abc do ecg

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4ª edição Carlos Alberto Pastore | Nelson Samesima |Rafael Munerato

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Page 1: ABC do ECG

4ª edição

Carlos Alberto Pastore | Nelson Samesima |Rafael Munerato

Page 2: ABC do ECG

Nelson SamesimaEletrofi siologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocar-diologia do Incor-HC-FMUSP.

Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.

Rafael MuneratoCardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Servi-ço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca ati va diária de Eletrocardiogramas e também em suas “coleções” de traçados eletrocardiográfi cos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao Dr. Raul Sarti ni e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais difí ceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrati va.

AUTORES

Page 3: ABC do ECG

Cap 1 - Vetorcardiograma (VCG) ....................................................... 13Carlos Alberto Pastore

Cap 2 - O ECG normal........................................................................ 23Rafael Munerato

Cap 3 - Sobrecarga das câmaras cardíacas ........................................ 49Rafael Munerato

Cap 4 - Bloqueios de ramo e divisionais ........................................... 79Rafael Munerato

Cap 5 - Síndromes isquêmicas ........................................................ 107Rafael Munerato

Cap 6 - Arritmias cardíacas ............................................................. 145Nelson Samesima

Casos clínicos .................................................................................. 245

Referências bibliográfi cas ............................................................... 267

Índice remissivo .............................................................................. 269

ÍNDICE

Page 4: ABC do ECG

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1. IntroduçãoA vetorcardiografia (VCG) é um método de registro das forças eletro-

motrizes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois, sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elemen-tos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do eletro-cardiograma (ECG). O VCG tem a sua expressão em planos, uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo tridimensional.

A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, por-que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suple-mentar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise ele-trocardiográfica convencional.

2. Derivações do VCGNo VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado

por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobra-do em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em 1956. É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, hori-zontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positividade de cada uma delas.

Vetorcardiograma (VCG)1Ca

pítu

lo

Carlos Alberto Pastore

Page 5: ABC do ECG

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ABC do ECG

Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguin-te orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior

Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o pa-ciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha medioaxi-lar esquerda, o E na linha medioesternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio--axilar direita e o M na linha medioespi-nal. Os H e F, colocados, respecti vamente, na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita – usado como terra – e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool.

Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank

O método de Frank é denominado sis-tema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não ho-mogeneidade do meio condutor, além de eventuais variações da superfí cie corpórea. A intercomunicação adequada dos eletro-dos por intermédio de resistências de va-lores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z.

Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda--direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, verti cal ou componente craniocaudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, an-teroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precor-diais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M).

Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogo-nais, em que se projetarão as curvas espaciais representati vas dos fenôme-nos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita) e dos X e Y, o plano frontal.

Page 6: ABC do ECG

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De todos os capítulos do livro, este, sem dúvida, é um dos mais impor-tantes. Isto porque é necessário entender como surge o registro eletrocar-diográfico normal antes de estudar todas as alterações patológicas. Uma vez aprendido o ECG normal, a compreensão das alterações torna-se muito mais fácil.

Este capítulo será dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de des-polarização e repolarização; registro eletrocardiográfico; derivações eletro-cardiográficas e o eletrocardiograma normal.

1. Surgimento dos vetores de despolarização e repolarização

A - Anatomia cardíaca

Os pontos relacionados à anatomia cardíaca que são importantes para a compreensão do ECG normal serão apresentados a seguir. O coração é um órgão muscular divido em 4 câmaras: átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo.

Na topografia anatômica real, as câmaras direitas não estão exatamente à direita, mas sim, à direita e à frente, enquanto que as câmaras esquerdas não estão exatamente à esquerda, mas sim, à esquerda e atrás.

Desta forma, num corte transversal do tórax na altura do coração, na direção de frente para trás, a primeira estrutura vista é a parede livre do Ventrículo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por último, a parede livre do Ventrículo Esquerdo (VE).

O ECG normal2Ca

pítu

lo

Rafael Munerato

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ABC do ECG

Figura 1 - Corte transversal do tórax na altura do coração

Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventri-cular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o septo representa a parede anterior do coração (sendo, inclusive, a primeira porção dos ventrículos a ser ati vada).

O fato do Ventrículo Direito (VD) estar à frente e não só à direita explica o por que, na sobrecarga do VD, o vetor resultante do QRS esteja direcio-nado para frente.

B - Células marca-passo e sistema de condução cardíaco

No coração normal existem grupos de células que possuem a capacidade de produzir o impulso cardíaco. Estas células são chamadas de células marca--passo e este fenômeno ocorre porque essas células possuem um potencial de ação que, espontaneamente, é defl agrado e manda uma onda de despolari-zação que pode ati var as demais células cardíacas. Para que esta onda de des-polarização possa ati ngir todas as células musculares do coração, é necessário o “sistema de condução”, no qual o impulso caminha com grande velocidade.

No coração existem vários grupos de células marca-passo, mas o grupo capaz de mandar ondas de despolarização numa frequência maior é que comanda o ritmo cardíaco. Nos corações normais esse grupo está localizado no nódulo sinusal e, por esse moti vo, o ritmo cardíaco normal é chamado ritmo sinusal.

A cada bati mento cardíaco as células marca-passo do nódulo sinusal mandam uma onda de despolarização. Esta onda é conduzida pelo sistema de condução a todo o coração. Quando ela alcança as células musculares cardíacas, provoca a contração muscular e quando alcança as outras células marca-passo, inibe-as. Ou seja, enquanto um foco de células marca-passo comanda o coração, as outras fi cam quiescentes. A esse fenômeno dá-se o nome de overdrive suppression ou inibição por sobre esti mulação.

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Capí

tulo

CASOS CLÍNICOS

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ABC do ECG

Caso 1J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.

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Casos Clínicos

Identi fi cação: - J.A.N., de 23 anos, masculino;- Assintomáti co; - Realizou ECG para exame médico admissional.

O ECG mostrou: - Ritmo sinusal;- FC = 70bpm;- Condução atrioventricular e interventricular normais;- Eixo do complexo QRS indeterminado (presença de onda S em D1, D2, D3

e AVF).

O vetorcardiograma (VCG) apresentou: - Atraso fi nal de condução com orientações superior, direita e posterior.

Discussão: O achado de atraso fi nal de condução em indivíduos normais é explicado da seguinte forma:- Variação da distribuição do ramo direito;- Pobreza de fi bras de Purkinje na área de distribuição do ramo direito;- Existência de maior massa muscular para ser ati vada, levando a um au-

mento do tempo de despolarização dessa área.

Conclusão: - Atraso fi nal de condução;- Dentro dos limites da normalidade.

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ABC do ECG

Caso 2L.T.S., de 22 anos, do sexo masculino.

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Casos Clínicos

Identi fi cação:- L.T.S., de 22 anos, masculino.

O ECG mostrou: - Onda P negati va em DI;- Onda P positi va em D2, D3 e aVF;- QRS negati vo em D1 e aVL;- QRS positi vo em V5 e V6.

Discussão: - A onda P negati va em DI nos faz pensar em 3 possibilidades:

• 1ª: dextrocardia;• 2ª: troca de eletrodos ou• 3ª: ritmo ectópico atrial.

- Neste caso, dextrocardia está afastada, porque o plano horizontal se en-contra normal;

- No ritmo ectópico atrial, o QRS é normal nos 2 planos.

Conclusão: - Troca de cabos.

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ÍNDICE REMISSIVO

Alça vetorcardiográfi ca, 17, 20, 21, 22

Anatomia cardíaca, 23

Arritmia sinusal, 147, 150, 151, 152, 244, 251

Ati vação das paredes livres, 19, 20, 21, 22

Ati vação das porções basais, 19, 20, 21, 22

Ati vação septal, 18, 19, 20, 21, 22

Bloqueio atrioventricular de 1º grau, 233, 234, 235

Bloqueio atrioventricular de 2º grau

Avançado, 239, 259

2:1 fi xo, 255

Mobitz I, 232, 236, 244, 255

Mobitz II, 232, 237, 244, 255

Bloqueio atrioventricular de 3º grau, 240

Bloqueio de ramo direito, 80, 100, 101, 102, 103

Bloqueio de ramo esquerdo, 86, 90, 104, 105, 106

Bloqueio do fascículo anteromedial, 91, 100

Bloqueio do fascículo anterossuperior, 91

Esquerdo, 91, 94, 95, 96, 97, 98, 100, 104

Bloqueio do fascículo posteroinferior, 91

Esquerdo, 99

Bloqueio infra-His, 231

Bloqueio intra-His, 231

Bloqueio nodal, 231

Bradicardia sinusal, 147, 149, 150, 244

Células marca-passo, 24, 25

Cometas, 15

Page 14: ABC do ECG

270

Complexo QRS, 17, 19, 31, 32, 37, 38, 39, 40, 41, 49, 59, 81, 82, 86, 91, 99, 153, 168, 177, 182, 183, 185, 187, 190, 191, 192, 201, 209, 214, 215, 223, 231, 232, 239, 243, 244, 247

Derivações clássicas, 36, 38, 41, 64, 91, 99, 109, 124, 139

Derivações precordiais, 18, 19, 20, 21, 22, 41, 64, 80, 90, 109, 253

Despolarização, 16, 19, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 37, 49, 50, 51, 59, 79, 80, 81, 82, 86, 90, 153, 247

Atrial, 15, 16, 17, 32, 39, 152, 165

Ventricular, 15, 16, 17, 18, 29, 30, 32, 39, 80, 214

Dipolo, 13, 27

Extrassístole, 146, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 220, 222

Supraventricular, 214, 217, 218, 219, 244

Ventricular, 214, 215, 217, 218, 219, 220, 244

Bigeminismo, 213, 217, 221

Complexa, 213, 221

Frequente, 213, 222

Interpolada, 213, 218, 221

Isolada, 213, 215, 221

Monomórfi ca, 213, 219

Pareada, 213, 215, 216, 221

Polimórfi ca, 213, 219, 220, 221

Quadrigeminismo, 213, 218, 221

Rara, 213, 222

Salva ou triplet, 213, 216, 217

Simples, 213, 221

Trigeminismo, 213, 217, 221

Extrassístoles atriais, 143, 255

Feixe de Kent, 222, 223

Fenômeno de Wenckebach, 236

Fibrilação

Atrial, 155, 158, 159, 160, 161, 163, 164, 208, 230, 231, 241, 242, 243, 244

Page 15: ABC do ECG

271

Ventricular, 192, 198, 208, 209, 210, 211, 212, 220, 222, 231, 243

Flutt er

Atrial, 155, 165, 166, 167, 229, 243, 244

Ventricular, 192, 198, 199, 200, 243

Gerador elétrico, 13

Infradesnivelamento do segmento ST, 39, 64, 113, 261

Intervalo PR, 39, 144, 168, 223, 231, 232, 236, 239, 255, 259

Isquemia, 30, 31, 108, 109, 110, 111, 112

Lesão, 107, 108, 109, 113, 119, 123, 124, 139, 259, 261

Morte súbita, 201, 231

Necrose, 109, 124, 138

Onda P, 16, 17, 28, 31, 32, 37, 39, 40, 41, 49, 50, 51, 52, 152, 153, 168, 214, 215, 223, 236, 237, 249, 255, 265

Onda q patológica, 124, 138

Onda T, 17, 31, 32, 39, 40, 41, 59, 60, 64, 107, 109, 123, 138, 153, 214, 215, 265

Plano

Frontal, 14, 15, 21, 22, 24, 28, 29, 35, 36, 37, 38, 59, 91, 99, 100, 257, 259

Horizontal, 14, 15, 18, 19, 20, 21, 28, 29, 35, 36, 37, 38, 59, 75, 80, 91, 100, 249, 257

Sagital, 14, 15

Pausa sinusal, 147, 152, 153, 244

Pré-excitação ventricular, 123, 144, 146, 190, 222, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 244

Propriedade decremental, 26, 168, 231

Repolarização, 15, 17, 23, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 39, 123, 143, 144, 214, 257, 259

Ritmo atrial mutável, 155, 157, 158, 244

Ritmo ectópico atrial, 155, 156, 157, 244, 249

Segmento ST, 17, 39, 41, 90, 107, 113, 119, 123, 261

Sistema de condução, 17, 24, 25, 26, 82, 255

Page 16: ABC do ECG

272

Sistema de derivações ortogonais, 14

Sistema de Frank, 14, 17

Sobrecarga atrial direita, 49, 50, 51

Sobrecarga atrial esquerda, 51, 54, 55, 56, 57, 58

Sobrecarga ventricular direita, 59, 60, 99, 100

Sobrecarga ventricular esquerda, 64, 66, 67, 68, 123, 253

Supradesnivelamento do segmento ST, 39, 90, 113, 261

Taquicardia atrial, 155, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 243, 244

Taquicardia atrial multi focal, 155, 175, 176, 243, 244

Taquicardia paroxísti ca supraventricular, 177, 178, 179, 180, 181, 243

Taquicardia por reentrada atrioventricular, 182, 187, 229

Taquicardia por reentrada atrioventricular anti drômica, 191

Taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrômica, 188, 189

Taquicardia por reentrada nodal, 182

Taquicardia por reentrada nodal comum, 183, 184

Taquicardia por reentrada nodal incomum, 186

Taquicardia sinusal, 59, 147, 148, 243, 263

Taquicardia ventricular monomórfi ca, 182, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 243

Taquicardia ventricular polimórfi ca, 192, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 243

Vetorcardiograma, 13, 15, 17, 18, 20, 21, 59, 80, 91, 99, 247, 253, 255, 257, 259

Via anômala, 144, 182, 187, 190, 223, 229, 231