ead-enfermagem a distância-material do curso[avaliação dos sinais vitais]

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AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS Siga as instruções abaixo para navegar no ambiente virtual do EAD e obter êxito no curso. Após a inscrição, o usuário tem 30 dias para concluir o curso e emitir o certificado. Para fazer a avaliação digite seu e-mail e senha, na área do usuário (IDENTIFICAÇÃO), clique em ENTRAR, depois clique em MINHA CONTA, depois em MINHAS INSCRIÇÕES e, por fim, clique no ícone AVALIAÇÃO. O usuário deverá responder a avaliação existente na última página do material do curso e transcrever as respostas para o gabarito existente no site. Uma vez confirmada às respostas, a avaliação não será mais disponibilizada. Em seguida, você pode emitir o Certificado. Para emitir o certificado, em outro momento, digite seu e-mail e senha, na área do usuário, clique em ENTRAR, depois clique em MINHA CONTA, depois em MINHAS INSCRIÇÕES e, por fim, clique no ícone CERTIFICADO. O arquivo será visualizado no formato PDF, para que você possa salvar ou imprimir. Observação: No ato da avaliação o usuário recebe um e-mail informando o seu percentual de acerto. Para emitir o certificado, o usuário precisa obter pontuação igual ou superior a 6,00 na avaliação. Boa sorte!

1. Apresentação

▪ As enfermeiras contribuem de forma significativa para o tratamento de pacientes com problemas clínicos, mediante a avaliação dos sinais vitais.

▪ A avaliação dos sinais vitais instrumentaliza as enfermeiras na tomada de decisão sobre as intervenções específicas.

2. Objetivos

▪ Atualizar o profissional de enfermagem e os graduandos em enfermagem acerca da avaliação dos sinais vitais nas diversas faixas etárias.

▪ Descrever os métodos para a avaliação dos sinais vitais.

▪ Esclarecer dúvidas a cerca da assistência de enfermagem na avaliação dos sinais vitais do indivíduo hospitalizado.

3. Premissas

▪ Os sinais vitais deverão ser verificados a

cada 06 horas. Quando o caso exigir dever ser visto quantas vezes for necessário.

▪ Ao se verificar qualquer um dos sinais vitais, deve ser explicado ao paciente o que ser realizado.

▪ Quando houver alteração de alguns dos sinais vitais deve ser comunicado ao enfermeiro da unidade e ao médico responsável pelo paciente, se for necessário.

▪ Em relação à avaliação dos sinais vitais, devem ser verificados e anotados o pulso e a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a temperatura corporal e a pressão arterial.

▪ A avaliação do exame físico poderá ser realizada no início do exame físico ou mesmo de forma integrada, quando realizado o exame cardiovascular e torácica.

4. Definição de Sinais Vitais

▪ São medidas que fornecem dados

fisiológicos indicando as condições de saúde da pessoa.

▪ Os sinais vitais são um meio rápido e eficiente para monitorar as condições de

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um paciente ou identificar a presença de alguns problemas.

▪ Têm como objetivo auxiliar na coleta de dados e avaliação das condições de saúde da pessoa, bem como instrumentalizar na tomada de decisão sobre intervenções.

▪ Mensurados manualmente ou através de equipamentos.

▪ A realização do exame físico inclui também a mensuração de sinais vitais, perímetros, estatura e peso, além de dados coletados por meio da inspeção, palpação, percussão e a ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos sistemas biológicos, refletindo claramente a utilização do modelo biomédico.

▪ Portanto, o conjunto dos vários sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante o exame físico geral irá suscitar a necessidade de um exame mais detalhado e algum segmento.

▪ O enfermeiro experiente utiliza o exame geral como um recurso para estabelecer uma relação profissional de confiança com o paciente e, então, procederão exame específico minucioso dos sistemas que são necessários.

Os Sinais Vitais

▪ Temperatura (ºC)

▪ Pulso (bpm) ▪ Respiração (ipm) ▪ Pressão Arterial ou Tensão Arterial

(mmHg) ▪ Outro objetivo da avaliação dos Sinais

Vitais é auxiliar na coleta de dados e avaliação das condições de saúde do paciente.

Diretrizes para avaliação dos Sinais Vitais (SSVV)

▪ O profissional deve conhecer as

variações normais dos sinais vitais. ▪ O enfermeiro deve conhecer a história

clínica do paciente, bem como o tratamento e medicações que ele está utilizando.

▪ A equipe de enfermagem deve controlar os fatores ambientais que possam influenciar os valores dos sinais vitais.

▪ Na avaliação dos sinais vitais é necessário se ter um profissional habilitado com os padrões de normalidade para que possa perceber rapidamente a anormalidade.

▪ Se necessário pode-se aumentar a frequência de avaliação dos sinais vitais a depender do agravamento do quadro clínico do paciente.

▪ O profissional deve certificar-se de que os equipamentos estão adequados e funcionando.

▪ A equipe de enfermagem deve-se realizar uma abordagem geral dos sistemas do paciente para a verificação dos sinais vitais.

▪ O enfermeiro deve comunicar e confirmar as alterações significativas encontradas na avaliação dos sinais vitais.

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Quando avaliar os sinais vitais

▪ Na admissão do paciente. ▪ Na rotina de atendimento. ▪ No Pré e Pós-operatório do paciente. ▪ Antes e após qualquer procedimento. ▪ Antes e após a administração de

medicamentos que afetam as funções cardíacas, respiratórias e do controle da temperatura.

▪ Sempre que o paciente manifestar qualquer sintoma específico.

5. Temperatura

▪ Equilíbrio mantido entre produção e

perda de calor pelo organismo no ambiente e deve-se ao mecanismo controlado pelo hipotálamo.

▪ Fatores fisiológicos que podem provocar variação da temperatura

▪ Sono e repouso; ▪ Idade; ▪ Exercício físico; ▪ Fator hormonal; ▪ Alimentação; ▪ Banho; ▪ Agasalho; ▪ Emoção; ▪ Desnutrição.

Outros fatores que alteram a

temperatura

▪ Determinadas drogas ▪ Distúrbios emocionais ▪ Processos infecciosos

Locais de avaliação da temperatura

▪ Axilar ▪ Boca ▪ Ânus ▪ Cutâneo

Terminologias importantes

▪ Afebril: 36 a 37°C ▪ Estado febril: 37,5 a 37,8°C ▪ Pirexia: 39 a 40°C ▪ Hiperpirexia: acima de 40°C ▪ Hipotermia: abaixo de 35°C ▪ Hipertermia: 38 a 40°C

Mecanismo de controle da temperatura

▪ A pele possui receptores tanto para frio

quanto para calor. ▪ O calor é produzido como um produto

secundário do metabolismo cuja fonte primária é a alimentação.

▪ A temperatura central interna pode variar de 35 – 41º C dependendo das condições a pessoa saudável sua temperatura basal é em média 37º C.

▪ O equilíbrio entre a perda e a produção de calor é o resultado de vários mecanismos internos de controle.

▪ O hipotálamo, localizado entre os hemisférios cerebrais é o termostato corpóreo.

Febre

▪ Denomina-se febre a temperatura

corpórea acima do normal. ▪ A febre também é denominada de

pirexia. ▪ A febre é o resultado de processo

patológico, ferimentos ou outras afecções e infecções.

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Tipos de febres

▪ CONTÍNUA: temperatura que se mantêm elevada com poucas oscilações. Ex: gripe e resfriados.

▪ INTERMITENTE: Ocorre regulamente alternância entre um período de hipertermia e um período de temperatura normal ou subnormal. Ex: viroses.

▪ REMITENTE: hipertermia que oscila em vários graus sem nunca chegar a um patamar normal. Ex: Febre Tifóide.

▪ RECRUDENTE OU RECORRENTE: após um período normal de temperatura (afebril) há nova manifestação de hipertermia. EX: Febre Amarela

Material utilizado

▪ Termômetro de mercúrio

▪ Termômetro Digital

Técnica

▪ Material necessário ▪ Cuba rim contendo ▪ Algodão com álcool

▪ Algodão seco ou papel toalha ▪ Termômetro

Preparar psicologicamente o cliente

▪ Limpar o termômetro dentro dos

princípios de microbiologia, do meio menos contaminado para o mais contaminado.

▪ Locais de verificação da temperatura

5.1. Axilar

▪ Diminuir a temperatura do termômetro ▪ Secar as axilas do cliente ▪ Colocar o termômetro e deixá-lo de 5 a

7 minutos ▪ Aferir a temperatura na altura dos olhos,

segurando-o pela haste ▪ Variação normal: 35,8ºC a 37ºC

Vantagens

▪ Fácil aceitação pelo cliente. ▪ Não há a necessidade de ser individual,

podendo ser desinfectado entre aferições.

▪ Avaliação do custo X benefício.

Desvantagens

▪ Pode sofrer alterações com presença de umidade na axila.

▪ Processos inflamatórios na axila (abscessos e lesões cutâneas).

▪ Pacientes caquéticos. ▪ Fratura de membros Superiores (MMSS).

5.2. Bucal

▪ Realizar a assepsia. ▪ Colocar o termômetro sob a língua,

mantendo os lábios cerrados. ▪ O bulbo é alongado e achatado.

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▪ A temperatura varia entre 36,3ºC a 37,4ºC.

Vantagens

▪ Acessível ▪ Confortável para o cliente. ▪ Fornece leitura exata da temperatura

superficial.

▪ Desvantagens

▪ Contraindicado para crianças menores de 3 anos, idosos, clientes inconscientes, com distúrbios mentais.

▪ Temporariamente após o ato de fumar e de ingerir líquidos quentes ou gelados.

▪ Uso individual

5.3. Retal

▪ O termômetro deve ser lubrificado e colocado no cliente em decúbito lateral, inserido cerca de 3,5 cm em individuo adulto.

▪ O seu bulbo é arredondado e proeminente.

▪ Deve ser lavado com sabão e água corrente após o uso.

▪ É considerada a temperatura mais fidedigna.

▪ Oscila entre 37º a 38ºC.

5.4. Cutânea

▪ Aferido em 3 minutos e lido após esperar cerca de 10 segundos.

▪ É utilizada fita descartável, aplicada na fronte.

6. Pulso

▪ O pulso origina-se a partir da contração

do ventrículo esquerdo, onde há ejeção

do volume de sangue para a artéria aorta. A pressão e o volume provocam oscilações ritmadas em todo sistema arterial.

PULSO

▪ É o batimento que se percebe nas artérias e que corresponde, em condição fisiológica as contrações sistólicas cardíacas.

▪ O pulso é devido à propagação de uma onda positiva que é das grandes artérias chega até os capilares. Esta onda é provocada pela brusca penetração do sangue na aorta, a cada sístole ventricular.

▪ Essa sensação ondular pode ser palpada em uma das arteríolas periféricas.

▪ A cada contração ventricular aproximadamente 60-70 ml de sangue entram na aorta (volume sistólico).

▪ Expansão e a contração das artérias resultantes dos batimentos cardíacos. Emoções, exercícios físicos, alimentação e drogas podem provocar alterações passageiras do pulso.

▪ Outros autores definem que o pulso é verificado utilizando polpas dos dedos indicador e médio, por meio de uma artéria, geralmente a artéria radial, contando-se durante um minuto o número de batimentos e verificando se suas características.

▪ Intensidade (pode ser cheio ou filiforme);

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▪ Ritmicidade (pode ser regular ou irregular);

▪ Simetria (iguais em ambos os membros). ▪ A frequência cardíaca pode diferenciar-

se do pulso devido a arritmias cardíacas. Ela é verificada por meio da ausculta do pulso apical, encontrada no quinto espaço intercostal esquerdo, ou da visualização pelo cardioscópio, caso o paciente esteja monitorizado.

Frequência

▪ A frequência do pulso é o número de pulsações periféricas palpadas a cada minuto.

▪ Volume ▪ Distingue-se pulso cheio (forte) ou pulso

fino (fraco ou filiforme). Ritmo: Rítmico ou regular (normal); arrítmico ou irregular.

Fatores que interferem na frequência

do pulso

▪ Idade ▪ Sexo ▪ Atividade física ▪ Febre e dor ▪ Alteração postural ▪ Hemorragias ▪ Calor

Características

▪ Taquicardia – pulso acima do normal; ▪ Bradicardia – pulso abaixo do normal; ▪ Normocardia: frequência normal ▪ Taquisfigmia – pulso fino e taquicárdico; ▪ Bradisfigmia – pulso fino o bradicárdico.

Características do Pulso

▪ Pulso filiforme, fraco ou débil: redução da força ou volume sanguíneo.

▪ Pulso forte ou cheio: aumento da força ou do volume sanguíneo.

▪ Pulso regular ou rítmico: o intervalo entre os batimentos é o mesmo.

▪ Pulso irregular ou arrítmico. ▪ Pulso dicrótico: dá a impressão de dois

batimentos. ▪ Pulso imperceptível ou ausente.

Locais de Verificação

As artérias nas quais podem ser verificados os pulsos são: radial, carótida, femural, braquial, poplítea e pedial.

▪ Pulso Temporal e pulso carotídeo Na região cefálica um dos locais de avaliação do pulso é a artéria temporal. E na região do pescoço pode ser avaliado o pulso na artéria carótida, local escolhido em situação de emergência.

▪ Pulso Radial Outro local para avaliação do pulso é a artéria radial, local mais utilizado na avaliação desse sinal vital.

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▪ Pulso Femoral, Poplíteo e Pedioso Outros locais de avaliação do pulso é a região femoral, poplítea e pedial. A artéria femoral é uma das mais calibrosas um dos locais de escolhas para avaliação numa situação de emergência.

▪ Pulso Apical

▪ O pulso apical é o batimento cardíaco sentido em seu ápice (ponto máximo de impulso). Pode ser ouvido no 5º espaço intercostal, de 5 a 7,5 cm à esquerda do esterno, logo abaixo do mamilo esquerdo.

▪ O diafragma do estetoscópio é colocado sobre o ápice do coração e os batimentos são contados durante 1mim.

Observações na verificação do pulso

1) Evitar verificação do pulso em membros afetados de pacientes neurológicos e vasculares; Não verificar pulso em membro com fistula arteriovenosa;

2) Verificar o pulso sem usar o dedo polegar, pois se o fizer estará contando o próprio pulso e não o do paciente.

Técnica de verificação do pulso

1) Lavar as mãos; 2) Manter o paciente em posição

confortável, preferencialmente em repouso;

3) Colocar as poupas dos dedos médio e indicador sobre a artéria;

4) Pressionar suavemente ate localizar os batimentos;

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5) Fixar o polegar suavemente sobre o dorso do punho do paciente;

6) Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem;

7) Contar as pulsações durante 1 minuto, avaliando frequência, volume e ritmo;

8) Anotar na ficha de controle; 9) Lavar as mãos.

7. Respiração

▪ Troca de gases (oxigênio e gás

carbônico) ocorrida nos alvéolos pulmonares, transformando o sangue venoso rico em CO2 (Dióxido de Carbono) em sangue arterial rico em O2 (Oxigênio).

▪ Exercícios físicos, emoções, choro, variações climáticas, drogas, podem alterar a respiração.

Avaliação da enfermeira no sistema

respiratório

▪ As enfermeiras contribuem de forma significativa para o tratamento de pacientes com problemas respiratórios, mediante a obtenção da anamnese e a realização do exame físico do tórax.

▪ A coleta de dados da anamnese deve anteceder o exame físico, pois ajuda a identificar a queixa principal durante o processo de entrevista.

Principal Função do sistema

Respiratório

▪ O sistema respiratório tem como principal função a promoção das trocas gasosas.

Fatores que alteram a respiração

▪ Idade

▪ Medicamentos ▪ Estresse ▪ Exercício ▪ Altitude ▪ Sexo ▪ Posição corporal ▪ Febre

Terminologias referentes à respiração

▪ Eupnéia: respiração normal. ▪ Dispnéia: é a respiração difícil,

trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.

▪ Ortopnéia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta.

▪ Taquipnéia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, frequentemente pouco profunda.

▪ Bradipnéia: respiração lenta, abaixo da normalidade.

▪ Apnéia: ausência da respiração. ▪ Respiração de Cheyne-Stokes:

respiração em ciclos, com períodos de apnéia.

▪ Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida de apnéia e expiração suspirante.

▪ Respiração de Biot: respirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por período irregular de apnéia.

▪ Respiração sibilante: sons que se assemelham a assovios.

Técnica de avaliação da respiração

▪ Material necessário ▪ Relógio com ponteiro de segundos ▪ Caneta ▪ Caderneta de anotação

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▪ Aferir durante 1 minuto o movimento de expansão do diafragma.

Princípios da avaliação da respiração

▪ Como a respiração é um dos dados vitais devem ser verificadas junto dos mesmos;

▪ Se observar anormalidades, comunicá-las;

▪ Não deixar que o paciente perceba que você está verificando a respiração, pois ele poder controlar a mesma, o que ir alterar o resultado.

Características da avaliação da

frequência respiratória

▪ FR: 12- 22 ipm (adulto) ▪ Relação entre inspiração e expiração 1:2 ▪ Amplitude e profundidade da respiração ▪ Ritmo (respiração superficial ou

profunda) ▪ Respiração Abdominal (homem) ▪ Respiração Torácica (mulher) ▪ Utilização da musculatura acessória (TIC,

TSD), retração, simetrias e movimentos paradoxais devem ser registrados.

Procedimento:

▪ Deitar o paciente ou sentar

confortavelmente.

▪ Observar os movimentos de abaixamento e elevação do tórax. Os dois movimentos (inspiração e expiração) somam um movimento respiratório. Colocar a mão no pulso do paciente a fim de disfarçar a observação. Contar durante 1 minuto.

▪ Anotar no papel. ▪ Lavar a mão. ▪ Observação: não permitir que o paciente

fale e não contar a respiração logo após esforços do paciente.

8. Pressão Arterial

▪ É a força exercida pelo sangue no interior das artérias.

▪ A Pressão Arterial depende da força de contração do coração, da quantidade de sangue circulante e da resistência dos vasos.

▪ Nas pessoas saudáveis, as paredes arteríolas são elásticas e alongam-se e encolhe-se com facilidade.

▪ Unidade padrão da pressão arterial são milímetros de mercúrio (mmHg).

▪ O pico da pressão máxima ocorre durante a sístole.

▪ A pressão máxima ou sistólica resulta da contração dos ventrículos para ejetar sangue nas grandes artérias.

▪ A pressão mínima ou diastólica corresponde ao relaxamento cardíaco.

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Fatores que influenciam a pressão arterial

▪ Idade ▪ Ansiedade ▪ Medo ▪ Dor ▪ Estresse ▪ Drogas ▪ Hormônios ▪ Gênero ▪ Exercício ▪ Emoções ▪ Cotidiano: a pressão é mais baixa pela

manhã, aumentando durante o dia, no final da tarde, início da noite atinge o pico diminuindo a seguir, as variações individuais são significativas.

Técnica para avaliação da Pressão

Arterial

▪ Explicar ao paciente sobre o cuidado a ser executado.

▪ Lavar as mãos. ▪ Manter o paciente sentado com o braço

apoiado ao nível do coração. ▪ Deixar o braço descoberto evitando

compressão. ▪ Colocar o manguito 2 cm acima da prega

do cotovelo (fossa cubital), prendendo-o sem apertar demasiadamente, nem deixar muito frouxo.

▪ Colocar o manômetro de modo que fique visível.

▪ Localizar a artéria braquial e colocar o diafragma sobre ela.

▪ Palpe o pulso radial. ▪ Feche a válvula e insufle até o

desaparecimento do pulso radial. ▪ Abra a válvula vagarosamente. ▪ Observe o manômetro o ponto que são

ouvidos os primeiros batimentos ou sons de KorotKoff (pressão sistólica),

observe o ponto que o som que foi ouvido pela última vez (pressão diastólica).

▪ Retire todo o ar do manguito, remova-o e deixe o paciente confortável.

▪ Anote os valores. ▪ Lave as mãos.

Hipertensão

▪ Existe quando a pressão sistólica ou a

diastólica ou ambas permanecem acima dos limites normais se for levada em conta a idade do indivíduo (PA> 140/90 mmHg).

▪ Uma elevação ocasional da pressão do sangue não significa necessariamente hipertensão.

▪ Geralmente estão associadas a: ansiedade, obesidade, doenças vasculares, AVC, falência cardíaca e doenças renais.

Hipotensão

▪ Ocorre quando as medidas da pressão

situam-se abaixo do normal, tanto a sistólica quanto a diastólica. (PA<120/80 mmHg).

▪ A permanência da pressão sanguínea baixa parece não prejudicar, mas deve-se manter o controle.

▪ A pressão baixa está geralmente associada a: choques, hemorragias e efeitos secundários de drogas.

9. Medidas antropométricas

▪ São importantes no acompanhamento

do desenvolvimento do cliente em todas as etapas do ciclo vital.

▪ São medidas antropométricas ▪ Peso ▪ Altura

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Perímetros

▪ Perímetro cefálico (PC), ▪ Perímetro torácico (PT) ▪ Perímetro abdominal (PA)

9.1. Peso

É fundamental para o cálculo de

dosagem de medicamentos e acompanhamento de gestantes, clientes com queimaduras, com distúrbios endócrinos, recém-nascidos e crianças, etc.

O peso adequado é um indicador das condições de saúde de um indivíduo.

Índice de Massa Corpórea (IMC)

▪ IMC = peso / A²

▪ Valores de referência

▪ < 20 (peso abaixo do normal) ▪ 20 – 25 (normal) ▪ 25 – 30 (sobrepeso) ▪ 30 – 35 (obesidade leve) ▪ 35 – 40 (obesidade moderada) ▪ 40 (obesidade mórbida)

Tipos de balança

▪ Plataforma – clientes em pé

▪ Maca – bebês e paciente acamado

▪ Manual – ajuste do peso pela escala da balança

▪ Digital – resultado rápido

Cuidados gerais na mensuração do peso

▪ Calibrar/zerar a balança ▪ Roupas leves ▪ Manter-se imóvel durante mensuração ▪ Ajustar o peso até que a ponta do braço

estabilize no meio da marca.

Procedimento na mensuração do peso

▪ Colocar a balança em piso plano, seco e não-escorregadio.

▪ Forrar a balança com papel toalha. ▪ Colocar os mostradores em zero. ▪ Levantar o pino da trava.

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▪ Girar o parafuso de calibragem para a esquerda ou para a direita, nivelando o fiel da balança.

▪ Abaixar o pino da trava. ▪ Explicar o procedimento ao cliente. ▪ Solicitar que o cliente retire os sapatos e

use roupas leves. ▪ Auxiliar o paciente a subir na balança,

colocando-o no centro com os pés unidos e os braços soltos ao lado do corpo.

▪ Destravar a balança. ▪ Mover o indicador de quilos até a marca

do peso aproximado do cliente. ▪ Mover o indicador de gramas até

equilibrar o fiel da balança. ▪ Solicitar e auxiliar o cliente a descer da

balança. ▪ Colocar os mostradores em zero e travar

a balança. ▪ Verificar o peso. ▪ Lavar as mãos. ▪ Anotar no prontuário.

9.2. Estatura

▪ Cuidados gerais na mensuração da

estatura ▪ Cliente ereto sobre a balança; ▪ Elevar barra de metal ligada à balança

até altura da cabeça; ▪ Bebês – colocar sobre superfície firme,

manter pernas retas e usar dispositivo específico;

Procedimento na mensuração da

estatura

▪ Explicar o procedimento ao cliente ▪ Lavar as mãos ▪ Auxiliar o cliente a se posicionar de

costas para a escala de medida

▪ Suspender a escala métrica, fazendo com que a haste repouse sobre a cabeça do cliente.

▪ Manter o cliente em posição ereta, com a cabeça em posição anatômica, com os pés juntos, encostados na escala métrica.

▪ Travar a haste ▪ Auxiliar o cliente a descer da balança ▪ Realizar a leitura ▪ Destravar e descer a haste ▪ Lavar as mãos ▪ Realizar a anotação

9.3. Perímetro: Cefálico, Torácico e

Abdominal

▪ A mensuração do PC, PT e PA é utilizada principalmente em recém-nascidos para avaliação do desenvolvimento e do crescimento. Em clientes pediátricos ou adultos a mensuração do PA é feita, por exemplo, para monitoração da ascite, e em gestantes, para monitoração da idade gestacional.

▪ Cabeça – em volta da protuberância occipital e proeminência supra-orbitária;

▪ Tórax – linha dos mamilos; ▪ Abdome – linha umbilical (Obs. Cintura >

90 cm representa acúmulo de gordura visceral).

▪ Material utilizado: fita métrica, impresso próprio e caneta para anotação.

10. Biótipos Humanos

▪ Em seguida, deve ser observado o tipo

morfológico, pois muitas patologias estão associadas ao biótipo do paciente. Classifica-se o indivíduo como brevilíneo, normalíneo e longilíneo, colocando-o preferencialmente em pé, para que se faça a relação de proporcionalidade entre o pescoço, os

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braços, os ossos frontais, as mãos e os dedos.

▪ O paciente brevilíneo apresenta o pescoço curto e grosso, com membros são curtos em relação ao tórax, este é alargado e volumoso, a musculatura é bem desenvolvida e a estatura é baixa (característica de nanismo).

▪ Os indivíduos normalíneos se caracterizam por apresentar o desenvolvimento harmônico da musculatura e a proporção equilibrada entre o tronco e os membros.

▪ Os longilíneos apresentam pescoço longo e delgado, membros alongados e desproporcionais em relação ao tronco, tórax afilado e chato, musculatura pouco desenvolvida e estatura, elevada.

Tipos

▪ Brevilíneo ▪ Longilíneo ▪ Normalíneo

10.1. Brevilíneo

▪ Ângulo de Charpy maior que 90° ▪ Membros curtos ▪ Tórax alargado ▪ Pescoço curto e grosso ▪ Panículo adiposo desenvolvido ▪ Estatura pouco elevada

▪ Predisposição a obesidade, hipertensão arterial, doenças reumáticas e articulares.

10.2. Longilíneo

▪ Ângulo de Charpy menor que 90° ▪ Predomínio dos membros sobre o Tórax ▪ Tórax afilado e chato ▪ Pescoço longo e delgado ▪ Musculatura e panículo adiposo

escassos. ▪ Predispostos ao “nervosismo”, doenças

do aparelho digestivo, estados anêmicos.

10.3. Normalíneo

▪ Ângulo de Charpy igual a 90° ▪ Equilíbrio entre tronco e membros ▪ Desenvolvimento harmônico da

musculatura e panículo adiposo ▪ Não se observam tendências mórbidas

especiais

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11. Considerações éticas na avaliação dos sinais vitais

▪ A enfermagem é por definição, arte e

ciência. A profissão tem se desenvolvido no processo de cuidar, acreditando que é a arte e a ciência de cuidar.

▪ Portanto cuidar é muito mais que um ato, é também uma atitude de ocupação, de preocupação, de responsabilidade, de envolvimento com o outro, exigindo, assim, compromisso e ética dos profissionais de enfermagem que cuida do indivíduo em uma situação diferenciada de sua vida.

▪ A Moral é compreendida como um sistema de valores que determina um comportamento que varia culturalmente em dado momento histórico.

▪ A ética é definida através dos questionamentos filosófico do julgamento moral.

▪ A Ética profissional: Analisa, identifica e resolve os conflitos éticos que surgem no cuidado com o paciente.

▪ A ética é, portanto, um conjunto de princípios e regras que regem transculturalmente seja de fato humano.

▪ Um indivíduo é ético quando tem uma personalidade integrada, quando há uma maturidade emocional que lhe permita lidar com emoções conflitantes.

▪ Requer uma força de caráter, um equilíbrio interior e um grau de adaptação à realidade do mundo.

▪ Compreende-se a ética do cuidado como um consenso mínimo a partir do qual possamos nos amparar e elaborar uma atitude cuidadora e protetora para com o outro.

▪ Inúmeros são os aspectos éticos envolvidos no cuidar do paciente, mas, essencialmente, todo procedimento de enfermagem deve ser Conduzido de acordo com a justiça e com os princípios básicos como o respeito pela pessoa.

▪ Portanto, antes da realização da avaliação dos sinais vitais e de executar qualquer procedimento, o enfermeiro deverá informá-lo adequadamente sobre o que será feito e aguardar o seu consentimentimento, e só então realizá-lo.

12. A Entrevista na realização dos sinais

vitais

▪ A entrevista é compreendida como um instrumento de investigação bem como uma forma de estabelecer um relacionamento com o paciente.

▪ Entrevista Compreensiva: propicia a compreensão de como é a pessoa, de como esta encara o processo saúde doença, de quais são suas perspectivas em relação ao cuidado e de como participar do plano de cuidados que será estabelecido pelo enfermeiro.

Durante a entrevista o enfermeiro deve ter algumas habilidades tais como

▪ Saber ouvir – entender o paciente. ▪ Saber explorar os dados que o paciente

traz a cerca da sua vida e do seu processo de doença.

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▪ Demonstrar interesse e conhecimento durante a entrevista.

▪ Ser receptivo com o paciente. ▪ Estabelecer comunicação.

Entrevista

▪ Instrumento para coleta de dados ▪ Fase inicial do contato ▪ Permite a leitura imediata das

informações obtidas pela comunicação verbal e não verbal.

Dificuldade e barreiras que interferem

na comunicação

▪ Defesa ▪ Valores pessoais ▪ É preciso ouvir antes de julgar ▪ Juízo de valores ▪ Impor autoridade

Sugestões para a entrevista

▪ Seja verdadeiro ▪ Seja autêntico ▪ Falar apenas o necessário ▪ Ouvir atentamente ▪ Evite interrompê-lo durante suas

colocações ▪ Dê respostas claras

Objetivos das entrevistas

▪ Saber como o cliente está. ▪ Situar como o cliente é. ▪ Conhecer como o paciente percebe o

processo saúde-doença: crenças e valores.

▪ Identificar as demandas de cuidado ▪ Identificar sinais e sintomas de

alterações fisiológica, emocionais, espirituais e sociais.

Durante a entrevista o enfermeiro deve atentar para

▪ Apresentar-se ao paciente ▪ Chamá-lo pelo primeiro nome ▪ Explicar que necessita entrevistá-lo ▪ Encorajar e estimular o paciente a

expressar a percepção que possui de sua história de saúde.

▪ Explicar ao paciente que a entrevista está terminando.

▪ Dar oportunidade para expor algo que não tenha sido abordado.

▪ Breve resumo dos aspectos significativos dos dados colhidos.

▪ Esclarecer dúvidas. ▪ Não utilizar apelidos. ▪ Paciente deve falar sobre ▪ Funcionamento do corpo ▪ Queixas ▪ Sentimentos ▪ Sofrimentos

Fatores que interferem na entrevista

▪ Habilidade técnica ▪ Habilidades interpessoais (comunicação

verbal, não-verbal e ambiente interno) ▪ Conhecimento ▪ Crenças e valores dos enfermeiros ▪ Referencial teórico-filosófico adotado ▪ Elaboração das questões ▪ Questões abertas – estimulam a

descrição / relato sobre o tema/ longas / foco/início

▪ Questões fechadas: são mais especificas. ▪ Pode ser utilizado questões

complementares.

Durante a entrevista o enfermeiro deve evitar

▪ Perguntas tendenciosas

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▪ Caráter de julgamento

Durante a entrevista o enfermeiro deve favorecer

▪ A expressão ▪ Estimular o paciente a dar mais

informações

Durante a comunicação não verbal o enfermeiro deve atentar

▪ Gestos ▪ Postura ▪ Tom de voz ▪ Olhar ▪ Manifestação do comportamento ▪ Postura ▪ Toque


ambiente interno

▪ Enfermeira/ entrevistadora ▪ Ansiosa ▪ Apressada ▪ Preocupada

Entrevistado

▪ Dor ▪ Cansado ▪ Nervoso/ Ansioso


▪ Ambiente externo ▪ Entrevista ▪ Observação ▪ Documentação ▪ Local que favoreça privacidade ▪ Reserve o tempo para entrevista/ sem

interrupção

▪ Temperatura da sala ▪ A iluminação ▪ Acomode o paciente confortavelmente

no leito ou em um assento. ▪ Evite ficar de pé ▪ Atentar para ▪ Barulhos ▪ Odores ▪ Situações de distração: TV, jogo, entrada

e saída de pessoas.

▪ A informação deverá ser feita em linguagem e terminologia acessível, atentando para o nível de escolaridade e cultura do paciente.

▪ Enfim o cuidado humano permeia todo o processo de viver e ser saudável, permitindo que este indivíduo tenha no seu processo de cuidado princípios éticos e morais.

13. Avaliação dos sinais vitais em pacientes

cardiopatas

▪ O instrumento de coleta de dados de enfermagem é um elemento fundamental para o desenvolvimento do processo de enfermagem, que permite coletar os dados necessários para o estabelecimento do diagnóstico de enfermagem e o posterior planejamento da assistência, com metas para serem alcançadas e as intervenções para serem alcançados junto aos pacientes.

▪ A Avaliação da pressão arterial: deve ser medida em ambos os braços. Caso, na anamnese ou no exame dos membros, sejam verificadas alterações nos pulsos ou sinais de comprometimento vascular (diminuição da perfusão alteração na coloração e na temperatura), deve-se realizar a medida também dos membros inferiores, observando se há variações.

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▪ Diferença da pressão arterial entre os membros superiores e inferiores pode ser sugestiva de aneurisma de aorta.

▪ Utilizar manguitos de tamanhos adequados (largura equivalente a 2/3 da largura do membro e comprimento suficiente para envolvê-lo totalmente.

▪ Pulso: preferencialmente medido na artéria radial, deve ser contado durante um minuto inteiro, para evitar erros.

▪ Anotar o número de batimentos e as características: intensidade (cheio ou filiforme), ritmicidade (regular ou irregular), se é do tipo martelo d’água (característico da insuficiência aórtica).

▪ Frequência Cardíaca: pode ser verificada por meio da ausculta do pulso apical ou da visualização pelo cardioscópio (em pacientes monitorizados).

▪ Observar se existe diferença em relação à medida de pulso radial, devido a arritmias.

▪ Temperatura: Habitualmente, a medida axilar, por no mínimo 5 minutos é suficiente em adultos.

▪ Respiração: anotar o padrão respiratório apresentado pelo paciente: eupneia, taquipneia, bradipneia, desconforto respiratório, dispneia, Cheyne-Stockes, Kussmaull e as condições de oxigenoterapia (uso de cateter ou pronga nasal, máscara facial, cânula orotraqueal ou nasotraqueal e traqueostomia) ou em ventilação mecânica).

▪ O enfermeiro deve anotar também a frequência respiratória (medida em 1 minuto).

▪ Peso: medir com o mínimo de roupas possíveis, sem calçados, após esvaziamento da bexiga.

▪ As medidas posteriores devem ser realizadas sempre no mesmo horário do

dia e nas mesmas condições, para efeito de posteriores comparações.

▪ Altura: observar a postura do paciente e medir sem calçado.

▪ Tipo morfológico: brevilíneo, normalíneo e longilíneo.

▪ Estado nutricional: normal, obeso ou desnutrido.

▪ Na avaliação do estado nutricional deverá ser utilizado o índice de massa corpórea (IMC), que corresponde ao peso em Kg dividido pela altura (em metros) ao quadrado.

▪ O nível de consciência é um dos dados da avaliação neurológica, juntamente com padrão respiratório, o exame pupilar e de movimentos oculares e as respostas motoras.

▪ O paciente pode estar alerta, consciente, inconsciente, orientado, desorientado no tempo e no espaço, com falhas de memória, com ausências, confusos, torporoso, sedado, comatoso (segundo a escala de coma de Glasgow).

▪ Movimentação: este item avalia o grau de dependência do paciente. O enfermeiro deve anotar quando o paciente: deambula, claudica, deambula com ajuda, não deambula, movimenta-se bem no leito, movimenta-se sem ajuda ou não se movimenta.

▪ O enfermeiro deve avaliar a postura do paciente tanto em pé como sentado e deitado, e as características dos movimentos.

14. Avaliação da pele, mucosa e anexos

▪ Para realizar a avaliação da pele, mucosa

e anexos, é necessário considerar uma série de fatores, como por exemplo, a questão da raça.

▪ Em pessoas de pele escura, a melanina poderá mascarar outros pigmentos,

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dificultando a identificação da palidez, vermelhidão incomum ou cianose. Nesse sentido, devemos observar a cor, a umidade, a temperatura, a textura, a turgescência e a presença de lesões e edemas.

▪ A avaliação da coloração da pele deve ser realizada em um ambiente claro, de preferência à luz do dia.

▪ A cor normal depende principalmente de quatro pigmentos: a melanina, o caroteno, a oxiemoglobina e a desoxihemoglobina.

▪ A quantidade de melanina é determinada geneticamente, sendo aumentado por meio da exposição à luz solar.

▪ O caroteno é um pigmento dourado que existe na gordura subcutânea e nas regiões queratinizadas do corpo, como a região palmar e a região plantar.

▪ A oxiemoglobina é um pigmento vermelho, predominantemente em artéria e capilares, que causa vermelhidão na pele quando em excesso e palidez quando escasso.

▪ Caso a oxiemoglobina perca parte de seu oxigênio para os tecidos, transforma-se em desoxihemoglobina, que é um pigmento mais escuro, menos avermelhado e mais azulado. Quando ocorrem grandes concentrações desse pigmento nos vasos sanguíneos da pele, tornando-a de coloração azulada, há um quadro denominado cianose, que pode ser um sinal indicativo de má perfusão sanguínea periférica ou, em casos graves, cianose central.

▪ A cianose é avaliada observando-se os lábios, a mucosa bucal e a língua e também pela verificação do enchimento capilar das extremidades, apertando-se a polpa digital e observando o tempo de retorno da circulação local.

▪ A coloração amarelada da pele é denominada icterícia e pode estar associada à presença excessiva de caroteno ou a distúrbios hepáticos ou hemólise de hemácias. Para a verificação da icterícia devem ser observadas as escleróticas, as conjuntivas palpebrais, os lábios, o palato duro e embaixo da língua.

▪ Em relação à umidade da pele, deve ser observada a presença de ressecamentos, oleosidade e sudorese. Quando à temperatura, utiliza-se o dorso dos dedos para a identificação de calor ou frio generalizados de pele ou de quaisquer áreas que estejam avermelhadas, com sinais de inflamação.

▪ A avaliação da textura da pele é importante, pois pode estar relacionada a alguma patologia, como no caso de apresentar aspereza no hipotireoidismo. Já a turgescência pode estar associada a estado de desidratação, sendo avaliada por meio da formação de uma prega cutânea, verificando-se a facilidade com que ela é deslocada e a velocidade do seu retorno.

▪ Portanto, na pele, deve-se observar, também, a presença de lesões. Muitas doenças cutâneas apresentam lesões distribuídas de forma característica, como por exemplo, as infecções causadas por fungos nas regiões interdigitais. Por essa razão, devem ser consideradas as localizações anatômicas das lesões, sua distribuição corporal e o tipo das lesões.

▪ A enfermeira deve avaliar também a presença de edema que poderá apresentar variações em sua consistência, duração e horário de aparecimento dependendo de sua origem, que pode estar relacionada aos

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sistemas cardiovascular, renal ou periférico.

▪ A pesquisa do edema é feito por meio da inspeção e da palpação. Na inspeção, observamos o aumento do volume, o desaparecimento das proeminências ósseas e marcas de correntes, roupas ou calçados. Na palpação, realiza-se a compreensão digital de uma superfície óssea, que implica uma depressão na região comprimida, o chamado sinal de Godet.

▪ As mucosas devem ser inspecionadas com bastante vigor, verificando-se sua coloração (a normal é rósea-avermelhada) e hidratação. A presença de icterícia e descoramento é evidenciada na mucosa ocular, e a cianose apresenta-se frequentemente nos lábios na língua.

▪ Em relação aos anexos, é fundamental a avaliação por meio da inspeção, da distribuição, da quantidade e da cor dos pelos, que podem variar com a maturidade sexual, a idade, o sexo e a raça.

Tabela 1: Valores dos sinais vitais nas faixas etárias

Tabela 2: Valores normais de pressão arterial no neonato em relação ao peso:

IDADE SIST. DIAST. IDADE SIST. DIAST.1 DIA 67 37 1 DIA 68 384 DIAS 76 44 4 DIAS 75 451 MÊS 84 46 1 MÊS 82 463 MESES 92 55 3 MESES 89 546 MESES 96 58 6 MESES 92 56

MENINOS MENINAS

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Tabela 3: Diferença entre os valores da pressão arterial entre meninos e meninas.

Pulso Resp Temp PA

Neonato

70 – 190

30 – 60

35 – 37,5

PAS: 60-90

PAD: 20-60

Lactente(>1 mês)

80 – 160

30 – 50

37,4 – 37,6

PAS: 74-100

PAD: 50-70

Cr. de 1 – 3 anos

80 – 130

24 - 40

37,2 – 37,6

PAS: 80-112

PAD: 50-80

Pré-escolar

80 – 110

22 – 34

37 – 37,2

PAS: 82-110

PAD: 50-78

Escolar 75 – 100

18 – 30

36,6 – 37

PAS: 84-120

PAD: 54-80

Adolescente

60 – 90 12 – 20

36,1 – 37,2

PAS: 94-140

PAD: 62-88

Adulto 60 - 100

12 – 20

36,1 – 37,2

PAS: 90-140

PAD 60-90

Idoso (>70anos)

60 - 100

12 – 20

35 – 37,2

PAS: 90-140

PAD: 60-90

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1) Dentre as alternativas abaixa qual apresenta os quatro sinais vitais:

a) Dor, temperatura, febre, pulsação b) Temperatura, pulso, respiração e

pressão arterial. c) Pressão arterial, pulsação, febre e

tensão arterial. d) Incursões respiratórias, febre,

temperatura e pulso.

2) A pressão arterial ou também denominada tensão arterial é um sinal vital medido em:

a) mmHH b) MnHg c) mmHg d) ipm

3) Com relação as terminologias utilizado

para a temperatura assinale a alternativa incorreta:

a) Afebril

b) Hipertermia c) Hipotermia d) Bradisfigmia

4) Com relação aos locais de avaliação dos

pulsos, assinale a alternativa incorreta:

a) Artéria radial b) Subclávia c) Poplítea d) Femural

5) São denominados biótipos humanos,

exceto:

a) Brancolíneo b) Brevilíneo c) Longilíneo d) Normalíneo

6) São características da hipotensão,

exceto:

a) Ocorre quando as medidas da pressão situam-se abaixo do normal, tanto a sistólica quanto a diastólica. (PA<120/80 mmHg).

b) Ocorre quando as medidas da pressão situam-se acima do normal, tanto a sistólica quanto a diastólica. (PA>140/80 mmHg).

c) A permanência da pressão sanguínea baixa parece não prejudicar, mas deve-se manter o controle.

d) A pressão baixa está geralmente associada a: choques, hemorragias e efeitos secundários de drogas.

7) Com relação às desvantagens da

aferição da temperatura axilar, assinale a alternativa incorreta:

a) Pode sofrer alterações com presença de

umidade na axila.

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b) Processos inflamatórios na axila (abscessos e lesões cutâneas) dificultam a verificação da temperatura.

c) Pacientes caquéticos. d) Fratura nos membros inferiores.

8) Com relação aos tipos de febre, marque

a alternativa correta:

a) Reminente: temperatura que se mantêm elevada com poucas oscilações. Ex: gripe e resfriados.

b) Interminente: Ocorre regulamente alternância entre um período de hipertermia e um período de temperatura normal ou subnormal. Ex: viroses.

c) Contínua: hipertermia que oscila em vários graus sem nunca chegar a um patamar normal. Ex: Febre Tifóide.

d) Reminente: após um período normal de temperatura (afebril) há nova manifestação de hipertermia. EX: Febre Amarela

9) Com relação aos cuidados gerais na

mensuração do peso, marque a alternativa incorreta:

a) Calibrar/zerar a balança b) Utilizar roupas pesadas (casaco) c) Manter-se imóvel durante mensuração d) Ajustar o peso até que a ponta do braço

estabilize no meio da marca.

10) Em relação à avaliação da respiração é incorreto afirmar que:

a) Taquipnéia: respiração rápida, acima dos

valores da normalidade, frequentemente pouco profunda.

b) Bradipnéia: respiração lenta, abaixo da normalidade.

c) Eupnéico: ausência da respiração.

d) Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, com períodos de apnéia.

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REFERÊNCIAS

1- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à saúde. Manual de Assistência ao Recém-nascido. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde, 2001.

2- BARROS, Alba Lúcia Leite de. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.

3- BEVILACQUA. Fernando. Manual do exame clínico. 13 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006.

4- CIANCIARULLO, Tamara Iwanow (Org.). Instrumentos básicos para o cuidar: um desafio para a qualidade de assistência. 1ª ed. São Paulo: Atheneu, 2004.

5- FISCHBACH, A. Manual de Enfermagem Exames Laboratoriais e Diagnósticos. Quinta Edição. Rio de Janeiro: Koogan, 1998.

6- MURTA, G. F. Saberes e Práticas: guia para ensino e aprendizado de enfermagem. São Caetano do Sul, SP: Difusão Editora, 2006.

7- PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico: bases para a prática médica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

8- POSSO, Maria Belén Salazar. Semiologia e Semiotécnica. SP. Atheneu, 2002.

9- POTTER, Patrícia A. Semiologia em Enfermagem. Rio de Janeiro: Reichmann& Afonso Ed., 2002.

10- SEIDEL, Henry M et al. MOSBY: guia de exame físico. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.

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