T

Imagem em Pediatria

Lane F. Donnelly

FUNDAMENTALS OFRADIOLOGY SERIES

Tradução da 2ª EDIÇÃO

FUNDAMENTOS DE DIAGNÓSTICO POR

FUNDAMENTOS DE DIAGNÓSTICO

POR IMAGEM EM PEDIATRIA

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FUNDAMENTOS DE DIAGNÓSTICO

POR IMAGEM EM PEDIATRIA

2ª EDIÇÃO

Lane F. Donnelly MD Chief Quality Officer, Hospital-Based Services Associate Radiologist-in-Chief

Department of Radiology Texas Children’s Hospital

Professor of Radiology Baylor University College of Medicine

Houston, Texas

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© 2018 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-8907-7 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-8912-1

FUNDAMENTALS OF PEDIATRIC IMAGING 2 nd EDITION Copyright © 2017 by Elsevier, Inc. All rights reserved. This translation of Fundamentals of Pediatric Imaging 2 nd Edition, by Lane F. Donnelly was undertaken by Elsevier Editora Ltda. and is published by arrangement with Elsevier Inc. Esta tradução de Fundamentals of Pediatric Imaging 2 nd Edition, de Lane F. Donnelly foi produzida por Elsevier Editora Ltda. e publicada em conjunto com Elsevier Inc.

ISBN: 978-0-323-41619-1 Capa Luciana Mello e Monika Mayer Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua da Assembleia, n° 100 – 6° andar – Sala 601 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA

Esta tradução foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e pes-quisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnósticos e a posologia de medi-camentos precisam ser verifi cados de maneira independente. Para todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta tradução não assumem responsabilidade por qualquer dano/ou prejuízo causado a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, ins-truções ou ideias contidos no conteúdo aqui publicado.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

D739f2. ed. Donnelly, Lane F. Fundamentos de diagnóstico por imagem em pediatria / Lane F. Donnelly ;[tradução Adilson Dias Salles , Maiza Ritomy Ide , Sergio Ricardo Rios Nascimento]. - 2.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2018. – p. : il. ; 23 cm.

Tradução de: Fundamentals of pediatric imaging Inclui índice ISBN 978-85-352-8907-7

1. Crianças - Doenças - Diagnóstico. 2. Diagnóstico por imagem. I. Salles, AdilsonDias. II. Ide, Maiza Ritomy. III. Nascimento, Sergio Ricardo. IV. Título.

17-46072 CDD: 618.920075 CDU: 616-053.2-071

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Revisão Científica Laiz Laura de Godoy Residência em Radiologia pelo Hospital de Base/Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP. Médica Radiologista e Neurorradiologista do Fleury Medicina e Saúde Membra Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Tradução Adilson Dias Salles, MD, PhD ( Capítulos 03, 04, 06 e Indíce) Médico. Professor Associado I do Instituto de Ciências Biomédicas, da Universidade Federal

do Rio de Janeiro - UFRJ. Mestre em Anatomia Humana, Departamento de Anatomia, do Instituto de

Ciências Biomédicas, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Doutor em Medicina, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio

de Janeiro - UFRJ. Pesquisador do Departamento de Antropologia, Museu Nacional, Universidade

Federal do Rio de Janeiro - UFRJ.

Maiza Ritomy Ide ( Capítulos 01, 02, 05 e 07 ) Pós-doutora em Reumatologia pela Universidad de Cantabria, Espanha. Doutora em Reumatologia pela Faculdade de Medicina, USP. Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina, USP. Fisioterapeuta pela Universidade Estadual de Londrina.

Sergio Ricardo Rios Nascimento ( Capítulo 08 ) Mestrando em Morfologia na Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP,

Escola Paulista de Medicina - EPM. Especialista em Anatomia Macroscópica e por Imagens pelo Centro Universitário

São Camilo, São Paulo - SP. Tecnólogo em Radiologia atuando em Ressonância Magnética e Tomografi a

Computadorizada no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo - SP.

REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

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Lane F. Donnelly , MD Chief Quality Officer, Hospital-Based

Services Associate Radiologist-in-Chief

Department of Radiology Texas Children’s Hospital

Professor of Radiology Baylor University College of Medicine

Houston, Texas

Monica Epelman , MD Vice-Chair

Department of Medical Imaging/Radiology Nemours Children’s Health System/ Nemours Children’s Hospital

Associate Professor University of Central Florida College of Medicine

Associate Professor Florida State University College of Medicine

Orlando, Florida

Carolina V. Guimaraes , MD Assistant Professor

Department of Radiology Texas Children’s Hospital

Houston, Texas

Daniel J. Podberesky , MD Radiologist-in-Chief

Nemours Children’s Health System Chair

Department of Radiology Nemours Children’s Hospital

Associate Professor Department of Radiology University of Central Florida College of Medicine

Associate Professor Department of Radiology Florida State University College of Medicine

Orlando, Florida

Alexander J. Towbin , MD Associate Radiologist-in-Chief

Clinical Operations and Radiology Informatics

Neil D. Johnson Chair of Radiology Informatics Department of Radiology Cincinnati Children’s Hospital

Associate ProfessorCincinnati, Ohio

COLABORADORES

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Quando eu era um residente de Radio-logia na Universidade de Cincinnati, um dos membros do corpo docente sênior do setor de imagem musculoesquelética era o Dr. Aaron Weinstein. Ele tinha ido originalmente para a cirurgia, mas quando se tornou o principal residente de Cirurgia na Universidade de Cincinnati, ele desenvolveu um quadro de artrite reumatoide e decidiu se transferir para a Radiologia. Como professor sênior de Radiologia, o Dr. Weinstein realizava a Conferência de Osso todas as manhãs de quinta-feira às 7 horas da manhã. Nessa conferência, os residentes apresentavam casos, muitas vezes a partir dos arquivos de ensino, e os apresentavam como casos não identificados para que outros residen-tes pudessem discutir e tomar decisões a respeito. Dr. Weinstein comentava e criticava o trabalho feito pelo residen-te, referente ao caso não identificado (e muitas vezes o residente é que escolhia o caso) e, em seguida, oferecia sua pró-pria opinião a respeito. O Dr. Weinstein, pelo tempo que frequentou a Universi-dade de Cincinnati e por todos os casos musculoesqueléticos interessantes que já havia visto, tornou-se um especialista em imagens musculoesqueléticas, sendo impossível que alguém o surpreendesse. Ele também era um velho mal humorado (apesar de grande parte ser um show) e fumava constantemente, mesmo durante a Conferência de Osso, o que conferiu ao conjunto da sua obra um toque cine-matográfico extra. Normalmente nos referimos a ele como “o velho”. Todo o processo foi aterrorizante para mim como um jovem residente. Eu sempre estava preocupado em não ser humilhado na frente dos meus pares e dos superiores. Então, toda quarta-feira à noite, durante a minha residência, eu lia o pequeno livro Fundamentals of Skeletal Radiology , de

Clyde Helms... de capa a capa. Imaginei que ter uma compreensão muito boa dos conceitos básicos das imagens musculoes-queléticas minimizaria minha chance de parecer um idiota. Funcionou muito bem. Certamente, eu aprendi radiologia óssea. Eu adorava esse livro e muitas vezes me perguntava por que não existiam real-mente bons livros resumidos sobre as outras subespecialidades radiológicas. Eu sei que retenho mais informações úteis quando leio livros curtos e básicos do que quando leio textos mais longos e detalhados de uma única vez.

No final dos anos 1990, eu estava no corpo docente do Departamento de Radiologia da Duke University e tive a oportunidade de trabalhar e aprender com Clyde Helms. Compartilhei com ele meu amor por seu livro, a história de como eu o lia toda quarta-feira à noite quando estava na residência e minha decepção sobre não haver outros livros fundamentais de alta qualidade nas outras subespecialidades em nosso campo. Ele me encorajou a escrever um livro sobre radiologia pediátrica e me colocou em contato com as pessoas no que era então a WB Sanders (agora parte da Elsevier). Eu estava na faixa dos trinta e poucos anos e alguns anos fora de treina-mento, então provavelmente não tinha con-dições de escrever um livro sobre qualquer assunto. No entanto, continuei e isso me levou ao Fundamentals of Pediatric Radiolo-gy e, subsequentemente, à primeira edição do Pediatric Imaging: The Fundamentals . De acordo com as normas médicas, os livros foram muito bem-sucedidos – mais de 20.000 cópias foram vendidas. Eles têm sido, particularmente, populares entre os residentes de Radiologia e fellows . É engraçado, mas, apesar de outras reali-zações nas quais tenho trabalhado inten-samente, meu nome está essencialmente associado a esses livros.

PREFÁCIO

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viii PREFÁCIO

O objetivo do livro que você está lendo agora é servir como um texto introdutó-rio básico sobre o uso de imagens em pediatria. Está escrito em prosa, e não em tópicos, e destina-se a ser de fácil entendimento. A ênfase se concentra em cenários de imagem comumente encon-trados e doenças pediátricas. Os tópicos incluídos refletem perguntas comumente feitas pelos residentes sobre o serviço de radiologia pediátrica, questões importan-tes que os residentes muitas vezes pare-cem não saber, comumente cometendo erros. O livro destina-se a servir como uma introdução ou revisão para um resi-dente ou estudante de Medicina que está prestes a começar um estágio em radio-logia pediátrica, como um recurso para um radiologista geral ou pediátrico que deseja certo domínio em radiologia pediá-trica, ou como um guia para um pediatra residente ou mais experiente que deseja aprender mais sobre radiologia pediátrica.

Devido às crescentes abrangência e complexidade do conhecimento sobre imagem pediátrica, pela primeira vez convidei radiologistas pediátricos para contribuir nos capítulos em suas áreas de especialização. Eles incluem os Drs. Monica Epelman (“Tórax” e “Genitou-rinário”), Carolin V. Guimaraes (“Neu-ro”), Daniel J. Podberesky (“Coração”) e

Alex J. Towbin (“Musculoesquelético”). Estou profundamente em dívida com esses autores pelas suas experiências, contribuições e ajuda. Partes do texto foram atualizadas, imagens antigas subs-tituídas por mais modernas e as leituras recomendadas atualizadas. Assim, tenho o prazer de apresentar a segunda edição do Fundamentos de Imagem Pediátrica . Você vai encontrar a mesma praticidade e o texto de fácil leitura, como da edição anterior.

Muito do que aparece neste livro é o somatório do ensinamento de muitos radiologistas, e eu gostaria de agrade-cer-lhes pelos seus tempos e esforços. Tive a honra e o privilégio de trabalhar em grandes organizações e para grandes líde-res e mentores. O material apresentado neste livro é o resultado do trabalho árduo da faculdade, de tecnólogos e de estagiá-rios nesses departamentos e dos médicos que cuidam de seus pacientes. Gostaria de manifestar o reconhecimento dos seus esforços, sem os quais este livro não seria possível. Finalmente, e mais importante, eu gostaria de agradecer à minha esposa, Carolina, e às crianças, Piper, Griffin e Enzo, por todo o seu amor e apoio. Boa sorte com as imagens pediátricas.

Lane F. Donnelly , MD

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ix

B978-85-352-8907-7.00012-4 10.1016/B978-85-352-8907-7.00012-4 978-85-352-8907-7 Elsevier Editora Ltda. SUMÁRIO

1 CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS NOS EXAMES DE IMAGEM PEDIÁTRICOS, 1Lane F. Donnelly

2 VIAS RESPIRATÓRIAS, 9Lane F. Donnelly

3 TÓRAX, 28Monica Epelman

4 CORAÇÃO, 74Daniel J. Podberesky

5 GASTROINTESTINAL, 102Lane F. Donnelly

6 GENITURINÁRIO, 145Monica Epelman

7 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO, 182Alexander J. Towbin

8 NEURORRADIOLOGIA, 266Carolina V. Guimaraes

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A radiografia de tórax é um dos exames de imagem mais comumente realizados em pediatria. É também o exame mais provável de ser analisado por residentes em radio-logia, residentes pediátricos, radiologistas gerais e pediatras. Portanto, tópicos como o exame de imagem torácica em recém-nas-cidos e a avaliação de uma suspeita de pneumonia serão discutidos em detalhes.

� TÓRAX NEONATAL

As causas de desconforto respiratório em recém-nascidos podem ser divididas naquelas que são secundárias à doença pulmonar difusa (causas clínicas) e aquelas que são secundárias a uma massa ocupa-dora de espaço, levando à compressão do parênquima pulmonar (causas cirúrgicas).

Doença Pulmonar Difusa no Recém-nascido A doença pulmonar difusa muito mais comumente causa desconforto respiratório do que as doenças cirúrgicas, especialmen-te em recém-nascidos prematuros, cons-tituindo a maioria dos casos de descon-forto respiratório no recém-nascido. Uma maneira simples de avaliar esses pacientes e tentar oferecer um diagnóstico diferencial limitado é avaliar os volumes pulmonares e caracterizar as opacidades pulmonares.

Os volumes pulmonares podem ser categorizados como alto, normal ou bai-xo. Normalmente, o ápice da cúpula do diafragma deverá estar situado, aproxima-damente, no nível da parte posterior da décima costela. Se presente, a opacidade do pulmão pode ser caracterizada como densidades estriadas, peri-hilares (centrais) que possuem uma característica linear

ou como opacidades granulares difusas com uma característica quase arenosa. Classicamente, os casos se enquadram em uma das duas seguintes categorias: (1) casos com volumes pulmonares ele-vados e densidades peri-hilares estriadas e (2) casos com baixo volume pulmonar e opacidades granulares ( Tabela 3-1 ). Essa classificação é mais uma diretriz do que uma regra, porque muitos recém-nascidos com doença pulmonar difusa apresentam volumes pulmonares normais. O diagnós-tico diferencial para os casos com volume pulmonar elevado e densidades peri-hilares granulares inclui aspiração de mecônio, taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) e pneumonia neonatal. A maioria dos recém-nascidos desse grupo é a termo. O diferencial para os casos com baixos volumes pulmonares e opacidades granu-lares inclui a deficiência de surfactante e a pneumonia estreptocócica do grupo B. A maioria desses recém-nascidos é pre-matura.

CAPÍTULO 3

TÓRAX Monica Epelman

TABELA 3-1 Diagnóstico Diferencial da Doença Pulmonar Difusa em Recém-nascidos

Volumes Pulmonares Altos, Densidades Peri-hilares Estriadas

Volumes Pulmonares Baixos, Opacidades Granulares

Síndrome de aspiração de mecônio

Defi ciência de surfactante

Taquipneia transitória do recém-nascido

Pneumonia por estreptococos do grupo B

Pneumonia neonatal

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TÓRAX 29

Síndrome da Aspiração de Mecônio A síndrome de aspiração de mecônio resulta da aspiração intraparto ou intrauterina do mecônio. Geralmente ocorre secundaria-mente ao estresse, como a hipóxia, e ocorre mais frequentemente em recém-nascidos a termo ou pós-maturo. O mecônio aspirado causa tanto a obstrução de pequenas vias aéreas devido à sua natureza viscosa quanto pneumonite química. O grau de compro-metimento respiratório pode ser grave e levar a insuficiência respiratória, escape de ar pulmonar e hipertensão pulmonar per-sistente. Os achados radiográficos incluem hiperinsuflação (volumes pulmonares ele-vados), que pode ser assimétrica e desigual, e densidades pulmonares assimétricas, que tendem a apresentar uma aparência grosseira e uma distribuição peri-hilar ( Fig. 3-1 ). Comumente existem áreas de hiperinsuflação alternando com áreas de atelectasia. Derrames pleurais podem estar presentes. Devido à obstrução das peque-nas vias aéreas pelo mecônio, complicações são comuns, com pneumotórax ocorrendo em 20% a 40% dos casos. A síndrome de aspiração do mecônio é relativamente comum; 25.000 a 30.000 casos e 1.000 mortes ocorrem nos Estados Unidos anual-mente. Embora o líquido amniótico corado com mecônio ocorra, aproximadamente,

em 10% a 15% dos partos, a síndrome de aspiração do mecônio desenvolve-se em menos de 5% desses casos.

Taquipneia Transitória do Recém-nascido A TTRN é também referida por uma varie-dade de outras denominações, incluindo doença pulmonar úmida e desconforto respiratório transitório. Ocorre secunda-riamente à depuração tardia do líquido pulmonar fetal. Fisiologicamente a remo-ção do líquido pulmonar fetal é facilitada pela “compressão torácica” durante o parto transvaginal; portanto, a maioria dos casos de TTRN está relacionada ao parto opera-tório, no qual a compressão torácica é evita-da. Outras causas incluem o diabetes mater-no e o sofrimento fetal que exige o uso de anestesia ou de analgesia. A marca registra-da da TTRN é a sua evolução benigna. O desconforto respiratório desenvolve-se em torno de 6 horas de idade, atinge um pico com um dia de idade e sua remissão ocorre em torno de dois a três dias. Existe um espectro de achados radiográficos seme-lhantes aos observados no edema pulmonar de leve a grave. Existe uma opacificação do espaço aéreo, um edema intersticial, uma vascularização pulmonar proeminente e indistinta, a presença de líquido nas fissuras, derrame pleural e cardiomegalia ( Fig. 3-2 ).

� FIGURA 3-1 Síndrome de aspiração do mecônio. Radiografi a de tórax de um recém-nascido mos-tra um pulmão de volume normal a grande, mar-cas peri-hilares aumentadas e marcas grosseiras bilaterais. Observe o derrame pleural direito ( seta ). Observe, ainda, o cateter venoso umbi-lical com a extremidade ( ponta de seta ) no átrio direito. A extremidade deveria estar situada na junção do átrio direito com a veia cava inferior.

� FIGURA 3-2 Taquipneia transitória do recém-nas-cido. Radiografi a de tórax de um recém-nascido mostra volumes pulmonares normais, cardiome-galia, vascularização pulmonar indistinta, opaci-dades discretas e difusas, bem como a presença de líquido na fissura menor ( seta ). Dentro de 24 horas o paciente estava assintomático.

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30 CAPÍTULO 3

Os volumes pulmonares apresentam-se normais ou aumentados.

Pneumonia Neonatal A pneumonia neonatal pode ser causada por uma variedade de agentes infecciosos que podem ser adquiridos na fase intrauterina, durante o parto ou logo após o nascimento. Com exceção da pneumonia por estrepto-cocos B, que será discutida separadamen-te, o aspecto radiográfico da pneumonia neonatal é de um sistema de densidades peri-hilares desiguais, assimétricas e hipe-rinsuflação ( Fig. 3-3 ). Derrame pleural pode estar presente ( Fig. 3-4 ). Esses casos de pneumonia neonatal podem apresentar um aspecto radiográfico similar e podem ser indistinguíveis da síndrome de aspiração do mecônio, da TTRN ou da doença com deficiência de surfactante (DDS) quando a imagem é considerada isoladamente.

Doença da Deficiência de Surfactante A DDS ou síndrome do desconforto respi-ratório ou doença da membrana hialina é um distúrbio comum, com cerca de 40.000 novos casos anualmente nos Estados Uni-dos. É principalmente uma doença que ocorre em prematuros, afetando até 50% deles, e é a causa mais comum de morte em recém-nascidos. O risco de DDS aumenta com a diminuição da idade gestacional. A

DDS está relacionada com a incapacidade dos pneumócitos do tipo II de produzir surfactante. Normalmente, o surfactante cobre as superfícies alveolares e diminui a tensão superficial, permitindo que os alvéo-los permaneçam abertos. Como resultado da falta de surfactante, ocorre um colapso alveolar, resultando em perda da compla-cência dos pulmões. Os achados radiográ-ficos refletem essas alterações ( Fig. 3-5 , A e B ). Os volumes pulmonares são baixos. Existem opacidades granulares bilaterais que correspondem a alvéolos colapsados intercalados com alvéolos abertos. Pelo fato de que os brônquios maiores não ficam colapsados, existem broncogramas aéreos proeminentes. Quando o processo é suficientemente grave e a maioria dos alvéolos entra em colapso, pode ocorrer uma coalescência das opacidades granu-lares, resultando em opacidade pulmonar

� FIGURA 3-3 Pneumonia neonatal. A radiografi a de tórax de um recém-nascido mostra grandes volumes pulmonares e marcas peri-hilares grosseiras bilaterais. Observe o pequeno der-rame pleural ( seta ).

� FIGURA 3-4 Pneumonia neonatal. A radiografi a de tórax de um recém-nascido mostra gran-des volumes pulmonares e marcas peri-hila-res grosseiras, à direita. O pulmão esquerdo mostra uma granulação em vidro fosco com opacidades retrocardíacas mais confluentes com alguns broncogramas aéreos. Observe um pequeno derrame pleural direito ( seta ). A granulação associada neste caso suscita um diagnóstico diferencial de defi ciência de surfactante. No entanto, o derrame pleural do lado direito favorece o diagnóstico de infecção porque os derrames pleurais são bastante inco-muns na defi ciência de surfactante. Observe também o cateter venoso umbilical com a extremidade na veia porta direita ( ponta de seta ). A extremidade deveria estar situada na junção do átrio direito com a veia cava inferior.

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TÓRAX 31

difusa. Uma radiografia normal obtida com 6 horas de idade exclui a presença de DDS.

Terapia de Reposição do Surfactante Uma das terapias para DDS envolve a administração de surfactante. O surfactante pode ser administrado via nebulização ou por meio de aerossol. É administrado na traqueia através de um cateter ou de um tubo endotraqueal. A administração de sur-

factante em recém-nascidos com DDS está associada a uma diminuição dos requisitos de ajustamento do oxigênio e do ventilador, à diminuição das complicações do bloqueio de ar, à diminuição da incidência de hemor-ragia intracraniana, à displasia broncopul-monar (DBP) e à diminuição da taxa de mortalidade. Contudo, existe um risco aumentado associado ao desenvolvimento de ducto arterial patente e de hemorragia pulmonar, podendo ocorrer um episódio de dessaturação aguda, em resposta à adminis-tração de surfactante. A administração de surfactante pode ser realizada em uma base de salvamento, quando recém-nascidos prematuros desenvolvem o desconforto respiratório ou, de forma profilática, em prematuros que estejam em risco. A admi-nistração profilática é geralmente realizada imediatamente após o nascimento e está se tornando uma prática mais comum. Em resposta à administração de surfactante, a radiografia pode revelar um clareamento central completo ou assimétrico dos acha-dos da DDS ( Fig. 3-5 ). Geralmente há um aumento nos volumes pulmonares. Neo-natos sem achados radiográficos de uma resposta ao surfactante têm um prognós-tico mais pobre do que aqueles que têm evidência radiográfica de uma resposta. Um padrão alternado de ácinos distendidos e colapsados pode gerar um padrão radiográ-fico de bolhas de ar que pode mimetizar o enfisema pulmonar intersticial. O conheci-mento de quando o surfactante foi adminis-trado é útil para obter a interpretação exata de radiografias de tórax obtidas na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).

Pneumonia por Estreptococos do Grupo B A pneumonia por estreptococos do grupo B (EGB) é o tipo mais comum de pneumonia em recém-nascidos. A infecção é adquirida durante o parto e, pelo menos, 25% das mulheres em tra-balho de parto são colonizadas por esse agente. Os recém-nascidos prematuros são mais comumente infectados do que os recém-nascidos a termo. Em contraste com outros tipos de pneumonias neo-natais, os achados radiográficos incluem opacidades e volumes pulmonares ba i-

A

B

� FIGURA 3-5 Um caso de DDS respondendo à terapia com surfactante. A , a radiografi a logo após o nascimento mostra baixos volumes pulmonares, densidades confluentes e bron-cogramas aéreos proeminentes. Observe a extremidade do tubo endotraqueal ( seta branca ) terminando imediatamente acima da carina e devendo ser reposicionada. Existe um cateter arterial umbilical com a extremidade ( seta preta ) no nível de T4 e um cateter venoso umbilical com a extremidade ( ponta de seta branca ) superpondo-se ao átrio direito. A extremidade deveria estar situada na junção do átrio direito com a veia cava inferior. B , Radiografi a obtida imediatamente após a administração do surfac-tante revela um aumento dos volumes pulmona-res e uma redução das opacidades pulmonares. Um tubo entérico foi inserido no ínterim com a extremidade ( ponta de seta preta ) situada no terço inferior do esôfago; deveria ser avançado.

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32 CAPÍTULO 3

xos ( Fig. 3-6 ), achados idênticos aos da DDS. A presença de líquido pleural é um fator diferenciador, pois é muito raro na deficiência de surfactante, mas tem sido relatada entre 25% e 67% dos casos de pneumonia estreptocócica β -hemolítica.

Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido A hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPRN) ou circulação fetal persistente é um termo frequente-mente usado na UTIN e é abordado aqui porque pode ser uma fonte de confusão diagnóstica. A elevada resistência vascular pulmonar, comumente presente no feto, diminui tipicamente durante o período neonatal. Em condições normais, após o clampeamento do cordão umbilical e após as primeiras incursões respiratórias, ocorre uma queda drástica na resistência vascular que permite a circulação, que no útero é desviada dos pulmões, perfundir os pulmões. Se essa drástica diminuição da resistência vascular não ocorresse, o sangue continuaria a desviar dos pulmões e as pressões pulmonares permaneceriam anormalmente elevadas. Essa condição é denominada hipertensão pulmonar persis-tente . É um achado fisiológico, em vez de uma doença específica. Pode ser um fenô-meno primário ou pode ocorrer secun-dariamente a causas de hipóxia, como a síndrome de aspiração do mecônio, pneu-monia neonatal ou hipoplasia pulmonar

associada à hérnia diafragmática congênita (HDC). Esses pacientes se apresentam gravemente doentes. Os padrões radiográ-ficos são variáveis e mais frequentemente refletem mais as causas subjacentes de hipóxia do que a presença de hipertensão pulmonar persistente. Ocasionalmente, pode ser observada em recém-nascidos com radiografias de tórax limpas e, nesses casos, é referida como HPP primária.

Aparelhagem de Suporte da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Uma das funções primárias da radiografia de tórax na UTIN é monitorar a apare-lhagem de suporte. Os aparelhos de supor-te incluem tubos endotraqueais, tubos entéricos, acesso venoso central, cateteres arteriais e venosos umbilicais e cateteres de oxigenação extracorpórea por membrana (OECM). A avaliação radiográfica de mui-tos desses tubos é a mesma empregada na monitoração de adultos e não será discutida aqui. Ao avaliar as posições dos tubos endo-traqueais em recém-nascidos prematuros, é importante considerar que o comprimento de toda a traqueia pode ser apenas de, apro-ximadamente, 1 cm. Manter o tubo endo-traqueal no centro exato de uma traqueia tão pequena é uma tarefa impossível para a equipe assistente e chamadas telefônicas e laudos sugerindo que o tubo precisa ser movido 2 mm proximalmente pode ser uma atitude mais incômoda do que útil. A comunicação telefônica direta deve ser mais adequadamente reservada para as situações nas quais o tubo está posicionado em um brônquio principal ou acima da abertura superior do tórax. Há uma maior propensão para que uma intubação esofágica inadver-tida ocorra em recém-nascidos, em com-paração com os adultos. Apesar de parecer que a intubação esofágica seja uma situação clinicamente óbvia, nem sempre este é o caso. Os autores têm observado situações nas quais a intubação esofágica de uma criança foi descoberta após mais de 24 horas do ocorrido. Portanto, o radiologista pode ser o primeiro a reconhecer a intubação esofágica. Obviamente, quando o trajeto do tubo endotraqueal não se sobrepõe ao traje-to da traqueia, a possibilidade da intubação esofágica é bastante óbvia. Outros achados

� FIGURA 3-6 Pneumonia por estreptococos do grupo B. A radiografi a mostra baixos volumes pulmonares e opacidades granulares difusas, semelhantes em aparência aos casos de defi -ciência de surfactante. No entanto, o derrame pleural do lado direito ( seta ) favorece a infecção.

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TÓRAX 33

de intubação esofágica incluem uma com-binação de baixos volumes pulmonares, a presença de gás no interior do esôfago e a distensão gasosa do intestino ( Fig. 3-7 ).

Cateteres Arteriais e Venosos Umbilicais Cateteres arteriais e venosos umbilicais são comumente usados na UTIN. Os catete-res arteriais umbilicais passam do umbigo inferiormente, em direção à pelve, através da artéria umbilical, para a artéria ilíaca. Os

cateteres então se direcionam para cima no interior da aorta ( Fig. 3-5 ). Esses cateteres podem ser associados à trombose da aorta e de seus ramos. Portanto, é importante evitar o posicionamento do cateter com a extre-midade no nível dos ramos da aorta (artérias celíaca, mesentérica superior e renais) ou na origem das grandes artérias (arco da aorta). Existem duas posições aceitáveis do cateter arterial umbilical: linhas altas com as suas extremidades no nível da parte descendente da aorta torácica (T8-T10) e linhas baixas com as suas extremidades abaixo do nível de L3. A extremidade do cateter não deve ser posicionada entre T10 e L3, devido ao risco de trombose arterial importante. Não existe um consenso claro se o melhor posicionamento do cateter deve ser alto ou baixo na artéria umbilical e, assim, ambas as posições ainda são usadas atualmente, embora os autores defendam que a posição alta apresenta menos complicações.

O trajeto do cateter venoso umbilical segue da veia umbilical para a veia porta esquerda e em direção ao ducto venoso, a porção mais superior do ducto venoso une-se ou torna-se parte das veias hepáticas, à medida que estas veias entram na veia cava inferior ( Fig. 3-8 ). Em contraste com cate-teres arteriais umbilicais, o cateter venoso segue o sentido superior, desde o nível do

A

B

� FIGURA 3-7 Intubação esofágica em adolescen-te com traumatismo craniofacial grave e intuba-ção difícil. A , o topograma mostra o tubo endo-traqueal sobrepondo a localização esperada da porção média da traqueia. O cuff do balão ( seta ) está bastante distendido. Alças intestinais estão moderadamente cheias de ar. B , A TC mostra o cuff do balão marcadamente insufl ado ( seta ) no interior do esôfago, resultando em efeito de massa e compressão da traqueia.

DV

LPV

RPV

UV

� FIGURA 3-8 Anatomia do trajeto do cateter da veia umbilical ( VU ) como demonstrado pela injeção de contraste do cateter umbilical reali-zada por causa da incapacidade de avançar o cateter da VU. Observe o trajeto da VU para a veia porta e para o ducto venoso ( DV; seta ). LPV , veia porta esquerda; RPV , veia porta direita.

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umbigo. A posição ideal de um cateter venoso umbilical envolve o alinhamento da sua extremidade na junção veia cava inferior com o átrio direito, no nível do hemidiafragma ( Figuras 3-4 e 3-5 ). O cate-ter venoso umbilical pode, ocasionalmente, desviar para o sistema venoso portal, em vez de passar para o ducto venoso. Compli-cações desse posicionamento podem incluir um hematoma ou um abscesso hepático.

Cateteres Centrais Inseridos Perifericamente em Crianças Um dos acessos mais comuns atualmen-te observados em crianças, como nos adultos, envolve o uso de cateteres cen-trais inseridos perifericamente (CCIP). Em contraste com os adultos, nos quais alguns dos CCIP podem ser tão grandes como 6F, os acessos de CCIP nas crianças, particularmente crianças abaixo de 7 anos, são frequentemente pequenos em calibre (2F ou 3F) de tal forma que eles possam ser colocados em suas veias periféricas muito pequenas. Esses CCIP de pequeno calibre podem ser muito difíceis de serem identificados em radiografias de tórax, por isso alguns deles devem ser preenchidos com contraste para serem visualizados com precisão. A extremidade do acesso do CCIP que entra na criança a partir do membro superior ou do couro cabeludo deve ser posicionada no nível médio da veia cava superior ( Fig. 3-27 ). É essen-cial que os acessos do CCIP não sejam deixados no local, com a extremidade no interior do átrio direito. Particularmente com os acessos de pequeno calibre, o átrio pode ser lacerado, levando a um tampona-mento pericárdico, à hemorragia livre ou à morte. Muitos casos como esses têm sido reportados no nível nacional. Além disso, o CCIP não deve ser posicionado muito proximal à veia cava superior, porque a porção distal do acesso pode virar da veia cava superior em direção contralateral à veia braquiocefálica ou jugular. Em mui-tos hospitais infantis, os acessos de CCIP são inseridos em um setor de radiologia intervencionista apoiado por uma equi-pe de enfermagem e sob supervisão de radiologistas pediátricos intervencionis-tas. A ultrassonografia é, frequentemente,

empregada para orientar a canulação da veia e uma equipe de especialistas certi-ficados em ações em crianças conduz o procedimento, na maioria das crianças, muitas vezes, sob sedação. A fluoros-copia é usada no final do procedimento para ajustar e documentar a posição da extremidade na junção cavoatrial.

OXIGENAÇÃO EXTRACORPÓREA POR MEMBRANA

A OECM é uma terapia de último recurso, normalmente reservada para os casos de insuficiência respiratória que não res-ponderam aos outros tratamentos. A OECM é, essencialmente, uma forma prolongada de bypass circulatório dos pul-mões e é usada somente em pacientes que apresentam uma doença reversível e com uma chance de sobrevivência. A maioria dos recém-nascidos tratados com OECM apresenta insuficiência respiratória em decorrência da aspiração de mecônio, hipertensão pulmonar persistente (resul-tando de uma variedade de causas), doen-ça cardíaca congênita ou DCC severa. Atualmente a OECM parece ser menos utilizada do que foi na década de 1990.

Existem dois tipos de OECM: arte-riovenosa e venovenosa. Na OECM arteriovenosa, a artéria carótida comum direita e as veias jugulares internas são sacrificadas. O cateter arterial é colocado através da carótida e posicionado com a sua extremidade sobre o arco da aorta. O cateter venoso é posicionado com a sua extremidade sobre o átrio direito ( Fig. 3-9 ). Um dos papéis principais de uma radiografia de tórax de crianças, na OECM, é detectar qualquer migração potencial dos cateteres. Comparação cui-dadosa com estudos anteriores garante que os cateteres não estejam saindo ou se movendo em demasia, uma questão extremamente crítica. Esses pacientes têm muitas bandagens e outros disposi-tivos que cobrem as porções externas dos cateteres, de modo que a migração pode ser difícil de detectar no exame físico. Além do mais, a anasarca ocorre, inva-riavelmente, durante a OECM porque o edema das partes moles pode resultar em deslocamento inadvertido e decanu-lação acidental subsequente. Observe que

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existem vários aspectos radiográficos dos cateteres da OECM. Alguns cateteres terminam na extremidade radiopaca do tubo, enquanto outros têm uma porção radiotransparente com pequeno marca-dor metálico na extremidade ( Fig. 3-9 ). É comum ver um infiltrado nos pulmões após um paciente ser colocado em OECM como resultado de diminuição da pressão das vias aéreas, diminuição dos ajustes do ventilador e deslocamento de líquido do terceiro espaço ( Fig. 3-9 ). Os doentes com OECM são submetidos à ação de anticoa-gulantes e, portanto, apresentam um risco de hemorragia.

Tipos de Ventilação: Oscilador de Alta Frequência versus Ventilador Convencional Os osciladores de alta frequência são comumente usados para tratar recém-nas-cidos na UTIN. Em contraste com a ventilação convencional, os osciladores de alta frequência usam frequências de ventilação suprafisiológicas e volumes correntes muito baixos. A ventilação convencional foi comparada com o ato de entregar uma xícara de ar aproxima-damente 20 vezes por minuto. Em con-trapartida, a oscilação de alta frequência libera um dedal de ar, aproximadamente 1.000 vezes por minuto. O ar é vibrado para dentro e para fora dos pulmões e uma troca apropriada de gás ocorre com picos de pressões inspiratórias significativamen-te mais baixas do que aquelas necessárias à ventilação convencional. O mecanis-mo dos osciladores é mal compreendido. Na ventilação convencional, o diafragma move-se para cima e para baixo, enquanto durante a ventilação de alta frequência o diafragma permanece estacionado em determinado nível anatômico. Esse nível pode ser ajustado pela alteração da pressão aérea média do oscilador. A equipe assistente geralmente mantém o diafragma aproximadamente no nível do arco posterior das décimas costelas. Em geral, o aspecto radiográfico das doenças pulmonares neonatais não é afetado pelo fato de o paciente estar sendo ventilado, por ventilação convencional ou de alta frequência.

Complicações na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal Exatamente como ocorre nas unidades de terapia intensiva para adultos, as principais complicações detectadas pelas radiografias de tórax incluem aquelas relacionadas com complicações de extravazamento de ar, colapso lobar ou consolidação pulmonar difusa aguda. Outro tipo de complica-ção observada em recém-nascidos é o desenvolvimento de DBP. Achados de imagem de colapso lobar e complicações de bloqueio de ar, como pneumotórax, pneumomediastino e pneumopericárdio,

VC

AC LTPORT

� FIGURA 3-9 Colocação do cateter de oxigena-ção extracorpórea por membrana (OECM) para reparo da DCC. Observe que a cânula OECM venosa tem uma porção radiopaca proximal e uma porção radiotransparente distal. A extre-midade do cateter venoso ( VC ) é identifi cada por um pequeno marcador metálico radiopaco ( seta ) e se localiza no átrio direito. Observe a cânula OECM arterial ( AC ) com extremidade na região do arco da aorta. Além disso, observe o cateter arterial umbilical do tipo ”baixo“ com a extremidade superposta à parte abdominal da aorta, no nível da placa terminal inferior de L3 ( ponta da seta ). Ele deve ser reposicionado. O tubo entérico termina no estômago e um pigtail pleural é visto sobrepondo o hemitórax direito. Os pulmões estão completamente opacifi ca-dos. Observe a anasarca grave.

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são semelhantes em recém-nascidos e adultos. Um tipo de complicação de blo-queio de ar que é exclusivo de recém-nas-cidos é o enfisema pulmonar intersticial.

Enfisema Pulmonar Intersticial Em pacientes com grave deficiência de surfactante, um suporte ventilatório pode resultar em aumento da pressão alveolar, levando à perfuração dos alvéolos. O ar que escapa para o interior do interstício e dos linfáticos adjacentes é referido como enfisema pulmonar intersticial (EPI). O EPI aparece em radiografias como imagens de radiotransparência não ramificadas seme-lhantes a bolhas ou lineares, podendo ser focais ou difusas ( Fig. 3-10 ). O pulmão envolvido, em geral, não se apresenta complacente e parece apresentar um volu-me estático, em várias imagens consecu-tivas. O achado é tipicamente transitório.

A importância da detecção do EPI é que ela funciona como um sinal da presença de outras complicações iminentes do blo-queio aéreo, tais como pneumotórax, e a sua presença pode influenciar as decisões da equipe assistente, tais como mudar a ventilação convencional para a ventilação de alta frequência.

Pode ser difícil diferenciar o EPI difuso das radiotransparências seme-lhantes a bolhas que estão associadas a desenvolvimento de DBP. Ao encontrar essa condição, a idade do paciente pode ajudar a determinar o que seria mais pro-vável. A maioria dos casos de EPI ocorre na primeira semana de vida, uma fase na qual o desenvolvimento de DBP é pouco provável. Em pacientes com mais de 4 semanas de vida, a DBP é mais provável. Além disso, nos pacientes submetidos a uma série de exames diários de imagens, o EPI parece ocorrer de forma abrupta, enquanto que a DBP tende a ocorrer de forma mais gradual. Conforme mencio-nado anteriormente, a DDS tratada por meio da substituição de surfactante pode apresentar um padrão de radiotransparên-cias que pode mimetizar, também, o EPI.

Em casos raros, o EPI pode persistir e se transformar em massa expansiva, mul-ticística. Os cistos de ar podem tornar-se suficientemente grandes para causar um desvio do mediastino e comprometer a função pulmonar. Muitas vezes o diagnós-tico é indicado por meio de radiografia sequencial, mostrando a evolução da massa cística a partir de achados originais típicos do EPI. Em casos pouco claros, a tomografia computadorizada (TC) revela que os cistos de ar estão situados no espaço intersticial, mostrando os feixes bronco-vasculares posicionados no interior da área central dos cistos de ar. Os feixes bron-covasculares aparecem como densidades lineares ou nodulares no centro dos cistos.

Causas de Consolidação Pulmonar Difusa Aguda A consolidação pulmonar difusa aguda é inespecífica em recém-nascidos, como ocorre nos adultos, podendo apresen-tar coleções de sangue, pus ou água. No recém-nascido, as considerações

A

BB

� FIGURA 3-10 Enfi sema pulmonar intersticial em lactente prematuro com doença de defi ciên-cia de surfactante. A , radiografi a de tórax mos-tra imagens de radiotransparências assimétri-cas não ramifi cadas semelhantes a bolhas, no interior do pulmão esquerdo consistente com EPI. B , a criança desenvolveu um pneumotórax hipertensivo no exame subsequente.

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específicas incluem edema, que pode ser secundário ao desenvolvimento de canal arterial patente ( Fig. 3-11 ), hemorragia pulmonar, induzida pela terapia com surfactante, agravamento da deficiência de surfactante (durante os primeiros dias, mas não mais tardiamente) ou desenvolver pneumonia neonatal ( Tabela 3-2 ). Micro-atelectasia difusa é outra possibilidade, porque os recém-nascidos têm a propen-são para demonstrar artefatualmente uma opacidade pulmonar difusa, em filmes de baixo volume pulmonar (técnica expira-tória, Fig. 3-12 , A e B ). Essa condição não deve ser confundida com outra causa de consolidação. As radiografias mos-trando um baixo volume pulmonar ofe-recem pouca informação sobre o estado pulmonar do paciente e o exame deve ser repetido quando clinicamente indicado.

Displasia Broncopulmonar A DBP ou doença pulmonar crônica da prematuridade é uma complicação

comum, observada em prematuros e associada a taxas de morbidade signifi-cativas. A DBP ocorre tipicamente em recém-nascidos tratados com oxigênio e ventilação com pressão positiva para insuficiência respiratória, geralmente DDS. A definição da DBP evoluiu ao longo do tempo. Atualmente, a definição mais aceita é a manutenção da depen-dência de oxigênio durante pelo menos 28 dias após o nascimento, enquanto a gravidade é graduada em proporção ao suporte respiratório exigido no termo. É

A B

C

� FIGURA 3-11 Ducto arterial patente (DAP) que causou uma insuficiência cardíaca congestiva em um recém-nascido prematuro com 2 semanas de idade. A , antes do desenvolvimento do DAP, a radiografi a mostra o coração de tamanho normal e leve atelectasia no meio do campo pulmonar direito, que em condições normais estaria claro. B , após o desenvolvimento do DAP, a radiografi a mostra o alargamento cardíaco e a opacifi cação bilateral do espaço aéreo pulmonar. C , radio-grafi a obtida imediatamente após a ligadura do ducto arterial mostra diminuição no tamanho do coração e melhora na aeração do pulmão. Observe a mudança pós-cirúrgica na quarta cos-tela esquerda, um volume muito pequeno de enfi -sema subcutâneo e um diminuto pneumotórax basilar esquerdo ( seta ).

TABELA 3-2 Causas de Consolidação Pulmonar Difusa Aguda em Neonatos

• Edema: ducto arterial patente • Hemorragia • Microatelectasia difusa: artefato • Agravamento da defi ciência de

surfactante (apenas durante os primeiros dias de vida)

• Pneumonia

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incomum em crianças nascidas com mais de 32 semanas de idade gestacional, mas ocorre em mais de 50% dos prematuros nascidos com menos de 1.000 g. A DBP é a doença crônica do pulmão mais comum na infância.

A DBP está relacionada com a lesão dos pulmões que parece resultar de algu-ma combinação de ventilação mecânica e toxicidade do oxigênio. Embora quatro fases ordenadas do desenvolvimento de DBP tenham sido originalmente descri-tas, elas não são comumente observadas e, provavelmente, não é importante o seu conhecimento. A DBP ocorre tipicamen-te em um recém-nascido prematuro que necessite de ventilação. Aproximadamente no final da segunda semana de vida, uma densidade indistinta persistente aparece nos pulmões. Ao longo das próximas semanas a meses uma combinação de marcas grosseiras nos pulmões, radio-transparências semelhantes a bolhas e aeração assimétrica pode se desenvolver ( Fig. 3-13 ). Eventualmente, radiotrans-parências focais, densidades reticulares grosseiras e opacidades semelhantes a bandas se desenvolvem. Nas crianças que sobrevivem à DBP, muitos desses achados radiográficos diminuem em intensidade ao longo dos anos e uma hiperaeração pode persistir. Os achados radiográficos podem desaparecer completamente. Clinicamente, muitas crianças com DBP grave durante a infância podem, eventual-mente, melhorar a função pulmonar até a sua normalização ou podem apenas ter

problemas persistentes menores, como intolerância ao exercício, predisposição à infecção ou asma.

A síndrome de Wilson-Mikity é uma questão confusa e controversa. Ela se refe-re historicamente ao desenvolvimento de DBP na ausência de ventilação mecânica. Acredita-se que esteja relacionada com um distúrbio no crescimento alveolar subjacente.

Lesões Pulmonares Focais no Recém-nascido Em contraste com a doença pulmonar difusa em recém-nascidos, as massas focais podem se apresentar com desconforto res-piratório, devido à compressão do pulmão normal. A maioria dessas massas focais está relacionada com lesões pulmonares congênitas. Lesões pulmonares congêni-tas podem aparecer sólidas, como cistos cheios de ar ou com um aspecto misto. O diferencial para uma lesão focal do pul-mão pode ser baseado no fato de a lesão se apresentar radiotransparente ou sólida, na radiografia de tórax ( Tabela 3-3 ). As considerações mais prováveis para uma lesão radiotransparente no recém-nas-cido são o enfisema lobar congênito, uma malformação pulmonar congênita das vias aéreas (MPCVA), EPI persistente e DCC. A TC pode ser útil na diferenciação des-sas lesões ao demonstrar se a radiotrans-parência anormal está relacionada com a presença de ar nos alvéolos distendidos,

A B

� FIGURA 3-12 Radiografi a torácica expiratória simulando insufi ciência cardíaca em lactentes. A , radiografi a inicial mostra um tamanho proeminente da silhueta cardiotímica, uma falta de defi nição da vascularização pulmonar e baixos volumes pulmonares. Observe a intubação do brônquio principal direito. B , radiografi a repetida obtida imediatamente após a imagem A mostra pulmões claros e um tamanho normal do coração.

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