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Desafios no consultório
Endometriose profunda: como conduzir
Agnaldo L. Silva-FilhoDGO / FM / UFMG
Presença de tecido endometrial extra-
uterino
EPI
OMA
SUP
Problema de Saúde Pública:
1. Prevalência
2. Dor e infertilidade
3. Custo
Patogênese pouco conhecida
E n d o m e t r i o s e : d e f i n i ç ã o
E n d o m e t r i o s e P ro f u n d a I n f i l t ra t i va ( E P I )
Koninckx et al., Fertil steril (1991)
Objetivos
• Como se comporta essa doença?
• Quando suspeitar?
• Como diagnosticar?
• Existem opções de tratamento medicamentoso?
• Quais os princípios do tratamento cirúrgico?
• Como abordar mulheres inférteis?
E n d o m e t r i o s e P ro f u n d a I n f i l t ra t i va ( E P I )
E n d o m e t r i o s e p ro f u n d a e i n f i l t ra t i va ( E P I )
Como se comporta essa doença?
E P I : l o c a l i za ç ã o
Chapron et al., Hum Reprod (2006)
Lesão principal
n*
Lesões associadas
TotalLUSVagina Bexiga Ureter Intestino
D E B
Bexiga 37 2 1 3 3 37 49
LUS 222 57 109 56 278
Vagina 61 5 6 11 61 94
Ureter 15 2 4 3 9 3 16 17 57
Intestino 91 12 12 22 50 8 155 281
426 78 132 95 123 48 16 172 759
Caráter mulifocal
E n d o m e t r i o s e i n t e s t i n a l : d i s t r i b u i ç ã o a n a t ô m i c a
Piketty et al., 2008
E n d o m e t r i o s e i n t e s t i n a l : d i s t r i b u i ç ã o a n a t ô m i c a
Características n %
Lesão única (sem outras EPI) 26 10,4
Multifocal intestinal 124 49,4
Associada a lesões laterais (E/D) 45 21,5
251 pacientes
Chapron - Dousset (2009)
E n d o m e t r i o s e u re t e ra l : d i s t r i b u i ç ã o a n a t ô m i c a
29 pacientes
Chapron et al., Fertil Steril (2010)
LocalizaçãoPacientes Lesões EPI
n % n
LUS 20 98,9 32
Vagina 20 68,9 20
Bexiga 7 24,1 7
Intestino 28 96,5 46
Ureter 29 100 34
Total 29 139
Endometriose ureteral está sempre associada a outras EPI
E P I : d i s t r i b u i ç ã o a n a t ô m i c a
CHU Cochin’experienceJunho 1992 – Maio 2009
Estudo propspectivo: n = 706 EPI
Chapron (2009)
LocalizaçãoPacientes Lesão EPI única
n n %
LUS 512 297 58
Vagina 255 48 18,8
Bexiga 87 45 51,7
Intestino 251 43 17,1
Ureter 35 1 2,9
Total 706 417 59,1
E P I : d i s t r i b u i ç ã o a n a t ô m i c a
CHU Cochin’experienceJunho 1992 – Maio 2009
Estudo propspectivo: n = 706 EPI
Chapron (2009)
LocalizaçãoPacientes Lesão EPI única
n n %
LUS 512 297 58
Vagina 255 48 18,8
Bexiga 87 45 51,7
Intestino 251 43 17,1
Ureter 35 1 2,9
Total 364 92 25,3
E P I : c o m p o r t a m e n t o
EPI
Doença multifocal
Associação outras Osis
(Sup, OMAs, AdOsis)
Heterogênea
Estudo prospectivo observacional
88 pacientes com EPI assintomática e não tratada
Mediana seguimento: 5,7 anos
↓
• Sem TTO EPI durante VL
• Endometriose peritoneal e ovariana: tratadas
• EPI: biopsiadas
E P I : é u m a d o e n ç a p ro g re s s i va ?
Am J Obstet Gynecol. 2004 Nov;191(5):1539-42.
• Progressão da doença e/ou surgimento dor atribuída EPI: 6 pacientes (6.8% 95% CI: 1.9% - 11.7%)
• 4 pacientes com aumento da lesão e assintomáticos (semcirurgia)
• 2 pacientes com aumento da lesão e sintomáticos (cirurgia)
• Estimativa cumulativa após 6 anos: 9.7%
Progressão da doença e/ou surgimento de sintomas específicos raramente ocorre em mulheres assintomáticas
com endometriose retovaginal
E P I : é u m a d o e n ç a p ro g re s s i va ?
Am J Obstet Gynecol. 2004 Nov;191(5):1539-42.
E n d o m e t r i o s e p ro f u n d a e i n f i l t ra t i va ( E P I )
Quando suspeitar?
Dispaurenia, defecação dolorosa no período menstrual e
múltiplas cirurgias são indicativos de EPI
• Questionário dirigido:
• S de 74% e E de 68% para EPI (Chapron et al., 2005)
• S de 93% e E de 88% para endometriose vesical (Fedele et
al., 2007)
E P I : a n a m n e s e
Chapron et al. 2003
E P I : s i n t o m a t o l o g i a
Fertility and Sterility, 2012
Mulheres com endometriose apresentam maior dispareuniaprofunda (frequência e intensidade) e pior função sexual
quando comparadas àquelas sem endometriose. No entanto, as diferenças entres as diversas formas de
endometriose foram discretdas.
E P I : q u a n d o s u s p e i t a r ?
Chapron et al. 2011 (Human Reproduction)
História de uso de ACO para dismenorréia primária
• > risco endometriose (OR = 5,6, 95% CI 3,2–9,8)
• > risco EPI (OR = 16,2, 95% CI 7,8–35,3)
E P I : q u a n d o s u s p e i t a r ?
Chapron et al. 2011 (Fert Steril)
Adolescentes e risco EPI
• HF endometriose (OR = 3.2; 95% CI 1.2–8.8)
• Absteísmo escola no período menstrual (OR = 1.7; 95% CI: 1–3)
• Uso ACO para dismenorréia primária (OR = 4.5; 95% CI: 1.9–10.4)
• Tempo de uso > em pacientes com EPI (8.4±4.7 anos vs. 5.1±3.8 anos)
• Início antes dos 18 anos (OR=4.2; 95% CI: 1.8–10.0)
E P I : a s s o c i a ç ã o c o m E n d o m e t r i o m a
636 pacientes
Chapron et al., 2010
Lesãoprincipal
n
AssociaçãoEndometrioma
n %
Bexiga 51 8 15,7
LUS 279 49 17,6
Vagina 93 19 20,4
Ureter 29 13 44,8
Intestino 184 86 46,7
Total 636 175 27,5
A presença do endometrioma é um marcador da presença de EPI
E P I : a s s o c i a ç ã o c o m E n d o m e t r i o m a
500 pacientes
Chapron et al., Fertil Steril (2009)
Presença endometrioma versus ausência endometrioma
• Presença EPI:
• LUS: NS
• Vagina: OR: 1,70 (IC 95% 1,1 – 2,6)
• Bexiga: NS
• Intestino: OR: 3,59 (IC 95% 2,3 – 5,6)
• Ureter: OR: 3,91 (IC 95% 1,4 – 10,4)
• Número lesões EPI: 1,54 ± 1 versus 2,51 ± 1,72 (p<0,001)
A presença do endometrioma é um marcador de seveidade da EPI
E n d o m e t r i o s e p ro f u n d a e i n f i l t ra t i va ( E P I )
Como diagnosticar?
• Inspeção do fundo de saco e paredes vaginais;
• Nódulos ligamento úterossacro;
• Útero fixo e doloroso à mobilização
• Dor
E P I : E xa m e c l í n i c o
Koninckx et al., 1996
O exame clínico detectou EPI em 75/92 pacientes (81,5%)Bazot et al., 2009
* Realização do exame durante período menstrual melhora performance diagnóstica
E P I : p ro p e d ê u t i c a d e i m a ge m
Ob
jeti
vos
- Diagnóstico
- Estadiamento: sítios e grau de comprometimento dos
órgãos pélvicos e abdominais
- Planejamento terapêutico: clínico e cirúrgico
- Monitorar o tratamento
- ↓ VL diagnósticas e reintervenções (↑ terapêuticas)
E P I : d i a g n ó st i c o a c o m e t i m e n t o re t a l
n S E VPP VPN
USER
Chapron et al., (2004) 81 97 89 87 98
Bazot et al., (2007) 81 89 93 96 81
Piketty - Chapron (2009) 134 96 100 100 95
RNM
Chapron et al., (2004) 81 76 98 96 85
Abrao et al., (2007) 104 83 98 97 84
Bazot et al. (2007) 88 83 93 96 79
USTV
Abrao et al., (2007) 104 98 100 100 98
Bazot et al. (2007) 81 93 100 100 87
Piketty - Chapron (2009) 134 90 96 97 89
E P I : U S T V
USTVn= 194
S E VPP VPN Acurácia
Diagnóstico 97 100 100 98 99
Multifocalidade 81 99 93 96 96
Submucosa / Mucosa
83 94 77 96 92
Goncalves et al., Hum Reprod (2010)
Intestino normalEPI bifocal no retossigmóide
E P I : U S T V e E xa m e C l í n i c o
USTV + Exame Clínicon= 200
S E VPP VPN Acurácia
LUS direito 67 97 73 96 93
LUS esquerdo 84 86 62 95 86
Vagina 82 99 95 98 98
Bexiga 75 98 50 99 98
Reto 96 98 94 99 98
Hudelist et al., Hum Reprod (2009)
• US e RM têm sensibilidade e especificidade similares na
avaliação de implantes em retossigmóide, espaço
retrocervical e ligamentos úterossacros .
• US superior na avaliação do grau de invasão parietal
• RM superior na avaliação de vagina e pode demonstrar mais
detalhadamente órgãos profundos (retroperitônio e trato
urinário)
E P I : exa m e s d e i m a ge m
• A ultrassonografia endorretal (USER) tem maior importância
na avaliação de acometimento intestinal baixo do que em
lesões sacrais altas.
• A TC convencional é de pouca ajuda, uma vez que não conta
com resolução adequada para avaliação pélvica e demanda o
uso de radiação ionizante
E P I : exa m e s d e i m a ge m
Quadro clínico + exame físico + CA 125
USTV com preparo intestinal
Normal
Doença ausente ou
inicial
Duvidoso
Ovário
RM
Retossigmóideou paracervical
Ecoendoscopiaou USER
Trato urinário
RM
Conclusivo
Tratamento
E P I : exa m e s d e i m a ge m
E n d o m e t r i o s e p ro f u n d a e i n f i l t ra t i va ( E P I )
Existem opções de tratamento medicamentoso?
Cirurgia TTO medicamentoso
E P I : t ra t a m e n t o
1. Reduzir as lesões endometrióticas
2. Reduzir recorrências
Após 5 anos de seguimento10%
Vercellini et al. Acta Obstet Gynecol Scand, 2009
Após 1 ano de seguimento50%
Vercellini et al. Hum Reprod, 2009
Endometrioma EPI
Re c o r rê n c i a a p ó s T TO c i r ú rg i c o
• AHCO pode restringir a progressão da dismenorréia,
dispareunia e tamanho das lesões em mulheres com EPI
E P I : A H C O
Mabrouk et al., 2011
AHCO (n=75)Vs.
sem AHCO (n=31) pré-VL
• SIU-LNG está associada a uma ↓ da dor e dimensão das
lesões em mulheres com endometriose de septo reto-vaginal
E P I : S I U - L N G
Fedele et al., 2001
SIU-LNG (n=11)
E P I : a g o n i s t a s d e G n R H
Fedele et al. Am J Obstet Gynecol. 2000
As lesões endometrióticas sofreram uma redução significativadurante o TTO, mas retornaram ao volume original 6 meses
após término do mesmo
Septo retovaginal
Depot leuprolide acetate3,75 mg IM, 28/28 dias por 6 meses
• O dienogeste 2 mg constitui uma terapia eficaz para a
redução da dor associada à endometriose
• Eficácia significativamente superior ao placebo
• Eficácia equivalente à terapia padrão atual com GnRHa
• Alívio sustentado da dor no longo prazo
• Redução significativa das lesões da endometriose
E P I : D i e n o ge st e
Köhler et al., 2010; Strowitzki et al., 2010a,b; Seitz et al., 2009
Sem estudos avaliando especificamente EPI
• Recorrência da sintomatologia foi menor no grupo de
usuárias de SIU-LNG (10%) em comparação àquelas
submetidas apenas a cirurgia (45%).
E P I : S I U - L N G
Vercellini et al., 2003
Recorrência EPI após cirurgia
E P I : A C O
Vercellini et al., Fertil Steril (2005)
Recorrência EPI após cirurgia
EE/Ciproterona contínuo
vs. Acetato de
Noretindrona
Danazol vaginal (200mg/dia) ↓ significativamente sintomatologia
E P I : D a n a zo l va g i n a l
Razzi et al. Fertil Steril, 2007
Recorrência EPI após cirurgia
E P I : D a n a zo l va g i n a l
Razzi et al. Fertil Steril, 2007
Recorrência EPI após cirurgia
Diminuição das lesões com 6 meses de TTO e uma maior redução com 12 meses
de TTO
Volume médio lesões EPI
E n d o m e t r i o s e p ro f u n d a e i n f i l t ra t i va ( E P I )
Quais os princípios do tratamento cirúrgico?
Princípios
• A paciente deve estar envolvida em todas as decisões
diagnósticas e terapêuticas;
• TTO individualizado;
(sintomatologia, o impacto da doença e os efeitos do tratamento na QoL)
• Preferencialmente em centros de referência;
• A abordagem multidisciplinar deve ser considerada desde o
início do tratamento.
E P I : t ra t a m e n t o c i r ú rg i c o
ESHERE, 2005
E P I : p re p a ro p ré - o p e ra t ó r i o
Koninckx et al., 2012
Avaliação da profundidade de infiltração e extensão radial da lesão no intestino
invasão submucosa e/ou > 50%: de extensão radial e/ou >2-3 cm: ressecção segmentar
Excluir hidronefrose
avaliar necessidade de cateterização ureteral pré-op
Enema contrastado
avalia o grau e extensão do acometimento intestinal no sigmóide e retossigmóide (limitado para o reto)
Shaving, nodulectomia ou ressecção segmentar?
• A escolha pela técnica pode ser baseada no tamanho da
lesão, na circunferência de acometimento retal e na
possibilidade de lesões multifocais.
• Sem estudos randomizados comparando as diversas técnicas
cirúrgicas na abordagem da endometriose de retossigmóide.
E n d o m e t r i o s e i n t e s t i n a l : t ra t a m e n t o c i r ú rg i c o
E n d o m e t r i o s e i n t e s t i n a l : t ra t a m e n t o c i r ú rg i c o
Fanfani et al., 2010
Endometriose retossigmóide
Avaliação clínica e por imagem
Sintomática ou assintomática com estenose > 50%
Nódulo 3cm
Ressecção discóide
Ressecção segmentar
Nódulo > 3cm
Ressecção segmentar
Assintomática e sem estenose
Sem cirurgia
E n d o m e t r i o s e i n t e s t i n a l : t ra t a m e n t o c i r ú rg i c o
Fert Steril, 2012
E n d o m e t r i o s e p ro f u n d a e i n f i l t ra t i va ( E P I )
Como abordar mulheres inférteis?
E P I : c o n d u t a e m p a c i e n t e s i n fé r t e i s
ESHERE, 2008
• Não há RCT disponíveis estabelecendo o valor do tratamento
cirúrgico da infertilidade na endometriose moderada/severa
(grau B, nível 3).
• Uso de danazol ou GnRH após a cirurgia não melhora a
fertilidade (grau A, nível 1b)
• A FIV é tratamento adequado para os casos de distorção da
anatomia pélvica e/ou falha de outros tratamentos (grau B
nível, 2b).
E P I : c i r u rg i a a n t e s d a T R A?
Bianchi et al., JMIG(2009)
Estudo prospectivo TRA apenas Cirurgia pré-TRA p
Dose total FSH (UI) 2380±911 2542±1012 0,01
Oócitos coletados (n) 10±5 9±5 0,04
Tx fertilização (%) 77,9 78 NS
Oócitos de boa qualidade (n) 0,59±1 0,57±1 NS
Embriões transferidos (n) 3±1 3±1 NS
Tx implantação (%) 19 32 0,03
Tx gravidez (%) 24 41 0,004
Tempo Cirurgia-TRA:
14,6±12,5 meses
Ziegler et al., 2010 (Lancet)
E P I : c o n d u t a e m p a c i e n t e s i n fé r t e i s
Vercellini et al., 2012 (Rep Biomd)
E P I : c o n d u t a e m p a c i e n t e s i n fé r t e i s
Tx de gravidez após TTO radical EPI
Metanálise 11 estudos (2005 – 2011)
Independente do status de fertilidade
E P I : c o n d u t a e m p a c i e n t e s i n fé r t e i s
Tratamento individualizado
Extensão da doença
Idade da paciente
Outros fatores infertilidade
Risco/benefício
Custos
Considerar para tomada de decisão
Take Home Messsage
• Doença provavelmente não progressiva, mulifocal,
heterogênea e associada a outros tipos de endometriose.
• História uso ACO para dismenorréia primária, dispaurenia,
defecação dolorosa no período menstrual e múltiplas cirurgias
são indicativos de EPI
E n d o m e t r i o s e P ro f u n d a I n f i l t ra t i va ( E P I )
Koninckx et al., 2012
Take Home Messsage
• A US e a RM podem ser considerados como exames de eleição
para estudar a endometriose profunda; a escolha por um dos
métodos deve levar em conta fatores como experiência do
examinador, disponibilidade e qualidade dos aparelhos, e
prováveis locais acometidos
E n d o m e t r i o s e P ro f u n d a I n f i l t ra t i va ( E P I )
Take Home Messsage
• O tratamento deve ser individualizado levando em
consideração a sintomatologia, o impacto da doença e os
efeitos do tratamento na qualidade de vida.
• A abordagem multidisciplinar deve ser considerada desde o
início do tratamento.
E n d o m e t r i o s e P ro f u n d a I n f i l t ra t i va ( E P I )
Desafios
• História natural desconhecida;
• Etiologia e fisiopatologia desconhecidas;
• Endometriose peritoneal, ovariana e EPI: 3 doenças?
• Possibilidade de prevenção;
• Necessidade de diagnóstico cirúrgico;
• Ausência de RTC avaliando as alternativas terapêuticas.;
• Novas alternativas para tratamento medicamentoso.
E n d o m e t r i o s e P ro f u n d a I n f i l t ra t i va ( E P I )
Prof. Agnaldo L. Silva Filho