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Academia Brasileira de Fáscias

Curso 2:

Fáscia do movimento

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INTRODUÇÃO

FÁSCIA SUPERFICIAL E PROFUNDA DOS MEMBROS SUPERIORES E MEMBROS INFERIORES

Assim como no tronco, as fáscias nos membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) podem ser divididas em superficial e profunda. A fáscia superficial é a camada fibrosa de tecido conectivo que divide o tecido subcutâneo em camada adiposa superficial e camada adiposa profunda. Essa fáscia separa a pele do sistema músculo-esquelético, permitindo o deslizamento fisiológico entre músculo e pele. A fáscia profunda, de acordo com sua espessura e relacionamento com os músculos subjacentes, pode ser dividida em fáscia aponeurótica e fáscia epimisal:

Fáscia Aponeurótica: tecido conjuntivo fibroso que envolve um grupo de músculos ou serve de inserção para eles (Stedman’s Medical Dictionary, 1995). Fáscia Epimisal: lâmina fina de fibras de colágeno que está firmemente conectada ao músculo. Organiza os músculos individualmente (definindo sua forma e volume) (Stecco, 2015).

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Fig. 2 – Fáscia epimisal do peitoral maior. Fonte: Stecco, 2015.

Fig. 1 – Fáscia epimisal do tríceps braquial X Fáscia aponeurótica (Braquial). Fonte: Stecco, 2015.


FÁSCIA PROFUNDA NO TRONCO X FÁSCIA PROFUNDA NOS MEMBROS No tronco, a fáscia profunda forma 3 camadas (superficial, média e profunda), em contato direto com o epimísio dos músculos. Essas camadas são separadas entre si por tecido conjuntivo frouxo (que permite o livre deslizamento entre elas). Na região anterior e posterior, expansões dessas fáscias formam as fáscias aponeuróticas (bainha do reto e fáscia toracolombar). Já nos membros, a fáscia profunda forma 2 camadas: superficial (que envolve os músculos grandes, biarticulares) e profunda (que envolve os músculos pequenos, monoarticulares). Externamente (e em paralelo) a elas está a fáscia aponeurótica (que está separada do epimísio por tecido conjuntivo frouxo). A fáscia profunda dos membros forma bainhas para vasos e nervos, protegendo-os de excessiva tração (Tozzi, 2016). Alteração na tensão dessa fáscia pode resultar em síndromes compressivas (com consequentes sintomas de compressão neural).

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Fig. 3 - Paralelo entre fáscia aponeurótica e epimisal.


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Fig. 4 - Comparativo entre fáscia epimisal e aponeurótica no tronco e nos membros. Fonte: Stecco, 2015.

Fig. 5 - Comparativo entre fáscia profunda no tronco e nos membros.


CAMPOS DE INTERFERÊNCIA

CICATRIZ: A cicatriz é o final do processo de cura tecidual. A compreensão desse processo,

que se mostra mais complexo que se imaginava, é de grande relevância clinica para a

fisioterapia e outras áreas da saúde.

A biologia molecular do reparo tecidual envolve a coordenação de numerosos tipos

de células, moléculas de sinalização e proteínas da matriz extra celular (MEC). Muitos

desses fatores são suscetíveis a alterações, e é o equilíbrio complexo deles, em vez da

sua ação individual, que determina os eventos na reparação das feridas.

Basicamente esse processo é subdividido em quatro estágios (Bran G.M. et al.,

2009; Ogawa R. 2018; Gray’s 2016):

1) coagulação(hemostasia): aminas vasoativas e outros mediadores aumentam

a permeabilidade vascular para permitir que células efetoras e proteínas plasmáticas

entrem no local da ferida. Posteriormente, os vasos lesionados, em resposta às

quimiocinas locais, se contraem rapidamente para evitar uma perda significativa de

sangue. Fatores de crescimento TGF-β (fator de transformação do crescimento beta) e e PDGF (fator de crescimento de plaquetas) são muito encontrados e tem grande

importância nessa primeira fase (Bran G.M. et al., 2009; Beanes S. R. Et al., 2003;

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Fig. 6 - Os quatro estágios da cicatrização Fonte: Huang C., e colaboradores 2013


Gray’s 2016). Além deles, o depósito de fibrina é de extrema importância, uma vez que

ela interage com as plaquetas, o que é crucial para a hemostasia (Beanes S. R. Et al.,

2003; Yamada, K.M. and Clark, R.A.F., 1996).

2) inflamação: os fatores de crescimento, como TGF-β e PDGF, são as citocinas

mais importantes que iniciam o segundo estágio do processo de cicatrização: a

inflamação (Sarrazy V. Et. al., 2011; Pofyrus C. Et al., 2012). Nesse estágio, neutrófilos

e monócitos, dentro de minutos, são recrutados para o local da ferida. Os neutrófilos

atuam contra bactérias contaminantes, enquanto os monócitos se diferenciam em

macrófagos, que fagocitam não apenas organismos patogênicos, mas também

neutrófilos esgotados, detritos celulares e da MEC. Além disso, essas células são

responsáveis pelos sintomas de inflamação e vasodilatação, que incluem:

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Fig. 7 - 1ª fase / coagulação Fonte: Beanes, R. S., e colaboradores 2003

Fig. 8 - 2ª fase/ inflamação Fonte: Sidgwick G. P., Bayat A., 2011


vermelhidão, calor, inchaço e dor (Bran G.M. et al., 2009; Pofyrus C. Et al., 2012).

3) proliferação: esse processo envolve principalmente a migração de fibroblastos

até a MEC “provisória”, feita de fibrinas e colágeno, consistindo nos processos de

reepitelização e formação do tecido granular. Os fibroblastos (principalmente)

começam a sintetizar fibras de colágeno tipo III (e também tipo I), 72h após a lesão,

tornando-se a célula dominante após uma semana no processo de cicatrização. Além

disso, citocinas são liberadas pelos fibroblastos estimulando o processo de

reepitelização (Clark RAF. 1996; Bran G.M. et al., 2009; Sarrazy V. Et. al., 2011).

4) remodelação: esta se inicia algum tempo após a lesão tecidual, mas persiste

por um período significativo após o fechamento da mesma. Os fibroblastos são

responsáveis pela remodelação, bem como pela deposição da matriz. Pela demanda

de trabalho e estímulos feitos por diferentes fatores de crescimento, esses fibroblastos

são transformados em miofibroblastos. Esses aumentam a força de tração/contração,

tendo papel fundamental na contração, maturação do tecido granular e fechamento da

lesão. Após essas contrações e produção de outras células, inicia-se o processo de

apoptoses, e os miofribroblastos gradualmente vão desaparecendo (Tamsek J. J. Et

al., 2002; Hinz B., Gabbiani G. 2003; Darby I. A. Et al., 2014; Bran G.M. et al., 2009).

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Fig. 9 - 3ª fase/proliferação Fonte: G. P., Bayat A., 2011

Fig. 10 - 4ª fase / remodelação G. P., Bayat A., 2011


CICATRIZES ATÍPICAS: Durante esse processo de cicatrização é comum ocorrer situações adversas que

podem resultar em um processo cicatricial alterado (Huang C, Akaishi S, Hyakusoku H, et

al. 2012). Cicatrizes atípicas são normalmente resultado de uma cicatrização prolongada

e excessiva, tendo como principal característica a presença excessiva de macrófagos e

fibroblastos, com aumento na deposição de colágeno (Sahl WJ Jr, Clever H. 1994; Huang

C, Akaishi S, Hyakusoku H, et al. 2012). Esses processos alterados podem gerar

principalmente dois tipos de cicatrizes atípicas:

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Fig. 11 - Alterações sobre os Miofibroblastos Darby, I. A., e colaboradores 2014

Fig. 12 - Esquema do processo de cicatrização Gray’s 40 ed., 2013


1) Queloide: as características patognomônicas típicas das quelóides são a

presença de colágeno espessado, hialinizado (“quelóide”), com distâncias maiores

entre as fibras de colágeno, comparado ao tecido saudável (Lee JY, Yang CC, Chao

SC, et al. 2004; Verhaegen PD, van Zuijlen PP, Pennings NM, et al. 2009; Louw L.

2007). Outro achado interessante é que há aumento de células T, células B e

macrófagos (M2) (Bagabir R, Byers RJ, Chaudhry IH, et al. 2012).(Bagabir R, Byers

RJ, Chaudhry IH, et al. 2012).

Em quelóides, os queratinócitos induzem fibroblastos a secretar fatores de

crescimento do tecido conjuntivo de maneira parácrina (agem sobre células adjacentes à

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Fig. 13 - Diferenças entre os tipos de cicatriz e sua MEC Fonte:Sidgwick G. P., Bayat A., 2011

Fig. 14 - Quelóide Fonte: Sidgwick G. P., Bayat A., 2011


célula secretora) (Khoo YT, Ong CT, Mukhopadhyay A, et al. 2006). Além disso é evidente

histologicamente que em quelóides há baixa capacidade de degradação de colágeno,

juntamente com uma hiperatividade dos fibroblastos que acabam se tornando

miofibroblastos logo em seguida (Clark JA, Turner ML, Howard L, et al. 2009).

2) Cicatrizes hipertróficas (HS): têm características pela expressão da actina de

músculo liso (α-SMA), colágeno em arranjos nodulares, ondulados, claramente menos

demarcados, fragmentados e encurtados (Ehrlich HP, Desmoulière A, Diegelmann RF,

et al. 1994; Rockwell WB, Cohen IK, Ehrlich HP. 1989; Verhaegen PD, van Zuijlen PP,

Pennings NM, et al. 2009). Outra marca das HS é a presença de maior número de

células de Langerhans comparando à cicatriz “normal”. Nas HS, como nas quelóides,

os queratinócitos estão ativos, o que pode atrasar a reepitelização, prolongar a

inflamação na epiderme e invocar interações epidérmicas-mesenquimais anormais.

(Machesney M, Tidman N, Waseem A, et al. 1998)

Cicatrizes hipertróficas podem aparecer em qualquer lugar do corpo,

especialmente se a cicatriz é longa, larga e localizada em uma articulação

frequentemente movida (Ogawa R. 2010). Além disso, ocorrem associações importantes

com as mudanças nas células e na Matriz Extracelular da derme e epiderme (Niessen FB,

Schalkwijk J, Vos H, et al. 2004; Niessen FB, Andriessen MP, Schalkwijk J, et al. 2001).

CICATRIZES COMO CAMPO DE INTERFERÊNCIA E SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL: O entendimento do processo histológico e anatômico na formação das cicatrizes é

de grande importância para uma melhor abordagem e tratamento. Grande parte dos

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Fig. 15 - Cicatriz HipertróficaSidgwick G. P., Bayat A., 2011


artigos escritos até o momento mostram o benefício da terapia manual durante o processo

de cicatrização, contribuindo para diminuir o número de cicatrizes atípicas e os processos

de aderência e dor (Lewit K., Olsanska S. 2003a; Lewit K., Olsanska S. 2003b; Lewit K.,

Olsanska S. 2004; Kobesova A. 2007; Hedley G. 2009; Blanc-Louvry I. Et al., 2002; Sun

Mi Kim et al., 2015).

Alguns autores mostram também que uma intervenção manual (mobilização

visceral) antes da cirurgia traz resultados positivos com relação ao número de aderências

e dor após a cirurgia (Bove G. M., Chapelle, S. L. 2011; Geoffrey M., et al., 2011).

As cicatrizes são o resultado da reparação do tecido lesado, cuja evolução

depende de todos os processos discutidos até o momento nesse capítulo. A informação

relativa a esses processos são “captadas" graças às terminações nervosas livres

(receptores polimodais que carreiam informações térmicas, químicas ou mecânicas) com

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Fig. 16 - Esquema demonstrando maior quantidade de Miofibroblastos em cicatrizes crônicas. Fonte: Darby, I. A., e colaboradores 2014

Fig. 17 - Mobilização pré-operatória em ratos. Fonte: Bove G. M.,

Chapelle, S. L. 2011


abundância nos tecidos: o tecido cicatrizado informa constantemente sua condição ao

sistema nervoso central (Schleip, 2013).

Quando há uma atividade alterada nesse processo de reparação, exacerbada ou

diminuída, produz-se uma aferência alterada também sobre as TNL. Em condições não

fisiológicas (por alterações crônicas) essas TNL conduzem os estímulos constantemente,

gerando um aumento de “sensibilidade” sobre o SNC. Esse mecanismo é denominado

“Sensibilização Central”, mas também é chamado por alguns autores (nas áreas

cinesiologia aplicada e terapia neural) como “Campos de Interferência” (Brobyn T.L.,

Chung M.K. and LaRiccia P.J. 2015; Alfred Pischinger 2006; Robert Kidd 2005; P. Dosch,

M, Dosch..2005; Bella F. A. 2011; Tian-Zhi Guo et at., 2014).

Quatro modelos foram propostos para explicar os mecanismos relacionados aos

campos de interferência (Brobyn T.L., Chung M.K., LaRiccia P.J. 2015):

I. Teoria do sistema nervoso: a disfunção local leva a mudança no potencial da

membrana das células nervosas e na sua condução, gerando uma desorganização dos

sinais aferentes e eferentes. A mudança do potencial de membrana favorece um

metabolismo celular alterado, com acúmulo de lixo metabólico e acidose, interferindo a

longo prazo no potencial da membrana.

II. Continuidade do sistema fascial: o sistema fascial consiste em camadas de

tecido envolvendo órgãos, músculos, vasos, articulações, ligamentos e tendões,

formando um único continuum. A mudança sobre esse sistema (como a cicatriz) altera

sua histologia, fisiologia e consequentemente sua condução elétrica. Essas alterações

podem gerar também uma desorganização de aferências e eferências.

III.Teoria do sistema de base (matrix extracelular): baseada na obra de Pischinger

(2007), que traz a complexidade do sistema de proteoglicanos e glicosaminoglicanos

existentes na matrix extracelular. Essa rede complexa e interconectada pode ser

comprometida por mudanças químicas, físicas ou nos canais iônicos, levando ao

desequilíbrio do sistema por inteiro ou mal adaptação deste.

IV.Teoria do sistema linfático: doenças crônicas podem levar a um espasmo

crônico dos vasos linfáticos, interferindo no sistema imunológico e na homeostasia do

corpo.

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) propõe a seguinte

definição de Sensibilização Central: “Resposta aumentada dos neurônios nociceptivos no

sistema nervoso central à sua entrada aferente normal ou abaixo do limiar” (Loeser J.D.,

Treede R.D.,2008).

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O primeiro autor a discutir este fenômeno, Thomas Lewis (1942), falava que a

hiperalgesia secundária (consequência da sensibilização central) era decorrente dos

impulsos gerados pelos nervos do local da lesão, conectando-se/comunicando-se a

ramificações nervosas vizinhas, liberando substâncias químicas (bradicinna,

prostaglandina e substancia P) que aumentavam a excitabilidade das terminações

nervosas livres (Lewis T: Nocifensor tenderness. In: Pain. The Macmillan Company, New-

York, 1942; 68–83).

Já Hardy e colaboradores (1950) concluíram que a hiperalgesia secundaria era o

resultado da excitação espalhada na pele, como consequência do “estado central

excitatório”. Além disso, hipotetizaram que na medula espinhal existe uma reunião de

neurônios primários e secundários, fazendo conexões sinápticas com a rede de neurônios

“internunciais”, com a função de estabelecer e manter um estado excitatório dentro do

“pool”/encontro de neurônios. Na lesão tecidual, há um bombardeio aferente de impulsos

nocivos originados no local da lesão, entrando na medula espinhal, onde excitam a rede

de neurônios “internunciais”, levando a uma excitação dos neurônios conectados (Hardy

JD, Wolff HG, Goodell H; 1950).

Bourke e colaboradores (2015) propuseram que a sensibilização central (ocorrendo

inicialmente na medula espinhal) estaria relacionada também à falha no mecanismo de

inibição descendente.

Um estimulo mantido por tempo prolongado (bombardeio aferente) desencadeia o

aumento da atividade nas vias aferentes e uma redução da atividade nas vias inibidoras

descendentes. Isso faz com que o "portão" das vias nociceptivas permaneçam abertos,

mesmo sem mais estímulos nocivos importantes ou relevantes ao sistema. Isso possibilita

clinicamente o mesmo tecido ter um quadro de hiperalgesia primária e/ou alodínea,

enquanto os tecidos adjacentes podem apresentar hiperalgesia secundária (Millan MJ.

2002; Kidd BL, Urban LA. 2001; Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. 2002; Gracely RH,

Grant MA, Giesecke T.c2003; Arendt-Nielsen L, Fernandez-de-Las-Penas C, Graven-

Nielsen T. 2011)

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Fig. 18- Esquema da interpretação de um estimulo nocivo normal (a) e um quadro de alodínea (b). Fonte: Bourke J. H., Langford R. M., White P. D., 2015


SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SIMPÁTICO

TEORIA POLIVAGAL De acordo com a teoria polivagal (Porges, 2012), o sistema nervoso autônomo se desenvolve em 3 estágios (apoiados por 3 circuitos neurais distintos), possibilitando diferentes estratégias comportamentais adaptativas. A primeira é a imobilidade (ou congelamento), estando disponível para répteis e mamíferos quando estes são confrontados por uma ameaça avassaladora (Levine, 1999). Ela funciona como uma estratégia de sobrevivência de último momento, além de constituir um estado em que o ser vivo não sente dor (não sofrendo assim!). Essa resposta é dependente do ramo mais primitivo do vago, com origem no núcleo dorsal do vago (motor). A segunda estratégia é a de mobilização (luta e fuga), e depende do funcionamento do sistema nervoso autônomo simpático, com origem na coluna intermédio lateral de T1 a L2. A terceira estratégia é a de comunicação social (envolvimento social), dependente do vago mielinizado (vago social), com origem no núcleo ambíguo (esse núcleo está também relacionado a outros nervos cranianos: facial, glossofaríngeo e acessório). Uma pergunta pertinente é: quando cada estratégia é acionada? A escolha da estratégia é complexa, sendo dependente de uma interação entre vários fatores (externos e internos). Existem áreas no sistema nervoso que reconhecem uma situação como sendo segura ou não, organizando a resposta comportamental apropriada. Chamamos isso de neurocepção (Porges, 2012). Quando a neurocepção é de perigo, são ativadas as funções límbicas de defesa, e consequentemente o sistema nervoso simpático (preparando o corpo para luta ou fuga!). Por outro lado, quando a neurocepção é de segurança, áreas límbicas de defesa (como a amígdala) são inibidas, e o sistema de envolvimento social ativado (que como vimos, tem relação com o vago social). Esse funcionamento reforça a importância de cultivarmos laços sociais, locais / situações onde nos sentimos seguros e aceitos.

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ORGANIZAÇÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SIMPÁTICO (SNAS)

O sistema nervoso simpático tem origem numa pequena projeção lateral de substância cinzenta, situada nos níveis medulares de T1 a L2 (algumas literaturas podem trazer pequenas alterações) na região da coluna intermédio lateral. Aí se localizam os neurônios simpáticos pré-ganglionares. Seus axônios de pequeno calibre e mielinizados seguem com as raízes nervosas anteriores e depois ramos comunicantes brancos até o tronco simpático (cadeia paravertebral - lateral ao corpo vertebral).

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Fig. 19 - Os três estágios de desenvolvimento do SNA. Fonte: wikipedia

Fig. 20 - Organização anatomica do SNAS: cadeia paravertebral. Fonte: Gray’s 40 ed 2013


Do tronco simpático, as fibras terminam fazendo sinapse com os neurônios pós-ganglionares, que podem seguir 3 caminhos: 1)Sinapse com neurônio pós-ganglionar localizado no gânglio paravertebral. O axônio do

neurônio pós ganglionar volta para o nervo espinhal através do ramo comunicante cinza, e irá fazer a inervação do soma: vasos sanguíneos, glândulas sudoríparas e músculos piloeretores;

2)Sinapse em uma gânglio paravertebral situado acima ou abaixo deste nível, cadeia simpática;

3)Sinapse em um gânglio pré-vertebral (celíaco, mesentérico superior, aórtico renal e inferior), de onde segue para fazer a inervação das vísceras (Pauwels, 2013).

Abaixo do diafragma há a presença dos gânglios pré-vertebrais, localizados anteriormente à coluna e à aorta abdominal: gânglio celíaco, gânglio mesentérico superior, gânglio aórticorenal e gânglio mesentérico inferior.

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Fig. 21 - Esquema dos possíveis caminhos do neurônio pós-sináptico. Fonte: Primer on the Autonomic Nervous System, 3ªed. 2012


É interessante relatar que cada neurônio pré-ganglionar inerva de 4 a 20 locais pós-ganglionares, e cada nível na saída da coluna vertebral pode atingir vários gânglios periféricos, que por sua vez, tem múltiplos “alvos”. Isso permite dispersão de respostas simpáticas para muitas estruturas a partir do mesmo nível medular. Segundo Robertson D. e colaboradores (2012), existe ao nível torácico cerca de 5000 neurônios pré-ganglionares. Os axônios dos neurônios pós-ganglionares são mais longos que os dos neurônios pré-ganglionares (com exceção daqueles que inervam as vísceras pélvicas). Eles são geralmente desmielinizados e de pequeno diâmetro. Todos os neurônios pré ganglionares (do Sistema Nervoso Simpático e Parassimpático) são colinérgicos, e usam a acetilcolina como transmissor. Os neurônios pós ganglionares parassimpáticos são também colinérgicos, enquanto os do Simpático usam a noradrenalina como transmissor (OBS.: Aprofundaremos neste tópico no Curso 3).

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Fig. 22 - Esquema dos neurotransmissores nos sistemas simpático e parassimpático. Fonte: Neurociências, desvendando o sistema nervoso 4ª ed. 2017


A correspondência entre os núcleos e gânglios simpáticos e as áreas inervadas pode ser esquematizada (e simplificada) da seguinte forma (fonte: Janig, 2014): T1–T5 (T6): cabeça, face, pescoço, coração e pulmão (brônquios) => estruturas supradiafragmáticas T6–L2: estruturas infradiafragmáticas.

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Fig. 23 - Divisão esquemática do SNS e SNP. Fonte: Gray’s 40 ed 2013


EIXOS DE RESPOSTA RÁPIDA E LENTA DO SNAS:

Interações entre o córtex da supra-renal e a medula da supra-renal constitui um link essencial entre o sistema autonômico e endócrino. Ambos, cortex e medula da supra-renal respondem a stress e questões metabólicas. O SNAS está relacionado a dois eixos

de respostas ao estresse: um eixo de resposta rápida, relacionada à liberação da adrenalina pela medula da supra-renal (fig.3), e outro de resposta lenta, relacionado à liberação do cortisol (produzido na zona fasciculada do córtex da suprarrenal) (fig.4), sendo ativado pelo estresse e pela luz (fig.5).

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Fig. 24 - Eixo de resposta lenta. Fonte: Neurociências, desvendando o sistema nervoso 4ª ed. 2017


Os estudos de rastreamento indicam que o corante colocado na medula adrenal é transportado de forma retrógrada para os neurônios simpáticos pré-ganglionares da coluna vertebral em uma distribuição em forma de sino de aproximadamente T2 – L1 com a inervação predominante originada de T7 – T10 (Robertson D., e colaboradores 2012).

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Fig. 25 - Eixo de resposta rápida ao estresse.

Fig. 26 - Eixo de resposta lenta: ativado pelo estresse e pela luz.


O cortisol, uma vez liberado, tem os seguintes efeitos no corpo (Spinas e col, 2001;

Pinel e col, 2001): Lipólise; Hiperglicemiante;

Quebra de proteína (principalmente nos músculos, ossos e tecido conjuntivo) - aumento dos aminoácidos no sangue; Aumento do metabolismo; Inibição dos fibroblastos na produção de colágeno, osteoblasto na produção de matriz óssea, condroblasto na reposição cartilaginosa;

Redução da produção de interleucinas pelos linfócitos e da quantidade desses; Inibição dos granulócitos e órgãos linfáticos (anti-alergênico); Aumento da pressão arterial e aumento da fração cardíaca de ejeção; Aumento da ativação da mitocôndria, da produção de energia e de radicais livres (Hum e col, 1993);

Inibição da produção de citocinas (pelos macrófagos) e de linfócitos (Ader R., 2007); Alteração da composição da MEC (Pischinger, 2007).

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Prática SNAS:

T é c n i c a p a r a S i s t e m a N e r v o s o A u t ô n o m o S i m p á t i c o :

Técnica para Sistema Nervoso Autônomo Simpático:

T é c n i c a p a r a S i s t e m a N e r v o s o A u t ô n o m o S i m p á t i c o :

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FÁSCIA SUPERFICIAL DOS MEMBROS SUPERIORES

Nos membros superiores (MMSS), a fáscia superficial está presente em toda a extensão. Ela é muito fina, e, por isso, é muito difícil de isolá-la do tecido subcutâneo. No braço e na porção proximal do antebraço, ela é mais espessa. Em contrapartida, na porção distal do antebraço e na mão, ela se torna mais fina ainda. Comparando a região posterior com a anterior, a parte posterior se encontra mais espessa que a anterior.

As fáscias superficiais do tórax, do tronco superior e do membro superior confluem na axila. A fáscia superficial da região peitoral passa distalmente pela borda inferior do músculo peitoral maior e continua até a fáscia superficial que recobre o músculo latíssimo do dorso.

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Fig. 27 - Face dorsal do antebraço com a pele removida, mostrando a fáscia superficial com veias superficiais. Fonte: Stecco, 2015.


É importante ressaltar que a fáscia superficial da axila conecta a fáscia superficial dos MMSS com a do tronco. Ela não é uma camada contínua, uma vez que apresenta numerosos orifícios preenchidos por gordura e tecido fibroso. Esses orifícios permitem a passagem de nervos e vasos sanguíneos, contribuindo para a comunicação entre os músculos e o tecido subcutâneo. Na axila, há maior presença de tecido adiposo profundo, particularmente nos indivíduos obesos.

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Nos MMSS o tecido subcutâneo é escasso, com exceção da região posterior do braço, que possui maior quantidade de tecido adiposo superficial. Em pessoas magras, o tecido adiposo profundo é composto na maior parte por tecido conectivo frouxo caracterizado por poucas células adiposas e finos retináculos da cutis profundos. É justamente esse tecido conectivo frouxo da camada profunda de gordura que facilita o deslizamento e maior extensibilidade da pele em relação à fáscia profunda e à musculatura.

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Fig. 28 - Fáscia superficial da axila e suas conexões. Note a presença da fáscia profunda aponeurótica do braço (fáscia braquial). Fonte: Stecco, 2015.


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Fig. 29 - Vista do tecido adiposo superficial da região posterior do braço. O aspecto lobulado da gordura se dá pela presença dos retináculos da cutis. Na parte distal, perto do cotovelo, não há gordura uma vez que a fáscia

superficial se adere à fáscia profunda. Fonte: Stecco, 2015.


No punho, o tecido adiposo superficial se torna mais fibroso, ocorrendo aderências entre a fáscia superficial e profunda. O mesmo acontece na região do olécrano. Um pouco acima do olécrano, entre a fáscia profunda e superficial, localiza-se a bursa olecraniana. Essa estrutura foi formada justamente a partir dessas fáscias superficiais e profundas.

Ao longo da margem inferior do músculo deltoide, o tecido adiposo profundo desaparece, criando uma aderência entre a fáscia profunda e superficial.

Na região palmar, o tecido adiposo profundo é inexistente e a fáscia superficial se adere a fáscia profunda para formar a aponeurose palmar.

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Fig. 30 - Região palmar: Não há uma fáscia superficial verdadeira nessa região. Vemos a aponeurose palmar. O tendão do músculo palmar longo cruza a fáscia profunda na porção distal do antebraço para se tornar subcutâneo e

depois se insere na fáscia palmar. Fonte: Stecco, 2015


Nos MMSS, a camada adventícia dos vasos sanguíneos é contínua em relação à fáscia superficial. Dessa forma, a fáscia possui influência sobre os vasos, principalmente em mantê-los abertos ou pérvios. Com relação aos nervos superficiais dos MMSS, a fáscia superficial ajuda a organizá-los anatomicamente; ou seja, a distribuição dos nervos do braço e antebraço (nervos cutâneos medial, lateral e posterior) correlaciona fortemente com a organização do tecido subcutâneo.

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Fig. 31 - Vista anterior do antebraço. A pele foi removida junto com o tecido adiposo superficial para visualizar a fáscia superficial. Concetado à fáscia superficial, podemos evidenciar o nervo cutâneo medial e lateral do antebraço.

Fonte: Stecco, 2015

Fig. 32 - Região dorsal da mão. A pele foi removida para expor a visualização da fáscia superficial. Note a presença de vasos sanguíneos e nervos presentes na fáscia superficial. Fonte: Stecco, 2015.


FÁSCIA PROFUNDA DOS MEMBROS SUPERIORES FÁSCIA PROFUNDA DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR

Algumas fáscias profundas do ombro são aponeuróticas e outras são epimisais. Por exemplo, a fáscia dos músculos peitoral maior, deltóide, trapézio e latíssimo do dorso são fáscias epimisais; a fáscia do supraespinhoso, infraespinhoso e a fáscia que recobre o membro superior são fáscias aponeuróticas. Na cintura escapular, a fáscia profunda é dividida em dois planos ou camadas músculo-fasciais:

Camada superficial: músculos grandes e biarticulares. Camada profunda: músculos pequenos e monoarticulares.

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Fig. 33 - Fáscia profunda nos membros: Camda Superficial x Camda Profunda


A camada superficial da fáscia profunda da cintura escapular é formada pelos músculos trapézio, latíssismo do dorso, redondo maior, deltóide, peitoral maior, esternocleidomastóideo e pelas fáscias epimisais que os circundam e conectam. Essa fáscia continua até o pescoço, se juntando com a camada superficial da fáscia profunda do pescoço, que envelopa os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Essa camada fascial se apresenta mais bem definida quando conecta músculos como uma ponte; um exemplo disso é a região axilar, onde ela forma a fáscia axilar ao conectar peitoral maior e latíssimo do dorso (no sentido ântero-posterior) e fáscia braquial com serrátil anterior (no sentido látero-medial). A camada profunda da fáscia profunda da cintura escapular é formada pelos músculos supraespinhoso e infraespinhoso e pela fáscia que os recobre. Ela continua pelo pescoço se juntando à fáscia dos músculos elevador da escápula e omohióideo. Medialmente, ela se conecta com os rombóides. Anteriormente, ela continua na fáscia clavipeitoral, na cabeça curta do bíceps braquial, córacobraquial e ligamento córacoacromial. Lateralmente, essa camada profunda continua na fáscia do serrátil anterior.

Entre as duas camadas de fáscia profunda encontra-se a bursa subdeltóidea. Os músculos da camada superficial possuem expansões miofasciais até a fáscia braquial, tensionando-a proximalmente. Nos locais de inserção dessas expansões miofasciais na fáscia braquial, encontram-se feixes fibrosos longitudinais, vistos até mesmo de forma macroscópica. Como exemplo, podemos citar que a parte clavicular do peitoral maior possui uma expansão miofascial que se estende até a porção anterior da fáscia braquial. Já a parte costal do peitoral maior possui expansões para a fáscia axilar e para a região medial da fáscia braquial.

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Fig. 34 - O músculo latíssimo do dorso possui expansões para a fáscia do tríceps braquial, criando um espessamento da porção posterior da fáscia axilar e da fáscia braquial. Fonte: Stecco, 2015.

Fig. 35 - Vista posterior do ombro. O deltóide foi rebatido e elevado cranialmente, deixando à mostra a fáscia do infraespinhoso. Note as expansões fasciais do redondo maior e do latíssimo do dorso conectando com a fáscia

braquial, posteriormente. Fonte: Stecco, 2015.


O deltóide possui inserções no septo intermuscular lateral e na fáscia braquial. Contrações deste músculo podem gerar tensionamentos na porção lateral da fáscia braquial.

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Fig. 36 - Vista lateral do ombro e braço. Nota-se a conexão da fáscia do deltóide com a fáscia braquial e com o septo intermuscular lateral. Fonte: Stecco, 2015.


FÁSCIA DO DELTÓIDE

A fáscia do deltóide adere fortemente ao músculo e favorece a conexão de suas três porções (Rispoli et al., 2009). Cada porção dessa fáscia (anterior, média e posterior) se conecta com a fáscia braquial.

A fáscia do deltóide é contínua com a fáscia do trapézio. Sobre o acrômio, espinha da escápula e clavícula, essa fáscia adere parcialmente ao periósteo desses três ossos.

A espessura da fáscia do deltoide não possui correlação direta com a espessura do músculo. Suas fibras de colágeno estão num arranjo transversal em relação as fibras musculares. Em estudos histológicos, evidenciam-se na fáscia deltóidea uma quantidade elevada de fibras de elastina, correspondendo a 15% do total de todas as fibras (Stecco, 2015). Há também a presença de terminações nervosas livres distribuídas de forma homogênea por toda a fáscia.

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Fig. 37 - Vista posterior da cintura escapular. Notam-se regiões de inserção da fáscia deltóidea na fáscia do infraespinhoso e fáscia braquial. Fonte: Stecco, 2015.


FÁSCIA AXILAR OU BAINHA AXILAR

A fáscia axilar é uma camada de tecido fibroso em formato de um quadrado. Essa fáscia possui conexão com o peitoral maior e latíssimo do dorso (no sentido ântero-posterior) e com a fáscia braquial e serrátil anterior (no sentido látero-medial).

A parte interna da fáscia do deltóide é contínua com o ligamento suspensório de Gerdy, que tem como continuação a fáscia do subescapular e fáscia clavipeitoral.

Dessa forma, podemos observar e concluir que a fáscia axilar possui conexões com a camada superficial e profunda da fáscia profunda da cintura escapular.

Muitas linhas de força são evidenciadas na região axilar, uma vez que diversos músculos com ações variadas possuem inserção na fáscia axilar.

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Fig. 38 - Fáscia Deltóide. Fonte: Gilroy, 2016.


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Fig. 39 - Fáscia ou Bainha Axilar. Fonte: Moore, 2018.


FÁSCIA SUBESCAPULAR

A fáscia subescapular é uma fáscia aponeurótica fina aderida em toda a sua extensão na fossa subescapular. Singer (1935) considera a fáscia subescapular como a mais fina de todas da cintura escapular, porém ela possui um formato e limites bem definidos.

Medialmente, há continuidade com a fáscia dos rombóides, e, lateralmente, a conexão é com a articulação gleno-umeral.

A fáscia subescapular é um importante elemento da função da articulação escapulotorácica, pois promove o deslizamento entre os músculos subescapular e serrátil anterior. Além disso, ela conecta fortemente a bursa subescapular com o músculo subescapular, permitindo que a bursa tenha melhor função de reduzir fricções.

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Fig. 40 - Fáscia Subescapular, mostrando a continuidade com os ligamentos córaco-claviculares e córaco-acromial.


A fáscia subescapular, juntamente com o músculo subescapular e a bursasubcoracóidea, reduz a fricção das fibras superficiais do subescapular em relação ao colo da escápula, cabeça do úmero e processo coracóideo.

O prolongamento da fáscia subescapular é contínuo com os ligamentos córaco-claviculares (trapezóide e conóide) e com o ligamento córaco-acromial (Barral, 2016). Para Barral e Croibier (2016) os ligamentos córaco-claviculares formam a sexta articulação do ombro.

A bursa do subescapular vai até o processo coracóide, sendo contínua com o periósteo (Colas, et al 2004).

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Fig. 41 - Vista posterior do ombro. A escápula foi removida para visualizar a fáscia subescapular. Fonte: Stecco, 2015.


FÁSCIA DO INFRAESPINHOSO

A fáscia do infraespinhoso é uma membrana/capa fibrosa densa que cobre os músculos infraespinhoso e redondo menor. Algumas fibras desses músculos se inserem na própria fáscia do infraespinhoso. Os músculos deltóide, trapézio e latíssimo do dorso recobrem parte da fáscia do infraespinhoso. Entre estes músculos e essa fáscia, encontra-se tecido conectivo frouxo que favorece o deslizamento entre essas estruturas.

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Fig. 42 - Vista posterior do ombro. O músculo trapézio foi rebatido para visualizar melhor a fáscia infraespinhosa. Essa fáscia engloba o infraespinhoso e o redondo menor. Já o redondo maior, apresenta sua própria

camada de fáscia. Fonte: Stecco, 2015.


A fáscia do infraespinhoso apresenta inserções para alguns músculos escapulares, como trapézios, rombóides e redondo maior. Essa fáscia, portanto, é considerada como uma verdadeira fáscia aponeurótica, pois possui capacidade de perceber e distribuir tensões geradas pelos músculos que atuam na escápula, e que inserem nela. Chafik (2012) descreve duas variações anatômicas fasciais envolvendo o redondo menor e infraespinhoso. A primeira se caracteriza por uma fáscia que recobre apenas o músculo redondo menor, individualmente. A segunda consiste numa fáscia contínua que recobre e engloba o redondo menor e o infraespinhoso em conjunto.

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Fig. 43 - Fáscia do infraespinhoso (envolvendo infraespinhoso e redondo menor). Fonte: Standring, 2016.


FÁSCIA DO SUPRAESPINHOSO

A fáscia do supraespinhoso é uma camada fibrosa densa que envolve o músculo supraespinhoso. Continua no pescoço pela fáscia do elevador da escápula; anteriormente, através da fáscia clavipeitoral; e, medialmente, pela fáscia dos rombóides. Sobre a espinha da escápula, a fáscia do supraespinhoso possui conexões com a fáscia do infraespinhoso.

A fáscia do supraespinhoso fica mais espessa na região do ligamento transverso da escápula superior e inferior (Duparc, 2010), podendo gerar compressão do nervo supraescapular (Bektas et al, 2003).

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Fig. 44 - Fáscia do supraespinhoso e ligamento transverso da escápula (em verde)


ESPAÇO FASCIAIS NEUROVASCULARES DA CINTURA ESCAPULAR

Espaço Quadrangular: Contém a artéria umeral circunflexa posterior e nervo axilar. Limites Anatômicos: Medialmente: cabeça longa do tríceps; lateralmente, o úmero; superiormente, o redondo menor; e, inferiormente, o redondo maior; Espaço Triangular ou Espaço Axilar Lateral: Contém a artéria braquial profunda e nervo radial. Limites Anatômicos: Superiormente, redondo maior; medialmente, a porção longa do tríceps; e, lateralmente, o úmero. Espaço Axilar Medial: Contém a artéria circunflexa escapular. Limites Anatômicos: Medialmente, a porção longa do tríceps; superiormente, o redondo menor; e, inferiormente, o redondo maior.

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Fig. 45 - Vista póstero-superior do ombro. Note a presença da fáscia do supraespinhoso e das fáscias ao redor. Fonte: Stecco, 2015.


FÁSCIA PROFUNDA DO BRAÇO: FÁSCIA BRAQUIAL

A fáscia braquial é uma fáscia profunda do tipo fáscia aponeurótica que envolve os músculos do braço como se fosse uma roupa externa. Feixes de fibras de colágeno dispostas em diferentes direções são facilmente identificáveis (Stecco et al, 2008).

A fáscia braquial é mais fina anteriormente do que posteriormente. Proximalmente, ela é contínua com a fáscia axilar, do deltóide, do peitoral e do latíssimo do dorso. Distalmente, ela é contínua com a fáscia antebraquial.

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Fig. 46 – Espaços fasciais neurovasculares da cintura escapular. Fonte: Grant's (2013).


A fáscia braquial e a fáscia antebraquial formam uma única peça ou lâmina que pode ser comparada como uma luva que envolve o antebraço até o braço. Essa fáscia de única peça é tensionada proximalmente pelos músculos da cintura escapular. Essa luva desliza sobre o plano muscular logo abaixo, entretanto, em alguns pontos ela se fixa em ossos e se insere em fibras musculares. A fáscia braquial apresenta pontos de fixação nos septos intermusculares, nas articulações e ossos (exemplo: no cotovelo, a fáscia braquial se adere nos epicôndilos) (Stecco, 2015).

As fibras musculares que se inserem na fáscia braquial, ao se contraírem, tensionam a fáscia em direções específicas (Ex: expansões do bíceps inserindo na fáscia braquial). Os pontos de maior tensão muscular na fáscia são regiões onde a fáscia se torna mais espessa.

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Fig. 47 – Vista anterior do braço e antebraço. Nota-se que a fáscia braquial e antebraquial foram seccionadas no sentido céfalo-caudal. Fonte: Stecco, 2015.


Prática 1ª: Fáscia do Supraespinhoso:

Ligamentos transverso superior e ligamento transverso inferior:

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Fig. 48 – A fáscia braquial foi seccionada e elevada no seu ponto medial. Nota-se que algumas fibras musculares do bíceps se inserem na fáscia braquial. Fonte: Stecco, 2015.


Fáscia do Infra-espinhoso e redondo menor:

Fáscia do Subescapular:

Ligamentos Coracoacromial, trapezóide e conóide

Capsula Articular do Ombro (anterior)

Fáscia do peitoral menor com Coracobraquial

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Bainha Axilar

Espaços Quadrangular, Triangular lateral e medial

SEPTOS INTERMUSCULARES: SEPTO MEDIAL DO BRAÇO

Os septos intermusculares medial e lateral (compostos por tecido conjuntivo fibroso denso) se originam da fáscia braquial, dividindo os músculos do braço em compartimento anterior e posterior. São como espessamentos da fáscia braquial.

O septo medial é tensionado proximalmente pelo músculo córacobraquial, e, distalmente, pelos músculos epicondíleos mediais, principalmente pelo pronador redondo. Algumas vezes, o pronador redondo está unido/conectado à inserção distal do músculo córacobraquial.

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Fig. 49 A – Septo intermuscular medial destacado em verde

Fig. 49 B– Septo intermuscular medial e suas relações com fáscia braquial, córacobraquial, bíceps e fáscia clavipeitoral. Fonte: Stecco, 2015


SEPTOS INTERMUSCULARES: SEPTO LATERAL DO BRAÇO

O septo lateral do braço é mais rígido que o medial. Proximalmente, é tensionado pelo músculo deltóide (lateral e posterior), e, distalmente, pelo músculo braquiorradial e extensor radial longo e curto do carpo.

Tubbs et al (2009) descreveram que a parte distal do septo lateral do braço conflui com o ligamento anular da cabeça do rádio e com a cápsula articular do cotovelo.

No seu terço distal (10cm acima do cotovelo), o nervo radial atravessa o septo lateral e pode ser comprimido nesse ponto (Butler, 1991).

Tanto o septo lateral quanto o medial recebem várias fibras do músculo braquial, anteriormente, e do músculo tríceps, posteriormente (Stecco, 2015).

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Fig. 50– Septo intermuscular lateral. Fonte: Clemente, 2011.


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Fig. 51 – Septo intermuscular lateral e sua relação distal com o braquiorradial. Fonte: Stecco, 2015


FÁSCIA BRAQUIAL PROFUNDA - CAMADA SUPERFICIAL

Camada bilaminar ou trilaminar que se conecta à fáscia do deltóide e a bainha axilar. Envolve os músculos: Bíceps braquial anteriormente. Envolve os músculos: Tríceps porção longa e porção lateral.

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Fig. 52 – Fáscia braquial profunda - camada superficial


FÁSCIA BRAQUIAL PROFUNDA - CAMADA PROFUNDA

Envolve os músculos córacobraquial e braquiorradial anteriormente. Liga-se com a parte profunda da bainha axilar (fáscia do subescapular e com a fáscia clavipeitoral). Distalmente, conecta-se com a fáscia antebraquial profunda. Posteriormente, envolve a cabeça medial do tríceps e ancôneo. Conecta-se aos septos musculares permitindo o sincronismo de agonistas e antagonistas.

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Fig. 53 – Fáscia braquial profunda – camada profunda


RETINÁCULOS DO COTOVELO: RETINÁCULO ANTERIOR

Os retináculos anterior e posterior do cotovelo reforçam a fáscia braquial. Eles são reforços fibrosos da fáscia profunda ao redor do cotovelo.

Na parte anterior do cotovelo o principal retináculo é o lacertus fibrosus que representa 40% do tendão do bíceps (Stecco et al, 2013). Ela é uma lâmina fibrosa que se origina do tendão distal do bíceps e se mistura distalmente com a fáscia do antebraço, anteriormente.

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Fig. 54 – Vista ântero-medial do antebraço. Nota-se o lacertus fibrosus ou retináculo anterior do cotovelo (“reforço” da fáscia antebraquial). Fonte: Stecco, 2015


O LACERTUS FIBROSUS é dividido em 2 partes:

Componente principal/oblíquo: Apresenta fibras oblíquas para baixo e medialmente, conectando o tendão do bíceps com a fáscia antebraquial, mais precisamente sobre os músculos epicondíleos mediais. Componente longitudinal: Apresenta fibras colágenas londitudinais e em paralelo a linha mediana do antebraço, ligando o tendão principal do bíceps com a fáscia antebraquial, entre o flexor radial do carpo e o braquiorradial.

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Fig. 55 – Retináculo anterior: Lacertus fibrosus. Fonte: Stecco 2015, adaptado


RETINÁCULOS DO COTOVELO: RETINÁCULO POSTERIOR

O principal componente do retináculo posterior do cotovelo é representado pela expansão do músculo tríceps braquial se juntando com a fáscia antebraquial. Windisch (2006) descreve uma expansão miofascial que se origina da cabeça lateral do tríceps braquial e que cruza o olecrano no sentido caudal e medial até atingir a borda posterior da ulna e a fáscia antebraquial.

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Fig. 56 – Lacertus Fibrosus. Fonte: Gray’s, 2013.


Keener et al (2010), descreveu uma outra forma de expansão miofascial que ocorre

na região posterior do cotovelo, originada da cabeça lateral do tríceps braquial e contínua até a fáscia do ancôneo. A fáscia do ancôneo seria o ponto de conexão da fáscia braquial com a fáscia antebraquial.

Bolté and Martin (1935) descreveram ainda uma outra expansão miofascial posterior. Ela se origina da cabeça medial do tríceps braquial e se estende distalmente até se unir com a fáscia antebraquial. O ligamento de Osborne, que passa pelo epicôndilo medial, úmero e olécrano, também faz parte do retináculo posterior. Este “ligamento” é mais um reforço/espessamento da fáscia profunda do que um ligamento verdadeiro, sendo encontrado em 80% dos cadáveres.

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Fig. 57 – Vista posterior do cotovelo, evidenciando a fáscia braquial (posteriormente), conectando-se com a fáscia antebraquial. Essa conexão se dá através do retináculo posterior do cotovelo. Fonte:

Stecco, 2015


LIGAMENTOS DO COTOVELO E MÚSCULO ANCÔNEO

O músculo ancôneo não tem conexão direta com as fáscias profundas (braquial e antebraquial), como os músculos tríceps braquial, extensor do dedo mínimo e o extensor ulnar do carpo têm. Apenas uma evidência mostra que o ancôneo pode ter relação com a fáscia braquial e antebraquial. Keener et al (2010), descreveu que a fáscia do ancôneo seria o ponto de conexão da fáscia braquial com a fáscia antebraquial. O músculo ancôneo apresenta inserções diretas na cápsula articular do cotovelo e sua ação se relaciona com o tensionamento da cápsula articular durante a extensão de cotovelo para que não ocorra pinçamento da mesma.

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Fig. 58 – Retináculo posterior e ligamento de Osborne. Fonte: Gray’s 2013


Os ligamentos do cotovelo são expansões da fáscia braquial e antebraquial (Van Der Wal, 2009). De um ponto de vista funcional, é muito difícil isolar cada estrutura que circunda o cotovelo e qualquer outra articulação (ligamentos, fáscias, músculos, tendões). Cada estrutura atua de forma conjunta dentro de um sistema complexo. Os diferentes músculos e os tecidos conectivos devem ser considerados como um só. Ocorre uma organização em série dos músculos, do tecido conjuntivo periarticular, dos ligamentos e também dos receptores articulares (Van der Wal, 2009). A disposição em série apresenta uma visão mais funcional, uma vez que os ligamentos ou estruturas de estabilização articular permanecem pré-estressados em qualquer posição articular. A visão clássica em paralelo dos músculos e demais tecidos conectivos não se torna mais funcional, uma vez que as estruturas conectivas e estabilizadoras da articulação não conseguem gerar tensão e força em qualquer posição articular.

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Fig. 59 – Músculo ancôneo


Prática 2ª:

Avaliação e tratamento do Septo medial da fáscia braquial:

Septo lateral da fáscia braquial:

Nervo radial no septo lateral:

Lacertus Fibrosus:

Nervo Ulnar e ligamento de Osborne:

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Retináculo Anterior do cotovelo (medial e lateral):

Retináculo Posterior do cotovelo:

Ancôneo:

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FÁSCIA PROFUNDA DO ANTEBRAÇO: FÁSCIA ANTEBRAQUIAL

A fáscia antebraquial é uma camada espessa e esbranquiçada de tecido conectivo formada por diversos feixes fibrosos dispostos em várias direções.

Ela recobre os compartimentos musculares flexor e extensor, formando os compartimentos anterior, lateral e posterior do antebraço.

Dois septos separam a camada de musculatura profunda da camada de musculatura superficial, nos compartimentos anterior e posterior.

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Fig. 60 – Fáscia antebraquial com diversos feixes fibrosos em várias direções. Fonte: Stecco, 2015


Na parte proximal do antebraço, muitas fibras musculares se inserem na camada

profunda da fáscia antebraquial. Na porção distal do antebraço, a fáscia antebraquial está pouco aderida à

musculatura sobrejacente. Ela está é muito aderida ao processo estiloide ulnar e radial. A fáscia profunda do antebraço é muito vascularizada (Tao et al. 2000). O número

de vasos sanguíneos na fáscia profunda é maior do que na fáscia superficial. Na parte anterior e no terço distal do antebraço, a fáscia antebraquial é perfurada

pelo tendão do músculo palmar longo, que corre distalmente e superficialmente à fáscia antebraquial, antes de continuar como aponeurose palmar.

Distalmente e posteriormente, a fáscia antebraquial é contínua com a fáscia dorsal da mão. Na face palmar, a fáscia antebraquial continua com a fáscia da eminência tenar e

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Fig. 61 – Note a presença de tecido fascial que conecta músculos profundos com os superficiais. Fonte: Stecco, 2015


hipotenar. Em seguida, no centro da mão, há a formação da camada profunda da aponeurose palmar.

Na parte distal do antebraço os paratendões do flexor radial e flexor ulnar do carpo se fundem à fáscia antebraquial.

Em 85% dos estudos, o extensor ulnar do carpo projeta expansões miofasciais até a fáscia da eminência hipotenar e do opositor do dedo mínimo. Essas expansões englobam a região lateral do quinto metacarpo e reforçam a fáscia do opositor do dedo mínimo também. Quando o extensor ulnar do carpo contrai, ela é capaz de tensionar ou regular a tensão da eminência hipotenar e do opositor do dedo mínimo.

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Fig. 62 – Palmar longo emitindo expansão fascial até a fáscia tenar e continuando como aponeurose palmar. Fonte: Stecco, 2015


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Fig. 63 – Compartimento anterior, lateral e posterior.

Fig. 64 – Palmar longo


Prática 3ª:

Septo Intermédio do antebraço:

Septo Lateral do antebraço:

Túnel do supinador:

Túnel do Mediano (1/3 distal do antebraço):

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Fáscia Braquial anterior / fáscia antebraquial anterior:

Fáscia Braquial anterior / fáscia antebraquial lateral:

Fáscia Braquial posterior / fáscia antebraquial posterior:

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RETINÁCULOS DO PUNHO

A fáscia antebraquial é contínua com os retináculos flexores e extensores do punho (ligamento anular). Os retináculos são formadas por múltiplas camadas de fortes feixes fibrosos dispostos multidirecionalmente. O retináculo flexor é inserção de músculos da eminência tenar e hipotenar, que, ao se contraírem, tracionam o retináculo flexor e a fáscia antebraquial no sentido caudal.

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Fig. 65 – Observa-se a inserção dos músculos da eminência tenar no retináculo flexor. Fonte: Stecco, 2015


Os retináculos são ricamente inervados e possuem um importante papel na coordenação motora e propriocepção (Stecco et al, 2010). São extremamente ricos em proprioceptores e mecanoceptores: Pacini, Órgãos Tendinosos de Golgi, Ruffini e terminações nervosas livres.

O retináculo flexor se difere do ligamento transverso do carpo. O primeiro é um espessamento da fáscia e o segundo é um ligamento verdadeiro (fáscia com função especializada) que conecta os ossos hamato e pisiforme ao escafóide e trapézio, formando o túnel do carpo.

O ligamento transverso do carpo forma o teto do túnel do carpo, onde passam os tendões dos flexores digitais e nervo mediano. O túnel do carpo é um sítio de compressão do nervo mediano, no terço distal do antebraço (Barral e Croibier, 2015). Os problemas de compressão do nervo mediano no túnel do carpo têm relação com a tensão no ligamento transverso e não com a do retináculo flexor.

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Fig. 66 – Observa-se o abdutor do dedo mínimo e sua fáscia fazendo conexão com a fáscia dorsal da mão e com o retináculo extensor do carpo. Fonte: Stecco, 2015


O ligamento transverso do carpo forma o assoalho do canal de Guyon e o retináculo flexor forma o teto deste mesmo canal. A compressão do nervo ulnar no Canal de Guyon tem relação tanto com o ligamento transverso quanto com o retináculo flexor.

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Fig. 67 – Observa-se o retináculo flexor, ligamento transverso do carpo e retináculo extensor. Fonte: Stecco, 2015


FÁSCIA PROFUNDA DA REGIÃO PALMAR: COMPLEXO FASCIAL PALMAR

O complexo fascial palmar apresenta 5 componentes (Ling, 2009): 1. Aponeurose palmar: Superficial 2. Aponeurose palmar: Profunda 3. Fáscia adutora 4. Fáscia da eminência tenar e hipotenar 5. Fáscia palmar profunda (ou fáscia interóssea)

1 e 2. Aponeurose palmar superficial é formada por fibras colágenas dispostas longitudinalmente. Na aponeurose palmar profunda as fibras de colágeno estão dispostas transversalmente. Sob a aponeurose palmar, encontram-se camadas fibrosas dos tendões flexores e a fáscia profunda. A aponeurose palmar superficial é uma espécie de fáscia superficial local, específica da região palmar da mão. Já a aponeurose palmar profunda seria uma espécie de fáscia profunda encontrada especificamente na palma da mão.

O músculo palmar longo é uma espécie de tensor da aponeurose palmar, e muitos músculos da eminência tenar e hipotenar se inserem nessa aponeurose. Em 15% da população, o palmar longo é ausente. Nestes casos, a presença macroscópica da aponeurose palmar se mostra desorganizada. Isso sugere que a tensão mecânica do músculo palmar longo desempenha um papel importante na disposição longitudinal das fibras da aponeurose palmar superficial.

O músculo palmar curto se origina da aponeurose palmar.

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As fibras colágenas longitudinais da aponeurose palmar superficial formam quatro bandas que se estendem sobre os dedos (segundo ao quinto). As fibras transversas da aponeurose palmar profunda são finas e esparsas na região proximal da mão. Já na porção distal, essas fibras aumentam de espessura e quantidade para formar o ligamento transverso palmar (juntamente com as fibras distais da fáscia palmar profunda).

A aponeurose palmar é fortemente aderida na pele, pela presença de retináculos da cutis espessos, curtos e verticais. Pressões tangenciais na pele, em qualquer direção, faz com que essas forças sejam transferidas do retináculo da cutis para a aponeurose palmar, e dos septos para os ossos da mão. Essa transmissão de energia ocorre quando a aponeurose palmar está tensionada pela contração do músculo palmar longo e/ou pela manutenção da extensão das articulações metacarpolangeanas. Quando a aponeurose palmar está relaxada, a pele pode se mover na direção proximal/distal e látero-lateral.

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Fig. 68 – Número 9 : Ligamento transverso palmar. Fonte: Prometheus 2012.


3. Adutor do polegar é recoberto pela sua própria fáscia, denominada de fáscia adutora. Esta se inicia no terceiro osso metacarpal e se insere no primeiro metacarpo, na face ulnar do tendão do flexor longo do polegar. Na borda distal do adutor do polegar, a fáscia adutora continua até recobrir o primeiro músculo interósseo dorsal. Algumas fibras musculares do adutor do polegar se originam da fáscia adutora.

4. Fáscias da eminência tenar e hipotenar são fáscias epimisais fortemente aderidas aos músculos subjacentes. Essas fáscias conectam proximalmente no retináculo flexor do punho e muitas fibras dos músculos tenares e hipotenares também se inserem no retináculo flexor do punho. As fáscias da eminência tenar e hipotenar continuam lateralmente e medialmente, formando a fáscia dorsal da mão. Platzer (1978) e Kanayaet al (2002) descreveram que o abdutor do dedo mínimo envia expansões fasciais em direção à fáscia dorsal do quinto dedo. Tensões aplicadas no abdutor do dedo mínimo são transmitidas à fáscia dorsal do quinto dedo. 5. Sob a aponeurose palmar, encontram-se as bainhas fibrosas dos tendões flexores e a fáscia palmar profunda (ou fáscia interóssea). A fáscia palmar profunda fica abaixo dos músculos lumbricais e acima dos músculos interósseos. Indo em direção ao punho, essa fáscia continua na forma de ligamentos das cápsulas articulares das diversas articulações carpais (Número 4 da figura acima). Em direção aos dedos, a fáscia palmar profunda continua como cápsulas das articulações metacarpofalangeanas (Número 8 da figura acima).

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A fáscia palmar profunda é reforçada distalmente por fibras colágenas transversas, dando origem ao ligamento transverso dos metacarpos. Estas estruturas atravessam a mão e se inserem nos ossos do metacarpo, além de se conectarem nas fibras transversas e longitudinais da aponeurose palmar através de diversos septos. Os septos dividem o compartimento central da mão em oito compartimentos menores. Quatro destes contêm os tendões flexores (segundo ao quinto dedo). Os outros quatro compartimentos menores contêm os músculos lumbricais e os vasos e nervos digitais que os acompanham.

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Fig. 69 A – Observe o ligamento transverso palmar. Fonte: Stecco, 2015

Fig. 69 B – Aponeurose palmar superficial e profunda, fáscia tenar e hipotenar e fáscia adutora.


TESTE PARA A APONEUROSE PALMAR

Fortemente aderida à pele. É tensionada pelo palmar longo e pela extensão das metacarpofalangeanas. Coloca os dedos em flexão e retira a tensão do palmar longo. Testa a pele em todas as direções.

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Fig. 70 – Teste para a aponeurose palmar.


FÁSCIA DORSAL DA MÃO

No dorso da mão, existem duas fáscias profundas: Camada superficial: cobre todos os tendões extensores e é contínua proximalmente com o retináculo extensor do carpo e distalmente com a fáscia dorsal dos dedos. Camada profunda: envolve e está justamente por cima dos músculos interósseos dorsais, e se funde com o periósteo de cada osso metacarpal.

Essas duas camadas de fáscia profunda são finas, mas apresentam características aponeuróticas.

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Fig. 71 – Vista posterior da mão. O extensor do polegar é elevado, mostrando que ele é recoberto pela fáscia dorsal da mão. Fonte: Stecco, 2015


Há tecido conjuntivo frouxo entre essas duas camadas, o que permite deslizamento entre os tendões extensores e os planos mais profundos. A presença de aderências entre a camada superficial e os tendões extensores garante uma forte relação funcional entre eles. Landsmeer (1949) relata que a fáscia dorsal da mão fornece a base morfológica para que ocorra a integração e coordenação dos músculos extensores dos dedos.

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Fig. 72 – Fáscia dorsal da mão.


FÁSCIA PROFUNDA DOS DEDOS

Não existe fáscia superficial nos dedos. A pele ancora na fáscia profunda através de elementos fibrosos que permitem a flexão dos dedos sem que a pele seja repuxada e se desloque tangencialmente aos músculos e ossos. Nos dedos, a fáscia profunda está reforçada em todas as articulações por retináculos. Rayan et al (1997) descreveu o sistema retinacular extensor, que é integrado com estruturas musculotendíneas extrínsecas e intrínsecas. Este sistema extensor possui fibras transversas, sagitais e oblíquas. Esses três planos podem ser considerados como um esqueleto fibroso que auxilia a mão nas funções mecânicas. Landsmeer (1985) demonstrou que as fibras oblíquas possuem importante função em sincronizar os movimentos das duas falanges mais distais e em iniciar a extensão da falange mais distal quando esta se encontra maximamente flexionada.

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Fig. 73 – Fáscia profunda dos dedos.


Prática 4ª:

Retináculo Flexor do punho + fáscia antebraquial com fáscia da mão:

Ligamento transverso do carpo (n. Mediano):

Retináculo extensor:

Avaliação e tratamento complexo palmar da mão:

Fáscia Dorsal da mão (camada superficial e profunda):

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FÁSCIA DA CINTURA PÉLVICA

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Fáscias Pélvicas

Fáscias do OI, OE, Transverso

Fáscia Glútea

Fáscia do Glúteo médio

Fáscia obturatória

Fáscia do Piriforme

Assoalho pélvico

Fáscia íleopectínea

Períneo

Fig. 74 – Fáscias Pélvicas. Fonte: Abfascias 2019


A pelve é formada pelos ossos: sacro, ilíaco, ísquio e púbis. Seu assoalho é formado pelo elevador do ânus (que inclui os músculos pubococcígeo, ileococcígeo e isquiococcígeo), que forma o diafragma pélvico. As fáscias que envolvem esses músculos formam as fáscias parietais da pelve e se conectam com: as fáscias viscerais (na região medial e superior); a fáscia do obturador interno e do piriforme (lateralmente), a fáscia do períneo (inferiormente).

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Fig. 75: Assoalho pélvico formado pelo elevador do ânus. Fonte: Gray's - 2013


As fáscias da pelve podem ser divididas em insercional e revestimento. Fáscia pélvica insercional: Forma a cobertura dos músculos pélvicos:

1. Fáscia obturatória (deriva da fáscia do obturador interno); 2. Fáscia do piriforme; 3. Fáscia do elevador do ânus; 4. Arco tendíneo da fascia pélvica (fornece inserção para as fáscias viscerais da

bexiga, vagina e uretra). Tendão degenerado do músculo ileococcígeo. 5. Fáscia pré-sacral: Se funde com a fáscia do piriforme e do elevador do ânus;

envolve os plexus hipogástricos superior e inferior e envolve várias veias pré-sacrais;

6. Fáscias do períneo.

Fáscia pélvica de revestimento: forma a cobertura das vísceras pélvicas, seus vasos e nervos.

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FÁSCIA DO ELEVADOR DO ANUS Essa fáscia envolve os músculos íleo, ísquio e pubococcígeo.

A fáscia que envolve o isquicoccígeo sai da espinha isquiática (podendo estar fundida ao ligamento sacroespinhal), e insere na base do cóccix e no nível do quinto segmento sacral. Ela é contínua com a fáscia obturatória (ântero-lateralmente), e tem conexões com a fáscia do piriforme. A fáscia do ileococcígeo sai da superfície interna da espinha isquiática, abaixo e anteriormente ao isquiococcigeo, e do arco tendinoso (até o canal obturatório). Suas fibras mais posteriores inserem no sacro e cóccix, enquanto a maioria das fibras se unem com as fibras do lado oposto para formar uma rafe (que é contínua com o ligamento fibroelástico anococcígeo).

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Fig. 76 - Músculos isquiococcígeo, ileococcígeo e pubococcígeo. Fonte: Gray's 2013


A fáscia do pubococcígeo origina no dorso do corpo do púbis e toma um sentido horizontal e posterior. Apresenta relação com o canal da uretra na sua metade superior (pubouretral), ajudando a formar o esfincter. Algumas fibras se ligam à próstata, suspendendo a mesma (m. levantador da próstata). Nas mulheres algumas fibras formam uma alça ao redor da parede posterior da vagina (m. pubovaginal). Várias fibras se inserem no corpo perineal, algumas na junção anorretal, e algumas se juntam ao corpo do reto formando o canal anal (m. puboanal).

A fáscia do elevador do ânus forma grande parte do diafragma pélvico, sustentando as vísceras pélvicas. Na inspiração ela contrai, relaxando na expiração. O relaxamento é importante para eliminar urina e fezes. Sua parte inferior é inervada pelas fibras do 2º, 3º e 4º níveis sacrais (Wendell- Smith et al, 1991). Na parte superior, o pubococcígeo é inervado pelo pudendo, o isquio e ileococcígeo por ramos diretos sacrais de S3, S4.

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Fig. 77 - Fáscias pélvicas. Fonte: Gray’s 2013.


PERÍNEO

O períneo localiza-se abaixo e superficialmente ao assoalho pélvico, sendo delimitado pela: sinfise púbica (anteriormente), pelo cóccix (posteriormente), pelos ramos isquiopúbicos e tuberosidades isquiáticas (ântero-lateralmente) e pelos ligamentos sacrotuberais (póstero-lateralmente). O limite profundo é o limite inferior do diafragma pélvico (elevador do ânus). O limite superficial é a pele. Uma linha entre as 2 tuberosidades isquiáticas divide o períneo em triângulo anal posterior e triângulo urogenital anterior.

Triangulo Anal Posterior: Formado pelo canal anal e seus esfíncteres, fossa isquioanal e seus vasos e nervos. É revestido pelas fáscias superficiais e profundas.

- Fáscia Superficial: Fina camada contínua com a pele do períneo, coxas e nádegas. - Fáscia Profunda: Reveste a superfície inferior do elevador do ânus e é contínua com a

fáscia do obturador interno.

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Fig. 78 - Períneo. Fonte: Gray’s 2013


Triângulo urogenital anterior: Limitado posteriormente pela linha inter-isquiática; anterior e lateral pela sínfise púbica e pelos ramos isquio-púbicos. No homem inclui o escroto, bulbo do pênis e a raiz do pênis. Na mulher o monte do púbis, os lábios maiores e menores, o clitóris, o orifício vaginal e uretral (Vulva).

Em relação à profundidade, as fáscias do períneo podem ser divididas em superficial e profunda:

Fáscia perineal superficial (Fáscia de Colles): Insere posteriormente à fáscia dos músculos transversos superficiais do períneo e o limite posterior da membrana do períneo; lateralmente na margem dos ramos isquiopúbicos e posteriormente nas tuberosidades isquiáticas; na pele da genital externa (lábios maiores na mulher e no homem com a pele do escroto). É contínua com a Fáscia de Scarpa (camada profunda da fáscia superficial do abdome).

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Fig. 79 - Períneo. Fonte: Gray’s 2013


Fáscia perineal profunda: Reveste os músculos perineais superficiais: bulboesponjoso, isquiocavernoso, transversos superficiais do períneo. Insere dos ramos isquiopúbicos até a margem posterior da membrana perineal e no corpo perineal. Anteriormente, se funde com a membrana do clitóris ou ligamento suspensor do pênis. É contínua também com as fáscias do oblíquo externo e bainha do reto abdominal.

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Fig. 80 - Fáscia perineal superficial. Fonte: Gray’s 2013


Prática 5ª:

Fáscia do Pubococcígeo (D.D.):

Fáscia do Isquiococcígeo (D.L.):

Fáscia do Iliococcígeo (D.L.):

Ligamento Sacrotuberoso (D.L.):

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Ligamento Sacroespinhal (D.L.):

Fáscia do Piriforme (D.L.):

Fáscia do Obturador Interno (D.D.):

Bursa Trocantérica (D.L.):

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FÁSCIA DO GLÚTEO MÁXIMO

A fáscia do glúteo máximo envolve o glúteo máximo e o tensor da fáscia lata. Essa é uma fáscia epimisal, diferente da fáscia lata (que é aponeurótica). Ela cria um plano de deslizamento entre o gluteo máximo e médio.

Proximalmente, a lâmina superficial se liga à fascia toracolombar e a lâmina profunda insere no periósteo da crista ilíaca, sacro e cóccix. Distalmente, ela é continua com o trato iliotibial. No nível da nádega a fáscia profunda é conectada com a fáscia superficial e pele por septos verticais.

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Fig. 81 A - Fáscia do glúteo máximo. Fig. 81 B - Conexões miofasciais (incluindo fáscia do glúteo máximo com latíssimo do dorso). Fonte: Stecco, 2015.


FÁSCIA DO GLÚTEO MÉDIO

Essa fáscia é formada por uma camada de tecido conectivo fina e forte (tendo um aspecto mais aponeurótico). Proximalmente, se insere no periósteo da crista ilíaca e fêmur. Distalmente, funde com a fáscia do glúteo máximo para formar o trato iliotibial.

As fáscias do glúteo médio e máximo estão separadas por tecido conjuntivo frouxo e gordura (possibilitando o livre deslizamento entre elas).

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Fig. 82 - Fáscia do glúteo médio.


FÁSCIA DO PIRIFORME

A fáscia do piriforme cobre o piriforme e o glúteo mínimo. Insere mediamente no sacro e lateralmente no forame isquiático maior. Envolve os nervos sacrais (quando emergem do forame sacral) e está associada à bainha do nervo ciático (Andersen, 2012). Um aumento da tensão dessa fáscia pode alterar a função da bainha do ciático, favorecendo sintomas similares a compressão neural.

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Fig. 83 - Fáscia do piriforme


FÁSCIA OBTURATÓRIA

A fáscia do obturador interno envolve o obturador interno e os gêmeos (superior e inferior). Apresenta dois septos que separa esses músculos em compartimentos independentes. Está conectada ao ligamento sacrotuberoso e continua distalmente sobre o músculo quadrado femoral. Na pelve, ao longo da superfície pélvica do obturador interno, forma o canal para o nervo pudendo (Canal de Alcock). Tensão nessa fáscia pode favorecer neuropatia do pudendo.

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Fig. 84 - Fáscia do obturador interno.


FÁSCIA ILIOPECTÍNEA

Fáscia iliopectínea é formada pelas expansões do psoas e ilíaco, e cobre o músculo pectíneo. Forma a parede posterior para a passagem da artéria femoral. A porção superior dessa fáscia é chamada de fáscia cribriforme, devido ao seu aspecto poroso. Distalmente, continua na fáscia lata - parte anterior (recobrindo o reto femoral), estabelecendo uma linha de transmissão de forças.

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Fig. 85 - Fáscia iliopectínea.


FÁSCIA SUPERFICIAL DOS MEMBROS INFERIORES

Assim como no tronco, as fáscias nos membros inferiores podem ser divididas em superficial e profunda, estando separadas entre si pelo retináculo da cutis profundo (rico em tecido conjuntivo frouxo). Em algumas regiões essas fáscias se aderem: ao redor das articulações, ao longo da crista tibial, ao longo da linha central da região anterior da coxa e no septo entre as cabeças do gastrocnêmio. Na frente do joelho, a fáscia superficial adere parcialmente à profunda, criando um espaço virtual: a bursa pré-patelar. As bursas podem ser consideradas uma especialização da fáscia profunda, onde se encontram fasciócitos (células com capacidade de produzir ácido hialurônico, a partir da demanda de estresse mecânico) (Woodley, 2008; Dunn, 2003).

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Vasos superficiais e nervos estão localizados na fáscia superficial (entre o tecido adiposo superficial e profundo). A fáscia forma uma bainha que recobre essas estruturas, como pode ser visto na figura abaixo.

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Fig. 86 - A fáscia superficial forma uma bainha para a veia safena, influenciando seu calibre (e consequentemente o fluxo sanguíneo). Fonte: Stecco, 2015.


FÁSCIA PROFUNDA DOS MEMBROS INFERIORES

Nos membros, a fáscia profunda forma 2 camadas: superficial (que envolve os músculos grandes, biarticulares) e profunda (que envolve os músculos pequenos, monoarticulares). Ela forma bainhas para os vasos e nervos, protegendo-os de excessiva tração. Alteração na tensão dessa fáscia pode resultar em síndromes compressivas (com consequentes sintomas de compressão neural). A fáscia profunda nos membros inferiores tem uma espessura média de 1mm. Nas articulações, ela se torna mais espessa, sendo reforçada pelos retináculos. Proximalmente recebe expansões dos músculos do tronco e pelve: glúteo máximo, tensor da fáscia lata, obliquo externo, obliquo interno e transverso do abdome (formando caminhos para transmissão miofascial de forças). Inferiormente, ela continua ao longo das fascias dos membros inferiores.

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Fig. 87 - Continuação miofascial das fáscias dos MMII: fáscia lata, retináculos posteriores do joelho, fáscia crural. A fáscia crural continua nas fáscias do pé (dorsal e plantar). Fonte: Stecco,

2015.


A fáscia profunda está separada dos músculos subjacentes pela presença de tecido conjuntivo frouxo, rico em ácido hialurônico. Essa camada de tecido conjuntivo frouxo permite o deslizamento dos músculos abaixo da fáscia profunda. Em algumas regiões, como a parte distal da coxa e proximal da perna, os músculos se conectam com a fáscia profunda (aponeurótica) por septos intermusculares (que são expansões fibrosas, que se inserem até o osso). No joelho e tornozelo, a fáscia profunda apresenta conexões com estruturas profundas, continuando para o periósteo dos ossos. Essas são áreas de grandes tensões, assumindo uma característica similar às êntesis dos tendões e ligamentos.

FÁSCIA LATA E TRATO ILIOTIBIAL

A fáscia lata é a fáscia aponeurótica da coxa, separada dos músculos subjacentes por tecido conjuntivo frouxo. Recebe expansões do glúteo máximo, glúteo médio, tensor da fáscia lata, fáscia do ilipsoas e fáscia dos músculos abdominais. Na fossa iliopectínea é perfurada por artérias e veias (incluindo a veia safena). Distalmente, recebe inserção de parte do vasto medial e lateral. No seu aspecto lateral é muito rígida, formando o trato iliotibial - que se insere no Tubérculo de Gerdy na tíbia (Fairclough, 2007). Medialmente, a fáscia lata forma o canal adutor (ou canal de Hunter), que é um túnel aponeurótico no terço médio da coxa, por onde passam a artéria e veia femoral e o nervo safeno (lembrando que o nervo safeno passa pelo canal, mas não passa pelo hiato muscular e não ganha a fossa poplítea). Esse canal cria um sinergismo entre o adutor magno e o vasto medial (Tubbs, 2007).

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Na coxa há dois septos intermusculares principais, formados pela expansão da própria fáscia profunda: medial (na linha áspera do fêmur, envolve os adutores, separando-os do vasto medial) e lateral (mais forte, apresenta inserções do glúteo médio e distalmente do bíceps femoral cabeça curta e vasto lateral). Esses septos formam 3 compartimentos: anterior (inervado pelo nervo femoral); posterior (inervado pelo nervo ciático) e medial (inervado pelo nervo obturatório). A fáscia lata cria dois compartimentos separados para os músculos sartório e grácil. A presença de tecido conjuntivo frouxo entre a fáscia epimisal desses músculos e a bainha que os envolve permite o livre deslizamento/funcionamento desses músculos. A fáscia do sartório funde com o septo medial (Burnet, 2004). As fáscias dos dois músculos se inserem no periósteo medial da tíbia, formando a pata de ganso.

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Fig. 88 - Canal adutor (ou canal de Hunter). Os septos lateral e medial podem também ser vistos. Fonte: Gilroy 2016


Prática 6ª:

Fáscia do Glúteo Máximo (GM/ TFL):

Tensor da Fáscia Lata:

Fáscia do Glúteo Médio:

Fáscia Íleo Pectínea:

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Fáscia dos Adutores:

Membrana Vasto Adutora (Canal de Hunter):

Vasto Medial com Adutores:

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RETINÁCULOS DO JOELHO

Como já dissemos, nas articulações a fáscia profunda se torna mais espessa, sendo reforçada pelos retináculos. O retináculo anterior do joelho é formado por 3 camadas: a mais superficial passa na frente da patela e continua com a fáscia crural; abaixo dela há as expansões dos vastos, tendo uma direção mais obliqua; a camada profunda é formada pela expansão longitudinal do reto femoral e vasto intermédio (Stecco, 2015; Wu, 2004).

Medialmente, o retináculo possui também 3 camadas: a mais superficial em continuação com a fáscia crural; a média com expansões do ligamento colateral medial; e a profunda em continuidade com a cápsula articular (Thawait et al, 2012). As camadas superficial e média se fundem formando a região anteromedial da articulação. As camadas média e profunda se fundem formando a região posteromedial (que recebe expansões do sartório, grácil, semitendinoso, semimembranoso e gastrocnêmio medial) (Mochizuki, 2004).

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Fig. 89 - Retináculos do joelho. Expansões da pata de ganso na fáscia crural são também mostradas. Fonte: Stecco, 2015.


O retináculo lateral também é formado por camadas, recebendo expansões do tratoiliotibial, vasto lateral e ligamentos capsulares. Em pessoas com dor anterior do joelho geralmente há uma diferença na espessura do retináculo medial e lateral (esse mais espesso e tenso), o que favorece mal alinhamento patelar e dores na região. Posteriormente, o retináculo é formado por expansões miofasciais do sartório, poplíteo, semimembranoso e bíceps, formando o complexo ligamentar arqueado (Terry & La Prado, 1996). Segundo Tubbs et al (2006), o tendão do bíceps emite expansões para o côndilo lateral do fêmur, ligamento poplíteo arqueado e músculo poplíteo (formando o complexo estabilizador látero-posterior).

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Fig. 90 - Ligamentos do joelho. Fonte: Barral e Croibier, 2013.


Prática 7ª: Retináculo Anterior (Superficial e profundo):

Retináculo Posterior do Joelho: tendão poplíteo / ligamento poplíteo oblíquo:

Retináculo Posterior do Joelho: tendão Longitudinal do semimembranoso:

Retináculo Posterior do joelho: tendão do bíceps / complexo poplíteo arqueado:

Ligamento poplíteo obliquo com ligamento poplíteo arqueado:

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Menisco Medial com ligamento colateral medial:

Menisco lateral com trato iliotibial:

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FÁSCIA CRURAL

A fáscia crural envolve os músculos da perna, sendo contínua com a fáscia lata e com a fáscia profunda do pé. Ela se funde com o periósteo da crista tibial, côndilos tibiais, cabeça da fíbula e maléolos lateral e medial. Recebe expansões do biceps femoral (Crum, 2013) e Trato Iliotibial lateralmente, do quadriceps anteriormente, e dos tendões da pata de ganso mediamente (as expansões do sartório, grácil e semitendinoso formam a pata de ganso superficial. Expansões do semimembranoso formam a pata de ganso profunda. A pata de ganso desempenha um importante papel na estabilização do aspecto medial do joelho) (Mochizuki et al, 2004). Proximalmente, a fáscia crural fornece inserções para o tibial anterior e o extensor longo do hálux. Na parte medial se adere ao LCM e posteriormente à cápsula do joelho (De Maeseneer et al, 2000). Ao redor do tornozelo é reforçada pelos retináculos (transversais e oblíquos) (que veremos adiante).

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Fig. 91 mostrando os septos e compartimentos da perna. O septo muscular anterior divide o compartimento anterior do lateral; o septo muscular posterior divide o compartimento lateral do posterior; a membrana interóssea divide o compartimento anterior do posterior; o septo intermuscular transverso divide o compartimento posterior em superficial e profundo. Fonte: Netter, 2000.


A fáscia crural forma dois septos intermusculares: anterior e posterior, que formam os limites do compartimento lateral, separando os fibulares dos músculos dos compartimentos anterior e posterior. Além desses, a fáscia crural forma o septo transverso, que separa os compartimentos posteriores da perna em superficial e profundo. Cada compartimento formado é inervado por um nervo: o anterior pelo nervo fibular profundo; o lateral pelo nervo fibular superficial; e o posterior pelo nervo tibial

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Fig. 92 mostrando os septos e compartimentos da perna. O septo muscular anterior divide o compartimento anterior do lateral; o septo muscular posterior divide o

compartimento lateral do posterior; a membrana interóssea divide o compartimento anterior do posterior; o septo intermuscular transverso divide o compartimento

posterior em superficial e profundo. Fonte: Netter, 2000.


RETINÁCULOS TORNOZELO

No tornozelo, quatro retináculos (que não são claramente separados da fáscia crural) são identificados:

Retináculo extensor superior: transversal, localizado 3cm proximal à articulação tibiotársica. Sob ele passam os tendões do tibial anterior, extensor longo dos dedos e hálux.

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Fig. 93 - Retináculo extensor superior.


Retináculo extensor inferior: é o mais fácil de identificar. Possui formato de Y (com os dois braços do Y localizados medialmente), localizando-se 1,5cm distal à articulação tibiofibular distal. A parte lateral tem duas lâminas: uma superficial (que se conecta ao retináculo fibular inferior para inserir na parte anterolateral do calcâneo) e uma profunda (que se insere no seio do tarso). Medialmente as duas caudas do Y divergem: uma dirige superiormente para inserir no maléolo medial; e a outra dirige inferiormente, para continuar com a parte superficial do retináculo flexor (e então insere na borda da aponeurose plantar, tendo também conexões com o abdutor do hálux).

Fibras do extensor curto dos dedos e extensor curto do hálux se originam no aspecto interno desse retináculo.

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Fig. 94 - Retináculo extensor inferior. Fonte: Gray’s 2013


O Retináculo flexor estende do maléolo medial à borda medial do calcâneo para formar o túnel do tarso (onde passam os tendões do tibial posterior, flexor longo dos dedos e hálux, a artéria e veia tibial posterior e o nervo tibial). A margem anterior é mais espessada, servindo de inserção para o abdutor do hálux. Posteriormente, esse retináculo envolve o tendão de Aquiles e continua com o retináculo fibular superior (lateralmente).

Os Retináculos fibulares superior e inferior envolvem os músculos fibulares. O retináculo superior vai do maléolo lateral à borda lateral do calcâneo. Sua parte superficial envolve o tendão de Aquiles, sendo contínuo com o retináculo flexor (como vimos). Sua lâmina profunda passa entre o tendão de Aquiles e o flexor longo do hálux, reforçando a fáscia crural. O retináculo inferior é contínuo com o ramo lateral do retináculo extensor inferior, tendo uma direção mais vertical.

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Fig. 95 - Retináculo flexor


Várias fibras musculares da musculatura intrínseca se inserem nos retináculos do tornozelo. Eles alongam a fáscia crural na direção distal (devido à conexão entre os retináculos e a fáscia crural). Os retináculos do tornozelo estão todos conectados. Provavelmente isso é importante para as funções relacionadas ao controle (já que os retináculos são importantes estruturas sensoriais). Na região posterior da perna encontra-se o músculo plantar, que é mais considerado como tensor da fáscia do que músculo de força. O estudo de anatomia de Nayak (2010) mostra que a maioria de suas inserções são na fascia: em 29% dos cadáveres ele se inseria no retináculo flexor; em 29% na fáscia crural; em 27% no tendão de Aquiles e em 8% estava ausente. Esse músculo funciona como um coordenador do movimento do joelho com o tornozelo: ao contrair estira a cápsula posterior do joelho e a fáscia poplítea em direção caudal e estira o retináculo flexor do tornozelo e a fáscia crural em direção proximal.

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Fig. 96 - Retináculos fibulares superior e inferior.


FÁSCIAS DO PÉ

As fáscias do pé podem ser divididas em 3: fáscia dorsal, fáscia plantar e fáscia dos interósseos.

A fáscia dorsal do pé consiste em uma fina camada fibrosa contínua com o retináculo extensor inferior. Forma uma bainha para os tendões do extensor longo do hálux e dedos. Nela se inserem algumas fibras dos músculos intrínsecos extensor curto dos dedos e do hálux. Essa fáscia é alongada pela contração desses músculos intrínsecos (distalmente) e do tibial anterior e fibular terceiro (proximalmente). É contínua lateralmente com o abdutor do dedo mínimo e medialmente com a fáscia do abdutor do hálux, envelopando-o.

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Fig. 97 - Músculo Plantar


Obs.: O músculo abdutor do hálux é um músculo chave para as tensões fasciais no pé. Ele tem várias inserções fasciais: retináculo flexor; fáscia plantar; septo intermuscular entre ele e o flexor curto dos dedos. Conecta assim a fáscia dorsal e a fáscia plantar do pé com a fáscia crural.

A fáscia plantar é formada por fibras de cólageno, principalmente no sentido longitudinal, densamente compactadas. É dividida em camada superficial e profunda. A Fascia plantar camada superficial é formada por fibras longitudinais, mais densas, resultado da fusão da fáscia crural superficial com a profunda. Origina na tuberosidade medial do calcâneo e forma 5 bandas contínuas com a bainha dos 5 dedos. Apresenta septos com a presença de gordura (para amortecimento de impacto).

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Fig. 98 - Músculo abdutor do hálux.


A Fascia plantar camada profunda é mais fina e tem uma disposição transversal. Não está presente em toda a fáscia plantar. Insere na cabeça dos 5 metatarsos.

Olhando para o pé numa vista inferior, a fáscia plantar pode ser dividida em 3 porções (por septos que cruzam obliquamente). A intermediária é bem rígida e forte, e cobre os músculos flexor longo e curto dos dedos. A medial e lateral são contínuas com a fascia profunda que envolve os músculos intrínsecos do hálux e quinto dedo (Ling & Kumar, 2008).

A fáscia plantar é contínua medialmente com o retináculo flexor e lateralmente com o retináculo fibular inferior. Posteriormente é contínua com o tendão do triceps sural, favorecendo uma distribuição mais homogênea do estresse nesse tendão (Shaw, 2008; Erdemir, 2004). Essa fáscia ajuda a transmitir a tensão do médio para o retropé e ajuda a manter o arco londitudinal do pé (Erdemir et al. 2004). Sua constituição permite a ela atuar no amortecimento do impacto e na impulsão do corpo (pela sua capacidade de transmissão de forças). Na fasceíte plantar, geralmente se tem espessamento dessa fáscia (Moraes, 2008).

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Fig. 99 - Fáscia Plantar em vista inferior, mostrando as porções medial, intermediária e lateral. Fonte: Stecco, 2015.


A presença de receptores do tipo Pacini e Ruffini sugere que a inervação da fáscia plantar tem um papel na propriocepção, estabilidade e controle dos movimentos do pé. Graças às muitas inserções musculares, ela é capaz de perceber tanto a posição do pé como o estado de contração da musculatura intrínseca.

A fáscia dos interósseos localiza-se entre os flexores curtos dos dedos e o quadrado plantar; permite o fluxo dos vasos e nervos plantares e forma um plano para o deslizamento dos flexores profundos dos dedos (figura 34 - direita). Os interósseos dorsais e plantares se inserem nos metatarsos, e também têm conexões com os ligamentos das articulações tarso metatársicas e com fáscias dos músculos adjacentes (Kalin e Hirsch 1987). Oukouchi (1992) observaram ainda conexões com a fáscia dorsal. Todas essas conexões parecem contribuir para que o pé desempenhe suas funções antagônicas de estabilidade e maleabilidade (Oukouchi, 1992).

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Fig. 100 - Fáscia plantar (isolada)

Fig. 101 - Músculos interósseos (plantares). Na figura a direita pode-se observar o arranjo de artérias plantares (correndo entre os interósseos e a porção oblíqua do

adutor do hálux).


Prática 8ª:

Retináculo Extensor Superior:

Retináculo Extensor Inferior:

Retináculo Flexor:

Retináculo Fibular:

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Fáscia Dorsal do Pé:

Fáscia Plantar do Pé:

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Andersen, H.L., Andersen, S.L., Tranum-Jensen, J., 2012. Injection inside the paraneural sheath of the sciatic nerve: Direct comparison among ultrasound imaging, macroscopic anatomy, and histologic analysis. Reg. Anesth. Pain Med. 37 (4), 410–414.

Bektas, U., Ay, S., Yilmaz, C., Tekdemir, I., Elhan, A., 2003. Spinoglenoid septum: A new anatomic finding. J. Shoulder Elbow Surg. 12 (5), 491–492.

Barral, J.P., Croibier, A. New Manual Articular Approach; Upper Extremity. Barral Productions. Palm Beach Gardens, FL. 2015.

Barral, J.P., Croibier, A. New Manual Articular Approach; Lower Extremity. Barral Productions. Palm Beach Gardens, FL. 2016.

Burnet, N.G., Bennett-Britton, T., Hoole, A.C., Jefferies, S.J., Parkin, I.G., 2004. The anatomy of sartorius muscle and its implications for sarcoma radiotherapy. Sarcoma 8 (1), 7–12.

Chafik, D., Galatz, L.M., Keener, J.D., Kim, H.M., Yamaguchi, K., 2012. Teres minor muscle and related anatomy. J. Shoulder Elbow Surg. 22 (1), 108–114.

Crum, J.A., La Prade, R.F., Wentorf, F.A., 2003. The anatomy of the posterolateral aspect of the rabbit knee. J. Orthop. Res. 21 (4), 723–729.

De Maeseneer, M., Van Roy, F., Lenchik, L., Barbaix, E., De Ridder, F., Osteaux, M., 2000. Three layers of the medial capsular and supporting structures of the knee: MR imaging – anatomic correlation. Radiographics 20, Spec No, S83–S89.

Dunn, T., Heller, C.A., McCarthy, S.W., Dos Remedios, C., 2003. Anatomical study of the “trochanteric bursa”. Clin. Anat. 16 (3), 233–240.

Duparc, F., Coquerel, D., Ozeel, J., Noyon, M., Gerometta, A., Michot, C., 2010. Anatomical basis of the suprascapular nerve entrapment, and clinical relevance of the supraspinatus fascia. Surg. Radiol. Anat. 32 (2), 277–284.

Erdemir, A., Hamel, A.J., Fauth, A.R., Piazza, S.J., Sharkey, N.A., 2004. Dynamic loading of the plantar aponeurosis in walking. J. Bone Joint Surg. Am. 86-A (3), 546–552.

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Fairclough, J., Hayashi, K., Toumi, H., et al., 2007. Is iliotibial band syndrome really a friction syndrome? J. Sci. Med. Sport 10 (2), 74–76.

Keener, J.D., Chafik, D., Kim, H.M., Galatz, L.M., Yamaguchi, K., 2010. Insertional anatomy of the triceps brachii tendon. J. Shoulder Elbow Surg. 19 (3), 399–405.

Ling, Z.X., Kumar, V.P., 2008. The myofascial compartments of the foot: A cadaver study. J. Bone Joint Surg. Br. 90 (8), 1114–1118.

Ling, M.Z., Kumar, V.P., 2009. Myofascial compartments of the hand in relation to compartment syndrome: A cadaveric study. Plast. Reconstr. Surg. 123 (2), 613–616.

Mochizuki, T., Akita, K., Muneta, T., Sato, T., 2004. Pes anserinus: layered supportive structure on the medial side of the knee. Clin. Anat. 17 (1), 50–54.

Rispoli, D.M., Athwal, G.S., Sperling, J.W., Cofield, R.H., 2009. The anatomy of the deltoid insertion. J. Shoulder Elbow Surg. 18 (3), 386–390

Singer, E., 1935. Fasciae of the human body and their relations to the organs they envelop. Williams & Wilkinns Company, Baltimore, pp. 19–21

Stecco, C., Pavan, P.G., Macchi, V., et al., 2009. Mechanics of crural fascia: from anatomy to constitutive modeling. Surg. Radiol. Anat. 31 (7), 523–529.

Stecco, C., Macchi, V., Lancerotto, L., Tiengo, C., Porzionato, A., De Caro, R., 2010. Comparison of transverse carpal ligament and flexor retinaculum terminology for the wrist. J. Hand Surg. Am 35 (5), 746–753.

Stecco, C., Corradin, M., Macchi, V., et al., 2013. Plantar fascia anatomy and its relationship with Achilles tendon and paratenon. J. Anat. 223 (6), 665–676.

Stecco, C. Functional atlas of the human fascial system. Elsevier. Toronto, 2015.

Tao, K.Z., Chen, E.Y., Ji, R.M., Dang, R.S., 2000. Anatomical study on arteries of fasciae in the forearm fasciocutaneous flap. Clin. Anat. 13 (1), 1–5.

Terry, G.C., LaPrade, R.F., 1996. The posterolateral aspect of the knee. Anatomy and surgical approach. Am. J. Sports Med. 24 (6), 732–739.

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Thawait, S.K., Soldatos, T., Thawait, G.K., Cosgarea, A.J., Carrino, J.A., Chhabra, A., 2012. High resolution magnetic resonance imaging of the patellar retinaculum: normal anatomy, common injury patterns, and pathologies. Skeletal Radiol. 41 (2), 137–148.

Travell, J., Simons, Tubbs, R.S., Apaydin, N., Uz, A., et al., 2009. Anatomy of the lateral intermuscular septum of the arm and its relationships to the radial nerve and its proximal branches. J. Neurosurg. 111 (2), 336–339.

Tubbs, R.S., Caycedo, F.J., Oakes, W.J., Salter, E.G., 2006. Descriptive anatomy of the insertion of the bíceps femoris muscle. Clin. Anat. 19 (6), 517–521.

Tubbs, R.S., Loukas, M., Shoja, M.M., Apaydin, N., Oakes, W.J., Salter, E.G., 2007. Anatomy and potential clinical significance of the vastoadductor membrane. Surg. Radiol. Anat. 29 (7), 569–573.

Van der Wall, J., 2009. The architecture of the connective tissue in the musculoskeletal system – an often overlooked functional parameter as to proprioception in the locomotor apparatus. In: Huijing, P.A., et al. (Eds.), Fascia Research II. Second International Fascia Research Congress, Elsevier Munich, pp. 21–35.

Windisch, G., Tesch, N.P., Grechenig, W., Peicha, G., 2006. The triceps brachii muscle and its insertion on the olecranon. Med. Sci. Monit. 12 (8), BR290–BR294.

Woodley, S.J., Mercer, S.R., Nicholson, H.D., 2008. Morphology of the bursae associated with the greater trochanter of the femur. J. Bone Joint Surg. Am. 90 (2), 284–294.

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