análise sistematizada do ecg

7/25/2019 Anlise sistematizada do ECG

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Anlise sistematizada do ECG

Introduo

O electrocardiograma (ECG) o registo da actividade elctrica do corao, superfcie do corpo.

Essa actividade elctrica pode ser captada, amplificada e apresentada sob a forma de um registo (em papel / ficheiro

informtico) ou em display contnuo num ecr de um monitor.

O conhecimento da actividade elctrica do corao data de

meados do sculo XIX. No incio do sc. XX, Einthoven criou o ECG

com 3 derivaes bipolares (DI,DII,DIII), com colocao de

elctrodos nas extremidades(fig. 1). Definiu o triangulo de

Einthoven, e deu nome s ondas do ECG utilizando letras

sequenciais do alfabeto (P,Q,R,S,T). Em meados do sc. XX so

introduzidas por Goldberger as 3 derivaes unipolares das

extremidades (aVR,aVL,aVF), e data de 1954 o consenso sobre a

criao do ECG de 12 derivaes, que se mantm at aos dias de

hoje.

Apesar de antigo o ECG continua a ser, actualmente, uma ferramenta essencial na prtica mdica. um exame

complementar de diagnstico muito simples, barato, reprodutvel e de fcil execuo cabeceira do doente, e um

instrumento essencial de monitorizao no doente crtico. No d informao fivel sobre a estrutura ou actividade

mecnica do corao e, por isso, a interpretao do ECG deve ser sempre integrada no contexto clinico, para

maximo benefcio da sua utilizao. Portanto, a clnica determinante. Em medicina do doente crtico, por exemplo,

a anlise dirigida e imediata do ECG essencial para a deciso teraputica, em funo do contexto e gravidade da

situao o caso da distino entre ritmo desfibrilhvel ou no desfibrilhvel na paragem cardiorespiratria, ou a

observao do supradesnivelamento do segmento ST (versus no-supradesnivelamento) num doente com suspeita

de sndrome coronrio agudo.

Todavia, aquilo que aqui se prope, muito mais uma metodologia para a anlise assptica do ECG, e no para o

diagnstico electrocardiogrfico de nenhuma doena. Mesmo as arritmias e perturbaes da conduo que, essas

sim, so identificadas pelo ECG e exigem frequentemente uma interveno teraputica directa, o ECG no define a

doena que lhes d origem.

Este texto no exaustivo, nem pretende ser. Pretende ser simples e muito prtico. No tem um rigor milimtrico;

o ECG no se v lupa mas beira do doente. E para isso que esperamos que sirva.

Princpios do ECG

As clulas cardacas auto-despolarizam-se; esta capacidade (automaticidade) maior nas clulas do n sinusal. O

ritmo intrnseco mais rpido desta estrutura suprime a automaticidade normal das outras clulas cardacas.

(Figura 1)


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O estimulo sinusal conduzido ao restante miocrdio. A conduo do estimulo elctrico atravs das vrias clulas

cardacas (condutibilidade) muito rpida, todavia no uniforme. E no ECG possvel ser analisada a conduo do

estimulo elctrico atravs do corao e, eventualmente, a existncia de perturbaes da conduo.

A despolarizao das clulas do musculo cardaco no igual das clulas do musculo liso ou do musculo

esqueltico; depende tambm do movimento de ies atravs da membrana celular mas, ao nvel do corao, o

processo um pouco mais complexo, originando-se um potencial de aco. As clulas cardacas so refractrias

(refractoriedade) a nova despolarizao durante quase toda a durao do potencial de aco, prevenindo ofenmeno da tetanizao.

H basicamente 2 tipos de potenciais de aco: os potenciais de resposta rpida, cuja despolarizao depende

sobretudo da abertura e entrada rpida do io sdio para o espao intracelular (cardiomicitos auriculares,

ventriculares e fibras de Purkinje), e os potenciais de resposta lenta, cuja despolarizao depende sobretudo dos

canais de clcio, o que acontece nas clulas do n sinusal e do n aurculo-ventricular. (fig. 2)

(Figura 2 ver texto; ERP-periodo refractrio efectivo; RRP-perodo refractrio relativo)

No ECG possvel identificarmos ondas (actividade elctrica das camaras cardacas), complexos (sequncia de

ondas), segmentos (perodos sem actividade elctrica) e intervalos (onda + segmento) (fig. 3).

A onda P representa a despolarizao das aurculas, o segmento PR (ou PQ) a

repolarizao auricular, o intervalo PR a conduo aurculo-ventricular, o

complexo QRS a despolarizao ventricular, e o segmento ST + a onda T (e a

onda U, quando existe) a repolarizao ventricular. O intervalo QT (medido

desde o incio do complexo QRS at ao fim da onda T) mede a durao do

potencial de aco.

A velocidade de traado por defeito de 25mm/segundo. Como

habitualmente o ECG est registado num papel milimtrico, significa que

5mm correspondem a 0,2 segundos (ou seja, 200 milisegundosms) e 1mm

corresponde a 0,04 segundos (ou seja, 40ms).

A anlise do ECG tem 3 vertentes:

1. Anlise do ritmo2. Anlise da conduo

3. Anlise morfolgica

(Figura 3)


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A anlise da conduo integrada na anlise do ritmoquando temos perturbaes da conduo sino-

auricular (SA) ou aurculo-ventricular (AV).

A anlise da conduo integrada na anlise morfolgicaquando temos perturbaes da conduo

intraventricular (bloqueios de ramo).

Portanto, na anlise do ECG vamos basicamente considerar apenas 2 parmetros:

1 Avaliao do ritmo cardaco(+ as alteraes da conduo SA e AV). As alteraes da conduo SA no vo

ser consideradas, pela dificuldade da sua interpretao no ECG de superfcie.

2 Avaliao morfolgica(+ as alteraes da conduo intra-ventricular)

Na anlise/monitorizao do ritmo apenas necessitamos de uma derivao do ECG, idealmente o DII.

Para a anlise morfolgica do ECG necessrio obter um traado com as 12 derivaes clssicas:

- 3 derivaes bipolares das extremidades (DI,DII e DIII).

- 3 derivaes unipolares das extremidades (aVR,aVL,aVF).

- 6 derivaes prcordiais (V1 a V6); em algumas situaes clnicas podem ser registadas derivaesadicionais, como o V3R-V4R ou V7-V9.

ANLISE do RITMO

1 Qual a frequncia cardaca(FC)

- nmero de complexos QRS que existem em 10 segundos (tira de ritmo do ECG em folha A4, velocidade do

papel 25mm/seg) X 6

(Figura 4 - Neste exemplo, existem 11 complexos QRS em 10 segundos X 6 = 66 bpm. A regra dos 300 no recomendadaporque menos rigorosa e no aplicvel nos ritmos cardacos irregulares).

Por conveno, a frequncia cardaca (FC) normal varia entre 60 e 100 batimentos por m inuto (bpm).

Acima de 100 bpm falamos em taquicardia, e abaixo de 60 em bradicardia. Notar que, em idades peditricas,

a FC normal mais elevada.

2 O ritmo regular ou irregular

a) intervalos RR iguaisNORMAL


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(Figura 5 - Este ritmo irregular, mas normal - o aumento da frequncia cardaca acontece na inspirao e, na expirao, por

aco vagal ao nvel do n sinusal, a frequncia cardaca diminui fisiolgicamente).

b) intervalos RR completamente irregularesFIBRILHAO AURICULAR

(Figura 6 - Fibrilhao auricular com frequncia cardaca mdia de 66 bpm)

(Figura 7 - Fibrilhao auricular com FC mdia de 162 bpm. Com ateno possvel notar a irregularidade completa dos

intervalos RR, comparando com a regularidade no ECG da figura 9. Os sintomas e as alteraes hemodinmicas que esta

taquicardia determinam constituem, para alm da doena de base que lhe d origem, uma causa frequente de recurso do doente

aos servios de urgncia).

c) intervalos RR regulares mas, ocasionalmente, um complexo QRS normal, prematuro (no precedido de

onda P sinusal)EXTRASSISTOLES SUPRAVENTRICULARES

(Figura 8 - O 6 complexo QRS morfologicamente normal, mas prematuro, no precedido de onda P sinusal; existe todavia

uma de onda P invertida onda Pextrassstole auricular).

(Figura 9 Taquicardia supraventricular a FC cerca de 200 bpm, os complexos QRS so estreitos e regulares, no se

conseguem identificar ondas P. Ver algoritmo da interveno na taquicardia de complexos estreitos, do Conselho Portugus de

Ressuscitao)

d) complexos QRS de morfologia aberranteEXTRASSISTOLES VENTRICULARES

As extrassistoles ventriculares podem ter vrias expresses:


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- isoladas (fig. 10);

- polimrficas ou multifocais (fig. 11);

- frequentes, podendo assumir um padro repetitivobigeminismo (fig. 12), trigeminismo (fig. 13);

- em pares (fig. 14);

- precoces (surgem em cima da onda T precedenteo fenmeno R em T, em tempos consideradoum critrio de gravidade e percursor de taqui/fibrilhao ventricular; todavia no h sustentao

cientfica segura a document-lo);

- episdios de 3 ou mais extrassistolestaquicardia ventricular (TV). Estes episdios podem terminar

espontaneamente (taquicardia ventricular no sustentada), ou no (fig. 15). Neste ltimo caso se,

clinicamente, o doente estiver em paragem cardiorrespiratria, trata-se de um ritmo desfibrilhvel.

Os complexos QRS podem no ser todos iguaistaquicardia ventricular polimrfica, mais

frequentemente torsades de pointes. Adicionalmente, necessrio distinguir a TV do ritmo

idioventricular acelerado (RIA), em que a FC da taquicardia inferior a 120bpm.

(Figura 10 - O 5 complexo QRS prematuro, no precedido de onda P sinusal, e de morfologia diferente dos complexos QRS

normais; um QRS largo o que, embora possa ser difcil de apreciar na derivao DII, facilmente detectvel na derivao V1simultnea. Trata-se de uma extrassstole ventricular no possvel todavia garantir, em absoluto, no se tratar de uma

extrassstole supraventricular com conduo ventricular aberrante. Uma caracterstica que pode ajudar, em alguns casos, em

determinar a origem ventricular da extrassistole o facto de ter uma pausa compensadora completa, ou seja, o intervalo RR que

inclui a extrassistole exactamente o dobro do intervalo RR normal).

(Figura 11 - Neste exemplo h 4 extrassistoles ventriculares, de 2 focos um representado pelo 2 e 10 complexos QRS, e outro

pelo 4 e 8 complexos QRS).

(Figura 12 Extrassistoles ventriculares em bigeminismo aps cada complexo QRS normal precedido de onda P, h uma

extrassistole ventricular).


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(Figura 13 Extrassistoles ventriculares em trigeminismo).

(Figura 14 Neste traado observa-se extrassistoles ventriculares monomrficas muito frequentes isoladas, 1 e 3 complexos

QRS do traado e, seguidamente, 2 pares).

(Figura 15 Taquicardia ventricular sustentada. Se o doente estiver em paragem cardaca trata-se de um ritmo desfibrilhvel. De

outra forma, agir segundo o algoritmo da taquicardia de complexos largos do Conselho Portugus de Ressuscitao).

3 Ondas P

a) sempre positivas em DIIRITMO SINUSAL

b) no tem ondas P positivas em DII ondas P negativas em DIIRITMO AURICULAR NO-SINUSAL(ou auricular ectpico) (fig. 16)

ondas F negativas em DII,DIII,aVFFLUTTER AURICULAR

ondas f caticas em DII e V1FIBRILHAO AURICULAR

c) no tem actividade auricular vsivel, mas o ritmo regularRITMO JUNCIONAL

- QRS estreito, mas pode ser largo se houver bloqueio de ramo (circunstncia em que pode

ser difcil de distinguir de um ritmo idioventricular);

- pode haver ondas P invertidas em DII aps o QRS(fig. 19).

(Figura 16 Ritmo auricular ectpico. A despolarizao auricular faz-se de baixo para cima e no a partir do n sinusal, dando

origem a uma onda P invertida a preceder o complexo QRSe no, como deveria, uma onda P positiva em DII. Confirmar que no

houve troca de electrodos nas derivaes das extremidades).


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(Figura 17 Flutter auricular tpico. As ondas de flutter, ondas F, so invertidas em DII, tm uma frequncia de cerca de

300/min, e do este aspecto em dentes-de-serra. A FC cerca de 75 bpm, pelo que se trata de um flutter auricular combloqueio 4:1).

(Figura 18 Flutter auricular tpico. Observa-se uma taquicardia de complexos estreitos com uma FC aproximada de 150 bpm.

Todavia, durante a realizao de massagem do seio carotdeo, o grau de bloqueio aumenta transitoriamente de 2:1 para 4:1 edetecta-se, aps o 5 complexo QRS no traado, o aspecto tpico em dentes-de-serra).

(Figura 19 Ritmo juncional. A despolarizao auricular, neste caso uma onda Pinvertida em DII e positiva em V1, aparece aps

o complexo QRS).

(Figura 20 Wandering pacemaker, ou ritmo auricular multifocal. Neste ECG, o ritmo sinusal representado pelas ondas P dos 3

ltimos complexos QRS alterna com 1 ou mais focos ectpicos auriculares; esta disritmia pode ocorrer em pessoas normais).

4 Relao ondas Pcomplexos QRS

a) 1:1NORMAL

Qual o intervalo PR >3 < 5mmNORMAL

> 200ms ( > 5mm)BAV do 1grau

< 110ms ( < 3mm)pr-excitao (WPW, outros

padres de pr-excitao)


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(Figura 21 O ritmo sinusal, a FC de 60 bpm e a relao ondas P:complexos QRS 1:1. Todavia, o intervalo entre o incio da

onda P e o incio do complexo QRS superior a 5mm bloqueio AV do 1grau. Na realidade no se trata de um verdadeiro

bloqueio, antes um atraso da conduo aurculo-ventricular que no origina qualquer perturbao do ritmo).

(Figura 22 Padro de Wolf-Parkinson-White. O intervalo PR curto, menos de 3mm, porque o QRS comea mais cedo pr-

excitao ventricular, aqui representada por uma onda delta no ramo ascendente da onda R.)

b) sempre mais 1 onda P que complexos QRS (3:2, 4:3, 5:4, etc), com intervalo PR a aumentar at 1 onda P

que no conduzidaBAV 2grau Mobitz I (Wenckbach).

(Figura 23 Fenmeno de Wenckbach o 2 complexo QRS aqui representado precedido de uma onda P com intervalo PR

normal; no complexo QRS seguinte o intervalo PR aumentou e, a seguir, h uma onda P mais difcil de ver porque cai em cima

da onda T precedente que no conduzida. Posteriormente o ciclo repete-se: 3 ondas P para 2 complexos QRS, ou seja, grau de

bloqueio 3:2. O intervalo PP constante).

c) intervalo PR constante, mas ondas P ocasionalmente sem complexo QRS seguinte (inclui bloqueio 2:1)

BAV 2grau Mobitz II.

(Figura 24 Bloqueio AV do 2 grau 2:1 Mobitz II)

d) ondas P com ritmo regular, complexos QRS com ritmo regular (complexos estreitos ou largos, com FC

geralmente lenta), sem relao entre os 2 ritmos (dissociao AV)BAV 3 grau ou completo.

(Figura 25 Bloqueio AV do 3 grau com complexos QRS estreitos. Existe uma dissociao AV completa; identificam-se 14 ondas

P com ritmo regular, algumas escondidas no QRS ou nas ondas T, e apenas 5 complexos QRS que determinam a frequncia

cardaca efectiva).


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(Figura 26 Bloqueio AV do 3 grau com complexos QRS largos. Nesta situao o ritmo de escape ventricular habitualmente

infrahisiano e a bradicardia , tendencialmente, mais grave que no BAV completo com complexos QRS estreitos).

5 Qual a durao do QRS

- estreito (QRS < 3mm)normal (ritmo suprahisiano, acima do feixe de His)

- largo (QRS 3mm)largo ritmos suprahisianos:

- bloqueio de ramo

- padro de WPW ( custa da onda delta)

- outras situaes (CMH por exemplo)

ritmos infrahisianos

- ritmo idioventricular

- pacemaker ventricular

(Figura 27 Pacemaker com captura ventricular; observa-se uma espicula antes do QRS, o spike, que traduz a conduo do

estimulo elctrico artificial desde o gerador at ponta do cateter. Em contacto com o endocrdio a despolarizao captura -

ventricular feita a partir desse ponto. No possvel sistematizar a anlise morfolgica do ECG como a ponta do cateter estem contacto com o endocardio do ventrculo direito a morfologia do QRS de captura , habitualmente, uma morfologia de BRE, o

que at nem o caso no exemplo apresentado).

(Figura 28 Pacemaker normofuncionante em doente com fibrilhao auricular; existem complexos QRS estreitos com ritmoirregular, alternando com complexos de captura ventricular com ritmo regular).


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(Figura 29 Pacemaker em doente com fibrilhao auricular; apesar do ritmo regular do pacemaker mantm-se os critrios para

hipocoagulao oral permanente).

(Figura 30 Pacemaker bi-cameral: observa-se um spike a preceder a onda P, pelo cateter colocado na aurcula direita, e outro

spike a preceder o complexo QRS, pelo cateter ventricular).

ANLISE MORFOLGICA

Nenhuma alterao morfolgica, por mais tpica que seja, pode sobrepor-se avaliao clnica.

1 QRS largo Bloqueio ramo direito (BRD)seguir para 2 e avaliar eixo (apenas) no plano frontal

Bloqueio de ramo esquerdo (BRE)

Ritmo ventricular / pacemaker ventricular

WPW

2 QRS estreito (ou BRD)avaliar eixo elctrico mdio do QRS no plano frontal e, excepto BRD, tambm no plano

horizontal.

A) QRS plano frontalavaliar em DI,DIII,DIII

a. entre -30 e +90 (QRS positivo em DI e DII)NORMAL

b. < -30desvio esquerdo do eixo (QRS positivo em DI, e negativo em DII e DIII)

i. Ondas Q patolgicas em DII,DIII,aVF (antecedentes de enfarte?)

ii. Hipertrofia ventricular esquerda (procurar outros critrios de HVE)

iii. Bloqueio fascicular anterior esquerdo (BFA)

c. > + 90desvio direito do eixo (QRS negativo em DI, e positivo em DII e DIII)i. Troca de cabos dos membros superiores

ii. Hipertrofia ventricular direita (procurar outros critrios de HVD)

iii. Bloqueio fascicular posterior (BFP)raro

Anlise morfolgica termina aqui


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A B C

(Figura 31 3 ECGs onde possvel observar A-um eixo elctrico mdio do QRS no plano frontal normal, B-um desvio esquerdo e,

por ltimo, C-um desvio direito. Neste ltimo caso pensar sempre num possvel erro tcnico frequente troca de cabos dos

membros superiores).

O BRE , por natureza, um bloqueio bifascicular (BFA + BFP).Outro bloqueio bifascicular frequente o BRD + BFA (fig. 32).Designa-se de bloqueio trifascicular um bloqueio bifascicular com PR longo (BAV do 1 grau); no amesma coisa que bloqueio completo.

(Figura 32 Bloqueio bi-fascicular: BRD + BFA. O complexo QRS largo e em V1-V2 observa-se um padro rsR/rR tpico do BRD.

O eixo elctrico mdio do QRS no plano frontal inferior a -30 que, como no tem critrios de HVE ou ondas Q patolgicas em

DII,DIII,aVF que poderiam condicionar o desvio esquerdo do eixo, diagnstico de BFA)

(Figura 33 No um BRD, apesar do padro RR em V1. Da mesma forma as o ndas Q patolgicas em DII, DIII e aVF no tm

qualquer significado patolgico. A anlise morfolgica deste ECG limita-se identificao de um padro de WPW, neste caso

tipo A. Identifica-se um PR curto e ondas delta tpicas em DI e V3-V5).


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(Figura 34 Troca de cabos dos membros superiores no primeiro ECG; observe as diferena no 2 ECG, corrigido, sobretudo o

eixo no plano frontal. J a troca de cabos dos membros inferiores no tem qualquer importncia).

B) QRS plano horizontalavaliar nas derivaes prcordiais (se BRD seguir para 3)

a. Ondas R aumentam progressivamente de V1-V6 em relao s ondas SNORMAL

b. Rotao anti-horria (R de grande amplitude, eventualmente maior que as ondas S, em V1-V2

excluindo o BRD). Pode ser uma posio elctrica normal mas, dependendo da clinica e outros

critrios, pensar em hipertrofia ventricular direita ou enfarte posterior.

c. Rotao no sentido dos ponteiros do relgio (ausncia ou m-progresso das ondas R de V1-V4,

eventualmente com ondas S profundas em V5-V6)acompanha muitas vezes o BFA; pode

tambm, dependendo da clinica, observar-se num enfarte da parede anterior.

(Figura 35 Evoluo normal dos complexos QRS nas derivaes prcordiais; o eixo elctrico mdio do QRS no plano horizontal

situa-se entre V3 e V4).


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(Figura 36 idem; importante a colocao correcta dos elctrodos prcordiais).

A B

(Figura 37 2 ECGs. Na figura A observa-se m-progresso das ondas R nas derivaes precordiais, ou seja rotao horria do

eixo no plano horizontal, situao que pode ter vrias conotaes clnicas, mas que acontece com frequncia associado ao BFA.Na figura B, observa-se uma rotao anti-horria do eixo no plano horizontal, com ondas R de grande amplitude em V1-V3; no

confundir com BRD).

3 Anlise morfolgica sistematizadaolhar para uma coisa de cada vez, em todas as derivaes

Sequencialmente: 1) ondas P; 2)complexos QRS; 3)segmento ST; 4)ondas T; 5)intervalo QT.

A) Ondas P(em ritmo sinusal so sempre positivas em DII porque, neste contexto, a despolarizaoauricular faz-se de cima para baixo a partir do n sinual).

A anlise morfolgica das ondas P no tem grande interesse prtico; no entanto, valorizar ondas P

maiores que 3mm em amplitude ou durao em DII).

Se o contexto clnico for de pericardite, pode observar-se um infradesnivelamento do intervalo PR (em

relao linha de base de refernciaintervalo TP).

B) Complexos QRS

a) estreito/largoSe o ritmo suprahisiano (sinusal, por exemplo) e o complexo QRS largo (120 ms, ou seja 3mm)

pensar em bloqueio de ramo direito (BRD) ou esquerdo (BRE).


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Empiricamente habitual descrever um padro de bloqueio incompleto de ramo direito (BIRD)

quando a durao do QRS superior a 100ms e inferiora 120ms. O padro rSr em V1-V2 com a

durao do complexo QRS inferior a 110ms, considerado uma variante da normalidade.

BRD

V1V2 V5V6

BRE

b) eixos (j analisado)

c) defleces

- ondas Q: 1 defleco negativa do QRS no precedida de onda R

- onda R: 1 defleco positiva do QRS

- onda S: 1 defleco negativa aps a onda R

Conceito de onda Q patolgicaonda Q com 1mm de durao e uma amplitude pelo menos 1/3 da ondaR subsequente; se no existir onda R subsequente, designa-se de complexo QS. As ondas Q patolgicas no

tm significado patolgico em aVR e podem no ter tambm, isoladamente, em DIII e/ou em V1. Para terem

significado patolgico as ondas Q patolgicas devem existir em, pelo menos, duas derivaes

concordantes do ECG (ver adiante o que so derivaes concordantes).

A B

(Figura 39 Nestes 2 ECGs observam-se ondas Q patolgicas. Em A as ondas Q em DIII e aVF cumprem os critrios; de notar que,

isoladamente em DIII, a existncia de ondas Q patolgicas pode ser um achado normal. Em B observam-se ondas Q patolgicas,

mais concretamente complexos QS, em V1-V3; este achado, embora suspeito, sem contexto clnico no diagnstico de enfarte

do miocrdio).

(Figura 38 O QRS largo no BRD

apresenta uma morfologia RSR ou RR

em V1-V2 e ondas S terminais em V5-V6;

no BRE o padro RR observa-se em V5-

V6,DI e aVL).


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Critrios de voltagem de hipertrofia ventricular esquerda (HVE)h vrios critrios; os mais usados so:

- critrio de Sokolow-Lyon (no vlido abaixo dos 40 anos): onda R em V5 ou V6 + S em V1 > 35mm

-critrio de Cornell (sensibilidade 22%, especificidade 95%): onda R em aVL + onda S em V3 > 28mm

(sexo masculino), ou > 20mm (sexo feminino).

- outros critrios: - onda R em DI + S em DIII > 25mm

- onda R em aVL > 11mm- onda R em V5 ou V6 > 25mm

- outros critrios podem ser teis quando adicionados aos critrios de voltagem, para aumentar a

especificidade da HVE: - alteraes ST-T

- desvio esquerdo do eixo QRS no plano frontal

- aumento da durao do QRS, por vezes > 3mm.

- BRE muitas vezes mascara uma hipertrofia e/ou dilatao ventricular esquerda.

(Figura 40 Neste ECG observam-se mltiplos critrios de HVE critrios de voltagem, aumento da durao do QRS, alteraes

da repolarizao e desvio esquerdo do eixo no plano frontal que, neste contexto, no permite definir um bloqueio fascicular

anterior).

Critrios de hipertrofia ventricular direita (HVD)h vrios critrios, nem todos muito especficos e que

dependem, em ltima anlise, do contexto clnico:

- R/S > 1 em V1 e R/S < 1 em V5 ou V6

- onda R em aVR > 5mm- desvio direito do eixo elctrico mdio do QRS no plano frontal

- alteraes ST-T

- BRD pode traduzir dilatao e/ou hipertrofia ventricular direita.

Outras alteraes do QRS

Baixa voltagemdos complexos QRSno tem nenhum significado patolgico especifico (observa-se em

pessoas mais idosas, obesas, e doentes com enfisema ou derrame pericrdico, por exemplo).

Perturbaes no-sistematizveis da conduo intra-ventricular(pequenos entalhes nas ondas R ou S,

sobretudo nas derivaes prcordiais, que no configuram bloqueios de ramo).


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C) Segmento STvalorizar desnivelamentos (elevao e/ou depresso).

Considerar a linha de base o segmento TP.

1. Supradesnivelamentos

a. Definir o ponto Jfim do complexo QRS e incio do segmento ST

Habitualmente fcil de determinar.

Ocasionalmente observa-se uma pequena onda J aps a onda R em V5-V6 (fig. 41), que pode

ser normal. Onda J de grande amplitude (onda de Osborne) foi descrita na hipotermia,

hipercalcemia, hemorragia intracraneana ou mesmo isquemia do miocrdio, circunstncias

onde possvel depois constatar a sua reversibilidade.

Um supradesnivelamento do ponto J em V1-V2 > 2mm, e por vezes V3, com

supradesnivelamento do segmento ST em sela que por vezes mimetiza um BRD (todavia

sem ondas S em V5-V6) tem sido descrito no padro de Brugada, sobretudo o tipo 1 que o

mais caracterstico (raro); no padro tipo 2 o ECG no diagnstico, apenas sugestivo, epode ser precipitado por multiplas situaes, como a febre por exemplo, e por frmacos.

A B

Figura 41 Onda J) (Figura 42 Em A, padro sugestivo de Brugada tipo 2; em B

reverteu).

b. Quantificar o supradesnivelamento 40-60-80ms aps o ponto J (entre 12 mm aps o ponto J,

no existindo consenso geral sobre o melhor momento para valorizar o supradesnivelamento).

c. Avaliar a morfologia do supradesnivelamento (linear, concavidade superior ou concavidade

inferior).

Sem grande interesse prtico, todavia descrita uma maior especificidade do

supradesnivelamento ST com concavidade inferior no enfarte do miocrdio (fig. 43).

(Figura 43 Supradesnivelamento ST com concavidade inferior)


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d. Concordncia das derivaes:

i. DII,DIII,aVFparede inferior

ii. V1-V4parede anterior

iii. V4-V6,DI,aVLparede lateral

iv. V1-V2parede posterior (infradesnivelamento em vez de supradesnivelamento) (fig.

46).

Numa situao clnica sugestiva de SCA, para ser considerado um SCA com

supradesnivelamento do segmento ST exige-se uma elevao acima da linha de base

(medida entre 1-2 mm aps o ponto J):

1mm nas derivaes perifricas (DII,DIII,aVF,DI,aVL)

2mm nas derivaes prcordiais(V1-V6)

(Figura 44 Supradesnivelamento ST de V1-V4 crnico, num doente aps um enfarte do miocrdio no -recente da parede

anterior, situao qual se atribui muitas vezes a designao de padro aneurismtico; deve realar-se todavia que o ECG no

serve para fazer o diagnstico de aneurisma ventricular esquerdo).

e. Pesquisar infradesnivelamentos do segmento ST em derivaes recprocas

i. As situaes de supradesnivelamentos ST de causa no-isqumica no tm

habitualmente infradesnivelamentos associados nas derivaes contra-laterais (ex.:

repolarizao precoce, miopericardite, cardiomiopatia hipertrfica, TEP, sndrome de

Brugada, hipertenso arterial, colecistite ou pancreatite aguda, hipertenso

intracraneana, outras).

ii. A existncia de infradesnivelamentos ST em derivaes recprocas (imagem em

espelho) aumenta a especificidade dos supradesnivelamentos concordantes como sinal

de isquemia. O mecanismo deste fenmeno nos sndromes coronrios agudos nem

sempre bem conhecido, podendo corresponder a um fenmeno elctrico passivo (a talimagem em espelho em derivaes contra-laterais) ou isquemia mais grave,

subendocrdica.


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A B

(Figura 45 No primeiro ECG observa-se um acentuado supradesnivelamento do segmento ST em DII,DIII,aVF derivaes

concordantes e um infradesnivelamento recproco em DI e aVL compatvel, em funo do contexto clnico, com um sndrome

coronrio agudo, parede inferior. Em B observa-se um supradesnivelamento ST nas derivaes V1-V5 compatvel com um

sndrome coronrio agudo, paredes anterior + lateral, ou seja, anterior extenso).

(Figura 47 Supradesnivelamento ST em DII,DIII,aVF,V4-V6, que so derivaes concordantes das paredes inferior e lateral,com infradesnivelamento recproco em V1-V3 e aVL).

(Figura 46 ECG com supradesnivelamento ST em V5-V6, parede

lateral, e infradesnivelamento ST com ondas R de grande amplitude

em V1-V2 o que, no contexto clnico apropriado, pode ser compatvel

com o supradesnivelamento da parede posterior).


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A

B(Figura 48 Angina de Prinzmetal. Em A, a dor torcica foi acompanhada de uma elevao acentuada do segmento ST em V1-

V4,DI e aVL, com alteraes recprocas em DII,DIII,aVF e V6; para alm destas alteraes proeminentes do segmento ST, observa-

se um bloqueio fascicular anterior e um bloqueio de ramo direito e, em termos de ritmo, 2 extrassistoles supraventriculares, o 7

e o 14 complexos QRS. Notar que o supradesnivelamento to pronunciado que quase parece configurar um QRS muito

alargado. Em B, aps alvio rpido da dor com nitratos, o supradesnivelamento ST regrediu, bem como o BRD, e as ondas T

surgem invertidas em DI,aVL,V1-V3).

(Figura 49 Uma situao em que o supradesnivelamento ST, neste caso de V1-V4, no interpretvel. Trata-se de um BRE

que pode surgir em muitas situaes patolgicas. Todavia, num doente com SCA, um BRE de novo deve ser interpretado como

um SCA com supradesnivelamento ST embora na literatura estejam descritos critrios que aumentam a especificidade do

diagnstico de BRE de causa isqumica aguda, os critrios de Sgarbossa, o quadro clnico que deve ser determinante na deciso

diagnstica e teraputica).

(Figura 50 Hipertrofia ventricular esquerda. Para alm dos critrios de voltagem observam-se francas alteraes darepolarizao ventricular, entre os quais o supradesnivelamento ST de V1-V3 cuja especificidade, como sinal de isquemia,

baixa).


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2. Infradesnivelamentos

a. Definir o ponto J

b. Quantificar o infradesnivelamento do segmento ST 80ms (2mm) aps o ponto J

c. Avaliar a morfologia do segmento ST (ascendente, horizontal, descendente)

d. Determinar a reversibilidade

em funo do contexto clnico

na doena coronria o infradesnivelamento ST pode surgir de forma espontnea

(com ou sem dor anginosa), ou induzido, numa prova de esforo por exemplo (fig.

52).

e. Concordncia das derivaes

i. Paredes inferior, anterior e lateral (idntico ao supradesnivelamento)

ii. Infradesnivelamento ST em V1-V2, eventualmente com onda R de grande amplitude

pode corresponder ao supradesnivelamento ST da parede posterior (imagem recproca).

A B

(Figura 52 Em A observa-se um infradesnivelamento acentuado do segmento ST, concomitante com dor anginosa, que reverte

em B. Aqui representado apenas V4 e V5).

f. Voltar ao incio e pesquisar supradesnivelamentos do segmento ST

Fig. 51 Padres de infradesnivelamento do segmento ST, ascendente, horizontal e

descendente, respectivamente. Os dois ltimos perfis so mais especficos, embora

no patognomnicos, de isquemia do miocrdio. A quantificao do

infradesnivelamento deve ser feita 80ms, ou seja 2mm, aps o ponto J).


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no contexto de um possvel SCA, osupradesnivelamento ST prevalece sempre sobre os

infradesnivelamentos, mesmo que estes tenham uma maior expresso.

D) Ondas T

Em relao s ondas T, devemos reter como principio que, no ECG do adulto, as ondas T so semprepositivas em todas as derivaes, excepto em aVR que so sempre negativas.

Mas, no ECG normal possvel observar ondas T achatadas, bifsicas ou invertidas nas seguintes derivaes:

DIII, aVL ou V1. Nestas situaes, a polaridade da onda T tem o mesmo sentido do complexo QRS (fig. 53).

Em pessoas jovens normais (< 20 anos), sobretudo no sexo feminino, observa-se por vezes inverso T de V1-

V3, o que se convencionou chamar de padro juvenil.

As alteraes da repolarizao ventricular (segmento ST e onda T) so frequentes. Na ausncia de um

contexto clnico devem ser consideradas inespecficas pois, embora mais frequentes em doentes com

patologia cardaca, podem ser detectadas em muitas outras situaes patolgicas (perturbaes hidro-

electrolticas, metablicas, frmacos, sepsis, doenas pulmonares, sistmicas ou neurolgicas, patologia

abdominal aguda, etc), ou mesmo em pessoas normais (ex.: atletas).

As ondas U no so habitualmente visveis, embora estejam descritas ondas U proeminentes em situaes

de hipocalimia (nota: no confundir a onda U com a onda P subsequentever fig. 57).

(Figura 53 ECG normal. As ondas T invertidas em DIII e V1, para alm de aVR, so normais porque seguem o sentido da

polaridade do QRS).

(Fig. 54 Ondas T invertidas em V2-V6, de grande amplitude, muito caractersticas na cardiopatia isqumica).


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(Fig. 55 Ondas T de grande amplitude nas derivaes prcordiais, muito caractersticas da fase hiperaguda do enfarte neste

caso acompanham o supradesnivelamento do segmento ST; observa-se j ondas Q patolgicas em V3).

(Fig. 56 ECG de um adulto saudvel. Ondas T de grande amplitude nas derivaes prcordiais, de ramos assimtricos o ramo

ascendente mais lento e o descendente mais rpido bem assim como um supradesnivelamento ST de V1-V4 de tipo

repolarizao precoce, sem significado patolgico. Ondas T de grande amplitude observam-se tambm na hipercalimia).

(Fig. 57 Neste ECG o intervalo PR to prolongado que a onda P pode confundir-se com uma onda U; trata-se apenas de um

ECG com bloqueio AV do 1grau).


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E) Intervalo QT

O intervalo QT mede a durao do potencial de aco. H circunstncias clnicas, e frmacos (amiodarona,

sotalol, quinidina, outros), que aumentam a durao do potencial de aco e podem precipitar o

aparecimento de disritmias ventriculares malignas, entre as quais as torsades de pointes,

O intervalo QT, medido desde o incio do QRS at ao fim da onda T, deve ser corrigido para a FC, atravs dafrmula de Bazett:

Considera-se um valor QTc anormal superior a 450ms no sexo masculino, e 470ms no sexo feminino. A maior

parte dos ECG actualmente faz a anlise automtica do intervalo QT e QT corrigido.

(Fig. 58 ECG com intervalo QT de 514ms, QT corrigido de 527ms, num doente a fazer antibioterapia, neste caso piperacilina +

tazobactam. Muitos frmacos, alguns de utilizaono-cardiolgica como alguns anti-depressivos, anti-histaminicos, anti-emticos ou antibiticos, podem provocar QT longo e risco de disritmias ventriculares, pelo que se recomenda o seu

conhecimento).

(Fig. 59 ECG normal, de um atleta; detecta-se bradicardia sinusal, critrios de voltagem de HVE, padro rSr em V1,

supradesnivelamento ST de V1-V3, epadro de repolarizao precoce, com ondas T de grande amplitude de V2-V4).


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ECG normal em atletasCritrios de Seattle (Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J,et al. Br J Sports Med 2013;47:122124)

1. Bradicardia sinusal ( 30 bpm)2. Arritmia sinusal3. Ritmo auricular ectpico

4. Ritmo juncional5. Bloqueio AV do 1grau (interval PR > 200 ms)6. Bloqueio AV do 2grau Mobitz II (Wenckebach)7. Padro rSR em V1-V28. Critrios de voltagem de hipertrofia ventricular esquerda9. Padro de repolarizao precoce (elevao do ponto J e do segmento ST)10. Elevao (com convexidade inferior) do segmento ST combinado com inverso das ondas T de V1-V4.

Resumo

Como ler um ECG:

1Como est o doentequal o contexto clnico e, se na presena do doente, avaliao ABCDE.

Nenhuma alterao do ECG, por mais tpica que seja, pode sobrepor-se avaliao clnica.

2ECG: - qualidade do traado- identificar e datar o registo

3Anlise do ritmo Qual a FC Ritmo regular / irregular qual a irregularidade? Actividade auricularondas P (ritmo sinusal), outras (P,F,f) Relao ondas P / QRS Intervalo PR (ou PQ)normal, curto ou aumentado Durao do QRS (estreito / largo)

4Anlise morfolgica QRS estreito ou BRDavaliar o eixo no plano frontal QRS largo - se BRE, WPW, ritmo ventricularanlise morfolgica termina aqui QRS estreitoavaliar eixo no plano horizontal Ondas P (pouco importante) QRS (Q patolgicas, critrios de voltagem de HVE) Segmento ST

supradesnivelamentoquantificar 1-2mm aps o ponto J, concordncia das derivaes, infra emderivaes recprocas

infradesnivelamentoquantificar 2mm aps o ponto J, morfologia, concordncia das derivaes

Onda Tinvertida em avR, pode ser invertida em DIII,aVL ou V1 se QRS predominantemente negativo

Intervalo QT

5Elaborao do relatriosem diagnsticos clnicos e/ou laboratoriais como enfarte, isquemia,hipercaliemia, ou outras coisas mais difceis de definir como sobrecarga.


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Elaborao de um relatrio de ECG

1 caso

A interpretao do ECG vai ser feita sem qualquer informao clnica. Deve aproveitar-se a anlise automtica que,hoje em dia, os electrocardigrafos geralmente fornecem.

Anlise do ECG:1. FC = 66 bpm2. Ritmo regular3. Tem ondas P positivas em DIIritmo sinusal4. Relao P:QRS = 1:1, mas PR > 5mmBAV do 1grau5. QRS estreito (112ms)6. Desvio esquerdo do eixo elctrico mdio do QRS no plano frontal: -42

(na ausncia de HVE ou desvio esquerdo por ondas Q patolgicas em DII,DIII,aVFBFA)7. Rotao horria do eixo elctrico mdio do QRS no plano horizontal (m-progresso das ondas R nas

derivaes prcordiais).

8. Ondas Q patolgicas em V2 (complexos QS)9. Sem desnivelamentos significativos do segmento ST10.Ondas T achatadas em DI,V6, e invertidas em aVL (em aVR normal).11.Intervalo QT corrigido = 426ms (normal).

Uma proposta de relatrio:Ritmo sinusal, FC 66 bpm.Bloqueio aurculo-ventricular do 1 grauBloqueio fascicular anteriorOndas Q patolgicas (complexos QS) em V2Alteraes das ondas Taplanamento em DI,V6 e inverso em aVL.

Comentrio:No relatrio final, sem conhecimento da informao clnica, em nenhuma circunstncia deve constar o

diagnstico de enfarte do miocrdio (embora as ondas Q em V2 o possam sugerir), ou isquemia do miocrdio

(embora a cardiopatia isqumica possa ser a causa das alteraes das ondas T observadas).


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2 caso

Anlise do ECG:

1 Anlise do ritmo1. FC = 72 bpm

2. Ritmo completamente irregular3. No tem ondas P, mas tem ondas ffibrilhao auricular4. Relao P:QRSno se aplica5. QRS largo (137ms)pensar em bloqueio ramo2 Anlise morfolgica6. Padro RSR em V1-V2, com ondas S em DI,aVL,V5-V6BRD7. Eixo elctrico mdio do QRS no plano frontal dentro do quadrante normal (QRS positivo em DI e DII).8. Eixo elctrico mdio do QRS no plano horizontalno se aplica (BRD).9. Ondas Q patolgicas em DII,DIII,aVF10.Supradesnivelamento do segmento ST (1-2 mm) em DIII,aVF.11.Ondas T invertidas em V3-V4.

12.Ondas T eventualmente invertidas/achatadas noutras derivaesanlise morfolgica prejudicada pelasondas de fibrilhao auricular.

13.Intervalo QT corrigido aumentado = 489.

Uma proposta de relatrio:Fibrilhao auricular com FC mdia de 72 bpm.Bloqueio de ramo direito.Ondas Q patolgicas em DII,DIII,aVF.Supradesnivelamento ST 1mm em DIII,aVF.Inverso das ondas T em V3-V4.Intervalo QT corrigido prolongado.

Comentrio:Qual o contexto clnico? Num doente com suspeita de SCA, tem de ser abordado como um SCA com

análise sistematizada do ecg

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