Prevenção da Insuficiência Renal Crônica

Dra. Sônia Holanda Nefrologista

DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENALDEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL

Na presença de 1 ou mais condições abaixo:Na presença de 1 ou mais condições abaixo:

1. Anormalidades estruturais ou funcionais dos rins: anormalidades bioquímicas e do sedimento urinário,

além de microalbuminúria e proteinúria, alterações histológicas e anatômicas independente do ritmo de filtração glomerular (RFG), que persistem por no mínimo três meses.

2. RFG <90ml/min na presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS)

3. RFG <60ml/min com intervalo ≥ 3 meses com ou sem lesão renal

Tempo

RFG

IRCT

Perda da Função Renal

progressiva insidiosa inexorável

Doença Renal Crônica

Progressão da Lesão Renal por Progressão da Lesão Renal por Hiperfiltração GlomerularHiperfiltração Glomerular

Progressão da Lesão Renal por Progressão da Lesão Renal por Hiperfiltração GlomerularHiperfiltração Glomerular

Insuficiência Renal Crônica

NEFROESCLEROSE RINS POLICÍSTICOS

TERMINAL

PNCNORMAL

GNC

ESTADIAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA ESTADIAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICARENAL CRÔNICA

Estágio Filtração Glomerular

(ml/min )

Grau de Insuficiência Renal

0 >90 Grupos de risco para DRC*

Ausência de Lesão Renal

1 >90 Lesão Renal com Função Renal Normal

2 60-89 Insuficiência Renal Leve ou Funcional

3 30-59 Insuficiência Renal Laboratorial ou Moderada

4 15-29 Insuficiência Renal Severa ou Clínica

5 <15 Insuficiência Renal Terminal ou Dialítica

* Grupos de Risco para Doença Renal Crônica: HAS, DM, Parentes de Pac. Com DM, HAS e DRC

0 25 50 75 100 1250

25

50

75

100

125

RFG (ml/min/1,73m2)

Cle

ar

Cre

at(m

l/m

in)

Função Renal e Clearance Calculado de Creatinina

Avaliação da Função Renal e Estadiamento da Doença Renal Crônica

r = 0,856p< 0,0001

n = 186

Romão Jr JE, 2004

Insuficiência Renal CrônicaFases

0

2

4

6

8

10

12

0 10 20 30 50 70 80 90 120RFG

Creatinina

5

4

1B

• Estadiamento

230

Função renal normal

IRCT

• Cockcroft-Gault Nephron 16:31-41,1976 (r=0,9176)

(140 – Idade em anos) x (Peso em kg)

Clear (ml/min/1,73m2) = ---------------------------------------------------- 72 x Creatinina sérica (mg/dL)

Para mulheres, multiplicar o valor obtido por 0,85.

Insuficiência Renal Crônica

• Clearance de Creatinina Estimado

• Doença Renal Crônica como:– Problema médico– Problema de saúde pública

• Números crescentes (incidência / prevalência)

• Morbidade elevada• Incapacitação funcional (QoL)• Custos elevadíssimos

I RC - Epidemiologia

• Relevância

• Relevância

IRC- Epidemiologia

• 1,4 a 1,8 milhões de brasileiros com DRC.

• 65.000 pacientes mantidos em diálise

• 25.000 pacientes transplantados renais

• Reduzida qualidade de vida

• Gastos de 1,8 bilhões de reais a cada ano.

Prevalência de Pacientes em TRSBrasil 2000-2005

20002000 2001 2001 2003 2003 2004 2005 2004 2005

PacientesPacientes 46.557 46.557 48.806 54.523 48.806 54.523 58.464 65.121* 58.464 65.121*

Hemodiálise 41.900Hemodiálise 41.900 43.701 43.701 48.874 48.874 52.176 57.988 52.176 57.988 (89,9%)(89,9%) ( 89,0%) ( 89,0%)

CAPDCAPD 3.587 3.587 3.667 3.667 3.728 3.728 3.754 4.363 3.754 4.363 ( 7,7%)( 7,7%) ( 6,7%) ( 6,7%)

D.P.A.D.P.A. 538 538 1.030 1.030 1.570 1.934 1.570 1.934 2.486 2.486 (89,9%)(89,9%) ( 3,8%) ( 3,8%)

D.P.I.D.P.I. 532 532 409 409 351 275 351 275 285285 ( 1,2%)( 1,2%) ( 0,4%) ( 0,4%)

www.sbn.org.br

Lysaght et al, J Am Soc Nephrol 13:2002

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL: uma pandemiaINSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL: uma pandemia

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

Pacientes em diálise, total mundial

1995 2000 2005 20101970 1975 1985 19901980

0

400

800

1200

1600

2000

2400

2800

3200LD CDtransplantes/ano

AnoSBN-ABTO

Transplante Renal no Brasil

DRC: PROBLEMA

DRC NO BRASIL ( 7% / ano)

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

1994 2004

No

. de

pac

ien

tes

em

TS

R

Romão Jr JE. SBN, 2004

DOENÇA RENAL CRÔNICA

ATÉ O MOMENTO, NÃO EXISTEM DADOS SOBRE A PREVALÊNCIA DA DRC EM SEUS DIFERENTES

ESTÁGIOS NO BRASIL

PrevalênciaNúmero de casos com diagnóstico de D.R.C. em

um momento, por milhão de pessoas (pmp).

DOENÇA RENAL CRÔNICA

*NHANES III: 1 Pt em TRS 28 Pts com FG entre 15-59 mL/min/1,73 m2

BRASIL: 58.464 Pts em Diálise 1.636.992 Pts (estágios 3 e 4 da DRC)

* National Health and Nutrition Examination Survey

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICAINSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICAINSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICAINSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICADiagnóstico da Doença RenalDiagnóstico da Doença Renal

Diagnóstico 1987 1997 2005

Glomerulonefrite Crônica 36,5% 27,5% 13,0%N.T.I.C. / P.N.C. 16,5% 11,0% 9,0%

Nefroesclerose 10,8% 16,8% 27,1%Diabetes Mellitus 8,1% 13,0% 22,3%

D. Renal Policística 6,7% 3,0% 5,4% Nefropatia Lúpica 4,7% 1,3% 2,1% Outros 1,7% 4,6% 12,1%Indeterminado 15,0% 22,8% 9,0%

Sabbaga E. 1987Sabbaga E. 1987 Sec. Saúde SP, 1997Sec. Saúde SP, 1997 Romão Jr JE, 2004Romão Jr JE, 2004

Principais Nefropatias Causadoras de IRC *Principais Nefropatias Causadoras de IRC *Principais Nefropatias Causadoras de IRC *Principais Nefropatias Causadoras de IRC *

Doença Primária Idade Média

( anos )

Percentual

( % )

Diabete 64 43,7

Hipertensão 70 26,3

Glomerulonefrites (GN) 55 9,4

Nefrite Intersticial / Pielonefrite 66 3,8

Doenças Císticas 51 3,0

GN Secundárias/ Vasculites 47 2,3

Neoplasias / Tumores 69 1,9

Miscelânia 58 3,9

Desconhecidas 69 3,9

Sem informação 56 1,8

* USA DS Data, 2002

Distribuição Etária dos Pacientes em TRS no Brasil

0

3

6

9

12

15

18

21

Idade (anos

%

LESÃO RENAL COM FG NORMAL

LESÃO RENAL COM FG LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA

LESÃO RENAL COM FG MODERADAMENTE DIMINUÍDA

LESÃO RENAL COM FGSEVERAMENTE DIMINUÍDO

FALÊNCIARENAL

ESTÁGIOS

V

IV

III

II

I

FG(mL/mi/1,73 m2)

<15

15-29

30-59

60-90

>90

DOENÇA RENAL CRÔNICA

AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002

1,3 milhões

1,3 milhões

1,8 milhões

90 mil

65 mil

SBN -Ricardo Sesso

Estratificação de Riscos ParaEstratificação de Riscos Para Doença Renal Crônica Doença Renal Crônica

Hipertensão ArterialHipertensão Arterial Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

História Familiar de DRC

“Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolver a

doença renal crônica deve ser submetido anualmente a exames para averiguar a presença de lesão renal (sedimentoscopia mais proteinúria) e para estimar o

nível de função renal ( RFG ) ( C ).”

Enfermidades Sistêmicas Inf. Urinárias de Repetição Litíase Urinária Repetida Uropatias Crianças com Idade < 5 anos Idosos ( Idade > 60 anos )Idosos ( Idade > 60 anos ) Mulheres grávidas

Risco Elevado Risco Médio

• Prevalência de DRC– Creatinina elevada em 0,48% dos adultos– Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09%

1.800.000

Grupos de Pacientes em Risco de Doença Renal Crônica

• Prevalência de DRC– Creatinina elevada em 0,48% dos adultos– Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09%

1.920.000

tsr

DRC = 6,6% dos hipertensos e/ou diabéticos

DRC = 20 a 30 x número de pacientes em TSR

2.100.000

1.800.000

Grupos de Risco

Índice de Envelhecimento da Índice de Envelhecimento da População Brasileira - IBGEPopulação Brasileira - IBGE

19801980 19911991 20002000

10,49 13,90 19,77

Am J Kidney Dis. 2002 Dec;40(6):1173-8.

Family members of patients treated for ESRD have high rates of undetected kidney disease.

Jurkovitz C, Franch H, Shoham D, Bellenger J, McClellan W.

Emory Center for Outcomes Research, Division of Cardiology, Emory University School of Medicine, Emory University, Atlanta, GA 30306, USA. cjurkov@emory.edu

Teste seu RimTeste seu RimConsulte seu MédicoConsulte seu Médico

Avaliação da Proteinúria e do Sedimento UrinárioAvaliação da Proteinúria e do Sedimento Urinário

• “Em pacientes com risco de doença renal ( diabéticos, hipertensos, história familiar de doença renal) deve ser realizada a pesquisa de albuminúria.”(C)

• “Em pacientes com doença renal (sintomática ou assintomática), a presença de proteinúria deve ser investigada inicialmente em fitas reagentes, e se positiva, quantificar”.(C)

• “Em pacientes com doença renal e proteinúria negativa deve ser pesquisada e quantificada a albuminúria.”(C)

• “A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada em urina de 24horas ou em amostra de urina isolada corrigida por creatinina urinária ( mg/g)” (C)

• “No caso de alteração na fita reagente a análise do sedimento urinário deve ser realizada por microscopia” (C)

* albuminúria normal 30mg/gCr

*Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante*Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante

Glomerulopatias Proliferativas ou Hereditárias e Vasculites.Glomerulopatias Proliferativas ou Hereditárias e Vasculites.

Interpretação das Anormalidades Interpretação das Anormalidades do Sedimento Urináriodo Sedimento Urinário

Diagnóstico da Doença Renal Crônica- Diretrizes Diagnóstico da Doença Renal Crônica- Diretrizes Avaliação da Função RenalAvaliação da Função Renal

• “A creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)”

• Racional: O uso de equações para estimar a FG tem como vantagem fornecer ajustes para variações substanciais como idade, sexo, superfície corporal e raça que interferem na produção de creatinina.

“Entre as equações disponíveis, a fórmula de Cockcroft- Gault deve ser aplicada preferencialmente em nosso meio (D).”

Equação de Cockcroft- Gault:Equação de Cockcroft- Gault:FG (ml/min/1.73m2) = (140- idade) x peso x

(0,85 se mulher)/ 72xCreat sérica)

Equação simplificada MDRD:Equação simplificada MDRD:FG (ml/min/1.73m2) =186x72x(Creat sérica)1154

X Idade 0.203x(0,742 se mulher)x (1,210 se negro)

MDRD = Modification Diet in Renal Disease

Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal - CriançaAvaliação da Função Renal - Criança

• “Em pediatria, a creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)”

Racional: Entre crianças, a equação de Schwartz e a de Counaham-Barratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina sérica para estimar a massa corporal. Ambas têm limitações pois se tornam imprecisas quando a FG cai, mas seu uso é recomendável na prática clínica.

Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças:

• Fórmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0,55x alt/ Creat sérica

• Equação de Counahan- Barratt:

FG (ml/min/1.73m2) = 0.43x alt/Creat sérica

Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal-IdosoAvaliação da Função Renal-Idoso

Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal-IdosoAvaliação da Função Renal-Idoso

• “Em idosos, o diagnóstico de DRC deve ser estabelecido com base na presença de outro marcador de doença renal além da FG (C)”

Racional: Em pacientes idosos, a FG pode diminuir como parte do processo de envelhecimento do organismo, e é difícil diferenciar diminuição da FG relacionada com a idade e aquela relacionada com DRC no idoso. Portanto para fins de estratificação e intervenções, o diagnóstico de DRC não deve ser feito exclusivamente a partir da estimativa da FG, mas também na presença de outros marcadores de doença renal, como alterações do sedimento urinário ou de imagem.

““Ultra-sonografia Renal está indicada em todos Ultra-sonografia Renal está indicada em todos os pacientes. com DRC”(D)os pacientes. com DRC”(D)

Vantagens:Vantagens:

1. Sem radiação ionizante

2. Não-invasivo

3. Grande disponibilidade

4. Baixo custo

5. Alta sensibilidade

Ultra-sonografia RenalUltra-sonografia Renal

Prevenção da Progressão da Doença Renal CrônicaPrevenção da Progressão da Doença Renal Crônica

Evolução RápidaEvolução Rápida• Nefropatia Diabética• Doenças Glomerulares• Doença Renal Policística• Doença renal do transplante• Gênero masculino• Idade avançada Fatores modificáveis para a prevenção da

progressão da DRC

• Maior proteinúria • Hipoalbuminemia • HAS • Controle glicêmico ineficaz • Fumo

Evolução mais lentaEvolução mais lenta• Nefroesclerose hipertensiva• Doenças renais tubulo-intersticiais

“O fumo deve ser proibido nos pacientes com DRC (C)”

Keith DS et al.: Arch Intern Med 164:659, 2004

19.5%

24,3%

45,7%

Risco de morte

Doença renal crônica em geral é sub-diagnosticada e sub- Doença renal crônica em geral é sub-diagnosticada e sub- tratada, resultando em perda de oportunidades para prevenção tratada, resultando em perda de oportunidades para prevenção da progressão, complicações clínicas e mortalidade em seus da progressão, complicações clínicas e mortalidade em seus

vários estágios.vários estágios.

Diretrizes para DRCDiretrizes para DRCTratamentoTratamento

Restr. Protéica?

Contr.Glicemia

Contr. HAS

Inib. ECA

Anemia

Osteodistrofia

Acidose

Desnutrição Educação

Acesso

Início da TRS

Cardiopatia

Vasculopatia

Neuropatia

Retinopatia

Escolha TRS

Retardar Progressão

PrevenirComplicações

ModificarComorbidades

Preparopara TRS

Diagnóstico da IRCDiagnóstico da IRC

EFEITO do TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO SOBRE a EVOLUÇÃO da NEFROPATIA DIABÉTICA

0

20

40

60

80

100

120

0 12 24 36 48 60

RF

G, %

no

rmal

Sem tratamento

Adaptado de Parving et al. Hypertension 7:114, 1985

meses

Tratamento anti-hipertensivo

Adaptado de Brenner et al, N Eng J Med , 2001

ESTUDO RENAAL: LOSARTAN DIMINUI O RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2

% d

e p

aci

en

tes

qu

e d

ob

rara

m a

Sc

reat

0

10

20

30

12 24 36 48

Placebo

Losartan

MESES

0 12 24 36 48

0,4

0,6

0,5

0,1

0,3

0,2

0,0

% d

e p

aci

en

tes

qu

e d

ob

rara

m a

Sc

reat

Placebo

Irbersartan

Adaptado de Lewis et al, N Eng J Med , 2001

ESTUDO IDNT: IRBERSARTAN DIMINUI O RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2

Prevenção da ProgressãoPrevenção da Progressãoda Doença Renal Crônicada Doença Renal Crônica

“ Pacientes diabéticos, hipertensos e familiares de portadores de DRC devem ser investigados para doença renal crônica e tratados precocemente(A)”

“Pacientes idosos com FG de 60-90ml/min1.73m2 devem ser avaliados para DRC(C)”

“Todos os pacientes com DRC que que apresentam HAS e/ou microalbuminúria ou proteinúria devem usar IECA ou bloqueador ARAII (A)”

“Controle rigoroso da pressão arterial para TODOS os pacientes(A)” (<125/75mmHg se proteinúria>1g/24h –primeira escolha IECA e proteinúria < 1g/24h PA ideal <135/85mmHg

“Controle rigoroso da glicemia (jejum de 80 -120mg/dl) e HBA1c<7.0% (A)”

Sesso R e col. NDT 11:2417-20,1996; Avorn e col. Arch Intern Med 162:2002-6,2002; Sesso R e col. NDT 11:2417-20,1996; Avorn e col. Arch Intern Med 162:2002-6,2002; Jafar Th et al Ann Intern Med 139:244,2003Jafar Th et al Ann Intern Med 139:244,2003

Recomendações Para Diminuir o Risco Recomendações Para Diminuir o Risco de Agudização da DRCde Agudização da DRC

“Manter o paciente com volemia normal e usar judiciosamente drogas que alteram a microcirculação renal (inibidores da ECA II e antagonistas de receptor AT1 da angiotensina II, ciclosporina, tacrolimus,anti-inflamatório não esteróide, inclusive inibidor de COX tipo. Realizar diagnóstico precoce de obstrução do fluxo urinário (intra e extra renal) (D)”

“Minimizar o uso de aminoglicosídeo, e em casos necessários preconizar o uso de dose única (A)”

“Utilizar anfotericina B em proporção lipídica comercial.(D)”

“Hidratação com salina, e uso de N-acetil-cisteína antes e depois do uso de contraste radiológico intra-venoso.(A)”

DIÁLISE PERITONEAL TRANSPLANTE HEMODIÁLISE

Terapia Renal Substitutiva -TRS

RIMDOENTE

RIMDOENTE

NOVORIM

BEXIGA

*ESTIMA-SE QUE CERCA DE 50% DOS Pts. COM DRC NÃO TÊM ACESSO À TRS

0

15

30

45

60

75

1999 2000 2001 2003 2004

Privados Filantrópicos Públicos Universitários

Serviços de Nefrologia no Brasil1999-2004

Serviços de Nefrologia no Brasil1999-2004

Fonte:Ministério da SaúdeSecretaria de Assistência à SaúdeDepartamento de Controle e Avaliação de Sistemas2006

Fonte:Ministério da SaúdeSecretaria de Assistência à SaúdeDepartamento de Controle e Avaliação de Sistemas2006

Região 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 Variação entre

1999 e 2004

Centro-Oeste 32.547.416 36.484.586 39.572.607 43.744.606 53.037.458 58.880.513 80,9%

Nordeste 98.758.147 118.693.191 135.318.749 152.845.300 201.416.785 213.633.647 116,3%

Norte 10.575.826 13.906.420 16.378.027 21.542.434 30.065.000 36.227.954 242,6%

Sudeste 325.900.075 376.127.910 407.258.008 447.395.610 536.812.301 560.444.177 72,0%

Sul 106.418.876 117.988.293 129.430.549 137.022.716 159.556.320 175.774.785 65,2%

Brasil 574.200.339 663.200.400 727.957.940 802.550.666 980.887.865 1.044.961.076 82,0%

Gasto Anual com Terapia Renal Substitutiva por Região

Fonte:Ministério da SaúdeSecretaria de Assistência à SaúdeDepartamento de Controle e Avaliação de Sistemas2006

Fonte:Ministério da SaúdeSecretaria de Assistência à SaúdeDepartamento de Controle e Avaliação de Sistemas2006

Unidade da Federação

1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 Variação entre

1999 e 2004

Acre 0,25 0,16 1,10 1,50 1,66 2,23 790,9%Alagoas 2,36 2,77 3,26 3,87 4,35 4,66 97,4%Amapá 1,27 1,55 1,10 0,79 1,35 1,91 50,6%Amazonas 1,88 2,11 2,19 2,58 2,83 2,98 58,6%Bahia 1,57 1,99 2,24 2,45 3,51 3,71 136,3%Ceará 2,75 3,06 3,30 3,54 4,63 4,66 69,7%Distrito Federal 4,69 5,09 4,94 4,88 6,01 5,87 25,2%Espírito Santo 3,52 3,97 4,23 4,01 7,05 5,89 67,6%Goiás 2,36 2,60 3,02 3,48 4,00 4,61 95,2%Maranhão 1,00 1,19 1,42 1,81 2,11 2,48 148,6%Mato Grosso 2,74 2,73 2,62 2,60 3,43 3,68 34,3%Mato Grosso do Sul 2,64 2,98 3,34 3,90 4,41 4,97 88,5%Minas Gerais 4,29 4,70 4,97 5,49 6,46 6,78 57,9%Pará 0,50 0,71 0,74 0,94 1,44 1,72 244,1%Paraíba 1,85 2,28 2,49 2,59 3,14 3,34 81,0%Paraná 3,85 4,23 4,54 4,95 5,62 6,09 58,0%Pernambuco 3,45 3,83 4,26 4,92 6,38 6,84 98,1%Piauí 2,18 2,38 2,73 3,05 3,66 4,06 86,4%Rio de Janeiro 5,98 6,59 7,00 7,17 9,36 8,90 48,7%Rio Grande do Norte 2,38 2,71 3,05 2,96 4,54 3,70 55,5%Rio Grande do Sul 5,41 5,75 6,28 6,55 7,20 7,89 45,8%Rondônia 0,77 0,87 1,41 2,14 3,56 4,76 516,9%Roraima - - - 1,40 3,83 4,67 #DIV/0!Santa Catarina 3,20 3,54 3,81 3,69 5,02 5,46 70,4%São Paulo 4,43 4,99 5,37 5,98 6,59 7,14 61,1%Sergipe 1,38 1,59 2,21 2,88 3,30 3,82 177,9%Tocantins 0,96 1,34 1,81 2,48 3,02 3,40 255,4%

Brasil 3,50 3,91 4,22 4,60 5,55 5,83 66,6%

Gasto per capita com terapia renal substitutiva

“Chronic kidney diseases and vascular diseases will kill 36 million people by the year 2015”

“Support World Kidney Day and help save them”

www.worldkidneyday.org/index.html

International Society of Nephrology (ISN) and the International Federation of Kidney Foundations (IFKF)

DRC – Nova epidemia –Considerações finaisDRC – Nova epidemia –Considerações finais

• Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal

• Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica nacional da doença renal

• Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal mediante a melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de atendimento

“Todos os pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados ao nefrologista” (B)

• Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal

• Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica nacional da doença renal

• Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal mediante a melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de atendimento

“Todos os pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados ao nefrologista” (B)

Fonte:Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença RenalMinistério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia

Fonte:Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença RenalMinistério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia