Slide 1

Dr. Mrcio Ximendes Esprito Santo Mdico Nefrologista UFRJ- Maca Rim e Diabetes Mellitus

Slide 2

Nefropatia Diabtica Primeira causa mais comum de IRC nos EUA e segunda causa mais comum de IRC no BR. Tipo 1: 30 a 40% dos pacientes evoluem com doena renal. Tipo 2: 10 a 20%. Leses glomerulares (principalmente) e leses tubulo- intersticiais e vasculares. Lembrar que pode estar associada tambm s alteraes de fundo de olho.

Slide 3

Fundo de Olho no Diabetes

Slide 4

Slide 5

Leso Glomerular As leses precoces podem se iniciar aps 2 anos de diagnstico. Espessamento da MBG. Hipertrofia Glomerular. Expanso mesangial (marcador de nefropatia diabtica). As alteraes do mesngio levam a esclerose e perda de protenas configurando 2 tipos de apresentaes histolgicas: Glomeruloesclerose difusa. Glomeruloesclerose Nodular (ndulos de Kimmelsteil- Wilson).

Slide 6

Ndulos de Kimmelsteil- Wilson Quase especficos do DM, mas podem aparecer nas seguintes doenas: 1- Amiloidose 2- Glomerulonefrite Membrano Proliferativa 3- Glomerulonefrite por cadeias leves.

Slide 7

Leses Extra Glomerulares Isquemia, fibrose e atrofia tubular. Isquemia intersticial podendo levar Necrose de Papila Renal. Leso tubular de Armanni- Ebstein (acmulo de glicognio e vacuolizao das alas de henle e tubulos coletores). Aterosclerose hialina

Slide 8

Evoluo Clnica da Nefropatia Diabtica. Estgio 1: Hiperfiltrao Glomerular Estgio 2: Fase Silenciosa (espessamento MBG) Estgio 3: Microalbuminria ( TFG) Estgio 4: Proteinria ( Sind. Nefrtica) Estgio 5: Doena Renal Crnica Terminal

Slide 9

Microalbuminria Diagnstico: positivo em 2 a 3 coletas sucessivas em 3 meses DM tipo 1: screening anual em pacientes com mais de 5 anos de doena e acima de 12 anos. 29% dos casos progridem para nefropatia. DM tipo2: screening anual aps diagnstico. Est presente em 30% dos casos quando recebem o diagnstico de DM. Pode estar associada a HAS, dislipidemia. Aumenta o risco de microangiopatias, doenas cardiovasculares, HAS e progress~~ao para outras fases da nefropatia diabtica.

Slide 10

Fatores de Risco Histria Familiar HAS. Dislipidemia. Hemoglobina glicosilada elevada. Durao de DM. Retinopatia. Negros, hispnicos. Tabagismo.

Slide 11

Tratamento Controle glicmico. Controle da HAS Preferir iECA/ARA 2 A Associao dos dois tem demonstrado bom controle. Tratar dislipidemia Interromper Tabagismo Reduzir ingesta proteica?

Slide 12

Importante Hipoglicemiantes orais: Cl Creatinina > 60ml/min: todos podem Cl Creatinina 30-59 ml/min: suspender metformina, suspender sufanilurias (exceto glipizida, pois seu metabolismo heptco), suspender boqueadores da glucosidase, reduzir 50% das doses das gliptinas, pode manter a pioglitazona Cl Creatinina < 30 ml/min podem usar gliptinas, pioglitasona e glipizida, mas a grande maioria j tem indicao de Insulina.

Slide 13

Hipoglicemiantes Orais GrupoDrogas SulfoniluriasClorpropamida Glibenclamida Glimepirida Glipizida Ciclazida GlinidasRepaglinida Nateglinida Inibidores da glucosidase Acarbose BiquanidasMetformina GlitazonasRosi/pioglitasona Anlogos IncretinasExenatide iDPP4Sitaglipina Vildaglipina

Slide 14

Acidose Ltica da Metformina Complicao rara mas potencialmente fatal. 9/100.000 usurios, mortalidade 50%. Pode estar associada hipoxemia, desidratao, insuficincia cardaca, heptica e renal. Na circulao mesentrica promove converso de glicose em lactato, no fgado inibe a neoglicognese heptica a partir do lactato. Pode ocorrer com glicemias normais ( o que diferencia da acidose pelo estado hiperosmolar). Nos casos graves est indicada hemodilise.

Slide 15

Importante Associao de iECA e BRA 2 benfica, No entanto a associao com inibidores da renina (alisquireno) pode ser fatal. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints Including 12 Month Safety Follow-up Off-treatment (ALTITUDE)

Slide 16

Outras Manifestaes da DM no Trato Urinrio Acidose tubular renal tipo IV (hipoaldosteronismo primrio hiporreninmico). Acidose metablica hipercalmica. Infeco Urinria de repetio (incluindo bacteriria assintomtica- Tratar?). Bexiga Neurognica. Nefropatia por contraste.