Disciplina de Clínica Médica IProfa. Maria de Jesus R. de Freitas

GLOMÉRULO

GLOMÉRULO

MEMBRANA CAPILAR GLOMERULAR

Endotélio capilarFenestrações – orifíciosCarga negativa

Membrana BasalColágeno e fibrilas proteoglicanas – espaçosCarga negativa

EpitélioPodócitosFendas de filtraçãoCarga negativa

MesângioProteinas plasmáticas não são filtradas

DOENÇA GLOMERULARDEFINIÇÃO: Constituem um número variado de síndromes, caracterizadas

por distúrbios que afetam a integridade funcional e morfológica dos glomérulos.

CLASSIFICAÇÃO:Quanto a origem:PrimáriasSecundárias

GLOMERULOPATIAS CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA :• Pós-infecciosas

• GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA

• OUTRAS GNDA PÓS-INFECCIOSAS:Endocardite infecciosa, Pneumonia pneumocócica,Por shunt,Virais - VHB e VHC, CMV, varicela, HIV

• Não infecciosas primárias:• NEFROPATIA POR IgA• GN POR LESÕES MÍNIMAS• GEFS• GN MEMBRANOSA• GN

MEMBRANOPROLIFERATIVA

• GN CRESCÊNTRICA

• Não infecciosas secundárias:• LES• Púrpura de Henoch-

Schönlein• Poliarterite Nodosa• Granuloatose de Wegener• Síndrome de Alport• Síndrome de Goodpasture

• Metabólicas:• Diabetes Mellitus• Amiloidose• GN fibrilar• Crioglobulinemia• Nefropatia da doença

falciforme

GLOMERULOPATIASQuanto à apresentação clínica:

• SÍNDROME NEFRÍTICA: Hematúria, proteinúria, edema, hipertensão arterial, azotemia, oligúria, de início súbito.

• SÍNDROME NEFRÓTICA:Proteinúria maciça (>3,5g/24h), hipoalbuminemia, hiperlipidemia e lipidúria.

• GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA: Glomerulonefrite com instalação e evolução rápida para a insuficiência renal terminal, em semanas ou meses.

• GLOMERULONEFRITE CRÔNICA:Via final comum a todas as glomerulopatias que evoluem para insuficiência renal terminal.

• HEMATÚRIA E/OU PROTEINÚRIA ASSINTOMÁTICA: Alterações urinárias, hematúria e/ou proteinúria, assintomáticas e recorrentes, em surtos.

GLOMERULOPATIAS

FISIOPATOLOGIA : 1) Alteração da permeabilidade e seletividade capilar:

Hematúria - agressão = sol. de continuidadeProteinúria

2) Alteração na superfície de filtração glomerular – OLIGÚRIA - Queda da filtração glomerular – comprometimento funcional – lesão estrutural e/ou funcional de glomérulos, intersticios e vasos

3) Distúrbios na regulação de água e sódio EDEMA e HIPERTENSÃO ARTERIAL

GLOMERULOPATIASETIOPATOGENIA : - Nenhum antígeno ou anticorpo

Mecanismos imunes:Lesão mediada por anticorpos:

Formação in situ de imunocoplexos

Depósito de imunocomplexos circulantes

Processo humoral: Depósito de IG. - IgG, IgM, IgA Ativação do complemento

Processo celular: Infiltração de linfócitos T

Resposta inflamatória: Infiltração celular Mediadores

GLOMERULOPATIAS ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS:

Lesão mínima

Lesão focal

Alguns glomérulos lesados

Segmentar

Parte do glomérulo é lesado

Difusa ou global

Lesão membranosa

espessamento da parede

Lesão proliferativa

– hiperplasia e, hipercelularidade e infiltração celular

Crescente

Proliferação e infiltrado

AGRESSÃO GLOMÉRULO RUPTURA PASSAGEM CÉLULAS ESPAÇO BOWMAN

CRESCENTES CELULARES

FIBROBLASTOS FIBRINA ARCABOUÇO COLÁGENO

CRESCENTES FIBROSOS

ESCLEROSE

SÍNDROME NEFRÍTICAPRINCIPAIS CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA:A) PRIMÁRIAS:Glomerulonefrite difusa aguda pósestreptocócicaOutras GNDA infecciosas: endocardite, associada a shunts,

abscessos viscerais, infeccões virais e pneumonia pneumocócica.

Nefropatia de IgAGN membranoproliferativa (mesangiocapilar)GN crescêntrica

SECUNDÁRIAS:Lupus Eritematoso SistêmicoPoliarterite nodosa, Granulomatose de Wegener (vasculites

renais)

GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICADEFINIÇÃO (GNDAPE):Glomerulopatia aguda caracterizada pelo

aparecimento súbito de edema, hematúria e hipertensão arterial, associada à infecção prévia pelo estreptococos.

ETIOLOGIA :Estreptococos beta-hemolítico do grupo A de Lancefield

• Estreptococos nefritogênico: Tipo 12 - Tipos 4, 1, 18, 25 - Trato respiratório - Tipos 49, 2, 5, 57, 60 – Piodermites

Incidência :• Idade - 2-12 anos ( 7-10 anos)• Sexo: Masculino - ( 2:1) Feminino

Freqüência : • Esporádica• Epidemia

GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA PATOGENIA : Deposição de imunocomplexos: anticorpos anti-proteínas de

cepas nefritogênicas do estreptococosMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• PERÍODO DE INCUBAÇÃOInfecção respiratória - 10 dias Piodermite - 21 dias

• QUADRO CLÍNICO• Variável : Assintomático - sub-clínico /Casos graves – IRA

QUADRO CLÍNICO : Edema - periorbitário, mmii Hematúria (100%) - 2/3 macroscópica Hipertensão arterial Oligúria - anúria Dor lombar Gerais: mal-estar, náuseas, vômitosEVOLUÇÃO : Regressão 2-3 semanasCOMPLICAÇÕES :Encefalopatia hipertensiva/ ICC - EAP – sobrecarga/ IRA

GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICAALTERAÇÕES LABORATORIAIS :

Marcadores de infecção: ASLO /Anti-hialuronidase/Cultura de orofaringe ou pele

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS : URINA

Hematúria - hemácias dismórficas Leucocitúria Cilindros hemáticos, leucocitários Proteinúria - subnefrótica

SOROLOGIA C3 e CH50 diminuídos (98%) Imunocomplexos circulantes Imunoglobulinas - IgM e IgG

Outros achados Creatinina sérica elevada (discreto) Anemia dilucional Sódio urinário baixo

GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA

INDICAÇÃO DE BIÓPSIA RENAL :Evolução atípica em crianças Adulto para diagnóstico diferencial de evolução

inesperada Hematúria macroscópica + 8 semanas Uréia sérica elevada + 4 semanas Hipertensão arterial + 4 semanas Oligoanúria + 48-72 horas Complemento sérico baixo + 8 semanas Síndrome nefrótica persistente

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : Doença de Berger (IgA) LESGN membranoproliferativa

GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICAANATOMIA PATOLÓGICA :

Microscopia Ótica Glomérulos aumentados de tamanho Lesão glomerular difusa e uniforme Hipercelularidade Proliferação mesangial Infiltração celular - linfócitos, PMN, monócitos/macrófagos e eosinófilos Oclusão da luz capilar

Microscopia Eletrônica Depósitos subepiteliais - cones ou escovas “humps” Depósitos subendoteliais e mesangiais

Imunofluorescência Depósitos de C3, IgG, IgM e IgA (raro)

GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO :

Sintomas - 2-3 semanas Hematúria microscópica e proteinúria- meses Função renal - 4 semanas Complemento sérico - 2 meses Seqüelas - IRA (10 a 15 anos) Síndrome Nefrótica - grave Oligoanúrias prolongadas

TRATAMENTO :1) Repouso2) Medidas dietéticas

Proteínas - Uréia > 150 mg/dl - hipoprotéica0,6 a 0,8 g/Kg/dia

Sódio - 1 a 3 g/dia Restrição hídrica

3) Diuréticos Furosemida - 2mg/Kg/dia

4) Antihipertensivo5) Infecção estreptocócica

DOENÇA DE BERGERSINONÍMIA: Nefropatia da IgA.Definição: Nefropatia mesangial primária por depósitos de IgA.Diagnóstico diferencial: Púrpura Henoch-Schönlein (sistêmica),

Nefrite Lúpica, GNMP, GNDAPE.

Epidemiologia: Incidência variável - Ásia 50% e Europa/ USA baixa (< 10%) BR =

USP 6,5 a 8,6%Hematúria macróscópica – mais frequente GN Idade/ Sexo : 10-30 anos/ masculino (2-3:1)

QUADRO CLÍNICO: apresentações mais comuns:a) Episódios recorrentes de hematúria macroscópica - IVAS/GI -

esforço físico. b) Hematúria microscópica assintomática c/s proteinúria.c) Outras: síndrome nefrótica, S. nefrítica, IRC, IRA.Manifestações: edema, hipertensão arterial.

DOENÇA DE BERGER

QUADRO LABORATORIAL: incaracterístico.Concentração sérica de IgA elevada (20 a 50%) - outras

GN.Complemento sérico total e frações (C3 e C4) - normais -

Diagnóstico diferencial.Exame de urinaHematúria - hemácias dimórficas/ cilindros hemáticos.Proteinúria - 1 a 2 g/24h

ETIOPATOGENIA : mecanismos desconhecidos.a) Depósitos de imunocomplexos circulantes.b) Deposição mesangial de IgA sem interação com

antígenos.

DOENÇA DE BERGERPATOLOGIA:MO: Proliferação da células mesangiais com expansão da

matriz. - focais ou difusas.ME: Depósitos eletro-densos no mesângio e

paramesangiais; após surto = depósitos em corcovas (Humps) = GNDAPE

IF: Deposição mesangial de IgA, padrão granular: c/s depósitos IgG e C3.

TRATAMENTO: ineficaz.Corticóides e citotóxicosSN - corticoterapia.Óleo de peixe : ácidos graxos ômega-3 eicosapentanóico.Dipiridamol/AASPROGNÓSTICO: Evolução lenta e progressiva para IRCFatores clínicos: masculino, > 35 anos, assintomático, SN,

HA Histológicos: esclerose glomerular, crescentes, fibrose

intersticial, atrofia tubular e arteriolosclerose.

GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVADEFINIÇÃO: Síndrome glomerular caracterizada por

instalação súbita e evolução rápida para Insuficiência renal.

1. Clínica : redução da TFG em poucas semanas ou meses. IRA

2. Laboratório : proteinúria, hematúria acentuada, oligoanúria. Cratinina níveis dialíticos.

3. Histológica: crescentes > 50%

GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Classificação histopatológica das GNRP: (doença de base) –

depósitos IF Linear:

GN anti-MBG Síndrome de Goodpasture

Granulares: GN pós-infrcciosa Nefrite Lúpica Crioglobulinemia GN proliferativas idiopáticas Nefropatia por IgA

Pauci-imune Vasculites sistêmicas (ANCA)

DD: GN aguda, NTA, nefrite intersticial aguda.

GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

TRATAMENTO:Pulsoterapia precoce (afastar causa infecciosa)Metilprednisolona 1g/dia/ 3 diasCiclofosfamida VO ou EVPrednisona VO 1-2 mg/Kg/diaPlasmaférese