rim e função renal

VALTER T. MOTTA Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Rim e Função Renal

Volume

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RIM E FUNÇÃO RENAL

regulação dos l íquidos e eletróli tos e a elimi-nação dos res íduos metaból icos são essenci-

ais à homeostase corpórea. O sistema renal exerce papel fundamental na realização destas funções. O sistema urinário consiste de rins, ureteres, bexiga e uretra. Os rins são os componentes fisiologic a-mente dinâmicos do sistema realizando muitas funções, incluindo a formação da urina. São cinco as funções primárias do rim:

§ Eliminar resíduos metabólicos (uréia, creati-n ina, ácido úrico, ácidos orgânicos, bilirrubina conjugada, drogas e toxinas).

§ Reter nutrientes (proteínas, aminoácidos, gli-cose, sódio, cálcio, cloretos, bicarbonato e água).

§ Regular o equilíbrio eletrolítico no líquido intersticial controlando, simultaneamente, o movimento e a perda de água ao nível celular em colaboração com a pele e os pulmões.

§ Síntetizar eritropoietina, renina, prostaglandi-nas e 1,25-diidroxicolecalciferol (forma ativa da vitamina D).

FUNÇÕES DOS NÉFRONS

O néfron é a unidade organizacional básica do rim e consiste num leito capilar especializado – o glomérulo envolvido pelo epitélio urinário – cá-psula de Bowman – e conectado a uma sucessão de segmentos epiteliais especializados – o s túbulos. Cada rim humano contém cerca de 1,2 milhão de néfrons. O néfron é responsável por dois processos em série: ultraf i l tração glomerular e a reabso r-ção/secreção tubular.

A ultrafil tração é a passagem seletiva de p e-quenas moléculas , água ou íons pela estrutura capilar denominada de glomérulo na porção do néfron conhecida como espaço de Bowman. A reabsorção é o movimento de substâncias para fora do lúmem tubular do néfron e para os capilares renais circundantes ou para o interstício. Isto significa que os r ins conservam ou “reciclam” nutr ientes essenciais ou part ículas f i l t radas. A secreção é o movimento de part ículas dos capilares renais ou interstício para o lúmem do néfron. As partículas secretadas entram no néfron tanto por fi l tração como secreção, ou ambos. T o-dos es tes pro cessos ocorrem simultaneamente e é a estrutura especializada do néfron que os pro -move.

O estudo da função renal visa avaliar:

§ Fil tração glomerular. Esta função é que me-lhor se correlaciona com a capacidade dos rins em manter a composição dos l íquidos corpó-reos .

§ Fluxo sangüíneo renal . É a que mantém a h o-meostase adequada, portanto, que exista fluxo sangüíneo suficiente .

§ Função tubular . É bastante complexa pelas diferentes ações real izadas pelos túbulos.

URINA

A urina é uma solução formada p elo rim, o princi-pal órgão excretor do organismo que mantém constante o volume, a composição química, o pH e a pressão osmótica dos l íquidos do corpo. O suprimento de sangue da unidade funcional é realizado pelas arter ío las aferentes (ao redor de

A

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1.200 mL/minuto de sangue total passa pelos dois rins de um adulto normal) que dá origem a um grande número de capilares dentro do glomérulo. Estes capilares se unem para formar as arteríolas eferentes que compõe a rede capilar que abastece o tecido tubular adjacente. A formação de urina é um processo que en-vo lve ultrafi l tração, secreção e reabsorção de comp onentes essenciais. Estes processos são con-trolados pela pressão osmótica e hidrostática, pelo s u p rimento de sangue renal e pela secreção de hormônios. Resumidamente, o mecanismo de for-mação de ur ina consis te:

1 Filtração do plasma sangüíneo pelo glomérulo, na velocidade de 130 mL por minuto, com a formação de ultra -f i l t rado com todos os cons -tituintes plasmáticos, exceto (quase totalmente) p ro te ínas e subs tâncias l igadas a elas.

2 No túbulo proximal:

§ Reabsorção passiva de algumas substâncias, tais como glicose, creatinina, aminoácidos, vitamina C, lactato, piruvato etc., pelas c é-lulas tubulares.

§ Secreção ativa de algumas substâncias pelas células tubulares renais e /ou secreção de materiais derivados do líquido intersticial peritubular.

§ Reabsorção isotônica de 8% da água do filtrado, além de cloretos, sódio, potás sio, fósforo e outros eletról i tos. A reabsorção destas substâncias é obrigatória e independe das n ecessidades do organismo.

3 Nos ramos descendente e ascendente da alça de Henle acontece uma reabsorção adicional de água, pelo mecanismo de troca de contracor-rente. Por conseguinte, o volume inicial é re-duzido a 13-16 mL/minuto.

4 O túbulo distal realiza o ajuste da concentração de eletról i tos de acordo com as necessidades orgânicas. O sódio pode ser removido sob a i n-fluência do sistema aldosterona-angiotensina.

O hormônio antidiurético (HAD) controla a r e-absorção da água para estabelecer o equilíbrio osmó tico.

5 No túbulo coletor se processa a transformação final do filtrado em urina hipertônica. O vo-lume é 1,0 mL/min.

O volume da diurese normal, em adultos, varia entre 800 a 1.800 mL em 24 h. Estes valores estão sujei tos a variações, pois são influenciados pelo volume corporal, consumo de 1íquidos, sudoração e temperatura ambiente. Em crianças, a diurese é maior que no adulto em proporção ao volume cor-poral. O volume urinário de 24 horas em várias idades é dado na tabela 9.1. .

Tabela.11.2. Vo lume ur inár io d e 2 4 h o r a s e m r e lação a i dade .

I d a d e V o l u m e u r i n á r i o d e 2 4 h ( m L )

1 a 2 dias 30 a 60 3 a 10 dias 100 a 300 10 a 60 dias 250 a 450 60 a 360 dias 400 a 500 1 a 3 anos 500 a 600 3 a 5 anos 600 a 700 5 a 8 anos 650 a 1400 8 a 14 anos 800 a 1400

O volume de urina formado durante a noite é menor que o diurno (proporção de aproximada-mente 1:3). Em condições patológicas (exemplo: insuficiência renal) a eliminação noturna pode aumentar, tornando-a maior que a diurna (nictú -ria). Um volume urinário maior que 2.000 mL/d é denominado de pol iúr ia enquanto uma excreção menor que 500 mL/d chama -se ol igúr ia . As prin -cipais causas de poliúria são: grande ingestão de líquidos (polidipsia), insuficiência renal crônica, diabetes mell i tus, diabetes insípido, aldostero -n is mo primário e mobilização de líquido previa -mente acumulado em edemas. A oligúria é encon-trada na redução de ingestão de água, desidratação (dia rréia, vômitos prolongados, sudoração exces -siva) sem a reposição adequada de l íquidos, is -quemia renal, reações de transfusão, pielonefrite, disfu nção glomerular, obstrução e agentes tóxicos.

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Em várias causas renais ou pré -renais a diurese pode cessar completamente (anúria).

Bibliografia consultada

ANDREOLI , Thomas E . , BENNETT, J . C laude , CARPENTER, Char les C. J . , PLUM, Fred. Ceci l Med ic ina interna básica. Rio de Janeiro : Guanabara -K o o g a n , 1 9 9 7 . p . 1 7 1 -241 .

KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA, Ber t , LYON, Andrew W. Clinical chemistry:

interpreta t ion and technoques. 4 ed . B a l t i m o r e : Wi l l i a m s & Wi lk ins , 1995. 5 1 4 p .

MARSHALL, Wil l iam. Cl inical chemistry: na i lustrated outl ine. New York : Gower-Mosn , 1991 . 1 7 6 p .

MAYNE, Ph i l i p D . , DAY, Andrew P . Workbook of clinical chemistry: case presentation and data interpretation. New York : Oxford Univers i ty Press, 1994. 2 0 8 p .

WALMSLEY, R. N. , WHITE, G. H. Guide to diagnostic c l in ical chemistry . London : B lackwe l l , 1994 . 672 p .


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EXAME QUALITATIVO DE URINA

exame qualitativo de urina (EQU) é um conjunto de provas não-invasivas e baratas

que fornecem informações sobre várias funções metabólicas do organismo. É útil no diagnóstico e tratamento de doença renal ou do trato urinário como, também, na detecção de doenças metabóli-cas ou sistêmicas não relacionadas com o rim. O teste consis te na verif icação da cor e aspecto da amostra; determinação do pH e densidade; pes -qu isa de proteínas, glicose, corpos cetônicos, uro -bilinogênio, bilirrubina, sangue, nitrito e leucócito esterase, além de sedimentoscopia.

COLETA DA URINA

A primeira urina da manhã é recomendada para o EQU pois é mais concentrada, o que garante a detecção de substâncias e elementos figurados que podem estar ausentes em amostras aleatórias mais di luídas. Antes da coleta, os genitais devem ser l impos com uma solução antisséptica suave ou pelo emprego de água e sabão neutro. A mulher deve manter os grandes lábios afastados no mo-mento da micção. Desprezar a primeira e última porção da micção e recolher o jato médio. A amostra deve ser colhida em recipiente descart á-vel, limpo e seco. Com isso evita-se a possibil i-dade de contaminação decorrente da lavagem in -correta de frascos reutilizáveis. O recipiente da amostra deve ser et iquetado com o nome do paci-ente, data e hora da coleta além de outras info r-mações pert inentes.

A análise da urina deve ser realizada até uma hora após a coleta. Refrigerar no máximo por 4 horas a amostra quando não examinada imediata-mente, mas deixar adquirir temperatura ambiente antes de proceder os tes tes . A ur ina deve ser isenta de contaminações vaginais ou fecais .

TIRAS REAGENTES

Nas últ imas décadas foram desenvolvidos vários sistemas analít icos simplificados capazes de fo r-

necer rapidamente uma série de parâmetros na u rina. Os mais comuns são as t iras reagentes que possuem substâncias químicas fixadas a uma tira plást ica, revelando a posi t ividade dos testes por modificações de cor. São encontradas no comércio t iras simples (para a pesquisa de um único parâmetro na urin a) e múltiplas (que permitem a avaliação simultânea de vários componentes). Com a finalidade de o b-ter resultados confiáveis com as t iras reagentes, devem ser tomadas certas precauções: as t iras não devem ser expostas á luz direta do sol, ao calor, a meios úmidos e a substâncias voláteis. Devem ser armazenadas no frasco original. Retirar somente a quantidade de f i tas necessárias para a bateria de exames, a seguir, fechar hermeticamente o frasco. Quando as áreas reativas não apresentam a mesma cor “negativa” impressa na escala cromática que acompanha o produto, as tiras devem ser descart a-das. O uso das f i tas é realizado como segue:

§ Submergir (no máximo um segundo) comple-tamente as áreas reativas da tira em urina re-centemente emitida (se a urina estiver refrige-rada, deixar adquirir a temperatura ambiente), bem misturada e sem centrifugar.

§ Eliminar o excesso de urina encostando a borda lateral da tira ao frasco que contém a amostra.

§ No tempo apropriado, comparar a cor das áreas reativas com a escala cromátic a correspon-den te. Fazer a leitura em local com boa ilumi -nação .

COR

A cor da urina emitida por indivíduos normais varia de amarelo -citrino a amarelo âmbar fraco, segundo a concentração dos pigmentos urocrômi-cos e, em menor medida, da urobilina, uroeritrina, uroporfirinas, riboflavinas, etc. Quando em repouso, a urina escurece prova-velmente pela oxidação do urobilinogênio.

O


Existem vários fatores e constituintes que p o-dem alterar a cor da urina, incluindo substâncias ingeridas, atividade física, assim como diversos compostos presentes em situações patológicas. O exame da cor da urina deve ser realizado empre-gando uma boa fonte de luz, olhando através de recipiente de vidro transparente contra um fundo branco. As cores comumente encontradas são:

Amarelo-claro ou incolor . É encontrado em pacientes poliúricos, diabetes melli tus, diabetes insípido, insuficiência renal avançada, elevado consumo de l íquidos, medicação diurética e in -gestão de álcool .

Amarelo-escuro ou castanho . É freqüente nos estados oligúricos, anemia perniciosa, estados febris, início das icterícia (presença anormal de bilirrubina), exercício vigoroso e ingestão de arg i-rol, mepacrina, ruibarbo e furandantoínas.

Alaranjada ou avermelhada . É comum em presença de hematúria, hemoglobinúria, mioglobi-núria, icterícias hemolíticas, porfirinúrias e no emprego de anilina, eosina, fenolftaleína, rifocina, sulfanol, tetranol, trional, xantonina, beterraba, vitamina A, derivados de piridina, nitrofurantoína, fenindio na e contaminação menstrual.

Marrom-escuro ou enegrecida . (“Cerveja preta”) ocorre no carcinoma de bexiga (“borra de café”), glomerulonefrite aguda, meta-hemoglobi-núria, alcaptonúria (ácido homogentís ico), febres palustres, melanoma maligno e no uso de me til-dopa ou levodopa, metronidazol, argirol e salici-la tos .

Azulada ou esverdeada . Deve-se a infecção por pseudomonas, icterícias antigas, t ifo, cólera e pela utilização de azul de Evans, azul de metileno, riboflavina, amitriptilina, metocarbamol, cloretos, indican, fenol e santonina (em pH ácido).

Esbranquiçada ou branco leitosa . Está pre-sente na quilúria, lipidúria maciça, hiperoxalúria primária, fosfatúria e enfermidades purulentas do trato urinário.

ASPECTO

Geralmente, a urina normal e recentemente emi -t ida é l ímpida. Nas urinas alcalinas é freqüente o aparecimento de opacidade por precipitação de fosfatos amorfos – ocasionalmente carbonatos – na forma de névoa branca. A adição de algumas gotas de ácido acét ico disso lve os fos fa tos e os carbonatos. A urina ácida normal também pode mostrar-se opaca devido à precipitação de uratos amorfos, cristais de oxalato de cálcio ou de ácido úrico. Muitas vezes, o aspecto da urina ácida le m-bra pó de t i jolo, provocado pelo acúmulo de pig -mento róseo de uroeritr ina na superfície dos cris -tais. A uroeritrina é um componente normal na urina. A turvação provocada pelos uratos pode ser dissolvida por aquecimento da urina a 60 0 C.

A turvação comumente é causada por leucó-citos, hemácias, células epiteliais ou bactérias. Os leucócitos formam precipitados semelhantes aos provocados pelos fosfatos mas não se dissolvem pela adição de ácido acético; a presença de leucó-citos é confirmada pela sedimentoscopia. A bacte-riúria produz opalescência uniforme que não é removida pela acidificação; de modo geral, estas urinas apresentam cheiro amoniacal pelo desdo-bramento da uréia pelas bactérias. A presença de hemácias (hematúria) promove turvação que é confirmada microscopicamente.

Espermatozóides e l íquido prostát ico causam turvação que pode ser clarificada por acidificação ou aquecimento. O líquido prostático normalmente contém alguns leucócitos e outros elementos. A mucina pode causar f i lamentos e depósi to volu -moso, sobretudo nos estados inf la matórios do trato urinário inferior ou trato genital.

Algumas vezes a urina apresenta aspecto turvo em razão de coágulos sangüíneos, pedaços de tecido, lipídios, levedura, pequenos cálculos, pus, material fecal, talco, antissépticos, cremes vagi-nais e contrastes radiológicos. São ainda causas de turvação a presença de l infa e glóbulos de gor-dura. O aspecto da ur ina é observado após a homo-geinização da mesma. A urina se apresenta l ím-p ida, opaca, leitosa, levemente turva, turva ou fo rtemente turva. A verificação também da pre -sença de componentes anormais como coágulos,


muco ou pedaços de tecido é de importância para d iagnós t ico .

DENSIDADE

A densidade é uma função direta, mas não propor-cional, do número de partículas na urina. A con-centração de solutos na urina varia com a ingestão de água e solutos, o estado das células tubulares e a influência do hormônio antidiurético (HAD) sobre a reabsorção de água nos túbulos dis tais . A incapacidade de concentrar ou diluir a urina é uma indicação de enfermidade renal ou deficiência hormonal (HAD). Em condições normais (dieta e ingestão de l íquidos habituais) o adulto produz urinas com densidades de 1.015 a 1.025 num período de 24 horas. Para uma amostra de urina ao acaso, a den-sidade pode variar de 1.002 a 1.030.

Densidade urinária aumentada. É encontrada na amiloidose renal, diabetes pancreático, enfe r-midade de Addison, hipersecreção descontrolada de HAD (mixedema, porfiria, abscesso cerebral, meningite tuberculosa), nefropatia obstrut iva, nefropatia vasomotora, obesidade, oligúria funci-onal (estados febris, desidratação, terapia com diuréticos, hipoproteinemia), politraumatismo, p ó s -operatório imediato e síndrome hepatorrenal.

Densidade urinária diminuída. São freqüentes no alcoolismo agudo, aldosteronismo primário, anemia falciforme, diabetes insípido, fase inicial e final da insuficiência renal crônica, pielonefrite crônica e tuberculose renal.

URODENSÍMETRO

O urin odensímetro é um dispositivo flutuador que possui uma escala graduada (1,000 a 1,040) em sua haste, dest inado à aval iação da densidade na urina A medida da densidade é realizada pela colo -cação da urina em proveta de dimensões adequa-das. Evitar a formação de espuma com o emprego de papel de filtro. O urinômetro é submergido na urina e por meio de um pequeno impulso no sen-

t ido giratório, movimentar o mesmo para impedir o contato com as paredes da proveta. Fazer a lei-tura ao nível da parte inferior do me nisco . Geralmente os urodensímetros estão calibrados a uma temperatura específica de 20 0 C. Para leit u -ras realizadas em outras temperaturas faz-se a seguinte correção: somar 0,001 à leitura para cada 3 0 C acima da temperatura de calibração e subtrair 0,001 para cada 3 0 C abaixo da calibração. Para determinações mais exatas, faz-se a corre-ção para o teor de proteína ou gl icose presente. Subtrair 0,003 da leitura para cada l,0 g/dL de proteína na urina. Subtrair 0,004 para cada 1,0 g/dL de glicose na urin a.

REFRACTÔMETRO

O refractômetro mede o índice de refração, relaci-onado ao conteúdo de sólidos totais dissolvidos na urina. O índice de refração é a relação entre a velocidade da luz no ar e a velocidade da luz na solução. Esta relação varia diretamente com o número de part ículas dissolvidas na urina e é pro-porcional à densidade. A vantagem desta determi-nação é o emprego de pequenas quant idades de amostras (algumas gotas). Como ocorre com a densidade, o índice de refração varia com a temperatura, entretanto os equipamentos modernos são compensados entre 15,5 e 37,7 0 C, não sendo necessário efetuar cor-reções dentro estes l imites.

Tiras reagentes. Com a elevação da concentração dos eletrólitos na urina, os reagentes na fita liberam íons hidrogênio, causando a redução do pH e a subseqüente reação proporcional à densidade. A prova se baseia na modificação de pKa de certos poliácidos (polimetil vinil/anidrido ma -léico) que reagem com íons posi t ivos na urina (sódio etc) de tal modo que os grupos ácidos vizi-nhos na molécula se dissociam, l iberando íons hidrogênio e baixando o pH. A área reativa con-tém um indicador – o azul de bromotimol – que mede a alteração de pH correspondente ao conte-údo de sal o u à densidade. As cores da área reagente variam desde o azul intenso em urinas de baixa concentração até o


amarelo em amostras de maior concentração iônica.

OSMOMETRIA

A osmometria mede a concentração de um soluto em um líquido. A capacidade renal de diluir e concentrar urina é melhor avaliada pela medida da osmolal idade – concentração de part ículas osmo-ticamente at ivas por massa de solvente – na urina. O osmômetro é o aparelho para medir a osmola-lidade. Os valores de referência estão entre 300 a 900 mOsm/kg de água. O rim é capaz de excretar urina com concen-trações var iadas através da ação dos túbulos r e-nais . Nos estados de carência de água, o ADH estimula a conservação de água ao máximo (reab-sorção do solvente aumentada), d e tal forma que a urina pode chegar a atingir uma alta osmolalidade de 1.200 mOsm/kg. Com uma ingestão excessiva de água, a diluição máxima pode produzir uma osmolalidade tão baixa quanto 50 mOsm/kg. Na infância e nas idades avançadas, es tes valores difere m; para aqueles pacientes com mais de 65 anos, geralmente não conseguem obter concentra-ções máximas acima de 700 mOsm/kg, enquanto a habilidade de diluição máxima, freqüentemente não é menor do que 100 a 150 mOsm/kg.

PH

O pH urinário reflete a capacidade do rim em manter a concentração normal dos íons hidrogênio no liquido extracelular. Para conservar um pH constante no sangue (ao redor de 7,4) , o glomé-rulo excreta vários ácidos produzidos pela ativ i-dade metabólica, tais como ácidos sulfúrico, fo s -fórico, clorídrico, pirúvico, láctico e cítrico além de corpos cetônicos. Estes ácidos são excretados principalmente com o sódio. Nas células tubulares os íons h idrogênio são t rocados pelo sódio pre-sente no fil trado glomerular e a urina torna-se ácida. Os íons hidrogênio são também excretados como íons amônio. Normalmente, o pH da urina varia entre 4,5 e 8,0. Níveis abaixo ou acima des -tes valores não são f is iologicamente possíveis .

§ pH urinário baixo. Várias condições determi-nam a acidez urinária (pH baixo), dentre as quais citam-se: acidose metabólica (acidose d i-abética, diarréias graves, desnutrição), acidose respiratória, clima quente, dieta protéica, fe-nilcetonúria, intoxicação pelo álcool metílico, intoxicação pela salic ilato, medicações acidifi-cantes (cloreto de amônio), tuberculose renal e urina matinal.

§ pH urinário e levado. A alcalinidade urinária (pH alto) é comum na acidose tubular renal, a l-calose metabólica e/ou respiratória, aldostero-nismo primário, deficiência potássica, dieta vegetariana, diuréticos que inibem a anidrase carbônica, infecções urinárias provocadas por bactérias que desdobram a uréia em amônia (Proteus mirabil is) , s índrome de Addison, u rina pós -prandial e urina vespertina. A de-mora na análise da urina não refrigerada pela ação de bactér ias .

Na conduta de problemas clínicos específicos, o pH urinário deve ser mantido constantemente elevado ou diminuído, seja por meio de regimes dietéticos e/ou medicamentos. O efeito de certas drogas também dependem do pH urinário, Si tuações que exigem urinas ác idas: tratamento dos cálculos urinários de fosfato amoníaco-mag-nesiano, fosfato ou carbonato de cálcio; nas infec-ções do trato urinário e, de modo especial , na-quelas causadas por germes desdobradores da u réia; durante o tratamento com mandelato de metenamina, tetraciclina e nitrofurantoínas, as quais têm maior efeito terapêutico em urinas áci-da s . Si tuações que exigem urinas alcal inas: trata-mento dos cálculos urinários de ácido úrico ou cis t ina; no controle das intoxicações por salicila-tos; durante o tratamento com sulfonamidas (para prevenir a precipitação de cristais da droga no trato urinário), estreptomicina, cloranfenicol e canamicina. O pH é determinado pelo emprego dos indic a-dores vermelho de me tila e azul de bromotimol, que permitem a diferenciação de valores de meia unidade entre 5 e 9. Este teste compõe as t iras reat ivas encontradas no comércio.


PROTEÍNAS

Tiras reagentes. A presença de prote ínas na urina é detectada pela modificação da cor de uma área na fita reativa impregnada com azul de te-trabromofenol tamponado ou com tetraclorofenol-tetrabtomosulfotaleína tamponado em pH ácido. A área apresenta cor amarela que modifica para verde ou azul em presença de proteínas . A inten-sid ade de cor é proporcional a quantidade de pro -teínas presentes. Permanecendo inalterado o pH, a s p ro teínas provocam uma pseudoviragem do indicador (erro protéico dos indicadores). O “erro protéico dos indicadores” é mais ou menos pronunciado segundo o número de grupos amino l ivres nas diversas frações protéicas. É mais intenso para a albumina e débil para as glo -bulinas, gl icoproteínas, mucoproteínas etc. As proteínas de Bence-Jones não mostram, na prática, erro protéico. Centrifugar as urinas que destinam-se a este teste e que apresentam macrohematúria. O teste deve ser realizado conforme o indicado acima, com a avaliação proposta pelo fabricante. O resultado é semi -quantitativo e expresso em cruzes :

Resultado em cruzes Resultado em mg/dL Traços <50

+ <100 ++ <150

+++ >150 Resultados falsos posi t ivo são encontrados nas urinas muito alcalinas (pH acima de 9), elimin a-ção de polivinilpirrolidona (expansor do plasma), alcalóides em geral, compostos com radicais de amônio quaternário (detergentes) e alcalóides em geral. Resultados falsos negativso ocorrem na protei-núria de Bence-Jones, globinúria predominante e urinas conservadas com ácidos minerais fortes.

Teste químico. Os testes químicos para detectar as proteínas na urin a são geralmente baseadas na precipitação pelo calor ou por reação com preci-pitantes aniônicos. Os mais empregados são: coa-gulação pelo calor; ácido nítr ico concentrado (anel de Heller); ácido nítrico + sulfato de magné-sio (Robert); ácido sulfossalicílico; ácido tricloro-

acético e ácido acético. O ácido sulfossalicíl ico é o ácido mais freqüentemente empregado pois não necessita o uso de calor. São uti l izadas as mais distintas concentrações e proporções deste ácido e cada uma delas com diferentes escalas de result a-d o s . O significado clínico da proteinúria foi tratado no capítulo Aminoácidos e Proteínas. Em resumo, tem-se lesão da membrana glomerular (distúrbios do complexo imune, amiloidose, agentes tóxicos); comprometimento da reabsorção tubular; mieloma múltiplo; nefropatia diabética; pré -eclâmpsia; proteinúria ortostát ica ou postural .

PROTEINÚRIA DE BENCE JONES

Pacientes com mieloma múltiplo – distúrbio proli-ferat ivo dos plasmócitos produtores de imunogo-bulinas – apres entam teores muito elevados de imunoglobulinas monoclonais de cadeias leves (proteínas de Bence Jones). Esta proteína de baixa massa molecular é filtrada em níveis que ultrapas-sam a capacidade de reabsorção tubular, com e x-creção na urina. A prote ína de Bence Jones coagula em temp e-raturas si tuadas entre 40-60 0 C, dissolvendo-se quando a temperatura atinge 100 0 C. Deste modo, quando a amostra de urina fica opaca entre 40-60 0 C e transparente a 100 0 C, há indícios da pre -s ença de proteína de Bence Jones. M uitos pacien-tes não produzem quantidades detectáveis de pro -te ínas de Bence Jones na urina, sendo que a quan-t idade excretada aumenta com a lesão tubular. Para o diagnóstico executa-se a dosagem de pro -teínas e imunoeletroforese tanto na urina como no s o ro .

GLICOSE

Os açúcares são componentes normais na urina. Sendo moléculas pequenas, a gl icose e outros açúcares são facilmente fi l trados através do glo -mérulos. Para evitar a perda, os carboidratos são reabsorvidos por mecanismos de transporte ativo nas células do túbulos proximais. Este mecanismo é bastante eficiente e remove quase toda a glicose normalmente filtrada pelo glomérulo. Quando a


concentração de glicose plasmática ultrapassa 180 mg/dL, a capacidade de reabsorção é excedida e o açúcar passa para a urina. Mesmo com teores normais de glicose sangüínea, algum açúcar pode ser encontrado na urina, pois é impossível aos túbulos serem totalmente eficientes na capacidade de reabsorção. Quantidades signif icantes de glicose são d e-tectadas na urina quando houver elevadas concen-trações de glicose na corrente circulatória, como ocorre na diabetes. A glicose também é encon-t rada na urina em certas enfermidades do túbulo proximal (síndrome de Fanconi e nefropatia tubu-lar avançada) que podem impedir a capacidade de absorção.

Tira reagente. Testes enzimáticos, empregando a glicose oxidase, peroxidase e um cromogênio oxidam seletivamente a glicose pela remoção de dois íons hidrogênio formando ácido glicônico. Os íons hidrogênio removidos combinam-se com o oxigênio atmosférico para produzir peróxido de hidrogênio que em presença de peroxidase oxida um cromogênio com modificação de cor. O cro -mogênio utilizado varia com as diferentes fitas reat ivas. Açúcares como a galactose, f rutose e lactose não interferem neste teste. Contudo, elevadas concentrações de ácido ascórbico, ácido homo -gent ís ico, aspirina, cetonas ou uratos podem pro -vocar a inibição da reação enzimática. Resultados falsos-posit ivo são raros, no entanto podem ocor-rer por contaminação da vidraria pelo hipoclorito de s ódio (solução alvejante) ou quando os perío-dos de leitura da fi ta forem ultrapassados. Os re -sultados semi -quanti tat ivos obtidos em cruzes se relacionam com os valores em mg/dL como segue:

Resutados em cruzes Resultados em mg/dL Traços <100

+ <250 ++ <300

+++ <500 ++++ >1.000

Teste químico. Para a avaliação semi -quanti ta-t iva, a gl icose pode ser testada como substância

redutora na urina. O teste comumente usado é o de Benedict baseado na reação de uma solução alca-l ina de sulfato de cobre, a quente, que oxida as substâncias redutoras na urina (glicose, galactose, frutose, maltose, lactose, xilulose, arabinose, ri-bose) , com a redução do íon cúprico a íon cu-proso, resultando em formação de hidróxido cu-proso (amarelo) ou óxido cuproso (vermelho).

CETONAS

As cetonas são formadas por t rês substâncias : acetoacetato, β-hidroxibutirato e acetona. A ex-cessiva formação destes compostos, devido a dis-túrbios no metabolismo dos carboidratos e l ip í -dios, provoca o aumento na concentração sangüí-nea (cetonemia) com a conseqüente excreção uri-nária (cetonúria). Ocorre redução das cetonas por volatização em urinas não analisadas logo após a coleta e/ou não refrigeradas .

Tira reagente. A reação está baseada na forma-ção de complexo colorido entre o acetoacetato e acetona com o nitroferricianeto/glicina em meio alcalino ou do acetoacetato com o nitroferricia-neto tamponado. O β-hidrozibutirato não reage nes t e s t e s t e s . Falsos-positivo são encontrados em concentra-ções elevadas de ácido fenilpirúvico (fenilcetonú-ria), metabólitos da L-dopa, fenolftaleína (la -xan te). Quando presente os resultados são expres -sos em cruzes que correspondem aos seguintes valores em mg/dL.

Resultado em cruzes Resultados em mg/dL Traços <5

+ <15 ++ <50

+++ <150

Teste químico. O emprego de cloreto de ferro para a detectação de cetonas na ur ina ( tes te de Gerhardt) foi abandonado pela pouca sensibilidade e falta de especificidade. A ace tona e o acetoacetato reagem com o n i-troprussiato de sódio (nitroferricianeto) em pre-


sença de álcali para formar um complexo de cor púrpura (teste de Rothera). Este método permite detectar aproximadamente 1 a 5 mg/dL de acetoa-cetato e 10 a 25 mg/dL de acetona. O β-hidroxibutirato não é detectado nesta prova.

UROBILINOGÊNIO

O urobilinogênio é um pigmento biliar resultante da degradação da hemoglobina. É formado no intestino a partir da redução da bilirrubina pelas bactérias intestinais. Parte do urobilinogênio é reabsorvido pelo intest ino, caindo no sangue e levado ao f ígado. Ao passar pelos r ins é f i l t rado pelos glomérulos. Encontra -se grande quantidade de urobil inogênio na urina nas hepatopatias e distúrbios hemolít icos. A demora da pesquisa em urinas não refrigeradas provoca a diminuição do urobilinogênio por sua oxidação e conversão em urobilina.

Tira reagente. A pesquisa do urobilinogênio na urina é realizada por tiras impregnadas pelo D-dimetilaminobenzaldeído em meio ácido ou por 4 -metoxibenzeno-diazonio -tetrafluorborato também em meio ácido. A primeira reação sofre interfe-rências do porfobilinogênio, indol, escatol, sulfi-soxasol, ácido p -aminossalicílico, procaína e me-ti ldopa (Aldomet). A segunda reação é a fetada de modo negativo por nitrito ( > 5 mg/dL) e formol (> 200 mg/dL). Falsos-posi t ivo são encontrados em pacientes que recebem fenazopiridina.

Prova química. A reação de Ehrlich é univer-salmente utilizada para este teste. Emprega o p -dimetilaminobenzaldeído em ácido clorídrico concentrado que reage com o urobil inogênio e porfobilinogênio para formar um aldeído colorido. A adição de acetato de sódio intensif ica a cor vermelha do aldeído e inibe a formação de cor pelo escatol e indol.

BILIRRUBINA

A bil irrubina conjugada pode estar presente na urina de pacientes portadores de enfermidade h e-patocelular ou icterícia obstrutiva, pelo extrava-

samento para a circulação. É importante salientar que muitas vezes a bilirrubinúria precede a icterí -cia clínica, pois o umbral renal no adulto se en-contra entre 2 e 4 mg/dL. A icterícia ocasionada pela grande destruição de hemácias não produz bilirrubinúria, pois a bilirrubina sérica está pre-sente na forma não-conjugada e , ass im, não pode ser excretada pelos rins.

Tira reagente. Os testes em tiras estão baseados na reação de acoplamento de um sal de diazônio com a bilirrubina em meio ácido. Contudo, os produtos existentes no comércio, diferem quanto ao sal ut i l izado para o desenvolvimento de cor. As áreas reagentes estão impregnadas de 2,6-dicloro-diazônio tetrafluorborato ou 2,4-dicloroanilina diazônio. O emprego, o desenvolvimento de cor e interpretação são fornecidos pelos fabricantes. Falsos-negat ivo: ocorrem em presença de ele-vados teores de ácido ascórbico, nitrito (infecções do trato urinário) ou por oxidação da bilirrubina à biliverdina por exposição à luz. Falsos-pos i t ivo: são freqüentes em pacientes que recebem grandes doses de cloropromazina. Metabóli tos de drogas c omo a fenazopiridina p o-dem desenvolver cor vermelha em pH ácido e mascarar o resultado.

Prova química. O cloreto de bário se combina com radicais de sulfato na urina forma ndo um precipitado de sulfato de bário ( teste de Fouchet). Os pigmentos biliares pre sen tes se aderem a estas moléculas de grande tamanho. O clo reto de ferro em presença de ácido tricloroacético, provoca a oxidação da bilirrubina (amarela) ou biliverdina (verde). Este teste é bastante sensível pois fornece resul tados posi t ivos a part i r da concentração de 0,15 a 0,20 mg/dL. Outro teste emprega tabletes (Ictotest , Ames) contendo p -nitrobenzenodiazônio p -tolueno que reage com a bilirrubina com formação de cor azul ou púrpura. Os tabletes também contêm ácido sulfossalicílico, bicarbonato de s ódio e ácido b ó-rico.


HEMATÚRIA, HEMOGLOBINÚRIA E

MIOGLOBINÚRIA

Hematúria é a presença de um número anormal de hemácias n a urina sendo encontrada em pacientes com sangramento ao longo do trato genitourinário. Hematúria maciça , que resulta em urina cor rosa, vermelha ou marron, pode ocorrer nas infecções do trato urinário, cálculo renal, tumor do trato urinário, rim policísistico e glomerulonefrite pós-estreptocócica. A maior parte dos casos de hema-túria são microscópicas. A presença de cil indros eritrocitários é a evidência definitiva de sangra-mento parenquimal renal.

Hemoglobinúria indica a presença de hemo-globina em solução na urina e reflete hemólise intravascular que ocorre durante episódios de s índrome urêmica hemolítica, púrpura tromboci-topênica trombótica (PTT), hemoglobinúria paro -xís tica noturna, reações transfusionais hemolí t i-cas, hemólise por toxinas bacterianas (sept ice-mia), veneno de cobra ou aranha, malária e quei-maduras severas. Exercícios extenuantes podem ser seguidos de hemoglobinúria. A hemoglobina leve aparece na urina quando a capacidade de l igação da haptoglobina plasmática est iver satu-rada. A h emoglobina é metabolizada pelas células renais em ferritina e hemossiderina, detectadas na urina usando o corante azul da Prússia. Quantida-des apreciáveis de sangue, detectada pela visuali-zação da amostra, é denominada macrohematúria . Nos casos onde as hemácias são encontradas so-mente no exame microscópico do sedimento uriná-rio, chama -se microhematúria . Devido à importância do estabelecimento do diagnóstico diferencial entre hemoglobinúria e hematúria, a análise do sedimento urinário revela, em se tratando de hematúria, a presença de hemá-cias intactas, enquanto na hemoglobinúria, não são encontradas hemácias ou, se existirem, são em número reduzido. Como a hemoglobinúria é um achado incomum, um teste posit ivo para a hemo-globina com um sedimento urinário normal deve ser melhor investigado. Urinas muito alcalinas ou com densidade urinária muito baixa (<1,007) p o-dem provocar hemólise dos eritrócitos, l iberando o conteúdo de hemoglobina na urina. A presença deste t ipo de hemoglobina se considera como h e-

matúria quando é conhecida a sua origem, apesar da grande dificuldade em distinguir da hemoglo-binúria verdadeira.

Tira reagente. A zona de teste está impregnada com uma mistura tamponada de um peróxido or-gânico e o cromogênio tetrametilbenzidina. A reação s e baseia na atividade pseudoperoxidásica da hemoglobina que catalisa a transferência de um átomo de oxigênio do peróxido para o cromogê-nio. As hemácias intactas na urina se hemolisam ao entrar em contato com a área reagente. A h e-moglobina l iberada atua sobre o reat ivo produ-zindo pontos verdes d ispersos ou concent rados sobre o fundo amarelo. Por outro lado, a hemo -globina livre e a mioglobina fornecem uma colo -ração verde ou verde azulado uniforme. Na hemó -lise parc ial surgem quadros mistos. Deste modo, a reação torna-se positiva em presença de eritrócitos in tactos, assim como hemoglobina livre e mioglo -b ina. As tiras reagentes detectam 0,05 a 0,3 mg/dL de hemoglobina na urina. Falsos-pos i t ivo: são produzidos por cer tos oxidantes como hipocloritos, às vezes empregados na limpeza de material e peroxidases bacterianas na bacteriúria intensa. Em tais casos, deve-se avaliar cautelosamente uma reação positiva, part i-cularmente se o sedimento não apresentar hemá-cias . Falsos-negat ivo: encontram-se em presença d e níveis elevados de ácido ascórbico. Os nitritos em grande concentração atrasam o desenvolvimento de cor. O formol, empregado como conservante, pode levar a reações diminuídas ou negativas.

Prova química. Os métodos para a pesquisa da hemoglobina estão baseados na ação das heme -proteínas que atuam como peroxidases, catali-s ando a redução do peróxido de hidrogênio para fo rmar água. Esta reação necessita um doador de hidrogênio, em geral o guaiaco ou o -tolidina (um derivado da benzidina). A oxidação do doador resulta em cor azul, cuja intensidade é proporcio -nal aos teores de hemoglobina. A benzidina básica é carcinogênica e a exces -siva absorção pela pele, por via oral ou a inalação do pó pode provocar câncer de bexiga. Este r isco provavelmente também exista com o uso de o-


tolidina (derivado da benzidina) apesar de não ainda comprovado. Por conseguinte, é essencial o cuidado no manuseio des tes compostos .

A mioglobinúria acompanha a destruição aguda de f ibras musculares e é encontrada no exercício excessivo, convulsões, hipertermia e queimaduras severas. Pacientes com mioglobin ú-ria tem níveis elevados de creatina quinase no soro. O teste de precipitação de sulfato de amônio é comumente usado para detectar mioglobinúria e é assim realizado: adiciona-se 2,8 g d e sulfato de amônio a 5 mL de urina centrifugada. Misturar e deixar em repouso por 5 minutos. Filtrar. Usar a fi ta reativa para detectar sangue. Se for posit iva, indica presença de mioglobina, pois o sulfato de amônio precipita a hemoglobina que dasaparece do fil trado.

N ITRITO

O teste para detectação de nitr i tos na urina é uma prova indireta para o diagnóstico precoce de bac-teriúria significativa e assintomática. Os microor-ganismos comumente encontrados nas infecções urinárias, tais como Escherichia col i , Enterobac-ter , Citrobacter, Klebsiel la e espécies de Proteus contêm enzimas que reduzem o nitrato da urina a nitrito. O nitrito ingerido em medicamentos ou alimentação não é eliminado como tal. A prova para detectação do nitrito é útil para o diagnóstico precoce das infecções da bexiga (cist i te), da pie-lonefrite, na avaliação da terapia com antibióticos, na monitoração de pacientes com alto risco de infecção do trato urinário e na seleção de amostras para a cultura de urina. Para a obtenção de resul-tados aceitáveis, esta prova deve ser realizada com as seguintes precauções:

§ Os germes nitrato redutores necessi tam de quantidade suficiente de substrato (sem nitrato não se forma nitri to). Isto é conseguido medi-ante a ingestão de al imentos contendo ni t rato na véspera do teste (cenoura, couve, espinafre, carne, saladas etc.) .

§ O incubador mais favorável é a bexiga; utili-zar, pois, a primeira urina da manhã que tenha

permanecido no mínimo quatro horas na be-xiga.

§ A prova d eve ser realizada o mais depressa possível após a emissão da urina.

§ A urina não deve conter ant ibiót icos ou sulfo -namidas. Nestes casos suspender a terapia por t rês dias antes da prova.

Tira reagente. Dois tipos de áreas reagentes são encontradas para a pesquisa de nitrito. Em meio ácido, o nitrito reage com o ácido p -arsanílico produzindo um composto diazônio que é acoplado com uma benzoquinolina para produzir cor rosa (Ames). No produto da Boehringer uma amina aromática, a sulfanilamida reage com o nitrit o em presença de um tampão ácido produzindo a partir de um sal de diazônio. Este sal se l iga a benoqui-nolina para formar cor rosa. Resultados negativos não afastam a presença de bacteriúria significa-t iva. Falsos-pos i t ivo: são encontrados após ingestão de fármacos que coram a urina de vermelho ou torna-se vermelho em meio ácido (ex.: fenazopiri-dina). Pontos ou extremidades rosa na área da fita são interpretados como negat ivo. Falsos-negat ivo: ocorrem em concentrações elevadas de ácido ascórbico, urobilinogênio e pH baixo.

LEUCÓCITO ESTERASE

Os leucócitos neutrófilos contêm muitas esterases que catalisam a hidrólise de um éster para produ-zir o álcool e o ácido correspondente. O nível de esterase na urina está correlacionado com o nú-mero de neutrófi los presente. Os eri trócitos e cé-lulas do trato urinário não modificam o teor de esterase. Este teste deve ser confirmado pela aná-lise microscópica do sedimento urinário.

Tira reagente. O substrato, um éster do ácido carbônico com indoxil, é hidrolizado pela ação da leucócito esterase em indoxil que por oxidação desenvolve cor azul. Com a finalidade de reduzir o tempo de reação foi adicionado um sal diazônio que reage com o indoxil para formar cor púrpura.


A intensidade de cor é proporcional ao número de leucócitos presentes na amostra. Falsos-pos i t ivo: são freqüentes em presença de agentes oxidantes. A contaminação com líquido vaginal é outra fonte de resul tados errôneos. Falsos-negat ivo: são encont rados por inibição na cor promovida por grandes quantidades de ácido ascórbico. O formol também inibe a reação. A interpretação da cor é afetada pela nitrofuran-toína.

SEDIMENTOSCOPIA

A sedimentoscopia é a par te do EQU que mais dados fornece, proporcionando uma visão do que ocorre nos néfrons que a formaram. Para obter-se um bom sedimento, t rês condições são necessá-rias: a) que a urina seja recente; b) que a urina seja concentrada e c) que a urina seja ácida. Urina de baixa concentração e pH alcalino resultam em pronta dissolução dos elementos formados. Quando a urina permenece longo tempo estag-nada, há possibil idade de sua alcalinização e con-seqüente desintegração celular .

CÉLULAS EPITELIAIS

Algumas células epitel iais encontradas no sedi-mento urinário resultam da descamação normal das células velhas, enquanto outras representam lesão epitelial por processos inflamatórios ou doenças renais . São encontradas em três t ipos na urina:

Células escamosas. São as mais comumente encontradas na urina e com menor significado. Provêm do revestimento da vagina, da uretra fe-minina e das porções inferiores da uretra mascu-lina.

Células transicionais ou caudadas. O cálice renal, a pelve renal, ureter e bexiga são revestidos por várias camadas de epitélio transicional. Em indivíduos normais, poucas células transicionais são encontradas na urina e representam descama-ção normal. O número destas células aumenta

após ca teterização urinária ou outros procedi-mentos de instrumentação. Além destas condições, podem indicar processos que necessitam maiores investigações como o carcinoma renal.

Células dos túbulos renais. Pequena quant i-dade de células dos túbulos renais aparecem na urina de indivíduos saudáveis e representam a descamação normal do epitél io velho dos túbulos renais. Recém-nascidos têm mais células de túbu-los renais na urina que crianças mais velhas e adultos. As células dos túbulos contornados distal e proximal são encontradas na ur ina como resul-tado de isquemia aguda ou doença tubular renal tóxica (como: necrose tubular aguda por metais pesados ou drogas) .

Os sedimentos urinários podem conter número aumentado de células dos túbulos coletores em vários t ipos de doenças renais, como na nefri te, necrose tubular aguda, rejeição a transplante renal e envenenamento por sal ici latos. Quando estas células aparecem como fragmentos intactos do epitélio tubular indicam necrose isquêmica do epitélio tubular, trauma, choque ou sepse . Quando ocorre a passagem de l ipídios pela membrana glomerular, como nos casos de nefrose lipídica, as células do túbulo renal absorvem lip í -dios e são chamadas corpos adiposos ovais . Em geral , são vistas em conjunto com gotículas de gordura que flutuam no sedimento. O exame do sedimento com luz polarizada, produz a formação de imagens característ icas nas gotículas que con-têm colesterol (cruz-de-malta).

LEUCOCITÚRIA

Os leucóci tos podem entrar na urina através de qualquer ponto ao longo do trato urinário ou atra-vés de secreções genitais . O aumento no número de leucócitos (>4 por campo) que apresentam ou não fenômenos degenerat ivos (granulações gro s-seiras no citoplasma, inclusão de bactérias etc.) na urina é chamado piúr ia . A piúria pode expressar-se pela eliminação de leucócitos isolados ou aglu-tinados ou pelo aparecimento na urina de cilindros hialinos com inclusão de leucócitos. Pode resultar de infecções bacter ianas ou de outras doenças


renais ou do trato urinário. As infecções que com-preendem pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite podem ser acompanhadas de bactérias ou não, como no caso da infecção por Chlamydia. A piúria também está presente em patologias não infeccio-sas, c omo a glomerulonefrite, o lúpus eritematoso sistêmico e os tumores.

HEMATÚRIA

Normalmente as hemácias são encontradas na urina de pessoas normais em pequenas quantid a-des . Todas as hemácias presentes na ur ina se ori-ginam do sistema vascular. O número aumentado de hemácias na urina representa rompimento da integridade da barreira vascular, por injúria ou doença, na membrana glomerular ou no trato g e-nitourinário. As condições que resultam em h e-matúria incluem várias doenças renais como glo -merulonefrites, pielonefrites, cistites, cálculos, tumores e traumas. Qualquer condição que resulte em inflamação ou comprometa a integridade do sistema vascular pode resultar em hematúria. A possibi l idade de contaminação menstrual deve ser considerada em amostras colhidas em mulheres. A presença de hemácias e também de cilindros na urina pode ocorrer após exercícios intensos. As vezes é necessár ia a pesquisa de hemácias dismórficas para diferenciar entre hematúria de origem glomerular da de origem não glomerular. A presença de hemácias dismórficas sugere san-gramento de origem glomerular. As hemácias não dismórficas (com morfologia normal) são encon-tradas em urina de pacientes com patologias extra -glomerulares. Esta pesquisa necessi ta de micro s -copia de contraste de fase.

CILINDRÚRIA

São moldes mais ou menos cil índricos do túbulo contornado distal e do ducto coletor. O principal componente dos ci l indros é a proteína de Tamm-Horsfall , que é uma mucoproteína secretada s o -mente pelas células tubulares renais. A presença de cilindros urinários é chamada cilindrúria. Seu aparecimento é explicado por três fatores: a) da concentração e da natureza da proteína exi s ten te

no interior do túbulo renal; b) de um pH ácido e c) da concentração elevada de substâncias solventes. O tamanho dos cilindros pode variar em função do diâmetro do túbulo no qual foram formados. Ci-lindros largos indicam a formação em túbulos renais dilatados ou em túbulos coletores. O achado de muitos cil indros céreos largos indica pro gnóst ico desfavorável . Assim, os t ipos de ci-l indros encontrados no sedimento representam diferentes condições cl ínicas.

Cilindros hialinos. São formados pela precip i-tação de uma matriz homogênea de proteína de Tamm-Horsfall e são os mais comumente obser-vados na urina. A presença de 0 a 2 por campo de pequeno aumento é considerada normal, assim como quantidades elevadas em situações fisiológi-cas como exercício físico intenso, febre, desidra-tação e estresse emocional . Estão presentes nas glomerulonefrites, pielonefrites, doença renal crônica, anestesia geral e insuficiência cardíaca congest iva.

Cilindros hemáticos. Os cilindros hemáticos es tão associados a doença renal intr ínseca. Suas hemácias são freqüentemente de origem glomeru-lar, como na glomerulonefrite, mas podem tam-bém resultar de dano tubular, como na nefrite intersticial aguda. A detecção e monitoramento de cilindros hemáticos permite uma medida da avali-ação da resposta do paciente ao t ratamento. São também encontrados no exercício físico intenso, nefrite lúpica e hipertensão maligna.

Cilindros leucocitários. Indicam infecção ou inflamação renal e necessitam de investigação clínica. Quando a origem dos leucóci tos é glome-rular como na glomerulonefrite, encontra -se no sedimento grande quantidade de cil indros leuco-citários e cilindros hemáticos. Quando é tubular, como na pielonefrite, os leucócitos migram para o lúmen tubular e são incorporados na matriz do cilindro.

Cilindros de células epiteliais. Os cilindros epiteliais têm origem no túbulo renal e resultam da descamação das células que os revestem. São encontrados após agressões nefrotóxicas ou is -


quêmicas sobre o epitélio tubular e podem estar associados a infecções virais como citomegaloví-rus. São, muitas vezes, observados em conjunto com cilindros de hemácias e leucócitos.

Cilindros granulosos. Podem estar presentes no sedimento urinário, principalmente após exe r-cício vigoroso. Entretanto, quando aumentados representam doença renal glomerular ou tubular. São compostos primariamente de proteína de Tamm-Horsfall . Os grânulos são resultado da desintegração de cilindros celulares ou agregados de proteínas plasmáticas, imunocomplexos e glo -bu linas. Encontram-se na estase do fluxo urinário, estresse, exercício físico e infecção do trato urin á-rio.

Cilindros céreos. Representam um estágio avançado do cilindro hialino. Ocorrem quando há es tase prolongada por obstrução tubular e são freqüentemente chamados cil indros da insuficiê n-cia renal . São comumente encontrados nos paci-entes com insuficiência renal crônica e também em rejeição de transplantes, hipertensão maligna, e outras doenças renais agudas (s índrome nefró -t ica glomerulonefrite aguda).

Cilindros graxos. São um produto da desinte-gração dos cil indros celulares, produzidos por

decomposição dos cil indros de células epiteliais que contêm corpos adiposos ovais . Presentes na síndrome nefrótica, nefropatia diabética, doenças renais crônicas e glomerulonefrites.

MUCO

O muco é uma proteína fibrilar produzida pelo epitélio tubular renal e pelo epitélio vaginal. Não é considerado clinicamente significativo. O au-mento da quantidade de fi lamentos de muco na ur ina es tá comumente associado à contaminação vaginal.


Bioinforme 96. Laboratório Sérgio Franco. Rio de Janeiro : Faulhaber, 1996

COHEN, E. P., LEMANN Jr, J. The role of the laboratory in eva lua t i on o f k i dney f unc t i on . Clin. Chem., 37:785-96, 1 9 9 1

GRAFF, S. L . Analisis de orina: Atlas color. Buenos Aires : Panamer i cana , 1985 . 222 p .

LOBATO, O. Valorização clínica do exame comum de urina. Revis ta CASL, 27 :2 3 -38 , 1965 .

MEDEIROS, A .S . Semiologia do exame sumário de urina. Rio de Jane i ro : Guanaba ra Koogan , 1981 . 1 2 3 p .

WHITWORTH, J . A. , LAWRENCE J. R. Textbook of renal d isease . New York : Churchi l l Livingstone, 1994. 505 p.


262

CÁLCULOS URINÁRIOS

l i t íase renal é uma doença manifestada pela formação de cálculo renal. A presença de

cálculos nos rins, ureteres ou bexiga, além de causar forte dor pode infringir sérios danos teci-duais .

Cálculos são precipitações como agregados de vários componentes de baixa solubilidade normais da urina. Podem ser formados pela combinação de bactérias, células epiteliais, sais minerais em uma matriz protéica e muco. Muitas vezes a precipitação de compostos r e-lativamente insolúveis é iniciada ou agravada por infecção, desidratação, excessiva ingestão ou pro-dução de compostos, obstrução urin ária e outros fatores. A maioria dos cálculos consiste de oxa-lato de cálcio (30 % do total), fosfato de cálcio ( 10% do total) ou numa mistura deles (25% do total). O fosfato amônio -magnesiano contribui com 25 por cento de todos os cálculos, sendo que o ácido úrico com 5 por cento e a cistina com 2 por cento . Uma vez formado, o cálculo tende a crescer por agregação, a menos que seja desalojado e des ça através do trato urinário para ser excretado. Os cálculos maiores podem permanecer no rim ou obstruir um ureter do qual deve ser removido por cirurgia. A passagem de cálculo para baixo dos ureteres produzem dor excruciante aguda do tipo em có-lica, localizada no flanco e irradiando-se para a virilha. A hematúria macroscópica é um achado urinário comum quando os s intomas de cálculos estão presentes. Se os cálculos obstruírem a pelve renal ou o ureter, resultará em hidronefrose.

Várias investigações mostraram que uma ma-triz orgânica parece ser componente essencial a todos os cálculos urinários. Esta matriz mu cóide contém 69 por cento de proteínas, 14 por cento de carboidratos, 12 por cento de componentes inor-gânicos e 10 por cento de água. O precursor da matriz é uma proteína encontrada em pequenas quantidades na urina humana, a uromucóide. O mecanismo exato de como a uromucóide é trans -formada em matriz e como agrega compostos o r-gânicos e inorgânicos para a formação do cálculo,

é desconhecido. Certas deficiências nutricionais e vários estados patológicos parecem desencadear este mecanismo. A recorência de cálculos prova-velmente envolve muitos fatores, tais como:

§ Ingestão reduzida de líquidos (fluxo de urina).

§ Excreção de quantidades excessivas de sub-stâncias relativamente insolúveis (cálcio, ácido úrico, cistina ou xantina).

§ Talvez a ausência de uma substância na urina, que sob condições normais inibe a precipi tação de a lguns destes compostos insolúveis .

Vários t ipos de cálculos estão associados com desordens específicas. São conhecidos vários tipos de cálculos segundo a composição:

Oxalato de cálcio. São provocados por urina concentrada, hipercalciúria (intoxicação pela v i-tamina D, hiperparatireoidismo, sarcoidose), sín -drome do leite-álcali, câncer, osteoporose, acidose tubular renal, hipocitratúria, hiperuricosúria e hiperoxalúria.

Fosfato de cálcio. Ocorrem em urinas alcalinas na acidose tubular renal, ingestão de álcalis e infecção por bactérias desdobradoras de uréia (ex.: Proteus).

Fosfato de amônio-magnésio (estruvita). As infecções do trato urinário tratados com vários antibióticos são as principias causas de formação de cálculos fosfato amônio -magnésio.

Ácido úrico. Estão associados à hiperuricosúria (hiperuricemia, gota, dieta rica em purinas), des i-dratação e hiperacidez urinária (pH < 5,0).

Cistina. São encontrados na hipercist inúria e formam-s e em pacientes com deficiência inata de t ransporte de cis t ina pelas células dos túbulos renais e intest inos.

A


TESTES LABORATORIAIS NA INVESTIGAÇÃO DE FORMADORES DE CÁLCULOS

Testes de urina. Exame qualitativo de urina (EQU) onde é comum o a presença de hematúria macroscópica, pesquisa de cist ina e urocultura, dosagens em urina de 24 h de: sódio, cálcio, fó s -foro, ácido úrico, oxalatos e depuração de creati-nina. O pH urinário é úti l pois urinas ácidas ten-dem a favorecer a formação de cálculos de ácido úrico enquanto urinas alcalinas dissolve-os. De modo oposto, os cálculos fosfato amônio -magné-sio ocorrem em pacientes com infecções recor-rentes do trato urinário ou com urinas alcalinas pers is tentes .

Provas no soro sangüíneo. Cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina e eletrólitos.

Análise do cálculo.

Exame radiológico. Às vezes são encontrados cálculos assintomáticos.


COE, F. L . , PARKS, J . H. , ASPLIN, J . R. The pathogenesis and t rea tment o f k idney s tones . N Engl . J . Med. , 3 2 7 :1 1 4 1 -52 , 1992 .

KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA, Ber t , LYON, Andrew W. Clinical chemistry: interpreta t ion and technoques. Baltimore : Will iams & Wi lk ins , 1995. 5 1 4 p .

SAMUELL , C . T . , KASIDAS, G . P . B iochemica l i nves t iga t i ons in rena l s tone formers . Ann. Clin. B iochem. , 32:1 1 2 -22 , 1995 .

WALMSLEY, R. N. , WHITE, G. H. Guide to diagnostic c l in ical chemistry . London : B lackwe l l , 1994 . 672 p .


DOENÇAS RENAIS

paciente portador de doença renal pode apre-sentar uma diversidade de sinais e sintomas

pois aparentemente existem inúmeras etiologias de disfunção renal. O laboratório clínico é de vital importância para estabelecer o diagnóstico, trata-mento e prognóstico destas enfermidades. A avali-ação inicial deve enfatizar a identificação de cau-sas reversíveis da disfunção renal . Os estudos iniciais laboratoriais devem incluir:

§ Exame qualitativo de urina;

§ Dosagem dos eletról i tos (sódio, potássio, clo -retos, cálcio, magnésio, fosfato);

§ Dosagem de compostos ni t rogenados não-pro-téicos (creatinina, uréia, ácido úrico);

§ Determinação da velocidade de filtração glo -merular (VFG) por meio da depuração da cre a-tinina.

Outros tes tes como a α2 -microglobulina, pro -teinúria, microalbuminúria hematúria, hemoglobi-núria e microglobinúria produzem um quadro útil da integridade renal.

VASCULOPATIA RENAL

Entre as doenças renais mais comuns encontram-se os distúrbios renovasculares, part icularmente, nas artérias renais. A disfunção renal, evidenciada por alterações morfológicas e funcionais, é cau-s ada principalmente pelo estreitamento ou oclu -sões no sistema arterial que provocam redução na perfusão para o parênquima renal. As pr incipais causas da vasculopatia renal são:

Oclusão da artéria renal. São comuns os casos de traumatismo abdominal grave. A oclusão das artérias renais também ocorrem:

§ Trombose que afeta as artérias principais ou segmentares .

§ Embol ização de coágulo/vegetação.

§ Embolização ateromatosa em artérias renais de pequeno ou médio calibre.

Desenvolve hipertensão secundária , depen-dente de renina e a perda progressiva da função renal em conseqüência da isquemia.

Trombose da veia renal. Afeta a veia renal principal e é encontrada comumente nas glome-rulopatias nefróticas, principalmente na nefropatia membranosa.

Nefrosclerose benigna/maligna. É uma das complicações mais comum da hipertensão essen-cial e constitui uma causa importante de insufic i-ência renal terminal.

Algumas alterações clínicas que ocorrem na enfermidade vascular incluem a perda parcial da capacidade de concentração, proteinúria moderada e um ocasional sedimento urinário anormal. A velocidade de filtração glomerular pode permane-cer normal ou levemente reduzida.

GLOMERULOPATIAS

A proteinúria elevada constitui a característica básica das glomerulopatias e indica comprometimento na capacidade do capilar glomerular em reter as macromoléculas do plasma (proteínas). O segundo sinal mais comum de glomerulopatia é a presença de hemácias, piócitos e cilindros celulares no sedimento urinário; encontra-se associado à inflamação glomerular.

GLOMERULONEFRITES

O dano primário na glomerulonefrite é um pro -ces so inflamatório que afeta os glomérulos. No en tanto, o dano glomerular eventualmente afeta todas as funções renais pelo impedimento do fluxo sangüíneo através do sistema vascular peritubular.

O


Deste modo, a doença avançada também apresenta danos es t ruturais dos túbulos , vasos sangüíneos e tecido intersticial. A glomerulonefrite tem numerosas etiologias. A doença pode ser primária quando o órgão pre-dominante envolvido é o rim, uma manifestação de uma enfermidade sistêmica ou uma desordem hereditária (deficiência de α1 -antitripsina) . As principais características da glomérulo nefrite aguda são hematúria, cil indros hemáticos, protei-núria, oligúria, azotemia, edema, hipertensão e deterioração da função renal.

A glomerulonefri te crônica é a designação dada a vários distúrbios que pro duzem lesões r e-cidivantes ou permanentes nos glomérulos. É a causa mais comum de insuficiência renal crônica e requer diálise ou transplante renal. As enfermidades glomerulares são muitas v e-zes mediadas imunologicamente com formação de imuno-complexos circulantes que podem ser reti-dos na parede capilar glomerular durante a ultra-filtração (glomerulonefrite de progressão rápida) freqüentemente como complicação de outra forma de glomerulonefrite ou de algum outro distúrbio, como o lúpus eri tematoso sistêmico. Por outro lado, doenças tubulares e intersticiais são as vezes causadas por agentes tóxicos ou infecciosos. Os complexos imunes na glomerulonefrite causam proliferação celular, infiltração leucocítica e le-sões no glomérulo. A deposição de complexo imune é encontrado após infecção pós-estreptocó-cica, quando o antígeno é estranho ao r im. Isto contrasta com a s índrome de Goodpastu re onde o anticorpo do complexo imune deposit ado no glo -mérulo é formado contra a membrana basal glo -merular (anticorpos anti-MBG). Lesões renais no lupus eri tematoso sis têmico são causadas pela deposição de complexos DNA -ant i-DNA no glo -mérulo. Outras causas de danos glomerulares in -cluem diabetes mellitus, amiloidose, mieloma múltiplo e síndrome de Alport. Este último é uma desordem genética caracterizada por ocorrê ncia familiar, em sucessivas gerações, de nefrite pro -gressiva com danos glomerulares, perda de audi-ção e defeitos oculares. O sinal mais comum é a hematúria.

SÍNDROME NEFRÓTICA

A síndrome nefrótica é uma glomerulonefropatia caracterizada por proteinúria maciça (>3,5 g/d) e hipoalbuminemia (geralmente <2,5 g/dL). A fo r-mação de edema – expansão do componente in -tersticial do volume líquido extracelular – ocorre em conseqüência da retenção r enal de sal em pre-sença de uma redução da pressão oncót ica do plasma. A hiperlipidemia (muitas vezes o coleste-rol atinge níveis >350 mg/dL) e a lipidúria tam-bém estão presentes na s índrome. As glomerulopatias associadas à síndrome nefrótica são:

Nefropatia de alteração mínima. Também conhecido como lesão nula, nefrose lipóide. Idio -pática, secundária: linfoma de Hodgkin. Esta n e-fropatia é comum em crianças. Apresenta sedi-mento urinário “brando” (sem cilindros hemáti-cos), função renal normal e teores de comple-mentos normais.

Glomerulopatia membranosa (nefropatia epi- ou perimembranosa). Idiopática, secundária: in -fecções (hepatite B, sífilis), neoplasias (carcinoma de pulmão, estômago, mama), drogas (ouro, D-penicilamina) e colagenoses (lúpus eritemato s o sistêmico, artrite reumatóide, doença mista do tecido conjuntivo).

Esclerose glomerular focal (glomeruloescle-rose focal e segmentar, glomerulopatia esclero -sante focal). Idiopática, secundária (abuso de h e-roína, nefropatia por refluxo vesicoureteral crônico, síndrome de imunodeficiência adquirida – AIDS).

Glomeruloesclerose diabética. É a causa mais importante de doença renal terminal. Apre-senta albuminúria persistente (>300 mg/d), declí -nio da taxa de filtração glomerular e hipertensão arterial. Em 15-20% dos pacientes com nefropatia diabética é encontrada a glomeruloesclerose n o-dular de Kimmelstiel-Wilson.

Amiloidose. Amilóide idiopático, amilóide se-cundário: mieloma múltiplo, infecção crônica-osteomielite, tuberculose e febre familiar do me-


di terrâneo. O diagnóstico depende de biópsia teci-dual.

Crioglobulinemia mista essencial. São com-postos de fator reumatóide IgM monoclonal e IgG policlonal. Muitos destes pacientes têm uma in -fecção crônica subjacente pelo vírus de hepati te C.

Glomerulopatia membranoproliferativa ti -pos I, II e III. (mesangiocapilar, hipocomple-mentêmica). Apresentam proteinúria com sedi-mento urinário “ativo” (presença de cilindros h e-máticos).

Glomerulopatia mesangioproliferativa. Ne-fropatia por IgA/IgG (doença de Berger), n ão-IgA, lúpus eritematoso sistêmico, púrpura anafilac-tó ide.

Diagnóstico laboratorial. A síndrome nefrótica pode ocorrer como uma lesão renal primária ou um componente secundário de uma doença sis tê-mica. A proteinúria intensa pode exceder a 10 g/d, em razão do aumento da permeabilidade glome-rular principalmente para a albumina. A nefropatia de alteração mínima é mais comum em crianças. Apesar dos sínais cl ínicos alarmantes, estes paci-entes geralmente respondem bem à terapia por cort icoesteróide. Os níveis de uréia e creatinina séricos muitas vezes estão normais. A glomérulo -patia membranosa, por outro lado, ocorre com maior freqüência em adultos. Muitos destes paci-entes progridem para a insuficiência renal. A hipoproteínemia é um reflexo da perda uri-nária de proteínas na sindrome nefrótica. A hiper-l ipidemia é causada pelo est ímulo da síntese de LDL no fígado, secundária à redução dos níveis de albumina sérica. O sedimento urinário apresenta corpos gord u-rosos ovais, gotas de gordura l ivre e cil indro s graxos, com lipidúria secundária a hiperlipidemia. A hematúria é geralmente insignificante, mas quando presente é sugestiva de lúpus eri tematoso sistêmico. Considera -se um sedimento urinário “ativo” a presença de cilindros hemáticos. Uma

história de diabetes e h iper tensão é consis tente com a síndrome de Kimmelstiel-Wilson.

SÍNDROME NEFRÍTICA

A síndrome nefrítica descreve um quadro de lesão glomerular caracterizada pela presença súbita de hematúria com cilindros hemáticos ou erit róci tos dismórficos e proteinúria indicando origem renal. Está associada à retenção de sódio e água que resulta em hipertensão e edema. A insuficiê ncia cardíaca é também encontrada com proteinúria entre moderada e severa. As glomerulopatias associadas às s índromes nefr í t icas são:

Glomerulonefrite pós-infecciosa aguda. Ocorre por complicações pós-infecciosa por (a) es t reptococos β-hemolíticos do grupo A, (b) in -fecções bacter ianas não-estreptocócicas (ex.: esta-filocócica, pneumocócica), infecções virais (e x.: caxumba, varicela, hepatite B, vírus de coxsackie, mononucleose infecciosa), infecção por protozo á-rios (ex.: malária, toxoplasmose) e várias outras (ex.: esquitossomose, sífilis), (c) associada à en-docardite infecciosa, (d) associada a um abscesso v isceral (ex.: abscessos pulmonares).

Glomerulonefrite rapidamente progressiva. É uma síndrome caracterizada por hematúria ori-ginária do néfron (cilindros hemáticos e/ou hemá-cias dismórficas) com o rápido desnvolvimento de insuficiência renal (durante sema nas ou meses) e a formação glomerular difusa de crescentes na bió p-sia renal. A gromerulonefrite pode ser (a) mediada por ant icorpos ant i-MBG (ex.: síndrome de Go o-dpasture), (b) glomerulonefrite mediada por imunocomplexos, (c) glomerulonefrite não-medi-ada imunologicamente.

Outras glomerulonefrites. Síndrome hemolí -t ico-urêmica, nefrite hereditária (síndrome de A lport) , vasculi tes: granulomatose de Wegener, periartrite nodosa.

Certas glomerulopatias apresentam um quadro clínico misto. Os sintomas nefrótic os ou nefríticos podem dominar o quadro clínico, porém é fre-


qüente a ocorrência concomitante de nefrose e nefrite. As glomerulopatias com estas duas carac-terísticas são: a glomerulonefrite membrano-proli-ferativa e a glomerulonefrite mesangio -prolifera -t iva.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

A insuficiência renal aguda (IRA) inclue um grupo de estados cl ínicos associados com um s ú-bito declínio da capacidade do rim em manter as funções homeostáticas renais, além de alterações ele trolíticas (hipercalcemia, hipocalc e-mia/hiperfosfatemia, hipermagnesemia), ácido-básicas e de volume. A insuficiência renal pode ser oligúrica (débito urinário <500 mL/d), ou anú-rica. Geralmente é irrevers´vel. Apresenta também azotemia. Com propósitos terapêut icos, as condições associadas com a insuficiência renal aguda são classificadas como pré -renal, intrarrenal e pós-renal.

INSUFICIÊNCIA PRÉ -RENAL

É um distúrbio funcional resultante de uma redu-ção do volume efetivo de sangue arterial. A perfu-são reduzida pode ser devida à insuficiência car-díaca com débito cardíaco reduzido ou diminuição do volume vascular provocado pela depleção de sódio ou perda sangüínea. Quando a pressão arterial renal é menor que 60-70 mm de Hg, a filtração glomerular diminui sem a formação de urina. Ocorrem graus variáveis de redução na velocidade de filtração glomerular apesar do s is tema auto-regulador do rim tentar manter o suprimento de sangue ao órgão. A insu-ficiência pré -renal é prontame nte revertida quando o suprimento de sangue ao rim é restabelecido. No entanto, a hipoperfusão prolongada pode provocar lesão renal permanente. Os testes laboratoriais apresentam a relação uréia/creatinina aumentada, o exame qualitativo de urina não apres enta resultados anormais, apesar de poder aparecer leve proteinúria. A análise do sódio urinário apresenta resultados reduzidos,

enquanto a relação creatinina urinária/creatinina sangüínea é maior que 14:1.

INSUFICIÊNCIA RENAL INTRÍNSICA

São muitas as causas da insuficiência renal intrí n-seca. As mais comuns são a necrose tubular aguda ( isquemia prolongada; agentes nefrotóxi -cos, tais como metais pesados, aminoglicosídios, meios de contraste radiográficos), glomerulone-frite, lesão arteriolar (hipertensão acelerada, vas -culite, microangiopatias), nefrite intersticial aguda (induzida por medicamentos), deposição intra -renal ou sedimentos (ácido úrico, mieloma), em-bolização do colesterol (especialmente procedi-mento pós-arterial), hemoglobinúria e mioglobinú-ria. A insuficiência renal aguda isquêmica ocorre quando o suprimento sangüíneo ao r im é inter-rompido por mais de 30 minutos. Nestes casos, a correção do volume sangüíneo ou o débi to cardí-aco pode não normalizar a função renal normal. O exame do sedimento urinário revela hematú-ria, numerosas células tubulares renais e cilindros celulares. A proteinúria pode estar ausente ou ser moderada. A concentração do sódio urinário au-menta indicando lesão tubular e a incapacidade em conservar o sódio. A relação creatinina urin á-ria/creatinina sérica geralmente é menor que 14:1. Substâncias nefrotóxicas incluem vários metais e íons, tais como, cloreto de mercúrio, urânio, chumbo, ouro, arsênico, fósforo, cromo, cádmio, b i smuto e clorato. Certos antibióticos são potenci-almente nefrotóxicos (grupo aminoglicosídicos como a gentamicina e a vancomicina). Outros compostos nefrotóxicos são o tetracloreto de car-bono, álcool metílico e etileno glicol. Vários analgésicos, contrastes radiológicos renais e antis-sépticos também podem estar implicados. É inte-ressante notar que vár ias substâncias potencia l-mente tóxicas ao rim, no entanto ao serem admi-nistradas podem não provocar dano renal. Além disso, outros fatores, como desidratação e sup ri-mento reduzido de sangue ao rim exercem papel importante no dano renal.


INSUFICIÊNCIA PÓS-RENAL

A insuficiência renal aguda pode ser secundária à obstrução do trato urinário superior ou inferior. O diagnóst ico precoce da obstrução é essencial para evitar a lesão renal permanente. O exame de urina na uropatia obstrutiva pode apresentar proteinúria mínima. A hematúria e cr is tais são encontrados nos casos de cálculos ou tumores renais. A presença de cilindros hemátic os é uma forte evidência contra o diagnóstico de insuficiência renal aguda por causas renais. A existência de anúria é sugest iva de obstrução.

DOENÇAS TÚBULO-INTERSTICIAIS

Várias lesões renais cujas causas podem ser imunológicas, f ís icas, bacter ianas e substâncias químicas, e podem provocar alterações que afetam fundamentalmente os tecidos intersticiais e túbu-los. Clinicamente, enfermidades que afetam o tecido tubular ou intersticial são caracterizadas por defei tos da função renal. Isto resulta no imp e-dimento da capacidade de concentrar a urina, na perda de sal e na redução da capacidade de excre-tar ácidos ou defeitos na reabsorção tubular renal e secreção. Nos estágios crônicos da nefrite tubulo interst icial são observados defeitos glomerulares com proteinúria e hipertensão.

Distúrbios estruturais

§ Doenças císt icas: doença renal policística, doença cística medular e cistos renais simples.

§ Doenças interst iciais crônicas: nefropatia por analgésicos, nefropatia por metais p esados, n e-fropatia por radiação, outras (nefrosclerose, nefropatia diabética).

§ Tumores renais: tumores benignos e carcin o-mas de células renais.

Distúrbios funcionais

§ Tubular proximal: síndrome de Fanconi, ami-noacidúria (cistinúria), glicosúria renal, ra qu i-

tismo resistente à vitamina D (hipofosfatemia familiar), acidose tubular renal proximal (tipo II).

§ Tubular dis ta l : diabetes insípido nefrogênico, síndrome de Bartter, síndrome de Liddle, aci-dose tubular renal distal (tipos I e IV).

A nefropatia por abuso de analgésicos é um tipo de nefrite crônica com necrose papilar renal. A fenacetina exerce papel significante nesta ocor-rência. Esta condição geralmente ocorre após d é-cadas de ingestão crônica de analgésicos. A n e-crose papilar, uma complicação séria na qual o tecido da medula renal é destruido e, particula r-mente, a papila, pode também estar presente na pielonefrite, diabetes mellitus, obstrução do trato urinário e anemia falciforme. A pielonefri te é uma enfermidade inflamatória dos rins, especialmente da pelve renal adjacente. É uma complicação freqüente da cistite não tra -tada e pode acarretar lesão nos tecidos renais , comprometimento da função renal, hipertensão e até mesmo septicemia. Os sinais cl ínicos são se-melhantes ao da cisti te, com febre, freqüência urin ária, disúria e dor lombar. Pode apresentar proteinúria moderada. A presença de cil indros leucocitários é diagnóstico de pielonefrite. Nú -mero aumentado de células tubulares renais e cilindros granulares, hialinos e de células epiteli-ais renais são úteis na dist inção entre a pielone-frite e a cis tite. Pacientes com pielonefrite tam-bém tem a capacidade de concentração urinária impedida. Parecem exitir vários fatores que pre -dispõe ao des envolvimento de pielonefrite, os quais incluem obstrução urinária, cateterização, refluxo vesico-ureteral, gravidez, lesões renais pré -existentes e diabetes mellitus. O sexo e a idade do paciente exercem papéis importantes. Pacientes tratados de pielonefrite devem realizar exames qualitativos de urina e uroculturas de forma regular no mínimo durante dois anos, pois estes pacientes são mais suscept íveis a bacter iú -rias assintomáticas. A fo rma crônica de pielone-fri te com lesão tubular, é causada por infecções recorentes provocadas por bactérias que f icam retidas nos rins, devido à existência de anormali-


dades estruturais ou de obstruções do trato uriná-rio. A nefri te interst ic ial alérgica ocorre por efeitos adversos a medicamentos, especialmente deriv ados da pinicilina. Clinicamente, o paciente apresenta febre, exantema de pele, eosinofilia e d is função renal. A enfermidade renal se manifesta por hematúria, proteinúria moderada, piúria sem bacteriúria e elevação da creatinina sérica. O mieloma múlt iplo também apresenta envol-vimento renal com enfermidade túbulo intersticial causada por complicações tumorais ou terapia. A hiperuricemia pode levar à doença renal por três mecanismos: nefropatia pelo ácido úrico agudo, nefropatia por urato crônico e nefrolit íase.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

A insuficiência renal crônica pode resultar de muitas etiologias diferentes e descreve a existên-cia de uma insuficiência renal avançada e, em geral , de desenvovimento gradual, progressiva, e irreversível. É diagnosticada quando a velocidade de filtração glomerular está significativamente reduzida por no mínimo de 3 a 6 meses. Sintomas de uremia por vários meses e rins pequenos, vistos em radiografias, são também fortes evidências de insuficiência renal crônica. Outros indicadores da cronicidade incluem anemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. A avaliação do sedimento urinário em pacientes com insuficiência renal crônica muitas vezes mostram cilindros lipídicos e au-mento de eritrócitos e leucócitos com variados graus de proteinúria. A insuficiência renal crônica pode resultar de vár ias desordens :

Doenças glomerulares.

Glomerulopatias primárias.

Doenças sistêmicas de base imunológica. Lúpus, vasculi tes e síndrome de Goodpasture.

Doenças sistêmicas de base metabólica. Diabetes mellitus e amiloidose.

Doenças vasculares. Hipertensão arterial, embolias, estenoses arteriais, anemia falciforme e p ó s -insuficiência renal aguda.

Doenças hereditárias ou congênitas. Do-ença policíst ica, síndrome de Alport e hipoplasia renal.

Infecções. Tuberculose, pielonefrites complic a-das por refluxo, pielonefrites atípicas.

Uropatia obstrutiva. Patologias prostát icas, l i t íase e neoplasias .

Nefrites intersticiais. Imunológicas, analgés i-cos, metais pesados, solventes, radiação e hiper-calcemia.

Neoplasias. Mieloma múltiplo, leucemias, lin -fomas e pós-nefrectomia de tumores primários.

Algumas característ icas clínicas dist inguem a insuficiência renal crônica entre elas a azotemia (elevações marcadas de uréia e creatinina), aci-dose, perda de sódio, impedimento do metabo-lis mo do cálcio e fósforo, anemia, tendências ao sangramento, hipertensão, distúrbios iônicos e disfunção neurológica.

CISTITE

A infecção do trato urinário caracteriza -se pela presença de bacteriúria (ou ocasionalmente fungú-ria) e piúria. A in fecção é comprovada pela uro-cultura. A cistite é uma enfermidade inflamatória da bexiga. A análise do sedimento urinário pode mostrar piúria, bacteriúria e hematúria. Protein ú-ria e cilindros patológicos estão ausentes, a menos que existam outras doenças renais concomitantes, além de cist i te. Os testes de função renal podem estar normais. As manifestações clínicas são: dor, desconforto ou sensação de queimação à micção, bem como freqüência urinária.


DOENÇA RENAL TERMINAL

A d oença renal terminal, manifestação terminal da insuficiência renal, é um conjunto de sintomas, s inais c l ínicos e achados anormais nos es tudos diagnósticos, que resultam no colapso dos rins em manter a função adequada de excreção, regulação e endócrina. Os sinais e sintomas clínicos podem surgir como consequência direta da disfunção de órgãos secundária ao “estado urêmico” ou como resultado indireto da disfunção primária de outro sistema. É de grande utilidade caracterizar a enfermi -dade renal progressiva em quatro estágios, defi-nida pela percentagem da função renal existente e pelas concentrações de creatinina e uréia. A ure -mia corresponde ao estágio final da insuficiência renal crônica (Tabela 16.1).

Tabela 16.1. Estágios de enfermidade renal crônica progres-s i v a Estágio Função renal

existente (%)

Creat inina

(mg /dL)

Uréia

(mg /dL)

Redução da

função renal 5 0 -7 5 1 , 0 -2 , 5 3 2 -6 4

Insuficiência

rena l 2 5 -5 0 2 , 5 -6 , 0 5 4 -1 2 8

Colapso

rena l 1 0 -2 5 5 , 5 -1 1 1 1 8 -2 3 5

Síndrome

urêmica 0 -1 0 >8 ,0 >170

As característ icas bioquímicas da síndrome urêmica são:

Retenção de metabólitos nitrogenados. Uréia, cianato, creatinina, compostos guanidíni-cos, “moléculas médias”, ácido úrico .

Distúrbios líquidos, ácido-base e eletrolíti-cos. Osmolalidade urinária fixada, acidose meta-bólica (redução do pH sangüíneo, bicarbonato), hipo- ou hipernatremia, hipo- ou hiperpotassemia, hipercloremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia.

Intolerância a carboidratos. Resistência à insulina (insulina plasmática normal ou aumen-tada, re sposta retardada à sobrecarga de carboi-d ratos) e hiperglucagonemia.

Matabolismo lipídico anormal. Hipertriglic e-ridemia, redução do HDL-colesterol e hiperlip o-proteinemia.

Distúrbios endócrinos. Hiperparatireoidismo secundário, osteomalácia (secundária ao metabo-lismo anormal da vitamina D), hiperreninemia e hiperaldosteronismo, hiporininemia, hipoaldoste-ronismo, redução da produção de eritropoietina, metabolismo da tiroxina alterado, disfunção gona-dal (aumento da prolactina e hormônio lutein i-zante, redução de tes tosterona) .

As conseqüências cl ínicas da uremia são:

Efeitos cardiovasculares. Hipertensão arte-rial, aterosclerose acelerada, arritmias, pericardite urêmica, insuficiência cardíaca congestiva e pul-mão urêmico.

Anormalidades hematológicas. Anemia nor-mocítica normocrômica, distúrbios hemorrágicos e disfunção dos leucóci tos .

Osteodistrofia renal. Osteíte f ibrosa, osteoma-lácia, osteoporose, osteosclerose e calcif icações metastát icas.

Doenças digestórias. Anorexia, náusea, vô-mitos, perturbação do paladar, gastrite, úlcera péptica e hemorragia digestiva.

Manifestações músculo-esqueléticas. Fra-queza muscular , gota e pseudogota.


ANDREOLI , Thomas E . , BENNETT, J . C laude , CARPENTER, Char les C. J . , PLUM, Fred. Ceci l Med ic ina inte rna básica . 4 ed. Rio de Janeiro : Guanabara -K o o g a n , 1 9 9 7 . p . 1 7 1 -241 .

LOBATO, O . E labo ração d iagnós t i ca em ne f ro l og ia . R e v is ta CASL, 27:7 1 -90 , 1965 .

STRASINGER, Susan K ing . Uroanálise e fluidos biológicos. 3 ed . São Pau lo : Ed i to r ia l Premier , 1996. 233 p

rim e função renal

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