Doença Metastática:

Discussão de casos clínicos

Moderador: Dr. Antonio Carlos Buzaid

Caso Clínico 1

• TLM, 48 anos

• Sem comorbidades

• Pré menopausada

• AF: Tia paterna com ca de mama com mais de 60 anos

• Casada,1 filha, bombeira de aeroporto

Caso 1

TLM, 48 anos

• Fazia exames de check up anuais. Refere ter observado nódulo na mama E desde 05/16, com início de retração mamilar a esquerda no inicio do ano.

• 13/01/16 - MMG: Microcalcificações. BI RADS 4.

• 11/01/17 - MMG: Assimetria focal com distorção

arquitetural na mama E. BI RADS 4.

• 16/02/17 - Core bx mama E: CDI GH 2, RE 90%; RP 10%; HER 2 negativo; Ki 67 20%.

• 02/03/17 - RNM de mamas: Nódulo irregular com margens espiculadas medindo 3,8 x 2,5 cm localizado na região retroareolar esquerda logo abaixo da papila. A lesão estende-se até a proximidade da pele e determina espessamento e retração da mesma na região periareolar. Linfonodo com espessamento cortical na axila esquerda medindo 1,2 cm no maior eixo. Lesão nodular no terço médio / distal do corpo esternal, que mede cerca de 1,0 x 0,5 cm, indeterminada. BI-RADS® : 6.

TLM, 48 anos

1) Cirurgia mama E + Linfadenectomia E.

2) US de abdome/ RX de tórax/CO para estadiamento.

3) TC de tórax/Abdome e pelve /CO para estadiamento.

4) PET CT para estadiamento.

TLM, 48 anos

Qual seria sua próxima conduta:

• 16/03/17 - Mastectomia E + Linfadenectomia.

• AP: CDI multifocal (5 focos), GN3, GH2, medindo de 2 mm de extensão (menor foco - achado microscópico) até 42x26x22 mm (maior foco - lesão 2), localizado no QSL, região retroareolar e QIM. IAL peritumoral presente. Papila livre de neoplasia. Pele livre de neoplasia. Margens livres de neoplasia. A neoplasia dista 0,2 mm da margem mais próxima (posterior no QSL). Esvaziamento axilar LFN +3/7. pT2 pN2a.

• IHQ: RE 98% (Allred 7), RP 4% (Allred 4), Ki67 15%, HER2 1+/3+.

TLM, 48 anos

• Nesse momento paciente encaminhada para oncologia clínica.

• Apresentava dor discreta em região de coluna

toraco-lombar há alguns meses, sem necessidade de analgesia.

• Solicitado exames de estadiamento. • 25/04/17 - CEA 1,1; CA 15.3 58.

TLM, 48 anos

12/04/17 - CO: Hiperconcentração do radiofármaco no ombro direito, articulação esternoclavicular esquerda, esterno, aspecto posterior do 3º e do 6º arcos costais direitos, junções costoesternais com destaque para a 4ª e para 7ª esquerdas, projeção de T3 / T4, T7, L1, L5, articulação sacroilíaca esquerda e projeção do colo femoral esquerdo.

• 12/04/17 - TC T/A/P: Mastectomia esquerda verifica-

se presença de prótese com expansor. Lesões líticas

comprometendo os corpos de T3, T6 e L1 assim como

a porção proximal da clavícula esquerda podendo

corresponder a implantes neoplásicos secundários.

TLM, 48 anos

1) SIM

2) NÃO

TLM, 48 anos

Se já fosse de seu conhecimento tratar-se de uma paciente com metástases ósseas, você indicaria cirurgia do tumor primário para essa paciente :

Lancet Oncol 16:1380, 2015

J Clin Oncol 34:abstr 1005, 2016

Lancet Oncol 16:1380, 2015

J Clin Oncol 34:abstr 1005, 2016

1) Tamoxifeno (TAM)

2) Supressão ovariana (SO) + TAM

3) SO + Inibidor de aromatase (IA)

4) SO + Fulvestranto

5) SO + IA + Inibidor de CDK4/6

6) SO + IA + Fulvestranto

TLM, 48 anos

Qual sua próxima conduta?

1) Não, apenas se presença de complicação óssea

2) Sim, ácido zoledrônico mensal

3) Sim, ácido zoledrônico a cada 3 meses

4) Sim, denosumabe mensal

TLM, 48 anos Você acharia importante já iniciar um agente

inibidor de osteoclasto?

Adaptado de Roodman GD. N Engl J Med. 2004;350:1655-1664.

denosumab sequesters free RANK Ligand and thereby inhibits osteoclast formation, function, and survival

Osteoblasts

RANK Ligand

Tumor

Osteoclast

Bisphosphonates are ingested by osteoclasts. They inhibit essential enzyme pathways and cause osteoclast inactivation or apoptosis

Desfecho primário: Tempo até o primeiro SRE no estudo

Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. J Clin Oncol 2010;28:5132-5139.

SC denosumabe IV Zoledronic Acid

26 99 189 306 437 514 602 697 839 1026 29 94 191 296 427 498 584 676 829 1020

No. at Risk Study Months

0

1.00

Prop

ortio

n w

ithou

t SRE

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27

0.25

0.50

0.75

aAdjusted for multiplicity

IV Zoledronic Acid 4 mg Every 4 Weeks (n=1020) SC denosumabe 120 mg Every 4 Weeks (n=1026)

HR=0.82 (95% CI, 0.71, 0.95) P=0.01 (Superiority)a

P <0.001 (Non-inferiority)

• 25/05/17: Salpingooforectomia bilateral

• 03/06/17 até hoje: Letrozol 2,5mg VO 1x/dia • 31/05/17 até hoje: Zoledronato 4mg EV trimestral

• 14/08/17 – Exames de imagem estáveis, CA 15.3 40,

paciente assintomática exceto por discretas ondas de calor.

TLM, 48 anos

Caso Clínico 2

• EAH, 52 anos, casada, funcionária pública, sem filhos • Sem comorbidades • Menopausa aos 48 anos • AF: Mãe CA de mama (75 a), Avó paterna CA gástrico

Caso 2

• 2014 - Percebeu endurecimento em mama E.

• 01/12/14 - Mamografia: lesão mama E de 5cm.

• 17/12/14 - Biópsia de nódulo na mama E: CDI GH2. RE 90%; RP 30%; HER 2 negativo KI 67 45% (REVISÃO: RE 60%; RP 20%; HER 2 negativo; KI 67 10%).

• 17/12/14 - PAAF LFN FSC E - positivo para células neoplásicas, compatível com adenocarcinoma.

EAH, 52 anos

• 07/01/15 até 18/02/15 - AC X 3 ciclos, com pouca resposta

clínica a terapia • 18/03/15 - PET CT: Captação em lesão mamária

periprótese a esquerda com SUV 4,6, LFNmegalia axilar E SUV 6,2, LFNmegalias paramediastinais bilaterais com SUV 5,8 a direita, 5,98 subcarinal e 3,8 a esquerda.

• 26/03/15 a 10/16 - Letrozol 2,5mg/dia.

EAH, 52 anos

• 17/07/15 - Biópsia de LFN subcarinal guiada por US

endoscópico(EBUS). AP: Atipia celular epitelial de significado indeterminado. IHQ: Carcinoma mamário metastático positivo para RE 60%, RP negativo, HER2 negativo.

• 28/01/16 - PET CT: RP. • 17/06/16 - Consulta com mastologista para avaliação de

resgate cirúrgico e controle locorregional.

EAH, 52 anos

1) Sim

2) Não

EAH, 52 anos Você considera cirurgia do tumor primário uma boa

opção para essa paciente nesse momento ?

• 27/06/16 - USG mama: Nódulo na topografia de 3h da mama esquerda, 3,5 x 1,5 x 2,9 cm. Linfonodopatias no prolongamento axilar esquerdo. BI-RADS® 6.

• 11/07/16 - PET CT: Comparado com estudo de 27/04/16.

Áreas de captação em tórax, correspondendo a LFNmegalias nas seguintes cadeias: Axilar esquerda SUV 3,8 (anterior 3,2); Supraclavicular direita com SUV 3,2 (anterior 2,2); Infracarinal com SUV 5,1 (anterior inferior a 1).

EAH, 52 anos

• 08/09/16 - PET CT: estudo comparativo com o relatório do PET-CT oncológico realizado em outro serviço no dia 11/07/2016. Acentuada atividade metabólica em linfonodomegalias: − Supraclavicular direita: medindo 1,7cm

(SUVmáx atual = 5,66 / SUVmáx prévio = 3,2); − Axilar esquerda: medindo até 1,4cm

(SUVmáx atual = 8,95 / SUVmáx prévio = 3,8); − Mediastinal: na cadeia subcarinal, medindo 1,5cm

(SUVmáx atual = 5,68 / SUVmáx prévio = 5,1).

EAH, 52 anos

1) Trocar Letrozol por IA esteroidal (exemestano)

2) Fulvestranto

3) Fulvestranto + Inibidor de CDK 4/6

4) Exemestano + Everolimo

EAH, 52 anos

Qual seria sua próxima conduta?

• 10/16 a 08/17 - Fulvestranto 500 mg IM D1, 15 e 29 e depois mensalmente.

• 03/02/17 a 08/17 – Inibidor de CDK4/6 compassivo.

• 13/01/17 – PET CT: RP. • 20/04/17 – PET CT: RP.

EAH, 52 anos

Paciente iniciou acompanhamento em nosso serviço

21/07/17 – PET CT: Aparecimento de formações nodulares hipoatenuantes hepáticas de distribuição difusa. Variação heterogênea da atividade metabólica em linfonodos torácicos previamente descritos, observando-se aumento nas cadeias supraclavicular e hilar pulmonar direitas, relativa estabilidade na região subcarinal, e redução na região axilar esquerda, não se podendo afastar a hipótese de tecido neoplásico viável.

21/07/17 – PET CT: Aparecimento de formações nodulares hipoatenuantes hepáticas de distribuição difusa. Variação heterogênea da atividade metabólica em linfonodos torácicos previamente descritos, observando-se aumento nas cadeias supraclavicular e hilar pulmonar direitas, relativa estabilidade na região subcarinal, e redução na região axilar esquerda, não se podendo afastar a hipótese de tecido neoplásico viável.

29/07/17 - RNM de abdome: Múltiplas formações nodulares acometendo difusamente o parênquima hepático, suspeitas para envolvimento neoplásico secundário.

• 15/09/17 - CA15-3 17 (baseline 15).

• CEA 123 (anterior 52, anterior 33 anterior 32 anterior 40; anterior 49; anterior 79; baseline 88).

• 10/08/17 - Biópsia hepática guiada por tomografia (AP): carcinoma metastático com sítio primário em mama. IHQ: CK7 negativo, CK20 negativo. RE positivo 80%, RP positivo focalmente, moderada intensidade, HER2 negativo. GATA 3 positivo difusamente.

EAH, 52 anos

1) Quimioterapia com agente único.

2) Combinação de quimioterapia.

3) Paclitaxel/Capecitabina + Bevacizumabe.

4) Exemestano + Everolimo.

5) Tamoxifeno.

EAH, 52 anos

Qual seria sua próxima conduta?

• 04/09/17 até hoje - Exemestano 25mg 1 cp VO 1x/dia

+ Everolimo 5mg VO 1x/dia (iniciado com dose

reduzida para avaliar tolerância)

EAH, 52 anos

Caso Clínico 3

• VLMRM, feminina, 50 anos • AP: Sem comorbidades relevantes • História Familiar: Tia materna mama (40 anos) Avó materna mama (85 anos) • BRCA 1 e 2 não mutado.

Caso 3

VLMRM, 50 anos

Nov/2013 – Lesão na mama D. PAAF: positivo para malignidade. 27/11/13 – Adenomastectomia bilateral + esvaziamento axilar. CDI GH3, 6 cm, IAL e IPN +. LFN com metástase em 8/31. pT3 pN3a M0 RE 70% RP 70% HER2 3+ Ki67 60%

1) TCH

2) TCH-P

3) ACTH

4) ACTH-P

5) Paclitaxel semanal + Herceptin

VLMRM, 50 anos

Se fosse hoje, qual seria sua proposta de QT adjuvante?

VLMRM, 50 anos

Tratamento adjuvante: • Dez/2013 - AC-TH seguido de Trastuzumabe (1 ano) + RT

adjuvante + Tamoxifeno; • Set/14 – laboratório confirma menopausa -> Aromasin Seguimento clínico em tratamento com Aromasin 01/10/15 - Crise convulsiva (secundária à metástases cerebrais). PET CT – SED em restante do corpo.

VLMRM, 50 anos

VLMRM, 50 anos

Conduta??? .

VLMRM, 50 anos 08/10/15 - Ressecção metástase em região frontal a D (2cm); 23/10/15 a 06/11/15 - WBI 30 Gy e 40 Gy nas lesões macroscópicas através de técnica IMRT (duas em hemisfério cerebelar esquerdo, uma occiptal direita e uma frontal direita) com proteção de hipocampo. Dez/2015 - RNM de crânio: Permanecem as 4 lesões tratadas com RT com diminuição do volume. Sem novas lesões e cavidade cirúrgica sem alterações.

1) Observação.

2) Manter hormonioterapia.

3) QT + Trastuzumabe + Pertuzumabe.

4) T-DM1.

5) Tratamento anti HER 2 baseado em

Lapatinibe.

VLMRM, 50 anos

Qual seria sua opção de tratamento sistêmico?

VLMRM, 50 anos Seguimento com Aromasin 25mg/dia; Jun/2016 - RNM de crânio: aumento da lesão localizada na porção superior do vérmix cerebelar e parietal E. S/P SRS de 18 Gy para as 2 lesões. 20/07/16 - RNM crânio: Houve discreto aumento de algumas lesões principalmente à custa de necrose, que pode ser relacionado a pseudoprogressão decorrente da terapêutica aplicada.

VLMRM, 50 anos

1) QT + Trastuzumabe + Pertuzumabe.

2) T-DM1.

3) Tratamento anti HER 2 baseado em

Lapatinibe.

VLMRM, 50 anos

Qual seria sua opção terapêutica nesse momento?

VLMRM, 50 anos

S/P Suspenso Aromasin 25 mg/dia e iniciado T-DM1 Set/16: T-DM1 09/09/16 até hoje - T-DM1 3,6 mg/kg EV, a cada 21 dias.

VLMRM, 50 anos

Paciente segue com T-DM1 3,6 mg/kg EV, a cada 21 dias, com excelente resposta pela RNM em SNC, e sem evidência de doença sistêmica pelo PET CT.