dengue e febre amarela bruno scarpellini, mph. flavírus mais de 60 espécies transmitidas por...

Dengue e Febre AmarelaDengue e Febre Amarela

Bruno Scarpellini, MPHBruno Scarpellini, MPH

FlavírusFlavírus

Mais de 60 espéciesMais de 60 espécies

Transmitidas por artropodes ou são vírus zoonóticosTransmitidas por artropodes ou são vírus zoonóticos

Homem: 30 espéciesHomem: 30 espécies

Família: Flaviviridae (Família: Flaviviridae (flavus,flavus, Latim para “amarelo” ) Latim para “amarelo” )

GeneroGenero: Pestivirus: Pestivirus (importancia veterinaria) ou (importancia veterinaria) ou HepacivirusHepacivirus (hepatitis C–like (hepatitis C–like

virus) virus)

Impotancia de Saude Publica: Prevalencia, Impacto na morbidade, Impotancia de Saude Publica: Prevalencia, Impacto na morbidade,

mortalidade e qualidade de vidamortalidade e qualidade de vida

Dengue, Febre Amarela, Encefalite Japonesa, Encefalite por Carrapatos, Dengue, Febre Amarela, Encefalite Japonesa, Encefalite por Carrapatos,

Virus do Nilo do Oeste, Hepatite CVirus do Nilo do Oeste, Hepatite C

Dengue - EpidemiologiaDengue - EpidemiologiaDoença epidemica/endemica no Brasil e em alguns paises do mundoDoença epidemica/endemica no Brasil e em alguns paises do mundo

DHF presente em 18 paises da AméricaDHF presente em 18 paises da América

OMS: estima que entre 50 a 100 milhões de pessoas se infectem anualmente, em OMS: estima que entre 50 a 100 milhões de pessoas se infectem anualmente, em mais de 100 países, de todos os continentes, exceto a Europa. mais de 100 países, de todos os continentes, exceto a Europa.

Cerca de 550 mil doentes necessitam de hospitalização e 20 mil morrem em Cerca de 550 mil doentes necessitam de hospitalização e 20 mil morrem em conseqüência da dengue. conseqüência da dengue.

Taxa de Letalidade = DHF = 5% = MédiaTaxa de Letalidade = DHF = 5% = Média

Nos primeiros seis meses deste ano, 84.535 pessoas tiveram dengue, enquanto Nos primeiros seis meses deste ano, 84.535 pessoas tiveram dengue, enquanto que, em 2003, as notificações chegaram a 299.764. que, em 2003, as notificações chegaram a 299.764.

Epidemia atual: SP capital e Ribeirão PretoEpidemia atual: SP capital e Ribeirão Preto

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspx

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspx

Reported Cases of Dengue in the Reported Cases of Dengue in the Americas, 1980 – 2007 *Americas, 1980 – 2007 *

0

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

Rep

orte

d C

ases

1980 1985 1990 1995 2000 2005

Year

* Data: PAHO (Nov. 30, 2007)

Reinfestation by Reinfestation by Aedes aegyptiAedes aegypti 1930s 1970 1998

Mean Annual Number of DHF CasesMean Annual Number of DHF CasesThailand, Indonesia and Vietnam, by DecadeThailand, Indonesia and Vietnam, by Decade

* Provisional data through 1998

020406080

100120140160180200

Rep

orte

d C

ases

(T

hous

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)

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s*

Existe solução para dengue?Existe solução para dengue?Barreiras… Barreiras…

Aumento da infestação com o vetor (reintrodução do Aedes aegypti e

dispersão do vetor desde 1976).

Diminuição de políticas de controle do vetor

Aumento de lixo não-biodegradavel e com capacidade de acumulo de água e

de procriação da larva do mosquito

Pobreza

Aquecimento Global e aumento da frequencia e intensidade das chuvas

Aumento Densidade Populacional nas cidades

Ausencia de educação em Saúde (Prevenção Primária) – Dia D da Dengue.

Dengue: ProblemaDengue: ProblemaMundialmente: 2.5 bilhões sob risco

Americas: aumento de 50 x de casos notificados de DHF 1989-

1993 comparado com 1984-1988.

Presença do Aedes aegypti em áreas sob risco

Brasil: 4 sorotipos e mudança de hábitos do mosquito

* Organization of American States, Human Health in the Americas, 1996

Dengue Dengue

Doença febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo

da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico (DC),

febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue

(SCD).

Brasil: mais importante arbovirose que afeta o ser humano

Sazonalidade: Janeiro a Maio (calor, chuva)

Intima relação com condições que favoreçam o desenvolvimento e a

proliferação do vetor – indice de infestação > 1%

É um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família

Flaviviridae.

DengueDengue

É um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família

Flaviviridae

São conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4.

Conferem imunidade específica duradoura (homologa ou sorespecífica)

Imunidade simultânea (heterologa ou cruzada) efemera: 3-6 meses – nova

infecção com outros sorotipos

Virion: Proteina C (nucleo capsideo), M (membrana), E (envelope)

Fonte de Infecção e Reservatório: ser humano.

Foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo macacos.

de incubação extrínseca.

DengueDengueVetores: mosquitos do gênero Aedes - Aedes aegypti e Aedes albopictus

(Sul e Sudeste do Brasil)

Maior atividade: amanhecer e/ou no final da tarde, antes do pôr-do-sol

ATENÇÃO: também pode ser transmissora da febre amarela urbana.

Modo de transmissão: picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo ser

humano- Aedes aegypti-ser humano.

Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o

vírus depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca.

Período de incubação: 3 a 15 dias (média: 5 a 6 dias)

DengueDenguePeríodo de transmissibilidadeO período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos:

- Intrínseco: ser humano: transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano (período de viremia).

- Este período começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença.

- Extrínseco: vetor. No mosquito, após um repasto de sangue infectado, o vírus vai se localizar nas glândulas salivares da fêmea do mosquito, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubação.

- A partir deste momento, é capaz de transmitir a doença e assim permanece até o final de sua vida (6 a 8 semanas)

Aedes aegyptiAedes aegypti Mosquito Mosquito

Transmission of Dengue VirusTransmission of Dengue Virusby by Aedes aegyptiAedes aegypti

Viremia Viremia

Extrinsic incubation

period

DAYS0 5 8 12 16 20 24 28

Human #1 Human #2Illness

Mosquito feeds /acquires virus

Mosquito refeeds /transmits virus

Intrinsicincubation

period

Illness

Replication and TransmissionReplication and Transmissionof Dengue Virus (Part 1)of Dengue Virus (Part 1)

1. Virus transmitted to human in mosquito saliva

2. Virus replicates in target organs

3. Virus infects white blood cells and lymphatic tissues

4. Virus released and circulates in blood

3

4

1

2

Replication and TransmissionReplication and Transmissionof Dengue Virus (Part 2)of Dengue Virus (Part 2)

5. Second mosquito ingests virus with blood

6. Virus replicates in mosquito midgut and other organs, infects salivary glands

7. Virus replicates in salivary glands

6

7

5

Dengue - FisiopatogeniaDengue - Fisiopatogenia

Dengue - ClínicaDengue - ClínicaAssintomático

Oligossintomático – manifestações escassas e efemeras

Febre do Dengue

- Com hemorragia

- Sem hemorragia

Febre Hemorrágica do Dengue

- Sem choque

- Com a síndrome do choque do dengue (SCD)

Formas atípicas: forma visceral – miocárdica, hepática, encefálica

Dengue - ClínicaDengue - Clínica

Assintomático: 40% infectados, viragem sorlógica específica (IgM e IgG)

para Dengue.

Oligossintomático: 2 a 4 dias de evolução, com uma sídrome febril e/ou

exantemática, e ainda: mialgias, cefaléia.


Forma clássica: Forma clássica: a primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°C), de início a primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°C), de início

abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor

retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo. Hepatomegalia retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo. Hepatomegalia

dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre.

Hemorragias quando +, leves e espontâneas.Hemorragias quando +, leves e espontâneas.

Alguns aspectos clínicos dependem da idade do paciente:Alguns aspectos clínicos dependem da idade do paciente:

- Crianças: dor abdominalCrianças: dor abdominal

- Adultos: petéquias, epistaxe, gengivorragia e metrorragia têm sido relatadas mais Adultos: petéquias, epistaxe, gengivorragia e metrorragia têm sido relatadas mais

freqüentemente entre adultos, ao fim do período febrilfreqüentemente entre adultos, ao fim do período febril

A doença tem duração de 5 a 7 dias.A doença tem duração de 5 a 7 dias.

Fase de convalescencia: longa e duradoura com astenia.Fase de convalescencia: longa e duradoura com astenia.


Febre hemorrágica da dengue (FHD):

- os sintomas iniciais são semelhantes aos do DC, porém há um agravamento do

quadro 3-4 dias de evolução, com aparecimento de manifestações hemorrágicas e

colapso circulatório.

A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da prova do laço (hemorragia

induzida - prova do laço).

Há evidencias clínicas de extravasamento plasmático (hemoconcentração),

plaquetopenia, e hemorragias (espontâneas ou não)

Outras manifestações hemorrágicas incluem petéquias, equimoses, epistaxe,

gengivorragia, hemorragia em diversos órgãos (gastrintestinal,

intracraniana, etc.) e hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa.

PROVA DO LAÇO +


Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dias

de doença, geralmente precedido por dor abdominal.

O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de

hemoconcentração e falência circulatória.

É de curta duração e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação

rápida, após terapia antichoque apropriada.

Caracteriza-se por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de

pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação.

Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas,

como convulsões e irritabilidade

Dengue - ClínicaDengue - ClínicaFHD: Sinais de alerta (precedem a gravidade do quadro e surgem a partir do 3 dia

de doença):

- Dor abdominal contínua

- Vômitos persistentes

- Hepatomegalia dolorosa

- Derrames cavitários

- Queda brusca de temperatura:

febre a hipotermia

- Cianose

- Lipotimia

- Hipotensão arterial e/ou postural

- PA convergente

- Sangramento volumoso

- Hemoconcentração

- Agitação Psicomotora

- Letargia

- Taquicardia

- Pulso Fino

- Sudorese Profusa e Fria

- Diminuição da Diurese

Warning Signs for Dengue ShockWarning Signs for Dengue Shock

When Patients Develop DSS:• 3 to 6 days after onset of symptoms

Initial Warning Signals:• Disappearance of fever• Drop in platelets• Increase in hematocrit

Alarm Signals:• Severe abdominal pain• Prolonged vomiting• Abrupt change from fever to hypothermia• Change in level of consciousness (irritability or somnolence)

Four Criteria for DHF:• Fever• Hemorrhagic manifestations• Excessive capillary permeability• 100,000/mm3 platelets

Dengue – Clínica/ClassificaçãoDengue – Clínica/Classificação

Critério de classifi cação OMS FHD (de acordo com o grau de gravidade):Critério de classifi cação OMS FHD (de acordo com o grau de gravidade):

Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, evidências de

extravasamento de plasma e prova do laço positiva como manifestação hemorrágica

única e plaquetas <100.000

Grau II – além das manifestações constantes do Grau I, somam-se hemorragias

espontâneas (sangramentos de pele, petéquias, epistaxe, gengivorragia e outras).

Grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição da pressão

arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação. Sangramento frequente

mas não obrigatório.

Grau IV – choque profundo com PA e pulso indetectáveis. Sangramento frequente

mas não obrigatório.

ATENÇÃO: I e II (FHD) e III e IV (FHD+SCD)

Dengue :Definição de caso Dengue :Definição de caso FHD/SCDFHD/SCD

Todos os critérios abaixo:

- Síndrome Febril atual ou infecciosa aguda (14 dias)

- Manifestação hemorrágica: espontânea ou pela prova do laço

- Plaquetopenia < 100.000

- Extravasamento plasmático: aumento de 20% do HT basal , diminuição de

20% do HT após hidratação, derrame cavitário (pleural, peritoneal),

hiproteinemia por hipoalbuminemia.

- Comprovação de infecção pelo vírus do dengue: isolamento viral,

demonstração de antígenos virais, demonstração de anticorpos contra o

vírus (IgM e ou IgG - ELISA) – ROTINA!


Forma Atipica: associação ou não com outros patógenos pré-existentes

- Hepática: hepatomegalia, aumento de enzimas hepáticas, falência hepática

(casos mais graves). Ocorre devido lesão direta por antígeno viral, bem

como por resposta imune do hospedeiro.

- Neurológica: cefaléia, irritabilidade, inquietação, letargia, depressão,

convulsão, deficit focal, meningoencefalite, rigidez nuca, síndrome de

Guillan-Barré.

Dengue – Diagnóstico DiferenciaInfluenza

Sarampo

Rubeola

Malaria

Febre Tifóide

Leptospirose

Meningococcemia

Rickettssioses

Sepse bacteriana

Other doenças virais febris hemorrágicas, incluindo FA.

Dengue – Diagnóstico LaboratorialDengue – Diagnóstico LaboratorialINESPECIFICOS

Hemograma: aumento HTLeucograma: normal ou linfopenia com linfocitosePlaquetas: normal ou diminuida (FD) ou <100.00 (FHD)TGO e TGP: normal ou elevadasProteínas totais e frações: hipoalbuminemia (extravasamento de líquido).Imagem: derrames cavitários (TC, USG ABDM, RX)

Isolamento Viral – primeiros 4 dias de doençaDemonstração de antígenos virais através de imunohistoquimica de tecidos.Sorologia ELISA: ROTINA, a partir do 8 dia de doença – colher amostras pareadas

- IgM (infecção atual, recente): + a partir do 5-7 dia, permanece por meses

- IgG (infecção atual, recente ou antiga): + a partir do 12 dia

ESPECIFICOS

Virus Isolation:Virus Isolation:Cell CultureCell Culture

Virus Isolation:Virus Isolation:Mosquito InoculationMosquito Inoculation

Virus Isolation:Virus Isolation:Fluorescent Antibody TestFluorescent Antibody Test

ELISA Test for ELISA Test for Serologic DiagnosisSerologic Diagnosis

ELISA PlateELISA Plate

Temperature, Virus Positivity and Temperature, Virus Positivity and Anti-Dengue IgM , by Fever DayAnti-Dengue IgM , by Fever Day

Dengue IgMMean Max. Temperature Virus

Adapted from Figure 1 in Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

Fever Day

0

20

40

60

80

100

Perc

ent V

irus

Pos

itive

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

39.5

39.0

38.5

38.0

37.5

37.0

Tem

pera

ture

(deg

rees

Cel

sius

)

Den

gue

IgM

(EIA

uni

ts)

300

150

0

75

225

Dengue - TratamentoDengue - TratamentoIMPORTANTE: doença dinâmica com mudanças abruptas (horas) das características clínicasAté 3 dia: educação sobre sinais de alerta e analgésicos, antitérmicos, protetores de mucosa, antieméticos, repouso e hidratação oral.ATENÇÃO – NÃO USAR SALICILATOS (AAS) – risco sangramento e acidose metabólicaEntre 3-8 dia: primeiro sinais de evolução para FHD/SCD. Generalizando: se FHD +, prescrever Hidratação Oral Vigorosa (água de coco, TRO, água potável). Se impossibilitado, iniciar hidratação EV com SF 0,9% ou RL 10 a 20 ml/kg/hora. Realizar HT:

- Se diminuir – bom sinal: manter 10 ml/kg/h por mais 2 horas- Se estável – manter 20 ml/kg/h- Se voltar a aumentar e/ou sinais de instabilidade hemodinamica: coloide

(albumina humana), IV, 3ml/Kg/h + UTI, dissecar veia e monitora PVC.

Dengue – Tratamento – MS:Dengue – Tratamento – MS:Grupo AGrupo A: tratamento ambulatorial para os pacientes que se consultam durante as tratamento ambulatorial para os pacientes que se consultam durante as primeiras 48 horas e que NÃO apresentam sangramento e NEM sinal de alarme. primeiras 48 horas e que NÃO apresentam sangramento e NEM sinal de alarme.

- Hidratação Oral com TRO ou liquidos caseiros, antitérmicos, Hidratação Oral com TRO ou liquidos caseiros, antitérmicos, analgésicos,antieméticos e antihistaminicosanalgésicos,antieméticos e antihistaminicos

- Orientar sobre sinais de alerta e choqueOrientar sobre sinais de alerta e choque

Grupo B: Grupo B: tratamento em unidade de saúde com leitos de observação para os tratamento em unidade de saúde com leitos de observação para os pacientes que apresentam algum tipo de sangramento (espontâneo ou induzido).pacientes que apresentam algum tipo de sangramento (espontâneo ou induzido).

-- Orientar sobre sinais de alerta e choqueOrientar sobre sinais de alerta e choque- Hidratação conforme grupo A de maneira rigorosa (80 ml/kg/dia) – isto se HT Hidratação conforme grupo A de maneira rigorosa (80 ml/kg/dia) – isto se HT

aumentado em até 10% valor basal.aumentado em até 10% valor basal.- Hidratação EV (80 ml/kg/dia, 1/3 salina e 2/3 glicosada a 5%) por 6 horas Hidratação EV (80 ml/kg/dia, 1/3 salina e 2/3 glicosada a 5%) por 6 horas

ambulatorial , se HT maior que 10% valor basal e/ou se plaquetas < 50.000. ambulatorial , se HT maior que 10% valor basal e/ou se plaquetas < 50.000. - Se piora, encaminhar para internação. Se piora, encaminhar para internação.

Dengue – Tratamento – MS:Dengue – Tratamento – MS:Grupo C: tratamento em unidade hospitalar com leitos de internação para tratamento em unidade hospitalar com leitos de internação para os pacientes que apresentam SINAIS DE ALERTA/GRAVIDADE.os pacientes que apresentam SINAIS DE ALERTA/GRAVIDADE.

- Hidratação EV abundante por no mínimo 24 horas. Iniciar 25 ml/kg em 2-4 horas, sendo 1/3 de salina e 2/3 de glicosada a 5%.

- Reavaliar plaquetas após 12 horas- Reavaliar HT após 4 horas- Se resposta clínica e laboratorial favorável: manter com 25 ml/kg por 8-12 h

( até 3 x).- Se resposta desfavorável: colocá-lo como categoria D.

Dengue – Tratamento – MS:Dengue – Tratamento – MS:Grupo D: tratamento em unidade hospitalar com leitos de UTI para tratamento em unidade hospitalar com leitos de UTI para pacientes que apresentem SINAIS DE CHOQUE.pacientes que apresentem SINAIS DE CHOQUE.

- Hospitalização em UTI- 2 pontos de acesso EV- Infusão EV com salina, albumina ou expansores plasmáticos- Salina isotonica, 20 ml/kg/h- Se inadequada resposta: albumina 3ml/kg/h- Monitora HT 2/2 horas e Plaquetas 12/12 horas- Oxigenioterapia- Proteção e de vias áereas- Administração de hemoderivados – abaixo de 30 a 50.000 de plaquetas.

Febre AmarelaFebre Amarela

Febre Amarela - EpidemiologiaFebre Amarela - Epidemiologia

FA: apesar do vírus ter seoriginado na África, primeira epidemia ocorreu no FA: apesar do vírus ter seoriginado na África, primeira epidemia ocorreu no

novo mundo. Relação com comércio de escravos provenientes do Oeste novo mundo. Relação com comércio de escravos provenientes do Oeste

Africano.Africano.

Transmissão ocorre na África e na América do Sul.Transmissão ocorre na África e na América do Sul.

Possível na Ásia – presença do vetorPossível na Ásia – presença do vetor

Incidência annual: 200.000 casos – 90% na ÁfricaIncidência annual: 200.000 casos – 90% na África

Taxa de Ataque: 30 em 100 pessoasTaxa de Ataque: 30 em 100 pessoas

Taxa de Letalidade: 20-50%Taxa de Letalidade: 20-50%

América: Bacia Amazonica e Magdalena, América: Bacia Amazonica e Magdalena,

Febre Amarela - EpidemiologiaFebre Amarela - Epidemiologia2 ciclos epidemiologicamente distintos: febre amarela silvestre (FAS) e 2 ciclos epidemiologicamente distintos: febre amarela silvestre (FAS) e febre amarela urbana (FAU).febre amarela urbana (FAU).FAS: forma silvestre é endêmica nas regiões tropicais da África e das FAS: forma silvestre é endêmica nas regiões tropicais da África e das Américas. Apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de 5 a 7 Américas. Apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de 5 a 7 anos, alternados por períodos com menor número de registros. anos, alternados por períodos com menor número de registros. Na população humana, geralmente o aparecimento de casos é precedido Na população humana, geralmente o aparecimento de casos é precedido de epizootias em primatas não humanos. de epizootias em primatas não humanos. No Brasil, a partir do desaparecimento da forma urbana em 1942, só há No Brasil, a partir do desaparecimento da forma urbana em 1942, só há ocorrência de casos de FAS e os focos endêmicos até 1999 estavam ocorrência de casos de FAS e os focos endêmicos até 1999 estavam situados nos estados das regiões Norte, Centro-oeste e área pré-situados nos estados das regiões Norte, Centro-oeste e área pré-amazônica do Maranhão, além de registros esporádicos na parte oeste de amazônica do Maranhão, além de registros esporádicos na parte oeste de Minas GeraisMinas GeraisNos surtos ocorridos no período de 2000 a 2008, observou-se uma Nos surtos ocorridos no período de 2000 a 2008, observou-se uma expansão da circulação viral no sentido leste e sul do país: expansão da circulação viral no sentido leste e sul do país: risco do ciclo risco do ciclo urbano!urbano!

Febre Amarela - EpidemiologiaFebre Amarela - Epidemiologia

1980 e 2008: confirmados 726 casos, dos quais 383 evoluíram para óbito (Gráfico 1980 e 2008: confirmados 726 casos, dos quais 383 evoluíram para óbito (Gráfico

1), letalidade média de 52,8%, 1), letalidade média de 52,8%,

Norte > Centro-Oeste > Nordeste > Sudeste > Sul.Norte > Centro-Oeste > Nordeste > Sudeste > Sul.

Sazonalidade: janeiro a abrilSazonalidade: janeiro a abril

Sexo Masculino e acima dos 15 anos, Sexo Masculino e acima dos 15 anos,

Relação com atividade profissional, relacionada à penetração em zonas silvestres Relação com atividade profissional, relacionada à penetração em zonas silvestres

da área endêmica de FAS. da área endêmica de FAS.

Outro grupo de risco são pessoas não vacinadas que residem próximas aos Outro grupo de risco são pessoas não vacinadas que residem próximas aos

ambientes silvestres, onde circula o vírus, além de turistas e migrantesambientes silvestres, onde circula o vírus, além de turistas e migrantes

que adentram esses ambientes. que adentram esses ambientes.

NOTIFICAÇÂO COMPULSÓRIA!!!!NOTIFICAÇÂO COMPULSÓRIA!!!!

Febre Amarela Febre Amarela Doença infecciosa febril aguda, transmitida por vetores artrópodes, que Doença infecciosa febril aguda, transmitida por vetores artrópodes, que possui dois ciclos epidemiológicos distintos (silvestre e urbano). possui dois ciclos epidemiológicos distintos (silvestre e urbano). Importancia: Importancia: gravidade clínica e elevado potencial de disseminação em gravidade clínica e elevado potencial de disseminação em áreas urbanas.áreas urbanas.Agente etiológico: Agente etiológico: arbovírus (vírus transmitido por artrópodes vetores), arbovírus (vírus transmitido por artrópodes vetores), pertencente ao gênero pertencente ao gênero Flavivirus, Flavivirus, família Flaviviridae, e é constituído de família Flaviviridae, e é constituído de RNA de fita simples.RNA de fita simples.Hospedeiros: Hospedeiros:

- Na febre amarela silvestre (FAS), os primatas não humanos (macacos) são Na febre amarela silvestre (FAS), os primatas não humanos (macacos) são os principais hospedeiros do vírus da febre amarela e a transmissão ocorre os principais hospedeiros do vírus da febre amarela e a transmissão ocorre a partir de vetores silvestres, onde o homem participa como um hospedeiro a partir de vetores silvestres, onde o homem participa como um hospedeiro acidental.acidental.

- Na febre amarela urbana (FAU), o homem é o único hospedeiro com Na febre amarela urbana (FAU), o homem é o único hospedeiro com importância epidemiológica e a transmissão se dá a partir de vetores importância epidemiológica e a transmissão se dá a partir de vetores urbanos infectados, onde o principal vetor é o urbanos infectados, onde o principal vetor é o Aedes aegypti.Aedes aegypti.


Vetores reservatórios: Vetores reservatórios: os mosquitos são considerados os verdadeiros os mosquitos são considerados os verdadeiros

reservatórios do vírus da febre amarela. A persistência do vírus no organismo reservatórios do vírus da febre amarela. A persistência do vírus no organismo

dos mosquitos é mais longa do que a viremia nos macacos.dos mosquitos é mais longa do que a viremia nos macacos.

Na febre amarela silvestre, os transmissores são mosquitos com hábitos Na febre amarela silvestre, os transmissores são mosquitos com hábitos

estritamente silvestres, sendo os gêneros estritamente silvestres, sendo os gêneros Haemagogus e Sabethes Haemagogus e Sabethes os mais os mais

importantes na América Latina. importantes na América Latina.

No Brasil, a espécie Haemagogus janthinomys se destaca na transmissão, No Brasil, a espécie Haemagogus janthinomys se destaca na transmissão,

embora outras espécies tenham sido documentadas com vírus da febre amarela, embora outras espécies tenham sido documentadas com vírus da febre amarela,

tais como: tais como: Haemagogus albomaculatus, Haemagogus leucocelaenus, Sabethes Haemagogus albomaculatus, Haemagogus leucocelaenus, Sabethes

glaucodaemon, Sabethes chloropterus, Sabethes cyaneus, Sabethes soperi, glaucodaemon, Sabethes chloropterus, Sabethes cyaneus, Sabethes soperi,

Ochlerotatus serratus, Aedes scapularis e Psorophora ferox.Ochlerotatus serratus, Aedes scapularis e Psorophora ferox.


Modo de transmissão: Modo de transmissão: picada dos mosquitos transmissores infectados. picada dos mosquitos transmissores infectados.

Não há transmissão de pessoa a pessoa.Não há transmissão de pessoa a pessoa.

Período de incubação: Período de incubação: de 3 a 6 dias, após a picada do mosquito de 3 a 6 dias, após a picada do mosquito

infectado.infectado.Período de transmissibilidade : Período de transmissibilidade : compreende dois ciclos: um intrínseco, compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor.que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor.A viremia humana dura, no máximo, 7 dias, e vai desde 24 a 48 horas, A viremia humana dura, no máximo, 7 dias, e vai desde 24 a 48 horas, antes do aparecimento dos sintomas, a 3 a 5 dias, após o início da doença, antes do aparecimento dos sintomas, a 3 a 5 dias, após o início da doença, período em que o homem pode infectar os mosquitos transmissores.período em que o homem pode infectar os mosquitos transmissores.No mosquito, após um repasto de sangue infectado, o vírus vai se localizar No mosquito, após um repasto de sangue infectado, o vírus vai se localizar nas glândulas salivares da fêmea do mosquito, onde se multiplica depois de nas glândulas salivares da fêmea do mosquito, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubação. A partir desse momento, é capaz de transmitir o 8 a 12 dias de incubação. A partir desse momento, é capaz de transmitir o vírus amarílico até o final de sua vida (de 6 a 8 semanas).vírus amarílico até o final de sua vida (de 6 a 8 semanas).

Febre AmarelaFebre AmarelaSuscetibilidade e imunidadeSuscetibilidade e imunidadeA suscetibilidade é universal. A A suscetibilidade é universal. A infecção confere imunidade infecção confere imunidade permanente. permanente. Nas zonas endêmicas, são Nas zonas endêmicas, são comuns as infecções leves e comuns as infecções leves e inaparentes. inaparentes. Os filhos de mães imunes podem Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e apresentar imunidade passiva e transitória durante 6 meses.transitória durante 6 meses. A imunidade conferida pela A imunidade conferida pela vacina dura 10 anos.vacina dura 10 anos.

Febre Amarela - FisiopatogeniaFebre Amarela - FisiopatogeniaInoculação tecidos linfóides (replicação) disseminação hematogênicaFígado (céls de Kupffer) = > Hepatócito= degeneração eosinofílica e necrose (agressão direta do virus) Fígado = necrose (icterícia, redução dos fatores de coagulação)Rim = necrose tubular aguda (albuminúria, IRA)Coração = miocardite (arritmias, choque)Cérebro = encefalopatia por edema cerebral e distúrbios metabólicosTrombocitopenia, disfunção plaquetária e coagulação intravascular disseminada = hemorragia

Febre Amarela - ClínicaFebre Amarela - Clínica

Doença de amplo espectro.

Forma indiferenciada ou inaparente (5-50%): mais comuns em crianças e orma indiferenciada ou inaparente (5-50%): mais comuns em crianças e

adultos que possuem anticorpos adquiridos de forma ativa ou passiva.adultos que possuem anticorpos adquiridos de forma ativa ou passiva.

Forma auto-limitada ou moderada: ocorre devido a presença de imunidade Forma auto-limitada ou moderada: ocorre devido a presença de imunidade

a outros flavirus (proteção relativa)a outros flavirus (proteção relativa)

Forma hemorrágica fatal (10% casos): com letalidade de 50%Forma hemorrágica fatal (10% casos): com letalidade de 50%


Quadro clínico típico: insuficiência hepática e renal

Apresentação bifásica: período inicial prodrômico (infecção) e um

toxêmico, que surge após uma aparente remissão e, em muitos casos,

evolui para óbito em, aproximadamente, 1 semana.

Período de infecção: duração de 3 dias, tem início súbito e sintomas

gerais, como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas,

prostração, náuseas e vômitos, leucopenia., leucopenia.

Remissão: caracteriza-se pelo declínio da temperatura e diminuição dos

sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas

horas, no máximo de 1a 2 dias.


Período toxêmico: reaparecem a febre, dor sacro-lombardor sacro-lombar, dor abdominal, dor abdominal, a diarréia

e os vômitos, com aspecto de borra de café, hiperemia conjuntival, flush facial.hiperemia conjuntival, flush facial.

Caracteriza-se pela instalação de quadro de insuficiência hepato-renal, representado

por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações

hemorrágicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematêmese, melena,

hematúria, sangramentos em locais de punção venosa) e prostração intensa,

cansaço extremo, prostração, diminuida ingesta oral,cansaço extremo, prostração, diminuida ingesta oral, além de comprometimento do

sensório, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte.

O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada.

Essa dissociação pulso temperatura é conhecida como sinal de Faget.


Evolução com cansaço extremo, prostração, diminuida ingesta oral, Evolução com cansaço extremo, prostração, diminuida ingesta oral,

hepatite ictérica e diatese hemorragica (HDA, HDB, epistaxe, gengivorragia, hepatite ictérica e diatese hemorragica (HDA, HDB, epistaxe, gengivorragia,

petéquias e pupuras).petéquias e pupuras).

Albuminuria (caracteristico) e piora da icterícia , aumento das Albuminuria (caracteristico) e piora da icterícia , aumento das

transaminases, com progressão concomitante para azotemia e oliguria.transaminases, com progressão concomitante para azotemia e oliguria.

Bilirrubina aumentadas (5-10 mg/dL), aumento AST e ALT (AST>ALT – Bilirrubina aumentadas (5-10 mg/dL), aumento AST e ALT (AST>ALT –

dano miocárdico).dano miocárdico).


Evolução para hipotensão, choque, acidose metabólica, disfunção Evolução para hipotensão, choque, acidose metabólica, disfunção

miocárdica, arritmia, necrose tubular. miocárdica, arritmia, necrose tubular.

Estágio final da doença: confusão mental, convulsões, com PL com Estágio final da doença: confusão mental, convulsões, com PL com

proteinas aumentadas sem pleiocitose (edema cerebral ou encefalopatia).proteinas aumentadas sem pleiocitose (edema cerebral ou encefalopatia).

Óbito: 7-10 dias após início – causa mortis: disturbio hemodinamicos com Óbito: 7-10 dias após início – causa mortis: disturbio hemodinamicos com

EAP, Hemorragias Maciças, PCR.EAP, Hemorragias Maciças, PCR.

Se vivo: risco de sepse bacteriana e pneumonia. Se vivo: risco de sepse bacteriana e pneumonia.

Febre Amarela - ClínicaFebre Amarela - ClínicaManifestações hemorrágicas: plaquetopenia, consumo fatores coagulação (+

importantes II, V, VII, VIII, IX e X), diminuição TAP e do fibrinogenio.

Comprometimento cerebral: encefalite viral com hemorragia e perivascular e edema.

Encefalopatia hepática: fase mais avaçada

ATENÇÂO: hipoglicemia, hipercalemia, acidose metabólica

Sinais de gravidade: Idade > 30 anos, Oligúria, AST > 1.200 UI/I, ALT > 1.500 UI/I,

BD > 5 mg/dl e Uréia > 100 mg/dl.

Caso suspeito: quadro febril agudo (há menos de 7 dias), de início súbito,

acompanhado de icterícia e que apresente os seguintes achados: dissociação

pulso-temperatura (Sinal de Faget), manifestações hemorrágicas, dor abdominal

alta, albuminúria, oligúria

Febre Amarela: Diagnóstico DiferencialFebre Amarela: Diagnóstico Diferencial

Malária: avaliar história epidemiológica, padrão da febre e confirmação diagnóstica pela pesquisa de Plasmodium de gota espessa.

Riquetisioses: febre maculosa brasileira

Leptospirose (Síndrome de Weil) : história epidemiológica, baixa elevação de AST e ALT, leucocitose com desvio a esquerda.

Hepatites Virais agudas e/ou fulminantes: história epidemiológica, sorologia hepatite, vacinação hepatite A e B, vacinação febre amarela

Febre Hemorragicas outras, incluindo Arboviroses (ex: dengue)

Septicemias

Febre Amarela: Diagnóstico Febre Amarela: Diagnóstico EpidemiológicoEpidemiológico

Aumento da saensibilidade do diagnóstico: investigação e valorização da história epidemiológica.

História recente de deslocamento para áreas de epizootia (mortandade de macacos) ou enzooticas nos últimos 10 dias.

Residencia (5-10km de areas de epizootia ou enzooticas) ou prática profissional e/ou lazer (ecoturismo) em áreas florestais primárias ou secundárias.

História vacinal do paciente: quando? Quanto tempo antes da viagem e/ou atividade?

Febre Amarela: Diagnóstico Lab.Febre Amarela: Diagnóstico Lab.

Específicos:

- Isolamento Viral: excelente quando evolução doença < 5 dias com inoculçao em camundongos

RN ou cultivo celular

- Detecção de antígenos virais: imunohistoquimica de tecidos (fígado) com anticorpos marcados,

PCR de sangue ou fígado

- Sorologia: ROTINA. A partir do 5 dia de doença. Se paciente vivo, colher segunda amostra

durante covalescencia (amostra pareada). Necessita de viragem sorológica ou títulos 4x > que

os da fase aguda (IgG ou IgM). IgM isolada + é presumtivo.

- ELISA: IgM sangue e LCR (nos casos de encefalite, + mais precoce) : (até 3 meses de infecção

passada, pode ocorrer em história vacinal recente. Pode-se realizar IgG (amostra pareada).

- Hemaglutinação: Alta Sens, Baixa Especif. Inqueritos Sorologicos.

- Viscerotomia: isolamento Vita, Imunohistoquimica e Histopatologia l – Dx post-mortem

Febre Amarela: Diagnóstico Lab.Febre Amarela: Diagnóstico Lab.

Inspecíficos:

- Hemograma: leucopenia relatiova e linfocitose. Se hemorragia, há queda do HT.

Plaquetopenia < 100.000 é regra.

- Aminotransferases: elevação precoce: AST > ALT (acima de 3.000 U)

- Bilirrubinas: aumento progressivo e proporcional ao comprometimento hepático (BD).

- Uréia e Cretinina: lesão renal, se elevação precoce

- Fatores de Coagulação: aumento dos TAP, TPP, dimunição dos fatores II, IV, VII,

VIII, IX e X e fibrinogenio.

- EAS: hematuria, cilindruria, proteinuria

- Urina de 24 horas: albuminuria

Febre Amarela:Tratamento Febre Amarela:Tratamento

Auto-limitada.

Não há tratamento específico. Tratamento de Suporte.

Casos Moderados: internação em Unidade Hospitalar

Casos graves: UTI – reposição hidrica com cristaloides, hemoderivados

e/ou sangue e/ou plasma fresco), monitorização hemodinamica com PVC,

porteção mucosa gástrica, hemodiálise, O2, gasometria arterial, eletrólitos,

glicemia, aminotransferases, billirubina

Evitar sedativos e drogas com metabolismo hepático

Arboviroses – Prevenção:Arboviroses – Prevenção:Febre Amarela – Vacina

- Imunização com cepa 17 D (17 DD no Brasil e 17D-204 no resto do mundo)- Virus Vivo atenuado: HIV (risco-beneficio), proscrita em gestantes!- Dose única de 0,5 ml por via SC- Administrada, pelo menos, 10 dias antes da exposição/viagem- Anticorpos protetores: 90% após 10 dias e 99% após 30 dias.- Duração de proteção: 10 anos.- EA: dor local, edema, mialgia, febre ou cefaleía.- Produzido em ovos de galinha e gelatina: atenção para história de hipersensibilidade. - Pode ser dado concomitante a vacinas de sarampo, polio oral, Hep A e B, Meningo,

cloroquina, febre tifoide, colera oral. Imunoglobulina. - Reacões Adversas: raras, 1 para 100.000 vacinas.- 1) Hipersensibilidade tipo 1- 2) Encefalite pós-vacinal: crianças (< 6 anos), 1 para 1.000.000 vacinas- 3) Doença viscero-trópica pós vacinal: 51 casos no mundo!

Dengue e FA – Prevenção:Dengue e FA – Prevenção:Evitar desmatamento em área de florestaProteção máxima durante horário de maior atividade do mosquito.Evitar desmatamento florestal seguido de invasão urbana (parques ecológicos, ecoresorts, novas cidades)Uso de roupas protetoras com tecido grosso: mangas longas, meias Uso de roupas, mosquiteiros impregnados, barracas e sacos de dormir, roupas, telas em janelas impregnados com DEET ou permetrina

- Repelentes: DEET, na concentração de 10 a 50% na pele (35-50% em áreas de florestas ou áreas densamente infestadas). Se muito úmido ou muito quente, necessário reaplicação frequenteÁreas urbanas:

- evitar acumulo de água limpa e parada onde mosquito pode se procriar- Combate as larvas com larvicidas, caramujos, bactérias e peixes- Inseticidas (fumace) inseto adulto

MEDIDAS DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA

EDUCAÇÃO POPULAÇÃO!

MEDIDAS PARA ELIMINAÇÃO DOS LOCAIS DE REPRODUÇÃO DO

MOSQUITO

Tampar os grandes depósitos de água

Remover o lixo

Fazer controle químico com larvicidas

Limpar os recipientes de água: Não basta apenas trocar a água do vaso de

planta ou usar um produto para esterilizar a água, como a água sanitária. É

preciso lavar as laterais e as bordas do recipiente com bucha, pois nesses

locais os ovos eclodem e se transformam em larvas.

OUTRAS IMPORTANTES MEDIDAS PARA CONTROLAR OU ACABAR

COM A DENGUE SÃO:

Qualidade e quantidade da água:

Coleta de lixo

Inspeção domiciliar para controle da reprodução de mosquitos

Campanhas de educação em saúde

Preparação para emergências

Campanhas de remoção de lixo

Campanhas escolares:

dengue e febre amarela bruno scarpellini, mph. flavírus mais de 60 espécies transmitidas por...

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