Diagnóstico e conduta nas principais urgências clínicas

Vandack NobreDepartamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG

Parada cardio-respiratória

Fibrilaçãoventricular

Taquicardiaventricular

Assistolia

Tipos de parada cardíaca

Se suspeita de lesão cervical

Compressão torácica

Ritmo cardíaco

Assistolia ou AESP

Choque (360 J)Drogas:Epinefrina: 1 mg IV 3-5 min

Fazer 5 ciclos de RCPDrogas:- Adrenalina: 1 mg, IV, 3-5 min)- Atropina: 1 mg, IV, 3-5 min (3 x)

5 ciclos RCP

FV / TV

1 choque (360J)

Checar ritmo

Checar ritmo

5 ciclos RCP

Choque (360 J)Manobras de RCP + Drogas:• Amiodarona: 300 mg IV 150 mg IV (bolus)• Lidocaína: 1-1,5 mg/Kg 0,5 mg/Kg (3 mg/Kg)• Magnésio: 1-3 g IV (Torsades de pointes)

AssistoliaAtividade elétrica? Pulso?

5 ciclos RCP

Checar ritmo

HipovolemiaHipoterrmiaHipoxemiaHipo/hipercalemiaTrauma ToxinasTamponamentoPneumotóraxTEPSCAAcidose metabólica

ACLS

Crise hipertensiva

Crise hipertensiva

Conceito

• Elevação da PA RÁPIDA

INTENSA

SINTOMÁTICA

deve ser diferenciada da “pseudo-crise hipertensiva”

URGÊNCIA

- não há lesão de órgãos-alvo corrente - não há risco de vida iminente- redução da PA pode ser em HORAS- pode se transformar numa emerg.

EMERGÊNCIA

- há lesão de órgãos-alvo ocorrendo- há risco de vida iminente- redução da PA deve ser em MINUTOS

• CLASSIFICAÇÃO

Os níveis pressóricos não diferenciam os dois tipos

1- História clínica

2- Sintomas

– tonteiras– cefaléia– distúrbios visuais– náuseas e vômitos– dor torácica– ansiedade ou outro desconforto– poliúria– dispnéia

– Reduzir a PA por etapas• 20%- 25% primeira hora / PAD 100-110 mmHg

– Maior parcimônia na redução da PA• Idosos, pacientes com HAS crônica e/ou com

vasculopatias (cérebro-vascular)

– Maior rigor na redução da PA• Casos agudos, IVE, congestão pulmonar, dissecção

aguda de aorta e isquemia miocárdica, gestantes

Princípios gerais do tratamento

TratamentoDrogas de uso oral ou sub-lingual (URGÊNCIA)

1. Captopril– 6,25-25 mg (repetir com 20-30 minutos) 200 mg/dia– Contra-indicada na estenose renal bilateral ou em rim único, tb na

gestação– Evitar se o paciente tiver IRA em progressão ou hiperpotassemia

2. Clonidina

– 0,1 mg/h até o máximo de 0,6 mg; Dose máxima diária: 2 mg– Causa sedação

3. Propranolol

4. Nifedipina EVITAR!

Complicações agudas no

diabetes mellitus

Cetoacidose(CAD)

Coma hiper-osmolar não

cetótico(CHNC)

Forma mista(CAD + CHNC)

Espectro das complicações agudas do diabetes mellitus

Paciente jovensDiabete tipo IMagrosQuadro agudo

Pacientes idosos, dependentesDiabete tipo IIObesosQuadro progressivo

Estimativa de déficits

ao repor, acrescentar a necessidade basal

Sinais e sintomas

poliúria polidipsia

perda de peso (CHNC) náuseas e vômitos

dor abdominal torpor

coma hiperpnéia (Kussmaul)

hálito cetônico desidratação

hipovolemia alteração sensório

sinais focais convulsões

Febre (mesmo baixa) hipotermia

Critérios diagnósticos na cetoacidose diabética

CHNC

Glicemia (mg/dl) > 600

pH (mEq/l) > 7,3

Bicarbonato (mEq/l) > 18

Cetonas negativas ou traços

Osmolalidade > 320(mOsm/Kg)

Sensório estupor/coma

Critérios diagnósticos no coma hiperosmolar

Avaliação laboratorial

Glicemia Gasometria venosa

Cetonas Hemograma

Ions Função renal

Urina Radiografias

ECG Culturas

-HCG

Tratamento

• Investigar e reverter fator desencadeante

• Reposição hidroeletrolítica

• Insulinoterapia

• Prevenção de fenômenos tromboembólicos

?

Reposição de K+

Reposição de HCO3

- Indicações

pH inicial < 7,0

pH < 7,1 após 3 h de tratamento adequado

Insuficiência respiratória (fadiga muscular)

Precauções

Insuficiência circulatória

(choque)

Sinais clínicos do choque

1- Clínica

sinais de hipoperfusão de extremidades

taquipnéia

taquicardia e hipotensão

alteração do estado mental

redução do débito urinário

• Identificação precoce• Tratamento precoce

Tratamento

• Classificar o choque

• Monitorizar o paciente

• Oxigênio suplementar / ventilação mec.

• Diurese (sonda vesical de demora) 0,5 ml/Kg/hora

Tratamento geral

1-2 litros livre de Ringer Lactato ou SF0,9% (>20 ml/kg)

avaliar resposta inicial

(2 acessos periféricos calibrosos - #16)

Obs: 3 ml de cristalóide para cada ml de sangue perdido (3 para 1)

1. Choque hipovolêmico

Hemotransfusão no choque hemorrágico

• Hipotensão persistente após 2-3 L

cristalóide (50 ml/Kg)

• Perda sanguínea volumosa é óbvia

2. Choque cardiogênico

3. Choque obstrutivo

1- Tamponamento cardíaco

3- TEP maciçoEstreptoquinase – 1.500.000 U em 2 h

2- Pneumotórax hipertensivo

• Retirar estímulo

• Volume, oxigênio

• Adrenalina IM (0,5 mg, 5-10min), EV (2-10 μg/min)

• Corticóides (dexametasona 20 mg)

• Bloqueadores H1 e H2

• Broncodilatadores

• TOT, TQT de urgência

4. Choque anafilático

5. Choque séptico (6 primeiras horas)

1. Medir o lactate se disponível

2. Hemoculturas antes dos antibióticos

3. Primeira dose de ATB em 3h (idealmente 1h)

RESSUSCITAÇÃO INICIAL (6h)

Crise asmática

• 3 ou + visitas ao PA ou 2 ou mais hospitalizações em 12 m

• uso freqüente de corticosteróide sistêmico

• crise grave prévia, necessitando intubação

• uso de 2 ou + tubos de broncodilatador/mês

• problemas psicossociais (ex.: depressão)

• co-morbidades – doença cardiovascular ou psiquiátrica

• asma lábil, marcadas variações de função pulmonar

(> 30% do PFE ou do VEF1 previstos)

• má percepção do grau de obstrução

Alto risco

Avaliar gravidade Muito grave

β-2 agonista 20/20 min 3 dosesOxigênio Acesso venoso se grave

Avaliar resposta

CTIEncaminhar

Boa PFE > 70%

ParcialPFE 50%-70%

AusentePFE 35%-50%

PioraFE < 35%

Alta

Manter β-2Prednisona

Manter no PA

β-2 30-60 minIpratrópio

Prednisona

Manter no PA

β-2 20-30 minIpratrópio

Corticóide IV Aminofilina??

Síndrome coronarianaaguda

• Síndrome com elevação de ST IAM

• Síndrome sem elevação de ST IAM sem supradesnivelamento de STAngina instável

Condição cardiovascular não-coronariana Condição não-cardiovascular

Avaliação inicial (10 minutos)

• História clínica sumária

• ECG de 12 derivações

• RX de tórax (< 30 min)

Síndrome coronariana sem supradesnivelamento de ST

Fisiológico

Patológico

Síndrome coronariana comsupradesnivelamento de ST

• Monitorização eletrocardiográfica

• Acesso venoso

• Exames de laboratório– Enzimas cardíacas– Ions, hemograma

Conduta

Condução inicial / pacientes sob avaliação:

• M Analgésico (Morfina - 2 a 4mg)• O Oxigênio por CN• N Nitroglicerina SL • A Aspirina (160 a 325 mg, VO)• C Clopidogrel (4 comp 75 mg se IAM supra ST)

Outros medicamentos

• Heparina sódica IV (~1000 uI/hora) ou

enoxparina SC (1mg/Kg/BID)

• Propranolol: 20 mg VO 8/8h

• Captopril: 12,5-25 mg VO 8/8h

Trombolítico

Clínica compatível com IAM associada a:

• ECG com supradesnivelamento ST > 1 mm em 2 derivações contínuas

• Bloqueio de ramo esquerdo « novo » no ECG

• Estreptoquinase: 1,5 milhão U + 100 ml SF0,9% 1h

Fórmulas úteis