TESTES LABORATORIAIS PARA AVALIAR A FUNÇÃO RENAL

Determinantes da TFG

Pressão hidrostáticaglomerular

Pressão coloidosmótica

glomerular

Pressão na cápsula de Bowman

Membrana glomerular

A. aferente

A. eferente

Glomérulo

Incapacidade súbita do rim para manter a sua função excretória, devida a uma redução significativa da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)

TFG Normal: entre 80 e 140 mL/min

TFG na IRA: <50 mL/min

Insuficiência Renal Aguda (IRA)

• Pré-renais (hipoperfusão)

• Renais (tubulares/glomerulares)

• Pós-renais (obstrutivas)

Causas de IRA

IRA PRÉ-RENAL (Hipofluxo glomerular)

• HIPOVOLEMIA -hemorragias -vômitos, diarréias -seqüestro líquido em 3º espaço: ascite, pancreatite, grandes traumatismos musculares, obstrução intestinal

• SHOCK SÉPTICO OU CARDIOGÊNICO

• INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA

• OCLUSÃO DA ARTERIA RENAL

Causas de IRA

IRA PÓS-RENAL (obstrução aguda)

- Hiperplasia prostática benigna com retenção urinária aguda (bexigoma)- Tumores de bexiga- Cálculos ureterais com rim único- Bexiga neurogênica

Causas de IRA

IRA RENAL

- NECROSE TUBULAR AGUDA . Isquêmica (choque, sepse) . Medicamentos nefrotóxicos (aminoglicosídeos)

- LESÃO GLOMERULAR . Glomerulonefrites . Rabdomiólise, hemólises intravasculares

Causas de IRA

Obs.: pode ser secundária a IRA pré ou pós-renal

Redução da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)

<50 mL/min (N: 80-140)

Azotemia - Uréia plasmática > 40 mg/dL (N: 20-40) - Creatinina >1,5 mg/dL (N para h:<1,4; m: <1,2)

Oligúria (na maioria dos

casos)< de 400 mL/dia

Insuficiência Renal Aguda

Conseqüências

NA MAIORIA DOS CASOS, PACIENTE COM:

• OLIGO-ANÚRIA• HIPERTENSÃO• HIPERVOLEMIA• AZOTEMIA• ACIDOSE• ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS

Diagnóstico das IRA

Avaliação da Filtração Glomerular

1) Cálculo da TFG em mL/minuto “Clearance” da creatinina

2) Indiretamente, verificando no sangue o acúmulo de substâncias cuja eliminação depende da filtração glomerular: - Uréia - Creatinina - Cistatina C

Diagnóstico e avaliação laboratorial de IRA

Uréia plasmáticaN: 20-40 mg/dL

Aumentos não devidos a IRA (falso-positivos):- Hipovolemia sem IRA (> reabsorção tubular de uréia)- Sangramento digestivo (catabolismo da Hb por bactérias)- Estados hipercatabólicos (ex: neoplasias)- Dieta hiper-protéica- Corticoterapia prolongada

SÍNDROME URÊMICA (UREMIA): - TFG < 15-30 mL/min - Uréia plasmática >120 mg/dL

Creatinina plasmática N Homem:<1,4 mg/dL; N Mulher: <1,2 mg/dL)

Vantagens sobre a uréia:- Produção diária constante - Não é reabsorbida nos túbulos (não aumenta na hipovolemia) - Não é influenciada pela dieta ou sangramentos digestivos

Porém:- Varia significativamente de acordo com a massa muscular- Só apresenta alteração significativa quando a TFG está muito diminuída

10 -

9,0 -

8,0 -

7,0 -

6,0 -

5,0 -

4,0 -

3,0 -

2,0 -

1,0 -

0 -20 40 60 80 100 120 140 160

Até 50% de indivíduos com baixa TFG têm creatinina dentro dos valores de referência. TFG de 30 ml/min podem apresentar creatinina sérica inferior a 2 mg/dL .

Creatinina plasmática/ TFG

Creatinina plasmática

mg/dL

Taxa de filtração glomerular (mL/min)

Valor de referência

Cistatina plasmáticaN:0,5 a 1,0 mg/dL

É uma proteína inibidora da protease da cistina, envolvida na síntese de pró-hormônios e no catabolismo do colágenoVantagens sobre a uréia e a creatinina:- Produção diária constante pelas células em geral - Não é reabsorbida nos túbulos (não aumenta na hipovolemia) - Não é influenciada pela dieta ou sangramentos digestivos- Não depende da massa muscular- Não varia com o sexo- Aumenta com pequenas diminuições da TFG

5,0 -

4,5 -

4,0 -

3,5 -

3,0 -

2,5 -

2,0 -

1,5 -

1,0 -

0,5 -

0 -20 40 60 80 100 120 140 160

Cistatina plasmática/ TFG

Cistatina C plasmática

mg/dL

Taxa de filtração glomerular (mL/min)

Valor de referência

“CLEARANCE” DE CREATININA

É a quantidade de plasma depurado de creatinina por minuto, representando, assim, o FLUXO GLOMERULAR.

1) se calcula o volume minuto urinário (normalmente em torno de 1 mL/minuto) 2) se calcula a razão entre as concentrações de Creatinina urinária e plasmática (entre 80 e 120)3) o Fluxo glomerular se obtêm multiplicando o fluxo urinário pela razão entre as concentrações de creatinina.

Normal: entre 80 e 120 mL/min, variando com a massa corporal (geralmente inferior em mulheres e idosos)

Medida da Taxa de Fluxo Glomerular

Medida da Taxa de Fluxo Glomerular

Clearance de Creatinina = Cr urinária x Vol. Urin. 24 h Cr plasmática 1440 minutos

Cr urinária: 110 mg/dL; Cr plasmática: 0,9 mg/dL

Volume urinário de 24 h: 1.200 mL

Clearance de Creatinina =110 mg/dL X 1200 mL 0,9 mg/dL 1440 min 122,22 X 0,83 mL/min =101,4 mL/min

Exemplo

Medida da Taxa de Fluxo GlomerularCLEARANCE DE CREATININA

ESTIMADO (Sem colheita de urina)

Clear. de Creatinina = (140 – idade) x peso (x 0,85 em mulher) 72 x Cr plasmática

Exemplos 1) Cr plasmática: 1,3 mg/dL; idade: 70 anos; peso: 60 kg; mulherClearance de Creatinina = (140 – 70) x 60 x 0,85=38 mL/minuto 72 x 1,32) Cr plasmática: 1,3 mg/dL; idade: 25 anos; peso: 70 kg; homemClearance de Creatinina = (140 – 70) x 70 = 86 mL/minuto 72 x 1,3

Avaliação da TFG pelo Clearance de Creatinina

UTILIDADE

- Diagnóstico da Insuficiência Renal Aguda (fase inicial)

- Estagiamento e Controle da Insuficiência Renal Crônica

- Ajuste na administração de medicamentos de eliminação renal, para evitar sobredoses tóxicas

- Como parte dos Exames de Rotina

Funções no Nefron

Tubo proximal(reabsorção de glicose, 70% do Na, Cl, H2O, β-2-microglobulina)

Tubo distal(secreç. de K, bicarbonato e creatinina, reabs. de Na e H2O -Aldosterona- )

Ansa de Henle (concentração pelos vasa recta)

Ducto coletor (reabs. de H2O e uréia – ADH)

Filtrado

Capilaresglomerulares

Pré-renal• Aumenta a reabsorção de água e Na• Aumento da reabsorção de uréia• Aumento da osmolalidade• Oligúria

Renal (tubular)• Deficiências na reabsorção de água, Na e Uréia• Aumento de Na urinário• Diminuição da osmolalidade• Em alguns casos, diurese normal

O Laboratório na IRA

Outros achados freqüentes na IRA • Acidose metabólica• Hiponatremia• Hipocalcemia• Hiperpotassemia• Hiperfosfatemia

O Laboratório na IRA

Pré-renal Renal Ureia/ Cr sérica >20 <20 Na urin (mEq/ L) <20 > 40 Dens. urinária alta baixa

Testes para avaliar Doença glomerular

Determinação da Albuminúria

- Proteinúria de 24 h Avaliação e seguimento de grandes perdas protéicas (síndrome nefrótica)

- Micro-albuminúria em urina de 12 ou 24 h Monitoramento de doenças com dano glomerular progressivo (Diabetes, Hipertensão, Lupus Eritematoso), onde mesmo perdas pequenas ou moderadas devem ser mensuradas

Determinação do Fluxo Urinário para calcular a massa ou volume de uma substância eliminada na unidade de tempo, minimizando variações circadianas e/ou aleatórias- Clearance de Creatinina - Proteinúria de 24 h- Micro-albuminúria- Eletrólitos (Na, K, Cl)- Metabólitos

Massa por 24 h = Concentração/mL de Urina x Vol Urin de 24 h

Exemplo

Proteinúria de 24 h= 1,4 mg/mL x 2.500 mL = 3,5 g/24 h

Urina de “24 horas”

COLHEITA

- Esvaziar a bexiga e marcar a hora exata- Juntar todas as micções num recipiente grande durante 24 ou, pelo menos, 12 horas- Anotar o horário exato da última micção recolhida (pode não ser exatamente 12 ou 24 h após o início)

Erros mais freqüentes: - Incluir a primeira micção no volume colhido - Perda de alguma das micções

Urina de “ 24 horas”

1) Testes para avaliar a capacidade de concentração renal • Diurese• Densidade urinária• Osmolalidade

2) Dosagem de β-2 Microglobulina urinária

Avaliação da Função Tubular