DOR LOMBAR

NO TRABALHO.

REUMATOLOGISTA: WILLIAMS WILLRICH

ITAJAÍ - SC

“É MELHOR CONHECER A PESSOA QUE TEM A DOENÇA

DO QUE A DOENÇA QUE A PESSOA TEM”.

Sir William Osler

MODELO BIOPSICOSOCIAL

Os fatores mais importantes que circundam a dor musculoesquelética crônica:

–Histórico do emprego insatisfatório.

–Indicação de um ganho financeiro secundário

como resultado de um “status” incapacitante.

–Afastamento prolongado do trabalho (anos) e a

cada ano “piorando” apesar da investigação

clínica normal e da ausência no trabalho.

BARREIRAS QUE SE OPÕEM AO PROGRESSO CLÍNICO NO TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA

“O médico perito deve ser justo

para não negar o que é legítimo,

nem conceder graciosamente

o que não é devido e não é seu.”

(Manual do Médico Perito do INSS)

A dor lombar constitui uma grande causa de morbidade e

incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaleia,

na escala de distúrbios dolorosos que afetam o homem.

Segundo motivo de consulta médica. Perde apenas para os

distúrbios das vias aéreas superiores.

Primeira causa de aposentadoria previdenciária por invalidez.

Estima-se que a prevalência seja em torno de 80% na vida.

A caracterização etiológica da síndrome dolorosa lombar é um processo eminentemente clínico.

Os exames complementares estão indicados para

confirmação da hipótese diagnóstica.

“Quem não sabe o que procura

não sabe interpretar o que acha”.

Claude-Bernard, fisiologista francês.

Vale ressaltar que as radiografias simples

não fazem parte da avaliação inicial.

(na lombalgia aguda, < 6 semanas,

sem história de trauma)

Apesar da tentação de associar as alterações estruturais

detectadas nos exames radiográficos da coluna vertebral

à causa da dor do paciente, tal relação nunca foi comprovada.

Deslocamento anterior do disco intervertebral e do ligamento longitudinal anterior:

tração contínua levando a entesopatia proliferativa com formação de osso novo.

FORMAÇÃO DO OSTEOFITO NA COLUNA VERTEBRAL

Quebra no sitio da junção do anel fibroso com a margem da vertebra

A maioria dos exames diagnósticos solicitados não é necessária.

Em geral, mesmo os exames diagnósticos mais sofisticados não conseguem

validar objetivamente a maior parte da dor vertebral relatada pelos pacientes.

Uso dos exames de imagens: Ressonância magnética

Estudo População

(idade)

Hérnia de

disco (%)

Protrusão

discal (%)

Degeneração

(%)

Estenose

(%)

Ruptura do

ânulo (%)

Boden

et al

<60anos 22 54 46 1 nr

Jensen

et al

>60anos 36 79 93 21 nr

Weisha

upt et al

média

42 anos

28 52 nr 7 14

Stadnik

et al

média de

42 anos

33 81 72 nr 56

N Eng J Med 2001;344(5):363-370

hérnia de disco 4-5%

estenose de canal medular 4-5%

tumores

dor visceral referida 1%

fratura de vértebra

discite

dor lombar não específica 85% dos casos

A definição do problema ...

Lehrich T al. Up to date.com. versão 10.3

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS LOMBALGIAS

1. Lombalgia de origem mecânica (97%):

Lombalgia mecânica comum (70%)

Osteoartrite (10%)

Hérnia discal (4%)

Estenose do canal espinhal (4%)

Fratura osteoporótica por compressão (4%)

Espondilolistese (2%)

Fratura traumática (<1%)

Doença congênita (<1%)

2. Lombalgia de origem não mecânica (1%)

Neoplasia (0,7%)

Infecção (0,01%)

Espondiloartrites (Espondilite anquilosante e outras) (0,3%)

3. Doença visceral com dor referida para a região lombar (2%)

CARACTERÍSTICA MECÂNICA INFLAMATÓRIA PARTES MOLES INFILTRATIVA

Localização Difusa Difusa Difusa Focal

Simetria Unilateral Bilateral Generalizada Linha média

Início Variável Subagudo Subagudo Insidioso

Fatores

precipitantes

Trauma,

espondilose

HLA-B27 Insônia, Stres Infecção,

câncer

Rigidez matinal Menos de 30 m Acima de 1 h Variável Sem

Resposta a

atividade

Piora os

sintomas

Melhora os

sintomas

Variável Sintomas

persistentes

Resposta ao

repouso

Melhora os

sintomas

Piora os

sintomas

Variável Sintomas

persistentes

Dor noturna Leve Moderada Moderada Severa

Doença sistêmica Não Sim Não Possível

Exemplos Osteoartrose Espondilite anquilosante Fibromialgia Infecção, câncer

Classificação das Lombalgias

Por esforço muscular

Espondilolistese

Hérnia discal

Osteoartrite

Estenose do canal vertebral

Idade (anos) 20-40 20-30 30-50 >50 > 60

Padrão de Dor

Localização Inicial Lombar Lombar Lombar Lombar Pernas

Inicio Aguda Insidiosa Aguda Insidiosa Insidiosa

Em Pé + + - + +

Sentado - - + - -

Em Flexão +

+ - -

Em Extensão - + - + +

Elevação das Pernas - - + - + (stress)

Rx simples - + - + +

DOR LOMBAR DE ORIGEM MECÂNICA

LOMBALGIA MECÂNICA COMUM

Por esforço muscular, lombalgia

não específica, lombalgia mecânico-

postural, é a forma mais frequente de dor lombar baixa.

LOMBALGIA MECÂNICA COMUM

A exata causa não é conhecida,

mas é devida possivelmente a irritação do nervo

envolvendo músculo, fáscia, articulação facetaria,

periósteo ou ligamento da

região lombar.

Ao obter uma história de dor lombar,

deve-se ficar sabendo como

o paciente lesou a região lombar,

bem como onde ele sente dor

e quais os movimentos e as posições

que a agravam.

LOMBALGIA MECÂNICA COMUM

Dor se limita a região lombar e nádegas.

Raramente se irradia para as coxas.

O início tende ser agudo e usualmente após

algum tipo de exercício físico.

Pode aparecer subitamente pela manhã e

apresentar-se com escoliose antálgica.

Média 3 a 4 dias. Após isso, volta a normalidade.

Cerca de 80% dos pacientes com

dor lombar benigna curam-se,

seja qual for tratamento.

O objetivo do tratamento é

acelerar a recuperação,

o retorno às atividades diárias

e a prevenção da cronicidade.

Frank J Spine 1996;21:2918-29

Dor crônica

A LOMBALGIA CRÔNICA DE LONGA DURAÇÃO FREQUENTEMENTE

TEM UM COMPONENTE PSICOLÓGICO SIGNIFICATIVO,

QUE PODE AFETAR A INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA,

O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO.

Na dor lombar crônica, a evolução dos

sintomas e a dor tinham relação estatisticamente

significativa com os ganhos secundários sociais e

econômicos.

Fatores psicossociais se mostram mais

relevantes (nível alto de evidência) para

premeditar a evolução do quadro.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Analgésicos;

Antiinflamatórios não hormonais;

Corticóides;

Relaxantes musculares.

HÉRNIA DISCAL

Ocorre em pessoas na

idade de 35 a 45 anos,

sendo mais frequente em

homens do que mulheres.

O disco intervertebral é composto pelo

anel fibroso e pelo núcleo pulposo.

Quando existe uma ruptura do anel fibroso

com a saída do núcleo pulposo

para fora dos limites do disco

caracteriza a hérnia discal.

Cisto sinovial

comprimindo

a raiz de L5 E

TIPOS DE HENIAÇÃO DO MATERIAL DISCAL

INFLUENCIANDO NAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

CENTRAL EXCÊNTRICA LATERAL

L4

L5

Raiz de L4

Raiz de L5

LOMBALGIA

X

LOMBOCIATALGIA

Deve-se diferenciar a dor só na região lombar

da dor na região lombar e na perna.

EXAME FÍSICO

PARA

LOMBOCIATALGIA

TESTE DE ELEVAÇÃO DA PERNA RETA

ou TESTE DE LASÈGUE

( Raiz de L4, L5 E S1 )

TESTE DE ESTIRAMENTO DO NERVO FEMORAL

( Raiz de L2, L3 E L4 )

TRATAMENTO CONSERVADOR

Ergonomia

PRESSÃO INTRADISCAL EM DIFERENTES POSIÇÕES

Pressão maior na posição sentada

Pressão menor em decúbito dorsal

1. Emergencial: síndrome de cauda equina (alteração de

esfíncter, potência sexual e paresia dos membros inferiores).

2. Com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas),

com ou sem dor.

3. Lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de menor intensidade,

apenas para os pacientes que não melhoram após 90 dias de

adequado tratamento clínico.

Projeto Diretrizes

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Indicações para tratamento cirúrgico de hérnia discal,

de acordo com o Consenso Brasileiro sobre

Lombalgias e Lombociatalgias:

NORMAL

ESTREITAMENTO

CONGÊNITO

ESTREITAMENTO

ADQUIRIDO

ESTENOSE DO CANAL ESPINHAL

ESTENOSE DE CANAL VERTEBRAL

Quadro clínico

• Exacerbação da dor com atitudes de extensão da

coluna

• Irradiação: musculatura paravertebral e nádegas.

Com a agravamento, ocorre irradiação para MMII

• Anormalidades dos reflexos em 50%, fraqueza motora

em 33% dos pacientes

CARACTERÍSTICA MECÂNICA INFLAMATÓRIA PARTES MOLES INFILTRATIVA

Localização Difusa Difusa Difusa Focal

Simetria Unilateral Bilateral Generalizada Linha média

Início Variável Subagudo Subagudo Insidioso

Fatores

precipitantes

Trauma,

espondilose

HLA-B27 Insônia, Stres Infecção,

câncer

Rigidez matinal Menos de 30 m Acima de 1 h Variável Sem

Resposta a

atividade

Piora os

sintomas

Melhora os

sintomas

Variável Sintomas

persistentes

Resposta ao

repouso

Melhora os

sintomas

Piora os

sintomas

Variável Sintomas

persistentes

Dor noturna Leve Moderada Moderada Severa

Doença sistêmica Não Sim Não Possível

Exemplos Osteoartrose Espondilite anquilosante Fibromialgia Infecção, câncer

Classificação das Lombalgias

CONSENSO BRASILEIRO DE ESPONDILOARTRITES: DIAGNÓSTICO

DOR LOMBAR INFLAMATÓRIA ( dois dos quatro critérios)

1.Dor lombar que melhora com o exercício,

mas não com o repouso.

2.Despertar noturno devido a dor lombar na

segunda metade da noite.

3.Dor em nádega, alternante.

4.Rigidez matinal > 30 minutos .

Sensibilidade de 70.3% e especificidade de 81.2%.

ESPONDILOARTRITES

1. Espondilite anquilosante

2. Artrite psoriásica

3. Artrite reativa (síndrome de Reiter)

4. Artrites enteropáticas (doença de Crohn

e retocolite ulcerativa)

5. Espondiloartrites indiferenciadas

Espondilite anquilosante:

coluna lombar em bambu

CARACTERÍSTICA MECÂNICA INFLAMATÓRIA PARTES MOLES INFILTRATIVA

Localização Difusa Difusa Difusa Focal

Simetria Unilateral Bilateral Generalizada Linha média

Início Variável Subagudo Subagudo Insidioso

Fatores

precipitantes

Trauma,

espondilose

HLA-B27 Insônia, Stres Infecção,

câncer

Rigidez matinal Menos de 30 m Acima de 1 h Variável Sem

Resposta a

atividade

Piora os

sintomas

Melhora os

sintomas

Variável Sintomas

persistentes

Resposta ao

repouso

Melhora os

sintomas

Piora os

sintomas

Variável Sintomas

persistentes

Dor noturna Leve Moderada Moderada Severa

Doença sistêmica Não Sim Não Possível

Exemplos Osteoartrose Espondilite anquilosante Fibromialgia Infecção, câncer

Classificação das Lombalgias

Sinais de alerta, de perigo (exemplo: câncer, infecção,

lesão neurológica) na lombalgia:

Idade acima de 50 anos

Sinais e sintomas da síndrome da cauda equina (incontinência esfincteriana, anestesia em sela e déficit motor nos MMII)

Sintomas constantes e progressivos

Dor considerável à noite

Febre

Perda peso (emagrecimento) inexplicável

História prévia de câncer

Imunossupressão