2 MANIFESTAÇÕES MAIS COMUNS ...........……………………………………. ............ 09
3 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) ..................... ………………... 12
4 A INTERVENÇÃO EM ABA ……………………………………………..………………… 14
5 TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS DE TRATAMENTO …………….…. 16
REFERÊNCIAS CONSULTADAS …………………………………………….………………. 24
Prezados alunos,
Nos esforçamos para oferecer um material condizente com a graduação e
consequente capacitação daqueles que se candidataram à está Pós-Graduação, procurando
referências atualizadas, embora saibamos que os clássicos são indispensáveis ao curso.
As ideias aqui expostas, como não poderiam deixar de ser, não são neutras, afinal,
opiniões e bases intelectuais fundamentam o trabalho dos diversos institutos educacionais,
mas deixamos claro que não há intenção de fazer apologia a esta ou aquela vertente,
estamos cientes e primamos pelo conhecimento científico, testado e provado pelos
pesquisadores.
Apesar de o curso possuir objetivos claros, positivos e específicos, nos colocamos
abertos para críticas e para opiniões, pois somos conscientes que nada está pronto e
acabado e com certeza críticas e opiniões só irão acrescentar e melhorar nosso trabalho.
Como os cursos baseados na Metodologia da Educação a Distância, você é livre
para estudar do melhor modo que possa. Este arranjo preserva a sua individualidade
impondo, uma responsabilidade imperativa. Organize-se, lembrando que: aprender sempre,
refletir sobre a própria experiência se somam, e que a educação é demasiado importante
para nossa formação e para o bem-estar dos pacientes.
A presente apostila tem como proposito oferecer um conteúdo abrangente de
Análise do Comportamento autista partindo do conceito da análise do comportamento,
passando pela compreensão do transtorno do espectro autista, e a avaliação cognitivo
comportamental.
Neste intuito apresentamos um compendio de conhecimento necessários à análise
do comportamento no ambiente de consultório como no ambiente educacional. Oferecemos,
ainda, ferramentas para o desenvolvimento de procedimentos que produzirão mudanças
observáveis no comportamento.
4
A apostila agrupa de maneira ordenada a síntese do pensamento de vários autores
cuja obra que entendemos serem as mais importantes para a disciplina. Sendo fruto de
exaustiva pesquisa bibliográfica, cujas fontes são colocadas ao fim da apostila possibilitando
ao aluno, conforme sua necessidade e disposição, o amplio de seus conhecimentos.
5
1. O TRANSTORNO E SEU HISTÓRICO
O autismo foi primeiramente descrito pelo médico Leo Kanner em 1943, tendo este
autor descrito em seu artigo, datado também deste ano, onze casos de crianças autistas que
acompanhou sendo que estas apresentavam características semelhantes entre si. No ano
seguinte, Hans Asperger escreveu o artigo intitulado “Psicopatologia autística da infância”,
no qual também descreveu casos de crianças com quadro semelhante às de Kanner.
Na década de 50, houve muita confusão sobre a natureza do autismo e sua
etimologia, e a crença mais comum era de que o autismo era causado por pais não
emocionalmente responsivos a seus filhos – a hipótese da “mãe geladeira” – e atribuíam a
causa à falta de calor maternal. Leo Kanner cunhou o termo, mas foi o psicanalista Bruno
Bettelheim que o popularizou. Após a 2ª Guerra Mundial, surgiram diversos trabalhos
psicanalíticos sobre autismo, nos quais os pesquisadores analisavam apenas o impacto na
vida das pessoas. “Eles não consideraram o papel da biologia ou genética, que agora
entendemos ser a causa principal” – Fred Volkmar.
Em 1961, Ferster realizou estudos intentando compreender o autismo e as crianças
que apresentavam tal síndrome, numa época em que a maioria dos profissionais considerava
que esta era causada por um transtorno emocional subjacente. Ferster sugeriu, então, que
o autismo seria resultante de uma interação pais/filhos inadequada e precária, que levaria a
uma falha na aprendizagem destas crianças (Loovas e Smith, 2005).
Neste período começou a se acumular um corpo de evidências, que sugeriam que o
autismo como um transtorno cerebral presente desde a infância e encontrado em todos os
países e grupos socioeconômicos e étnico-raciais investigados
Posteriormente Leo Kanner se disse mal compreendido tentando se retratar em seu
livro “Em Defesa das Mães”. Mais tarde a teoria mostrou-se totalmente infundada tendo sido
abandonada completamente na maior parte do mundo.
Hoje em dia tal teoria não é defendida, porém acabou por lançar as bases da
compreensão de que a conduta autista pode ser entendida e tratada através dos princípios
de aprendizagem da teoria behaviorista.
Em 1978 Michael Rutter, classificou o autismo propondo uma definição com base
em quatro critérios:
1) atraso e desvio sociais não só como deficiência intelectual;
2) problemas de comunicação e novamente, não só em função de
deficiência intelectual associada;
maneirismos; e
4) início antes dos 30 meses de idade.
Classificando o autismo, Michael Rutter criou um marco divisor na compreensão
desse transtorno mental. A definição de Rutter e crescimento da produção de trabalhos sobre
o autismo, influenciaram a definição desta condição no DSM-III, quando o autismo, pela
primeira vez foi reconhecido e colocado em uma nova classe de transtornos: os Transtornos
Invasivos do Desenvolvimento – TIDs. O termo foi escolhido para refletir o fato de que
múltiplas áreas de funcionamento do cérebro eram afetadas no autismo e nas condições a
ele relacionadas. – CID-10 – na época do DSM-III-R, o termo TID foi instaurado e utilizado
também na décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde – CID-10
A partir de então, diversos estudos têm sido realizados sobre a síndrome autística,
porém ainda hoje suas causas são desconhecidas. O transtorno autista é enquadrado na
classificação do DSM IV dentro dos transtornos invasivos do desenvolvimento e na CID 10
é classificado como um transtorno global do desenvolvimento. Assim, este transtorno
caracteriza-se por um desenvolvimento alterado ou anormal na criança, manifestando-se
antes dos 3 anos de idade, sendo este um dos critérios para diagnóstico deste quadro.
Sobre às causas, motivo que gera ansiedade nos pais que recebem o diagnóstico
autista de seus filhos, a ideia hoje mais aceita é de que é uma síndrome comportamental
possivelmente resultante de um quadro orgânico, e com provável origem genética. Além
disso, não se pode esquecer que o indivíduo é uma totalidade, e dentro do referencial
comportamental, este indivíduo é resultante da interação do biológico com o ambiente, sua
história de aprendizagem e desenvolvimento, das contingências a que este indivíduo está
exposto na sua história de vida. Não sendo mais apenas o biológico que se manifesta, mas
a interação de todo o aparato orgânico/genético com o ambiente que cerca o indivíduo.
Pelos critérios de diagnóstico do DSM IV e da CID 10, Autismo é um transtorno global
do desenvolvimento marcado por três características fundamentais:
7
Inabilidade para interagir socialmente;
Dificuldade no domínio da linguagem para comunicar-se ou lidar com jogos
simbólicos;
Padrão de comportamento restritivo e repetitivo.
As duas primeiras e uma dificuldade no uso da imaginação caracterizam o que Wing
e Gould (1979) denominam a tríade constituinte da síndrome autista, devendo estes três
aparecerem juntos. Conforme ressalta Mello (2003, p. 12), “a tríade é responsável por um
padrão de comportamento restrito e repetitivo, mas com condições de inteligência que podem
variar de retardo mental a níveis acima da média”.
Para Frith (1991, apud Ballone, 2005), as crianças autistas têm também dificuldade
para se colocarem no lugar do outro, para então compreender o que a outra pessoa pode
estar sentindo. Tal comportamento empático faz parte das habilidades sociais que uma
pessoa deve possuir para manter adequados níveis de interação interpessoal, o que estando
prejudicado, leva a maiores prejuízos de ordem social, como os identificados no autista.
Os critérios de estudo do autismo são bastante diferentes, por isso se encontra na
literatura números díspares em relação à incidência do autismo na população em geral. O
que se sabe com certeza é que este número é maior entre meninos do que entre meninas.
Estes números flutuam de 5 a 15 casos em cada dez mil crianças, sendo que estes números
estão em dependência dos diferentes autores dos estudos, já que por vezes o enquadre de
uma criança no diagnóstico autista pode assumir caráter subjetivo (Ballone, 2005).
Não obstante todo o rol de desajustes descritos para o diagnóstico de autismo, deve-
se levar em conta que as crianças autistas também apresentam diferenças entre si, que
podem ser bastante marcadas (Lovaas e Smith, 2005), e que por este motivo o tratamento
deve sempre ser avaliado e esquematizado a partir das peculiaridades apresentadas pela
criança em questão, enquadrando a técnica ao quadro do paciente e não tentando enquadrar
a criança a uma técnica de maneira generalista (Echegaray, García, Bujedo, Domínguez,
2002).
A ONU instituiu, em 2007, o dia 2 de abril – Dia Mundial da Conscientização do
Autismo, com o objetivo de chamar a atenção para esse transtorno e atrair o interesse da
sociedade para o tema. Pelo seu simbolismo, esse ato abriu possibilidades de maior diálogo
8
entre as famílias, profissionais da área e os próprios indivíduos com autismo.
Um alerta necessário para que os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID),
antes considerados raros, fossem vistos com maior responsabilidade. Pesquisas e interesse
pelo TID, onde o autismo aparece como o mais prevalente, têm aumentado ano a ano,
produzindo mais conhecimento, desmitificando crenças e afastando o que não é científico.
Na 5ª edição do DSM, os subtipos dos transtornos do espectro do autismo são
eliminados. Os indivíduos são agora diagnosticados em um único espectro com diferentes
níveis de gravidade. O DSM-V passa a abrigar todas as subcategorias da condição em um
único diagnóstico guarda-chuva denominado Transtorno do Espectro Autista – TEA. A
Síndrome de Asperger não é mais considerada uma condição separada e o diagnóstico para
autismo passa a ser definido em duas categorias: alteração da comunicação social e pela
presença de comportamentos repetitivos e estereotipados
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2. MANIFESTAÇÕES MAIS COMUNS
O autismo pode manifestar-se desde os primeiros dias de vida, mas é comum pais
relatarem que a criança passou por um período de normalidade anteriormente à
manifestação dos sintomas. As manifestações podem ocorrer em diferentes graus, o que
traz a individualidade do quadro dentro do espectro autista como um todo.
Muitos pais relacionam a algum evento familiar o desencadeamento do quadro de
autismo do filho. Este evento pode ser uma doença ou cirurgia sofrida pela criança ou uma
mudança ou chegada de um membro novo na família, a partir do qual a criança apresentaria
regressão.
Em diversos casos constata-se que na verdade a regressão não existiu e que o fator
desencadeante na realidade despertou a atenção dos pais para o desenvolvimento anormal
da criança, mas a suspeita de regressão é uma suspeita importante e merece uma
investigação mais profunda por parte do médico.
A primeira manifestação que geralmente ocorre, é que a criança ainda bebê reage
de maneira que parece incomodada ao ser pega no colo, ou de não estar à vontade, fato
este que gera estranhamento nos adultos, mas que só vai ser compreendido mais tarde,
quando se sabe do diagnóstico de autismo. Normalmente, o que chama a atenção dos pais
inicialmente é que a criança é excessivamente calma e sonolenta ou então que chora sem
consolo durante prolongados períodos de tempo.
Os bebês também denotam estar bem quando ficam a sós, tendo muito pouco ou
nenhum contato visual com a mãe quando alimentados, e nem com outros adultos. Seguindo
o curso do desenvolvimento, mais à frente os pais notarão que a criança não se antecipa
nem estende os braços para ser pega no colo, não imita, não aprende a utilizar gestos para
se comunicar e nem aponta no sentido de compartilhar sentimentos com outras pessoas. É
também comum a aquisição de estereotipias, como movimentos repetitivos, a fixação do
olhar nas mãos por períodos longos e hábitos como o de morder-se, morder as roupas ou
puxar os cabelos. São frequentes, ainda, os problemas de alimentação, podendo se
manifestar pela recusa a se alimentar ou gosto restrito a poucos alimentos.
O sintoma que na maioria das vezes leva os pais a buscarem auxílio é o problema
de comunicação oral, mas que pode se caracterizar também a nível não verbal. No entanto,
é a dificuldade de expressão verbal que assusta os pais, pois à medida que o tempo passa,
a criança não é capaz de se comunicar de modo eficiente, ou mesmo, com idade avançada
(3 a 5 anos de idade), a criança não fala. Conforme Ballone (2005, p.4), “aproximadamente
10
37% das crianças autistas começam a falar as primeiras palavras normalmente, mas param
de falar, repentinamente, entre o 24º e o 30º mês”. A dificuldade de comunicação
caracteriza-se pela dificuldade em utilizar com sentido todos os aspectos da comunicação
verbal e não verbal. Incluindo gestos, expressões faciais, linguagem corporal, ritmo e
modulação na linguagem verbal
Algumas crianças apenas repetem as palavras ouvidas, o que caracteriza a ecolalia,
que pode ser imediata (repete o que acabou de ouvir) ou tardia (repete coisas que ouviu há
mais tempo, que podem ser de horas ou dias). E mesmo que a criança autista utilize a fala,
pode-se dizer que esta não visa à comunicação com as outras pessoas em sentido de
interagir com estas.
Tendo em vista a grande variação possível na severidade do autismo, é possível
encontrar uma criança sem linguagem verbal e com dificuldade na comunicação por
qualquer outra via - incluindo ausência de uso de gestos ou um uso muito precário dos
mesmos; ausência de expressão facial ou expressão facial incompreensível para os outros
e assim por diante - como podemos, igualmente, encontrar crianças que apresentam
linguagem verbal, sendo esta repetitiva e não comunicativa
Um fator afetado qualitativa e quantitativamente é o da socialização. Dificuldade de
sociabilização é o ponto crucial no autismo, e o mais propenso a gerar falsas interpretações.
Significa a dificuldade em relacionar-se com os outros, a incapacidade de compartilhar
sentimentos, gostos e emoções e a dificuldade na discriminação entre diferentes pessoas.
Crianças autistas não tratam de forma diferenciada pessoas, animais ou objetos; ou seja,
elas não conseguem compreender que há diferença entre objetos inanimados e seres
humanos (Ballone, 2005).
Diversas vezes a criança com autismo parece ser muito afetiva, aproximando-se
das pessoas abraçando-as e mexendo, por exemplo, em seu cabelo, ou mesmo beijando-
as, quando na verdade ela adota indiscriminadamente esta postura, sem diferenciar
pessoas, lugares ou momentos. Em uma aproximação que usualmente segue um padrão
repetitivo e não contém nenhum tipo de troca ou compartilhamento.
Em razão da dificuldade de empatia, a criança não consegue discriminar no outro
diferentes expressões faciais, emoções ou sentimentos, tendo também dificuldade de
compartilhar tais situações (Mello, 2003). A dificuldade de sociabilização, que faz com que
a pessoa com autismo tenha uma pobre consciência da outra pessoa, é responsável, em
muitos casos, pela falta ou diminuição da capacidade de imitar, que é um dos pré- requisitos
cruciais para o aprendizado, e também pela dificuldade de se colocar no lugar do outro e de
11
compreender os fatos a partir da perspectiva do outro. O comportamento imitativo é a base
para o aprendizado, havendo, em consequência, déficit neste âmbito na criança autista.
A dificuldade no uso da imaginação se caracteriza pela rigidez e inflexibilidade
estendendo-se às várias áreas do pensamento, linguagem e comportamento da criança. Isto
se exemplifica por comportamentos obsessivos e ritualísticos, compreensão literal da
linguagem, falta de aceitação das mudanças e dificuldades em processos criativos.
Esta dificuldade se observa pela forma de brincar desprovida de criatividade e pela
exploração peculiar de objetos e brinquedos. A criança que tem autismo pode passar horas
a fio explorando a textura de um brinquedo. Nas crianças diagnosticadas com autismo que
têm a inteligência mais desenvolvida, é possível observar a fixação em determinados
assuntos, na maioria dos casos incomuns em crianças da mesma idade, como calendários
ou animais pré-históricos, o que é confundido, algumas vezes, com nível de inteligência
superior. Mudanças de rotina, como mudança de casa, móveis, e mesmo de percurso,
costumam perturbar bastante algumas destas crianças.
Para Aiello (2002, p. 16) “esses comportamentos, quando presentes no repertório
da criança comprometem seu desenvolvimento referente a modular suas experiências
afetivas, estabelecer e manter interações sociais e oferecer um meio de expressão de suas
necessidades e desejos”. Assim sendo, é importante ter-se em mente que o diagnóstico
precoce vem a se constituir um importante passo para que a criança possa ser auxiliada,
desde cedo, a adquirir as classes de comportamentos que lhe são deficitárias, para que sua
inserção no meio em que vive se dê de maneira efetiva e com menor custo para todos,
criança e familiares; diminuindo também o estresse e a angústia, normalmente presentes
nos pais neste momento (op. cit.).
12
Em 1960, Aaron Beck desenvolveu o modelo de terapia cognitivo-comportamental
foi por. A princípio visava o tratamento da depressão, sendo uma psicoterapia estruturada,
de curta duração, voltada para o presente, reestruturação de pensamentos e
comportamentos disfuncionais (BECK, 2013).
A utilização do modelo na intervenção de pacientes deprimidos, outros tipos de
transtornos teve bons resultados. O tratamento se baseia na reestruturação cognitiva, por
meio da mudança de crenças e pensamentos disfuncionais e comportamentos
consequentes (BECK, 2013).
O modelo cognitivo parte da ideia de que o que dirige nossa vida são nossos
pensamentos, forma como interpretamos o que acontece conosco. Assim, um pensamento
gera uma emoção, que gera um comportamento (BECK, 2013).
Figura 1. Modelo Cognitivo
De acordo com Knapp (2009), a terapia cognitivo-comportamental segue três
pressupostos básicos:
2- A cognição é passível de mudanças
3- O comportamento desejado pode ser influenciado através da
reestruturação cognitiva
No entanto o mesmo autor afirma que o modelo cognitivo não pode ser visto de
forma linear como uma situação que desencadeia um pensamento, que gera uma emoção
e consequentemente um comportamento. Isso porque há uma interação entre pensamentos,
sentimentos, comportamentos, ambiente e fisiologia (KNAPP, 2009).
Para a abordagem cognitiva comportamental, o quadro autista não é entendido
como possuidor de uma causa subjacente e que todas as crianças autistas fazem parte de
uma população homogênea. Lovaas e Smith (2002) Ao contrário, as crianças autistas
apresentam características que se assemelham, mas que se apresentam em diferentes
níveis de intensidade, sendo que não se pode deixar de assinalar que comportamentos
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apresentados por autistas são também observados em crianças normais, ainda que com
taxa de frequência menor, como citam Kravitz e Boehm (1971 apud Lovaas e Smith, 2002),
podendo-se exemplificar com condutas auto estimuladas, como se balançar.
Os desvios comportamentais apresentados por estas crianças não escapam às leis
da aprendizagem aos quais estão sujeitos os demais comportamentos em geral. Em outras
palavras, através de um bem elaborado manejo comportamental é possível obter-se
melhora do quadro autista, utilizando-se os princípios de aprendizagem, como reforçamento
e modelação comportamental.
Assim, comportamentos autistas podem estar sendo mantidos por consequências
como atenção fornecida pelo cuidador da criança, que pode ser o pai, a mãe ou outra pessoa
que convive diariamente com a criança; por auto estimulação, ou seja, a criança sente algum
tipo de prazer quando emite aquele determinado comportamento; ou ainda, porque a
emissão de um comportamento, como autoagressão, pode servir para a retirada de uma
situação em que a criança não quer estar, como fazer uma tarefa escolar (Bagaiolo e
Guilhardi, 2002).
No momento do diagnóstico, é importante que o terapeuta tenha em mente que este
deve ser diferenciado do olhar clínico médico, pois se deve atentar não só para aquilo que
a criança autista apresenta como déficit, mas também se deve olhar para aquilo que ela
consegue fazer com êxito (Aiello, 2002).
Como ressaltam Bagaiolo e Guilhardi (2002), a intervenção comportamental não
será, então, baseada na nosografia do quadro, mas estará pautando-se nos
comportamentos que a criança emite, avaliando sua funcionalidade no ambiente, bem como
seu desenvolvimento social.
Portanto, o terapeuta cognitivo-comportamental deve levar em consideração não
apenas que a criança tem um quadro autista e aceitar como consequência deste,
comportamentos como déficit de interação social, de comunicação, comportamentos auto
lesivos e agressivos, entre outros. Ao contrário, deve fazer um levantamento de todos os
comportamentos que são emitidos pela criança, passando depois a estudar as situações de
ocorrência, assim como possíveis reforçadores subsequentes aos comportamentos que
podem ser seus mantenedores.
Para tanto, precisa seguir uma série de passos, utilizando as modalidades de
atendimento cognitivo-comportamental para crianças com quadro autista, lembrando-se que
as mesmas precisam ser adaptadas a cada caso em específico, de acordo com a topografia
de cada comportamento a ser modificado.
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4. AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO QUADRO AUTISTA
Os passos ora apresentados não se restringem a avaliação do quadro autista,
podendo ser utilizados para avaliação de diversos outros quadros que se apresentam na
clínica psicológica.
Em primeiro lugar, o terapeuta cognitivo-comportamental deve ouvir o relato dos pais
acerca da criança, fazendo perguntas quando conveniente para esclarecer melhor pontos
importantes deste relato. Caballo & Simon (2005), citado por Gonçalves (2011), dizem que
em uma intervenção no modelo cognitivo-comportamental, o objetivo é buscar a mudança
comportamental, sendo o que o terapeuta precisa estar atento ao que a criança consegue
realizar com sucesso. Dessa forma, é importante fazer um levantamento de todos os
comportamentos emitidos e o que pode ser reforçado, modelado.
Segundo Aiello (2002), o terapeuta também pode valer-se da observação de vídeos
nos quais a criança apareça junto a outras pessoas, como festas de aniversário, por exemplo,
os quais podem constituir-se em material de apoio para análise de comportamentos
retrospectivos da criança. Conforme esta mesma autora, ainda, há autores que referem não
ser esta uma fonte segura de análise já que são situações não estruturadas e nas quais
podem estar presentes reforçadores e outros comportamentos inadequados de pessoas que
interagem com a criança.
Se faz necessário contatos com a criança, para que está se familiarize com o
terapeuta e o novo ambiente (clínica/consultório), como também para a observação da
criança e os comportamentos que esta emite nestas situações. Em seguida se deve elaborar
um relatório acerca das classes de comportamentos a serem instalados, mantidos ou
minimizados que a criança apresenta e sobre os quais será efetivada a intervenção
terapêutica.
A análise funcional dos comportamentos disfuncionais deve ser colocada em prática
para determinar o que mantém cada um destes comportamentos, possibilitando então
estabelecer um plano de ação que seja eficaz para mudar o repertório comportamental em
questão. Além de alterar classes de comportamentos, o terapeuta também pode, deve, e no
autismo é quase sempre necessário instalar novas classes de comportamentos, sempre se
baseando nos princípios da análise do comportamento.
Hare (2004), citado por Dilascio & Lima (2016), propõe focar nos comportamentos e
15
pensamentos ao invés de focar em experiências subjetivas, pois indivíduos com TEA são
muito racionais e, uma abordagem mais diretiva pode ser mais eficiente.
Conforme assinala Baer (2002, p. 73), “(…) crianças com autismo precisam de
habilidades de linguagem, habilidades sociais, habilidades de solver problemas, e
habilidades de autocuidado. Elas também precisam estar livres de autoagressão, agressão,
e auto estimulação”.
Em seguida, o terapeuta deve estabelecer a linha de base de cada comportamento,
ou seja, com que frequência este ocorre em determinado intervalo de tempo; estabelecendo
as metas a serem cumpridas; escolhendo os procedimentos a serem utilizados; pensando
no processo de generalização dos comportamentos trabalhados e avaliando-se
constantemente a intervenção proposta (Bagaiolo e Guilhardi, 2002).
Esta avaliação é importante, pois se a criança não estiver atingindo os avanços
esperados, o terapeuta deve reavaliar o plano de intervenção, pois o mesmo está sendo
falho em relação àquela determinada criança. A escolha dos procedimentos é crucial, já que
é o terapeuta “quem se responsabiliza pelo desenvolvimento de novas habilidades da criança
e pela diminuição de comportamentos inapropriados” (op. cit., p. 72).
16
5. TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS DE TRATAMENTO
A meta da terapia cognitivo comportamental no tratamento do autismo é a adaptação
do sujeito através do desenvolvimento de suas habilidades (CALAZANS & RODRIGUES,
2007). De modo que considera este estudo como de extrema importância, visando verificar
técnicas e métodos eficazes para melhorar a qualidade de vida de indivíduos com quadro de
TEA.
A seguir delineamos algumas das técnicas de manejo terapêutico, baseadas nos
princípios cognitivo-comportamentais para o tratamento da criança autista.
1. PECS
O método PECS (Picture Exchange Comunication System), de intercâmbio de
imagens, foi elaborado para auxiliar as pessoas autistas, de diferentes idades e com
dificuldade de comunicação, a expressar, de maneira alternativa, que não usando a fala,
aquilo que desejam (Mello, 2003). O material utilizado consiste em cartões com figuras que
representam objetos e situações que a criança utiliza para expressar aquilo que deseja.
O reforçamento subsequente, receber aquilo que quer, faz com que o
comportamento de utilizar os cartões seja instalado, ampliando o repertório comportamental
da criança e servindo de instrumento de comunicação quando a criança não possui o
comportamento verbal necessário para interagir com o ambiente.
Esta técnica tem baixo custo econômico, podendo ser revista e ampliada sempre
que necessário, permitindo à criança com dificuldade de comunicação interagir em diferentes
ambientes sociais. A fim de facilitar seu uso, os pais, ou mesmo o terapeuta, podem construir
um álbum de PECS em uma pasta catálogo, que facilita o manejo por parte da criança.
Em um primeiro momento, sabendo-se de algo que a criança queira, como um
chocolate, por exemplo, um desenho deste é feito, ou então uma figura é recortada e a
criança é orientada pelo terapeuta a colocar a figura na mão da pessoa que segura o
chocolate, que deve dizer algo como “você quer o chocolate?” e então entrega-o à criança.
À medida que a criança compreende que se está efetivando uma troca (figura por
chocolate), as ajudas vão diminuindo até que ela mesma passe a entregar a figura para
receber o que deseja. Em seguida, mais pessoas são inseridas no contexto, para que a
criança possa discriminar que diferentes pessoas podem dar aquilo que ela deseja,
generalizando o uso dos PECS. Conforme a criança avança neste sentido, são então
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inseridas mais imagens de coisas que a criança gosta, porém de maneira gradual, cuidando
para que cada novo item seja integrado ao repertório da criança.
Esta forma de interação pode auxiliar a criança para obter aquilo que deseja de
maneira calma, solicitando através dos PECS a um adulto, e não simplesmente tentando de
maneira inadequada obter aquilo que deseja. Pode-se, em seguida, passar para o uso de
frases como “eu quero...”, complementada com a figura daquilo que ela deseja. Um passo
adiante consiste em ensinar à criança a diferença entre solicitações e comentários, como “eu
tenho”, entre outros.
Não obstante o auxílio prestado por esta técnica, não se deve esquecer que é
importante atuar junto à criança autista para que esta adquira um comportamento verbal, o
que pode trazer maior independência a ela, porém sempre se respeitando os limites de
desenvolvimento de cada criança.
2. Intervenção intensiva
Esta forma de manejo exige várias horas por semana de atuação do terapeuta junto
à criança, podendo ocorrer em ambiente doméstico. Consiste, especialmente, na instalação
de novos repertórios de comportamento importantes para a criança atuar em seu meio social.
No decorrer do procedimento, o terapeuta se utiliza do reforço positivo às aproximações dos
comportamentos desejados emitidos pela criança, aumentando o grau de exigência
gradativamente conforme a criança obtém êxitos, até que a criança emita o comportamento
desejado, que será reforçado por mais um tempo para que seja instalado e mantido no
repertório comportamental desta.
Nesta técnica de tratamento, podem ser incluídas atividades rotineiras caseiras
como tomar banho ou alimentar-se, e também comportamentos mais complexos como a
aquisição de comportamento de comunicação e interação social.
A atuação intensiva, primeiro em ambiente conhecido e estruturado como a casa da
criança, e posteriormente podendo-se passar a ambientes e situações diferentes, tem
especial importância em intervenções precoces (antes dos 3 anos de idade), pois pode-se
atuar de maneira a facilitar a aquisição de comportamentos funcionais e prevenir que
comportamentos disfuncionais sejam instalados ou corrigidos com maior facilidade do que
se instalados há mais tempo.
Esta modalidade de tratamento tem um custo econômico elevado, o que na maioria
das vezes inviabiliza sua utilização por parte da família. No entanto, quando tal tratamento é
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disponibilizado, a criança obtém grandes avanços, o que compensa a relação custo-
benefício. A família possui papel importante neste sentido, o terapeuta deve treinar os pais
e demais pessoas que convivem diariamente com a criança para que sejam “terapeutas”
auxiliares e dando continuidade ao programa proposto nas demais horas do dia da criança.
Para Bagaiolo e Guilhardi (2002, p. 68), as intervenções cognitivo-comportamentais
são uma “tecnologia possível de ser transmitida para pessoas do meio social da criança, por
exemplo, os pais, capacitando-os a se tornarem, eles próprios, agentes participantes e
comprometidos com o processo de mudança de seus filhos”.
3. Auto monitoração
É uma técnica citada por Lord (1999) como componente de um programa empregado
com um adolescente autista. A fim de que a pessoa possa se beneficiar deste tipo de técnica
é necessário que haja em seu repertório o comportamento de observar a si mesmo e
discriminar comportamentos, emoções e pensamentos, o que nem sempre ocorre com os
sujeitos autistas.
Esta técnica nem sempre é útil com crianças pequenas, como assinalam alguns
pesquisadores (op. cit., p. 298), pois é necessário estar-se suficientemente treinado para
discriminar as mudanças que ocorrem consigo mesmo.
Na auto monitoração está inclusa a necessidade de a pessoa aprender a definir seus
próprios sentimentos e pensamentos e poder comunicá-los às outras pessoas, o que, via de
regra, pode diminuir o comportamento de frustração, de ansiedade e de agressividade que
geralmente eclodem quando a criança não se sente compreendida e atendida em suas
necessidades.
Um modo auxiliar para a criança consiste em afixar em algum lugar de fácil acesso
a ela um dispositivo, que pode ser em forma de termômetro ou algo semelhante com uma
parte não fixa que a criança possa movimentar para indicar estados de humor, sentimentos
ou emoções. A partir disto, pode-se estruturar outras intervenções, como dar um descanso
quando a criança se mostrar agitada, ou outra combinação que seja feita.
A validade desta técnica está em a criança expressar verbal ou gestualmente, ou por
meio de PECS, de maneira escrita ou mesmo como acima descrito, seus desejos,
necessidades, mudanças em seu humor, sentimentos e ideias, conseguindo com isso um
ajuste com o ambiente que resulte mais favorável a ambos.
4. TEACCH
O TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication
handicapped CHildren) foi legitimado em 1972 no estado da Carolina do Norte, Estados
Unidos, tendo como iniciadores Schopler e Reichler, com seu projeto “Child Research
Project”, em que propuseram uma intervenção baseada na atuação de pais como co-
terapeutas para o tratamento psicoeducacional das crianças autistas (Vatavuk, 2005).
O programa com base teórica comportamental, desenvolveu a abordagem de
intervenção chamada “structured TEACCHing” (em português “ensino estruturado”, mais
uma intervenção em ABA -Applied Behavior Analysis). No Brasil e conhecido como TEACCH
“structural TEACCHing”, uma matriz de ensino com base nas características de
aprendizagem dos indivíduos com autismo.
Dados da University of North Carolina demonstram que o TEACCH não se reduz a
uma técnica ou a um método. Ele constitui-se em um programa completo para trabalhar-se
com pessoas autistas, podendo ser utilizado em combinação com outros métodos em
dependência da necessidade de cada pessoa (Trehin, 2005). O programa não se baseia
fundamentalmente no behaviorismo, mas com certeza as bases cognitivistas e
comportamentais são as que melhor se apresentam como úteis, guiando tanto pesquisas
como as intervenções no TEACCH.
O programa objetiva desenvolver na criança autista o treino em habilidades sociais,
independência e o ensino de maneira geral dentro de um programa especificamente
elaborado para a criança. As habilidades sociais são um conjunto de comportamentos que
proporcionam uma interação positiva e satisfatória. (DILASCIO & LIMA, 2016)
Este programa individualizado é montado a partir de uma avaliação PER-R (perfil
psicoeducacional revisado), levando em conta tanto os pontos fortes como fracos da criança.
A técnica consiste na criação de um ambiente organizado para a criança por meio
de rotinas expostas em quadros, agendas ou murais. A criança tendo reconhecido onde
ficam as atividades relacionadas a ela (pelo nome ou algo, como figura ou posição na sala,
que a faça discriminar que aquilo se refere a ela), pode ver através de desenhos ou
anotações a atividade que deve realizar e, em seguida, colocá-las em prática. Assim o
ambiente se torna mais fácil de ser compreendido pela criança, assim como o que se espera
que ela faça.
Há críticas a este programa, todavia estudos mencionados por diversos autores
(Mello, 2003; Trehin, 2005), ressaltam não somente a validade deste, como também a
aplicabilidade em diferentes países do mundo. Entretanto, este programa não é adotado nas
clínicas e consultórios, via de regra, mas geralmente é utilizado por escolas com atendimento
20
de crianças com necessidades especiais, em especial autistas, formando um currículo
individualizado para cada criança, no qual cada uma tem seus próprios objetivos a atingir.
Como resposta as dificuldades apresentadas por esses indivíduos, o “structured
TEACCHing” oferece:
1. Suporte e organização externa para enfrentar os desafios com atenção e função
executiva
2. Uso de informação visual e escrita para complementar a comunicação verbal
3. Suporte estruturado para a comunicação social
O “Structured TEACCHing” não é um currículo, mas sim uma estrutura para apoiar
a execução dos objetivos educacionais e terapêuticos. Essa estrutura inclui:
1. Organização física
2. Horários individualizados
4. Estrutura e apoio visual em tarefas e atividades
5. ABA
O Applied Behavior Analysis (ABA), é um estudo científico comportamental que que
tem por objetivo aumentar, diminuir, melhorar, criar ou eliminar comportamentos previamente
observados e identificados segundo critérios de funcionalidade para um determinado
indivíduo em relação a seu ambiente.
Habilidades que ainda não fazem parte do repertório da criança são ensinadas em
etapas, que se iniciam com uma instrução ou indicação do terapeuta. Quando necessário,
faz-se uso, por um período de tempo menor possível, de algum apoio externo, como um
objeto, por exemplo. A cada resposta correta dada pela criança, é-lhe oferecido algo
agradável, que funciona como um reforçador positivo.
Utilizado de forma consistente, este reforçador ganha a capacidade de fazer com
que a criança repita o mesmo comportamento em busca deste. Posteriormente, o reforço
passa a ser administrado de forma intermitente, levando este comportamento a fazer parte
21
do repertório da criança sem a necessidade do reforço contínuo do mesmo (Mello, 2003).
Condutas negativas, bizarras e mesmo disfuncionais apresentadas pela criança não
são reforçadas, podendo ser ignoradas (caso seu antigo reforçador seja a busca de atenção
– reforço social), corrigidas ou redirecionadas, buscando-se alternativas de comportamentos
funcionais dentro do ambiente social em que a criança vive.
Trata-se de um método de longa duração e que, portanto, de alto custo econômico,
mas que através de treino e instrução, pais e demais pessoas que convivem com a criança
autista podem aprender e utilizar, sendo eles mesmos terapeutas auxiliando na aquisição
dos comportamentos funcionais à conduta da criança como um todo.
6. Autoinstrução
A autoinstrução é uma técnica que segue o viés cognitivista, surgiu com base nos
estudos de Luria e Vygotsky (Santacreu, 1999), estes autores propuseram que o controle do
comportamento do ser humano dá-se primeiro pela linguagem externa (fala) para depois
passar para a interna (pensamento). No quadro autista a técnica pode ser empregada para
que a pessoa possa melhor orientar seu próprio comportamento, porém devendo-se levar
em consideração que como neste quadro o processo de comunicação/linguagem está, na
maioria das vezes, prejudicado, esta não se constitui numa técnica de ampla utilização com
esta população, estando restrita àquelas pessoas com melhor nível de comunicação. “A
técnica consiste em ensinar à criança como orientar seu próprio comportamento, servindo o
terapeuta como o modelo a ser seguido pela criança no seu aprendizado” (Sampaio, 2005,
p.2).
O modelo, a princípio o terapeuta, realiza uma atividade relativamente simples,
orientando verbalmente, em voz alta, todos os passos de sua ação. Em seguida, a criança é
motivada a realizar a mesma atividade do terapeuta, sendo orientada pela fala deste. Num
terceiro momento, a criança é quem assume a responsabilidade de dirigir sua atividade,
falando em voz alta os passos que deve seguir para realizá-la (autoinstrução). Em seguida,
a mesma atividade é feita com a criança apenas sussurrando a ordem de execução da tarefa
(autoinstrução disfarçada), e por último ela deve realizá-la apenas guiando-se por
autoinstruções internas.
Este procedimento pode ser utilizado com o objetivo de levar a criança a possuir
maior controle sobre as atividades que precisa realizar, assim como pode fornecer a si
mesmo autoinstruções no sentido de controlar seu comportamento agressivo, por exemplo,
22
7. Tentativas discretas
Bagaiolo e Guilhardi (2002), descrevem a técnica comportamental de tentativas
discretas, a qual pode ser segmentada em quatro passos de execução. Num primeiro
momento, o terapeuta fornece instruções para a criança daquilo que ela necessita realizar.
Estas instruções devem ser claras para facilitar seu entendimento e para que possam ser
seguidas pela criança orientada.
A conduta emitida pela criança deve ser consultada com o fim de constatar-se o
seguimento ou não da instrução fornecida, e ainda, a possível ocorrência de condutas fora
do contexto, como autoagressão ou choro. O próximo passo constitui-se da
consequenciação, ou seja, se a resposta emitida pela criança for correta, disponibiliza-se
para ela algo que tem, neste caso, função reforçadora positiva.
A utilização deste reforço sinaliza para o fato de que, se a criança novamente emitir
a conduta reforçada, há grande probabilidade de que ela venha a ser reforçada de novo. No
caso de a conduta emitida se mostre disfuncional para a situação, como choro, este
comportamento pode ser ignorado, especialmente se já se sabe que o mesmo é reforçado e
mantido por reforço social na forma de atenção.
Sendo a resposta dada pela criança errada, mas não disfuncional, o terapeuta deve
auxiliá-la, através de contato físico, como tocar seu braço, para que responda da maneira
esperada. Após estes passos, faz-se um breve intervalo, a pausa discreta, dando um espaço
de tempo de 3 a 5 segundos entre a consequenciação e a próxima instrução para a criança.
Tal técnica pode ser utilizada para trabalhar com a criança uma série de
comportamentos, podendo-se treinar também pais e educadores para auxiliarem no
processo de generalização das condutas em outros ambientes, desde que estes se
comprometam a seguir à risca as instruções fornecidas pelo terapeuta e exigidas pelo
método para sua eficaz contribuição.
O terapeuta deve atuar de forma a garantir a ocorrência de contingências para a
manutenção dos novos comportamentos, as quais devem ser adequadas, presentes e
contínuas, sendo que gradualmente o reforço vai sendo retirado, à medida que o
comportamento desejado esteja fortalecido e esteja fazendo parte do repertório
comportamental da criança.
A escolha de que classes de comportamentos é preciso instalar não é arbitrária, mas
23
deve estar pautada na possibilidade de ampliação da vivência da criança autista (Bagaiolo e
Guilhardi, 2002). Importa ainda, frisar que o terapeuta também deve programar as respostas
específicas a serem generalizadas, garantindo que o trabalho clínico seja estendido aos
outros contextos da criança. Para tanto, um importante passo é ensinar aos pais e
educadores manejos adequados que garantam a generalização dos comportamentos
aprendidos e que visam à adaptabilidade da criança ao seu ambiente.
Assim, cabe ao terapeuta cognitivo-comportamental estabelecer um estudo
observativo dos comportamentos da criança, elencando aqueles que necessitam ser
reforçados, daqueles que precisam ser extintos e mesmo instalados, para que haja melhor
adaptação da criança autista ao meio social, com possibilidade de desenvolvimento pleno
de seus diferentes aspectos, respeitando não só as diferenças entre as demais crianças e
aquela com autismo, como também as diferenças encontradas entre as crianças autistas,
respeitando-as como seres humanos únicos, levando em consideração que limitações
existem, mas que não são estas que devem pautar seu trabalho, e sim a capacidade destas
crianças de aprender e se desenvolver caso sejam oferecidas as devidas possibilidades a
estas.
24
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