caderno de atenção básica - coração cerebro rim

8/14/2019 Caderno de Ateno Bsica - Corao Cerebro Rim

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PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS1


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CADERNOS DEATENO BSICA

MINISTRIO DA SADE

PREVENO CLNICA DE DOENACARDIOVASCULAR,

CEREBROVASCULAR E RENAL

CRNICA

Cadernos de Ateno Bsica - n. 14

Braslia - DF2006


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CADERNOS DEATENO BSICA

MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Bsica

PREVENO CLNICA DE DOENACARDIOVASCULAR,

CEREBROVASCULAR E RENAL

CRNICA

Cadernos de Ateno Bsica - n. 14Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF2006


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Ficha Catalogrfica_________________________________________________________________________________________________________________________________

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Preveno clnica de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,Departamento de Ateno Bsica. - Braslia : Ministrio da Sade, 2006.56 p. - (Cadernos de Ateno Bsica; 14) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN 85-334-1197-9

1. Doenas cardiovasculares. 2. Transtornos cerebrovasculares. 3. Sade pblica. 4. SUS (BR) I. Ttulo. II. Srie.

NLM QZ 17__________________________________________________________________________________________________________________________________Catalogao na fonte - Coordenao-Geral de Documentao e Informao - Editora MS - OS 2006/0637

Ttulos para indexao:Em ingls: Clinical Prevention of Cardiovascular, Cerebrovascular and Renal DiseasesEm espanhol: Prevencin Clnica de Enfermedades Cardiovasculares, Cerebrovasculares y Renales

2006 Ministrio da SadeTodos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou totaldesta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ouqualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada nantegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

Cadernos de Ateno Bsica n. 14Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 1. edio - 2006 - 15.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaEsplanada dos Ministrios, bloco G, 6. andar, sala 63470058-900, Braslia - DFTels.: (61) 3315-3302 / 3225-6388Fax.: (61) 3225-6388Homepage: www.saude.gov.br/dab

Superviso geral:Luis Fernando Rolim Sampaio

Coordenao tcnica:Antonio Dercy Silveira Filho

Equipe de formulao/MS:Antnio Luiz Pinho RibeiroCarisi Anne PolanczykCarlos Armando Lopes do NascimentoJos Luiz Dos Santos NogueiraRosa Sampaio Vila Nova de Carvalho

Equipe tcnica:Adelaide Borges Costa de Oliveira - DAB/MSAna Cristina Santana de Arajo - DAB/MSAntnio Luiz Pinho Ribeiro - DAE/MSCarisi Anne Polanczyk - DAE/MSCarlos Armando Lopes do Nascimento - DAE/MSJos Luiz Dos Santos Nogueira - DAE/MSMaria das Mercs Aquino Arajo - DAB/MSMicheline Marie Milward de Azevedo Meiners - DAB/MS

Snia Maria Dantas de Souza - DAB/MSReviso tcnica:Bruce Bartholow Duncan - UFRGSCarisi Anne Polanczyk - DAE/MSErno Harzheim - UFRGSFlvio Danni Fuchs - UFRGSMaria Ins Schmidt - UFRGS

Equipe de apoio administrativo:Alexandre Hauser Gonalves - DAB/MSIsabel Constana P. M. de Andrade - DAB/MSMarcio Carapeba Jnior - DAB/MS

Colaboradores:Alexandre Jos Mont'Alverne Silva - CONASEMSAmncio Paulino de Carvalho - DAE/MSAna Mrcia Messeder S. Fernandes - DAF/MSAntnio Luiz Brasileiro - INCL/MSAugusto Pimazoni Netto - Consultor Mdico/ SPCarmem de Simone - DAB/MSDbora Malta - CGDANT/MSDenizar Vianna Arajo - INCL/MSDillian Adelaine da Silva Goulart - DAB/MS

Dirceu Brs Aparecido Barbano - DAF/MSEdson Aguilar Perez - SMS/So Bernardo do Campo - SPLenildo de Moura - CGDANT/MSMrio Maia Bracco - CELAFISCNewton Srgio Lopes Lemos - DAB/MSRegina Maria Aquino Xavier - INCL/MSRenata F. Cachapuz - ANS/MSRubens Wagner Bressanim - DAB/MSVictor Matsudo - CELAFISCS

Sociedades cientficas:Jos Pricles Steves - SBCAugusto D Marco Martins - SBC/DFlvaro Avezum - FUNCOR/SBCHlio Pena Guimares - FUNCOR/SBCMarcos Antnio Tambasci - SBDAdriana Costa Forti - SBD

Robson Augusto Souza dos Santos - SBHPedro Alejandro Gordan - SBNPatrcia Ferreira Abreu - SBNJos Nery Praxedes - SBNMariza Helena Csar Coral - SBEMSrgio Alberto Cunha Vncio - SBEMMaria Ins Padula Anderson - SBMFCHamilton Lima Wagner - SBMFCFadlo Fraige Filho - FENAD


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II. Introduo

III. Risco Global - Conceito

IV. Risco Cardiovascular - ClassificaoEstratificao de riscoFluxograma de classificao de risco vascularAvaliao clnico-laboratorialEscore de risco globalEscore Framingham Revisado para HomensEscore Framingham Revisado para Mulheres

V. Risco de Doena Renal Crnica - Conceito e Classificao

VI. Intervenes preventivas1. Preveno no-farmacolgica1.1 Alimentao saudvel1.2 Controle de peso1.3 lcool1.4 Atividade Fsica1.5 Tabagismo2. Preveno farmacolgica2.1 Anti-hipertensivos2.2 Aspirina2.3 Hipolipemiantes

2.4 Frmacos hipoglicemiantes2.5 Vacinao contra-influenza2.6 Terapia de Reposio hormonal3. Abordagem integrada das intervenes

VII. Intervenes preventivas renais

VIII. Atribuies e competncias da equipe de sade

IX. Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia

X. Bibliografia

10

14

16161818202122

23

2626262930313336363738

40404040

44

47

51

53

SUMRIO

I. Apresentao 08


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8CADERNOS DE ATENO BSICA

I. APRESENTAO

Ao longo dos dois ltimos

sculos, a revoluo tecno-

lgica e industrial, com con-

seqncias econmicas e sociais, re-

sultaram em uma mudana drstica

do perfil de morbimortalidade da

populao com grande predomniodas doenas e mortes devidas s do-

enas crnicas no transmissveis

(DCNT), dentre elas o cncer e as do-

enas cardiovasculares.A carga eco-

nmica das DCNT produz elevados

custos para os sistemas de sade e da

previdncia social devido mortali-

dade e invalidez precoces, e, sobre-

tudo para a sociedade, famlias e aspessoas portadoras dessas doenas.

A doena cardiovascular representa

hoje no Brasil a maior causa de mor-

tes; o nmero estimado de portado-

res de Diabetes e de Hipertenso

de 23.000.000; cerca de 1.700.000

pessoas tm doena renal crnica

(DRC), sendo o diabetes e a hiperten-

so arterial responsveis por 62,1%

do diagnstico primrio dos subme-

tidos dilise.

Essas taxas tendem a crescer nos pr-

ximos anos, no s pelo crescimento

e envelhecimento da populao,

mas, sobretudo, pela persistncia de

hbitos inadequados de alimentao

e atividade fsica, alm do tabagismo.

O Ministrio da Sade vm adotan-

do vrias estratgias e aes para re-


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duzir o nus das doenas cardiovas-

culares na populao brasileira como

as medidas anti-tabgicas, as polti-

cas de alimentao e nutrio e de

promoo da sade com nfase na

escola e, ainda, as aes de ateno

hipertenso e ao diabetes com ga-

rantia de medicamentos bsicos na

rede pblica e, aliado a isso, a

capacitao de profissionais. A cam-

panha do Pratique Sade um bom

exemplo como estratgia de massapara a disseminao da informao

e sensibilizao da populao para

a adoo de hbitos saudveis de vida.

importante registrar que a adoo

da estratgia Sade da Famlia como

poltica prioritria de ateno bsica,

por sua conformao e processo detrabalho, compreende as condies

mais favorveis de acesso s medidas

multissetoriais e integrais que a abor-

dagem das doenas crnicas no

transmissveis (DCNT) exige.

Esse protocolo uma proposio do

Departamento de Ateno Bsica/Departamento de Ateno Especi-

alizada da Secretaria de Ateno

Sade, sendo a primeira iniciativa bra-

sileira de ao estruturada e de base

populacional para a preveno pri-

mria e secundria das doenas

cardiovasculares (DCV) e renal crni-

ca em larga escala. Foi rigorosamen-

te baseado nas evidncias cientficas

atuais e teve a contribuio efetiva de

profissionais de reconhecido saber e

das sociedades cientificas da rea.

Deve ser implementado na rede p-

blica de sade, sobretudo, nas cerca

de 25 mil Equipes Sade da Famlia

hoje existentes no Brasil. Isso exige umesforo conjunto dos gestores pbli-

cos federal, estaduais e municipais,

sociedades cientficas, instituies de

ensino, profissionais de sade e soci-

edade em geral para o completo xi-

to na preveno e controle das do-

enas cardiovasculares e renais do

nosso pas.

Jos Gomes Temporo

Secretrio de Ateno Sade


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II. INTRODUO

As doenas circulatrias so

responsveis por impacto

expressivo na mortalidade

da populao brasileira, correspon-

dendo a 32% dos bitos em 2002, o

equivalente a 267.496 mortes. As

doenas do aparelho circulatrio

compreendem um espectro amplo

de sndromes clnicas, mas tm nas

doenas relacionadas aterosclerose

a sua principal contribuio,

manifesta por doena arterial

coronariana, doena cerebro-

vascular e de vasos perifricos,

incluindo patologias da aorta, dos

rins e de membros, com expressiva

morbidade e impacto na qualidade

de vida e produtividade da

populao adulta. Em adio s

doenas com comprometimento

vascular, as doenas renais crnicas

tm tambm um nus importante na

sade da populao, sendo estimado

que 1.628.025 indivduos sejam

portadores de doena renal crnica

(DRC) no Brasil, e 65.121 esto em

dilise.

So inmeros os fatos que podem

estar relacionados com a importncia

cada vez maior destas doenas. Parte

pode ser devida ao envelhecimento

da populao, sobrevida das

doenas infecciosas, incorporao de

novas tecnologias com diagnstico

mais precoce das doenas e reduo


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de letalidade, mas uma parcela

importante pode ser atribuda ao

controle inadequado, e por vezes em

ascenso, dos fatores associados ao

desenvolvimento destas doenas.

Os principais fatores de risco esto

descritos no Quadro 1. A presena de

9 destes fatores explica quase 90%

do risco atribuvel de doena na

populao ao redor do mundo. Vale

ressaltar que muitos desses fatores de

risco so responsveis tambm pelas

doenas renais, sendo que a

hipertenso arterial sistmica (HAS)

e o diabete melito (DM) respondem

por 50% dos casos de DRC terminal.

Dos fatores potencialmente

controlveis, HAS e DM, so crticosdo ponto de vista de sade pblica.

No Brasil, dados do Plano de

Reorganizao da Ateno

Hipertenso Arterial e ao Diabete

Melitus de 2001 apontaram para

uma prevalncia destes fatores na

populao brasileira acima de 40

anos de idade de 36% e 10%,respectivamente. Estima-se que mais

de 15 milhes de brasileiros tm HAS,

sendo aproximadamente 12.410.753

usurios do SUS. Mais de um 1/3

Quadro 1. Fatores de risco para doena cardio-

vascular.

Histria familiar de DAC prematura (familiar

1. grau sexo masculino 55 anos

Tabagismo

Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)

Hipertenso arterial sistmica

Diabete melito

Obesidade ( IMC > 30 kg/m)

Gordura abdominal

Sedentarismo

Dieta pobre em frutas e vegetais

Estresse psico-social


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desconhecem a doena e menos de

1/3 dos hipertensos com diagnstico

apresentam nveis adequados de

presso arterial com tratamento

proposto. Em relao ao diabete

melito, dos 3.643.855 estimados

como usurios do SUS, quase metade

desconhecia este diagnstico e

apenas 2/3 destes indivduos esto

em acompanhamento nas unidades

de ateno bsica.

H consenso sobre a importncia da

adoo de estratgias de ateno

integral, cada vez mais precoces ao

longo do ciclo de vida, focadas na

preveno do aparecimento de HAS

e DM e suas complicaes. Esto bem

estabelecidas as aes de sade que

devem ser implementadas para um

efetivo controle desses fatores de

risco visando preveno da doena

e de seus agravos. O principal desafio

traduzir em aes concretas de

cuidado integral a indivduos e

comunidades o conhecimento

cientfico e os avanos tecnolgicos

hoje disponveis e coloc-los no

mbito populacional ao alcance de

um maior nmero possvel de

indivduos.

Com um espectro amplo de terapias

preventivas de benefcio comprova-

do hoje existentes e com uma

capacidade crescente de se

identificar as pessoas com maior risco

de doenas, a escolha deve obedecer

a critrios racionais de eficcia e

eficincia, no sendo possvel e nem

conveniente prescrever "tudo para

todos", levando-se em conta o risco

de efeitos indesejveis e a

necessidade de otimizar os recursos

para cuidados de sade.

Para maximizar benefcios e

minimizar riscos e custos, preciso

organizar estratgias especficas para

diferentes perfis de risco, levando em

conta a complexidade e a

disponibilidade das intervenes.

Felizmente, h muito que pode serfeito na preveno cardiovascular de

menor custo e maior eficincia. A

diversidade de opes preventivas

reitera a necessidade de uma escolha

racional, levando em conta o risco

absoluto global, as preferncias e os

recursos do paciente. A velocidade

de mudanas nessa rea requerateno continuada para as

novidades, tanto nos esquemas de

classificao de risco quanto nas

intervenes.


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Este Manual tem como objetivo

nortear planos de ao de cuidado

integral, com foco na preveno

destas doenas, sistematizando as

condutas atuais recomendadas com

base em evidncias cientficas para a

identificao e manejo de indivduos

sem doena manifesta e em risco de

desenvolverem doenas cardacas

aterosclerticas, cerebrovas culares e

renais, aqui denominadas conjunta-

mente de doenas cardiovasculares,se no especificadas. parte da

Poltica Nacional de Ateno Integral

a HAS e DM, seus fatores de risco e

suas complicaes e dirigido aos

profissionais da rede pblica do

Sistema nico de Sade, visando

reduzir o impacto destes agravos na

populao brasileira. A identificao,manejo e respectivas condutas

preventivas em indivduos com

doena manifesta so importantes,

mas sero abordados nos Manuais

especficos de cada doena.


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III. RISCO GLOBAL - Conceito

Mais importante do que

diagnosticar no

indivduo uma patologia

isoladamente, seja diabetes,

hipertenso ou a presena de

dislipidemia, avali-lo em termos deseu risco cardiovascular,

cerebrovascular e renal global.

A preveno baseada no conceito de

risco cardiovascular global significa

que os esforos para a preveno de

novos eventos cardiovasculares sero

orientados, no de maneiraindependente pelos riscos da

elevao de fatores isolados como a

presso arterial ou o colesterol, mas

pelo resultado da soma dos riscos

imposta pela presena de mltiplos

fatores, estimado pelo risco absoluto

global de cada indivduo.

Sob o enfoque preventivo, quanto

maior o risco, maior o potencial

benefcio de uma interveno

teraputica ou preventiva. O

benefcio de uma terapia na

preveno de desfechos no

desejveis pode ser expresso em

termos relativos (p. ex., pela reduo

relativa de risco com o uso de

determinado frmaco), ou emtermos absolutos que levam em

conta o risco individual ou a

probabilidade de um indivduo de

ter eventos em um perodo de tempo


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(p. ex., 2% de mortalidade em 3

anos). Embora tradicionalmente

terapias com redues relativas de

morbimortalidade sejam atrativas, o

uso racional de intervenes,

levando em considerao equidade

no sistema de sade, deve incorporar

estimativa absoluta de risco.

Por meio desta estimativa possvel

otimizar o uso de intervenes

implemantadas de acordo com o

risco cardiovascular global de cada

indivduo, uma vez que o grau de

benefcio preventivo obtido

depende da magnitude desse risco.


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histria clnica (principalmente, em

relao a manifestaes vasculares,

sintomas de diabetes), presso

arterial, circunferncia abdominal,

peso e altura (ndice de massa

corporal), e um exame clnico

focalizado em manifestaes de

aterosclerose.

Indivduos mais jovens (homens com

menos de 45 anos e mulheres com

menos de 55 anos), sem manifestao

de doena ou sintomas e sem

nenhum dos fatores intermedirios

descritos no Quadro 2 so

caracterizados como sendo de BAIXO

RISCO (Figura 1). Estes indivduos no

se beneficiam de exames

complementares, entrentanto,

devem ser encorajados a manteremum perfil de vida saudvel.

Homens com idade superior a 45

anos e mulheres com mais de 55 anos

requerem exames laboratoriais para

estimar mais precisamente o risco

cardiovascular. Indivduos mais

jovens que j apresentam um oumais fatores de risco devem passar

para a avaliao clnico-laboratorial

subseqente. Pacientes identificados

nessa avaliao clnica como de alto

Quadro 2. Avaliao clnica: Achados no

exame clnico indicativos de alto risco ou da

necessidade de exames laboratoriais.

Indicadores de alto risco

Infarto do miocrdio prvio

Acidente vascular cerebral ou ataque

isqumico transitrio prvio

Doena aneurismtica de aorta

Doena vascular perifrica

Insuficincia cardaca congestiva de etiologia

isqumica

Angina de peito

Doena renal crnica

Indicadores intermedirios de risco

Idade > 45 anos homens, > 55 anos mulheres

Manifestaes de aterosclerose:

Sopros arteriais carotdeos

Diminuio ou ausncia de pulsos

perifricos

Histria familiar de infarto agudo do

miocrdio, morte sbita ou acidente vascular

cerebral em familiares de 1o. grau ocorrido

antes dos 50 anosDiagnstico prvio de diabete melito,

tolerncia glicose diminuda, glicemia de

jejum alterada, diabete gestacional.

Diagnstico prvio de dislipidemia

Diagnstico prvio de sndrome do ovrio

policstico

Tabagismo

Obesidade (IMC >30 kg/m2) ou obesidade

central (cintura medida na crista ilaca: > 88cm em mulheres; > 102 cm em homens)

Hipertenso (>140/90 mmHg) ou histria de

pr-eclampsia

Historia de doena renal na famlia (para risco

de insuficincia renal)


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Figura 1. Fluxograma de classificao de risco

cardiovascular.risco tambm devem ser avaliados do

ponto de vista laboratorial para

orientao teraputica, embora j

sejam candidatos a intervenes de

alta intensidade ou mais agressivas,

conforme descrito adiante.

Avaliao Clnico-Laboratorial

O risco cardiovascular de pacientes

com os fatores clnicos no grupo

intermedirio bastante hete-

rogneo. Para estimar maisprecisamente esse risco pode-se usar

escores de predio. Infelizmente, at

o momento nenhum dos instrumentos

disponveis para a estratificao de

risco foi desenvolvido ou adaptado

para o contexto brasileiro. Embora

no exista consenso no escore a ser

utilizado para estimativa de riscoglobal, recomenda-se aplicar o modelo

de Framingham, utilizado no Manual

de Capacitao dos Profissionais de

Sade da Rede Bsica, revisto em 2005.

A partir deste instrumento, os

indivduos so classificados em risco

de desenvolver um eventocardiovascular maior (ECV), definido

por infarto do miocrdio ou morte

por causa cardiovascular, conforme

Quadro 3.


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1Frmula de Friedwald para estimativa de LDL-colesterol [vlida para nveis de triglicerdeos < 400 mg/dL]

LDL = colesterol total - (HDL + triglicerdeos/5).

Quadro 3. Classificao de risco global, segundo

Escore de Framingham.

Categoria Evento cardiovascular maior (ECV)

Baixo 20%/ 10 anos

Essa determinao de risco exige a

obteno de pelo menos 2 exames

complementares: glicemia de jejum e

colesterol total. A determinao do

perfil lipdico completo, com dosagem

de triglicerdeos, HDL-C e estimativa de

LDL-C1 torna a predio um pouco

mais precisa para a maioria dos

pacientes. Havendo disponibilidade

desses exames, em pacientes com

fatores que sugerem risco mais

elevado recomendado o perfilcompleto, embora o risco possa ser

estimado de modo adequado sem

estes dados.

Para pacientes com HAS ou DM,

solicita-se ainda creatinina, exame de

urina tipo I e eletrocardiograma (ver

Manual de Hipertenso Arterial e

Diabete Melito para SUS). Naqueles

com diabete ainda deve ser

solicitado teste Hemoglobina glicada

(A1c) e microalbuminria, se

ausncia de proteinria no exame de

urina. A presena de qualquer uma

das condies abaixo tambm indica

alto risco:

nefropatia (proteinria >300mg/

dia ou 200mg protena/g Cr urinria

ou Cr>1,5 mg/dl para homens e 1,3

mg/dl para mulheres OU albuminria

> 30mg/24 horas ou 30mg/gr Cr

urinria)

hipertrofia de ventrculo esquerdo

ao eletrocardiograma ou

ecocardiograma

Em pacientes com glicemia de jejum

> 100 mg/dL e < 126 mg/dL, com risco

calculado pelo escore de

Framingham moderado (entre 10 e20% em 10 anos), recomenda-se


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rastreamento de diabete por teste

de tolerncia glicose (TTG 75 gr).

Nestes casos, a identificao de DM

muda a classificao para grupo de

alto risco. importante ressaltar que

embora a maioria dos pacientes com

diabete se enquadre na categoria de

alto risco, nem todos so assim

classificados. A avaliao e manejo

destes casos est detalhada nos

Manuais especficos.

Escores de Risco Global

As principais variveis relacionadas

com risco so: presso arterial sistlica,

tabagismo, colesterol total, HDL-C,

LDL-C, intolerncia a glicose, ndice

de massa corporal e idade. Na sua

maioria ou em combinao elas so

incorporadas em escores preditivos

globais, como o Escore de Risco de

Framingham.

O clculo do Escore de Framingham

est descrito nas Figuras 2 e 3 para

homens e mulheres, respectiva-

mente. Inicialmente so coletadas

informaes sobre idade, LDL-C, HDL-

C, presso arterial, diabete e

tabagismo [ETAPA 1]. A partir da

soma dos pontos de cada fator

[ETAPA 2] estimado o risco

cardiovascular em 10 anos [ETAPA 3].


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Figura 2. Escore de Framingham Revisado para Homens


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Figura 3. Escore de Framingham Revisado para Mulheres


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V. RISCO DE DOENA RENALCRNICA - DRC

Adoena renal crnica

consiste em leso, perda

progressiva e irreversvel

da funo dos rins. Os principais

grupos de risco para o

desenvolvimento desta patologia

so diabete mellitus, hipertenso

arterial e histria familiar . Alm

destes, outros fatores esto

relacionados perda de funo

renal, como glomerulopatias, doena

renal policstica, doenas auto-

imunes, infeces sistmicas,

infeces urinrias de repetio,

litase urinria, uropatias obstrutivase neoplasias.

Vale a pena ressaltar que indepen-

dente do diagnstico etiolgico da

DRC, a presena de dislipidemia,

obesidade e tabagismo acelera a

progresso da doena.

O diagnstico da DRC baseia-se na

identificao de grupos de risco,presena de alteraes de sedimento

urinrio (microalbuminria, pro-

teinria, hematria e leucocitria) e

na reduo da filtrao glomerular

avaliado pelo clearance de creatina.

Todo paciente pertencente ao

chamado grupo de risco, mesmo queassintomtico deve ser avaliado

anualmente com exame de urina

(fita reagente ou urina tipo 1),

creatinina srica e depurao


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Quadro 4. Classificao estgio da DRC

Estgio Funo renal Clcr

(ml/min/1,73m)

0 Grupo de risco:

sem leso renal

funo normal. > 90

1 Leso renal (mi-

croalbuminria,pro-

teinria), funo

preservada, com

fatores de risco > 90

2 Leso renal com

insuficincia renal

leve 60-89

3 Leso renal com

insuficincia renal

moderada 30-59

4 Leso renal com

insuficincia renal

severa 15-29

5 Leso renal com

insuficincia renal

terminal ou

dialtica < 15

estimada de creatinina e microalbu-

minria. A microalbuminria

especialmente til em pacientes com

diabetes, hipertenso e com histria

familiar de DRC sem proteinria

detectada no exame de urina.

O uso isolado da creatinina para

avaliao da funo renal no deve

ser utilizado, pois somente alcanar

valores acima do normal aps perda

de 50-60% da funo renal.

Existem diferentes frmulas que

podem ser empregadas para estimar

o clearance da creatinina (Clcr) a

partir da creatinina srica. A equao

mais simplificada e conhecida a

Equao de Cockcroft-Gault:

De acordo com o clearance de

creatinina, os indivduos podem ser

classificados em 6 estgios, que

orientaro medidas preventivas e

encaminhamento para especialista

(Quadro 4).

Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher)

72 * Cr srica (mg/dl)


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Avaliao da progresso da doena

renal

A filtrao glomerular, estimada pela

depurao de creatinina, deve ser

realizada pelo menos uma vez ao

ano nos pacientes de risco no estgio

0 e 1 e semestralmente no estgio 2

da DRC.

A avaliao trimestral recomen-

dada para todos os pacientes no

estgio 3, para aqueles com declnio

rpido da filtrao glomerular (acima

de 4ml/min/1,73m/ano), nos casos

onde houve intervenes para

reduzir a progresso ou exposio a

fatores de risco para perda da

funo aguda e quando se detecta

fatores de risco para progresso maisrpida. As aes recomendadas para

reduo de risco esto descritas

adiante.

Os pacientes nos estgios 4 e 5

apresentam um risco maior de

deteriorao da funo renal e

devem OBRIGATORIAMENTE serencaminhados ao nefrologista.


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VI. INTERVENESPREVENTIVAS

Aproposta de Estratgia

Global para a Promoo da

Alimentao Saudvel,

Atividade Fsica e Sade da

Organizao Mundial da Sade

sugere a formulao e implemen-

tao de linhas de ao efetivas para

reduzir substancialmente as doenas

em todo o mundo por meio de

medidas preventivas. Existem

inmeras intervenes protetoras

vasculares e renais de benefcio

comprovado. Entre elas destacam-se

adoo de hbitos alimentares

adequados e saudveis, cessao do

tabagismo, prtica de atividade fsica

regular, controle da presso arterial,

manejo das dislipidemias, manejo do

diabete com controle da glicemia e

uso profiltico de alguns frmacos.

1. PREVENO NO-FARMACOLGICA

1.1 Alimentao Saudvel

Um dos pilares da preveno

cardiovascular so hbitos de vida

saudveis, incluindo alimentao

saudvel, cujas diretrizes so

estabelecidas pela Poltica Nacional

e Alimentao e Nutrio (PNAN) e

pelo Guia Alimentar para a

Populao Brasileira e corroboram as


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recomendaes da Organizao

Mundial da Sade, no mbito da

Estratgia Global de Promoo da

Alimentao Saudvel, Atividade

Fsica e Sade. Basicamente, definem

que a energia total deve ser

distribuda nos macronutrientes de

gorduras, carboidratos e protenas,

sendo o consumo de colesterol total

inferior a 300mg/dia e de sdio < 2,0

gr de 2 a 4 gr(equivalente a 5 gramas

de cloreto de sdio).

Carboidratos totais: 55% a 75%

do valor energtico total (VET).

Desse total, 45% a 65% devem ser

provenientes de carboidratos

complexos e fibras e menos de

10% de acares livres (ousimples) como acar de mesa,

refrigerantes e sucos artificiais,

doces e guloseimas em geral.

Gorduras: 15% a 30% do VET da

alimentao. As gorduras (ou

lipdios) incluem uma mistura desubstncias com alta

concentrao de energia (leos e

gorduras), que compem

alimentos de origem vegetal e

animal. So componentes

importantes da alimentao

humana, contudo o consumo

excessivo de gorduras saturadas

est relacionado a vrias doenas

crnicas no-transmissveis

(doenas cardiovasculares,

diabetes, obesidade, acidentes

cerebrovasculares e cncer). A

gordura saturada no deve

ultrapassar 10% do VET e as

gorduras trans no devem passarde 2g/dia (1% do VET).

Protenas: 10% a 15% do VET. So

componentes dos alimentos de

origem vegetal e animal que

fornecem os aminocidos,

substncias importantes eenvolvidas em praticamente

todas as funes bioqumicas e

fisiolgicas do organismo

humano. As fontes alimentares

mais importantes so as carnes em

geral, os ovos e as leguminosas

(feijes).

Recomendaes prticas para a

populao encontram-se descritas

no Quadro 5. Alm destas, algumas

estratgias dietticas especifica-


26/56


mente orientadas para a preveno

das doenas cardiovasculares so

apresentadas a seguir.

Quadro 5. Orientaes de Dieta

Saudvel

SAL

Restringir a menos 5 gramas de

cloreto de sdio (1 colher de ch) por

dia

Reduzir sal e temperos prontos na

cozinha, evitar comidas industriali-

zadas e lanches rpidos.

AUCAR

Limitar a ingesto de acar livre,acar de mesa, refrigerantes e sucos

artificiais, doces e guloseimas em

geral.

FRUTAS, LEGUMES e VERDURAS

5 pores (400-500gr) de frutas,

legumes e verduras por dia

1 poro = 1 laranja, ma, banana

ou 3 colheres de vegetais cozidos

CEREAIS

Aumentar consumo de cereais

integrais e leguminosas (feijes,

ervilha, lentilha, gro de bico)

GORDURA

Reduzir o consumo de carnes

gordurosas, embutidos, leite e

derivados integrais. Preferir leos

vegetais como soja, canola, oliva (01

colher (sopa/dia)

Retirar a gordura aparente de

carnes, pele de frango e couro de

peixe antes do preparo.

PEIXE

Incentivar o consumo de peixes;

comer pelo menos 03 vezes por

semana.

LCOOL

Evitar ingesta excessiva de lcool

Homens: No mais que 2 doses por dia

Mulheres: No mais que 1 dose por

dia


27/56


- 1.1.1 Dietas Cardioprotetoras

Alm dessas diretrizes gerais,

algumas intervenes nutricionais

mostraram-se efetivas na reduo deeventos cardiovasculares em

indivduos de alto risco. Dietas

protetoras so baseadas em

alimentos de origem vegetal em

abundncia (frutas, legumes e

verduras, cereais integrais, gros e

leguminosas, nozes e semelhantes),

azeite de oliva e leos vegetais(milho, soja, canola) como a principal

fonte de gordura (com substituio

de manteiga e cremes), carne

vermelha em pouca quantidade e

bebidas alcolicas em quantidades

no mais do que moderadas, de

preferncia com as refeies.

Salienta-se que as dietas so ricas emfibras alimentares e pobres em

alimentos com carboidratos simples

refinados e em alimentos

industrializados. Alm disso, um

elemento importante nessas dietas

o teor mais elevado de cidos graxos

omega 3, ingesto aumentada deste

esta relacionada a reduo de riscocardiovascular. leos vegetais, como

os de canola e de soja, leo de peixes,

especialmente de guas frias e

gordurosos, representam fontes

alimentares ricas nesses nutrientes.

1.1.2. Dietas Hipocolesterolmicas

e Anti-Hipertensivas

Uma dieta rica em fitoesteris

(substncias vegetais presentes nos

gros comestveis como sementes,

soja, cereais, especialmente milho,

legumes, frutos secos), protena de

soja, fibras solveis e amndoas

capaz de reduzir nveis de colesteroltotal e sua frao LDL-C em

magnitude similar quela obtida

com estatinas. A dieta ideal para

paciente com hipertenso --

caracterizada por ser pobre em sal,

rica em potssio e com grande

quantidade de frutas, legumes,

verduras e produtos lcteos, reduziu

os nveis pressricos e as taxas de

hipertenso em magnitude

comparvel quela obtida com o

emprego de alguns frmacos anti-

hipertensivos. Para maiores detalhes,

ver o Manual de Hipertenso

Arterial Sistmica.

1.2. Controle do peso

Existe uma clara associao entre

peso e risco cardiovascular. Em


28/56


indivduos acima do peso ideal, a

reduo de peso reduz o risco

cardiovascular e a incidncia de

diabete melito. Alm disso, o

tratamento da obesidade a curto e

mdio prazo reduz os nveis de

glicemia, presso arterial e melhora

o perfil lipdico. O diagnstico de

obesidade feito a partir do ndice

de massa corporal (IMC = peso/

altura), sendo o ponto de corte > 30

kg/m. Indivduos com IMC entre 25

e 29,9 kg/m so considerados pr-

obesos e se associados com

obesidade central (cintura >88

mulheres e >102 para homens) ou

outros fatores de risco, devem ter

interveno e serem acompanhados.

O tratamento inicial do indivduo

obeso ou pr-obeso, mas com outrosfatores de risco visa promover perdas

de 5 a 10% do peso inicial em at seis

meses de tratamento, com

manuteno do novo peso em longo

prazo. Espera-se uma perda mdia

de peso de 0,5 a 1kg/semana. O

tratamento inicial pode ser feito com

orientao de uma dieta com dficitde 500 a 1000 kcal/dia (valor

energtico total 1000 a 1800 kcal/

dia), associado com atividade fsica

regular. O aumento da atividade

fsica deve ser gradual, 10 min/3x/

semana at 30-60 minutos

diariamente. Orientaes especficas

sobre reduo de peso encontram-

se no Manual de Obesidade doMinistrio da Sade.

importante salientar que alm da

dieta e da atividade fsica, o manejo

da obesidade envolve abordagem

comportamental, que deve focar a

motivao, condies para seguir o

tratamento, apoio familiar,

tentativas e insucessos prvios,

tempo disponvel e obstculos para

as mudanas no estilo de vida.

Para indivduos que atingiram o peso

ideal ou esto neste nvel

importante enfatizar a necessidade

de manuteno deste alvo, por meio

da ingesta energtica adequada eatividade fsica regular. O paciente

obeso que perdeu peso deve ser

alertado de que, para manter o seu

novo peso necessrio comer menos

e/ou exercitar-se mais do que fazia

antes do emagrecimento, para

manter o novo peso alcanado.

1.3. lcool

A ingesto leve a moderada de

bebidas alcolicas, equivalente a


29/56


duas doses para homens e uma dose

para mulheres (dose = 1/2 uma

cerveja, ou 1 clice de vinho ou 1/2

drinque de destilado por dia) pode

estar associada com menor

incidncia de doena cardiovascular.

Vale lembrar, entretanto, que a

ingesto excessiva de lcool um

importante fator de risco para morbi-

mortalidade em todo o mundo, alm

de ser fator de risco para acidente

vascular cerebral, fibrilao atrial einsuficincia cardaca, de forma que

o consumo de lcool no deve ser

estimulado de forma generalizada.

Para pacientes que optem por

manter ingesto regular de lcool, os

profissionais de sade devem

recomendar a restrio para

quantidades menos deletrias(Quadro 5).

1.4. Atividade Fsica

A prtica de atividade fsica

regularmente promove efeito

p r o t e t o r p a r a a d o e n a

cardiovascular. A recomendao da

atividade fsica como ferramenta de

promoo de sade e preveno de

doenas baseia-se em parmetros de

freqncia, durao, intensidade e

modo de realizao. Portanto, a

atividade fsica deve ser realizada por

pelo menos 30 minutos, de

intensidade moderada, na maior

parte dos dias da semana (5) de

forma contnua ou acumulada.

Realizando-se desta forma, obtm-se

os benefcios desejados saude e a

preveno de doenas e agravos no

transmissveis, com a reduo do risco

de eventos cardio-circulatrios,como infarto e acidente vascular

cerebral.

A orientao ao paciente deve ser

clara e objetiva. As pessoas devem

incorporar a atividade fsica nas

atividades rotineiras como caminhar,

subir escadas, realizar atividades

domsticas dentro e fora de casa,optar sempre que possvel pelo

transporte ativo nas funes dirias,

que envolvam pelo menos 150

minutos/semana (equivalente a pelo

menos 30 minutos realizados em 5

dias por semana). O efeito da

atividade de intensidade moderada

realizada de forma acumulada o

mesmo daquela realizada de

maneira contnua, isto , os trinta

minutos podem ser realizados em


30/56


uma nica sesso ou em duas sesses

de 15 minutos (p.ex. manh e tarde)

ou ainda, em trs sesses de dez

minutos (p.ex. manh, tarde e noite).

Dessa maneira, atenua-se ou

elimina-se a principal barreira

aquisio do hbito da realizao da

atividade fsica devido a falta de

tempo (Figura 4).

De forma prtica, atividade fsica

moderada aquela que pode ser

realizada mantendo-se a conversao.Por exemplo, uma caminhada com o

passo acelerado, com a percepo

do aumento da freqncia cardaca

e da freqncia respiratria, sem

impedir a possibilidade de dilogo

com outra pessoa. Em outras

palavras, a atividade no deve ser

fatigante, pois a ela deixaria de sermoderada e passaria a ser intensa.

Para prtica de atividades

moderadas no h necessidade

d a r e a l i z a o d e a v a l i a o

cardiorrespiratria de esforo para

indivduos iniciarem um programa

de atividades fsicas incorporado s

atividades do dia- a- dia. A avaliao

mdica e de esforo em indivduos

assintomticos deve se restringir

apenas a pacientes com escore de

Framingham alto ou aqueles que

desejem desenvolver programas de

exerccios estruturados ou atividades

desportivas que exijam nveis de

atividade fsica de alta intensidade.

Em relao a crianas e adolescentes

em idade escolar recomenda-se que

devam estar envolvidos em

atividades fsicas de intensidade

moderada e vigorosa de 60 minutos

ou mais diariamente, que sejam

apropriadas ao estgio decrescimento e desenvolvimento,

variadas e que propiciem prazer.

Deve-se estimular a prtica de

atividades fsicas fora do horrio

escolar em um contexto ldico e

desestimular o hbito de assistir TV,

video-game e uso computadores

como forma de lazer. Na escola,incentivar o fortalecimento das aulas

de educao fsica como estratgia

de aumento do gasto energtico. A

no ser em situaes especficas de

agravos sade, nunca se deve

afastar essas crianas e adolescentes

das aulas de educao fsica. As

crianas e adolescentes com

sobrepeso devem ser estimuladas a

se integrar aos grupos de prtica de

atividade fsica fortalecendo-se


31/56


vnculos sociais e afetivos.

RECOMENDAO

DE ATIVIDADE FSICAContnua OU

acumulada

Maioria dosdias da

semana

Pelo menos 30

minutos/dia

Moderada

Figura 4. Orientaes chaves para prtica de

atividade fsica.

1.5. Tabagismo

A recomendao para abandono

do tabagismo deve ser universal,

sendo particularmente til na

preveno de doena cardiovascular,

cerebro-vascular e renal. Diversasintervenes farmacolgicas e no

farmacolgicas, inclusive o simples

aconselhamento de parar de fumar,

possuem benefcio comprovado

para efetivo abandono do

tabagismo. A farmacoterapia

melhora, de maneira clinicamente

importante, a cessao do hbito de

fumar. Para o sucesso do tratamento,

entretanto, fundamental que opaciente esteja disposto a parar de

fumar. No Quadro 6 esta descrita a

abordagem inicial de qualquer

indivduo fumante.


32/56


Quadro 6. Abordagem do indivduo que tabagista


33/56


importante salientar que o apoio

farmaco-terpico tem um papel bem

definido no processo de cessao de

fumar, que minimizar os sintomas

da sndrome de abstinncia quando

estes representam uma importante

dificuldade para o fumante deixar de

fumar. Algumas medicaes tm

eficcia comprovada em auxiliar o

fumante a deixar de fumar. Os

medicamentos nicotnicos, tambm

chamados de Terapia de Reposiode Nicotina (TRN), se apresentam nas

formas de adesivo e goma de

mascar. Os medicamentos no-

nicotnicos so os antidepressivos

bupropiona e nortriptilina, e o anti-

hipertensivo clonidina. A TRN

(adesivo e goma de mascar) e a

bupropiona so consideradosmedicamentos de 1 linha, e devem

ser utilizados preferencialmente. A

nortriptilina e a clonidina so

medicamentos de 2 linha, e s

devem ser utilizados aps insucesso

das medicaes de 1 linha.

1.5.1. Farmacoterapia

Segundo orientao do INCA -

Ministrio da Sade (www.inca.gov.br/

tabagismo), a prescrio de apoio

medicamentoso, deve seguir os

critrios abaixo:1. fumantes, que fumam 20 ou mais

cigarros por dia;

2. fumantes que fumam o 1 cigarro

at 30 minutos aps acordar e

fumam no mnimo 10 cigarros por

dia;

3. fumantes muito dependentes

(com escore do teste de Fagerstrm

>5, ou avaliao individual do

profissional);

4. fumantes que j tentaram parar de

fumar anteriormente apenas com a

abordagem cognitivo-comporta-

mental, mas no obtiveram xito,

devido a sintomas da sndrome de

abstinncia;

5. sem contra-indicaes clnicas.

Em geral, a monoterapia suficiente

para a maioria dos pacientes, sendo

recomendada para pacientes maisdependentes (> 20 cigarros/dia) a

posologia descrita no Quadro 7.


34/56


2. PREVENO FARMACOLGICA

2.1. Anti-Hipertensivos

A hipertenso arterial sistmica

fator de risco cardiovascular de alta

prevalncia no Brasil. Est bem

documentado que o risco pode ser

controlado pela da reduo dos

nveis pressrios, e de terapia

farmacolgica especfica.

Dos frmacos disponveis o que se

mostrou mais efetivo na preveno

de desfechos cardiovasculares foi o

diurtico tiazdico em doses baixas.

Os tiazdicos mostraram-se eficazes

em um amplo espectro de pacientes

hipertensos e, em conjunto com

inibidores da enzima conversora deangiotensina (iECA), at em

pacientes ps-acidente vascular

cerebral e com nveis de presso

arterial considerados normais. Os -

bloqueadores reduzem o risco para

mortalidade coronariana e total bem

como para re-infarto, quando

administrados para pacientes cominfarto prvio.

Em decorrncia desse benefcio

comprovado, do custo relativamente

Quadro 7. Farmacoterapia anti-

tabagica.

Goma de mascar de nicotina (2-4mg):

utilizar goma de mascar com o

seguinte esquema:

semana 1 a 4:

1 tablete a cada 1 a 2 horas

semana 5 a 8:


semana 19 a 12:


Adesivo de nicotina:

semana 1 a 4:

adesivo de 21 mg a cada 24 horas

semana 5 a 8:adesivo de 14 mg a cada 24 horas

semana 9 a 12:

adesivo de 7 mg a cada 24 horas

Bupropiona

1 comprimido de 150 mg pela

manh por 3 dias,

1 comprimido de 150 mg pela

manh e outro comprimido de 150

mg, 8 horas aps, a partir do 4 dia

at completar 12 semanas


35/56


baixo de genricos anti-hipertensivos

e da taxa pequena de efeitos

adversos na maioria dos pacientes,

esses medicamentos formam a linha

de frente para o manejo farmaco-

lgico do risco cardiovascular.

Recomenda-se iniciar com diurtico

tiazdico (hidroclorotiazida), na dose

de 12,5mg a 25mg ao dia, pela

manh. No havendo controle s

com diurtico, deve ser introduzido

Bloqueadores (propranolol) ou iECA(captopril, enalapril) como terapia

adicional. Estas seqncias, diurtico

baixa dose mais beta-bloqueador ou

iECA, so convenientes para a

maioria dos indivduos, incluindo

aqueles portadores de co-

morbidades.

recomendado para que todo

paciente com Hipertenso Arterial

Sistmica atinja controle dos nveis

pressricos de


36/56


2.3. Hipolipemiantes

Os frmacos hipolipemiantes

estatinas so efetivas em reduzir os

nveis sricos de colesterol eespecialmente os eventos vasculares

maiores e mortalidade total.

Atualmente, as estatinas fazem parte

do arsenal teraputico e preventivo

para pacientes com alto risco

cardiovascular, mesmo para aqueles

com alteraes pouco significativas

do perfil lipdico. A recomendao

atual para uso de estatinas na

preveno primria depende do risco

global, sendo menos relevante o

nvel de colesterol-LDL. Quanto

maior o risco, maior o benefcio

clnico e mais custo-efetivo o

tratamento.

Todos indivduos com nveis elevadosde colesterol LDL-c, independente do

risco global devem ser orientados

para adoo de medidas no-

farmacolgicas, com dieta pobre em

colesterol e atividade fsica.

Indivduos de alto risco com doena

cardiovascular, especialmente com

manifestaes de doenaaterosclertica como cardiopatia

isqumica, doena cerebrovascular,

devem ser considerados para terapia

com estatinas independente dos

nveis de colesterol basal. Da mesma

forma aqueles sem doena

manifesta, mas com risco pelo escore

de Framingham superior a 20% em

10 anos tambm devem serconsiderados para terapia com

estatina.

A estatina de referncia a

sinvastatina, sendo preconizada dose

nica de 40 mg/dia, administrada a

noite. Diversas estatinas esto

disponveis, sendo aceito um efeito

semelhante entre os frmacos da

classe, desde que respeitada a

equipotncia da dose, conforme

Quadro 8.

Quadro 8. Equivalncia de doses das

estatinas.

Estatina Dose Dose

equivalente mxima

a 40 mg/dia

Sinvastatina

Lovastatina 80 mg 80 mg

Fluvastatina 80 mg 80 mg

Pravastatina 40 mg 80 mg

Atorvastatina 10 mg 80 mg

Rosuvastatina 10 mg 40 mg


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de CK. Os fibratos, cido nicotnico e

ciclosporina aumentam o risco de

rabdomilise. A presena de dor

muscular ou aumento de CK superior

a 10 vezes o valor normal deve

orientar suspenso do tratamento.

Indivduos com nveis de

triglicerdeos elevados (>200mg/dl)

tambm apresentam risco elevado

para complicaes vasculares, sendo

mais importante em portadores de

diabetes. Em todos os casos devemser afastadas causas secundrias

(diabete descontrolada, hipotireoi-

dismo e ingesta abusiva de lcool) e

instituda dieta especfica. Indivduos

devem ser orientados a ingesto

pobre de aucares, amido, carboidra-

tos e lcool.

Em indivduos sem diabetes, a terapiacom frmacos como medida para

reduo eventos cardiovascu-lares

controversa, entretanto, nveis

>500mg/dl apresentam risco de

pancreatite aguda e trombose e

devem receber terapia farmaco-lgica

especfica, com fibratos ou cido

nicotnico, se no respon-derem adieta. O manejo da hipertriglice-

ridemia est detalhado nos

Protocolos do Ministrio da Sade

para Medicamentos Excepcionais.

Os efeitos adversos incluem miosite

e aumento das transaminas

hepticas. Por causa destes efeitos, as

transaminases (TGO e TGP) devem ser

monitoradas antes do incio do

tratamento e aps 6-12 semanas do

inicio do tratamento e repetidas

pelo menos em uma ocasio em 3-6

meses ou quando h incremento da

dose. Doena heptica ativa ou

crnica com elevao basal de

transaminases antes do inicio dotratamento contra-indicao para

o uso de estatinas. Alm disso,

pacientes que apresentarem

elevaes superiores a 3 vezes os

valores normais de referncia, devem

ter a dose da medicao reduzida ou

suspensa.

A elevao de CK (creatinoquinase)acompanhada ou no de dores

musculares pouco freqente, de

modo que a sua dosagem de rotina

no est indicada no acompa-

nhamento dos pacientes em uso de

estatinas. Entretanto, pacientes com

suspeita clnica (dores musculares e/

ou articulares difusas, tipo fadiga e

presso) ou com uso de frmacos que

aumentam a incidncia de miopatia

devem ser avaliados com dosagem


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2.4. Vacinao Contra Influenza

Existe uma associao clinicamente

importante entre influenza e doena

aterotrombtica, sugerindo que avacinao contra esse agente

infeccioso poderia exercer efeito

protetor importante contra

desfechos relevantes (p. ex. de

mortalidade e taxa de hospitalizao

por causas cardiovasculares). O

Ministrio da Sade recomenda que

indivduos com idade superior ouigual a 60 anos bem como indivduos

com doena cardiovascular sejam

vacinados. Ainda no est definido

se essa recomendao deve ser

estendida tambm como uma forma

de preveno de eventos cardio-

vasculares em indivduos < 60 anos

sem doena cardiovascular e com

perfil de risco cardiovascular

moderado ou alto.

2.5. Terapia Hormonal com

Estrgenos

Atualmente, reconhecido que aterapia hormonal com estrgenos

est associada a um aumento na

incidncia de eventos isqumicos

cardiovasculares bem como de

tromboembolismo venoso e de

neoplasia ginecolgica. Dessa forma,

no momento, no existe indicaopara o uso de qualquer forma ou

dosagem de terapia hormonal com

estrgenos e progesterona como

medida de preveno cardiovascular.

3. ABORDAGEM INTEGRADA DAS

INTERVENES

O Quadro 9 resume uma abordagem

integrada das intervenes baseadas

na estratificao de risco global.


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Quadro 9. Intervenes recomen-

dadas em preveno cardiovascular

de acordo com a classificao de risco

global.

Baixa

Mdia

Alta

Interveno*

Aconselhamento quanto a :

Fumo

Nutrio: Alimentao saudvel

Manuteno de peso/cintura

Atividade fsicanfase em medidas no farmacolgicas e diurtico de baixadose para hipertenso, estgio 1, quando presente

Vacinao anual contra influenza em adultos > 60 anos

Adicionar:

Intensificao de conselhos sobre estilo de vida

Nutrio

Dieta com caractersticas cardio-protetorasConsiderar farmacoterapia contra tabagismo

Considerar programa estruturado de atividade fsica

Aspirina em baixa dose

Adicionar:

Intensificao de alvos de tratamento para hipertenso

Estatinas

Beta-bloqueadores para pacientes ps-infarto, anginaIECA para pacientes diabticos e com DRC

Intensidade


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Aes de Intensidade Baixa

As intervenes de baixa intensidade

incluem aconselhamento quanto

realizao de atividade fsica regular

de intensidade moderada a intensa,por no mnimo 30 minutos, na maiorparte dos dias; orientaes gerais

sobre dieta saudvel; abandono do

tabagismo; e manuteno de peso e

cintura nas faixas consideradas

saudveis.

Indivduos hipertensos, mas de baixo

risco global devem ter seus nveis

pressricos tratados, sempre quepossvel, a partir de medidas no

farmacolgicas. Quando est

indicada farmacoterapia, deve-sefavorecer o uso de um diurtico

tiazdico.

Adultos com idade maior do que 60

anos devem receber vacinao anual

contra influenza.

Aes de Intensidade Moderada

Intervenes de intensidade

moderada iniciam com a intensi-

ficao de hbitos de vida saudveis.Recomendaes nutricionais incluem

uma dieta com caractersticas

nutricionais cardioprotetoras; o uso

de lcool em moderao e junto s

refeies; e um estmulo ao aumento

nas quantias ingeridas de fitosteris,

gros e feijes.

Intervenes farmacolgicas desti-

nadas cessao do tabagismo

devem ser consideradas, caso o

simples aconselhamento do mdico

no tenha sido efetivo. O uso de

antiplaquetrios (aspirina, se

possvel) est indicado, especial-

mente naqueles com risco maior ecom um ntido interesse em prevenir

doena.

Aes de Intensidade Alta

Alm das intervenes de intensi-

dade moderada, as intervenes de

alta intensidade incluem o uso de

frmacos como estatinas e inibidores

da ECA. O uso de beta-bloqueadores

indicado em pacientes ps-infarto

do miocrdio, bem como insuficincia

cardaca, tais doenas so abordadas

nos Manuais especficos. O manejo da

HAS deve ser intensificado em

pacientes que apresentam diabete

melito, evidncia de proteinria e

perda de funo renal.


41/56


A vacinao anual contra a

influenza, por ser uma medida

pontual, de baixo custo (especialmente

quando feita em formato de

campanha) e com benefcios no-

cardiovasculares adicionais,

indicado em pacientes menores de

60 anos com doenas cardacas.


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43/56


Para o indivduo com diabete

recomendado um controle rigorosoda glicemia, com valores alvo deglicemia de jejum entre 80-120mg/dl

e hemoglobina glicada (A1c) < 7%.A presena de microalbuminria comou sem hipertenso deve ser tratadacom um iECA (captopril, enalapril).

Da mesma forma, deve ser realizadoo controle rigoroso da pressoarterial em todos os pacientes. Aintensidade do controle da presso

arterial e os nveis alvo variam deacordo com a presena deproteinria, conforme descrito noQuadro 10.

Quadro 10. Manejo da HipertensoArterial Sistmica

Condio Presso Tratamentoarterial 1a. escolhaideal

Sem


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lembrando que nesses casos a

hidratao realizada com cautela;

Alm destas medidas gerais,

importante ressaltar que pacientescom DRC devem ser encaminhados

precocemente ao nefrologista. As

indicaes para avaliao por um

especialista incluem:

Clearance da creatinina abaixo de

30 ml/min/1,73m - RISCO IMINENTE

- encaminhamento prioritrio

Reduo acelerada do clearance

de creatinina acima de 4 ml/min/ano

Clearance da creatinina abaixo de

60 ml/min/1,73m

Proteinria de qualquer nvel na

ausncia de retinopatia diabtica ou

hipertensiva

Hipertenso arterial de difcil

controle, litase renal, infeco

urinria de repetio (acima de 3

episdios ao ano)

Hiper ou hipopotassemia,

hematria sem causa aparente.


45/56


VIII. ATRIBUIES E COMPETNCIASDA EQUIPE DE SADE

Aequipe mnima de Sade

da Famlia constituda por

um mdico, um enfermeiro,

um a dois auxiliares de enfermagem

e quatro a seis agentes comunitrios

de sade, devendo atuar, de forma

integrada e com nveis de

competncia bem estabelecidos, na

abordagem da avaliao de risco

cardiovascular, medidas preventivas

primrias e atendimento a

hipertenso arterial e diabete melito.

Agente Comunitrio de Sade

1) Esclarecer a comunidade sobre os

fatores de risco para as doenas

cardiovasculares, orientando-a sobre

as medidas de preveno.

2) Identificar, na populao em geral

pessoas com fatores de risco para

doena cardiovascular, ou seja: idade

igual ou superior a 40 anos, vida

sedentria, obesidade, hipertenso,

colesterol elevado, mulheres que

tiveram filhos com mais de 4 quilos

ao nascer e pessoas que tm ou

tiveram pais, irmos e/ou outros

parentes diretos com doena

cardiovascular, doena renal ou

diabetes.

3) Encaminhar consulta de

enfermagem os indivduosrastreados como suspeitos de serem

de risco para doena cardiovascular.

4) Encaminhar unidade de sade,


46/56


para avaliao clnica adicional e

exame laboratoriais, as pessoas com

fatores de risco para doena

cardiovascular, renal ou diabete

(Quadro 2).

5) Verificar o comparecimento desses

indivduos s consultas agendadas na

unidade de sade, retorno para

resultado de exames e acompanha-

mento peridico.

6) Perguntar, se o indivduo esta

seguindo as orientaes de dieta,

atividades fsicas, controle de peso,

cessao do hbito de fumar e da

ingesto de bebidas alcolicas, e

naqueles hipertensos e ou diabtico

se est aderindo terapia prescrita.

7) Registrar, em sua ficha de

acompanhamento, o diagnstico dedoenas cardiovasculares ou fatores

de risco importantes, como

tabagismo, obesidade, hipertenso,

diabetes de cada membro da famlia.

Auxiliar de Enfermagem

1) Verificar os nveis da presso

arterial, peso, altura e circunferncia

abdominal, em indivduos da

demanda espontnea da unidade

de sade.

2) Orientar a comunidade sobre a

importncia das mudanas nos

hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade

fsica rotineira.

3) Orientar as pessoas da

comunidade sobre os fatores de risco

cardiovascular, em especial aqueles

ligados hipertenso arterial e

diabetes.

4) Agendar consultas e reconsultas

mdicas e de enfermagem para os

casos indicados.

5) Proceder as anotaes devidas em

ficha clnica.

6) Cuidar dos equipamentos

(tensimetros e glicosmetros) e

solicitar sua manuteno, quando

necessria.

7) Encaminhar as solicitaes de

exames complementares para

servios de referncia.

8) Controlar o estoque demedicamentos e solicitar reposio,

seguindo as orientaes do

enfermeiro da unidade, no caso de

impossibilidade do farmacutico.


47/56


9) Fornecer medicamentos para o

paciente em tratamento, quando da

impossibilidade do farmacutico.

Enfermeiro

1) Capacitar os auxiliares de

enfermagem e os agentes

comunitrios e supervisionar, de

forma permanente, suas atividades;

2) Realizar consulta de enfermagem,

abordando fatores de risco,

tratamento no-medicamentoso,

adeso e possveis intercorrncias ao

tratamento, encaminhando o

indivduo ao mdico, quando

necessrio;

3) Desenvolver atividades educativas

de promoo de sade com todas aspessoas da comunidade;

desenvolver atividades educativas

individuais ou em grupo com os

pacientes hipertensos e diabticos;

4) Estabelecer, junto equipe,

estratgias que possam favorecer a

adeso (grupos com dislipidemia,

tabagistas, obesos, hipertensos e

diabticos);

5) Solicitar, durante a consulta de

enfermagem, os exames mnimos

estabelecidos nos consensos e

definidos como possveis e

necessrios pelo mdico da equipe;

6) Repetir a medicao de indivduoscontrolados e sem intercorrncias;

7) Encaminhar para consultas

mensais, com o mdico da equipe, os

indivduos no-aderentes, de difcil

controle e portadores de leses em

rgos-alvo (crebro, corao, rins,

olhos, vasos, p diabtico, etc.) ou

com co-morbidades;


trimestrais, com o mdico da equipe,

os indivduos que mesmo

apresentando controle dos nveis

tensionais e do diabetes, sejam

portadores de leses em rgos-alvo

ou co-morbidades;


semestrais, com o mdico da equipe,

os indivduos controlados e sem

sinais de leses em rgos-alvo e sem

co-morbidades;

Mdico

1) Realizar consulta para

confirmao diagnstica, avaliao

dos fatores de risco, identificao de


48/56


possveis leses em rgos-alvo e

comorbidades, visando estratifi-

cao de risco cardiovascular e renal

global;

2) Solicitar exames complementares,

quando necessrio;

3) Prescrever tratamento no-

medicamentoso;

4) Tomar a deciso teraputica,

definindo o incio do tratamento

medicamentoso;

5) Programar, junto equipe, estratgias

para a educao do paciente;

6) Encaminhar s unidades de

referncia secundria e terciria as

pessoas que apresentam doena

cardiovascular instvel, de incio recente

sem avaliao, hipertenso arterialgrave e refratria ao tratamento, com

leses importantes em rgos-alvo, com

suspeita de causas secundrias e

aqueles que se encontram em estado

de urgncia e emergncia hipertensiva;

7) Encaminhar unidade de

referncia secundria, uma vez aoano, todos os diabticos, para

rastreamento de complicaes

crnicas, quando da impossibilidade

de realiz-lo na unidade bsica;


referncia secundria os pacientes

diabticos com dificuldade de

controle metablico;


referncia secundria os casos de

dislipidemia grave que no responde

a terapia no medicamentosa e

farmacolgica inicial;

10) Perseguir, obstinadamente, os

objetivos e metas do tratamento

(nveis pressricos, glicemia pr-

prandial, hemoglobina glicada,

controle dos lipdeos e do peso,

abstinncia do fumo e atividade

fsica regular).

Equipe multiprofissional

A insero de outros profissionais,

especialmente nutricionistas,

assistentes sociais, psiclogos,

odontlogos, professores de

educao fsica, vista como bastante

enriquecedora, destacando-se a

importncia da ao interdisciplinar

para a preveno dos fatores de risco,

do DM e da HA, das doenas cardio,

cerebrovasculares e renais.


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Com a finalidade de garantir

a ateno integral ao

portador de Risco Cardiovas-

cular e renal, faz-se necessria uma

normatizao para acompanha-

mento, mesmo na unidade bsica de

sade. Em algumas situaes, haver

necessidade de uma consulta

especializada em unidades de

referncia secundria ou terciria,

devendo-se, nesses casos, ser

estabelecida uma rede de referncia

e contra-referncia.

Critrios de encaminhamento para

unidades de referncia

Insuficincia cardaca congestiva

(ICC)

Insuficincia renal crnica (IRC)

Angina do peito

Suspeita de HAS e diabetes

secundriosHAS resistente ou grave

HAS e DM em gestantes

HAS e DM em crianas e

adolescentes

Edema agudo de pulmo prvio

Complicaes oculares

Leses vasculares das

extremidades, incluindo o p

diabtico

IX. CRITRIOS DEENCAMINHAMENTOS PARAREFERNCIA ECONTRA-REFERNCIA


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AVE prvio com dficit sensitivo

e ou motor

Infarto agudo do miocrdio

prvio

Diabticos de difcil controle

Diabticos para rastreamento de

complicaes crnicas (se isto no

for possvel na unidade bsica)

Dislipidemia de difcil controle

Doena aneurismtica de aorta


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