abc do ecg
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Preview Curso de Atualização 2013 EletrocardiogramaTRANSCRIPT
4ª edição
Carlos Alberto Pastore | Nelson Samesima |Rafael Munerato
Nelson SamesimaEletrofi siologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocar-diologia do Incor-HC-FMUSP.
Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.
Rafael MuneratoCardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Servi-ço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca ati va diária de Eletrocardiogramas e também em suas “coleções” de traçados eletrocardiográfi cos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao Dr. Raul Sarti ni e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais difí ceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrati va.
AUTORES
Cap 1 - Vetorcardiograma (VCG) ....................................................... 13Carlos Alberto Pastore
Cap 2 - O ECG normal........................................................................ 23Rafael Munerato
Cap 3 - Sobrecarga das câmaras cardíacas ........................................ 49Rafael Munerato
Cap 4 - Bloqueios de ramo e divisionais ........................................... 79Rafael Munerato
Cap 5 - Síndromes isquêmicas ........................................................ 107Rafael Munerato
Cap 6 - Arritmias cardíacas ............................................................. 145Nelson Samesima
Casos clínicos .................................................................................. 245
Referências bibliográfi cas ............................................................... 267
Índice remissivo .............................................................................. 269
ÍNDICE
13
1. IntroduçãoA vetorcardiografia (VCG) é um método de registro das forças eletro-
motrizes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois, sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elemen-tos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do eletro-cardiograma (ECG). O VCG tem a sua expressão em planos, uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo tridimensional.
A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, por-que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suple-mentar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise ele-trocardiográfica convencional.
2. Derivações do VCGNo VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado
por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobra-do em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em 1956. É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, hori-zontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positividade de cada uma delas.
Vetorcardiograma (VCG)1Ca
pítu
lo
Carlos Alberto Pastore
14
ABC do ECG
Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguin-te orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior
Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o pa-ciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha medioaxi-lar esquerda, o E na linha medioesternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio--axilar direita e o M na linha medioespi-nal. Os H e F, colocados, respecti vamente, na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita – usado como terra – e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool.
Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank
O método de Frank é denominado sis-tema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não ho-mogeneidade do meio condutor, além de eventuais variações da superfí cie corpórea. A intercomunicação adequada dos eletro-dos por intermédio de resistências de va-lores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z.
Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda--direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, verti cal ou componente craniocaudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, an-teroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precor-diais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M).
Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogo-nais, em que se projetarão as curvas espaciais representati vas dos fenôme-nos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita) e dos X e Y, o plano frontal.
23
De todos os capítulos do livro, este, sem dúvida, é um dos mais impor-tantes. Isto porque é necessário entender como surge o registro eletrocar-diográfico normal antes de estudar todas as alterações patológicas. Uma vez aprendido o ECG normal, a compreensão das alterações torna-se muito mais fácil.
Este capítulo será dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de des-polarização e repolarização; registro eletrocardiográfico; derivações eletro-cardiográficas e o eletrocardiograma normal.
1. Surgimento dos vetores de despolarização e repolarização
A - Anatomia cardíaca
Os pontos relacionados à anatomia cardíaca que são importantes para a compreensão do ECG normal serão apresentados a seguir. O coração é um órgão muscular divido em 4 câmaras: átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo.
Na topografia anatômica real, as câmaras direitas não estão exatamente à direita, mas sim, à direita e à frente, enquanto que as câmaras esquerdas não estão exatamente à esquerda, mas sim, à esquerda e atrás.
Desta forma, num corte transversal do tórax na altura do coração, na direção de frente para trás, a primeira estrutura vista é a parede livre do Ventrículo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por último, a parede livre do Ventrículo Esquerdo (VE).
O ECG normal2Ca
pítu
lo
Rafael Munerato
24
ABC do ECG
Figura 1 - Corte transversal do tórax na altura do coração
Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventri-cular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o septo representa a parede anterior do coração (sendo, inclusive, a primeira porção dos ventrículos a ser ati vada).
O fato do Ventrículo Direito (VD) estar à frente e não só à direita explica o por que, na sobrecarga do VD, o vetor resultante do QRS esteja direcio-nado para frente.
B - Células marca-passo e sistema de condução cardíaco
No coração normal existem grupos de células que possuem a capacidade de produzir o impulso cardíaco. Estas células são chamadas de células marca--passo e este fenômeno ocorre porque essas células possuem um potencial de ação que, espontaneamente, é defl agrado e manda uma onda de despolari-zação que pode ati var as demais células cardíacas. Para que esta onda de des-polarização possa ati ngir todas as células musculares do coração, é necessário o “sistema de condução”, no qual o impulso caminha com grande velocidade.
No coração existem vários grupos de células marca-passo, mas o grupo capaz de mandar ondas de despolarização numa frequência maior é que comanda o ritmo cardíaco. Nos corações normais esse grupo está localizado no nódulo sinusal e, por esse moti vo, o ritmo cardíaco normal é chamado ritmo sinusal.
A cada bati mento cardíaco as células marca-passo do nódulo sinusal mandam uma onda de despolarização. Esta onda é conduzida pelo sistema de condução a todo o coração. Quando ela alcança as células musculares cardíacas, provoca a contração muscular e quando alcança as outras células marca-passo, inibe-as. Ou seja, enquanto um foco de células marca-passo comanda o coração, as outras fi cam quiescentes. A esse fenômeno dá-se o nome de overdrive suppression ou inibição por sobre esti mulação.
Capí
tulo
CASOS CLÍNICOS
246
ABC do ECG
Caso 1J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.
247
Casos Clínicos
Identi fi cação: - J.A.N., de 23 anos, masculino;- Assintomáti co; - Realizou ECG para exame médico admissional.
O ECG mostrou: - Ritmo sinusal;- FC = 70bpm;- Condução atrioventricular e interventricular normais;- Eixo do complexo QRS indeterminado (presença de onda S em D1, D2, D3
e AVF).
O vetorcardiograma (VCG) apresentou: - Atraso fi nal de condução com orientações superior, direita e posterior.
Discussão: O achado de atraso fi nal de condução em indivíduos normais é explicado da seguinte forma:- Variação da distribuição do ramo direito;- Pobreza de fi bras de Purkinje na área de distribuição do ramo direito;- Existência de maior massa muscular para ser ati vada, levando a um au-
mento do tempo de despolarização dessa área.
Conclusão: - Atraso fi nal de condução;- Dentro dos limites da normalidade.
248
ABC do ECG
Caso 2L.T.S., de 22 anos, do sexo masculino.
249
Casos Clínicos
Identi fi cação:- L.T.S., de 22 anos, masculino.
O ECG mostrou: - Onda P negati va em DI;- Onda P positi va em D2, D3 e aVF;- QRS negati vo em D1 e aVL;- QRS positi vo em V5 e V6.
Discussão: - A onda P negati va em DI nos faz pensar em 3 possibilidades:
• 1ª: dextrocardia;• 2ª: troca de eletrodos ou• 3ª: ritmo ectópico atrial.
- Neste caso, dextrocardia está afastada, porque o plano horizontal se en-contra normal;
- No ritmo ectópico atrial, o QRS é normal nos 2 planos.
Conclusão: - Troca de cabos.
269
ÍNDICE REMISSIVO
Alça vetorcardiográfi ca, 17, 20, 21, 22
Anatomia cardíaca, 23
Arritmia sinusal, 147, 150, 151, 152, 244, 251
Ati vação das paredes livres, 19, 20, 21, 22
Ati vação das porções basais, 19, 20, 21, 22
Ati vação septal, 18, 19, 20, 21, 22
Bloqueio atrioventricular de 1º grau, 233, 234, 235
Bloqueio atrioventricular de 2º grau
Avançado, 239, 259
2:1 fi xo, 255
Mobitz I, 232, 236, 244, 255
Mobitz II, 232, 237, 244, 255
Bloqueio atrioventricular de 3º grau, 240
Bloqueio de ramo direito, 80, 100, 101, 102, 103
Bloqueio de ramo esquerdo, 86, 90, 104, 105, 106
Bloqueio do fascículo anteromedial, 91, 100
Bloqueio do fascículo anterossuperior, 91
Esquerdo, 91, 94, 95, 96, 97, 98, 100, 104
Bloqueio do fascículo posteroinferior, 91
Esquerdo, 99
Bloqueio infra-His, 231
Bloqueio intra-His, 231
Bloqueio nodal, 231
Bradicardia sinusal, 147, 149, 150, 244
Células marca-passo, 24, 25
Cometas, 15
270
Complexo QRS, 17, 19, 31, 32, 37, 38, 39, 40, 41, 49, 59, 81, 82, 86, 91, 99, 153, 168, 177, 182, 183, 185, 187, 190, 191, 192, 201, 209, 214, 215, 223, 231, 232, 239, 243, 244, 247
Derivações clássicas, 36, 38, 41, 64, 91, 99, 109, 124, 139
Derivações precordiais, 18, 19, 20, 21, 22, 41, 64, 80, 90, 109, 253
Despolarização, 16, 19, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 37, 49, 50, 51, 59, 79, 80, 81, 82, 86, 90, 153, 247
Atrial, 15, 16, 17, 32, 39, 152, 165
Ventricular, 15, 16, 17, 18, 29, 30, 32, 39, 80, 214
Dipolo, 13, 27
Extrassístole, 146, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 220, 222
Supraventricular, 214, 217, 218, 219, 244
Ventricular, 214, 215, 217, 218, 219, 220, 244
Bigeminismo, 213, 217, 221
Complexa, 213, 221
Frequente, 213, 222
Interpolada, 213, 218, 221
Isolada, 213, 215, 221
Monomórfi ca, 213, 219
Pareada, 213, 215, 216, 221
Polimórfi ca, 213, 219, 220, 221
Quadrigeminismo, 213, 218, 221
Rara, 213, 222
Salva ou triplet, 213, 216, 217
Simples, 213, 221
Trigeminismo, 213, 217, 221
Extrassístoles atriais, 143, 255
Feixe de Kent, 222, 223
Fenômeno de Wenckebach, 236
Fibrilação
Atrial, 155, 158, 159, 160, 161, 163, 164, 208, 230, 231, 241, 242, 243, 244
271
Ventricular, 192, 198, 208, 209, 210, 211, 212, 220, 222, 231, 243
Flutt er
Atrial, 155, 165, 166, 167, 229, 243, 244
Ventricular, 192, 198, 199, 200, 243
Gerador elétrico, 13
Infradesnivelamento do segmento ST, 39, 64, 113, 261
Intervalo PR, 39, 144, 168, 223, 231, 232, 236, 239, 255, 259
Isquemia, 30, 31, 108, 109, 110, 111, 112
Lesão, 107, 108, 109, 113, 119, 123, 124, 139, 259, 261
Morte súbita, 201, 231
Necrose, 109, 124, 138
Onda P, 16, 17, 28, 31, 32, 37, 39, 40, 41, 49, 50, 51, 52, 152, 153, 168, 214, 215, 223, 236, 237, 249, 255, 265
Onda q patológica, 124, 138
Onda T, 17, 31, 32, 39, 40, 41, 59, 60, 64, 107, 109, 123, 138, 153, 214, 215, 265
Plano
Frontal, 14, 15, 21, 22, 24, 28, 29, 35, 36, 37, 38, 59, 91, 99, 100, 257, 259
Horizontal, 14, 15, 18, 19, 20, 21, 28, 29, 35, 36, 37, 38, 59, 75, 80, 91, 100, 249, 257
Sagital, 14, 15
Pausa sinusal, 147, 152, 153, 244
Pré-excitação ventricular, 123, 144, 146, 190, 222, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 244
Propriedade decremental, 26, 168, 231
Repolarização, 15, 17, 23, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 39, 123, 143, 144, 214, 257, 259
Ritmo atrial mutável, 155, 157, 158, 244
Ritmo ectópico atrial, 155, 156, 157, 244, 249
Segmento ST, 17, 39, 41, 90, 107, 113, 119, 123, 261
Sistema de condução, 17, 24, 25, 26, 82, 255
272
Sistema de derivações ortogonais, 14
Sistema de Frank, 14, 17
Sobrecarga atrial direita, 49, 50, 51
Sobrecarga atrial esquerda, 51, 54, 55, 56, 57, 58
Sobrecarga ventricular direita, 59, 60, 99, 100
Sobrecarga ventricular esquerda, 64, 66, 67, 68, 123, 253
Supradesnivelamento do segmento ST, 39, 90, 113, 261
Taquicardia atrial, 155, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 243, 244
Taquicardia atrial multi focal, 155, 175, 176, 243, 244
Taquicardia paroxísti ca supraventricular, 177, 178, 179, 180, 181, 243
Taquicardia por reentrada atrioventricular, 182, 187, 229
Taquicardia por reentrada atrioventricular anti drômica, 191
Taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrômica, 188, 189
Taquicardia por reentrada nodal, 182
Taquicardia por reentrada nodal comum, 183, 184
Taquicardia por reentrada nodal incomum, 186
Taquicardia sinusal, 59, 147, 148, 243, 263
Taquicardia ventricular monomórfi ca, 182, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 243
Taquicardia ventricular polimórfi ca, 192, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 243
Vetorcardiograma, 13, 15, 17, 18, 20, 21, 59, 80, 91, 99, 247, 253, 255, 257, 259
Via anômala, 144, 182, 187, 190, 223, 229, 231