dissertação aurelio;;20090608.pdf

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO (IMIP)

PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO- INFANTIL

COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS INTRA E PÓS-OPERATÓRIOS

DA HISTERECTOMIA VAGINAL VERSUS HISTERECTOMIA

ABDOMINAL EM MULHERES SEM PROLAPSO GENITAL, EM UM

HOSPITAL-ESCOLA DO RECIFE: ENSAIO CLÍNICO

RANDOMIZADO

AURÉLIO ANTÔNIO RIBEIRO DA COSTA

RECIFE – 2003


AURÉLIO ANTÔNIO RIBEIRO DA COSTA

COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS INTRA E PÓS-OPERATÓRIOS

DA HISTERECTOMIA VAGINAL VERSUS HISTERECTOMIA

ABDOMINAL EM MULHERES SEM PROLAPSO GENITAL, EM UM

HOSPITAL-ESCOLA DO RECIFE: ENSAIO CLÍNICO

RANDOMIZADO

DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO COLEGIADO DO

CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

DO INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO

COMO PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENÇÃO DO

GRAU DE MESTRE EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

ORIENTADORA: MELANIA MARIA RAMOS DE AMORIM CO-ORIENTADORA: TELMA CURSINO

RECIFE – 2003


ESTA TESE É DEDICADA...

A todas as pacientes do estudo,

sem as quais não seria possível o bom desempenho deste

trabalho. Severinas, mulheres humildes, lutadoras e sonhadoras,

verdadeiro objetivo da incansável luta pelo bem estar.


AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer a todas as pessoas que, de alguma forma ou em algum momento,

estiveram presentes na elaboração desta tese, mas em especial...

A Deus, ser supremo e controlador de tudo e de todos, idealizador dos caminhos que

tracei e executei ao longo de minha tênue e inicial trajetória acadêmica. Obrigado pela sublime

oportunidade de ajudar meus semelhantes.

Aos meus pais, Sebastião (in memorian) e Margarida, constantes batalhadores pelo

sucesso de nossas vidas, incentivadores de nosso caráter e da boa formação social. Obrigado pelo

amor incondicional!

À Iaponira, minha esposa, fonte inesgotável de inspiração, detentora de minha mais nobre

criação, o meu infinito amor. Soberana, comedida e astuta, foi meu alicerce nos momentos de

dificuldade e minha plataforma para alçar grandes vôos!

Às minhas filhas Tainá e Taís, pela compreensão involuntária em relação inúmeros

momentos de ausência que tive de proporcionar. Meu grande oásis, onde sempre encontrei a luz

que justifica a vida.

Ã Melania Amorim, amiga e orientadora, modelo de profissionalismo, dedicação pessoal,

amor ao próximo e à paciente em particular. Exemplo de dignidade, esforço e companheirismo.

Um ser humano acima dos padrões normais. Ajudar sempre, sem se incomodar com hora, local

ou situação. Melania, meus mais sinceros agradecimentos, Deus permita que eu consiga atingir a

décima parte do teu desempenho.

Ao Dr Luis Carlos Santos, pela idéia inicial da pesquisa e pelas grandes oportunidades

que sempre me proporciona.


À Dra Vilma Guimarães, chefe da ginecologia do IMIP, obrigado pelas oportunidades e

pelos sábios conselhos de sempre.

À Dra Telma Cursino, pela habilidade em me demonstrar as grandes dificuldades na

realização de um curso de Mestrado, sem com isso deixar de acreditar na minha capacidade!

À Dra Júlia Dias, minha primeira incentivadora para realização do Mestrado. Obrigado

pelo incentivo e sugestões.

Ao Dr João Guilherme Alves, Coordenador do Mestrado, a quem, representando todo

corpo docente, eu agradeço pelas lições que recebi.

Ao Dr Murilo Brito, pela ajuda na identificação e solução das nuances metodológicas que

aos nossos olhos pareciam inexistentes.

À Dra Cláudia Henriques, amiga sempre disposta a ajudar. Sempre que precisava realizar

trocas de plantões, era a ela que eu recorria.

À Dra Luciana Lima, amiga e colega de Mestrado, seguir seus passos metodológicos

facilitaram minha caminhada na fase final desta tese. Luciana você não imagina o quanto ajudou.

Obrigado.

À Dra Carmem Lúcia, pela atenção dispensada ao andamento dos trabalhos e pela

disposição em sempre ajudar.

Aos médicos residentes de Tocoginecologia do IMIP, todos, sem restrições, ajudaram de

forma crucial para a boa realização desta tese. Aos amigos residentes, meus mais sinceros

agradecimentos, sem vocês eu não teria conseguido!

Aos colegas Ginecologistas, da cirurgia ginecológica, que participavam como se deles

fosse a tese. Muito Obrigado.

Aos colegas Anestesistas, que apesar das inúmeras dificuldades técnicas, foram de grande

ajuda para a execução do estudo.


À Sra Odimeres Oliveira, secretária do Mestrado, pela inúmeras circunstâncias de ajuda,

sempre mantendo o ótimo humor.

À Enfermeira Carla Ramos, pela grande ajuda, por me proporcionar facilidade técnica no

desempenho da tese e por sempre se demonstrar solícita.

Às auxiliares de enfermagem Viviane Smanio e Lourdes Lavor, do Centro Obstétrico,

pela disposição em sempre realizar a pesagem de compressas após a cirurgia, fato primordial para

realização desta tese.

À Srta Juliana Costa, burocrata da enfermaria doe Ginecologia, sempre encontrando os

prontuários nos lugares mais obscuros deste nosocômio.

Aos amigos Drs. Alberto Souza Leão, Augusto Neto e Clodoval Barros, pelo enorme

incentivo e pelos alegres momentos de descontração durantes estes tantos sábados no decorrer

deste ano.

Enfim, a todas as pessoas que se prontificaram a participar desta pesquisa, acreditando

que sua colaboração pudesse resultar em benefícios futuros.


SUMÁRIO

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS

LISTA DE ABREVIATURAS

RESUMO

I. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 17

II. OBJETIVOS ....................................................................................................... 33

III. HIPÓTESES ....................................................................................................... 34

IV. MÉTODOS ......................................................................................................... 35

4.1 Local de Estudo .................................................................................................. 35

4.2 Período de Estudo ............................................................................................... 35

4.3 Desenho de Estudo .............................................................................................. 36

4.4 População de Estudo ........................................................................................... 36

4.5 Tamanho da Amostra .......................................................................................... 36

4.6 Critérios e procedimentos para seleção de sujeitos ............................................ 37

4.6.1 Critérios de Inclusão ........................................................................................... 37

4.6.2 Critérios de Exclusão .......................................................................................... 37

4.7 Variáveis e Conceitos ......................................................................................... 38

4.8 Procedimentos para seleção e randomização das pacientes ............................... 43

4.8.1 Seleção dos grupos.............................................................................................. 43

4.8.2 Randomização das pacientes .............................................................................. 45

4.9 Caracterização Amostral ..................................................................................... 45

4.10 Técnicas Cirúrgicas e Anestésicas ...................................................................... 46

4.11 Procedimentos, Testes e Exames ........................................................................ 50

4.12 Procedimento para Coleta de Dados ................................................................... 52

4.13 Procedimento para Análise dos Dados ............................................................... 54

4.14 Aspectos Éticos ................................................................................................... 55

V. RESULTADOS .................................................................................................. 57

VI. DISCUSSÃO ...................................................................................................... 71


VII. CONCLUSÕES .................................................................................................. 88

VIII. RECOMENDAÇÕES ......................................................................................... 90

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 92

ANEXOS ............................................................................................................ 103


LISTA DE TABELAS

TABELA 4.1 – Características das pacientes submetidas a histerectomia total no CAM- IMIP no

período de Março a Novembro de 2002.........................................................................................46

TABELA 5.1 – Comparação da perda sanguínea intra-operatória em pacientes sem prolapso

genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e

novembro de 2002..........................................................................................................................57

TABELA 5.2. Distribuição de freqüência da necessidade de hemotransfusão em pacientes sem

prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre

março e novembro de 2002............................................................................................................58

TABELA 5.3. Duração do ato operatório nas pacientes em pacientes sem prolapso genital,

submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro

de 2002...........................................................................................................................................59

TABELA 5.4 . Distribuição da freqüência da duração do tempo anestésico em pacientes sem



TABELA 5.5. Escores da Escala Visual Analógica no pós-operatório (6h) em pacientes sem



TABELA 5.6 . Escores da Escala Visual Analógica no pós-operatório (12h) em pacientes sem







TABELA 5.8. Distribuição de freqüência da necessidade de utilização de analgésicos no pós-

operatório (6h) em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou

abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002................................................64







TABELA 5.11. Distribuição de freqüência complicações intra e pós-operatórias em pacientes

sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,

entre março e novembro de 2002...................................................................................................67

TABELA 5.12. Avaliação do tempo de permanência hospitalar em pacientes sem prolapso

genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e

novembro de 2002..........................................................................................................................68

TABELA 5.13. Tempo de retorno às atividades habituais em pacientes sem prolapso genital,

submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro

de 2002...........................................................................................................................................69

TABELA 5.14. Distribuição de freqüência do grau de satisfação com o resultado do tratamento

em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP,

Recife-PE, entre março e novembro de 2002...............................................................................70


LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CAM Centro de Atenção à Mulher

CDC Center for Diseases Control and Prevention

CIND Consenso do Instituto Nacional de Doenças

IMC Índice de Massa Corpórea

IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco

MPS Ministério da Previdência Social

NCHS National Center of Health Statistics

NESC Núcleo de Estudo em Saúde Coletiva

TVP Trombose Venosa Profunda


COSTA, A.A.R. Comparação dos resultados intra e pós-operatórios da histerectomia vaginal versus abdominal em mulheres sem prolapso genital, em um hospital-escola do Recife: ensaio clínico randomizado. [Dissertação de Mestrado]. IMIP, Recife, 2003.123 p. tab.

RESUMO

CENÁRIO: a histerectomia representa uma das cirurgias mais frequentemente realizadas em todo

o mundo. Apesar de diversos estudos observacionais sugerirem vantagens da histerectomia por

via vaginal em relação à abdominal, são escassos os ensaios clínicos controlados comparando as

duas técnicas.

OBJETIVO: comparar os resultados intra e pós-operatórios em pacientes sem prolapso genital ou

doenças anexiais, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal.

MÉTODOS: realizou-se um estudo tipo ensaio clínico aberto, randomizado, em pacientes sem

prolapso genital que se submeteram a histerectomia total, indicada por doenças benignas, no

IMIP, em Recife, Pernambuco. Incluíram-se 35 pacientes, alocadas aleatoriamente em dois

grupos, sendo 19 submetidas a histerectomia vaginal e 16 a histerectomia abdominal. Foram

estudadas as seguintes variáveis: volume de perda sangúínea, necessidade de hemotransfusão,

tempo operatório, dor pós-operatória (intensidade e uso de analgésicos), tempo de permanência

hospitalar, complicações operatórias, tempo de retorno às atividades e grau de satisfação das

pacientes. Para análise estatística, utilizaram-se os testes qui-quadrado de associação, exato de

Fisher e Mann-Whitney para comparação dos grupos, considerando-se significativo um erro alfa

menor que 5%.

RESULTADOS: o volume de sangue perdido durante as histerectomias por via abdominal

(mediana de 902ml) foi significativamente maior em relação à perda durante as histerectomias

vaginais (mediana de 520ml), e nenhuma paciente neste último grupo requereu hemotransfusão,

contra 19% no primeiro grupo. A duração da cirurgia foi semelhante, com mediana de 120

minutos nos dois grupos. A intensidade da dor, verificada pelos escores da escala analógica

visual, foi significativamente menor entre as pacientes submetidas a histerectomia vaginal, que

também apresentaram menor freqüência de utilização de analgésicos. Não houve diferença na

freqüência de complicações intra ou pós-operatórias entre os dois grupos, encontrando-se apenas


um caso de infecção em cada grupo e um caso de TVP no grupo das histerectomias vaginais). O

tempo de retorno às atividades das pacientes submetidas à histerectomia vaginal foi

significativamente menor (mediana de 35 dias) em relação ao outro grupo (mediana de 40 dias).

O grau de satisfação foi semelhante nos dois grupos.

CONCLUSÃO: os benefícios da histerectomia vaginal no presente estudo incluíram menor

volume de perda sanguínea intra-operatória, menor intensidade da dor pós-operatória, menor

freqüência de solicitação de analgésicos e menor tempo de retorno às atividades após a cirurgia.

A via vaginal pode substituir com vantagens a via abdominal em pacientes com indicação de

histerectomia.

PALAVRAS-CHAVES: Histerectomia abdominal. Histerectomia vaginal. Complicações

cirúrgicas. Ensaio clínico randomizado.


ABSTRACT

BACKGROUND: Hysterectomy is one of the most commonly performed surgical procedure

worldwide. Although several observational studies suggest more advantages for vaginal

hysterectomy when compared with abdominal hysterectomy, randomized controlled trials

comparing both techniques are rare.

OBJECTIVES: To compare intra and postoperative results of vaginal hysterectomy with those of

abdominal hysterectomy in women without genital prolapse and adnexal pathology.

METHODS: A randomized, open clinical trial was conducted, involving 35 patients without

genital prolapse scheduled for total hysterectomy for benign disease, in IMIP, Recife, Brazil.

These patients were randomly assigned to vaginal hysterectomy (19 patients) or abdominal

hysterectomy (16 patients). Main outcome measures included estimated blood loss, rate of blood

transfusion, duration of surgery, postoperative pain (intensity and analgesics requirement), time

in hospital, postoperative complications, recovery time and patient satisfaction. Statistical

analysis was performed using chi-square, Fisher’s exact and Mann-Whitney tests at a 5% level of

significance.

RESULTS: Estimated blood losses were significantly lower for vaginal hysterectomy (median of

520ml) than for abdominal hysterectomy (median of 902ml). There was no blood transfusion

among patients in vaginal hysterectomy group, in contrast to 19% in abdominal hysterectomy

group. Duration of surgery was similar (median of 120minutes in both groups). Postoperative

pain as measured by visual analog scale and analgesics requirement, was lower for vaginal

hysterectomy than for abdominal hysterectomy. There was no statistically significant difference

in the frequency of postoperative complications. There was one case of infection in each group

and one case of thrombosis in vaginal hysterectomy group. Postoperative hospital stay was

similar in both groups but recovery time was significantly shorter in the vaginal group (median of

35 days) versus the abdominal group (median of 40 days). Overall patient satisfaction with

operation was similar in the two groups.

CONCLUSIONS: Patients without genital prolapse submitted to vaginal hysterectomy for

treatment of benign diseases had some advantages in relation to those submitted to abdominal

hysterectomy: lower intraoperative blood loss, lower postoperative pain and faster recovery


time.Vaginal hysterectomy may replace abdominal hysterectomy in most patients who require a

hysterectomy.

KEY-WORDS: Abdominal, Vaginal, Hysterectomy. Gynecologic Surgery. Postoperative

Complications. Clinical Trial.


ATENAS / SEVERINAS

“Atenas de parto dramático, nasceu adulta da cabeça de Zeus,

Com lança nas mãos emitiu um grito de guerra,

não possuía a consciência da figura materna.

Conselheira de homens heróicos, protetora das artes, tecnologia e civilizações.

Estrategista, prática, mais razão que emoção.

Sangue pelo trabalho, mas o corpo, pouca atenção.

Nossas deusas severinas, não são imortais, mas pasmem, se perpetuam!”

(Aurélio Ribeiro da Costa)


I. INTRODUÇÃO

A abordagem operatória em Ginecologia segue os mesmos princípios gerais da Cirurgia e

tem como objetivo aprimorar o ato cirúrgico, diminuindo os riscos e aumentando a segurança. O

sucesso de uma cirurgia não depende tão somente das habilidades técnicas do cirurgião, mas

principalmente de um conjunto de providências das quais fazem parte a indicação precisa da

cirurgia, a avaliação pré-operatória, boa técnica cirúrgica e acompanhamento pós-operatório

rigoroso (CONCEIÇÃO, 2000).

O dicionário Aurélio, da língua portuguesa, conceitua histerectomia como uma expressão

originada da junção de duas outras palavras de origem grega: histerus, que se refere ao útero e

ectomia, que indica retirada, extirpação. Portanto a histerectomia representa a ablação

cirurgicamente do útero. Esta ainda pode ocorrer segundo duas vias ou técnicas: a abdominal e a

vaginal (HOLANDA, 2002).

A histerectomia é uma das cirurgias ginecológicas mais realizadas nos serviços de todo o

mundo (WILCOX et al., 1994). Nos Estados Unidos, representa o procedimento cirúrgico mais

comum em mulheres depois da cesariana, realizando-se em torno de 600.000 histerectomias a

cada ano. Acredita-se que mais de 20 milhões de americanas já foram submetidas a este

procedimento. O NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS – NCHS estima que, aos

60 anos, uma em cada três mulheres já terá sido submetida a histerectomia (GRAVES, 1989), e

que ao final de 2005 tenham sido realizadas 854.000 histerectomias. Este dado assustador só

perde em freqüência para o número de operações cesarianas previsto para o mesmo período,

cerca de um milhão (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998).


Na Europa, estima-se que cerca de 20% das mulheres com 55 anos já tenham sido

submetidas à histerectomia em diversos países, como Itália e Reino Unido (VAN KEEP et al.,

1983; VESSEY et al., 1992). No Brasil, entre janeiro de 2000 e setembro de 2002 foram

realizadas no Sistema Único de Saúde (SUS) cerca de 300.000 histerectomias (BRASIL, 2002),

não se dispondo de informações do número total destes procedimentos por falta dos dados

pertinentes às histerectomias em clínicas privadas, particulares ou através dos planos de saúde.

As indicações mais freqüentes são as doenças benignas (leiomiomatose uterina,

endometriose, hiperplasias), enquanto as doenças malignas representam em torno de 10% das

indicações. Destaca-se sobretudo o elevado percentual de casos de miomatose uterina como

indicação principal das histerectomias (THOMPSON E WARSHAW, 1997; WILCOX et al.,

1994).

Apesar de ter se tornado uma cirurgia relativamente segura na atualidade, a morbidade

associada à histerectomia não é desprezível. O risco de mortalidade é considerado baixo, em

torno de 1 a 2 para cada 1000 intervenções, conseqüência direta dos progressos no tratamento das

doenças associadas, dos cuidados pré e pós-operatórios, do uso adequado de hemotransfusão e

antibióticos, bem como dos avanços nas técnicas anestésicas. No entanto, as complicações pós-

operatórias são ainda importantes, estimando-se que até 25% das histerectomias vaginais e 50%

das histerectomias abdominais cursem com algum tipo de complicação (HARRIS, 1997;

THOMPSON E WARSHAW, 1997).

A histerectomia representa uma intervenção invasiva, não tendo se modificado muito com

o passar dos tempos. Levando em consideração sua freqüência e magnitude, fica fácil entender a

incessante busca pela otimização de sua técnica e os esforços para proporcionar a maneira ideal

de realizá-la. Entretanto, apesar de seus resultados terem sofrido uma melhora significativa, estes


se devem muito mais à inovação das técnicas de suporte clínico do que ao procedimento

propriamente dito (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998).

Neste sentido, reforça-se a necessidade de se obter resultados melhores com técnicas

cirúrgicas menos agressivas. Sob esta óptica, diversos pesquisadores começaram a se preocupar

em demonstrar as vantagens da técnica vaginal em detrimento da abdominal, reunindo evidências

elaboradas e sistematizadas e trazendo à tona uma discussão que está longe de se considerar

esgotada (VARMA et al., 2001).

A histerectomia vaginal foi, historicamente, a primeira a ser utilizada, sendo realizada

com o objetivo de tratar mulheres com prolapso uterino avançado. Conselhos para se evitar a

queda do útero já são lidos no papiro de Ebers, que data de 1550 a.C. O primeiro relato de

remoção de útero prolapsado por via vaginal é de Soranus de Ephesus, no ano 120 da era Cristã.

Entretanto, atribuiu-se a Jacopo Berengarius, em 1517, a primeira descrição autêntica de

histerectomia vaginal. Em 1800, Baudelocque, um cirurgião francês, introduziu a técnica de

seccionar os ligamentos uterinos durante o procedimento cirúrgico (PINOTTI et al.,2001).

A história revela que as primeiras histerectomias por via vaginal da era moderna foram

realizadas na Alemanha por Conrad Langenbeck, em 1813 e em Boston, em 1829, por Jonh

Collins Warren (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997).

Desde o início do século XIX, os relatos clínicos evidenciaram uma preferência pela

técnica vaginal para realização de histerectomia com o objetivo de debelar doenças benignas do

útero. Os resultados, porém, eram pouco animadores, o que levou a comunidade médica daquela

época a enveredar por outra técnica: a abdominal. Esta surgiu, quase que por acaso, em meados

do século XIX, como tratamento para úteros leiomiomatosos. Mesmo assim, o desfecho clínico

destas mulheres era, em sua quase totalidade, o óbito, devido ao alto grau de agressão que este

procedimento proporcionava.


Desta forma, a histerectomia vaginal ressurgiu na segunda metade do século XIX através

das mãos de Osiander, que realizou a primeira histerectomia vaginal eletiva com sucesso.

Entretanto, coube a um cirurgião chamado Fenger a descrição da técnica cirúrgica nos moldes

modernos, como hoje é conhecida. Associando os estudos de Fenger aos esforços de um outro

estudioso chamado Doyen, as histerectomias vaginais passaram a ser realizadas de forma

sistemática e com relativa segurança. Contudo, as discussões entre os defensores de ambas as

técnicas se acirraram no fim do século XIX, controvérsia que persiste até os dias de hoje

(BRIEGER, 1997).

Nessa etapa da história devem ser sempre lembrados alguns pontos fundamentais que

tornaram a histerectomia mais segura como, por exemplo, a enorme contribuição dada por

Semmelweiss que, com suas observações sobre a lavagem das mãos, promoveu uma brusca

redução das taxas de infecção pós-operatória. Além disso, os princípios de anti-sepsia defendidos

por Lister e o uso de luvas proposto por Halsted, ainda no século XIX, foram de extrema

importância para diminuir mais ainda essas taxas. Finalmente, no século XX, com a descoberta

dos antibióticos por Fleming e a posterior adoção da antibioticoprofilaxia, as cirurgias, em geral,

e a histerectomia, em particular, tornaram-se uma modalidade terapêutica mais segura e eficaz

(THOMPSON E WARSHAW, 1997).

Nas duas últimas décadas, com a tendência a se realizar tratamentos eficazes com o

mínimo de agressão, começaram a se buscar técnicas cirúrgicas menos invasivas e de melhores

resultados. Neste contexto, começaram a surgir estudos tentando comprovar as vantagens da

histerectomia pela via vaginal (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998).

De uma maneira geral, as indicações para que uma paciente seja submetida à

histerectomia são bastante amplas, variando desde processos benignos, como por exemplo a

miomatose uterina e os distúrbios endometriais, até as neoplasias, como o câncer cervical.


Entretanto, a mais freqüente indicação de histerectomia é de longe a miomatose uterina, o que

leva a um número expressivo destes procedimentos (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997).

Novas indicações para a histerectomia vaginal têm despontado. Esta técnica,

historicamente, sempre foi indicada para correção de doenças benignas e que possuíam um

requisito básico em sua história clínica, a presença de prolapso uterino. Todavia, com o advento

de novas tecnologias e o desenvolvimento de nova abordagem cirúrgica, com equipamentos

específicos e adequados para determinadas situações, tornou-se mais simples e possível a

realização da histerectomia pela técnica vaginal, mesmo em pacientes sem prolapso. Desta forma,

a via vaginal apresenta-se como uma concorrente direta à técnica abdominal, passando a abranger

diversas outras indicações (THOMPSON E WARSHAW, 1997);

Considerando-se o número de cirurgias realizadas, fica evidente o interesse dos diversos

centros de ginecologia por uma nova abordagem terapêutica, minimizando as possíveis situações

de risco, sempre levando em consideração a relação custo/benefício (BACCHIERI E MATTOS

JR , 1998).

Deve-se destacar que a preocupação com a taxa de complicações relacionadas à

histerectomia é assaz pertinente, uma vez que as evidências apontam que cerca de um quarto das

mulheres submetidas a este procedimento desenvolvem algum tipo de complicação

(BACCHIERI E MATOS JR, 1998)

MODALIDADES DE HISTERECTOMIA

A primeira consideração a ser feita é em relação à via de acesso, podendo a histerectomia

ser por via abdominal ou alta e por via vaginal ou baixa.

Quanto à extensão, a cirurgia pode se dividir em total, quando todo o órgão uterino sofre

ablação, ou conservadora, quando apenas uma parte do útero é retirada (abrangendo as


modalidades de histerectomia subtotal e fúndica). Tanto na total como na conservadora, os

anexos podem ou não ser extirpados. Este processo ainda pode ser uni ou bilateral. Quando o

útero é retirado totalmente e seus anexos também o são, bilateralmente, a cirurgia é denominada

histerectomia total com anexectomia bilateral. (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997).

Com relação à técnica propriamente dita, existem basicamente duas escolas. A escola

européia recomenda abordar o útero a partir dos anexos, em direção às artérias uterinas e o colo,

agindo simultaneamente em cada lado do órgão. Esta modalidade é a preferida pela maioria das

escolas médicas brasileiras. A outra técnica utilizada é a da escola americana, que consiste na

liberação da peça cirúrgica, partindo-se de um dos anexos em direção ao outro, caminhando

através do colo (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997). Não existem estudos controlados

comparando as duas técnicas, de forma que a seleção se faz basicamente pela preferência do

cirurgião, refletindo o aprendizado de uma ou outra durante os programas de treinamento e

especialização, especialmente a Residência Médica.

A modalidade de histerectomia fúndica, como o próprio nome diz, consiste na retirada

apenas do fundo uterino, com a finalidade de retirar pequenos miomas não palpáveis ou praticar a

exérese de tecido miometrial anormal (adenomiose), conservando a maior quantidade de tecido

endometrial em mulheres mais jovens que ainda desejam manter o período catamenial

(OLIVEIRA et al., 2000).

Outra forma de histerectomia que tem ganhado terreno nos últimos anos consiste na

abordagem através de cirurgia vídeo-laparoscópica, com um nível bem menor de agressão em

relação a laparotomia. Entretanto, o custo elevado torna-se um dos grandes obstáculos à sua

popularização (OLIVEIRA et al., 2000), uma vez que o procedimento requer aparelhagem

especial, com todos os custos inerentes à aquisição e manutenção, além de profissionais com


treinamento especializado e necessidade de anestesia geral, gerando maiores gastos hospitalares

(LUMSDEN et al., 2000).

Uma grande parte dos estudos de intervenção que tentam determinar a técnica mais

adequada apontam para a histerectomia vaginal vídeo-assistida como uma boa opção, inclusive

como alternativa a situações adversas, alargando os limites das indicações clássicas, que passam a

incluir úteros maiores e os casos com cirurgia pregressa (SCHUTZ et al., 2002).

ESCOLHA DA VIA ADEQUADA

A opção pela via adequada depende de fatores relevantes que não devem fugir à atenção

do ginecologista, sob o risco de tornar seus resultados pouco satisfatórios. A técnica vaginal será

escolhida quando se quiser diminuir o risco anestésico com uma anestesia mais superficial,

diminuir a incidência de hérnias pós-operatórias, realizar cirurgias em pacientes obesas, quando

se desejar um pós-operatório menos doloroso pela ausência de incisão abdominal e,

principalmente, na presença de prolapso uterino. (LENGRUBER, 1995). Entretanto, deve-se

analisar criteriosamente a paciente, para definir se a técnica é ou não exeqüível, se o útero tem

tamanho adequado, testando sua mobilidade e descida, quando tracionado.

INDICAÇÕES

A histerectomia bem indicada tem por principal objetivo salvar a vida, aliviar o

sofrimento e corrigir as deformidades (THOMPSON E WARSHAW, 1997).

As indicações benignas que levam a uma histerectomia podem ser de causas anatômicas,

funcionais, infecciosas e emergenciais (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997):


• As causas anatômicas mais freqüentemente encontradas são os miomas uterinos, a

endometriose, a adenomiose, o prolapso uterino, anomalias uterinas de desenvolvimento,

o aparecimento de fístulas útero-intestinais e anomalias arteriovenosas pélvicas.

• Entre as causas funcionais mais importantes, destaca-se o sangramento uterino

disfuncional. Dor pélvica crônica e dismenorréia secundária são indicações quando não

são responsivas ao tratamento medicamentoso.

• Causas infecciosas ocorrem em situações onde o útero é o foco infeccioso, como no

piométrio, tuberculose, alguns casos de pelviperitonite e estágios avançados de doença

inflamatória pélvica crônica.

• Existem inúmeras causas emergenciais para se indicar uma histerectomia. As mais

freqüentes são atonia uterina, ruptura uterina intraparto, inversão uterina pós-parto,

placenta acreta ou percreta, corioamnionite severa e aborto séptico (indicações

obstétricas). Em Ginecologia, a metrorragia ou o leiomioma em parturição podem indicar

o procedimento em caráter de urgência.

HISTERECTOMIA ABDOMINAL X HISTERECTOMIA VAGINAL

Como já discutimos anteriormente, desde os primórdios da Medicina tem se tentado

extirpar o útero pela via vaginal, devido à morbimortalidade inaceitavelmente alta das cirurgia

abdominal. À medida que a técnica abdominal foi se tornando mais segura, o interesse pela

histerectomia vaginal decaiu, para ressurgir ao longo das duas últimas décadas, em parte pela

possibilidade da cirurgia vídeo-assistida (REICH, 1989).

A eleição adequada da técnica cirúrgica requer experiência, maturidade e uma avaliação

cuidadosa da paciente e da perícia técnica do cirurgião. Classicamente, descrevem-se as seguintes


vantagens da histerectomia vaginal em relação à via abdominal (THOMPSON E WARSHAW,

1997):

• A histerectomia vaginal é uma operação quase que totalmente extraperitoneal,

sendo, portanto, mínima a manipulação de alças intestinais;

• Na histerectomia vaginal é menor o risco de morbidades associadas à incisão

abdominal, como infecções, eviscerações, hérnias e dor;

• As dificuldades técnicas na obesidade são bem menores com a histerectomia

vaginal;

• O pós-operatório é bem melhor nas histerectomias vaginais, as mulheres

deambulam mais precocemente e cuidam melhor de si mesmas. Isto reduz os

cuidados de enfermagem e leva à normalização mais rápida da função intestinal,

fazendo com que a paciente se alimente mais cedo;

• Existe um menor grau de interferência da função pulmonar;

• A incidência de morbidade infecciosa pós-operatória é menor que na histerectomia

abdominal, o que reduz a necessidade de antibióticos e analgésicos;

• A histerectomia vaginal é mais bem tolerada por pacientes de idade avançada ou

com alguma enfermidade associada;

• A histerectomia vaginal está associada a um menor grau de formação de

aderências pós-operatórias.

A histerectomia vaginal se realiza com maior freqüência para os tratamentos de doenças

benignas, geralmente associadas com distopias das paredes vaginais (cistocele, uretrocele etc.).

Em todos os casos é importante que a paciente tenha completado sua vida reprodutiva.


SELEÇÃO DA TÉCNICA

Na maioria dos países do mundo, a maior parte das histerectomias são ainda realizadas

por via abdominal. Estima-se que, nos Estados Unidos, 70%-80% das 600.000 histerectomias

realizadas anualmente são por laparotomia (HEALTH CARE TECHNOLOGY INSTITUTE,

1995). No Reino Unido, mais de 80% das histerectomias são realizadas pela via abdominal,

clássica, enquanto na Suécia mais de 95% dos casos de histerectomia na ausência de prolapso são

realizadas abdominalmente (OLSSON et al., 1996).

A preferência do cirurgião, baseada principalmente na maior familiaridade com a técnica

selecionada, parece ser o fator mais importante para determinação da via da histerectomia.

Acredita-se que a histerectomia abdominal seja realizada mais freqüentemente, simplesmente

pela confiança do cirurgião em sua capacidade de realizar o procedimento por laparotomia e à

falta de desejo de tentar a cirurgia vaginal, que pode parecer tecnicamente mais difícil (DORSEY

et al., 1996).

No Brasil, das 300.000 histerectomias realizadas entre janeiro de 2000 e setembro de

2002, pouco mais de 22.000 foram por via vaginal (BRASIL, 2002). Salvo exceção de alguns

poucos serviços, a tradição brasileira sempre foi de histerectomia abdominal (CAMARGO E

RIBEIRO, 2001), conquanto nos últimos anos venha despontando um aumento das indicações da

cirurgia vaginal (FIGUEIREDO et al., 1998; MACEDO et al., 1995).

Em Pernambuco, os dados registrados a partir de janeiro de 2000 até setembro de 2002

pelo Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) da Secretaria da Saúde revelam um número

superior a 16.000 histerectomias, das quais aproximadamente 800 foram realizadas por via

vaginal. Isto corresponde a aproximadamente 3.500 procedimentos por ano, sendo que destas

cirurgias 3.181 ocorreram por via abdominal e apenas 269 pela técnica vaginal

(PERNAMBUCO, 2002).


No Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), até 1999, as histerectomias eram

realizadas preferentemente por via abdominal, reservando-se a cirurgia vaginal para os casos de

prolapso uterino. A partir de 2000, ampliaram-se as indicações, que passaram a incluir os casos

sem prolapso (COSTA et al., 2002). O IMIP, no ano de 2000, foi a instituição de saúde que mais

realizou a histerectomia vaginal no estado de Pernambuco, atingindo uma marca de 54 cirurgias

neste ano (PERNAMBUCO, 2002). Destas pacientes, vinte e cinco não eram portadoras de

prolapso uterino (IMIP, 2002).

CONTRA-INDICAÇÕES DA HISTERECTOMIA VAGINAL

Existem poucas contra-indicações formais à realização da histerectomia vaginal, havendo

consenso apenas em relação às condições malignas como, por exemplo, câncer de endométrio e à

presença de doenças anexiais, quando a via abdominal é preferível. Nos casos de dor pélvica de

etiologia desconhecida ou sempre que a dor representar um componente importante do quadro

clínico, a abordagem vaginal não permite avaliação adequada da pelve, devendo-se optar pela via

abdominal. (THOMPSON E WARSHAW, 1997).

Não existe contra indicação à histerectomia vaginal em pacientes nulíparas, naquelas com

história de cirurgia pélvica (cesárea ou laparotomia) ou na ausência de prolapso uterino. Na

verdade, em algumas pacientes com antecedentes de cesariana, a dissecção vesical se realiza com

menor dificuldade pela abordagem vaginal em relação à abdominal (RANNEY, 1990).

Mesmo assim, um número expressivo de condições clínicas ainda é geralmente aceito

como contra-indicações à histerectomia vaginal. Alguns autores tentaram rever estes conceitos,

realizando estudos de validação. Em um deles foram avaliados os parâmetros pós-operatórios em

250 pacientes submetidas à histerectomia vaginal que possuíam características que comumente as

colocariam em situações de contra-indicação, como útero maior que 180g, nuliparidade ou


ausência de partos vaginais e relato de cirurgias prévias. O grupo foi comparado a três outros

controles e os resultados de todas as pacientes foram analisados, encontrando-se uma vantagem

expressiva a favor da via vaginal, mesmo em situações de possível contra-indicação. Os autores

sugeriram que algumas condições caracterizadas como contra-indicações à histerectomia vaginal

deveriam ser revistas (DOUCETTE et al, 2001).

Estudiosos britânicos já haviam questionado as possíveis contra-indicações clássicas à

técnica vaginal. Em uma revisão dos registros de 500 mulheres que se submeteram a

histerectomia total (apenas 19,2% por via vaginal), observou-se que, caso fossem aplicados os

critérios de seleção normalmente usados na literatura (pertinentes ao volume uterino, associação

com prolapso, cirurgias prévias e outros), mais de 65% das histerectomias abdominais poderiam

ter sido realizadas por via vaginal (DAVIES et al, 1998).

Ainda com relação às possíveis contra-indicações, vários estudos tentam demonstrar que o

tamanho do útero não mais se apresenta como um grande obstáculo. Com o advento de técnicas

vídeo-laparoscópicas de assistência, associadas à morcelação do órgão, a cirurgia por via vaginal

parece obter os melhores resultados, mesmo requerendo um modesto aumento no tempo

operatório (UNGER, 1999).

COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS

Diversos estudos, em sua maior parte observacionais, têm abordado a freqüência de

complicações da histerectomia, de acordo com a via de acesso. De uma forma geral, a via vaginal

parece mais segura (COSSON et al, 2001), embora alguns autores demonstrem taxas semelhantes

de complicações. Em uma avaliação de 1.851 pacientes submetidas à histerectomia total, apenas

dois casos evoluíram com complicações pós-operatórias: uma paciente apresentou abscesso de

cúpula vaginal, e outra evoluiu com retenção urinária (BACCHIERI E MATTOS , 1998).


Outros parâmetros têm sido avaliados e comparados de acordo com o tipo de cirurgia

escolhida. Além da freqüência de infecção, os estudos têm pesquisado duração do ato operatório,

relação custo/benefício, tempo de retorno ao trabalho, dentre outras situações pertinentes. Em um

estudo de coorte prospectivo realizado nos Estados Unidos, analisaram-se 1.427 mulheres

submetidas à histerectomia total, por via vaginal, vaginal assistida por laparoscopia ou

abdominal, todas com doenças benignas confinadas ao útero e volume uterino menor que 280g.

Observaram-se diversas vantagens para a via vaginal, destacando-se a menor média no tempo de

permanência hospitalar (3,9 contra 2,7 dias, p < 0,001) e uma redução significativa do risco de

complicações, com uma freqüência de 9,3% para as abdominais e de 5,3% para as vaginais (p <

00,1) (KOVAC , 2000). O estudo se destaca pelo número expressivo de pacientes incluídas.

Porém, em se tratando de um estudo observacional, não houve alocação aleatória das pacientes

para cada um dos tipos de cirurgia, de forma que não se pode descartar a possibilidade de vieses

de seleção.

Alguns estudos pequenos, retrospectivos, corroboraram estes resultados. SWITALA et al.

(1998) compararam 49 mulheres que se submeteram à histerectomia vaginal com 22 pacientes

nas quais se realizou histerectomia abdominal, observando-se uma média de perda sanguínea

maior para a via abdominal (659ml vs 359ml, p = 0,006). Resultado semelhante também foi

encontrado quando se utilizou a média de queda entre hemoglobina pré e pós-cirúrgica, sendo a

média de queda para a via abdominal em torno de 2,5 pontos e de 1,8 pontos para a vaginal (p =

0,004). Deve-se ressaltar que todos os casos incluídos neste estudo correspondiam a pacientes

com volume uterino maior que 500 gramas, indicando a exequibilidade da técnica vaginal nesta

condição. Entretanto, alguns vieses permearam o estudo, relacionados ao desenho (coorte,

retrospectivo), como por exemplo o volume uterino, que foi significativamente maior nos casos

operados por laparotomia (747 versus 644 g, p = 0,02)


Em contrapartida, alguns estudos não demonstram melhores resultados com a via vaginal.

Um estudo de coorte prospectivo envolvendo 687 mulheres na Finlândia evidenciou um risco de

complicações de 4,5% para histerectomia vaginal, em comparação com 1,7% para a abdominal

(MELTOMAA et al, 1999). Mais uma vez, tratava-se de um estudo observacional e não de um

ensaio clínico, limitando assim o poder da evidência. Outra questão metodológica a ser

considerada é o grau de familiaridade dos cirurgiões com a técnica, uma vez que a curva de

aprendizagem influencia os resultados da cirurgia (GATES, 1997).

Neste sentido, DORSEY et al. (1996) afirmaram que, embora seja fácil criticar o abuso da

abordagem abdominal, pode ser melhor para as pacientes ser operadas por esta via, desde que o

procedimento seja realizado por um cirurgião que se sinta habilitado e confiante para realizar a

cirurgia proposta, em relação à via vaginal quando o cirurgião não se sente confortável nem tem

experiência suficiente com a técnica.

Uma grande vantagem no que diz respeito à via vaginal parece ser a menor incidência de

morbidade febril pós-operatória. Isto foi demonstrado em um estudo que acompanhou durante 20

anos 6.420 mulheres submetidas à histerectomia vaginal. Nestas pacientes foram descartadas as

doenças malignas e um dado novo foi avaliado, comprovando mais uma vantagem deste tipo de

cirurgia: o menor risco de complicações psicossexuais (KALOGIROU et al, 1996).

Em uma série de 962 histerectomias indicadas por miomatose uterina, EL-GHAOUI et al.

(1999) demonstraram que, além do menor tempo operatório, menor risco de complicações

infecciosas e menor média de permanência hospitalar, a técnica vaginal também associou-se a

menor risco de acidentes tromboembólicos. Neste estudo, um coorte retrospectivo, compararam-

se 453 histerectomias vaginais e 509 histerectomias abdominais em um hospital francês.

Um outro estudo retrospectivo de 682 pacientes com média de idade de 50 anos,

submetidas à histerectomia por via vaginal entre 1992 e 1996, encontrou uma morbidade muito


menor para a abordagem vaginal, com menor incidência de febre pós-operatória,

tromboembolismo pélvico e lesão vesical (MARTIN et al, 1999). Em outra avaliação

retrospectiva de 148 histerectomias totais, sem prolapso e com indicação por doença benigna, um

menor índice de complicações foi observado, mesmo na presença de cirurgia pélvica anterior

(CHAUVEAUD et al, 2002).

Por outro lado, uma revisão sistemática da literatura publicada, incluindo os resultados

dos diversos estudos observacionais realizados entre 1989 e 1995, pôde comparar cerca de 5000

pacientes submetidas à histerectomia total, sendo 1618 histerectomias abdominais, 3112

histerectomias vaginais assistidas por laparoscopia e 690 histerectomias vaginais simples.

Descreveram-se resultados mais favoráveis para a histerectomia vaginal isolada (sem

laparoscopia). De uma forma geral, a via vaginal associou-se à menor permanência hospitalar,

menor necessidade de analgésicos e mais rápida recuperação pós-operatória. Porém, o tempo

cirúrgico foi mais prolongado e houve maior risco de lesão de bexiga nos casos assistidos por

laparoscopia (MEIKLE et al., 1997).

Infelizmente, como já se destacou anteriormente, todos os estudos supracitados

representam estudos descritivos, e apenas um ensaio clínico randomizado comprovou uma

significativa redução do tempo cirúrgico nos casos de histerectomia vaginal, em relação à via

abdominal (OTTOSEN et al, 2000). Neste estudo, realizado na Suécia, 122 mulheres com

indicação de histerectomia por indicações diversas foram randomizadas para três braços:

histerectomia vaginal simples, histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente e histerectomia

abdominal. Mesmo nos casos com assistência laparoscópica, esta foi reduzida ao mínimo

indispensável, conforme as recomendações de RICHARDSON et al. (1995). Os autores

concluíram que a histerectomia vaginal tradicional representa uma técnica operatória exeqüível e

mais rápida do que a histerectomia vaginal com assistência laparoscópica, sem as desvantagens


da histerectomia abdominal (maior tempo de permanência hospitalar e maior tempo de

convalescença). A recomendação foi que a histerectomia vaginal deveria constituir o método

preferencial para remoção uterina.

No IMIP, realiza-se atualmente um número expressivo de histerectomias vaginais na

ausência de prolapso uterino. Em estudo anterior, descrevemos uma série de 33 casos, operados

no serviço entre 2000 e 2001, observando-se reduzida perda sanguínea e um número pequeno de

complicações (COSTA et al., 2002). Entretanto, este não foi um estudo comparado, de forma que

não utilizamos um grupo-controle.

Evidentemente, muitos outros parâmetros poderiam ser avaliados de forma controlada,

através de um estudo clínico bem elaborado. Em se confirmando as vantagens já descritas na

literatura para a histerectomia vaginal, mudanças proveitosas poderiam ser introduzidas na

conduta do serviço, que atualmente ainda privilegia a via abdominal, mesmo quando presentes

critérios permitindo a indicação da via vaginal.

Realizamos, portanto, o presente estudo, um ensaio clínico randomizado, aberto, visando

a comparar os resultados intra e pós-operatórios em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à

histerectomia vaginal ou abdominal no Centro de Atenção à Mulher do IMIP.


II. OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

Comparar os resultados intra e pós-operatórios da histerectomia vaginal e abdominal em

pacientes com doença benigna, sem prolapso uterino, atendidas em um hospital-escola do Recife.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Em pacientes com doença benigna, sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia abdominal

ou vaginal no IMIP:

1. Comparar a perda sangüínea intra-operatória e a freqüência de hemotransfusão.

2. Comparar a duração do ato operatório e o tempo de anestesia.

3. Comparar a intensidade da dor e a necessidade de analgésicos no período pós-operatório, com

seis, 12 e 24 horas.

4. Comparar a freqüência de complicações pós-operatórias (infecção do sítio cirúrgico,

hematomas, acidentes tromboembólicos e ligadura de ureter).

5. Comparar o tempo de permanência hospitalar, o tempo de retorno às atividades e o grau de

satisfação das pacientes.


III. HIPÓTESES

1. Verifica-se menor perda sanguínea intra-operatória e menor freqüência de hemotransfusão em

pacientes submetidas à histerectomia vaginal em relação à abdominal.

2. O tempo de procedimento operatório e o tempo de anestesia são menores em pacientes

submetidas à histerectomia vaginal em relação àquelas submetidas à histerectomia abdominal.

3. Verifica-se menor freqüência e intensidade de dor pós-operatória em pacientes submetidas à

histerectomia vaginal do que naquelas submetidas à técnica abdominal.

4. A freqüência de complicações pós-operatórias é menor nas pacientes submetidas à

histerectomia vaginal em relação à abdominal.

5. Verifica-se menor tempo de permanência hospitalar, tempo mais rápido de retorno às

atividades habituais e maior grau de satisfação em pacientes submetidas à histerectomia

vaginal em relação à abdominal


IV. MÉTODOS

4.1 Local de Estudo

O estudo foi realizado no Centro de Atenção à Mulher do Instituto Materno Infantil de

Pernambuco (IMIP). O IMIP é uma instituição filantrópica sem fins lucrativos, voltado à

assistência materno-infantil, tendo como caráter principal a preocupação com o ensino, a

pesquisa e a extensão. Recebe estudantes da área de saúde das principais universidades de

Pernambuco e de outros estados, mantendo ainda intercâmbio e parcerias com instituições de

outros países.

O Centro de Atenção à Mulher é dividido em diversos setores: Ambulatório, no qual são

atendidas anualmente cerca de 100.000 consultas ginecológicas, Maternidade, com cerca de

6.000 partos por ano, Enfermaria de Gestação Patológica, com internamento anual em torno de

1.000 pacientes e Enfermaria de Ginecologia, com 35 leitos, onde se realiza o acompanhamento

hospitalar de diversos distúrbios ginecológicos, bem como assistência pré e pós-operatória.

As cirurgias ginecológicas são realizadas no Centro Cirúrgico do IMIP. Mensalmente são

realizadas cerca de oitenta cirurgias ginecológicas, sendo a histerectomia total uma das mais

freqüentes, chegando a quarenta por mês. No ano de 2002, foram realizadas 95 histerectomias por

via vaginal. Destas, vinte pacientes não possuíam prolapso uterino.

4.2 Período do Estudo

O estudo foi realizado no período compreendido entre março e novembro de 2002.


4.3 Desenho de Estudo

Realizou-se um ensaio clínico aberto, randomizado, comparando-se grupos de pacientes

com doença benigna e sem prolapso uterino submetidas à histerectomia total abdominal ou

vaginal.

4.4 População do estudo

A população de estudo consistiu de todas as pacientes sem prolapso uterino com

indicação de histerectomia total por doenças benignas, internadas na enfermaria de ginecologia

do CAM-IMIP, no período de março a novembro de 2002.

4.5 Tamanho da Amostra

O cálculo para tamanho da amostra foi realizado para detectar diferenças na perda

sanguínea intra-operatória entre os grupos, utilizando-se a fórmula para comparação de duas

médias (FRIEDMAM, 1996), como se segue:

Onde δ = µ1 – µ2 , Zα= 1,96 e Zβ= 1,28.

4 x (Zα + Zβ) x σ2 2N= δ2


Baseando-se em dados de um estudo anterior (COSTA, 2002), utilizou-se uma estimativa

de desvio-padrão de 390 e uma diferença de médias esperada entre os grupos para perda

sangüínea intra-operatória de 300 mililitros. Com isso, foi encontrado um número para tamanho

amostral de 70 pacientes. Devido à chance de perdas de seguimento e exclusão pós-

randomização, preparou-se uma tabela de randomização para 76 mulheres, sendo 38 designadas

aleatoriamente para o tratamento com histerectomia total por via vaginal e 38 para o tratamento

com a histerectomia total pela via abdominal.

Entretanto, quando se realizou análise interina, depois de se completar o seguimento da

38ª paciente, verificou-se superioridade do tratamento em um dos grupos. Considerando-se a

questão ética, foi suspensa a inclusão de novas pacientes e descontinuado o estudo. Foram

excluídas três destas 38 pacientes que, depois da randomização, tiveram suas indicações

cirúrgicas revertidas antes da cirurgia.

4.6 Critérios para seleção dos sujeitos

4.6.1 Critérios de Inclusão

• Pacientes com doença uterina benigna, internadas na enfermaria de ginecologia.

• Indicação de histerectomia total.

• Idade entre 30-65 anos.

4.6.2 Critérios de exclusão

• Atraso menstrual ou gravidez confirmada


• Doenças oncológicas

• Prolapso uterino

• Duas ou mais laparotomias anteriores

• Volume uterino maior que 300 cm3

• Doenças anexiais

• Recusa da paciente em participar do estudo

4.7 Variáveis e conceitos

Variável independente:

• Técnica cirúrgica: histerectomia total abdominal ou vaginal, em pacientes com

indicação por doenças benignas, sem prolapso uterino ou doenças anexiais;

Variáveis dependentes

• Tempo de ato operatório: variável numérica, contínua, definida como o intervalo entre

a incisão inicial da pele e sua síntese, categorizada para análise em maior que 120

minutos e menor ou igual a 120 minutos (este ponto de corte considerou a mediana da

duração do ato operatório).

• Tempo de anestesia: variável numérica, contínua, definida como o intervalo entre a

punção anestésica e o fechamento da pele; categorizada para análise (a partir da

mediana encontrada) em maior que 130 minutos e menor ou igual a 130 minutos.


• Perda sanguínea intra-operatória: avaliada a partir da pesagem de compressas e gazes

utilizadas na cirurgia, quantificando-se o volume total em mililitros (variável

numérica, contínua).

• Hemotransfusão: variável nominal, dicotômica, categorizada através da necessidade

ou não de se administrar hemoderivados no período intra ou pós-operatório.

• Dor pós-operatória: avaliada pela Escala Visual Analógica (COLLINS et al., 1997) e

pela necessidade (solicitação) de drogas analgésicas no pós-operatório:

− Escores da Escala Visual Analógica – variável ordinal, mensurada de acordo com

a avaliação subjetiva da paciente, em valores variando de zero a 10, mensurados

com seis, 12 e 24 horas de pós-operatório.

− Necessidade de drogas analgésicas no pós-operatório: variável nominal

dicotômica: SIM / NÃO

• Infecção de sítio cirúrgico: variável nominal, dicotômica (SIM/NÃO), definida de

acordo com os critérios do CDC (MANGRAM et al.,1999), corresponde ao processo

infeccioso que se desenvolve no local do corpo humano em que foi realizada uma

cirurgia, podendo ser incisional (na própria ferida operatória) ou de órgãos e espaços

(infecção intracavitária ou profunda, com ou sem abscessos). A incisional por sua vez,

pode ser classificada como superficial (quando compromete apenas pele e tecido

celular subcutâneo) e profunda (envolvendo fáscia e camadas musculares), além de

identificar a infecção de cúpula vaginal (ANEXO I).

• Acidente tromboembólico: variável nominal, dicotômica (SIM/NÃO), categorizada

segundo critérios do CIND (Consenso do Instituto Nacional de Doenças – EUA)

(GREENFIELD E WAKEFIELD, 1989):


- Tromboflebite superficial: caracterizada por dor, calor, eritema, veia

localizada, febre.

- Trombose venosa profunda: caracterizada por dor, aumento da

sensibilidade e edema. Presença dos seguintes sinais clínicos:

a. Homans: dor à dorsiflexão do pé.

b. Denek: dor à palpação profunda da planta do pé.

c. Payer: Dor à palpação profunda da panturrilha

d. Lowemberg: dor à insuflação do manguito entre 60 e 150mmHg.

- Embolia pulmonar: dispnéia, hemoptise, dor pleural, síncope, choque.

• Hematomas: variável nominal, dicotômica (SIM/NÃO), definida de acordo com a

presença ou não de sinais clínicos e ultra-sonográficos, sugerindo coleção de sangue

na ferida operatória ou na cavidade abdominal (drenada ou não).

• Ligadura do ureter: variável nominal, dicotômica (SIM/NÃO), referente à ligadura uni

ou bilateral dos ureteres, suspeitada no trans-operatório ou no pós-operatório imediato

ou tardio, por anúria, dor ou abaulamento dos flancos, com sinais de obstrução na

ultra-sonografia e na urografia excretora, sendo confirmada durante cirurgia para

reimplante de ureter.

• Tempo de permanência hospitalar: variável numérica, contínua, expressa em horas, a

partir do término da cirurgia até a hora da alta hospitalar. Categorizada para análise

em maior que 48 horas e menor ou igual a 48 horas.

• Tempo para retorno às atividades habituais: tempo transcorrido entre o momento da

alta e o reinício das atividades de trabalho fora ou dentro do lar, expresso em dias

(variável numérica). Avaliado nas consultas de retorno com oito, 30 e 45 dias.


• Grau de satisfação com o tratamento: variável categórica mensurada de acordo com a

avaliação subjetiva da paciente, no retorno com oito, 30 e 45 dias de pós-operatório,

considerando-se quatro alternativas: muito satisfeita; satisfeita; pouco satisfeita;

insatisfeita. Para análise, recategorizaram-se as duas primeiras categorias como

satisfeita e as duas últimas como insatisfeita.

Variáveis de controle (para testar a randomização)

• Idade: variável numérica, contínua, expressa em anos completos, de acordo com a

informação da paciente.

• Paridade: variável, numérica, discreta, correspondendo ao número de partos de acordo

com a informação da paciente.

• IMC: variável, numérica, discreta, correspondendo à divisão do peso pelo quadrado da

altura, conforme dados de prontuário.

• Doenças associadas: presença ou não de diabetes, hipertensão, obesidade e outras

doenças, cada qual categorizada como variável dicotômica (SIM/NÃO):

- Diabetes: diagnosticado pela elevação da glicemia de jejum acima de 126mg% ou

um valor do teste oral de tolerância à glicose maior ou igual a 200mg% (REPORT

OF THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND

CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 1997).

- Hipertensão: diagnosticada pela elevação dos níveis tensionais, acima de 140

mmHg para a medida sistólica e de 90 mmHg para a medida diastólica, conforme o

III° CONSENSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL (MANO, 1998)

(ANEXO II).


- Obesidade: diagnosticada por um Índice de Massa Corpórea (IMC) maior ou igual

a 30,0. O índice de massa corpórea corresponde à divisão do peso pelo quadrado da

altura (kg/cm3), estando os valores normais entre 20 e 24 (NATIONAL

INSTITUTES OF HEALTH, 1998).

• Antecedentes cirúrgicos: variável nominal, dicotômica, categorizada através da

presença ou não de laparotomia prévias e/ou procedimentos na esfera genital, segundo

informações colhidas em prontuários.

• Volume uterino: variável numérica, contínua, expressa em cm3, através de dados

ecográficos (volume uterino) e avaliação pós-cirúrgica da peça.

Critérios de exclusão:

• Prolapso uterino: descida do istmo uterino através da vagina, após tração com pinça de

Pozzi, tendo como referência o plano das carúnculas mirtiformes. Para classificação

dos graus de prolapso, adotou-se a classificação de BADEN (1972) para o perfil

vaginal. O histerômetro é usado para confirmar que o istmo, e não somente o colo

uterino, desce através da vagina, para permitir o diagnóstico diferencial com

alongamento hipertrófico do colo. O prolapso é dito de III grau quando ultrapassa as

carúnculas mirtiformes.

• Doenças anexiais: presença ecográfica de imagem anexial sugestiva de tumor ou

coleção.

• Atraso menstrual: ausência de sangramento catamenial por mais de 30 dias, indicando

realização de teste de gravidez.


• Doença oncológica: quaisquer neoplasias ginecológicas, interessando vagina, colo,

corpo uterino ou anexo, diagnosticada antes ou depois da cirurgia através de exames

histopatológicos.

4.8 Procedimentos para seleção e randomização das pacientes

4.8.1. Seleção dos grupos

Todas as pacientes foram encaminhadas à enfermaria de Ginecologia depois da marcação

da data de cirurgia pela junta médica, onde eram confirmadas a indicação de histerectomia total e

a propedêutica laboratorial pré-operatória (ANEXO VII).

Quando internadas na enfermaria, as pacientes foram acompanhadas diariamente pelo

médico residente de Tocoginecologia, que comunicava sua presença ao pesquisador. Este

aplicava, então, os critérios de inclusão e exclusão (ANEXO III), informando as pacientes

elegíveis sobre os procedimentos que seriam realizados e as possíveis conseqüências de sua

participação na pesquisa.

Durante o período de estudo, realizaram-se no IMIP 169 histerectomias, sendo 44 vaginais

e 125 abdominais. Destas, 39 preenchiam os critérios de seleção para este ensaio clínico. Uma

paciente recusou-se a participar do estudo, todas as outras concordaram e assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido (ANEXO IV). A paciente que se recusou a participar do estudo

foi operada por via abdominal, conforme a rotina preconizada pelo serviço.

Somente após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelas pacientes que

concordaram em participar da pesquisa, o pesquisador realizou sua alocação em um dos dois


grupos, após abertura de envelope lacrado que continha o grupo selecionado para aquela

participante. Estes envelopes foram previamente preparados por um auxiliar que não participou

dos demais procedimentos da pesquisa, a partir da tabela de números randômicos.

Desta forma, o pesquisador não tinha conhecimento prévio do grupo selecionado para a

participante no momento da solicitação do consentimento, nem tampouco do grupo da paciente

seguinte, de forma a garantir a ocultação da alocação.

Realizou-se sistematicamente ultra-sonografia pélvica e endovaginal durante o

internamento na enfermaria de Ginecologia, com o objetivo de avaliar as dimensões uterinas e

afastar doenças anexiais (tumorações). Mensurou-se o eco endometrial, considerando-se o ponto

de corte de 4mm, adotado no serviço (GUIMARÃES, 1998). Todas as pacientes foram

submetidas a rastreamento para neoplasias de colo uterino, endométrio e ovários.

Realizou-se sistematicamente colpocitologia oncótica e colposcopia, com biópsia dirigida

na presença de lesões cervicais. Histeroscopia foi realizada em todas as pacientes com

espessamento do eco endometrial. Os casos de neoplasia diagnosticados antes da cirurgia, por

critérios histológicos, não foram selecionados para participar do estudo. Depois da cirurgia,

nenhum resultado histopatológico evidenciou neoplasia de colo ou de corpo uterino.

Todas as pacientes eram examinadas antes da cirurgia pelo cirurgião responsável pela

execução do procedimento (ginecologista do corpo clínico do hospital), reavaliando-se a

indicação cirúrgica. Desta forma, após randomização e alocação em um dos grupos, excluíram-se

ainda três pacientes, porque a indicação cirúrgica foi revertida antes do procedimento, alterando-

se a via proposta após este exame.


4.8.2. Randomização das participantes

A randomização para histerectomia vaginal ou abdominal foi realizada de acordo com uma

tabela de números randômicos previamente gerada em computador (EPITABLE do software Epi-

info 6.04b) e apresentada no ANEXO V. A partir dessa tabela, prepararam-se envelopes lacrados

e numerados seqüencialmente de um a 76, contendo o grupo ao qual seria alocada a paciente.

4.9 Caracterização Amostral

Foram admitidas no estudo 35 pacientes, das quais 19 foram submetidas à histerectomia

total por via vaginal e 16 submeteram-se à histerectomia total pela via abdominal.

Com o objetivo de testar o processo de randomização e a comparabilidade entre os

grupos, analisaram-se diversas características, de acordo com os grupos (histerectomia vaginal ou

abdominal).

Não houve diferenças significativas entre os dois grupos quanto à idade, paridade, índice

de massa corpórea e volume uterino medido ecograficamente no pré-operatório. A freqüência de

hipertensão e laparotomias prévias também foi semelhante nos dois grupos (Tabela 4.1).


TABELA 4.1. Características das pacientes submetidas à histerectomia total abdominal ou

vaginal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002.

Características Histerectomia Vaginal

Histerectomia Abdominal

p

n = 19 n = 16 Idade (mediana, variação)

44 (35 – 65) 45 (34 – 65) 0,65

Paridade (mediana, variação)

03 (2 – 5) 03 (1 – 4) 0,11

IMC (mediana, variação)

27 (22 – 41) 28 (20 –39) 0,86

Obesidade (n, %) 05 (26,3%) 05 (31,3%) 0,52

Volume uterino (mediana, variação) 146 (24 – 300) 191 (44 – 300) 0,16

Hipertensão (n, %) 08 (42%) 04 (25%) 0,20 Laparotomias prévias (n, %) 15 (78,9%) 12 (75%) 0,54

Miomatose uterina (n, %) 11 (57,9%) 13 (81,3%) 0,14

Fonte: Pesquisa IMIP

4.10 Técnicas cirúrgicas e anestésicas

• Histerectomia Vaginal: todas as cirurgias foram realizadas no bloco cirúrgico do IMIP por

médicos-residentes do segundo ano de Ginecologia e Obstetrícia deste serviço, auxiliados

pelos preceptores (especialistas em Ginecologia e com treinamento prévio em histerectomia

vaginal sem prolapso). A técnica utilizada foi a proposta por Heaney (HEANEY, 1940), com


algumas modificações propostas por MACEDO et al. (1995) e outras introduzidas ao longo

do tempo em nosso serviço, como se segue:

Com a paciente em posição ginecológica, após anestesia, introduz-se a valva pesada

de Auvard, tendo uma luva introduzida em sua extremidade inferior, para coletar o sangue

durante a cirurgia. Os afastadores de Heaney são colocados de modo a afastar as paredes

laterais e anteriores da vagina; o colo de útero é apreendido e tracionado firmemente pelos

seus lábios anterior e posterior, através da pinça de Lahey.

Realiza-se então incisão circular, com bisturi, na transição entre a mucosa vaginal e

cervical, reconhecida através de uma prega que geralmente fica a cerca de dois centímetros do

orifício cervical externo. Seccionam-se os pilares da bexiga com tesoura curva, abrindo-se o

espaço vésico-uterino por dissecção romba, até atingir a prega vésico-uterina. Procede-se em

seguida à abertura do fundo de saco peritoneal posterior com tesoura, após tração com pinça

dente-de-rato, alargando-se esta incisão por divulsão bidigital.

Neste momento, realiza-se a apreensão dos ligamentos cardinais e útero-sacros, secção

e ligadura, utilizando-se os pontos de Heaney, com fio catgute cromado “1”; repete-se a

manobra do lado oposto; sempre são colocadas duas pinças de Heaney para apreensão dos

pedículos, visando à maior segurança; estes pedículos são reparados para posterior fixação à

cúpula. A seguir, o pinçamento, secção e ligadura do pedículo uterino de cada lado.

Através de manobra de báscula, efetua-se então a exteriorização do útero através da

abertura posterior do peritônio, tracionando-se com pinças de Lahey sua parede posterior.

Introduz-se o dedo indicador por trás do corpo uterino exteriorizado e identifica-se o peritônio

anterior, que é seccionado com tesoura, sendo alargada a incisão por divulsão bidigital.


Estando o útero apreendido através do colo e da sua porção fúndica, procede-se ao

pinçamento, secção e ligadura bilateral do ligamento redondo, da tuba e do ligamento útero-

ovárico, retirando-se a peça operatória.

Os fios que ficaram reparados (ligamentos útero-sacros e cardinais) são atados na

linha mediana e transfixados na borda vaginal posterior. Realiza-se a seguir o fechamento da

cúpula vaginal com categute simples 0, em sutura contínua, pontos ancorados.

Posteriormente, deve-se abrir o cateter de Foley e observar a diurese.

• Histerectomia Abdominal: todas as cirurgias foram realizadas no bloco cirúrgico do IMIP

por médicos-residentes do segundo ano de Ginecologia e Obstetrícia deste serviço, auxiliados

pelos preceptores. A técnica utilizada foi a descrita pelo Dr. Edward H. Richardson

(RICHARDSON, 1929), com ligeiras modificações implementadas ao longo dos anos em

nossa Instituição, como se segue:

Após todos os cuidados pré-operatórios com preparação e posicionamento da paciente,

sondagem vesical e cuidados anestésicos, realiza-se a incisão laparotômica à Pfannenstiel

(transversa) e, após realização de celiotomia e inventário da cavidade peritoneal, dá-se inicio

ao procedimento. A técnica da histerectomia abdominal começa com o clampeamento dos

ligamentos redondos, secção e ligadura por transfixação. O ligamento largo é logo aberto. A

face anterior do ligamento largo é seccionada até o ponto no qual ocorre a reflexão do

peritônio (parte anterior do istmo uterino inferior em linha média). Efetua-se uma incisão para

criar uma abertura no ligamento largo. Se há desejo de conservar os ovários, colocam-se as

pinças hemostáticas no ligamento útero-ovárico, realizando-se sua secção e ligadura. Caso

decida-se pela ooforectomia, as pinças são colocadas no ligamento infundíbulo-pélvico.


O peritônio anterior ao útero é dissecado para rebaixamento vesical. A face posterior do

ligamento largo é seccionada na direção inferior até o ponto onde os ligamentos útero-sacros

se unem no colo uterino. Uma vez esqueletizados os vasos uterinos, estes são clampeados e

seccionados, formando um ângulo reto com o istmo uterino inferior, sendo a sutura realizada

com fio de absorção retardada. Os ligamentos útero-sacros são clampeados, seccionados e

reparados. Realiza-se neste momento a avaliação da profundidade das dissecções (espaço

vésico-uterino e retovaginal). Os ligamentos cardinais são pinçados e seccionados. Uma vez

completada a dissecção, efetua-se a amputação do órgão através da cúpula vaginal, sendo os

quatro quadrantes da cúpula vaginal sustentados por pinças de Allis para futura reparação e

sutura. Os ângulos laterais da cúpula vaginal são transfixados por ligaduras com os pedículos

ligamentares e a mucosa vaginal é suturada com fio absorvível. Realiza-se a fixação dos

ligamentos útero-sacros à cúpula vaginal. Não se realiza a peritonização. Após revisão

exaustiva da hemostasia, a cavidade abdominal é fechada.

• Realização da anestesia: todas as cirurgias foram realizadas com raquianestesia, utilizando-se

20mg de bupivacaína pesada a 0,5% associada a 0,1mg de morfina (OLIVEIRA, 2000). As

anestesias foram realizadas por preceptores de Anestesiologia do serviço ou por residentes de

Anestesiologia devidamente habilitados, sempre sob supervisão.


4.11 Procedimentos, testes e exames.

• Procedimentos intra-operatórios

Todas as pacientes receberam antibioticoprofilaxia com cefazolina (1g), imediatamente

antes do início da cirurgia, independente da via (abdominal ou vaginal), conforme rotina da

instituição. Administrou-se heparina 5.000 UI por via subcutânea a cada 12 horas para

profilaxia do tromboembolismo, até que fosse possível a livre deambulação.

• Avaliação da perda sangüínea

Pesagem das gazes e compressas: o procedimento foi realizado pelo próprio médico

residente que realizou a cirurgia, consistindo na avaliação da diferença de peso entre

compressas e gazes cirúrgicas limpas e não utilizadas, pesadas anteriormente de forma

padronizada, e as usadas após o procedimento. Essa pesagem foi realizada em balança

FILIZOLA modelo L, previamente checada pelo INMETRO.

De posse da diferença de peso entre as compressas e gazes, expressa em gramas, este

valor foi convertido em mililitros para fins de comparação. Utilizando a seguinte fórmula:

Perda de sangue (ml) = (C2 – 30C1) + (G2 – 5G1)

Onde C1 corresponde ao número de pacotes de compressas abertas, C2 o peso (em gramas)

das compressas utilizadas, G1 a quantidade de pacotes de gazes abertas e G2 o peso das

gazes utilizadas (Um pacote com três compressas = 30g ; um pacote com 10 gazes = 5g ).

Mensuração em recipiente próprio: além do peso de gazes e compressas, o volume de

sangue também foi mensurado através da medida, em mililitros, da quantidade de sangue

coletada em uma luva de borracha afixada à valva STEINER-AUVARD (MACEDO et al.,


1995; FIGUEIREDO NETTO et al., 2002) durante o ato cirúrgico, no caso das

histerectomias vaginais.

• Procedimentos para acompanhamento e evolução pós-operatória

As pacientes submetidas à histerectomia total por via abdominal ou vaginal foram

acompanhadas após a cirurgia pelo médico residente responsável pelo leito. Este se encarregou

de informar ao pesquisador o aparecimento de complicações pós-operatórias, informações que

também foram confirmadas através de visitas diárias do pesquisador à enfermaria de Ginecologia.

O próprio pesquisador anotou estes resultados em formulários específicos, bem como outras

informações que julgou necessárias durante o ato cirúrgico ou o internamento, para futura

avaliação.

• Cuidados pós-operatórios

Ao chegar à enfermaria de ginecologia, cada paciente era conduzida ao leito, orientando-

se a deambulação após 12 horas; não faz parte da rotina do IMIP utilizar tampões vaginais de

qualquer natureza. Todas as pacientes permaneceram com sonda vesical tipo Foley por 24 horas

após o procedimento cirúrgico, mantendo-se analgésicos com posologia fixa nas primeiras seis

horas de procedimento (DIPIRONA). A partir daí só eram administrados analgésicos no caso de

solicitação da paciente, mediante prescrição medica.

No caso das histerectomias abdominais, descobriam-se os curativos a partir de 12 horas,

para avaliação diária da ferida operatória até a alta (mantida descoberta). No caso das

histerectomias vaginais, avaliavam-se as condições da sutura vaginal, mediante o toque bidigital

antes da alta.


• Critérios de alta

As pacientes que evoluíram com boas condições clínicas e sem complicações pós-

operatórias receberam alta hospitalar desde que estivessem deambulando livremente, com diurese

espontânea e evacuações presentes, sem queixa álgica importante. De acordo com a rotina do

serviço, preconiza-se a alta, nessas condições, a partir do segundo dia pós-operatório.

• Retorno pós-operatório

Todas as pacientes que foram submetidas à histerectomia total abdominal ou vaginal

foram orientadas, depois da alta, a procurar o Ambulatório da Mulher com intervalo de oito,

30, 45 dias após a data da alta. As pacientes foram atendidas pelo próprio pesquisador em

uma das salas do Ambulatório da Mulher no CAM/IMIP, sendo então pesquisadas as

variáveis como satisfação com o tratamento, retorno às atividades diárias, infecções e

alterações urinárias.

4.12 Procedimentos para coleta de dados

4.12.1 Instrumento de coleta

Os dados foram coletados pelo próprio pesquisador, através da utilização de formulário

padronizado, pré-codificado para entrada em computador (ANEXO VI). Este instrumento foi

testado em um estudo piloto que sofreu as modificações necessárias para se adequar aos objetivos

da pesquisa (COSTA, 2001).


As informações das variáveis categóricas foram pré-codificadas e as variáveis contínuas

expressas em seu próprio valor numérico e só no momento da análise os resultados de algumas

destas foram categorizados.

Esses formulários foram devidamente armazenados em pastas de arquivo específicas,

antes e depois da digitação e análise.

4.12.2 Coleta de dados

A partir da presença de pacientes elegíveis na enfermaria, o médico assistente

comunicava ao pesquisador sobre a presença da paciente, após a concordância da paciente em

participar do estudo, tendo pleno conhecimento dos objetivos do trabalho.

Os dados foram coletados pelo próprio pesquisador, utilizando o formulário padrão, pré-

codificado, que continha dados de identificação do paciente e das variáveis do estudo. Os

prontuários das pacientes envolvidas foram identificados com etiquetas autocolantes para facilitar

a coleta de dados.

Após o preenchimento dos formulários, estes eram revisados rigorosamente pelos

pesquisadores para a checagem das informações coletadas com informações constantes em

prontuários. O tempo transcorrido para coleta de dados, preenchimento adequado de formulários

e revisão destes foi de nove meses, entre março e novembro de 2002, quando foi incluída a última

paciente.


4.13 Processamento e análise dos dados

Após o preenchimento dos formulários, estes foram digitados (em blocos de dez) em um

banco de dados específico criado no programa Epi-Info 2000. A digitação foi realizada duas

vezes, em épocas diferentes e por pessoas diferentes. Ao final, foi obtida uma listagem dos dois

bancos para comparação e correção de possíveis erros de digitação.

Caso ocorressem erros, os formulários arquivados seriam revisados. Se o problema não

fosse solucionado, o próprio prontuário seria revisado. Após uma revisão final da lista de todas as

variáveis, obtivemos uma listagem final com a freqüência das variáveis. A partir daí foi criado o

banco de dados definitivo que foi submetido a testes de limpeza e consistência das informações,

gerando-se cópias em disquetes. O banco foi, então, utilizado para análise estatística.

A proposta inicial era de se realizar análise baseada na intenção de tratar, independente da

ocorrência de conversão, por exemplo, de vaginal em abdominal, durante o procedimento.

Entretanto, optou-se posteriormente por excluir as pacientes que tiveram mudança de indicação,

uma vez que esta aconteceu antes de se iniciar a cirurgia, e a análise foi realizada de acordo com

o tratamento realmente efetuado, mesmo porque não houve nenhum caso de conversão.

Os dados foram analisados pelo pesquisador e sua Orientadora, utilizando o software de

domínio público EPI INFO 2002. Inicialmente foi realizada análise bivariada para testar a

randomização, comparando-se as características das pacientes dos dois grupos (variáveis de

controle). Mesmo em se tratando de um ensaio clínico controlado, esta constitui uma etapa

importante da análise, uma vez que, mesmo por acaso, podem ocorrer dessemelhanças entre os

grupos, podendo interferir nos resultados.


A seguir, realizou-se análise para testar a associação entre a variável independente (tipo

de cirurgia) e as dependentes (resultados). Foram construídas tabelas de contingência do tipo 2 X

2 para as variáveis categóricas, utilizando os testes x2 de associação, com correção de Yates e

teste exato de Fisher, se necessário (no caso de um dos valores esperados ser menor que cinco).

Em relação às variáveis numéricas, foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para

testar sua normalidade (esse teste foi realizado no programa SPSS 8.0, para o qual foi exportado

o banco de dados com essa finalidade). Como as variáveis pesquisadas não apresentavam

distribuição normal, utilizou-se para análise estatística o teste não-paramétrico de Mann-Whitney

para comparação de dois grupos. Utilizou-se a mediana como medida de tendência central para

essas variáveis.

O teste de Mann-Whitney também foi utilizado para demonstrar eventuais diferenças

entre as variáveis ordinais (Escala Analógica Visual).

Algumas variáveis numéricas foram categorizadas para análise, de acordo com sua

distribuição, considerando-se os pontos de corte de acordo com a mediana, como no caso do

tempo cirúrgico e anestésico, da duração do internamento hospitalar e do tempo de retorno às

atividades habituais.

Em todas as etapas da análise, considerou-se significativo um erro alfa menor que 5%.

4.14 Aspectos Éticos

O presente estudo atendeu às determinações da Declaração de Helsinque (emenda em

Hong-Kong, 1989) e à resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, tendo sido seu projeto

previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP.


Todas as pacientes foram devidamente informadas sobre os objetivos e os métodos do

estudo e só foram incluídas caso concordassem em participar, assinando o termo de

consentimento livre e esclarecido (ANEXO IV). Ficou claramente resguardado o direito de

qualquer paciente se recusar a participar do estudo.

Ambas as técnicas (histerectomia total abdominal e vaginal) são bastante seguras, já

descritas pela literatura, não oferecendo riscos adicionais às pacientes; a técnica tradicionalmente

usada no IMIP é a abdominal, porém diversos estudos têm demonstrado vantagens para a técnica

vaginal.

As cirurgias foram realizadas pelos médicos-residentes, em treinamento, porém sempre

supervisionadas pelos preceptores, que entravam na cirurgia na qualidade de primeiro-auxiliar.

Todos os médicos do staff responsáveis pelas cirurgias tinham experiência com ambas as técnicas

(vaginal e abdominal).

Estabeleceu-se previamente que, em se identificando vantagens de uma técnica sobre a

outra, seriam sugeridas mudanças na rotina da Instituição, privilegiando-se a técnica com os

melhores resultados.

Os pesquisadores se comprometeram a publicar o estudo, independentemente dos

resultados obtidos. A separata do artigo para publicação já foi preparada e encaminhada à Revista

Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, para análise pelo Conselho Editorial.


V. RESULTADOS

5.1. AVALIAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA INTRA-OPERATÓRIA E NECESSIDADE DE

HEMOTRANSFUSÃO EM PACIENTES SEM PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS À

HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL

A mediana de perda sanguínea durante o procedimento cirúrgico foi significativamente

menor no grupo submetido à histerectomia total pela via vaginal em relação ao grupo das

cirurgias abdominais (520ml versus 902ml, p=0,008). Esta diferença se manteve estatisticamente

significante, a favor do grupo de histerectomia vaginal, quando foi utilizado um ponto de corte de

600ml (p= 0,001) (Tabela 5.1).

TABELA 5.1 – Comparação da perda sanguínea intra-operatória em pacientes sem

prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE,

entre março e novembro de 2002.

Técnica cirúrgica

Volume de sangue Variação (ml) Mediana (ml)

> 600ml < 600ml

n (%) n (%)

Vaginal 08 (42,1) 11 (57,9) 230-1780 520

Abdominal 15 (93,8) 01 (6,2) 505-1865 902

x2 =10,2 p= 0,001 FONTE : Pesquisa IMIP

p=0,008


Verificou-se necessidade de hemotransfusão em 19% das pacientes que se submeteram à

histerectomia por via abdominal. Esta não foi necessária em nenhuma das pacientes do grupo das

histerectomias vaginais, porém essa diferença não foi estatisticamente significativa, p =0,08

(Tabela 6.3).

TABELA 5.2. Distribuição de freqüência da necessidade de hemotransfusão em pacientes

sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-

PE, entre março e novembro de 2002.

Técnica Cirúrgica Hemotransfusão

Sim Não

n (%) n (%)

Vaginal – 19 (100,0)

Abdominal 03 (18,8) 13 (81,2)


5.2. DURAÇÃO DO ATO CIRÚRGICO E TEMPO ANESTÉSICO EM PACIENTES SEM

PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS À HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL

A duração do ato cirúrgico foi semelhante em ambos os grupos (p = 0,20), porém quando

foi realizada a categorização utilizando como ponto de corte 120 minutos, verificou-se uma

freqüência em torno de duas vezes maior de tempo cirúrgico superior a duas horas no grupo da

histerectomia abdominal. Entretanto, esta diferença não foi estatisticamente significativa (p =

0,15) (Tabela 5.3).


TABELA 5.3. Duração do ato operatório nas pacientes em pacientes sem prolapso uterino,

submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e

novembro de 2002.

Técnica cirúrgica Tempo operatório Variação (min) Mediana (min)

>120 min <120 min

n (%) n (%)

Vaginal 04 (21,1) 15 (78,9) 60-120 120

Abdominal 07 (43,8) 09 (56,2) 70-240 120

x2 = 2,0 p= 0,15 FONTE : Pesquisa IMIP

A duração do tempo de anestesia também foi semelhante nos dois grupos (p = 0,17),

apesar de se encontrar uma tendência a um maior percentual de cirurgias com tempo anestésico

menor que 130 minutos no grupo das histerectomias por via vaginal (57,9%), em comparação

com o grupo das histerectomias por via abdominal (31,2%). Entretanto, esta diferença não foi

estatisticamente significativa (p = 0,11) (Tabela 5.4).

p=0,2


TABELA 5.4. Distribuição da freqüência da duração do tempo anestésico em pacientes sem



Técnica cirúrgica

Tempo anestésico Variação (min) Mediana (min)

>130min <130min

n (%) n (%)

Vaginal 08 (42,1) 11 (57,9) 60-240 120

Abdominal 11 (68,8) 05 (31,2) 105-250 150


5.3. AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA E UTILIZAÇÃO DE

ANALGÉSICOS EM PACIENTES SEM PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS À

HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL

A intensidade da dor nas primeiras seis horas após o procedimento cirúrgico, tendo como

referência a escala visual analógica, foi menor em pacientes submetidas à histerectomia pela via

vaginal em relação àquelas submetidas à cirurgia abdominal (mediana de zero e cinco,

respectivamente), sendo que apenas três pacientes do primeiro grupo referiram uma dor com

intensidade maior que seis daquela escala. Esta diferença foi estatisticamente significativa (p=

0,03) (Tabela 5.5).

p=0,17





Técnica cirúrgica

Escore Variação Mediana

6 – 10 0 – 5

n (%) n (%)

Vaginal 03 (15,8) 16 (84,2) 0 – 8 0

Abdominal 08 (50,0) 08 (50,0) 0 – 8 5

x2 =4,7 p=0,03 FONTE : Pesquisa IMIP

Da mesma forma, a avaliação da intensidade da dor pós-operatória com doze horas

revelou uma diferença estatisticamente significante a favor do grupo submetido à histerectomia

por via vaginal. Observou-se uma mediana de zero para os escores da escala visual analógica nos

casos de histerectomia vaginal, contra seis nos casos de histerectomia abdominal. O percentual de

casos com escore maior ou igual a seis nessa avaliação foi de 15,8% para a histerectomia vaginal

e 56,2% para a histerectomia abdominal (Tabela 5.6).

p=0,05





Técnica cirúrgica


6 – 10 0 – 5

n (%) n (%)

Vaginal 03 (15,8) 16 (84,2) 0 – 8 0

Abdominal 09 (56,2) 07 (43,8) 0 – 8 6


Quando se analisaram os escores de escala visual analógica com 24 horas de pós-

operatório, manteve-se a diferença favorecendo o grupo da histerectomia vaginal (mediana de

zero) em relação ao grupo da histerectomia abdominal (mediana de dois). Nesse momento,

apenas 5,3% das pacientes no primeiro grupo apresentavam um escore maior ou igual a seis,

contra 37,5% no segundo grupo (Tabela 5.7).

p=0,01





Técnica cirúrgica


6 – 10 0 – 5

n (%) n (%)

Vaginal 01 (5,3) 18 (94,7) 0 – 8 0

Abdominal 06 (37,5) 10 (62,5) 0 – 8 2


Em relação à necessidade de analgésicos no pós-operatório, evidenciou-se uma tendência

a menor freqüência de uso de analgésicos nas primeiras seis horas entre as pacientes que se

submeteram às cirurgias vaginais em relação às cirurgias abdominais (26,3 versus 56,3). Porém,

essa diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,07) (Tabela 5.8.).

p=0,04


TABELA 5.8. Distribuição de freqüência da necessidade de utilização de analgésicos no

pós-operatório (6h) em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal

ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002.

Técnica cirúrgica Pós-operatório (6h)

Sim Não

n (%) n (%)

Vaginal 05 (26,3) 14 (73,7)

Abdominal 09 (56,2) 07 (43,8)


Entretanto, quando foi avaliada esta necessidade nas 12 horas seguintes à cirurgia, a

diferença se tornou significativa, observando-se um percentual de solicitação de analgésicos entre

as pacientes submetidas à histerectomia vaginal em torno de 26%, contra quase 69% entre

aquelas submetidas à histerectomia abdominal (p = 0,01) (Tabela 5.9).



pós-operatório (12h) em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia

vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002.


Sim Não

n (%) n (%)

Vaginal 05 (26,3) 14 (73,7)

Abdominal 11 (68,8) 05 (31,2)


Semelhante ao ocorrido com a necessidade de analgésicos nas seis horas pós-operatórias,

a avaliação da solicitação de analgésicos depois de 24 horas de cirurgia também demonstrou uma

tendência à diminuição desta solicitação no grupo das cirurgias vaginais em relação ao grupo das

cirurgias abdominais (21,1% versus 50,0%). Porém, esta diferença também não se mostrou

significativa (p = 0,07) (Tabela 5.10).



pós-operatório (24h) em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia

vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002.


Sim Não

n (%) n (%)

Vaginal 04 (21,1) 15 (78,9)

Abdominal 08 (50,0) 08 (50,0)


5.4. COMPLICAÇÕES INTRA E PÓS-OPERATÓRIAS EM PACIENTES SEM PROLAPSO

UTERINO, SUBMETIDAS À HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL

A freqüência de complicações intra e pós-operatórias foi reduzida e semelhante nos dois

grupos. Apenas uma paciente de cada grupo apresentou infecção pós-operatória, sendo um caso

de infecção incisional superficial no grupo da histerectomia abdominal e um caso de infecção de

cúpula vaginal no grupo da histerectomia vaginal. Ocorreu apenas um caso de trombose venosa

profunda (paciente submetida a histerectomia vaginal). Não houve formação de hematomas ou

ligadura de ureter (Tabela 5.11).


TABELA 5.11. Distribuição de freqüência complicações intra e pós-operatórias em

pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP,

Recife-PE, entre março e novembro de 2002.

Complicações Técnica Cirúrgica Histerectomia

Vaginal (n=19) Histerectomia

Abdominal (n=16) p

n (%) n (%)

Infecção 01 (5,3) 01 (6,3) 0,7

Trombose Venosa Profunda 01 (5,3) – 0,5

FONTE : Pesquisa IMIP

5.5. TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR, RETORNO ÀS ATIVIDADES

HABITUAIS E SATISFAÇÃO COM O RESULTADO DO TRATAMENTO EM PACIENTES

SEM PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS À HISTERECTOMIA VAGINAL OU

ABDOMINAL

A mediana do tempo de permanência hospitalar foi menor no grupo de pacientes que

realizaram histerectomia pela técnica vaginal, uma diferença estatisticamente significante (p =

0,02), entretanto a permanência hospitalar revelou-se semelhante entre os dois grupos, quando foi

utilizado um ponto de corte de 48h (p = 0,38) (Tabela 5.12).


TABELA 5.12. Avaliação do tempo de permanência hospitalar em pacientes sem prolapso

uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março

e novembro de 2002.

Histerectomia Permanência hospitalar Variação (h) Mediana (h)

>48h <48h

n (%) n (%)

Vaginal 04 (21,1) 15 (78,9) 31 – 96 44

Abdominal 05 (31,2) 11 (68,8) 44 – 288 48


O tempo de retorno às atividades corriqueiras foi significativamente menor para as

pacientes submetidas à histerectomia vaginal (mediana de 35 dias) em relação à histerectomia

abdominal (mediana de 40 dias) (p = 0,0002). Em cerca de 95% das pacientes submetidas à

histerectomia vaginal, o retorno às atividades ocorreu em menos de 40 dias, contra 50% das

pacientes submetidas à histerectomia abdominal (p = 0,003) (Tabela 5.13).

p=0,02


TABELA 5.13. Tempo de retorno às atividades habituais em pacientes sem prolapso

uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março

e novembro de 2002.

Histerectomia Dias Variação (dias) Mediana

>40 <40

N(%) N(%)

Vaginal 01 (5,3) 18 (94,7) 30 – 45 35

Abdominal 08 (50,0) 08 (50,0) 35 – 50 40


O grau de satisfação com o procedimento cirúrgico foi semelhante entre os dois grupos.

Quase 95% das pacientes submetidas à histerectomia vaginal revelaram estar satisfeitas com o

resultado da cirurgia, o que também ocorreu com 87,5% das pacientes do grupo da histerectomia

abdominal (Tabela 5.14).

p = 0,0002


TABELA 5.14. Distribuição de freqüência do grau de satisfação com o resultado do

tratamento em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou

abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002.

Técnica Cirúrgica

Grau de satisfação Histerectomia Vaginal Histerectomia Abdominal n (%) n (%) Insatisfeita 01 (5,3) 02 (12,5)

Satisfeita 18 (94,7) 14 (87,5)

Total 19 (100,0) 16 (100,0)

x2 =3,4 p = 0,4 (teste exato de Fisher) FONTE : Pesquisa IMIP


VI. DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo sugerem que a histerectomia total, realizada pela via vaginal

para pacientes sem prolapso uterino com indicação cirúrgica por doenças benignas, constitui uma

abordagem cirúrgica com melhores resultados e um menor nível de complicações intra e pós-

operatórias. Evidenciou-se que o volume de sangue perdido durante o ato operatório foi

significativamente menor no grupo de mulheres submetidas à histerectomia vaginal em relação à

cirurgia abdominal, com uma tendência a menor freqüência de hemotransfusão pós-operatória. A

intensidade da dor e a necessidade de analgésicos nas doze horas seguintes ao procedimento

também foram significativamente menores no grupo da histerectomia vaginal. Não houve

diferenças significativas em relação ao tempo de cirurgia, ao tempo de anestesia e à permanência

hospitalar. Por fim, o retorno às atividades habituais foi mais precoce nas pacientes submetidas à

histerectomia total pela técnica vaginal.

Estes achados não são surpreendentes, uma vez que vários autores têm demonstrado

vantagens da via vaginal sobre a abdominal para a realização de histerectomia (COSSON et

al.,2001; COSTA NETO et al., 1999; FIGUEREDO et al., 1999; KOVAC et al., 2000;

MACEDO et al., 1995; VARMA et al., 2001). Em 1982, DICKER et al. analisaram os registros

de um grande estudo observacional, o “Collaborative Review of Sterilization”, nos Estados

Unidos, para comparar as complicações da histerectomia abdominal em relação à vaginal.

Analisando 1.851 mulheres, encontraram uma freqüência bem menor de complicações para a via

vaginal, incluindo hemorragia, necessidade de hemotransfusão, morbidade febril pós-operatória e

duração do internamento.


Diversos outros estudos de caráter observacional têm corroborado estas conclusões,

destacando, além da recuperação mais rápida e da menor freqüência de complicações, custos bem

mais baixos para o Sistema de Saúde (DORSEY et al., 1996; NEZHAT et al., 1994). No estudo

retrospectivo de DORSEY et al. (1996), comparando 566 casos de histerectomia abdominal com

273 de histerectomia vaginal laparoscopicamente assistida e 210 de histerectomia vaginal

simples, os autores encontraram uma taxa de complicações significativamente menor para a

histerectomia vaginal em relação às demais técnicas, além de significativa redução dos custos

hospitalares. Resultados similares foram obtidos por NEZHAT et al. (1994), que também

compararam as três técnicas, destacando os custos elevados da histerectomia assistida por

laparoscopia.

DOUCETTE et al. (2001) revisaram 1000 histerectomias realizadas entre 1994 e 1999 em

Utah, entre as quais 500 histerectomias vaginais, 250 abdominais e 250 assistidas por

laparoscopia. Das histerectomias vaginais, 250 apresentavam contra-indicações relativas ao

procedimento, como aumento do volume uterino (maior que 180g), nuliparidade ou ausência de

parto vaginal anterior, e cirurgias prévias (cesárea ou laparotomia); as 250 restantes não tinham

nenhuma dessas contra-indicações. Os autores encontraram uma freqüência de complicações

significativamente menor no grupo submetido a histerectomia vaginal, que também apresentou

menor queda no hematócrito pós-operatório, mesmo na presença das contra-indicações relativas

já citadas. O tempo operatório também foi significativamente menor nos casos de histerectomia

vaginal (48 minutos), tanto em relação à histerectomia abdominal (60 minutos) como à

laparoscopia (76 minutos). Concluíram que a histerectomia vaginal é mais segura que as outras

vias de acesso e que condições como nuliparidade, aumento do volume uterino e cirurgia pélvica

prévia raramente representam contra-indicações para a via vaginal.


Um estudo realizado na Arábia Saudita também comparou, retrospectivamente, 86 casos

de histerectomia abdominal com 26 casos de histerectomia vaginal, em pacientes com doenças

benignas, incluindo porém os casos de prolapso uterino (81% das cirurgias vaginais).

Encontraram uma menor freqüência de complicações, sobretudo de morbidade febril pós-

operatória, no grupo submetido a histerectomia vaginal. O risco relativo de complicações pós-

operatórias, estimado pelo odds ratio, foi de 3,5 para os casos de histerectomia abdominal (AL-

KADRI, et al., 2002).

Todos os estudos supracitados, mesmo controlados, são estudos observacionais, em que a

seleção das pacientes para histerectomia vaginal ou abdominal não foi realizada aleatoriamente,

ficando a critério da preferência do cirurgião; em muitos desses estudos, inclusive, os critérios

para seleção de uma ou outra técnica não foram apresentados. Assim, a possibilidade de viés de

seleção, produzindo grupos dessemelhantes, não pode ser afastada. Mesmo com todas as

vantagens sugeridas para a via vaginal, as conclusões desse tipo de estudo devem ser analisadas

com cautela.

Por outro lado, um expressivo número de estudos não-controlados ressalta a

exeqüibilidade e segurança das histerectomias vaginais sem intervenção laparoscópica. Trata-se

em geral de grandes séries de casos, representando a experiência isolada de alguns cirurgiões ou

serviços, que todavia merecem destaque devido ao expressivo número de pacientes incluídas.

Em uma série prospectiva de 806 histerectomias por doenças benignas, na ausência de

prolapso uterino, a histerectomia vaginal isolada foi possível em 80,6% dos casos, sendo

necessária a laparoscopia em apenas 9,4% e laparotomia em 10% das intervenções (COSSON et

al., 1996). Em outro estudo, KOVAC E CRUIKSHANK (1995) avaliaram prospectivamente 617

mulheres com indicação de histerectomia, selecionando a via de acesso (abdominal, vaginal ou

vaginal com assistência laparoscópica) de acordo com fatores como volume uterino, fatores de


risco presuntivos e imobilidade ou inacessibilidade uterina ou anexial. Realizou-se histerectomia

vaginal simples em 88,8% e histerectomia laparoscopicamente assistida em 10,2% dos casos.

Em nosso meio, MACEDO et al. (1995), no Rio Grande do Norte (Natal), publicaram sua

experiência com 370 histerectomias vaginais em pacientes sem prolapso uterino, descrevendo

uma taxa de complicações menor que 4%. A média de tempo cirúrgico foi de 60 minutos.

FIGUEIREDO et al. (1999), no Paraná (Londrina) avaliaram 300 mulheres sem prolapso uterino,

com indicação de histerectomia por doença benigna, tendo realizado com sucesso histerectomia

vaginal em 99% (297 mulheres), com apenas duas conversões para laparotomia e uma para

laparoscopia. O tempo cirúrgico médio foi de 51 minutos, com uma perda sanguínea média de

180ml (variando entre 50 e 1050 ml). Complicações intra-operatórias ocorreram em apenas

quatro pacientes (1,3%) e complicações pós-operatórias (infecção urinária) em 3,7% (11 casos).

Não obstante todas essas vantagens da histerectomia vaginal, descritas em estudos

observacionais, comparados ou não, deve-se salientar que, do ponto de vista da Medicina

Baseada em Evidências, para nortear a decisão clínica e estabelecer novas práticas, essas não

representam evidências de qualidade, uma vez que se classificam em sua maioria como nível IIb,

grau de recomendação B. Esses níveis de evidências foram originalmente propostos por

SACKETT (1989) para a avaliação dos estudos sobre agentes anti-trombóticos, e foram

progressivamente incorporadas às revisões e guidelines acerca das diversas intervenções

terapêuticas em vários campos da Medicina.

Inequivocamente, o melhor tipo de desenho de estudo para determinar a eficácia de uma

intervenção é representado pelo ensaio clínico controlado, representando nível de evidência Ib,

grau de recomendação A. Esse tipo de estudo oferece vantagens inequívocas em relação a

quaisquer outros desenhos de estudo para comparação de formas de tratamento ou intervenções.

As revisões sistemáticas, com metanálise, de ensaios clínicos randomizados de boa qualidade


representam nesta categorização o “padrão-ouro” das evidências (nível Ia), devendo sempre ser

consideradas no estabelecimento das normas clínicas, incluindo os tratamentos cirúrgicos

(MEAKINS, 2002).

Nesse sentido, apesar de numerosas referências disponíveis na literatura sobre

histerectomia vaginal, são raros os ensaios clínicos randomizados comparando esta técnica às

outras. Para revisão da literatura no presente estudo, realizamos pesquisa nos bancos de dados

LILACS/SCIELO, MEDLINE e EMBASE, utilizando inicialmente os termos “histerectomia

vaginal” e “histerectomia abdominal” para identificação dos estudos controlados, e a seguir,

acrescentamos o termo “ensaio clínico randomizado”. Pesquisou-se ainda o registro de ensaios

clínicos da Biblioteca Cochrane, bem como os protocolos de revisões sistemáticas, à procura de

outros estudos, inclusive os não-publicados.

Nesta revisão, encontramos apenas um ensaio clínico controlado comparando

histerectomia vaginal simples (sem laparoscopia) com histerectomia abdominal (OTTOSEN et

al., 2000) e dois ensaios clínicos comparando histerectomia vaginal com e sem laparoscopia

(SORIANO et al., 2001; SUMMIT et al., 1992). Assim, até onde chega nosso conhecimento, este

representa o segundo ensaio clínico controlado comparando histerectomia vaginal simples com a

histerectomia abdominal, sendo certamente o primeiro realizado no Brasil.

No estudo de OTTOSEN et al. (2000), realizado na Suécia, randomizaram-se 120

mulheres com indicação de histerectomia em três grupos: histerectomia vaginal simples,

histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente e histerectomia abdominal. O tempo cirúrgico

foi significativamente maior para a histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente (102

minutos) em relação à histerectomia vaginal simples (81 minutos) e à histerectomia abdominal

(68 minutos). Apesar do tempo cirúrgico mais curto com a técnica abdominal, esta se associou a

prolongada permanência hospitalar e maior tempo de convalescença. Estas duas variáveis não


diferiram significativamente quando comparadas histerectomia vaginal simples e com

laparoscopia. Os autores concluíram que a via vaginal deveria constituir a técnica de escolha para

histerectomia.

Em outra direção, SUMMITT et al. (1992) compararam apenas os casos submetidos à

histerectomia vaginal simples (27 casos) em relação à histerectomia vaginal assistida

laparoscopicamente (29 casos). Encontraram um tempo cirúrgico significativamente menor para

os casos de histerectomia vaginal isolada (65 minutos) em relação aos casos com laparoscopia

(120 minutos), observando maior freqüência de dor pós-operatória e menores taxas de

hematócrito nesse último grupo. Os custos da histerectomia assistida por laparoscopia foram

significativamente maiores (em torno de U$7,900) do que os custos da cirurgia vaginal isolada

(em torno de U$4,900). No outro ensaio clínico randomizado, SORIANO et al. (2001)

encontraram resultados semelhantes em termos de duração da cirurgia, porém não houve

diferença na recuperação pós-operatória e duração de permanência hospitalar entre os dois

grupos. Em ambos os estudos, os autores concluíram que não existem vantagens em se realizar a

cirurgia vaginal combinada com laparoscopia.

Em suma, nosso estudo vem ao encontro dos resultados descritos por vários autores, tanto

em estudos observacionais como em ensaios clínicos, apesar da raridade desses últimos.

Julgamos que os resultados aqui encontrados são bastante encorajadores, animando-nos a

prosseguir ampliando as indicações de histerectomia pela via vaginal em nosso serviço. Cabe,

entretanto, discutir brevemente alguns achados discrepantes e limitações metodológicas, cuja

explicação é importante quando se vai cotejar com os resultados encontrados por outros autores.

Em primeiro lugar, não encontramos diferença significativa na duração do tempo

cirúrgico entre os casos submetidos à histerectomia vaginal ou abdominal, destacando inclusive

que a mediana de tempo operatório foi elevada (120 minutos) em relação ao que se descreve na


literatura. Autores como MACEDO et al. (1995) e FIGUEIREDO et al. (1999) relatam uma

duração bem menor, com média inferior a uma hora, e a maioria dos estudos que comparam

histerectomia abdominal com vaginal referem como vantagem a menor duração do tempo

cirúrgico (CHAUVEAUD et al., 2002; FALCONE et al., 1999; MARANA et al., 1999).

Acreditamos que este achado pode ser devido à curva de aprendizagem do método,

porque todas as histerectomias, tanto vaginais como abdominais, foram realizadas pelos médicos-

residentes do segundo ano de Tocoginecologia, sob supervisão dos preceptores, e na grande

maioria dos casos nossos residentes têm maior experiência e habilidade com a via abdominal,

uma vez que a proporção histerectomia abdominal : histerectomia vaginal no IMIP é ainda muito

elevada. Cerca de 80% das histerectomias em nosso serviço ainda são realizadas pela via

abdominal, que representa, portanto, a técnica tradicionalmente ensinada. Neste ponto, nosso

estudo diferencia-se de outros, uma vez que na maioria dos estudos observacionais (DORSEY et

al., 1996; DOUCETTE et al., 2001; FIGUEIREDO et al., 1999; MACEDO et al., 1995), e

também no único ensaio clínico comparando histerectomia vaginal e abdominal (OTTOSEN et

al., 2000), todas as cirurgias vaginais foram realizadas por cirurgiões experientes com a técnica

empregada.

Por outro lado, não se pode afastar a possibilidade de erro estatístico do tipo II para a

explicar o porquê de não se ter encontrado diferença no tempo cirúrgico entre os dois grupos. Na

verdade, como o cálculo do tamanho da amostra foi realizado para identificar eventuais

diferenças no volume de perda sanguínea, é possível que outras diferenças realmente existentes

possam não ter sido encontradas, em decorrência do poder insuficientes da amostra.

Em segundo lugar, devemos discutir os resultados pertinentes à avaliação da dor. Todos

os trabalhos, quaisquer que sejam os desenhos adotados, são quase unânimes em afirmar que a

dor pós-operatória é significativamente menor nas pacientes submetidas à histerectomia vaginal


em relação ao outros tipos de histerectomia ou mesmo variações do histerectomia vaginal, como

no caso da cirurgia laparoscopicamente assistida (DAVIES et al.,1998; UNGER et al., 1999).

Entretanto, nosso estudo demonstrou que a necessidade de analgésicos nas primeiras seis horas

após a cirurgia foi semelhante entre os grupos, só mostrando uma menor solicitação desses

analgésicos, no grupo das histerectomias vaginais, quando a avaliação foi realizada com 12h pós-

operatória.

Como fez parte da técnica anestésica usar uma medicação analgésica (Dipirona®), com

posologia fixa, nas primeiras horas após a cirurgia, fica fácil entender porque não foi encontrada

diferença entre os grupos neste período de tempo. Também é fácil entender o aparecimento de

diferença significante entre os grupos, com relação à dor pós-operatória, após doze horas do

procedimento cirúrgico. Por outro lado, tanto com seis como com 24 horas, existe a possibilidade

de que uma diferença de fato existente não tenha sido encontrada, em decorrência do tamanho da

amostra, como já discutimos anteriormente. Essa explicação afigura-se plausível, porquanto a

freqüência de uso de analgésicos foi sempre menor no grupo da histerectomia vaginal, em todas

as avaliações pós-operatórias, com um valor de p para a avaliação com seis e 24 horas de 0,07.

Entretanto, mesmo com essas limitações, nosso estudo, no mínimo, não evidenciou

aumento da necessidade de analgésicos no grupo das histerectomias vaginais, demonstrando uma

redução desta com 12 horas de pós-operatório. Além disso, como já discutimos anteriormente, o

grau de intensidade da dor, segundo escala visual analógica, foi significativamente menor no

grupo das cirurgias vaginais.

Outro achado que merece discussão relaciona-se ao tempo de permanência hospitalar, que

no presente estudo foi semelhante entre os grupos, dado que não coincide com os resultados da

literatura (DOUCETTE et al., 2001; FALCONE et al., 1999). Os estudos revelam uma menor

permanência hospitalar em pacientes submetidas à histerectomia vaginal (KOVAC et al., 2000).


Esta discordância poderia ser facilmente explicada pela norma preconizada na enfermaria de

Ginecologia do IMIP, onde as pacientes recebem alta após 48 horas de cirurgia (vaginal ou

abdominal), ocorrendo diferença apenas ns pacientes que porventura necessitem de

prolongamento da permanência hospitalar. De qualquer forma, a incidência de complicações

pós-operatórias foi baixa em ambos os grupos, não justificando permanência prolongada. Ainda

nesta avaliação, quando se compararam todos os valores da duração da hospitalização através do

teste de Mann-Whitney, verificou-se uma diferença estatisticamente significante, que apenas

deixou de existir quando se categorizou esta variável, podendo ter ocorrido também um erro

estatístico do tipo II.

Em relação ao grau de satisfação, embora não se tenham observado diferenças

significativas entre os grupos, mais de 90% das pacientes, de uma forma geral, ficaram satisfeitas

ou muito satisfeitas com os resultados da cirurgia. Devemos reconhecer que a avaliação do grau

de satisfação em nosso estudo foi bastante simples, apenas questionando as pacientes se estavam

ou não satisfeitas com a cirurgia, e esta avaliação não se estendeu por um período de tempo maior

que 60 dias. Escalas mais elaboradas ou avaliações qualitativas têm sido propostas como métodos

mais adequados para avaliação do grau de satisfação, uma preocupação que tem sido presente nos

ensaios clínicos hodiernamente realizados (KJERULFF et al.,2000).

Apesar disso, estes resultados estão de acordo com os encontrados por KJERULFF et al.

(2000), que entrevistaram 1299 mulheres submetidas à histerectomia após 3, 6, 12, 18 e 24

meses. Nesse estudo, verificou-se que, com 12 e 24 meses, 95% e 96% das pacientes,

respectivamente, referiram resolução completa de suas queixas clínicas, 93% revelaram que os

resultados com a cirurgia foram acima de suas expectativas e cerca de 80% das pacientes

entrevistadas relataram que a sua saúde estava melhor que antes da cirurgia. Resultados

semelhantes foram encontrados em outros ensaios clínicos, comparando tanto a histerectomia


vaginal simples como a assistida por laparoscopia com a histerectomia abdominal (LUMSDEN et

al., 2000; OTTOSEN et al., 2000), embora existam referências em relação a um maior grau de

satisfação com a via vaginal (SCHUTZ et al., 2002).

Há ainda que se considerar algumas limitações metodológicas. Não foi possível realizar

um estudo duplo-cego, uma vez que este não é factível para as técnicas cirúrgicas envolvidas no

estudo (vaginal ou abdominal). Assim, tanto os profissionais envolvidos (residentes e

preceptores) sabiam que técnica havia sido realizada, como as pacientes tinham conhecimento da

via utilizada para histerectomia total. Desta forma, não se podendo descartar a possibilidade de

vieses de observação. Infelizmente, não há como se contornar esse problema em estudos dessa

natureza, além do que problemas éticos podem dificultar a utilização de mecanismos alternativos

na tentativa de mascarar o estudo.

Outra questão relevante diz respeito ao tamanho da amostra, calculado com base na

estimativa de desvio-padrão e de diferença de média esperada de perdas sanguíneas intra-

operatórias entre os grupos. Assim sendo, uma crítica pertinente pode ser que essa amostra tenha

sido insuficiente para avaliar algumas outras variáveis, como já discutimos anteriormente.

Reconhecemos que muitas das complicações, de freqüência mais baixa, requerem um tamanho de

amostra maior para que se possa demonstrá-las. Destacamos, contudo, que essas complicações

constituem eventos muito raros na atualidade (BACCHIERI E MATOS, 1998) e que, como

observados nos estudos de DARAI et al. (2001), apenas estudos multicêntricos ou metanálises

poderão esclarecer devidamente a incidência de complicações graves e conseqüentemente

estabelecer comparação entre grupos de estudo.

Parece evidente que a histerectomia vaginal representa uma técnica segura, apresentando

vantagens tanto em relação à histerectomia abdominal (em especial a menor perda sanguínea e o

menor tempo de recuperação pós-operatória) como em relação à histerectomia assistida por


laparoscopia (basicamente em relação ao tempo cirúrgico). Além disso, a histerectomia vaginal

simples é seguramente mais econômica que as demais técnicas, primeiro porque os custos da

laparoscopia são evidentemente bem maiores (LUMSDEN et al., 2000), depois porque a

histerectomia abdominal determina maior tempo de hospitalização, maior necessidade de uso de

analgésicos e maior tempo de retorno às atividades habituais (FALCONE et al., 1999; MEIKLE

et al., 1997; OTTOSEN et al., 2000).

Vale a pena ressaltar que a evolução pós-operatória da histerectomia vaginal simples

parece muito semelhante à da histerectomia assistida por laparoscopia, porém esta última tem

sido muito mais estudada, inclusive em diversos ensaios clínicos randomizados publicados na

última década (KOVAC et al., 2000; FALCONE et al., 1999).

O primeiro relato da utilização da técnica laparoscópica associada à via vaginal para

retirada do útero data de 1989 (REICH et al.) e, desde então, muitos estudos foram conduzidos

comparando esta técnica com a cirurgia convencional por via abdominal. A maioria dos ensaios

clínicos sugerem um tempo cirúrgico maior para a cirurgia laparoscópica, porém apontam

vantagens inequívocas como menor perda sanguínea, menor necessidade de hemotransfusão,

menor taxa de complicações, menor tempo de hospitalização e recuperação pós-operatória mais

rápida (FALCONE et al., 1999; MARANA et al., 1999; RAJU E AULD, 1994; SUMMITT et

al., 1998). A maioria das evidências pertinente à comparação entre histerectomia abdominal e

histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente são de boa qualidade, Ia ou Ib, demonstrando

a superioridade desta última.

Entretanto, quando se analisa unicamente a via vaginal, comparando-se as histerectomias

com e sem assistência laparoscópica, deve-se ressaltar que as evidências apontam para a

histerectomia vaginal simples como a técnica de primeira escolha para remoção do útero. Apesar

das vantagens da histerectomia assistida por laparoscopia sobre a histerectomia abdominal, estas


são similares àquelas proporcionadas pela histerectomia vaginal, sem os inconvenientes

representados por um tempo cirúrgico mais prolongado, necessidade de equipamento especial e

custos mais elevados (DAVIES et al., 1998; OTTOSEN, 2002). De acordo com RICHARDSON

(1995), o uso da laparoscopia para a cirurgia vaginal representa na maior parte dos casos uma

perda de tempo.

FIGUEIREDO et al. (1998) também discutem a necessidade de se utilizar o laparoscópio

na histerectomia vaginal, uma vez que a cirurgia vaginal isolada é factível na maior parte dos

casos, sempre que o útero for móvel e não existir tumor anexial associado. Os autores sugerem

que “em última análise, o principal papel do laparoscópio parece ser o de permitir que o

ginecologista se dê conta de que a histerectomia vaginal simples pode ser realizada na maior

parte dos casos”.

É indiscutível que a histerectomia vaginal simples é menos invasiva do que a

laparoscópica, uma vez que dispensa a incisão abdominal, pode ser realizada sem anestesia geral

e com menor tempo cirúrgico, o que certamente minimiza os riscos operatórios. Apesar de

laparoscopia constituir um grande avanço na Medicina, não acreditamos que o procedimento

traga vantagens quando associado à histerectomia vaginal, salvo talvez na presença de algumas

condições em que o sucesso da via vaginal é incerto, permitindo a avaliação da cavidade, a lise de

aderências e maior facilidade de extração do útero. Esse seria o caso, por exemplo, de pacientes

com endometriose ou quando se prevê a existência de aderências de outra etiologia (DAVIES et

al., 1998).

Um questionamento pertinente, portanto, é: por que ainda são realizadas tão poucas

histerectomias por via vaginal em todo o mundo? De acordo com DAVIES et al (1998), o

treinamento e a experiência em cirurgia vaginal parecem ser os principais determinantes do tipo

de cirurgia que se realiza nos diversos serviços. A maioria dos ginecologistas persiste relutante


em realizar histerectomias vaginais em pacientes sem prolapso uterino, mesmo com evidências

suficientes demonstrando a exeqüibilidade da cirurgia nessa condição (DAVIES et al., 1998;

OTTOSEN, 2002).

Por outro lado, nos serviços com tradição de cirurgia vaginal, relatam-se taxas de

histerectomia vaginal para doenças benignas superiores a 80% (COSSON et al., 1996; DARAI et

al., 2001; KOVAC E CRUIKSHANK, 1995). Deve-se destacar que, historicamente, é a

capacidade de operar através da vagina que diferencia o ginecologista do cirurgião geral

(FIGUEIREDO et al., 1998; THOMPSON E WARSHAW, 1997), tendo inclusive a própria

especialidade se originado a partir da cirurgia vaginal (KOVAC, 2002). O desenvolvimento da

habilidade de operar através da vagina deve constituir preocupação relevante dos centros de

treinamento, em especial dos programas de Residência Médica (FIGUEIREDO et al., 1998).

Na primeira edição do livro “Operative Gynecology”, um dos tratados mais relevantes

sobre Cirurgia Ginecológica, Richard Te Linde já afirmava que “há muitas diferenças de opinião

entre os ginecologistas quanto ao valor e às indicações da abordagem vaginal em cirurgia pélvica.

Entretanto, uma eventual dificuldade na realização do procedimento vaginal não constitui uma

desculpa legítima para evitar esta via, desde que o cirurgião esteja suficientemente treinado para

realizá-lo com segurança e que, no final, a paciente seja a maior beneficiada” (TE LINDE, 1946).

Alguns autores sugerem, nesse sentido, que a simples decisão de operar por via vaginal e

realizar o maior número possível de histerectomias por esta via pode ser efetiva no sentido de

aumentar a proporção de histerectomias vaginais na ausência de prolapso uterino. VARMA et al.

(2001) analisaram durante cinco anos os padrões da prática de histerectomia em um hospital geral

no Reino Unido, encontrando, no início, quase 70% de histerectomias abdominais, uma taxa que

foi progressivamente caindo até que, no final do período estudado, apenas 5% das histerectomias


ainda eram realizadas por via abdominal. Os autores afirmam, no final, que o maior determinante

da via da histerectomia não é a situação clínica, mas sim a atitude do cirurgião.

Em algumas regiões do mundo, parece que realmente têm ocorrido mudanças de atitude.

Em um estudo de base populacional realizado na Dinamarca, GIMBEL et al. (2001), revisando

mais de 67.000 histerectomias entre 1988 e 1998, observaram que, apesar de no final desse

período as histerectomias abdominais ainda representarem cerca de 80% do número total, a

proporção de histerectomias vaginais aumentou mais de 100%.

Embora não disponhamos de dados brasileiros, devemos registrar que tem havido um

progressivo aumento do interesse pela histerectomia vaginal em nosso país, interesse este que

pode ser avaliado pela disseminação de cursos sobre a técnica e pela abordagem cada vez mais

freqüente do tema em Congressos de Ginecologia e Obstetrícia. Cursos teórico-práticos com

transmissão ao vivo de cirurgias são oferecidos pela Universidade Estadual de Londrina

(CAMARGO E RIBEIRO, 2001). A professora Albanita Macedo, do Rio Grande do Norte,

pioneira da introdução da técnica no país, em 1972 (MACEDO et al., 1992, 1995), é responsável

também por diversos cursos, oferecidos não apenas no Nordeste como em outras regiões do país.

No Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), a realização de histerectomias

vaginais em pacientes sem prolapso uterino teve início apenas em 1999, depois de um curso

teórico-prático ministrado pela professora Albanita Macedo. Em 2000, realizaram-se 25

histerectomias vaginais e esse número vem aumentando, tendo praticamente triplicado no ano

corrente. Mesmo em se tratando de uma experiência incipiente, o entusiasmo com a técnica tem

aumentado entre os cirurgiões, tendo inclusive motivado o presente ensaio clínico.

A partir dos resultados encontrados, integrados às evidências disponíveis na literatura,

julgamos válido recomendar que a via vaginal deve constituir a técnica de escolha, como primeira

opção em pacientes com indicação de histerectomia. Como a experiência do serviço é ainda


recente, sugerimos que, ab initio, realize-se a técnica vaginal apenas em pacientes com as

mesmas características daquelas incluídas em nosso estudo, isto é, com volume uterino inferior a

300cm3 e no máximo uma cirurgia pélvica (cesárea ou laparotomia) anterior. Presentes estas

condições, todavia, a preferência deve recair sobre a histerectomia vaginal, reservando-se a via

abdominal para as pacientes que apresentarem úteros mais volumosos ou múltiplas cirurgias

prévias. Destacamos, outrossim, que a miomatose uterina não é uma contra-indicação à

histerectomia vaginal, representando mesmo a indicação mais freqüente da maioria das

histerectomias (DAVIES et al., 1998; DOUCETTE et al., 2001; MARTIN et al., 1999; UNGER

et al., 1999).

É importante ressaltar que ambas as limitações propostas, pertinentes ao volume uterino e

às cirurgias pregressas, não são contra-indicações absolutas para a histerectomia vaginal, tendo

sido questionadas em estudos recentes (DOUCETTE et al., 2001; UNGER, 1998, 1999).

Diversas técnicas de morcelamento, como hemissecção, técnica de Lash, ressecção em cunha e

morcelamento fúndico posterior, além da miomectomia, foram descritas para a abordagem de

úteros volumosos (FIGUEIREDO E FIGUEIREDO, 1999), permitindo a ampliação das

indicações de histerectomia vaginal. UNGER (1999) descreveu os resultados da histerectomia

vaginal realizada em pacientes com útero de volume entre 200cm3 e 700 cm3 (média de 314 cm3),

em comparação a pacientes com útero de volume menor que entre 200cm3 e não encontrou

diferenças significativas nos dois grupos em relação a perda sanguínea, duração da hospitalização

e freqüência de complicações, descrevendo apenas um aumento do tempo cirúrgico no primeiro

grupo (67 minutos versus 53 minutos). DARAI et al. (2001) e DOUCETTE et al. (2001) também

encontraram resultados favoráveis quando compararam histerectomia vaginal simples com

histerectomia abdominal e histerectomia vaginal assistida por laparoscopia em mulheres com

útero volumoso.


Assim, acreditamos que, com a evolução da curva de aprendizagem, a maioria dos

cirurgiões deve expandir as indicações de histerectomia, passando a adotar as técnicas de

morcelamento transvaginal nos casos de úteros miomatosos de grande volume, mobilidade

uterina reduzida e exposição cirúrgica limitada (FIGUEIREDO E FIGUEIREDO, 1999).

Sugerimos, portanto, que progressivamente sejam ampliadas as indicações de histerectomia

vaginal no serviço, de acordo com a habilidade dos cirurgiões. Por outro lado, sugerimos a

realização de outros ensaios clínicos controlados para comparar os resultados da via vaginal com

a abdominal, uma vez que ainda são escassas as evidências nível Ia ou Ib nessa situação. Da

mesma forma, estudos controlados devem ser conduzidos para estabelecer o real papel da cirurgia

vaginal assistida por laparoscopia, cujas indicações, até o momento, não são bem definidas.

Julgamos ainda importante, no sentido de disseminar a prática da histerectomia vaginal

em nossa região, uma maior ênfase em cirurgia vaginal nos programas de Residência Médica,

bem como a reciclagem constante dos cirurgiões em atividade, em cursos com carga horária

suficiente para o treinamento prático, sob supervisão de profissionais experientes. Por outro lado,

devem ser conduzidos estudos nos diversos serviços, para determinar os resultados da adoção das

novas práticas. Devemos salientar que a avaliação dos próprios resultados faz parte dos cinco

passos recomendados para a prática da Medicina Baseada em Evidências, sendo fundamental que

os diversos serviços gerem essas evidências (SACKETT et al., 2000).

Precedendo a implementação desses programas de treinamento, seria interessante a

realização de inquéritos, tanto nos hospitais-escola como em outros centros onde se realizam

cirurgias ginecológicas, para avaliar conhecimento, atitude e prática (CAP) dos profissionais de

saúde, pertinentes à histerectomia vaginal. Na verdade, estamos elaborando um projeto para

determinar a freqüência de histerectomia vaginal nos diversos serviços de Recife, e a idéia é de

realizar um estudo multicêntrico com outras instituições.


Enquanto o século passado caracterizou-se pelo surgimento de novas tecnologias e

surpreendentes avanços em Cirurgia, os conceitos em destaque no início deste novo milênio

dizem basicamente respeito à seleção e implementação de boas práticas clínicas, baseadas em

evidências científicas de boa qualidade. Nesse sentido, torna-se essencial avaliar as técnicas

cirúrgicas disponíveis, os resultados de sua aplicação e introdução na prática clínica, bem como o

treinamento dos cirurgiões (MEAKINS, 2002). Os ensaios clínicos randomizados proporcionam

as melhores evidências possíveis para a decisão em favor de uma intervenção (SOLOMON E

MCLEOD, 1998), sendo fundamentais para a validação do tratamento cirúrgico de diversas

condições mórbidas. Mesmo em se tratando de um pequeno ensaio clínico controlado,

acreditamos que o presente estudo vem contribuir para a definição da melhor via de acesso para

histerectomia, na medida em que vem se somar às evidências atualmente disponíveis.


VII. CONCLUSÕES 1. O volume de sangue perdido durante as histerectomias por via abdominal (mediana de 902ml)

foi significativamente maior em relação à perda durante as histerectomias vaginais (mediana de

520ml). Aproximadamente 95% das pacientes submetidas à cirurgia abdominal versus 42% das

pacientes no grupo da cirurgia vaginal tiveram perdas maiores que 600ml. Realizou-se

hemotransfusão em 19% dos casos de histerectomia abdominal, porém esta não foi necessária

em nenhuma paciente submetida a histerectomia vaginal.

2. Tanto a duração do ato cirúrgico como o tempo de anestesia foram semelhantes nos dois

grupos, com medianas de 120 e 120 para a cirurgia vaginal e 120 e 150 para a cirurgia

abdominal, respectivamente.

3. A intensidade da dor pós-operatória avaliada pela escala visual analógica foi maior no grupo

submetido à histerectomia abdominal, em todos os períodos, observando-se uma mediana de

escores nesse grupo de 5, 6 e 12 na avaliação com seis, 12 e 24 horas, respectivamente. Esses

escores apresentaram uma mediana de zero em todas as avaliações no grupo da histerectomia

vaginal. Em relação à necessidade de analgésicos para debelar a dor pós-operatória, esta foi

semelhante entre os dois grupos, exceto no período de 12h após o procedimento quando a

freqüência de uso de analgésicos foi significativamente menor no grupo submetido à

histerectomia vaginal (26% versus 69% no outro grupo).

4. Não houve diferença na freqüência de complicações intra ou pós-operatórias entre os dois

grupos. Encontrou-se apenas um caso de trombose venosa profunda e um de infecção de cúpula

no grupo de histerectomias vaginais e um caso de infecção superficial incisional no grupo de

histerectomias abdominais.


5. A maioria das pacientes obteve alta hospitalar até 48 horas depois da cirurgia, em ambos os

grupos (79% no grupo submetido a histerectomia abdominal versus 69% no grupo submetido à

histerectomia vaginal). O retorno às atividades das pacientes submetidas à histerectomia

vaginal foi significativamente menor (mediana de 35 dias) em relação ao outro grupo (mediana

de 40 dias). O grau de satisfação com a cirurgia foi semelhante entre os grupos (em torno de

95% das pacientes submetidas à histerectomia vaginal e 88% das pacientes submetidas à

histerectomia abdominal referiram estar satisfeitas com o procedimento realizado).


VIII. RECOMENDAÇÕES

1. Discutir amplamente os resultados do presente estudo com todos os médicos, tanto os

preceptores da enfermaria de Ginecologia como os cirurgiões ginecológicos do IMIP e

médicos-residentes, apresentando ainda os resultados de outros estudos, tanto observacionais

como ensaios clínicos, pertinentes ao tema.

2. A partir dessa discussão, sugerir mudança da rotina atualmente adotada na Cirurgia

Ginecológica, privilegiando a via vaginal como técnica de escolha para as histerectomias

indicadas por condições benignas, desde que presentes critérios de volume uterino (no

máximo 300cm3), mobilidade uterina e fácil acesso vaginal.

3. Realizar treinamento em serviço dos cirurgiões que ainda não se reconhecem aptos a executar

histerectomias vaginais.

4. Ampliar progressivamente as indicações de histerectomia vaginal, passando a incluir úteros

de volume maior, na medida em que os cirurgiões adquirirem proficiência e habilidade com a

técnica, podendo adotar estratégias para redução do volume uterino, como as técnicas de

morcelamento.

5. Incluir a histerectomia vaginal como tópico do programa teórico da Residência Médica em

Tocoginecologia do IMIP, sob a forma de seminário.

6. Determinar um número mínimo de histerectomias vaginais realizadas pelo médico-residente

como requisito para conclusão do programa de Residëncia Médica.

7. Estender a discussão para outros serviços, oferecendo cursos teórico-práticos de

Histerectomia Vaginal sem prolapso.


8. Avaliar continuamente os resultados, tanto no IMIP como em outros serviços, da mudança da

rotina e da maior taxa de histerectomias vaginais, privilegiando indicadores como tempo

cirúrgico, permanência hospitalar, freqüência de complicações e grau de satisfação das

pacientes.

9. Realizar um inquérito nacional nos diversos serviços de Cirurgia Ginecológica, para

determinar a proporção de cirurgias realizadas por via vaginal no país, ao mesmo tempo em

que analisam as opiniões dos cirurgiões sobre o tema.

10. Prosseguir a revisão da literatura, pesquisando ensaios clínicos semelhantes, tanto publicados

como não-publicados, com o objetivo de realizar uma revisão sistemática, com metanálise,

sobre a comparação das vias vaginal e abdominal para histerectomia total.

11. Divulgar os resultados deste estudo em publicações científicas (uma separata na forma de

artigo original já foi elaborada e enviada para a Revista Brasileira de Ginecologia e

Obstetrícia) e também para o público geral, conscientizando as mulheres sobre a

histerectomia vaginal, permitindo que estas participem da decisão sobre a via de acesso para a

histerectomia. Essa divulgação deve incluir reportagens em jornais, revistas e televisão, além

da criação de um site na Internet (em construção) sobre o assunto.


IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AL-KHADRI, H.M.; AL-TURKI, H.A.; SALEH, A.M. Short and long term complications of

abdominal and vaginal hysterectomy for benign disease. Saudi Med, 23: 806-810, 2002.

BACCHIERI, P.B.; MATTOS JÚNIOR, B. Complicações de histerectomias abdominais e

vaginais. O que acontece num serviço de ensino? Jornal Brasileiro de Ginecologia, 98:

321-324, 1998.

BADEN, W.F. Genesis of the vaginal profile: a correlated classification of vaginal relaxation.

Clin Obstet Gynecol, 15: 1048-1054, 1972.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE – DATASUS. Informações de Saúde. Sistema de

Informações Hospitalares do SUS, 2002.

BRIEGER, G.H. A Brief History of Operative Gynecology In: ROCK, J.A.; THOMPSON,

J.D. Te Linde’s Operative Gynecology. Lippincot-Raven: Philadelphia (8th edition): 1997.

pp 771-854.

CAMARGO, S.F.; RIBEIRO, A.C.S. Indicaçöes atuais da cirurgia vaginal: Experiência

brasileira. Femina 29: 393-394, 2001.

CHAUVEAUD, A.; de TAYRAC, R.; GERVAISE, A.; ANQUETIL, C.; FERNANDEZ, H.

Total hysterectomy for a nonprolapsed, benign uetrus in women without vaginal deliveries. J

Reprod Med. 47: 4-8, 2002.


COLLINS, S. L.; MOORE, R.A.; McQUAY, H. J., The visual analogue pain intensity scale;

what is moderate pain in millimeters? Rev Pain, 72: 95-97, 1997

CONCEICAO, J.C.J. Abordagem Pré-Operatória. In: OLIVEIRA, H.C.; LEMGRUBER, I.;

COSTA, T.C. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. São Paulo: Revinter (1˚ ed) Vol 2,

2000. pp 1367-1368.

COSSON, M.; LAMBAUDIE, E.; BOUKERROU, M.; QUERLEU, D.; CREPIN, G.

Vaginal, laparoscopic or abdominal hysterectomies for benign disorders: immediate and early

postoperative complications. Euro Journal Obstet Gynecol Reprodut Biol, 98: 231-236,

2001

COSSON, M.; CREPIN, G; QUERLEU, D.; RAJABALLY, R. Long term complications of

vaginal hysterectomy: a case control study. Euro Journal Obstet Gynecol Reprodut Biol,

94: 239-244, 1996.

COSTA, A.A.R.; AMORIM, M.M.R.; BARRADAS, P; da HORA, A.M.T.; SANTOS, L.C.

Histerectomia vaginal sem prolapso - Experiência inicial no IMIP. Acta Cirúrgica

Brasileira, 17 (Suppl.1): 62, 2002.

COSTA, N.; SOUZA FILHO; CEZIMBRA, O.; TEODOZIO, C.; BARROS, A. Histerectomia

vaginal: análise de 73 casos. J Bras Ginecol. 101: 287-291, 1999.

DARAI, E.; KIMATA, P.; LAPLACE, C.; LECURU, F; SORIANO, D. Vaginal hysterectomy

for enlarged uteri, with or without laparoscopic assistance: randomized study. Obstet

Gynecol, 97: 712-716, 2001.


DAVIES, A.; VIZZA, E.; BOURNAS, N.; O’CONNOR, H.; MAGOS, A. How to increase

the proportion of hysterectomies performed vaginally. Am J Obstet Gynecol 179: 1008-

1012, 1998.

DICKER, R.C.; GREENSPAN, J.R.; STRAUSS, L.T.; COWART, M.R.; SCALLY M.J.;

PETERSON, H.B.; DESTEFANO, F.; RUBIN, G.L.; ORY, H.W. Complications of

abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States.

The Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol, 144: 841-848, 1982.

DORSEY, J.H.; HOLTZ, P.M.; GRIFFITHS, R.I.; MCGRATH, M.M.; STEINBERG, E.P. Costs

and charges associated with three alternative techniques of hysterectomy. N Engl J Med ,

335: 476-482, 1996.

DOUCETTE, R.C.; SHARP, H.T.; ALDER, S.C. Challenging generally accepted

contraindications to vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 184: 1386-1389, 2001.

EL GHAOUI, A.; PARANT, O.; MONROZIES, X.; REME, J.M.; TANGUY, Y.;

PERINEAU, M.; COHEN, M. Vaginal hysterectomy in fibroma. Apropos of 453 cases.

Retrospective comparison with 509 cases of abdominal hysterectomy. Ann Chir , 53: 201-

205, 1999.

FALCONE, T; PARAISO, M.F.; MASCHA, E. Prospective Randomized Clinical Trial of

Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy Versus Abdominal Hysterectomy. Obstet

Gynecol, 180: 955-962, 1999.

FIGUEIREDO NETTO, O.; FIGUEIREDO, O. Histerectomia vaginal em úteros grandes:

vantagens, seleção de pacientes e técnicas de morcelamento. Femina, 27: 763-770, 1999.


FIGUEIREDO NETTO, O.; LUNARDELLI, J.L.; PRADO, R.A.A.; PIATO, S. Cuidados pré e

pós-operatórios. In: FIGUEIREDO, O.; FIGUEIREDO NETTO, O. Histerectomia Vaginal:

novas perspectivas. Midiograf – Gráfica e Editora, Paraná, 2002. pp. 33-53.

FIGUEIREDO NETTO, O; FIGUEIREDO, O.; FIGUEIREDO, E.G.; FIGUEIREDO, P.G.

Histerectomia vaginal: o laparoscópio é necessário? RBGO 20: 537-540, 1998.

FIGUEIREDO, O.; FIGUEIREDO, E.G.; FIGUEIREDO, P.G.; PELOSI, M.A. 3RD; PELOSI,

M.A. Vaginal removal of the benign nonprolapsed uterus: experience with 300 consecutive

operations. Obstet Gynecol, 94: 348-51, 1999.

FRIEDMAM, L. M.; FURDEG, C. D.; De MATES, D. L. Sample size. In: Clinical Train.

3rd. Editora Mosby, 1996. Cap. 07, pp. 94-129.

GARRY, R.; HERCZ, P. Initial experience with laparoscopic-assisted Doderlein hysterectomy.

Br J Obstet Gynaecol, 102:307-310, 1995.

GATES, E.A. New surgical procedures: Can our patients benefit while we learn? Am J Obstet

Gynecol, 176: 1293-1298, 1997.

GIMBEL, H.; SETTNES, A.; TABOR, A. Hysterectomy on benign indication in Denmark 1988-

1998. A register based trend analysis. Acta Obstet Gynecol Scand, 80: 267-272, 2001.

GRAVES, E.J. National Center for Health Statistics. Vital health, 13: 1, 1989.

GREENFIELD, L.J.; WAKEFIELD, T.W., Prevention of venous trombosis and pulmonary

embolism. Adv. Surg, 22: 301, 1989.


HARRIS, W.J. Complications of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol, 40: 928-38, 1997.

HEALTH CARE TECHNOLOGY INSTITUTE. The importance of indirect benefits when

evaluating new medical technologies: a case study. The Institute, 1995. Publication N.

PB95-11.

HEANEY, N. S. Vaginal hysterectomy: its indications e techniques. Am J Surg, 48: 284-288,

1940.

HOLANDA, A.B. Novo Dicionário da Língua Portuguesa. 2ª ed.: 36ª impressão: editora

Nova Fronteira, pp. 901, 2002.

IMIP. Arquivo de Registros. Centro de Atenção à Mulher, Ambulatório da Mulher, 2002.

KALOGIROU, D.; ANTONIOU, G.; ZIORIS, C.; KARAKTSOS, P.; SALAMPASIS, C.

Comparison of abdominal and vaginal hysterectomy. Study of complications. Clin Exp

Obstet Gynecol, 23: 161-167, 1996.

KJERULFF, K.H.; RHODES, J.C.; LANGENBERG, P.W.; HARVEY, L.A. Patient satisfaction

with results of hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 183: 1440-1447, 2000.

KOVAC, S.R. Hysterectomy outcomes in patients with similar indications. Obstet Gynecol,

95: 787-793, 2000.

KOVAC, S.R. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstetrics Gynecol, 85: 18-

23, 1995.


KOVAC, S.R. Prefácio. In: FIGUEIREDO, O.; FIGUEIREDO NETTO, O. Histerectomia

Vaginal: novas perspectivas. Midiograf – Gráfica e Editora, Paraná, 2002. pp. 33-53.

LEMGRUBER, I.; Histerectomia. In: OLIVEIRA, H.C.; LEMGRUBER, I.; COSTA, T.C.

Tratado de Ginecologia da FEBRASGO; São Paulo: Revinter (1˚ ed), 1995. pp.1383-

1386.

LEMGRUBER, I.; LEMGRUBER, M. Histerectomia total versus histerectomia conservadora.

Femina, 24: 375-378, 1997.

LUMSDEN, M.A.; TWADDLE, S.; HAWTHORN, R.; TRAYNOR, I.; GILMORE, D.; DAVIS,

J.; DEENY, M.; CAMERON, I.T.; WALKER, J.J. A randomised comparison and economic

evaluation of laparoscopic-assisted hysterectomy and abdominal hysterectomy. Br J Obstet

Gynaecol, 107: 1386-1391, 2000.

MACEDO, A.L.S.; SIMÕES, P.M.; MACEDO, F.L.S. Histerectomia Vaginal. Femina, 20:

1233-1240, 1992.

MACEDO, A.L.S.; SIMÕES, P.M.; MACEDO, F.L.S. Histerectomia vaginal em pacientes não

portadoras de prolapso do útero: estudo de 370 casos. RBGO, 17:1011-1019, 1995.

MANGRAM, A.J.; HORAN, T.C.; PEARSON, M.L.; SILVER, L.C.; JARVIS, W.R.

Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and

Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect

Control. 27: 97-132, 1999.


MANO, R. Manual de Hipertensão Arterial. In: III Consenso Brasileiro de Hipertensão, 1998.

Rev Bras Clin Terap, 24, 231-272, 1998.

MARANA, R.; BUSACCA, M.; ZUPI, E.; GARCEA, N.; PAPARELLA, P.; CATALANO,

G.F. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total abdominal: A prospective,

randomized, multicenter study. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology, 180:

270-275, 1999.

MARTIN, X.; GJATA, A.; GOLFIER, F.; RAURANT, D. Hysterectomy for a benign lesion:

can the vaginal route be use in all cases ? J Gynecol Obstet Biol Reprod: 28: 124-130,

1999.

MEAKINS, J.L. Innovation in surgery: the rules of evidences. Am J Surg, 183: 399-405, 2002.

MEIKLE, S.F.; WESTON, N.E.; ORLEANS, M. Complications and recovery from

laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy compared with abdominal and vaginal

hysterectomy. Obstetrics and Gynecology, 89: 304-311, 1997.

MELTOMAA, S.S.; MAKINEN, J.I.; TAALIKKA, M.O.; HELENIUS, H.Y. One-year

cohort of abdominal, vaginal, and laparoscopic hysterectomies: complications and subjective

outcomes. J Am Coll Sing, 189: 389-396, 1999.

NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Clinical guidelines on the identification, evaluation,

and treatment of overweight and obesity in adults--The evidence report. Obes Res 6(suppl 2),

1998.


NEZHAT, C.; BESS, O.; ADMON D; NEZHAT, C.H.; NEZHAT, F. Hospital cost comparison

between abdominal, vaginal, and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomies. Obstet

Gynecol, 83: 713-716, 1994.

OLIVEIRA, M. A. P. Histerectomia In: OLIVEIRA H. C.; LEMGRUBER, I.; COSTA, T. C.

Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. Vol 2, Revinter (1˚ ed), 2000. pp 1383-1401.

OLSSON, J.H.; ELLSTRON, M.; HAHLIN, M. A randomized prospective trial comparing

laparoscopic and abdominal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol, 103: 345 –350, 1996.

OTTOSEN, C.; LINGMAN, G., OTOSSEN, L. Three methods for hysterectomy: a

randomized, prospective study of short term outcome. Br J Obstet Gynaecol, 107: 1380-5,

2000.

PERNAMBUCO. SECRETARIA DE SAÚDE DE PERNAMBUCO. Núcleo de Estudos em

Saúde Coletiva (NESC), 2002.

PINOTTI, J. A.; RIBEIRO, M. R.; RIBEIRO, S. C. Histerectomia Vaginal na Ausência de

Prolapso Uterino In: PINOTTI, J. A.; RIBEIRO, M. R.; RIBEIRO, S. C. Uroginecologia e

Cirurgia Vaginal. São Paulo: Rocca, 2001. pp. 220-226.

RAJU, K.S.; AULD, B.J. A randomised prospective study of laparoscopic vaginal hysterectomy

versus abdominal hysterectomy each with bilateral salpingo-oophorectomy. Br J Obstet

Gynaecol, 101: 1068-1071, 1994.

RANNEY, B. Multiply diagnoses and procedures during hysterectomy. Int J Gynecol Obstet,

33: 325-332, 1990.


REICH, H.; DE CAPRIO, J.; McGLYNN, F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg, 5:

313-216, 1989.

REPORT OF THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION

OF DIABETES MELLITUS. Diabetes Care 20: 1183-1197, 1997.

RICHARDSON, E. D. A simplified technique for abdominal panhysterectomy. Surg Obstet

Gynecol. 48: 248-251, 1929.

RICHARDSON, R.E.; BOURNAS, N.; MAGOS, A.L. Is laparoscopic hysterectomy waste of

time ? Lancet, 345: 36-41, 1995.

SACKETT, D.L. Rules of evidence and clinical recommendation on the use of antithrombotic

agents. Chest, 1986:2S-3S, 1989.

SACKETT, D.L.; STRAUS, S.E.; RICHARDSON, W.S.; ROSENBERG, W.; HAYNES, R.B.

Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. 2th ed. Churchill Livingstone,

Toronto, 2000.

SCHUTZ, K.; POSSOVER, M.; MERKER, A.; MICHELS, W.; SCHNEIDER, A. Prospective

randomized comparision of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) with

abdominal hysterectomy(AH) for the treatment of the uterus weighing > 200 g. Surg

Endosc, 16: 121-125, 2002.

SOLOMON, M.J.; MCLEOD, R.S. Surgery and the randomized controlled trialpast, present and

future. Med J Aust, 169: 380-383, 1998.


SORIANO, D.; GOLDSTEIN, A.; LECURU, F.; DARAI, E. Recovery from vaginal

hysterectomy compared with laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy: a prospective,

randomized, multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand, 80: 337-341, 2001.

SUMMITT, R.L.; STOVALL, T.G.; LIPSCOMB, G.H.; LING, F.W. Randomized comparison of

laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with standard vaginal hysterectomy in an

outpatient setting. Obstet Gynecol, 80: 895-901, 1992.

SWITALA, I.; COSSON, M.; LAVIN, D.; QUERLEU, D.; CREPIN, G. Is vaginal

hysterectomy important for large uterus of more than 500 g ? comparison with laparotomy. J.

Gynecol Obstet Biol Reprod, 27: 585-92, 1998.

TE LINDE, R.W. Hysterectomy In: TE LINDE, R.W. Operative Gynecology. Lippincot

Company: Philadelphia (1th edition): 1946. pp 777-800.

THOMPSON, J.D.; WARSHAW, J.S. Hysterectomy. In: ROCK, J.A.; THOMPSON,

J.D. Te Linde’s Operative Gynecology. Lippincot-Raven: Philadelphia (8th edition): 1997.

pp 771-854.

UNGER, J. B. Vaginal hysterectomy for the woman with a moderately en largged uterus

weighing 200 to 700 grams. Am J Obstet Gynecol. 180: 1337-44, 1999.

UNGER, J.B.; MEEKS, J.R. Vaginal hysterectomy in women with history of previous cesarean

delivery. Am J Obstet Gynecol, 179: 1473-1478, 1998.

VAN KEEP, P.A.; WILDEMEERSCH, D.; LEHERT, P. Hysterectomy in six European

countries. Maturitas , 5: 69-75, 1983.


VARMA, R.; TAHSEEN, S.; LOKUGAMAGE, A.U.; KUNDE, D. Vaginal route as the

norm when planning hysterectomy for benign conditions: change in practice. Obstet

Gynecol, 97: 613-616, 2001.

VESSEY, M.P.; VILLARD-MACKINTOSH, L.; McPHERSON, K.; COULTER, A.; YEATES,

D. The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study. Br J Obstet

Gynaecol, 99: 402-407, 1992.

WILCOX, L.; KOONIN, L.; POKRAS, R.; STRAUSS, L.T.; XIA, Z.; PETERSON, H.B.

Hysterectomy in the United States. 1988-1990. Obstet Gynecol, 83: 549-553, 1994.


A) INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO INCISIONAL SUPERFICIAL 1. A infecção ocorre até 30 dias depois da operação e 2. Envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo da incisão; e

O paciente apresenta pelo menos um dos seguintes achados: a.

Drenagem purulenta da infecção superficial; b. Organismos isolados de uma cultura obtida em condições assépticas do líquido ou do tecido da incisão superficial; c. Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas de infecção: dor ou sensibilidade, edema localizado, hiperemia ou

hipertermia local; ou ainda a incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião, a menos que a cultura seja negativa

3.

d. Diagnóstico de Infecção do Sítio Cirúrgico Incisional Superficial pelo cirurgião ou pelo clínico responsável 4. A definição não inclui:

− Abscessos dos pontos cirúrgicos (inflamação mínima e drenagem confinada aos pontos de penetração da sutura) ou infecção localizada do talho cirúrgico

− Infecção do local da circuncisão em recém-nascidos ou do local da episiotomia − Queimaduras infectadas

5. Se a infecção envolve tanto os sítios superficiais como profundos deve ser classificada como Infecção do Sítio Cirúrgico Incisional Profunda

B) INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO INCISIONAL PROFUNDA 1. A infecção ocorre dentro de 30 dias depois do procedimento cirúrgico a menos que um implante tenha sido deixado no local ou dentro

de um ano na presença de um implante, se a infecção parece relacionada ao procedimento cirúrgico e 2. A infecção envolve os tecidos moles profundos (fáscia e camadas musculares) da incisão; e

O paciente apresenta pelo menos um dos seguintes achados: a. Drenagem purulenta da incisão profunda mas não de “órgãos e espaços” do sítio cirúrgico; b. Ocorre deiscência espontânea de uma incisão profunda ou esta é deliberadamente aberta por um cirurgião quando o

paciente apresenta um destes sinais e sintomas: febre (> 38o C) ou dor/sensibilidade localizada, a menos que a cultura da incisão seja negativa

c. Encontra-se um abscesso ou outra evidência de infecção ao exame direto, durante uma reoperação ou ainda por exames histopatológicos e radiológicos; ou

3.

d. Diagnóstico de Infecção Incisional Profunda pelo cirurgião ou pelo clínico responsável 4. Se a infecção envolve tanto os sítios superficiais como profundos deve ser classificada como Infecção Incisional Profunda 5. Infecção de órgãos e espaços que drena através da incisão também é considerada Infecção Incisional Profunda C) INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO DE ÓRGÃOS E ESPAÇOS 1. A infecção ocorre dentro de 30 dias depois do procedimento cirúrgico a menos que um implante tenha sido deixado no local ou dentro

de um ano na presença de um implante, se a infecção parece relacionada ao procedimento cirúrgico e 2. A infecção ocorre em qualquer parte do corpo que não seja a incisão (incluindo órgãos e espaços) e que tenha sido aberta ou

manipulada durante o procedimento cirúrgico O paciente apresenta pelo menos um dos seguintes achados: a. Drenagem purulenta através de um dreno colocado através de uma incisão na parede no interior de um órgão ou espaço; b. Organismos isolados de uma cultura obtida em condições assépticas de líquidos ou tecidos do órgão ou cavidade; c. Encontra-se um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão ou espaço ao exame direto, durante uma

reoperação ou ainda por exames histopatológicos ou radiológicos;

3.

d. Diagnóstico de uma Infecção do Sítio Cirúrgico de Órgãos e Espaços realizado por um cirurgião ou pelo clínico responsável.

4. Inclui-se a endometrite pós-cesárea como uma infecção hospitalar de órgãos e espaços a menos que na admissão hospitalar o líquido amniótico esteja infectado ou a paciente tenha mais de 48 horas de bolsa rota

ANEXO II

ANEXO I


Classificação diagnóstica da hipertensão arterial

(MANO, 1998. III CONGRESSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL) A - Adultos (maiores de 18 anos)

PAD (mm Hg)

PAS (mm Hg)

Classificação

< 85 < 130 Normal 85-89 130-139 Normal Limítrofe 90-99 140-159 Hipertensão Leve (estágio 1)

100-109 160-179 Hipertensão Moderada (estágio 2) > 110 > 180 Hipertensão Grave (estágio 3) < 90 > 140 Hipertensão Sistólica Isolada

ANEXO III


LISTA DE CHECAGEM A) SELEÇÃO DE PACIENTES

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO SIM NÃO Indicação de histerectomia total Idade entre 30 e 65 anos Paciente internada na enfermaria de ginecologia CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

SIM NÃO Prolapso uterino Tamanho uterino > 300cm3 Duas ou mais laparotomias anteriores Doenças oncológicas Conversão de técnica cirúrgica Doenças anexias Recusa da paciente Atraso menstrual ou gravidez confirmada

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

ANEXO IV


CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO

(De acordo com os critérios da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa)

Eu, __________________________________________, paciente matriculada no IMIP com o registro , declaro que fui devidamente informada pelo Dr. ________________________________ sobre as finalidades da pesquisa “COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS INTRA E PÓS-OPERATÓRIOS DE PACIENTES SUBMETIDAS A HISTERECTOMIA ABDOMINAL OU VAGINAL” e que estou perfeitamente consciente de que: 1. Concordei em participar da pesquisa sem que recebesse nenhuma pressão do médico, das

enfermeiras ou qualquer outro profissional que participe do projeto. 2. Continuarei sendo atendida no IMIP e dispondo de toda a atenção devida na enfermaria de

ginecologia ou ambulatório da Mulher, independente de minha participação na pesquisa. 3. Na prática clínica, tanto as pacientes como os médicos em geral descrevem bons resultados

no tratamento por via vaginal , porém não existem estudos clínicos comprovando sua eficácia no tratamento de pacientes sem prolapso uterino.

4. Esse problema não é grave a ponto de requerer tratamento imediato. 5. Tenho total conhecimento de que o estudo tem o objetivo de comparar dois tipos de cirurgias:

a histerectomia por via abdominal e a histerectomia vaginal. 6. A técnica abdominal é a retirada do útero e trompas através do abdômen enquanto a técnica

vaginal esta retirada se faz pela vulva. 7. Em ambos os procedimentos, receberei anestesia em forma de bloqueio (raquianestesia). 8. Tenho conhecimento que nos dois tipos de cirurgias correrei os riscos inerentes ao

procedimento, como infecções, sangramentos e dores pós-operatórias. 9. Participando do estudo, poderei estar recebendo tanto o tratamento por via abdominal

(tradicional) como por via vaginal, e que portanto poderei obter melhora depois de qualquer opção na escolha do tratamento.

10. Continuarei tendo o acompanhamento do médico assistente (residente) na enfermaria de ginecologia e todas as situações pós-operatórias serão relatadas a ele e ao pesquisador durante a visita diária.

11. Após entendimento dos objetivos do estudo, concordarei em participar do sorteio de formação dos grupos aleatoriamente e dos procedimentos escolhidos.

12. Estou de acordo com os critérios de garantia do sigilo e privacidade das pacientes e suas informações.

13. Concordei em retornar após o tratamento nos prazos previstos. 14. Poderei abandonar a qualquer momento a pesquisa, caso não me sinta satisfeita, sem que isso

venha a prejudicar meu atendimento no IMIP. 15. Receberei ressarcimento ou indenização, segundo as normas legais, para qualquer situação

que me sinta lesada. Recife, _____ de ________ de ________

_______________________________ __________________________________

Assinatura da paciente Assinatura do médico responsável

ANEXO V


TABELA DE NÚMEROS RANDÔMICOS

GRUPO A (VAGINAL)

2 3 5 7 9 10 11 13 14 16 17 19 22 23 25 26 27 33 34 36 37 39 40 45 47 48 49 50 54 57 61 62 64 67 72 74 75 76

GRUPO B (ABDOMINAL)

1 4 6 8 12 15 18 20 21 24 28 29 30 31 32 35 38 41 42 43 44 46 51 52 53 55 56 58 59 60 63 65 66 68 69 70 71 73

ANEXO VI


PESQUISA: HISTERECTOMIA VAGINAL X ABDOMINAL EM ÚTER O SEM PROLAPSO

Formulário No. Pesquisador: ___________________

IDENTIFICAÇÃO Nome ________________________________________________________ Registro Data de admissão ____/____/______ Cidade _________________________ Estado Tipo de cirurgia 1 vaginal 2 abdominal DADOS GERAIS Idade Gesta Para DUM ____/____/______ Peso (kg) , Altura (m) , IMC DOENÇAS ASSOCIADAS Diabetes 1. Sim 2. Não HAS Crônica 1. Sim 2. Não Cardiopatias 1. Sim 2. Não Tireoidopatia 1. Sim 2. Não CIRURGIAS PRÉVIAS LAPAROTOMIAS (exceto cesariana) 1. Sim 2. Não KK+CPP 1. Sim 2. Não CPP 1. Sim 2. Não KK 1. Sim 2. Não CERVICAIS 1. Sim 2. Não TAMANHO UTERINO (ecograficamente) Dimensões (cm) x x Volume (cm3) Indicação cirúrgica (diagnóstico pré-operatório) HUD/ METRORRAGIA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ADENOMIOSE MIOMATOSE UTERINA PATOLOGIA CERVICAL PÓLIPO ENDOMETRIAL SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA SEM DIAGNÓSTICO

DADOS CIRÚRGICOS (HISTERECTOMIA TOTAL SEM PROLAPSO)


Data da cirurgia _____/_____/______ Hora de Início: : Hora de Término: : Duração Total (min) PERDA SANGUÍNEA Necessidade de hemotransfusão . 1. Sim 2. Não Qual derivado: Concentrado de hemácias 1. Sim 2. Não Concentrado de plaquetas 1. Sim 2. Não Sangue total 1. Sim 2. Não Plasma fresco 1. Sim 2. Não Crioprecipitado 1. Sim 2. Não Hb pré , Hb pós , Ht pré , Ht pós , Peso de compressas Diferença pré e pós Volume sangue DADOS ANESTÉSICOS Duração total da anestesia (min) DIMENSÕES ÚTERO APÓS (cm) x x COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS TEMPO DOR INTENSIDADE (VAS) USO DE

ANALGESICOS 6 horas 1. Sim 2. Não ________ 1. Sim 2. Não

12 horas 1. Sim 2. Não ________ 1. Sim 2. Não

24 horas 1. Sim 2. Não ________ 1. Sim 2. Não

Duração do uso de analgésicos (horas) Hematomas: subcutâneo subaponeurótico intracavitário Tamanho , Ligadura de ureter 1. Sim 2. Não Infecção: incisional ( superficial )

(profunda) intracavitária

Presença de abscessos 1. Sim 2. Não Infecção de cúpula vaginal 1. Sim 2. Não Acidentes tromboembólicos Trombose superficial Embolia pulmonar TVP Data da alta ______/______/_______ Hora: : Tempo de permanência hospitalar (em horas) Retorno as atividades diárias (dias)


Satisfação com tratamento: 1.insatisfeita 2. pouco satisfeito . 3. satisfeito. 4. muito satisfeito. FLUXOGRAMA

Pacientes internadas na enfermaria para realizar

histerectomia

ANEXO VII


Contatar pesquisador principal (telefone:

32225716/91396494)

Entrevistador: Esclarecimento Consentimento

Enfermaria

Verificar a realização de exames de rotina e

preencher formulário

Histerectomia abdominal

Consentimento assinado

Avaliar complicações pós-operatórias Avaliar dor pós-operatória 6,12,24,48h

(escala visual analógica) (número de doses)

Histerectomia vaginal

Contatar pesquisador principal

randomização

Retorno ao ambulatório do pesquisador

Avaliar retorno as atividades Avaliar satisfação com tratamento

Critérios de exclusão e

inclusão

dissertação aurelio;;20090608.pdf

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