Daniel G Lichtenthäler (R4)

Orientador: Marcos D SaraivaOrientadora Científica: Aline Thomaz Soares

Editorial: Naira H Hojaij

Câncer colorretal (CCR) • 2º neoplasia de maior mortalidade EUA

• Incidência aumenta com idade

• Guidelines: screening dos 50 aos 75 anos

– USPTF: individualizar de 75-85 anos

• Colonoscopia de vigilância:

– História de pólipos adenomatosos ou CCR

– Até que idade é válido?

• Poucos estudos: colonoscopia de vigilância >75anos

• População com indicação de reavaliação deve

aumentar

• Não está estabelecido até quando

Benefícios da reavaliação

compensam

Riscos da colonoscopia

Introdução

Objetivo• Determinar como os riscos e benefícios da

colonoscopia de vigilância variam entre pacientes

idosos e mais jovens

– Benefício da vigilância: incidência de CCR

– Risco: incidência de hospitalizações até 30 dias

após colonoscopia

Métodos

• Estudo de coorte retrospectiva - 2001 a 2010• Amostra de conveniência: Kaiser Permanente Southern California (KPSC)– Sistema de saúde integrado; cobre cerca de 3,6

milhões de residentes do sul da califórnia– População socio-economicamente diversa e

representativa racial/etnicamente– 15 hospitais; 200 consultórios; + 6000 médicos;

13 grupos de gastroenterologia

Métodos• Elegíveis: – Com colonoscopia ambulatorial de 2001 a 2010 – Diagnóstico prévio de CCR ou pólipo adenomatoso– 50 anos ou mais

• Excluídos:– Menos de 1 ano de seguimento anterior à data

índice– Diagnóstico de doença inflamatória intestinal

• 2 grupos: – Coorte com 75 anos ou mais– Coorte de referência (50-74 anos)

Métodos• Casos incidentes de CCR: registro interno de casos de

câncer• Seguimento da colonoscopia de vigilância até: – Diagnóstico de CCR– Morte– Desligamento do KPSC– Diagnóstico de doença inflamatória intestinal– Data final do estudo (31/Dez/2010)

Métodos• Riscos potenciais associados a colonoscopia: – Hospitalização em até 30 dias

• Classificação dos eventos que levaram a hospitalização:–Relacionados ao procedimento–Outros problemas gastrointestinais–Outras causas (cardíacas, cirúrgicas, ...)

Análise Estatística• Comparação de médias: Teste-t

• Comparação de variáreis categoricas: teste de Chi-quadrado

ou teste exato de Fisher

• Calculada Incidência de CCR nos grupos etários

• Comparação de Incidências: teste de log-rank e Regressão de

Cox multivariada

• Incidência de hospitalizações pós-procedimento:

– Comparação de Incidências: Regressão logística

ResultadosConstituição da Coorte

Características sócio-demográficas

Características sócio-demográficas

Incidência de CRC após colono de vigilância

• Seguimento médio de 4,3 anos• Identificados 373 casos: – 368 na coorte de referência– 5 naqueles com 75 anos ou mais

• Incidência– 50-74 anos: 3,61 em 1.000 pessoas-ano– >75 anos: 0,24 em 1.000 pessoas-ano

Curva de Kaplan-Meier das Incidências acumuladas de CRC

• Colonoscopias de seguimento: 20,5% ≥75 anos e 9,1% <75 anos• Mortalidade: 50,7 vs 12,7 para cada 1.000 pessoas-ano (≥75 vs <75 anos)

Regressão de Cox da Incidência de CRC

Ajustada para: raça/etnia, gênero, AP de CCR, Charlson e FR para CCR

Hospitalizações em 30 dias após colonoscopia: análise por Regressão Logística

Ajustada para: raça/etnia, gênero, AP de CCR, Charlson e FR para CCR

Diagnóstico principal da hospitalização

Relato de complicações da colonoscopia

Discussão

Coorte ≥75 anos vs 50-74 anos

– Menor incidência de CCR na coorte idosa

– Maior incidência de hospitalização pós-colonoscopia

ambulatorial

• Idade ≥75 anos e Charlson ≥2: Fatores de risco

independentes para hospitalização

Discussão

• Dados do SEER (2000-2011): Incidência em ≥75 anos

10x maior

• Khan et al. (2011): aumento da idade está associado

a aumento de câncer.

– > colonoscopia prévia?

• Duncan et al. (2006): O diagnóstico de malignidade

foi baixo em grande idosos (média 83 anos)

Discussão

Hipóteses para menor incidência de CCR

com aumento da idade:

– Screening ou vigilância prévia eficaz

– Idosos são mais propensos a falecer por

outras causas

Discussão

• O aumento da hospitalização com aumento da idade e do índice de Charlson:– Idosos têm menor reserva fisiológica para tolerar um

exame de vigilância• Hospitalizações:– Complicações diretas do procedimento: 13% – Exacerbações de comorbidades: 63%

• Aumento do Charlson também traz aumento na incidência de CCR– Menor vigilância realizada neste grupo?– Idosos saudáveis tiveram mais oportunidade de

realizar vigilância?

Limitações

– Apesar dos ajustes para múltiplos fatores de risco,

persistem potenciais confundidores

– Comparação com coorte mais jovem e não com

coorte pareada por idade

(visando reduzir viés de seleção)

– Possíveis erros de codificação em prontuário

– Subestimação das complicações por não incluir visitas

a PS

Pontos fortes

– Tamanho da coorte

–Uso de prontuário integrado de seguimento

longitudinal de 1 ano

–Registro interno de câncer

(facilitou identificação dos pacientes diagnosticados)

Editorial1. Diante dos dados de um estudo robusto que contou com 22.929 indivíduos

(50-74 anos) e 4.834 pacientes idosos (> 74 anos) - foram detectados 373 casos de cancer sendo 68 vs 5 ou seja, 3,61 vs 0,24 para 1.000 pessoas/ano. Você acredita que esses dados indicariam uma necessidade de mudança na vigilância dos idosos ≥75 anos?

2. Houve 711 hospitalizações pós-procedimento - 184 (referência) vs 527 (≥75 anos) ou seja, em números absolutos 2,86 vezes mais nos ≥75 anos - como você avaliaria o custo-benefício de se fazer um potencial diagnóstico de CCR versus aumentar o risco de se ter uma hospitalização?

3. aumento no número de comorbidades (avaliado pelo Charlson) associou-se com maior risco de hospitalização, mas também com maior incidência de cancer. Qual o melhor caminho nessa tomada de decisão ao solicitar ou não uma colonoscopia de vigilância nos portadores de multimorbidades? 

4. Exames menos invasivos como a colonoscopia virtual poderiam ser uma alternativa ou devemos realmente pensar duas vezes antes de solicitar algum exame de vigilância quando a idade ultrapassar os 75 anos?

Material Suplementar

Resultados

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