délio campolina serv. de toxicologia hospital joão xxiii - cit bh laboratÓrio toxicologia iml...

Délio CampolinaDélio CampolinaSERV. DE TOXICOLOGIA SERV. DE TOXICOLOGIA

Hospital João XXIII - CIT BHHospital João XXIII - CIT BH

LABORATÓRIO TOXICOLOGIA IML LABORATÓRIO TOXICOLOGIA IML

Belo Horizonte - MGBelo Horizonte - MG

1.1. INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

2.2. PRIMEIRO ATENDIMENTOPRIMEIRO ATENDIMENTO

3.3. EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

4.4. EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES

5.5. DIAGNÓSTICO SINDRÔMICODIAGNÓSTICO SINDRÔMICO

6.6. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISDIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

7.7. EXPOSIÇÃO E MEDIDAS DE DESCONTAMINAÇÃOEXPOSIÇÃO E MEDIDAS DE DESCONTAMINAÇÃO

8.8. ANTÍDOTOSANTÍDOTOS

9.9. CONSIDERAÇÕES GERAISCONSIDERAÇÕES GERAIS

10.10. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO: ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO:

ALGORITMOALGORITMO

ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO

““All substances known to All substances known to man are poisons, and only man are poisons, and only the dose determines the the dose determines the

effect.”effect.”

Paracelsus

CIRCUNSTÂNCIAS DE OCORRÊNCIA E DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS

~50% homens – ~50% mulheres~50% homens – ~50% mulheres

Acidentes individuais (48,3%) >> Suicídios (23,0%) >> Abuso (3,5%)Acidentes individuais (48,3%) >> Suicídios (23,0%) >> Abuso (3,5%)

Medicamentos (44,5%)Medicamentos (44,5%)

Saneantes (14,4%)Saneantes (14,4%)

Químicos industriais (8,5%)Químicos industriais (8,5%)

Raticidas (5,5%)Raticidas (5,5%)

Agrotóxicos de uso doméstico (4,8%)Agrotóxicos de uso doméstico (4,8%)

Drogas de abuso (4,3%)Drogas de abuso (4,3%)

DROGAS NO MUNDODROGAS NO MUNDO1.500.000.000 alcoólatras1.500.000.000 alcoólatras

66.000.000 viciados em droga 66.000.000 viciados em droga

USUÁRIOS NO MUNDO (IEWG) USUÁRIOS NO MUNDO (IEWG) 8 milhões (opiáceos / heroína)8 milhões (opiáceos / heroína)

13 milhões (cocaína) 13 milhões (cocaína) 30 milhões (anfetaminas) 30 milhões (anfetaminas)

141 milhões (maconha)141 milhões (maconha)

CUSTO ESTIMADO ANUAL 100 BILHÕES DE DÓLARES: CUSTO ESTIMADO ANUAL 100 BILHÕES DE DÓLARES: Despesas de saúde, crimes, administ/serviços sociais, Despesas de saúde, crimes, administ/serviços sociais,

vítimas, gastos com prisãovítimas, gastos com prisão

QUANDO SUSPEITAR ?QUANDO SUSPEITAR ?

Em caso de :Em caso de :• ComaComa• ConvulsãoConvulsão• Acidose metabólicaAcidose metabólica• Arritmia cardíaca súbitaArritmia cardíaca súbita• Colapso circulatórioColapso circulatório• Resgate de suicídioResgate de suicídio• Alteração do estado mentalAlteração do estado mental• Vítimas de traumatismo Vítimas de traumatismo

cefaloendocranianocefaloendocraniano

CONDUTA INICIAL

• Suporte de vida Vias aéreas Respiração Circulação Grau de incapacitação Agravos do meio externo

• Anamnese• Exame físico

AVALIAÇÃO INICIALAVALIAÇÃO INICIALIdentificação da vítima:Identificação da vítima:

Agente em causa:

Circunstâncias de ocorrência:

•Idade •Peso•Sexo •Histórico

ocupacional•Gravidez •Local de

ocorrência ...

•Acidente doméstico •Acidente ambiental•Acidente profissional •Suicídio•Doença profissional •Erro de

tratamento ...

•Medicamento •Drogas de abuso•Domissanitário •Animal peçonhento•Agrotóxico •Químico

industrial ...

Identificar :• Composição• Quantidade • Tempo e horário de exposição• Via de absorção

potencial tóxicopotencial tóxico dose tóxicadose tóxica cinéticacinética

AVALIAÇÃO DO AGENTEAVALIAÇÃO DO AGENTE

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO• Sinais vitais :

Pressão arterial

Pulso Freqüência respiratória Temperatura

• Pele e mucosa

• Exame neurológico

AVALIAÇÃO INICIALAVALIAÇÃO INICIAL

1.1. EstabilizaçãoEstabilização:Exame geral rápido Exame geral rápido identificar as medidas identificar as medidas imediatas necessárias para prevenir a piora imediatas necessárias para prevenir a piora do pacientedo paciente

2.2. Complemento de avaliação Complemento de avaliação :testes laboratoriais para identificar a testes laboratoriais para identificar a toxina, avaliação da gravidade dos efeitos toxina, avaliação da gravidade dos efeitos clínicos e possíveis traumas e complicaçõesclínicos e possíveis traumas e complicações

3.3. Medidas para diminuir a absorçãoMedidas para diminuir a absorção

4.4. Medidas de depuração do tóxicoMedidas de depuração do tóxico

5.5. Considerar o uso de antídotos (5%)Considerar o uso de antídotos (5%)

6.6. PrevençãoPrevenção

TRATAMENTO INICIALTRATAMENTO INICIAL

Escala de Coma de GlasgowMAIOR DE 24 MESES

PARÂMETRO RESPOSTA OBSERVADA ESCORE

Abertura ocular

Espontânea 4

Estímulos verbais 3

Estímulos doloroso 2

Ausente 1

Melhor resposta verbal

Orientado 5

Confuso 4

Palavra s inapropriadas 3

Sons inteligíveis 2

Ausente 1

Melhor resposta motora

Obedece comandos verbais 6

Localiza estímulos 5

Retirada inespecífica 4

Padrão flexor 3

Padrão extensor 2

Ausente 1

PARÂMETRO RESPOSTA OBSERVADA ESCORE

Abertura ocular

Espontânea 4Estímulos verbais 3Estímulos doloroso 2Ausente 1

Melhor resposta verbal

Balbucia, fixa o olhar, acompanha com o olhar, reconhece e sorri

5

Choro irritado, olhar fixo, acompanha inconstantemente, reconhecimento incerto, não sorri

4

Choro à dor, acorda normalmente, recusa alimentos

3

Gemido à dor, agitação motora, inconsciente 2Coma profundo sem contato com o ambiente 1

Melhor resposta motora

Movimentos espontâneos 6Retira o segmento ao estímulo 5Retirada inespecífica 4Padrão flexor 3Padrão extensor 2Ausente 1

Escala de Coma de GlasgowMENOR DE 24 MESES

Icterícia (substâncias hepatotóxicas, hemolíticas)arsina, metanol, etanol, ácido pícrico, anilina, clorofórmio, arsina, metanol, etanol, ácido pícrico, anilina, clorofórmio,

DDT, FNT)DDT, FNT)

Edemaálcalis, ácidos fortes, iodados, mescalina, penicilina,

peçonhas, CCl4

Eritema e dermatites (urticárias, eczemas, pápulas, vesículas)

anilina, Sb, As, álcalis, Cr, CS2, barbitúricos, gás

lacrimogêneo

Escaras (necroses)álcalis e ácidos fortes

Conjuntiviteálcool etílico, CS2, fosgênio, morfina, maconha, gás

lacrimogêneo, organofosforados, peçonhas

Hiperpigmentação da mucosa oral As, Bi, Pb, cloratos, Cd, Hg

Perfuração septo nasalAs, Cr,Cd, Cu, cocaína, F, Zn

SINTOMAS EXTERNOS

AGENTES E SINTOMAS SINTOMA AGENTE TÓXICO

MIOSEanticolinesterásicos, opióides, barbitúricos, fenotiazinas, álcool

MIDRÍASEsimpaticomiméticos, cocaína, anticolinérgicos, vegetais beladonados

NISTAGMO carbamazepina, fenitoína

HIPERTERMIAneurolépticos, cocaína, anticolinérgicos, salicilatos

HIPOTERMIA etanol, barbitúrico, opióides

AGITAÇÃO PSICOMOTORA, ALUCINAÇÕES

anticolinérgicos, cocaína, LSD, antidepressivos tricíclicos, etanol, carbamazepina

SINAIS EXTRAPIRAMIDAIS neurolépticos, antidepressivos tricíclicos

TAQUICARDIAantidepressivos tricíclicos, simpaticomiméticos, cocaína, cafeína

FASCICULAÇÕES MUSCULARES anticolinesterásicos

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIAetanol, opióides, nitratos, clonidina, sedativos-hipnóticos

SINAIS EXTRAPIRAMIDAISneurolépticos, antidepressivos tricíclicos

TAQUICARDIAantidepressivos tricíclicos, simpaticomiméticos, cocaína, cafeína

FASCICULAÇÕES MUSCULARES anticolinesterásicos

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIAetanol, opióides, nitratos, clonidina, sedativos-hipnóticos

CIANOSE

drogas depressoras respiratórias, drogas metemoglobinizantes (sulfona, nitritos)

PELE DE COLORAÇÃO RÓSEA monóxido de carbono, cianeto

QUEIMADURAS DE MUCOSA ORAL OU PELE

substâncias cáusticas (alcalinas, ácidas)

CONVULSÕESorganoclorados, estricnina, cocaína

continuaçãoAGENTES E SINTOMAS

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

• Síndromes tóxicas

AnticolinérgicaAnticolinérgicaColinérgicaColinérgicaExtrapiramidalExtrapiramidalNarcóticaNarcóticaSimpatomiméticaSimpatomiméticaAcidentes cáusticosAcidentes cáusticosSuperdosagem de sedativosSuperdosagem de sedativos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Hipersalivação• Broncorréia• Broncoespasmo• Micção• Defecação• Insuficiência neuromuscular• Lacrimejamento

Principais agentes responsáveis• Inseticidas organofosforados• Inseticidas carbamatos• Neostigmina e fisostigmina

SÍNDROME COLINÉRGICA

SÍNDROME COLINÉRGICAMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Hipersalivação Broncorréia Broncoespasmo Micção Defecação Insuficiência neuromuscular Lacrimejamento

Principais agentes responsáveis Inseticidas organofosforados Inseticidas carbamatos Neostigmina e fisostigmina

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAStaquicardiahipertensãomidríasepele vermelha, quente, secaperistaltismo elevado Principais agentes

responsáveisretenção urinária

atropina confusão anti-histamínicos alucinação antidepressivos abalos mioclônicos fenotiazínicos movimentos coreiformes vegetais beladonados

delírio toxinas de cogumelos

coma

SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS disfasia disfagia trismo crise oculógiras rigidez torcicolo larigospasmo

Principais agentes responsáveis

haloperidol fenotiazinas clorpromazina metoclopramida

SÍNDROME NARCÓTICA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS depressão SNC depressão respiratória miose hipotensão


morfina codeína propoxifeno

SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

excitação hipertensão arritmias cardíacas convulsões


anfetaminas cocaína cafeína antagonista β adrenérgico aminofilina nafazolina efedrina

SUPERDOSAGEM DE SEDATIVOSMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

sonolência confusão mental coma parada respiratória parada cardíaca hipotensão bradicardia Dermatite


diazepan bromazepan flunitrazepan fenobarbital clonazepam

ACIDENTES CÁUSTICOS AÇÃO DOS CÁUSTICOS

ÁcidosÁcidos - desidratação dos tecidos, ação coagulante, escaras duras

ÁlcalisÁlcalis – liquefação, escaras úmidas moles

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS lesões na orofaringe dor, salivação dor epigástrica, dor retroesternal vômitos sanguinolentos odinofagia melena distúribios hidro-eletrolíticos Perfuração ...

PRINCIPAIS AGENTES RESPONSÁVEIS

Ácidos (clorídrico, sulfúrico, nítrico, acético) Álcalis (soda cáustica, hidróxidos de sódio e potássio,

carbonato de potássio, amônia) Fenol, creolina, KMnO4, hipoclorito, formol

CARACTERÍSTICAS E IDENTIFICAÇÃO DAS NECROSES HNO3 : amareladas + paradifenilamina azul

H2SO4 : esbranquiçadas + BaCl2 PPT branco Ácido fênico : esbranquiçadas HCl : cinza escuras + AgNO3 branco preto KOH : translúcida mole + CONaNO2 PPT amarelo

Lesões pós mortem -> apergaminhadas, marrom Lesões pós mortem -> apergaminhadas, marrom escurasescuras

ACIDENTES CÁUSTICOS (continuação)

EXAME LOCAL ORL LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES

Zona I - Até úvula

Zona II - Até parede posterior da faringe, pilares, seios piriformes aritenóides

Zona III - Estruturas distais (cordas vocais traquéia, cricofaringe)

ENDOSCOPIA “ZAGAR”ENDOSCOPIA “ZAGAR”

GRADUAÇÃO

DESCRIÇÃO DAS LESÕES

0 Exame normal, sem alterações

I Mucosite não erosiva

II A Lesões de mucosa, não circunferenciais, isoladas, lesões de submucosa em graus variáveis, com extensão até a muscular.Mucosa hiperemiada, lesões cobertas por exsudato brancacento ou acinzentado, presença de hemorragias e bolhas.

II B Mesmas características das lesões II A, porém as lesões são circunferenciais

III Ulcerações profundas, múltiplas, lesão estendendo-se a toda parede do órgão.

Gastrointestinal endoscopy 37(2):165-9.1991

ANAMNÈSE

EXAME CLÍNICO

ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA

ACOMPANHAMENTO CIRÚRGICO

NEUTRALIZAÇÃO

Limpeza, diluição, demulcentes,

antiácidos, analgesia

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

EXAME ENDOSCÓPIC

O

DADOS CLÍNICOS

EXAME RADIOLÓGICO

EXAME LABORATORIAL

EXAME ORL

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

AGENTES CÁUSTICOS OU CORROSIVOSAGENTES CÁUSTICOS OU CORROSIVOS

REAVALIÇÃO APÓS 15 DIAS

S/N

ALTATRATAMENTOSINTOMÁTICO

DIETA LÍQUIDA

OBSERVAR 6 h DE JEJUM

NORMAL

REAVALIÇÃO APÓS 15 DIAS

S/N

ALTATRATAMENTOSINTOMÁTICO

OBSERVAÇÃO 24 h

SINTOMÁTICOSANTIÁCIDOS

I GRAU

CONTROLE COM 12 DIAS

REED COM 14 DIAS

AVALIAR ALTA

REPETIR ENDOSCOPIA APÓS 7 DIAS

INTERNAÇÃO 7 DIAS

ANTIÁCIDOSANTAGONISTAS H2

GRAU II A

CONTROLE MENSAL AVALIAR DILATAÇÃO

RETIRAR SONDA NASOGÁSTRICA

DIETA LÍQUIDA GRADUAL

REED COM 14 DIAS

ANALGÉSICOANTAGONISTA H2ANTIBIÓTICO S/N

SNG VIA ENDOSCOPIA

DIETA PARENTERAL

INTERNAÇÃO MÍNIMA 21 DIAS

GRAU II B

PERFURAÇÃOCIRURGIA

SINAIS DE PERFURAÇÃO: RESSECÇÃO

= II B +DIETA

PARENTERAL, JEJUNOTOMIA, DILATAÇÃO, RESSECÇÃO

GRAU III

EXAME ENDOSCÓPICO

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AGENTES CÁUSTICOS OU CORROSIVOSAGENTES CÁUSTICOS OU CORROSIVOS

D.Campolina

DIAGNÓSTICO

DOSAGENS SÉRICAS ESPECÍFICAS

MATERIAIS BIOLÓGICOS PARA PESQUISA DE DROGAS

Urina Sangue Saliva Lavado digital Cabelo Swab nasal Vômitos Amostras das drogas

METODOLOGIAS UTILIZADAS NAS ANÁLISES DAS DROGAS

CG ( MASSA, DIC ) HPLC ( UV ) Espectrofotômetro UV,IV CCD, HPTLC Fluorescência da luz polarizada FPIA - reação

química seca EMIT Membranas reativas Ensaios qualitativos colorimétricos

TEMPO APROXIMADO DE RETENÇÃO DAS DROGAS NA URINA

• ANFETAMINAS 4 a 8 horas• BARBITÚRICOS curta ação, ~ 24 H• BARBITÚRICOS longa ação, 2 a 3 semanas• BENZODIAZEPÍNICOS 3 dias; 4 a 6 semanas após uso

prolongado• COCAINA (metabólitos) 2 a 4 dias• ETANOL 6 a 48 horas• METADONA ~ 3 dias• OPIÁCEOS 2 dias• PROPOXIFENO 6 a 48 horas• CANABINÓIDES 5 a 20 dias ou mais segundo a

intensidade e o tempo• METAQUALONA 2 semanas• FENCICLIDINA 8 dias; ou 30 dias para os usuários

crônicos

GRAU DE METABOLIZAÇÃO (urina, pulmão, metabolismo hepático)

15 a 20 mg% por hora6 a 8 horas para redução a níveis

desprezíveis

DOSE LETAL 9 g de álcool / kg (simonim) 79 a 298 g / dia (homens ) 154 a 231 g / dia (mulheres) (widmark) 16 g / dia (crianças)

ELIMINAÇÃO

7 a 11 g etanol / hora (adulto)(15 a 30 ml de destilado / hora)

TOLERÂNCIA: grande variação individual, em função de

costume, costume, fadiga, fadiga, sensibilidade psíquica, sensibilidade psíquica, permeabilidade dos tecidospermeabilidade dos tecidos

FOTO D. CAMPOLINA

FOTO D. CAMPOLINA

FOTO D. CAMPOLINA

Glicemia Uréia Creatinina Função hepática Hemograma Gasometria Ionograma ECG

DIAGNÓSTICO - outras dosagens

TRATAMENTOTRATAMENTO

OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Estabilizar as funções vitais1. Estabilizar as funções vitais

2. Evitar a absorção do agente tóxico2. Evitar a absorção do agente tóxico

3. Anular o efeito do agente tóxico 3. Anular o efeito do agente tóxico (antídotos)(antídotos)

4. Aumentar a eliminação do agente tóxico4. Aumentar a eliminação do agente tóxico

5. Prevenção de seqüelas5. Prevenção de seqüelas

EFICÁCIA = TEMPOEFICÁCIA = TEMPO

OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Estabilizar as funções vitais1. Estabilizar as funções vitais

2. Evitar a absorção do agente tóxico2. Evitar a absorção do agente tóxico

3. Anular o efeito do agente tóxico 3. Anular o efeito do agente tóxico (antídotos)(antídotos)

4. Aumentar a eliminação do agente tóxico4. Aumentar a eliminação do agente tóxico

5. Prevenção de seqüelas5. Prevenção de seqüelas

EFICÁCIA = TEMPOEFICÁCIA = TEMPO

PRIMEIRO PASSO:PRIMEIRO PASSO:ESTABILIZAÇÃO DO PACIENTEESTABILIZAÇÃO DO PACIENTE

REANIMAÇÃOREANIMAÇÃO

AAirway – Permeabilidade das vias aéreas

BBreathing – Controle do ritmo respiratório

CCirculation – Controle do ritmo cardíaco

DDrug – Drogas terapêuticas

TRATAMENTO SINTOMÁTICOTRATAMENTO SINTOMÁTICO

CONVULSÕESCONVULSÕESDiazepan 5 a 10 mg ou 0,3 mg/kg EV

DORDORAnalgésicos: dipirona, AAS, paracetamol, opiáceos.

HIPERTERMIAHIPERTERMIAMedidas físicas.

REAÇÕES ALÉRGICASREAÇÕES ALÉRGICASPrometazina 12,5 mg/dose ou 0,13 a 0.5 / kg /dose

VÔMITOVÔMITO

DESCONTAMINAÇÃODESCONTAMINAÇÃO

- CUTÂNEA- CUTÂNEA

- OCULAR- OCULAR

- GASTRINTESTINAL- GASTRINTESTINAL

ESVAZIAMENTO GÁSTRICO:ESVAZIAMENTO GÁSTRICO:* Êmese* Êmese* Lavagem gástrica* Lavagem gástrica

CARVÃO ATIVADO E CATÁRTICOSCARVÃO ATIVADO E CATÁRTICOS

ESVAZIAMENTO GÁSTRICOESVAZIAMENTO GÁSTRICO

CONTROVÉRSIASCONTROVÉRSIAS

• utilização excessivautilização excessiva• necessidade de indicação precocenecessidade de indicação precoce• resgate insuficiente do agente resgate insuficiente do agente

tóxicotóxico• estimula a passagem do agente estimula a passagem do agente

tóxico pelo pilorotóxico pelo piloro• retardo no uso do carvão ativadoretardo no uso do carvão ativado• não altera tempo de evolução da não altera tempo de evolução da

intoxicaçãointoxicação• riscos dos procedimentosriscos dos procedimentos

ESVAZIAMENTO GÁSTRICOESVAZIAMENTO GÁSTRICO

CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃOCRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO

• risco potencial causado pela ingestão

• possibilidade de remoção significativa

• riscos dos procedimentos X

benefícios da remoção do agente tóxico

ÊMESEÊMESE

XAROPE DE IPECA 7%XAROPE DE IPECA 7% Via oral

Posologia:Posologia: crianças até 15 anos - 15 ml adultos - 30 ml

Utilizar até 1 hora após ingestão do agente tóxico.

MECANISMO DE AÇÃO:MECANISMO DE AÇÃO: local e SNC

INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:• partículas grandes (drágeas, plantas)• toxicidade tardia

CONTRA- INDICAÇÕES XAROPE DE IPECA CONTRA- INDICAÇÕES XAROPE DE IPECA criança < 1 ano derivados de petróleo e corrosivos diminuição do nível de consciência e

coma convulsões Hipertensão arterial; doença cardíaca ou

respiratória grave; gravidez

COMPLICAÇÕES:COMPLICAÇÕES: broncoaspiração distúrbios hidroeletrolíticos Síndrome de Mallory Weiss cardiotoxicidade e neurotoxicidade

FOTO D.CAMPOLINA

LAVAGEM GÁSTRICALAVAGEM GÁSTRICA

INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:intoxicação potencialmente graveIpeca contra-indicada ou sem

resultado

CONTRA-INDICAÇÕES:CONTRA-INDICAÇÕES:derivados de petróleo e corrosivosdiminuição do reflexo de proteção

de vias aéreas (coma e convulsões)(coma e convulsões)

TÉCNICA :TÉCNICA : usar sonda de grande calibre entubação traqueal para proteção de

vias aéreas decúbito lateral esquerdo respeitar capacidade gástrica:

crianças 5 ml / kg de peso / vez

adultos 250 ml / vez

volume total:volume total: RN 500 mlLactentes 2 a 3

litrosEscolares 4 a 5

litrosAdultos 6 a 8

litros

FOTO D.CAMPOLINA

FATORES QUE AFETAM O RESULTADO DA LAVAGEM FATORES QUE AFETAM O RESULTADO DA LAVAGEM GÁSTRICA:GÁSTRICA: técnica adequadatécnica adequadacaracterísticas do agente tóxico:características do agente tóxico:

apresentação e doseapresentação e dose velocidade de absorçãovelocidade de absorção efeito na motilidade intestinalefeito na motilidade intestinal

tempo decorrido entre ingestão e a lavagem tempo decorrido entre ingestão e a lavagem gástricagástrica

COMPLICAÇÕES:COMPLICAÇÕES:broncoaspiraçãobroncoaspiraçãoefeitos cardio-respiratóriosefeitos cardio-respiratóriosentubação endotraqueal inadvertidaentubação endotraqueal inadvertida trauma (sangramento, perfuração)trauma (sangramento, perfuração)

CARVÃO ATIVADOCARVÃO ATIVADO

INDICAÇÕES: descontaminação gastrintestinal agente tóxico de ação prolongada ou

com circulação entero-hepática

MECANISMO DE AÇÃO: adsorção

POSOLOGIA: Crianças - 1 a 2 g / kg de pesoAdultos - 50 a 100 g / dose

Administrar VO ou SNG, em suspensão 1:4 ou 1:8.Doses múltiplas : intervalos de 6 h, associar

catárticos.

RESTRIÇÕES AO CARVÃO ATIVADO:RESTRIÇÕES AO CARVÃO ATIVADO: proporção ideal 1 : 10 não adsorve bem todas as substâncias

NÃO SÃO ADSORVIDOS PELO CARVÃO ATIVADO:ácidos, álcalis, álcoois, metais, lítio e cianeto.

CONTRA-INDICAÇÕES:CONTRA-INDICAÇÕES: RN ou pacientes muito debilitados ingestão de corrosivos cirurgia abdominal recente e diminuição da

motilidade intestinal administração de antídoto via oral

EFEITOS ADVERSOS:EFEITOS ADVERSOS: vômitos e constipação

Complicações da utilização

Constipação Diarréia Pneumonia de aspiração Obstrução gastrintestinal


Doses repetidas:

Amitriptilina

CarbamazepinaCiclosporinaDapsonaDiazepamDigitoxinaDigoxina

MetotrexatoNortriptilinaFenobarbitalFenitoínaSalicilatosTeofilinaValproato


Foto D.Campolina

CATÁRTICOSCATÁRTICOS

INDICAÇÃO:Associação com carvão ativado, em doses

múltiplas.

POSOLOGIA:Sulfato de Sódio ou Magnésio

crianças 250 mg / kg de peso / doseadultos 15 a 20 g / dose

EFEITOS ADVERSOS: distúrbios hidroeletrolíticos

DILUIÇÃO DOS PRODUTOS TÓXICOSDILUIÇÃO DOS PRODUTOS TÓXICOS : : aumento da área de contato entre o agente

tóxico e a mucosa pode causar lesão mais extensa da mucosa pode facilitar a absorção do agente tóxico Aumento do risco de broncoaspiração

utilizar leite excepcionalmente (pequena utilizar leite excepcionalmente (pequena quantidade)quantidade)

NEUTRALIZAÇÃO:NEUTRALIZAÇÃO: produção de calor? REAÇÃO EXOTÉRMICA aumenta a gravidade da lesão de mucosa

TRATAMENTO DAS INTOXICAÇÕES: ATENÇÃO !

ANTÍDOTOANTÍDOTO

Todo produto químico que age biologicamente, diminuindo ou neutralizando a ação de um agente tóxico ou opondo-se aos seus efeitos, através de diferentes mecanismos.

Antídoto que age por competição com o Antídoto que age por competição com o agente tóxico pelo mesmo receptor no sítio agente tóxico pelo mesmo receptor no sítio de ação.de ação.

ANTAGONISTAANTAGONISTA

N-Acetilcisteína (Fluimucil)...............

Atropina...............................................

Azul de Metileno.................................

Biperideno (Akineton)........................

Deferoxamina (Desferal)....................

Dimecaprol (BAL)...............................

EDTA cálcico.......................................

Etanol...................................................

Flumazenil (Lanexat)..........................

Hidroxocobalamina(Rubranova).......

Hipossulfito de Sódio.........................

Naloxona (Narcan)..............................

Nitrito de Sódio...................................

Penicilamina (Cuprimine)..................

Pralidoxima (Contrathion).................

Vitamina k1 (Kanakion).....................

Paracetamol

Orgafosforados e carbamatos

Metahemoglobinemia

Liberação extra-piramidal

Ferro

Metais

Chumbo

Metanol e etilenoglicol

Benzodiazepínicos

Cianeto

Cianeto

Opióides

Cianeto

Metais

Organofosforados

Cumarínicos

Antídoto Produto Tóxico

MÉTODOS PARA AUMENTAR EXCREÇÃOMÉTODOS PARA AUMENTAR EXCREÇÃO

DIURESE ADEQUADA

MANIPULAÇÃO DO PH URINÁRIO:Alcalinização: fenobarbitalAcidificação

DEPURAÇÃO GASTRINTESTINAL :Doses múltiplas de carvão ativado e laxantes.

REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREAHemoperfusão: paraquatHemodiálise: fenobarbital, aminofilina,

metanolExsanguineotransfusãoDiálise peritonial

INDICAÇÕES DE REMOÇÃOINDICAÇÕES DE REMOÇÃOEXTRA-CORPÓREAEXTRA-CORPÓREA

CONSIDERAR CINÉTICA

intoxicação grave piora progressiva do quadro clínico dose concentração plasmática produto de biotransformação mais tóxico:produto de biotransformação mais tóxico:

metanol vias de eliminação deficientes:vias de eliminação deficientes: IRA faixa etária e patologias de base

INGESTÕES QUE NÃO INGESTÕES QUE NÃO NECESSITAM TRATAMENTONECESSITAM TRATAMENTO

Sabão em pedraDetergentes aniônicosEspuma de banhoCreme de barbearVelasMassa de modelarTinta de canetas esferográficasTintas de canetaCrayons de ceraLápis de corGiz Borracha

Baton

Pintura para olhos

Xampu

Cremes hidratantes

Sachets

Pasta de dentes

Adoçantes

Termômetros

Graxa de sapato

Desumidificadores

Jornal

Caixa de fósforos

TRATAMENTO NECESSÁRIO TRATAMENTO NECESSÁRIO EM CASO DE INGESTÃO SIGNIFICANTEEM CASO DE INGESTÃO SIGNIFICANTE

Colônias e perfumesLoção pós barbaTinturas de cabeloDesodorantesBronzeadoresAmaciantes de roupasFósforos de segurançaContraceptivos orais

CUIDADO: cigarros e baterias de CUIDADO: cigarros e baterias de disco.disco.

TRATAMENTO BÁSICO DO TRATAMENTO BÁSICO DO PACIENTE INTOXICADO AGUDOPACIENTE INTOXICADO AGUDO

ESTABILIZAR FUNÇÕES VITAISESTABILIZAR FUNÇÕES VITAIS

IMPEDIR A ABSORÇÃO DO TÓXICOIMPEDIR A ABSORÇÃO DO TÓXICO

AUMENTAR A ELIMINAÇÃOAUMENTAR A ELIMINAÇÃO

USAR ANTÍDOTOUSAR ANTÍDOTO

PREVENIR SEQÜELASPREVENIR SEQÜELAS

PREVENIR A REEXPOSIÇÃOPREVENIR A REEXPOSIÇÃO

REDUÇÃO DA ABSORÇÃO• Catárticos

Reduzem o tempo de trânsito intestinal e os efeitos constipantes das doses múltiplas de carvão ativado.

Mais usados:Mais usados: Citrato de magnésio, sorbitol, magnésio, sulfato de sódio.

AUMENTO DA ELIMINAÇÃO

• Diurese forçada• Alcalinização da urina

Produtos tóxicos implicados:Produtos tóxicos implicados: Fenobarbital Salicilatos


• Hemodiálise• Hemoperfusão

• Hemodiálise

Indicações:Indicações: Deterioração clínica apesar de suporte

terapêutico máximo Evidência clínica de toxicidade grave Confirmação laboratorial de nível tóxico letal Comprometimento renal Coma prolongado Intoxicações graves por: metanol, etileno

glicol, salicilatos, lítio, paraquat


Hemodiálise – contra indicações

• Paciente hemodinamicamente instável• Hipotensão• Hemorragia• Perda sanguínea • Trombose venosa• Tromboembolia gasosa• Presença de coagulopatia• Infecção• Hepatite• Desequilíbrio hidroeletrolítico• Anafilaxia

Intoxicação por:Intoxicação por: Barbitúricos Etanol Etileno Glicol Metanol Lítio Salicilatos Metais pesados Paraquat

Hemodiálise – indicações

• Hemoperfusão

Atua como um análogo parenteral do carvão ativado.

Vantagens:Vantagens: Não é limitada por baixa

solubilidade aquosa ou alto peso molecular

Não é limitada por ligação às proteínas plasmáticas

Intoxicação por: Intoxicação por: Barbitúricos Carbamazepina Cloranfenicol Colchicina Dapsona Digitoxina Organofosforados Paracetamol Paraquat Salicilatos

Hemoperfusão - indicações

Hemorragia Hipotermia Infecção Leucopenia Hipoglicemia Hipocalcemia Edema pulmonar Embolia gasosa

Hemoperfusão - complicações

ANTÍDOTOSANTÍDOTOSINDICAÇÕES e POSOLOGIAINDICAÇÕES e POSOLOGIA

Foto D.Campolina

ANTÍDOTOS

Uso imediatoUso imediato

Atropina / Anticolinesterásicos Etanol / Metanol Naloxona / Opióides Oxigênio / Monóxido de Carbono Nitritos / Cianeto Hipossulfito de sódio

Uso após a avaliaçãoUso após a avaliação

N-acetilcisteína / Acetaminofen Pralidoxima / Organofosforados Deferoxamina / Ferro Azul de Metileno / Metemoglobinemia Quelantes / Metais pesados

ANTÍDOTOS

ATROPINAATROPINA

Indicação:Indicação: inseticidas organofosforados e carbamatos

Posologia:Posologia: Adultos 1 a 4 mg (4 a 6 ampolas)

Crianças 0,01 a 0,05 mg / kg

Intervalos de 15 a 30 min.Administração EV

SULFATO DE ATROPINASULFATO DE ATROPINA

Ampolas de 1 ml = 0,25 mg ou 0,50 mgAmpolas de 1 ml = 0,25 mg ou 0,50 mg

PRALIDOXIMAPRALIDOXIMAIndicação:Indicação: Inseticidas inibidores de colinesterases

Posologia:Posologia: 1 a 2 g cada 4 ou 6 h Crianças 25 mg / kg Infusão contínua 500 mg / h. Administração EV lenta.

ContrathionContrathion (Rhodia) (Rhodia)

Frasco - ampola = 200 mgFrasco - ampola = 200 mg

FLUMAZENILFLUMAZENIL

Indicação:Indicação: Benzodiazepínicos

Posologia:Posologia: 0,3 mg, repetir até 2,0 mg em 5 min Crianças 0,1 mg / min. Administrar EV.

LanexatLanexat (Roche) (Roche)

Ampola 5 ml = 0,5 mgAmpola 5 ml = 0,5 mg

NALOXONANALOXONA

Indicação :Indicação : Opióides

Posologia:Posologia: Adultos 0,4 a 2,0 mg Crianças 0,01 a 0,03 mg / kg Administrar EV.

NarcanNarcan (Rhodia) (Rhodia)

Ampola 1ml = 0,4 mgAmpola 1ml = 0,4 mg

BIPERIDENOBIPERIDENOIndicação :Indicação : Liberação extra-piramidal

Haloperidol, Metoclopramida

Posologia :Posologia : Adultos 3 a 5 mg Crianças 0,06 a 0,15 mg / kg

Administrar EV ou IM e repetir após 8 h s/n.

AkinetonAkineton (Knoll) (Knoll)

Ampola 1 ml = 5 mgAmpola 1 ml = 5 mg

AZUL DE METILENOAZUL DE METILENO

Indicação :Indicação : Metahemoglobinemia > 30%

Dapsona, Nitritos, Fenazopiridina

Posologia :Posologia : 1 a 2 mg / kg

Administrar EV lento.

Azul de metileno 1% (formulado)Azul de metileno 1% (formulado)

Ampolas 5 mlAmpolas 5 ml

VITAMINA KVITAMINA K

Indicação :Indicação : Cumarínicos

Posologia :Posologia : Adultos 10 a 20 mg

Crianças 0,6 mg / kg.

Administrar EV ou IM. Repetir após 8 a 12 h.

KanakionKanakion (Roche) (Roche)

Ampola 1 ml = 10 mgAmpola 1 ml = 10 mg

N ACETILCISTEÍNAN ACETILCISTEÍNA

Indicação :Indicação : Paracetamol ( até 8 h da exposição)

Posologia :Posologia : Dose inicial 150 mg /kg em 15 min,seguida de 50 mg /kg em 4 h e 100 mg /kg em 16 h. Administrar EV com SG 5%.

FluimucilFluimucil (Zambom) (Zambom)

Ampola 10% de 3 ml = 300 mgAmpola 10% de 3 ml = 300 mg

Ampola 20% de 2 ml = 400 mgAmpola 20% de 2 ml = 400 mg

DEFEROXAMINEDEFEROXAMINE

Indicação :Indicação : Ferro > 400 mg / dl

Posologia:Posologia: 15 mg /kg/h (dose máxima 6g/dia)

Administração EV ou IM.

DesferalDesferal (Biogalênica) (Biogalênica)

Frasco - ampola 500 mgFrasco - ampola 500 mg

DIMERCAPROLDIMERCAPROLIndicação :Indicação : Mercúrio, Arsênico, Chumbo

Posologia:Posologia: a 5 mg /kg de 4/4 h, por 2 dias,2,5 a 3 mg / kg de 6/6 h, por 2 dias,2,5 a 3 mg / kg de 12/12 h por 5 dias.Administração IM profunda.

Demetal BALDemetal BAL (Merrel) (Merrel)

Ampola 10% 1ml = 100 mgAmpola 10% 1ml = 100 mg

EDTA - CÁLCICOEDTA - CÁLCICO

Indicação :Indicação : Chumbo

Posologia:Posologia: 50 a 75 mg / kg / diaDividir em 2 doses, durante 5 dias.Repetir 2 dias, após intervalo de 5

dias.Administração EV em 1h. Diluição 3% em SG.

EDTA CálcicoEDTA Cálcico (formulado) (formulado)

Ampolas 5 ml = 1gAmpolas 5 ml = 1g

HIDROXICOBALAMINAHIDROXICOBALAMINA

Indicação :Indicação : Cianeto, Mandioca brava

Posologia :Posologia : 5 mg / kg Administrar EV. Associar com hipossulfito de

sódio.

RubranovaRubranova (Squibb) (Squibb)

Ampola 2 ml = 5 ou 15 mgAmpola 2 ml = 5 ou 15 mg

CIANETO - Outros AntídotosCIANETO - Outros Antídotos

Nitrito de sódio 3% (formulado)Nitrito de sódio 3% (formulado)

Posologia :Posologia : Adultos 10 ml e crianças 1 ml / kg

Ampolas 10 ml

Hipossulfito de sódio 25 % (formulado)Hipossulfito de sódio 25 % (formulado)

Posologia :Posologia : Adultos 50 ml e crianças 1 ml / kg

Ampolas 10 ml

OUTROS ANTÍDOTOSOUTROS ANTÍDOTOS

DMSA DMSA ácido 2,3-dimercaptosuccínico ou succimerácido 2,3-dimercaptosuccínico ou succimer

Glucagon Glucagon hormônio peptídico produzido pelas células hormônio peptídico produzido pelas células das das ilhotas de Langerhans do pâncreasilhotas de Langerhans do pâncreas

Fab Fab fragmento “antigen-binding” das imunoglobulinas Gfragmento “antigen-binding” das imunoglobulinas G

história com acompanhantesou socorristas; exame físico

Canular veia periférica com cateter de calibre grande, fazer glicemia capilarMonitorização: oximetria de pulso e ECG

Entubação/ventilação mecânica

INCONSCIENTEINCONSCIENTE(Glasgow <=7 ou consc. em IR)

Anamnese e exame físico

Sintomáticos

Monitorização:oximetria de pulso e ECG

Avaliaroxigênio suplementar

e acesso venoso

CONSCIENTECONSCIENTE (padrão(padrão respiratório preservado)

PACIENTEPACIENTE

Afastar causas estruturais metabólicas e infecciosas. Ex. complementares de acordo com o caso: TC de crânio, RX coluna

cervical, punção lombar e outros

convulsões, hipertermia, hipotermia

Tratar: hipoglicemia, choque,

Atendimento ao paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicaçãoAtendimento ao paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicação

Observação:Observação:• Em caso de suspeita de trauma imobilizarEm caso de suspeita de trauma imobilizar

coluna cervical desde o início doscoluna cervical desde o início dosprocedimentos.procedimentos.

• Auto extermínios e dependência químicaAuto extermínios e dependência químicaencaminhar para serviço de saúde mental.encaminhar para serviço de saúde mental.

Tratamento: Descontaminação,antídotos, aumento da excreção, sintomáticos, observação clínica

Dosagem do agente?

Agente tóxico identificadoou quadro clínico sugestivo

Observação e monitorização clínica,avaliar necessidade de descontaminação

Exames toxicológicos de triagem

Agente tóxico não identificadoe quadro clínico não sugestivo

Afastar causas estruturais metabólicas e infecciosas.Ex. complementares de acordo com o caso: TC de cránio, RX coluna

cervical, punção lombar e outros

Atendimento ao paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicaçãoAtendimento ao paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicação

Pronto Socorro / Hospital João XXIII / FHEMIGPronto Socorro / Hospital João XXIII / FHEMIG

Telefone =======>Telefone =======>

Fax ===========>Fax ===========>Correspondência =>Correspondência =>Pessoalmente ===>Pessoalmente ===>

<=== Portaria<=== Portaria<=== Encaminhamento<=== Encaminhamento<=== Interconsultas<=== Interconsultas

Fax <=============Fax <=============Telefone <=========Telefone <=========

Correspondência <===Correspondência <===Pessoalmente <=====Pessoalmente <=====

===> Transferência===> Transferência===> Alta===> Alta===> Internação===> Internação===> Ambulatório===> Ambulatório===> Observação===> Observação===> UTI / CTI===> UTI / CTI

Solicitaçãode informações

Ingresso dopaciente intoxicado

3224-4000Av. Alfredo Balena 400 - BH - MG

CEP 30.130-100239-9308 / 239-9224 / Fax 239-9260

Setor informativoInformações / orientações

Equipe médicaResidentes e estagiários

Setor ClínicoAtendimento Clínico

Equipe médicaResidentes e estagiários

Setor de ensino Pesquisas

Supervisões

Setor de laboratóriotoxicológico

Bioquímicos/TécnicosEstagiários

Setor de PsicologiaPsicólogosEstagiários

Serviço de ToxicologiaBiblioteca

Banco de dados

Instituições / HospitaisDomicíliosEmpresas

Outros CITs

délio campolina serv. de toxicologia hospital joão xxiii - cit bh laboratÓrio toxicologia iml...

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