciente queobedea a uma ordem por escrito ou verbal: perguntaronde, em que dia, ms e ano o paciente est.21

A reatividade inespecfica testada por meio daorientao dos olhos e abertura ocular. Se o pacientetem os olhos abertos, o examinador diz em voz alta onome do paciente, e espera-se que o paciente siga comos olhos e a cabea na direo do som. Se o pacienteest com os olhos fechados, o examinador deve cha-mar o nome do paciente em voz alta e observar se habertura ocular.21

A reatividade autonmica fornece uma avaliaoda resposta do paciente dor. A frequncia cardacapode aumentar ou diminuir, e h mudanas vaso-motoras frequentes, causando rubor e sudorese ou

midrase.21

A escala se prope a ser utilizada de modo descri-tivo, sem pontuaes,42muito embora alguns autoresatribuam pontuaes somando os nmeros aps asletras para cada parmetro avaliado.21,43A pontuaogeral varia entre 4 (P1R1D1V1) e 14 (P5R3D4V2). Aescala tambm pode ser descrita como: P4 - R2 - D4a D6-V1 = Estado vegetativo persistente; P5 - R3 -D6 - V1 = Coma 3 pontos no apneico; P5 - R3 - D6- V2 = Coma 3 pontos apneico (sugestivo de morteenceflica).21

Escala de coma Glasgow-Lige (EGL)

Os parmetros mais importantes para determinar ograu de distrbios enceflicos so as respostas motoras eos reflexos do tronco cerebral.44Com o objetivo de tor-nar a avaliao da disfuno enceflica mais abrangente,em 1985 Born et al.,44 em Lige, Blgica, acrescentaramparmetros dos reflexos do tronco cerebral j conhe-cida ECG. Em 1985, os autores avaliaram a capacidadede prognstico da resposta motora e dos reflexos dotronco cerebral na admisso. A investigao constatouque, nas primeiras 24 horas, o estudo dos reflexos dotronco cerebral foi o fator com a melhor capacidade de

prognstico.A EGL usada preferencialmente na avaliaode pacientes em coma profundo (Anexo 7). A escalaincluiu cinco reflexos do tronco cerebral: pupilar, fron-to-orbicular, oculoceflico e oculocardaco. O reflexooculocardaco o ltimo reflexo a desaparecer antesda morte enceflica.44Porm, escalas que tambm ava-liam a funo do tronco cerebral tm se demonstradomais complexas do que a ECG e no ganharam usogeneralizado.24

Anexo 6 Escala de Coma de Jouvet

Parmetro Resposta

observada

Pontuao Observaes

Perceptividade Lcido, obedece aordens complexas,at escritas

P1 No h perdade conscincia,neurologicamentenormal

Desorientado t/e,e no obedece acomandos escritos

P2 Representaobnubilao, podeobedecer a umcomando verbal

Obedece apenasa ordens verbais

P3 Representa torpor.Reflexo de piscar normal

Apresentaapenas blinking

P4 O paciente temapenas o reflexode piscar

Blinkingausente P5 Completa ausnciade percepo; indicadeficincia orgnicaou funcional dosneurnios corticais

Reatividade

inespecfica

Aos estmulos

verbais acordae orienta

R1 Reao de

orientao positivacom os olhosabertos e reaopositiva se acordar

Aos estmulosverbais s acorda

R2 Abertura dosolhos, mas a perdade reao deorientao comos olhos abertos

No acorda aosestmulos verbais

R3 Perda de respostapara aberturados olhos

Reatividadeespecfica dor

Acorda, retira, fazmmica e vocaliza

D1 Resposta normal.Mmica facial, como choro e retiradado membro

Acorda, retira,sem mmica e

vocalizao

D2 Perda da respostafacial e vocal dor. Retiradado membro

S tem retiradamotora

D3 S retira o membro

Resposta negativa D4 Ausnciade qualquerresposta dor

Reatividadeautonmica

Taquicardia,taquipneia,midrase

V1 Respostasautonmicas aestmulos dolorososesto presentes

Resposta negativa V2 Ausnciade respostaautonmica dor

t/e: tempo e espao.Adaptada de: Muniz ECS, omaz MCA, Kubota MY, Cianci L, Souza RMC. Utilizao daEscala de Coma de Glasgow e Escala de Coma de Jouvet para avaliao do nvel de conscincia.Rev Esc Enf USP. 1997;31:287-303.



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Escala

Em 2005, Wijdicks et al.45desenvolveram o sistemade pontuao FOUR (Anexo 8). Essa escala foi inicial-mente validada em pacientes internados em unidade

de terapia intensiva (UTI), avaliando-se a concordnciainterobservador entre enfermeiros, residentes de neu-rologia e neurointensivistas.21,24,32

A FOUR parece ser uma substituio para todos ospacientes com nveis flutuantes de conscincia e estgradualmente ganhando ampla aceitao.24

A escala avalia quatro variveis: resposta ocular (E),resposta motora (M), reflexos do tronco cerebral (B) epadro de respirao (R). de fcil aplicao e fornecemais detalhes neurolgicos se comparada ECG. Paracada categoria, so concedidos 0-4 pontos, com 0 sendoo pior. Para a avaliao da resposta motora, o paciente solicitado a levantar a mo cada vez que ouve uma

determinada letra em uma sentena padronizada paramonitorar estado de alerta, por exemplo, levantar opolegar ou punho ou fazer o sinal da vitria45(Figura 1).

Anexo 7 Escala de Coma Glasgow-Lige

Melhor Resposta Ocular (1-4)1. Nenhuma abertura ocular2. Abertura ocular ao estmulo doloroso3. Abertura ocular ao comando verbal4. Abertura ocular espontneaMelhor Resposta Verbal (1-5)1. Nenhuma resposta verbal

2. Sons incompreensveis3. Palavras inapropriadas4. Confuso5. OrientadoMelhor Resposta Motora (1-6)

1. Nenhuma resposta motora2. Extenso estereotipada dor3. Flexo estereotipada dor4. Retirada dor5. Localiza a dor6. Obedece a comandosReflexos do Tronco Cerebral (0-5)0. Nenhum reflexo do tronco cerebral1. Reflexo oculocardaco2. Reflexo oculoceflico horizontal ou oculovestibular3. Reflexo pupilar luz4. Reflexo oculoceflico vertical ou oculovestibular5. Reflexo fronto-orbicular

Pontuao mxima = 20Pontuao mnima = 3

Adaptada de: Born JD. e Glasgow-Lige Scale. Prognostic value and evolution of motorresponse and brain stem reflexes aer severe head injury. Acta Neurochir. 1988;91:1-11.

Anexo 8 Escala FOUR Score

Parmetros Achados Pontuao Observaes

Resposta ocular Plpebras abertas, rastreia umobjeto, ou pisca ao comando

4

Plpebras abertas, mas no acompanham 3

Plpebras fechadas, mas aberta ao chamado 2 O examinador dever abrir a plpebra dos quepermanecerem com olhos fechados e observar se elesrastreiam um objeto em movimento. Se um dos olhosestiver com edema da plpebra e no puder ser aberto,a resposta do olho saudvel pode ser utilizada.

Plpebras fechadas , mas aberta com est mulo doloroso 1

Plpebras permanecem fechadas com estmulo doloroso 0

Resposta motora Faz sinais (levanta o polegar e flexiona osquatro dedos (sinal de legal), flexiona os cincodedos (sinal do punho), ou V da vitria

4 Resposta motora gera lmente ava liadanas extremidades superiores.

Localiza a dor 3

Flexo em resposta dor 2

Extenso em resposta dor 1

No responde dor ou mioclonia generalizada 0

Reflexos dotronco cerebral

Reflexo pupilar e corneal presentes 4 Aplicam-se 2 ou 3 gotas de soluo salina estril auma distncia de 4 a 6 cm (minimizar o trauma dacrnea). Cotonetes tambm podem ser usados.

Uma pupila dilatada e fixa 3

Reflexo pupilar ou corneal ausente 2

Reflexos pupilar e corneal ausentes 1 O reflexo da tosse tambm testado.

Reflexos pupilar e corneal e tosse ausentes 0

Respirao No intubado, padro de respirao regular 4

No intubado, padro de respirao de Cheyne-Stokes 3

No intubado, padro de respirao irregular 2

Respirao sob ventilao mecnica acima do ventilador 1

Respirao ao ritmo do ventilador ou apneia 0

Adaptada de: Wijdicks EFM, Bamlet WR, Maramottom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: the FOUR score. Ann Neurol. 2005;58:585-93.



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Coma Recovery Scale (CRS)

A escala CRS foi descrita em 1991 por Giacino etal.47, e anos mais tarde, em 2004, foi reestruturada erepublicada por Giacino e Kalmar48como JFK ComaRecovery Scale-Revised(CRS-R).

A Coma Recovery uma escala com 25 itens abran-gendo funes cognitivas e do tronco cerebral. Englobaitens da avaliao neurolgica e itens da avaliao donvel de conscincia. Observam-se oito padres: pos-tura, posio dos olhos em repouso, abertura ocularespontnea, movimento oculares anormais, reflexopupilar luz, resposta global, melhor esforo comuni-cativo e funo motora global.48

A CRS-R recomendada na Europa como umaferramenta nova e promissora para avaliao de cons-cincia aps leso cerebral grave.41Pode ser adminis-trada de forma confivel por examinadores treinados,e medies repetidas produzem estimativas estveis de

estado do paciente.47

Tem sido utilizada em investigaode resultados de TCE e em estudos epidemiolgicos degrande escala.48

Escala de Edimburgh-2

A Escala de Coma Edinburgh foi desenvolvida noJapo em 1973 para avaliar pacientes com alterao daconscincia (Anexo 9). Recebeu o nome de Edinburghpor ter supostamente sido usada pelo Departamento deNeurologia Cirrgica da Universidade de Edinburgh.A escala foi modificada em 1978 para melhorar a suautilidade e renomeada de Edinburgh-2. Na avaliao da

Edimburgh-2, quanto menor for o valor da pontuao,melhor o prognstico.49


Figura 1 Escala FOUR Score (Full Outline UnResponsiveness).Adaptada de: Wijdicks EFM, Bamlet WR, Maramottom BV,

Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: theFOUR score. Ann Neurol. 2005;58:585-93.

Em contraste com a ECG, todos os componentesda FOUR podem ser classificados mesmo em pacientesintubados, sedados ou em delrio, uma vez que nodepende de uma resposta verbal, bem como no h anecessidade de atribuir pontuao substituta.32,46

A FOUR tem a capacidade de identificar mudanassutis na alterao da conscincia, capaz de identificarpacientes em estado de locked-ine de detectar a presenade estado vegetativo.21,24,45,46Tambm capaz de predizerquais pacientes tero um resultado ruim e pode detectara ocorrncia de morte enceflica.46

Se a pontuao for zero em todas as categorias, oexaminador deve considerar a possibilidade de umdiagnstico de morte enceflica.21,45

Anexo 9 Escala de Coma Edimburgh-2

Estmulo mximo Melhor resposta Pontuao

Dois conjuntosde perguntas1. Ms?2. Idade?

Responde corretamentes duasResponde corretamentea uma ou outra

Incorreta para as duas

0

1

2

Dois conjuntosde comandos1. Feche e abra sua mo2. Feche e abra os olhos

Obedece corretamentea ambosObedece corretamenteum ou outroNenhuma correta

3

45

Dor forte LocalizaFlexoExtensoNo responde

6789

Adaptada de: Sugiura K, Muraoka K, Chishiki T, Baba M. e Edinburgh-2 coma scale: anew scale for assessing impaired consciousness. Neurosurgery. 1983;12:411-5.


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A confiabilidade da escala Edimburgh-2 foi testadaem um estudo com pacientes submetidos a interven-es neurocirrgicas. Termos ambguos que aindapermanecem presentes na ECG foram removidos daEdimburgh-2, tornando-a simples e de fcil aplicao.O estudo comprovou a correlao entre a Edimburgh-2e a ECG e afirmou que a utilizao da ECG no deveexcluir a utilizao de outras escalas. Os autores suge-riram que a Edimburgh-2 seja usada em conjunto coma ECG, o que poderia fornecer informaes teis paramelhorar as escalas de coma j existentes.49

Discusso

Este estudo teve como objetivo mostrar a importn-cia da avaliao do nvel de conscincia no processo daavaliao neurolgica de pacientes acometidos por TCEe descrever a relevncia das escalas de avaliao para aprtica de enfermagem em neurocirurgia.

Dentre as inmeras escalas criadas para avaliar onvel de conscincia, nenhuma se destacou mais doque a ECG. Esta reviso demonstrou que outras escalasforam desenvolvidas com o objetivo de substituir a ECG,muitas delas igualmente eficazes, fceis de usar, outrasmais difceis, por exigirem conhecimento aprofundadosobre a conscincia e reflexos do tronco cerebral.15

Na tentativa de substituir a ECG, muitas escalasforam comparadas a ela. Uma comparao entre a ICSe a ECG demonstrou que a ECG permite medir com

acurcia as flutuaes nos rebaixamentos de conscin-cia mais intensos.19,28 As escalas so boas para prever amortalidade com baixos escores, no entanto a ICS foiligeiramente melhor na previso global da evoluo dopaciente. Esse resultado sugere que possvel prever amortalidade pr-hospitalar por ambas as escalas, noentanto a ICS mais segura.50

Uma investigao realizada entre enfermeiros neu-rocirrgicos comparou trs escalas: ACDU, AVPU eECG. A ACDU demonstrou-se melhor para identificardeterioraes do nvel de conscincia em pacientesgraves.13Uma pesquisa similar comparou a AVPU coma ECG e observou-se que a equipe de enfermagem apre-

sentou mais dificuldade em utilizar a ECG que a escalade resposta AVPU.36

Pesquisas recentes testaram a confiabilidade das es-calas ECG, SMS, AVPU e ACDU. Entre as escalas testa-das, a SMS teve a melhor confiabilidade interobservadorpara a avaliao da alterao do nvel de conscincia decausa traumtica e no traumtica.37

Em relao RLS85, as mesmas informaes encon-tradas na ECG podem ser combinadas com a RLS85, noentanto a RLS85 tem uma concordncia entre observa-

dores melhor do que ECG.17A RLS85 foi descrita portodos os usurios como mais simples de usar do que aECG. Ambas as escalas funcionam bem em casos deTCE leve a grave, mas tm fraquezas na definio deTCE moderado.51

A RLS85 tambm foi comparada com a Edim-

burgh-2, e a anlise mostrou que ambas indicam a taxade gravidade dos pacientes, porm a RLS85 mostroumais confiabilidade do que Edimburgh-2, com elevadonvel de significncia.38A escala Edimburgh-2 correla-ciona-se bem com a ECG e pode complement-la paramelhor preciso.49

A CRS-R uma escala vlida, sensvel, que pode serusada por todos os membros da equipe em pacientescom danos cerebrais graves. Os governos da Blgica eda Itlia esto usando o CRS-R para investigar a inci-dncia, a prevalncia, a evoluo funcional e os custosde tratamento em pacientes com diagnstico de estado

vegetativo e conscincia mnima.50 A escala produz

resultados reproduzveis e no influenciada por nvelde profisso ou experincia em CRS-R.52

Tambm comparada com a ECG, a ECJ demonstrouque mais sensvel para nveis de conscincia que estoprximos ao normal do que a ECG. A ECJ mostroumaior alterao no nvel de conscincia de pacientescom escores de 12 a 15, enquanto a ECG mostrou maioralterao em pacientes com escores de 9 a 11.16A ECJpermite correlaes anatomoclnicas, no entanto a esca-la complexa, difcil de se usar, demorada e, portanto,inadequada para emergncias.21

O componente motor da ECG um preditor po-deroso de mortalidade, porm a acurcia e a reprodu-tibilidade do escore do componente motor s foramcomprovadas na triagem pr-hospitalar.34 Algunsautores acreditam que a ECG no fornece ferramentasadequadas para observar mudanas na conscincia;ela limita-se ao diagnstico do estado de coma e nopermite distines precisas entre os outros estados deconscincia.21,40Por isso, a utilidade da ECG limitadapara inferir um prognstico.17,45

Um estudo recente discutiu que, apesar de o valorpreditivo de prognstico da ECG ter sido questionado,a escala permanece como forte indicador de desfecho.26Os autores chamam a ateno para o fato de que os

fatores limitantes da ECG devem ser reconhecidos edeclarados como no testveis.Dentre todas as escalas desenvolvidas com o prop-

sito de substituir a ECG, a escala FOUR a que at omomento tem poucas crticas quanto ao seu uso. Ela um bom preditor de prognstico em pacientes graves,tem vantagens importantes sobre a ECG, fcil de serensinada, simples de se administrar e fornece infor-maes essenciais que permitem preciso na avaliaodo nvel de conscincia.46



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Um fator limitante da FOUR que, at recentemen-te, a escala s tinha sido validada na Mayo Clinic, EUA.24Estudos recentes concluram que a confiabilidade entreavaliadores foi excelente.46,53No entanto, Fischer et al.32acreditam que a pequena vantagem em confiabilidadeentre avaliadores da FOUR provavelmente insuficiente

para substituir a ECG.Mais estudos so necessrios para que a FOURpossa ser universalmente utilizada como um padropara avaliao da conscincia.32

Para muitos autores, a descrio de uma escala idealpara a avaliao do nvel de conscincia seria aquelaque: fosse capaz de avaliar com preciso o nvel deconscincia e fcil de se usar; tivesse um alto nvel deconcordncia entre observadores, reprodutibilidade e

valor preditivo; identificasse rapidamente a deterioraodo paciente; previsse a morbidade e a mortalidade; efosse aplicvel ao maior nmero de pacientes.15,21,24,51

Como foi demonstrado neste estudo, nenhuma

escala atende a todas essas especificaes, pois todaselas tm seus limites. A aplicao de cada uma delasdeve ser avaliada com cuidado, uma vez que o trata-mento adequado e o prognstico esto diretamenterelacionados com a qualidade dos dados recolhidos.15A escolha da escala para avaliar o nvel de conscinciadeve permanecer uma questo de preferncia pessoalou da instituio.51

O nvel de conscincia um dos parmetros im-portantes para identificar a deteriorao do pacientecom TCE que exige conhecimento e preparo especfico.A equipe deve ser capaz de avali-lo com habilidade,preciso e segurana, portanto conhecer a existncia

das escalas de avaliao necessrio.

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Endereo para correspondnciaCarlos Umberto PereiraAv. Augusto Maynard, 245/404, Bairro So Jos49015-380 Aracaju, SE, BrasilE-mail: [email protected]



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