dr edilberto

ASSISTÊNCIA AO PARTO PREMATURO

Edilberto Rocha

OBJETIVOS:

RETARDAR O PARTO;

OTIMIZAR O BEM ESTAR FETAL

ADMINISTRAÇÃO DE ESTERÓIDES;

PROFILAXIA PAR ESTREPTOCOCUS DO GRUPO B;


E.R.F.

MANEJO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO

RETARDAR O PARTO:

REDUZIR OU INTERROMPER AS CONTRAÇÕES UTERINAS;

UTEROLÍTICOS.


E.R.F.


CONTRAINDICAÇÕES PARA INIBIÇÃO DO TPP :

ABSOLUTAS:

FETO MORTO;

SOFRIMENTO FETAL;

ANOMALIDADES INCOMPATÍVEIS COM A VIDA;

INFECÇÃO OVULAR;

DIABETES NÃO CONTROLADO;

H.A. NÃO CONTROLADA;

PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE/ECLÂMPSIA;

CARDIOPATIA OU NEFROPATIA GRAVE;

DPP

GESTAÇÃO COM 35 SEMANAS OU MAIS.


E.R.F.


CONTRAINDICAÇÕES PARA INIBIÇÃO DO TPP :

RELATIVAS:

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA GRAVE;

CARDIOPATIA OU NEFROPATIA CONTROLADA;

H.A. CONTROLADA;

DIABETES CONTROLADO;

RUPREME;

RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL;

ALOIMUNIZAÇÃO RH;

GESTAÇÃO COM 34 SEMANAS OU MAIS.


E.R.F.


MANEJO

AGENTES TOCOLÍTICOS NÃO SÃO CAPAZES DE PROLONGAR SUBSTANCIALMENTE A GESTAÇÃO;

ALGUNS AGENTES PODEM RETARDAR O NASCIMENTO AO MENOS EM 48H;

(AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2007)

DIFERENTES PROTOCOLOS ENTRE OS SERVIÇOS:

JOHNS HOPKINS;

PARKLAND HOSPITAL.


E.R.F.

MANEJO

REPOUSO NO LEITO

MAIS FREQUENTEMENTE PRESCRITA;

MENOS PESQUISADA;

EVIDÊNCIA NÃO CORROBORAM NEM REFUTAM A INDICAÇÃO (Sosa et al, Cochrane, 2004)

EVIDÊNCIA LIMITADA SUGERE: ATIVIDADE EXTENUANTE, POSIÇÃO EM PÉ PROLONGADA E ATIVIDADE SEXUAL – AUMENTO DO RISCO DE TPP;

REPOUSO ABSOLUTO: DILATAÇÃO AVANÇADA, APRESENTAÇÃO FUNICULAR.


E.R.F.

MANEJO

HIDRATAÇÃO

INIBIÇÃO DO ADH E DA OCITOCINA;

ENSAIOS RANDOMIZADOS – NÃO HOUVE REDUÇÃO;

PODE SER USADA COMO ABORDAGEM INICIAL PARA CONTRAÇÕES PREMATURAS DEVIDO A DESIDRATAÇÃO.


E.R.F.

MANEJO

DROGAS UTEROLÍTICAS

GANHAR TEMPO PARA TRANSPORTE A SERVIÇOS TERCIÁRIOS;

TEMPO PARA DOSE TOTAL E EFICÁCIA MÁXIMA DE ESTERÓIDES;


E.R.F.

MANEJO


AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS

SALBUTAMOL, RITODRINA, TERBUTALINA

GRUPO DE INVESTIGAÇÃO CANADENSE PARA O TPP -Moutquin et al, 2000. PLACEBO X RITODRINA;

INIBIÇÃO SIGNIFICATIVA ATÉ 48H.


E.R.F.

MANEJO



REAGEM COM RECEPTORES β- ADRENÉRGICOS;

INIBE A CONVERSÃO DO ATP EM AMP CÍCLICO

REDUZ NÍVEL INTRACELULAR DE CÁLCIO;

INIBE ATIVAÇÃO DAS PROTEINAS CONTRÁTEIS DO MIOMÉTRIO;


E.R.F.

MANEJO



CONTRAINDICADO:

CARDIOPATAS

MIOTONIA DISTRÓFICA;

HAS

GLAUCOMA;

ANEMIA FALCIFORME;

EDEMA AGUDO PULMONAR.


E.R.F.

MANEJO



USO CUIDADOSO EM:

HIPERTIROIDISMO;

ASMA COMPENSADA;

DIABETES;

SANGRAMENTO ATIVO;

GEMELARIDADE;

POLIDRÂMNIO.


E.R.F.

MANEJO DROGAS UTEROLÍTICAS


EFEITOS COLATERAIS:

TAQUICARDIA MATERNO-FETAL;

ARRITMIAS;

ISQUEMIA MIOCÁRDICA;

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA;

EAP;

HIPOTENSÃO;

HIPERGLICEMIA MATERNO-FETAL;

HIPOGLICEMIA FETAL.


E.R.F.

MANEJO



SALBUTAMOL

05 AMPOLAS EM 500ML DE S.G. A 5%

10 GOTAS/MIN.


E.R.F.

MANEJO


SULFATO DE MAGNÉSIO

ANTAGONISTA DO CÁLCIO;

ESTUDOS ANTERIORES: MgSO4 ERA CAPAZ DE PROMOVER TOCÓLISE;

DOIS GRANDES ENSAIOS CLÍNCOS RANDOMIZADOS:

Cotton et al, 1984/Cox et al, 1990

GESTANTES E FETOS COM EVOLUÇÕES IDÊNTICAS AO PLACEBO;


E.R.F.

MANEJO



EFEITOS ADVERSOS:

RUBOR E CALOR;

HIPOTONICIDADE NEONATAL;

OSTEOPOROSE E FRATURAS;

DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA;

PCR.


E.R.F.

MANEJO



DOSE:

DOSE DE ATAQUE: 6g EM 1 hora;

DOSE DE MANUTENÇÃO: 2g/hora


E.R.F.

MANEJO


INBIDORES DA PROSTAGLANDINA

INDOMETACINA

PROSTAGLANDINAS INTIMAMENTE ENVOLVIDAS NAS CONTRAÇÕES;

ANTAGONISTAS INIBEM A SÍNTESE OU A SUA AÇÃO;

Zuckerman et al, 1974;

Muench et al, 2003 – EFICÁCIA DA INDOMETACINA;

Morales et al, 1993 – INDOMETACINA X RITODRINA X MgSO4 – SEM DIFERENÇAS;


E.R.F.

MANEJO



INDOMETACINA

Berghela et al – REVISÃO DE 4 ENSAIOS – SEM EVIDÊNCIAS DE EFEITO;

PODE SER USADA, COMO 1a. ESCOLHA, EM FETOS < DE 32 SEM.


E.R.F.

MANEJO



EFEITOS COLATERAIS

OLIGOIDRÂMNIO - REVERSÍVEL;

FECHAMENTO PRECOCE DO DUCTO ARTERIOSO;

DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA;

IRRITAÇÃO GÁSTRICA


E.R.F.

MANEJO



CONTRAINDICAÇÕES

ÚLCERA PÉPTICA;

PÚRPURA;

USO CONCOMITANTE DE ANTICOAGULANTE;

AGRANULOCITOSE.


E.R.F.

MANEJO



META-ANÁLISES SOBRE EFEITO DA INDOMETACINA NOS DEFECHOS NEONATAIS – CONFLITANTES

Amin et al, 2007;

Loe et al, 2005.


E.R.F.

MANEJO



INDOMETACINA

DOSE:

50 a 100 mg de 8/8h. VO ou VR;

DOSE MÁXIMA DIÁRIA: 200mg;

24 a 48h


E.R.F.


BLOQUEADOR DE CANAL DE CÁLCIO

NIFEDIPINA

1a. ESCOLHA NA MAIORIA DOS SERVIÇOS;

REDUÇÃO DA CONCENTRAÇÃO CITOPLASMÁTICA DO CÁLCIO;

ESTUDADA PARA INIBIÇÃO DE TPP DESDE OS ANOS 70;

SÃO MAIS EFETIVOS E SEGUROS QUE β-AGONISTAS (King et al, 2003; Papatsonis eta l, 1997.)

Lyell et al, 2007 – MgSO4 x Nifedipina – SEM DIFERENÇAS SIGNIFICATIVAS;


E.R.F.

MANEJO



NIFEDIPINA + Mg SO4

POTENCIALMENTE PERIGOSA

AUMENTO DOS EFEITOS BLOQUEADORES MUSCULARES DO MgSO4

How et al, 2004 – SEM EVIDÊNCIAS DE BENEFÍCIOS OU MALEFÍCIOS NA ASSOCIAÇÃO;


E.R.F.



EFEITOS COLATERAIS

HIPOTENSÃO;

SÍNCOPE;

TAQUICARDIA;

CEFALÉIA;

NÁUSEA;

EDEMA PERIFÉRICO;

RUBOR.


E.R.F.

MANEJO



CONTRAINDICAÇÕES

Estenose aórtica grave;

Insuficiência hepática.


E.R.F.

MANEJO



NIFEDIPINA

DOSE:

30mg VO – DOSE DE ATAQUE;

MANUTENÇÃO: 20mg A CADA 4 A 6h;


E.R.F.

MANEJO


PROGESTERONA

ELEVA POTENCIAL DE AÇÃO – ESTADO DE HIPERPOLARIZAÇÃO;

SÓ PARA PREVENÇÃO;


E.R.F.

CORTICOESTERÓIDES REDUZ DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E TAXA DE

MORTALIDADE SE PARTO FOR POSTERGADO POR PELO 24H APÓS O INÍCIO;

REDUZ MEMBRANA HIALINA, ENTEROCOLITE NECROTIZANTE, HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR E MORTE NEONATAL;

BETAMETASONA 12mg IM de 24/24h – 02 doses;

DEXAMETASONA 6mg IM de 12/12h – 04 doses.

ENTRE 24 E 34 SEMANAS;

REPETIÇÃO NÃO É RECOMENDADA;

AUMENTAM LEUCÓCITOS E GLICOSE MATERNA;


E.R.F.

CORTICOESTERÓIDES

FREITAS, M. 2011

PREVENÇÃO DA INFECÇÃO NEONATAL POR ESTREPTOCOCUS BETA-HEMOLÍTICO DO GRUPO B:

EM TPP TIVO;

CONTÍNUA ATÉ A ESTABILIDADE DA DILATAÇÃO CERVICAL OU ATÉ O PARTO;

PENICILINA G CRISTALINA

5 MILHÕES IV – ATAQUE

2,5 MILHÕES IV 4/4H – MANUTENÇÃO

DILUÍDO EM SORO GLICOSADO.


E.R.F.


NÃO SUBESTIMAR DILAÇÃO < 2CM OU APAG < 80%;

PACIENTES COM AMEAÇA DE TTP OU TPP FRANCO:

INTERNAMENTO;

TTO MEDICAMENTOSO DO TTP – UTEROLÍTICO;


E.R.F.


LABORATÓRIO:

HEMOGRAMA/S.U./UROCULTURA/PESQUISA DE ESTREPTO DO GRUPO B ANAL E VAGINAL;

CORTICOIESTERÓIDES PARA MATURAÇÃO FETAL

ATENTAR PARA PARTOS ANTES DE DILATAÇÃO COMPLETA;


E.R.F.


VIA DE PARTO OBSTÉTRICA;

<26 SEMANAS – VAGINAL (MESMO PÉLVICO) – PRÓS E CONTRAS;

APRESENTAÇÕES ANÔMALAS – CESAREANA

SEM SEGMENTO – INCISÃO CLÁSSICA;


E.R.F.


DESPRENDIMENTO SUAVE E CUIDADOSO;

EPISIOTOMIA;

FÓRCEPS PROFIÁTICO – SEM INDICAÇÕES;

CESAREANA PARA PREVINIR HIC– SEM MELHORAS –FASE ATIVA DO PARTO;


E.R.F.


MONITORIZAÇÃO FETAL EXTERNA

MANTER ATÉ O TPP SE RESOLVER;

UMA VEZ RESOLVIDO – NÃO HÁ MAIS NECESSIDADE;

NÃO HÁ NECESSIDADE DE MONIT. CONTÍNUA

CTG AO MENOS 1 VEZ/SEMANA

ACIDOSE MAIS FREQUENTE;

LINHA DE BASE ELEVADA; MENOR VARIABILIDADE; MAIS DESACELERAÇÕES VARIÁVEIS QUE ACELERAÇÕES;

MgSO4 PARA NEUROPROTEÇÃO


E.R.F.

OBRIGADO


E.R.F.

dr edilberto

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