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CASSIANI GOTÂMA TASCA PEDROSO
CUIDADO ALIMENTAR E NUTRICIONAL AO PACIENTE
HOSPITALIZADO: ELEMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO DE UM
MODELO FUNDAMENTADO NA HUMANIZAÇÃO
FLORIANÓPOLIS
2007
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA - UFSC
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
CUIDADO ALIMENTAR E NUTRICIONAL AO PACIENTE
HOSPITALIZADO: ELEMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO DE UM
MODELO FUNDAMENTADO NA HUMANIZAÇÃO
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Nutrição, da
Universidade Federal de Santa Catarina, para
obtenção do grau de Mestre em Nutrição.
CASSIANI GOTÂMA TASCA PEDROSO
Florianópolis – Santa Catarina – Brasil
Fevereiro, 2007
3
Dedico este trabalho ao meu pai
Ariovaldo e ao meu marido Júlio, pelo
amor e incentivo.
4
AGRADECIMENTOS
À espiritualidade maior, que me guiou nesta caminhada;
À minha orientadora Anete Araújo de Sousa, por me mostrar os caminhos e compartilhar seus
conhecimentos no desenvolvimento da pesquisa;
À professora Raquel Küerten de Salles, por toda a contribuição para o crescimento do
trabalho;
Às nutricionistas do HU, pela participação essencial para o desenvolvimento deste trabalho;
À Sônia, secretária do SND/HU, pelo atenção e auxílio;
Ao meu marido Júlio, que esteve ao meu lado durante todo o processo, me confortando com
seu amor;
Ao meu pai Ariovaldo que me proporcionou mais esta oportunidade de aperfeiçoamento
profissional;
À minha mãe Denise, pois sei que torce sempre por mim;
Ao meu irmão Diego, que mesmo à distância não deixou de me incentivar e acompanhar
todos os meus passos;
À minha tia Silvana pelo incentivo e auxílio com as questões metodológicas;
À colega e amiga Alessandra Rossi, pelos trabalhos que fizemos juntas, alegrias e incertezas
compartilhadas, e principalmente pela amizade que nasceu durante o Mestrado;
Aos colegas do Mestrado, por todos os momentos que passamos juntos;
Aos professores do curso de Pós-Graduação em Nutrição pelos ensinamentos que muito
contribuíram para minha formação;
Aos professores componentes da Banca Examinadora pelas valiosas contribuições para o
enriquecimento deste trabalho;
À professora Lúcia Zeni por compartilhar suas experiências com a técnica do grupo focal;
À minha querida e amada avó, Dinorá (in memoriam), pela torcida para que eu fosse aprovada
no processo seletivo deste curso, sei que está sempre comigo!!!
A todas as pessoas que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho!
Muito obrigada!
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“A mente que se abre a uma nova idéia
jamais voltará ao seu tamanho original”.
(Albert Einstein)
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RESUMO
A pesquisa envolveu a discussão da alimentação e humanização no atendimento hospitalar, considerando as concepções, expectativas e percepções de um grupo de nutricionistas em um hospital público do município de Florianópolis, referência para a Política Nacional de Humanização (PNH) no Estado de Santa Catarina. O objetivo foi identificar elementos para a construção de um modelo de cuidado alimentar e nutricional humanizado para o hospital analisado. O referencial teórico possibilitou a elaboração de um modelo de análise composto por duas categorias: Ser nutricionista para um atendimento humanizado, abordando aspectos conceituais, práticas e éticas da assistência prestada aos pacientes, e Pensar em atitudes de humanização, baseada nos preceitos da PNH, bem como nas estratégias de interação entre o atendimento clínico-nutricional e produção de refeições com base em estudos recentes sobre o tema da alimentação hospitalar. O estudo, desenvolvido nos moldes da pesquisa qualitativa, utilizou como abordagem a técnica dos grupos focais com auxílio de três perguntas norteadoras e um guia de entrevistas. Os resultados evidenciaram os seguintes aspectos da prática dos nutricionistas: prioridade no atendimento individualizado ao paciente, respeitando suas preferências e promovendo orientações de hábitos alimentares saudáveis; pressão temporal (tempo escasso), número elevado de leitos por nutricionista, excesso de atividades burocráticas, falta de funcionários qualificados, dificuldade de relacionamento com outros profissionais de saúde, falta de autonomia e pouca interação entre as nutricionistas da área clínica e as da produção de refeições. Com relação às iniciativas de humanização algumas atitudes foram apontadas para qualificar o cuidado ao paciente: trabalho de harmonização em grupo; os significados da alimentação no cuidado ao paciente terminal; educação continuada aos funcionários com participação das nutricionistas da produção de refeições; rodízios entre nutricionistas da clínica e da produção de refeições; aproximação dos funcionários da produção de refeições com pacientes, para sensibilização; modificações freqüentes nos cardápios; conforto ao paciente ao se alimentar; conforto ao acompanhante, implementação de refeitórios ou mesas para duas pessoas nos quartos, valorizando a função convivial da alimentação; modificação dos horários das refeições e melhora dos aspectos sensoriais dos alimentos (temperatura, sabor, textura, apresentação). Como conclusão a pesquisa apontou alguns elementos considerados relevantes para a construção de um modelo de cuidado alimentar e nutricional humanizado, incluindo a sistematização das ações para qualificar este tipo de cuidado, destacando a importância de ações interdisciplinares e de conhecimentos técnico-científicos conjugados com ações de valorização do ser humano. PALAVRAS-CHAVE : alimentação hospitalar; cuidado alimentar e nutricional; humanização; nutricionistas; grupo focal; Unidades de Alimentação e Nutrição hospitalares.
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ABSTRACT
The research involved the quarrel of the food and humanization in the hospital attendance, considering the conceptions, expectations and perceptions of a dietitians group in a public hospital of the city of Florianópolis, reference for the National Politics of Humanization (PNH) in the State of Santa Catarina. The objective was to identify elements for the construction of a humanized alimentary and nutritional care model for the analyzed hospital. The theoretical background made possible the elaboration of a composed model of analysis for two categories: To be dietitian for a humanized attendance, approaching conceptual, practical and ethical aspects of the assistance given to the patients, and to Think about humanization attitudes, based on the rules of the PNH, as well as in the strategies of interaction between the attendance physician-nutritional and production of meals on the basis of recent studies on the subject of the hospital food. The study, developed in the molds of the qualitative research, the technique of the focal groups with aid of three questions used as boarding and a guide of interviews. The results have evidenced the following aspects of the practical of the dietitians: priority in the individualized attendance to the patient, respecting his preferences and promoting orientation of healthful alimentary habits; secular pressure (scarce time), high number of stream beds for dietitians, excess of bureaucratic activities, lack of qualified employees, difficulty of relationship with other professionals of health, lack of autonomy and little interaction enter the dietitians of the clinical area and of the production of meals. With relation to the humanization initiatives some attitudes had been pointed to characterize the care to the patient: work of harmonization in a group; the meanings of the feeding in the care to the terminal patient; continued education to the employees with participation of the dietitians of the production of meals; casters between dietitians of the clinic and the production of meals; approach of the employees of the production of meals with patients, for sensitization; frequent modifications in the menus; comfort to the patient to if feeding; comfort to the companion, implementation of refectories or tables for two people in the rooms, valuing the convivial function of the feeding; modification of the schedules of the meals and improvement of the sensorial aspects of foods (temperature, flavor, texture, presentation). As conclusion the research pointed some considered elements excellent with respect to the construction of a model of humanized alimentary and nutritional care, including the systematization of the actions to characterize this type of care, being detached the importance of inter-subject action and conjugated technician-scientific knowledge with action of valuation of the human. KEYWORDS: hospital food; alimentary and nutritional care; humanization; dietitians; focal group; Hospital Units of Food and Nutrition.
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Atividades técnicas apontadas pelos nutricionistas entrevistados como componentes
do seu trabalho.............................................................................................................................25
Quadro 2. Atividades administrativas apontadas pelos nutricionistas entrevistados como
componentes do seu trabalho......................................................................................................26
Quadro 3: Descrição das atividades de cuidados diretos em nutrição clínica.............................28
Quadro 4 : Descrição das atividades de cuidados nutricionais em nutrição clínica....................28
Quadro 5: Diferentes níveis de intervenção de acordo com a complexidade do atendimento
nutricional ao paciente.................................................................................................................30
Quadro 6: Recomendações para a prática clínica do dietista segundo a ADFL (2006)..............37
Quadro 7: Atividades do dietista na produção de refeições hospitalares....................................41
Quadro 8: Fluxos e estratégias de interação entre o atendimento clínico-nutricional e da gestão
da produção das refeições do serviço de dietética e alimentação do Hôtel Dieu de Paris,
2000.............................................................................................................................................43
Quadro 9: Fluxos e estratégias de interação entre o atendimento clínico-nutricional e a gestão
da produção das refeições da divisão de nutrição e dietética do ICHC, São Paulo,
2001............................................................................................................................................43
Quadro 10: Categorias e subcategorias de análise referentes a construção de um modelo de
cuidado alimentar e nutricional humanizado para a instituição hospitalar estudada..................51
Quadro 11: Categoria 1: ser nutricionista para um atendimento humanizado............................56
Quadro 12: Categoria 2: Pensar em atitudes de humanização....................................................74
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AC: Análise do Conteúdo
ADLF: Associação de Dietistas de Língua Francesa
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ANAES: Agência Nacional de Acreditação e de Avaliação
AP-HP: Assistência Pública dos Hospitais de Paris
ASG: Avaliação Subjetiva Global
CCQs: Círculos de Controle de Qualidade
CEPSH: Comitê de Ética de Pesquisa com Seres Humanos
CFN: Conselho Federal de Nutricionistas
CIPA: Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
EUA: Estados Unidos da América
HU: Hospital Universitário
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IBRANUTRI: Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar
JNE: Journal of Nutrition Education
MS: Ministério da Saúde
NUPPRE: Núcleo de Pesquisa em Produção de Refeições
OPAS: Organização Pan-Americana de Saúde
OMS: Organização Mundial da Saúde
PNH: Política Nacional de Humanização
PNHAH: Programa Nacional de Humanização de Assistência Hospitalar
SC: Santa Catarina
SND: Serviço de Nutrição e Dietética
SOAP: Subjetivo,Objetivo, Avaliação, Prescrição
SUS: Sistema Único de Saúde
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UAN: Unidades de Alimentação e Nutrição
UFSC: Universidade Federal de Santa Catarina
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..........................................................................................................03
1.1 Objetivos...................................................................................................................10
1.1.1 Objetivo geral..........................................................................................................10
1.1.2 Objetivos específicos..............................................................................................10
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA..............................................................................11
2.1 A HUMANIZAÇÃO NOS SERVIÇOS HOSPITALARES.................................11
2.1.1 Falando sobre humanização.....................................................................................11
2.1.2 Saúde: por um conceito fundamentado na dimensão humana.................................12
2.1.3 Política Nacional de Humanização: da origem à implementação............................13
2.2 O CUIDADO ALIMENTAR E NUTRICIONAL.............. .....................................17
2.2.1 O cuidado nutricional: da avaliação do estado nutricional à avaliação do cuidado..17
2.2.2 Nutricionistas na prática hospitalar...........................................................................20
2.2.3 O cuidado alimentar e nutricional humanizado.........................................................31
2.3 AS DIFERENTES ABORDAGENS DOS ESTUDOS COM GRUPOS...............44
2.3.1 Grupo focal: a valorização de concepções individuais e coletivas............................45
3 PERCURSO METODOLÓGICO...............................................................................50
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA....................................................................50
3.2 O MODELO DE ANÁLISE......................................................................................50
3.2.1 Definição das categorias e subcategorias..................................................................50
3.2.1.1 Categoria 1: Ser nutricionista para um atendimento humanizado..........................51
3.2.1.2 Categoria 2 : Pensar em atitudes de humanização.................................................52
3.3 SELEÇÃO DO LOCAL E DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA..................52
3.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DA COLETA DE DADOS.............................53
11
3.5 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS..........................................................54
4 DESCRIÇÃO DO ESTUDO.........................................................................................56
4.1 SER NUTRICIONISTA PARA UM ATENDIMENTO HUMANIZAD O............56
4.1.1 Avaliação do paciente................................................................................................56
4.1.2 Planejamento do cuidado alimentar e nutricional.....................................................64
4.1.3 Implementação do cuidado alimentar e nutricional..................................................68
4.1.4 Avaliação do cuidado alimentar e nutricional...........................................................71
4.2 PENSAR EM ATITUDES DE HUMANIZAÇÃO..................................................73
4.2.1 Concepções da humanização no cuidado nutricional................................................74
4.2.2 Necessidades do paciente para receber um atendimento humanizado......................76
4.2.3 Necessidades das nutricionistas para realizar um atendimento humanizado............77
4.2.4 Iniciativas de humanização........................................................................................83
5 CUIDADO ALIMENTAR E NUTRICIONAL HUMANIZADO: ELEME NTOS
PARA A CONSTRUÇÃO DE UM MODELO..............................................................91
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................................99
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................102
GLOSSARIO..................................................................................................................115
APÊNDICES...................................................................................................................117
ANEXOS.........................................................................................................................123
12
1 INTRODUÇÃO
O cuidado humano agrega valores que priorizam a paz, a liberdade, o respeito e o
amor, que, entre outros aspectos, podem ser enfocados por diversos ângulos e visualizados
por diferentes olhares. Este cuidado é um atributo para todos os seres humanos, porém, na
área da saúde ele difere na forma de expressão. Trata-se de um encontro estabelecido entre a
pessoa que cuida e quem é cuidado, reconhecendo a presença do outro através de troca, de
doação, de suporte e de preocupação. Manisfesta-se através de ações profissionais de natureza
disciplinar e interdisciplinar no processo de interação terapêutica entre os seres humanos,
fundamentadas no conhecimento empírico, pessoal, ético, estético e político, com a intenção
de promover a saúde e a dignidade no processo de vida humana. Portanto, é um fazer voltado
para a valorização do ser humano (ZAGONEL, 1997; BORESTEIN et al., 2003).
Em tempos de caos, impessoalidade e imprevisibilidade denota-se a necessidade do ser
humano voltar-se a si mesmo, para manter-se equilibrado diante de situações inusitadas, a fim
de clarear seu propósito central de vida. A realidade está continuamente renovando-se, e para
acompanhar tal dinâmica, é necessário compreender a cultura da gerência do cuidado no
contexto hospitalar, sendo essencial ao profissional da saúde estar atento a esse arcabouço
simbólico, para melhor compreender as vivências e, a partir disso, ser e agir com atitudes
conscientes e éticas (PROCHNOW et al., 2005).
Dentre os cuidados de saúde realizados no ambiente hospitalar encontra-se o cuidado
nutricional, considerado um dos aspectos mais relevantes para a melhoria da qualidade do
tratamento destinado aos pacientes.
Para Mahan & Arlin (1991, p. 383) cuidado ou assistência nutricional é o processo de
ir ao encontro das diferentes necessidades nutricionais de uma pessoa, o que inclui “[...] a
avaliação do estado nutricional do indivíduo, a identificação das necessidades ou problemas
nutricionais, o planejamento de objetivos de cuidado nutricional que preencham essas
necessidades, a implementação de atividades nutricionais [...] e a avaliação do cuidado
nutricional”.
Boog (1999), destaca que o cuidado nutricional envolve o conjunto de medidas a
serem tomadas a fim de prover ao paciente uma alimentação com finalidade terapêutica,
através do fornecimento adequado de nutrientes, prevenir a desnutrição e contribuir para o
controle do processo patológico e recuperação da saúde, e ainda, proporcionar satisfação
sensorial e psicológica.
13
No entanto, a alimentação hospitalar está longe de incorporar “outros comeres” que
não só o comer “nutriente”. Os indivíduos comem comida, sentem o cheiro das preparações
que lembram de pessoas queridas ou fases da vida. Assim, o alimento é difícil de ser
identificado pelo paciente, quando é reduzido a uma regra, norma ou rotina do nutriente
(GARCIA, 1992; SOUSA, 2005).
Para Corbeau (1998), os setores ligados à alimentação hospitalar devem aprender a
conhecer melhor e respeitar a pluralidade da população hospitalar. A alimentação não é
redutível aos nutrientes, mas, é fonte de prazer do início ao fim da vida e faz parte integrante
da manutenção ou da reconstrução da identidade do indivíduo hospitalizado. E ainda, a
alimentação, como um fato social, é um meio de comunicação entre as pessoas que cercam os
pacientes e com a instituição.
O mesmo autor ao discutir sobre as dimensões ocultas da comensalidade no meio
hospitalar, considera que o comer é um fenômeno social que engloba desde a decisão de
cultivar ou criar certos produtos, até o consumo propriamente dito. No entanto, a seqüência do
comer não se restringe ao ato que vai da colheita ao garfo. Após a ingestão dos alimentos,
emergem impressões, lembranças, discursos e comportamentos alimentares. No meio
hospitalar, compreende-se que essa seqüência do comer não é transparente, as dimensões
simbólicas são difíceis de representar e que certa ansiedade possa ser induzida aos pacientes
pelo desconhecimento de identificar os alimentos.
Esta reflexão é particularmente importante considerando-se o contexto de
humanização dos hospitais públicos brasileiros, aliado aos indicadores de morbidade e
demográficos da população, que serão discutidos a seguir, pois têm exigido do setor de saúde
abordagens diferenciadas para um atendimento qualificado.
Nos últimos vinte anos, diversos países da América Latina, incluindo o Brasil, estão
experimentando uma rápida transição demográfica, epidemiológica e nutricional. Entende-se
por transição nutricional, o “fenômeno no qual ocorre uma inversão nos padrões de
distribuição dos problemas nutricionais de uma dada população no tempo”, ou seja, uma
passagem da desnutrição para a obesidade. O aumento na prevalência de obesidade e a
mudança das práticas alimentares nos diversos subgrupos populacionais estão fortemente
associados à alta incidência de doenças crônicas não transmissíveis, influenciando desta
maneira, no perfil de morbidade e mortalidade das populações (KAC & VELÁSQUEZ-
MELÉNDEZ, 2003, p. 54).
14
Além disso, de acordo com Chaimowicz (1997), desde a década de 60, vem ocorrendo
o fenômeno de transição demográfica, através do aumento de expectativa de vida da
população.
O Brasil, especificamente, é um país que caminha para o envelhecimento
populacional. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) demonstram
que no ano de 2020 o Brasil possuirá 30 milhões de pessoas com idade acima de 60 anos de
vida. Estima-se que em 2025 o Brasil seja o sexto país com a maior população idosa mundial
(IBGE, 2000).
Na Espanha, Ramos et al. (2005) verificaram que o crescimento da população idosa
(maiores de 65 anos) está relacionado ao aumento da expectativa de vida, diminuição da
mortalidade e fecundidade e ao aumento de doenças crônicas, o que ocorre juntamente com as
mudanças fisiológicas que caracterizam o processo de envelhecimento, podendo resultar em
complicações nutricionais.
Entretanto, Garrido e Menezes (2002), destacam que o rápido processo de
envelhecimento ainda não tem sido suficientemente estudado para fornecer os elementos
necessários ao desenvolvimento de políticas adequadas para essa parcela da população.
Dessa forma, Jesus e Lana (2003), observam que é indispensável a elaboração de
ações em saúde que contribuam para a manutenção da qualidade de vida, uma vez que na
velhice, há maior suscetibilidade para ocorrer desequilíbrios em saúde. Isto significa que as
pessoas vivendo mais tempo tendem a necessitar com maior freqüência dos serviços formais
de saúde, incluindo a internação hospitalar.
A alimentação como um destes cuidados, exerce papel fundamental na promoção da
saúde dos indivíduos. Monteiro et al. (2000, p. 252), evidenciam que “as características
qualitativas da dieta são importantes na definição do estado de saúde”, em particular no que se
refere às doenças crônicas da idade adulta. Referem ainda que a maior parte dos estudos sobre
a relação entre características da dieta e obesidade evidencia uma “associação positiva entre
proporção da energia procedente de gorduras e risco de obesidade”.
Além disso, deve-se considerar o papel preponderante da alimentação na vida dos
indivíduos e a finalidade específica dos alimentos para cada fase, como crescimento e
desenvolvimento, prevenção, manutenção e recuperação da saúde. Por isso, as orientações
sobre alimentação devem ser o enfoque do trabalho do nutricionista em qualquer área de
atuação (PHILLIPPI, 2000, p. 44).
15
Diante deste contexto e considerando a influência da alimentação na saúde dos
indivíduos, destaca-se a necessidade do desenvolvimento de ações e produção de informações
em alimentação e nutrição que possam contribuir com a promoção da saúde e a redução do
aparecimento de doenças. Do contrário, o setor hospitalar poderá não ter estrutura suficiente
para um atendimento qualificado.
Mas, se por um lado, o fenômeno da transição nutricional é um quadro preocupante,
por outro lado a desnutrição intra-hospitalar também é um fenômeno que vem ocorrendo de
forma globalizada.
Estudos realizados na década de 70 constataram que o estado nutricional dos
indivíduos passou a representar uma preocupação médica devido à incidência dos casos de
desnutrição intra-hospitalar e sua forte relação com a morbidade e mortalidade (BOLLET &
OWENS, 1973; BRISTIAN et al, 1974; BLACKBURN, 1977).
Gallagher-Allred (1996) em oito estudos realizados nos Estados Unidos, com 1347
pacientes hospitalizados, concluíram que 40 a 55% encontravam-se desnutridos ou em risco
para desnutrição, e 12% estavam severamente desnutridos.
De acordo com um estudo multicêntrico – o Inquérito Brasileiro de Avaliação
Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) – desenvolvido em 12 estados do Brasil com quatro
mil pacientes, observou-se prevalência média de desnutrição hospitalar de 48,1% nos
hospitais públicos, sendo 12,6% desnutridos graves e 35,5% moderados, diagnosticados
através da Avaliação Subjetiva Global (ASG). A progressão da desnutrição durante a
internação chegou a atingir 61% quando a internação prolongou-se por mais de 15 dias, sendo
que a desnutrição primária – pacientes que já estavam desnutridos antes da internação –
acometeu 31,8% dos pacientes. Em apenas 14% dos prontuários foi encontrado registro do
peso dos pacientes. Neste estudo, destacou-se a falta de diagnóstico do estado nutricional e de
suporte nutricional por via enteral e parenteral, como intervenção nutricional específica
(WAITZBERG et al., 2001).
Outros estudos encontraram resultados semelhantes, e ressaltam que a incidência da
desnutrição hospitalar pode ser atribuída à falta de ações da equipe de saúde, que não estão
suficientemente direcionadas para modificar este quadro. Apontam ainda a falta de
conhecimento de médicos e enfermeiras, falta de interesse pelos dados nutricionais e
inexistência de especialistas em nutrição (PEREZ et al., 2002; MELLO et al., 2003;
WYSZYNSKI et al., 2003).
16
Entre os fatores causais relacionados à desnutrição hospitalar, a alimentação assume
papel importante, visto que se observa que os pacientes não ingerem boa parte da dieta que
lhes é oferecida devido à falta de apetite, alteração do paladar, mudança de hábitos e horários
alimentares (PEREZ, 2002, IBRANUTRI, 1997, p.31).
O estudo de Sousa (2001) apontou que na política hospitalar francesa, o paciente tem
sido o centro das preocupações para os setores ligados à alimentação e nutrição. A
implantação de métodos de qualidade, incluindo aspectos nutricionais, higiênicos, sensoriais e
simbólicos; a personalização das refeições do paciente, através de sistemas informatizados; a
utilização de métodos para identificação prévia de pacientes com risco para desnutrição e
criação de equipes pluridisciplinares para coordenar os problemas de alimentação hospitalar,
são exemplos de ações visando o restabelecimento da convivialidade e da revalorização da
alimentação.
Um outro aspecto que merece destaque é o cotidiano assistencial. A este respeito
Medina & Backes (2002), apontam que a equipe de saúde depara-se com diversas pessoas que
possuem individualidade própria, problemas e características únicas. Mas, muitas vezes o
profissional as atende com eficiência técnica, de forma autômata esquecendo-se de que este
“ser” apresenta sentimentos e é sujeito de sua própria história.
Aliado a isto, com o acelerado processo de desenvolvimento tecnológico na área da
saúde, a singularidade do paciente (emoções, crenças e valores) ficou em segundo plano; sua
doença passou a ser objeto do saber reconhecido cientificamente e a assistência se
desumanizou (BAKTHIN, 1999; NOGUEIRA-MARTINS, 2001).
A Política Nacional de Humanização (PNH) em seu projeto destaca que,
contextualmente, não há ações específicas para o setor hospitalar, havendo necessidade de se
construir e implementar uma política que induza a uma reestruturação das instituições
hospitalares para responder às necessidades da saúde da população de forma integrada à rede
de serviços de saúde local e regional (BRASIL, 2005).
Recentemente, o Conselho Europeu estabeleceu uma resolução que consistiu de
recomendações a serem aplicadas nos hospitais de seus países membros. Tais recomendações
estão baseadas nos seguintes aspectos: o acesso à saúde e a uma alimentação variada são
direitos humanos fundamentais; cerca de 30 a 60% de pacientes hospitalizados na Europa são
desnutridos; a desnutrição intra-hospitalar aumenta com o prolongamento da internação e,
conseqüentemente, aumentam os custos médicos e a constatação dos efeitos benéficos da
alimentação hospitalar e do cuidado nutricional sobre a morbidade, recuperação e qualidade
de vida. A resolução indica opções para otimizar as ações em três níveis: cuidado ao paciente,
17
suporte de serviços e administração. Além disso, destaca que todos os cuidadores devem se
envolver com a implementação das recomendações para adaptá-las aos limites e necessidades
locais (GOTTRAUX et al, 2004).
Reforçando este último aspecto, Sousa (2001) argumenta que, para a efetivação dos
cuidados alimentares e nutricionais, é necessário um conjunto de ações articuladas entre o
setor de produção de refeições e o setor de atendimento clínico-nutricional. Estas ações
consistem de estratégias coletivas que visam não só um atendimento qualificado em saúde e
nutrição, como também a realização dos profissionais envolvidos.
Diante das mudanças apresentadas no ambiente hospitalar, decorrentes dos perfis
demográficos e de morbidade e mortalidade da população, o cuidado alimentar e nutricional
não pode ser exceção dentro do processo de humanização, visto que são poucos os
indicadores e ações humanizadoras concebidos para os setores envolvidos com estes
cuidados.
Além destes aspectos, o desenvolvimento de ações dentro dos setores responsáveis
pela alimentação e nutrição nos hospitais, envolve o cotidiano do trabalho de profissionais de
diferentes categorias. Dentre estes profissionais situam-se os nutricionistas, cujos
procedimentos técnicos são desenvolvidos em estreita interação com a equipe de saúde.
A atuação do nutricionista nos hospitais compreende atribuições situadas em duas
grandes áreas de atuação: a alimentação coletiva, que consiste no gerenciamento do processo
de produção de refeições, e a nutrição clínica que abrange atividades relacionadas aos
cuidados nutricionais, com vistas à prevenção e à terapia nutricional (SOUSA, 2001; CFN,
1998).
A situação do trabalho do nutricionista tem sido objeto de alguns estudos. Os
resultados têm revelado acúmulo de atividades ligadas ao gerenciamento da prestação de
serviços (material, pessoal, custos, política de produção) e, conseqüentemente, não
aprofundamento das necessidades terapêuticas e alimentares dos indivíduos enfermos.
Problemas de operacionalização (porcionamento inadequado, falta de comunicação entre as
unidades de internação clínica e a produção de refeições) dificultam a interação entre a
prescrição e a execução da dieta, bem como a análise da efetividade do tratamento nutricional
oferecido. Além disso, a falta de definição clara de responsabilidades, formação insuficiente
dos profissionais, pouca influência com os pacientes, falta de cooperação entre a equipe e
falta de envolvimento da gerência dos hospitais, são alguns dos problemas enfrentados pela
categoria. Estas dificuldades devem-se possivelmente ao modelo de gestão empregada, às
atribuições complexas e à multiplicidade de ações a serem desenvolvidas (BOOG et al, 1989;
18
CARMO et al. 1994; ANSALONI, 1999; SOUSA, 2001; BECK et al, 2001; SOUSA, 2002;
SOUSA & PROENÇA, 2004).
Estes dados são relevantes para uma reflexão sobre as competências e habilidades que
estes profissionais necessitam para a implementação de ações em alimentação e nutrição
qualificadas e constantemente avaliadas dentro do contexto de humanização. A possibilidade
de desenvolvimento destas ações depende de condições dignas de trabalho e da interação de
profissionais envolvidos com os cuidados ao paciente e pode ser uma rica construção em
grupo.
Conforme observado por Minayo (1996), a construção de concepções em grupo tem
inegável importância para se tratar das questões de saúde sob o ângulo social.
A característica de um grupo pode ser descrita como um conjunto de pessoas que
interagem, em função de objetivos, cooperativamente aceitos, onde a participação de cada um
se traduz no pensar com o outro, no ouvir o outro, no aceitar as possibilidades, reconhecer as
limitações existentes em si e nos outros, no respeito, no agir e no crescer com o outro. Os
grupos constituem um instrumento capaz de contribuir para a construção de novas práticas
interdisciplinares na assistência integral à saúde das populações (VIZZOLTO et al., 1995;
SANTOS, 2001).
Assim, diante destas considerações, para a gestão dos cuidados alimentares e
nutricionais, torna-se necessário o planejamento de estratégias, desenvolvidas com o intuito
de identificar o papel do nutricionista no setor hospitalar como promotor da saúde e agente de
prevenção de enfermidades.
Tais estratégias ou iniciativas de humanização concebidas com um grupo de
nutricionistas podem vir a contribuir com a qualidade do cuidado alimentar e nutricional aos
indivíduos hospitalizados. Poderão ainda oferecer aos profissionais subsídios que
fundamentem suas ações para o atendimento das necessidades de cuidado aos pacientes. Além
disso, a reprodução de estudos sobre este tema em diferentes contextos e com outros
profissionais pode contribuir com o aprofundamento da compreensão conceitual acerca do
cuidado em alimentação e nutrição.
A Política Nacional de Humanização é uma política generalista. Portanto, envolve
todos os níveis de saúde e não apresenta especificidades de ações relacionadas ao cuidado
alimentar e nutricional. Dessa forma, o projeto proposto envolve a discussão da alimentação e
humanização no atendimento hospitalar, considerando as concepções, expectativas e
percepções de um grupo de nutricionistas sobre o desenvolvimento de ações humanizadoras
em alimentação e nutrição, em um hospital de referência para a PNH.
19
A questão de pesquisa que norteou o desenvolvimento do estudo pode ser assim
delineada:
Quais as ações que podem contribuir para concepção de um modelo de cuidado
alimentar e nutricional com a equipe de nutricionistas de um hospital de referência para
a PNH?
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral
Identificar ações que contribuam para conceber um modelo de cuidado alimentar e
nutricional fundamentado na humanização com a equipe de nutricionistas de um hospital de
referência para a PNH.
1.1.2 Objetivos específicos
• Identificar as concepções sobre cuidado alimentar e nutricional humanizado com a
equipe de nutricionistas do hospital estudado.
• Identificar as iniciativas de humanização relacionadas ao cuidado alimentar e
nutricional no hospital analisado.
• Caracterizar as ações referentes ao cuidado alimentar e nutricional realizado pela
equipe de nutricionistas do hospital analisado.
20
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 A HUMANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS HOSPITALARES
2.1.1 Falando sobre humanização
Humanizar é uma medida que visa, sobretudo, tornar efetiva a assistência ao indivíduo
criticamente doente, considerando-o como um ser em sua integralidade. Além de envolver o
cuidado ao paciente, a humanização estende-se a todos aqueles que estão envolvidos no
processo saúde-doença que são, além do paciente, a família, a equipe multiprofissional e o
ambiente (VILA & ROSSI, 2001).
Zusman (1998) destaca que a humanização admite o reconhecimento da realidade
interna, implica a aquisição de valores que levam ao refinamento da consciência moral, da
sensibilidade ao sofrimento alheio, da compaixão, da capacidade empática, da tolerância ao
sentimento de culpa e a consciência da fragilidade humana.
Na análise de Martins (2003) a humanização em saúde é um processo de mudanças de
envolvimento interdisciplinar, considerado um processo amplo, longo e complexo ao qual se
oferecem resistências, pois envolve mudanças de comportamento que sempre despertam
insegurança. De uma maneira geral, os padrões conhecidos parecem mais seguros, uma vez
que os novos não estão determinados, não apresentam características generalizáveis e cada
profissional, equipe ou instituição terá seu processo singular de humanização.
Cabe ressaltar que a humanização não ocorre de modo mágico, mas sim, é uma
filosofia que deve ser trabalhada e desenvolvida de acordo com os interesses de uma pessoa
ou grupo; trata-se, sobretudo de um processo vivencial (MEDINA & BACKES, 2002).
Neste contexto, é essencial observar as considerações dos profissionais do setor
hospitalar que, além do respaldo teórico sobre o assunto, vivenciam a realidade dos hospitais,
apresentando uma visão voltada à prática e à operacionalização frente à humanização.
Tarabousli apud Medeiros (2004, p. 44) apresenta alguns depoimentos de profissionais
do Hospital Sarah Kubitschek, em Brasília:
“Essas coisas não vão curar a doença, mas tornam o sofrimento mais tolerável”.
“A nossa experiência mostra que a socialização dos pacientes diminui muito os
problemas de reabilitação, principalmente os quadros depressivos”.
Conforme os princípios da PNH para que a humanização hospitalar seja efetivada, é
necessário que os atores envolvidos incorporem medidas de assistência éticas, seguras,
21
embasadas em cuidados técnico-científicos (BRASIL, 2005). Mas, ao mesmo tempo, a
concepção de saúde, frequentemente focada na doença, pode envolver outros elementos que
possibilitem fortalecer e fundamentar a dimensão humana.
2.1.2 Saúde: por um conceito fundamentado na dimensão humana
A maior parte das estatísticas sobre saúde, fundamenta-se no conceito biomédico que
define saúde como “ausência de doença”. Tal conceito constitui a moderna medicina
científica, que considera o corpo humano uma máquina, enquanto a doença é vista como um
mau funcionamento dos mecanismos biológicos (CAPRA,1982; HELMAN, 2003).
Para Gelbcke (1991), o processo saúde e doença pode ser definido como um conjunto
de categorias contraditórias na unidade dialética, que estão em constante movimento e
transformação, constituído de um todo biológico, psíquico e social determinado pelas
condições de vida e de trabalho, conferindo-lhe um caráter social e historicamente
determinado.
Segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS (1986), as condições e os recursos
que fundamentam a saúde são: paz, abrigo, instrução, alimentação, ecossistema estável,
recursos financeiros, justiça social e equidade. Ser saudável é, portanto, agregar de forma
favorável os fatores: políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, psicológicos e
biológicos.
Dentro dos propósitos do presente estudo, buscou-se um conceito de saúde, que fosse
além do pensamento biomédico, construído a partir de uma visão holística do indivíduo,
através da integração de seu corpo, mente e espírito. Assim, mais do que o conceito de saúde
optou-se por autores que adotam o conceito de “ser saudável”.
Assim, segundo Meleis (1992), ser saudável não implica em oferecer uma visão
estatística de saúde. Quando considerado a partir da perspectiva de pacientes, ser saudável é
um modo de vida, uma atitude, uma concepção, uma história, um contexto com normas sócio-
culturais, uma crença, uma tradição. Para a autora, ser e tornar-se saudável pode constituir
partes de uma percepção global de saúde, envolvendo conscientização, desenvolvimento,
acesso, capacitação, oportunidade e recursos. A saúde pode ser considerada um estado, um
processo de desenvolvimento, uma realização pessoal, um resultado ou um estilo de vida. E,
ainda, pode ser definida sob a perspectiva de algumas condições essenciais à compreensão do
seu significado, tais como padrões, tendências, contexto, respostas e percepções.
22
Para Capra (1982), a doença é definida como uma conseqüência de desequilíbrio e
desarmonia, podendo frequentemente ser decorrente de uma falta de integração, uma vez que
a vida humana quando moldada para agir somente a partir de determinadas regras, sem o
atendimento de suas necessidades, tende a ausência de equilíbrio e, conseqüentemente, o ser
humano adoece se os mecanismos fisiológicos forem requisitados de forma inadequada.
Nesta abordagem, para alcançar um estado adequado de bem-estar, o ser humano deve
ser capaz de identificar e realizar suas aspirações, satisfazer suas necessidades e mudar ou
adaptar-se ao meio ambiente (OMS, 1986).
Ser saudável significa, portanto, estar em sincronia consigo mesmo e com o mundo
circundante, física e mentalmente. Saúde é o bem-estar resultante de um equilíbrio dinâmico
entre os aspectos físico e psicológico do organismo, assim como suas interações com o
ambiente social e cultural (CAPRA, 1982, p. 317).
A adoção desta concepção orienta a assistência à saúde, para uma nova abordagem,
que deve ter o objetivo de restaurar e manter o equilíbrio dinâmico de indivíduos, famílias e
grupos sociais, considerando a interdependência da saúde individual e dos sistemas sociais e
ecológicos. Além disso, deve ser acompanhada por ações e programas sociais que deverão
compor duas ações: a educação para a saúde e a política de saúde, incluindo programas nas
escolas, campanhas de educação sobre saúde pública e uma política de governo (CAPRA,
1982, p. 326).
Considerando a crise no sistema de saúde brasileiro, a atenção hospitalar vem se
constituindo objeto de análise permanente por parte do Ministério da Saúde (MS). Dessa
forma, compreende-se que a reformulação do modelo de atenção à saúde é um desafio, que
envolve a formulação de novos conceitos e mudanças no sistema de valores, a exemplo dos
princípios que norteiam o processo de humanização.
2.1.3 Política Nacional de Humanização: do surgimento à implementação
A constituição brasileira estabelece que saúde é um direito fundamental do ser
humano, e é dever do Estado garanti-la a toda a população. Embora a saúde seja um direito
constitucionalmente garantido, um olhar sob o cotidiano das práticas de saúde revela
facilmente a enorme contradição existente entre as conquistas estabelecidas no plano legal e a
realidade da crise vivenciada pelos usuários e profissionais deste setor (TRAVERSO-YÉPEZ
& MORAIS, 2004).
23
A situação do setor de saúde no Brasil é marcada por crises tanto para gestores
públicos, empresários e profissionais, quanto para a população usuária. Admite-se que tal
situação possui várias dimensões estreitamente vinculadas, que incluem não só fatores de
formação profissional e social, mas também aspectos financeiros, organizacionais e
assistenciais (OPAS/OMS, 2004).
Por este motivo, o Brasil vem buscando, especificamente a partir dos anos 90,
reorganizar o modelo de atenção à saúde, de forma a superar a história de um sistema nacional
modelado pela assistência médica curativa, de baixa resolubilidade e inacessível a maioria da
população (BRASIL, 2004).
Por um lado, há a necessidade de uma reformulação do sistema como um todo,
ampliando o acesso, facilitando a utilização dos serviços de saúde por meio da
desburocratização e da descentralização das ações. Por outro lado, discute-se a necessidade de
mudanças conceituais no foco da atenção hospitalar prestada, deslocando-a da ótica
privilegiada da doença, centrada na disponibilidade dos serviços e profissionais de saúde, para
um modelo de cuidado centrado nas necessidades de saúde do usuário, contemplando suas
relações e espaços de vida (OPAS/OMS, 2004).
Considerando que a eficiência técnico-científica e a racionalidade administrativa nos
serviços de saúde, focalizando as doenças, procedimentos e tarefas, não se mostraram
suficientes para garantir a qualidade no atendimento à saúde, o Ministério da Saúde reconhece
a necessidade de mudanças profundas na cultura do atendimento. Ao longo dos anos, muitos
esforços foram realizados de forma isolada, por algumas instituições que criaram projetos,
comissões e grupos para pensarem em humanização e, atualmente, estas ações fazem parte
dos objetivos governamentais (BRASIL, 2005).
Segundo o Ministério da Saúde a humanização em saúde originou-se no instituto “A
CASA”, em 1999: um grupo de profissionais da área da saúde foi formado pelo Ministério da
Saúde, para pensar um projeto nacional de humanização que enfrentasse a necessidade de
melhorar a qualidade das relações humanas no atendimento à saúde entre profissionais de
saúde e usuários, entre as diferentes categorias de profissionais de saúde e entre os hospitais e
a comunidade (BRASIL, 2003).
Esse grupo implementou um projeto piloto, com dez hospitais, distribuídos em
diferentes regiões do Brasil, com diferentes realidades sócio-culturais, no intuito de
desenvolver e testar uma metodologia que pudesse ser implementada para um número maior
de instituições (BRASIL, 2003).
24
Em junho de 2001, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Humanização
de Assistência Hospitalar (PNHAH), através da Portaria GM nº 881/2001, em hospitais
públicos que integram o SUS. O programa surgiu com a expectativa de disseminar e articular
uma cultura de atendimento humanizado, uma vez que já existiam iniciativas isoladas de
humanização, que vinham sendo desenvolvidas há muitos anos em áreas específicas da
assistência (BRASIL, 2003).
O conjunto de iniciativas proposto pelo programa fundamentou-se em três dimensões:
humanização do atendimento ao usuário (cuidar do usuário); humanização das condições de
trabalho do profissional de saúde (cuidar de quem cuida); e o atendimento da instituição
hospitalar em suas necessidades básicas administrativas, físicas e humanas (BRASIL, 2003,
p.6). São objetivos do programa:
• Difundir uma nova cultura de humanização na rede hospitalar pública brasileira.
• Melhorar a qualidade e a eficácia da atenção dispensada aos usuários dos hospitais
públicos no Brasil.
• Capacitar os profissionais dos hospitais para um novo conceito de assistência à saúde
que valorize a vida humana e a cidadania.
• Conceber e implantar novas iniciativas de humanização dos hospitais que venham a
beneficiar os usuários e os profissionais de saúde.
• Fortalecer e articular todas as iniciativas de humanização já existentes na rede
hospitalar pública.
• Estimular a realização de parcerias e intercâmbio de conhecimento e experiências
nesta área.
• Desenvolver um conjunto de indicadores de resultados e sistema de incentivos ao
tratamento humanizado.
• Modernizar as relações de trabalho no âmbito dos hospitais públicos, tornando as
instituições mais harmônicas e solidárias, de modo a recuperar a imagem pública
dessas instituições junto à comunidade.
A primeira fase de difusão do programa realizou-se em junho de 2001, junto a 96
hospitais da rede pública de saúde, dos quais três localizavam-se no Estado de Santa Catarina:
Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Tiago (Florianópolis); Hospital Governador
Celso Ramos (Florianópolis) e Hospital Regional Lenoir V. Ferreira (Chapecó) (BRASIL,
2003).
25
Posteriormente, a forma de trabalho adotada foi a extensão progressiva do programa
de humanização para um número cada vez maior de hospitais da rede pública, estimando-se a
inclusão de 450 novos hospitais durante a segunda fase do programa, que ocorreu entre maio
e dezembro de 2002 (BRASIL, 2003).
Em junho de 2003, o programa foi substituído por uma perspectiva transversal,
constituindo uma política de assistência, e não mais um programa específico. A política,
denominada Política Nacional de Humanização (PNH) – Humaniza - SUS, foi regulamentada
pelo Decreto nº 4.726, sob a coordenação da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2005).
A PNH consiste basicamente na mudança de modelos de atenção e gestão dos
processos de trabalho focalizando as necessidades dos cidadãos e a promoção de saúde. A
política visa mudar substancialmente o padrão de assistência ao usuário, valorizando a
dimensão humana e reconhecendo-a no ato de assistência à saúde (BRASIL, 2005).
Neste contexto, a OPAS (Organização Pan-Americana de Saúde) destaca que este
projeto propõe uma nova relação entre usuários do Sistema Único de Saúde, os que os
atendem e a comunidade, visando proporcionar um SUS mais humano, que ofereça
tratamento igual a todos brasileiros e que esteja comprometido com a qualidade dos serviços e
da saúde integral (BRASIL, 2005).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005, p. 11-15), a PNH visa à
integralidade, à universalidade, ao aumento da eqüidade e à incorporação de novas
tecnologias e especialização dos saberes. Apesar dos avanços acumulados no que se refere aos
seus princípios norteadores e à descentralização da atenção e da gestão, o Sistema Único de
Saúde (SUS) hoje ainda enfrenta dificuldades, como por exemplo:
• Fragmentação do processo de trabalho e das relações entre os diferentes profissionais.
• Fragmentação da rede assistencial dificultando a complementaridade entre a rede
básica e o sistema de referência.
• Precária interação nas equipes e despreparo para lidar com a dimensão subjetiva nas
práticas de atenção.
• Sistema público de saúde burocratizado e verticalizado.
• Baixo investimento na qualificação dos trabalhadores, especialmente no que se refere
à gestão participativa e ao trabalho em equipe.
• Poucos dispositivos de fomento à co-gestão e à valorização e inclusão dos gestores,
trabalhadores e usuários no processo de produção de saúde.
26
• Desrespeito aos direitos dos usuários.
• Formação dos profissionais de saúde distante do debate e da formulação da política
pública de saúde.
• Controle social frágil dos processos de atenção e gestão do SUS.
• Modelo de atenção centrado na relação queixa-conduta.
Dentre os princípios básicos que norteiam a política estão:
• Valorização da dimensão subjetiva e social em todas as práticas de atenção e gestão,
fortalecendo e estimulando processos integradores de compromisso;
• Aumentar o grau de co-responsabilidade, dos diferentes atores que constituem a rede
do SUS, o que implica mudanças na atenção aos usuários e na gestão dos processos e
trabalho;
• Valorizar, no atendimento, o vínculo com os usuários, a garantia de seus direitos e de
seus familiares;
• Estimular a população a ser protagonista do sistema de saúde, por meio de sua ação
de controle social;
• Garantir condição para que os profissionais atuem de modo digno e participem como
co-gestores do sistema, incluindo o fortalecimento de trabalho em equipes
multiprofissionais.
Assim, espera-se, que a implantação da Política Nacional de Humanização possibilite
mudanças nas instituições hospitalares, através de ações efetivas que visem a melhoria da
qualidade do atendimento prestado. A alimentação hospitalar como um dos componentes dos
cuidados de saúde pode contribuir de forma determinante para o atendimento humanizado nas
instituições hospitalares, sendo fundamental buscar elementos e identificar ações para o
aprimoramento deste tipo de atenção.
2.2 O CUIDADO ALIMENTAR E NUTRICIONAL
2.2.1 O Cuidado nutricional: da avaliação do estado nutricional à avaliação do cuidado.
No ambiente hospitalar, os indivíduos internados recebem inúmeros cuidados, visando
o restabelecimento do seu equilíbrio. Dentre estes cuidados, destacam-se os relacionados à
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alimentação e à nutrição, em seus diferentes níveis de complexidade e intervenção, de acordo
com as características individuais e a enfermidade.
A concepção de alimentação aplicada à saúde ou dietética tem como base uma série de
conhecimentos que fazem dela um dos ramos fundamentais da medicina e constituiu-se em
um dos primeiros recursos terapêuticos com que contou a medicina em seus primórdios.
Hipócrates, pai da medicina, em seus tratamentos enfatizava mais a alimentação, os exercícios
físicos e a exposição aos raios solares, do que em drogas (MAZZINI, 1998).
Sabe-se que uma boa dieta assegura não só um crescimento e um desenvolvimento
normais; também contribui para o aumento da resistência às doenças, bem como a prevenção
das doenças crônicas, retarda o envelhecimento, assegura o bem-estar geral, além de proteger
o homem contra as toxinas do meio-ambiente (GOLAPAN, 1997).
De acordo com Helman (2003) a alimentação apresenta finalidades específicas
exercendo funções importantes na vida dos indivíduos, atuando, desde o crescimento e
desenvolvimento, até mesmo na prevenção, manutenção e recuperação da saúde.
Dentro desta argumentação, a concepção de atenção ou cuidado nutricional,
comumente está relacionada ao atendimento clínico-nutricional, ou seja, a terapia
nutricional.
Mahan & Arlin (1991, p. 383) sistematizaram este conceito destacando diferentes
etapas interdependentes: O cuidado nutricional é um processo de ir ao encontro das
diferentes necessidades nutricionais de uma pessoa, o que inclui “[...] a avaliação do estado
nutricional do indivíduo, a identificação das necessidades ou problemas nutricionais, o
planejamento de objetivos de cuidado nutricional que preencham essas necessidades, a
implementação de atividades nutricionais [...] e a avaliação do cuidado e nutricional”.
Estas etapas encontram-se descritas abaixo, conforme Brylinsky (2002, p. 416 -422):
• Avaliação do estado nutricional: consiste na identificação das necessidades
nutricionais individuais através de uma ampla coleta de dados específicos (clínicos,
dietéticos, antropométricos, bioquímicos e sociais) que servirão de base para se traçar
um plano de cuidado nutricional, contribuindo para a identificação de pacientes em
risco nutricional. Ressalta-se que uma avaliação completa aumentará a eficácia do
tratamento nutricional.
• Identificação das necessidades ou problemas nutricionais: consiste na análise do risco
nutricional, uma vez que a supernutrição e a subnutrição tem mostrado um impacto
negativo na resposta do paciente ao tratamento médico. Para facilitar a identificação
28
de pacientes em risco nutricional, é utilizada a seleção ou triagem nutricional que
envolve técnicas simples e rápidas, podem ser aplicadas por qualquer membro da
equipe de saúde e deve incluir todos os pacientes. Os dados necessários para a
realização da triagem são: idade, altura, peso usual, peso ideal, peso atual,
porcentagem de mudança de peso a partir do peso ideal ou usual, mudança no apetite,
disfagia ou dificuldade de mastigação, presença de náusea vômito ou diarréia,
albumina sérica, hemoglobina ou hematócrito, contagem total de linfócitos. A seleção
nutricional deve ser repetida durante a estadia do paciente, uma vez que o risco
nutricional aumenta em pacientes hospitalizados por duas semanas ou mais. Pacientes
identificados como sendo de risco, devem ser avaliados por um nutricionista. Um bom
programa de triagem pode ser uma ferramenta valiosa para fornecer custo-efetividade
e cuidados apropriados ao paciente.
• Planejamento do cuidado nutricional: a identificação dos problemas nutricionais
leva à formulação de um plano para lidar com cada um individualmente, sendo
dada maior atenção a problemas de maior prioridade. Se a informação nutricional
não é completa, o primeiro objetivo é coletar os dados necessários. Os objetivos
devem ser realistas e apropriados, considerando nível educacional, fatores
econômicos e sociais do paciente ou família.
• Implementação do cuidado nutricional: esta etapa do processo traduz os dados de
avaliação em estratégias, atividades ou intervenção que farão o paciente capaz de
atingir os objetivos definidos. Pode incluir: variações na prescrição da dieta,
aconselhamento do pacientes, fornecimento de alimento ou suplementação
nutricional, implementar alimentação por sonda para pacientes que não podem
comer ou fornecer informações sobre fontes financeiras ou alimentares. O processo
de cuidado é contínuo; o plano inicial pode mudar como condição das alterações do
paciente quando novas necessidades são identificadas.
• Avaliação do cuidado nutricional: é o último passo no processo de cuidado
nutricional. Torna o plano de cuidado dinâmico e suscetível às necessidades do
paciente. A meta do cuidado nutricional é atingir as necessidades nutricionais do
paciente; portanto os objetivos devem ser frequentemente revisados para assegurar
que aqueles ainda não alcançados sejam redirecionados e que o cuidado é avaliado
e modificado quando necessário.
29
Este tipo de cuidado é considerado complexo e requer o trabalho integrado da equipe
de saúde, envolvendo além do nutricionista, enfermeiros, médicos e todos os profissionais
auxiliares. Pode-se dizer que a qualidade do atendimento ao paciente hospitalizado está
relacionada ao nível de integração da equipe de saúde. Todos em suas diferentes funções
podem contribuir com a qualidade dos serviços referentes à alimentação e, especificamente,
nas diferentes etapas do cuidado nutricional.
2.2.2 Nutricionistas na prática hospitalar
De acordo com Vasconcelos (2002, p. 131), o nutricionista no Brasil inicialmente era
formado dentro de um curso técnico de nível médio e denominava-se dietista, a exemplo dos
países da Europa, Estados Unidos (EUA) e Canadá. Aos poucos, conforme Icaza apud
Vasconcelos (2002, p. 131), os cursos brasileiros foram sofrendo alterações, aproximando-se
das características do curso do Instituto Nacional de Nutrição da Argentina, formando um
profissional de nível universitário, com conhecimentos específicos de Nutrição, com funções
e responsabilidades próprias de atenção dietética ao indivíduo sadio ou enfermo, de forma
individual ou coletiva.
Vasconcelos (2002, p. 136) referindo-se ao processo de emergência e evolução da
profissão de nutricionista no Brasil, destaca:
Há cerca de sessenta anos emergia no Brasil a profissão de nutricionista. Àquela época, frente à tortuosa tarefa de construção da nacionalidade brasileira e de implantação das bases para a consolidação de uma sociedade capitalista urbano-industrial, o principal desafio que se colocava a este profissional era a superação do perfil epidemiológico nutricional daquele contexto, caracterizado sobretudo pelas doenças carenciais (desnutrição protéico-calórica, hipovitaminose A, pelagra, anemia ferropriva, etc.), associadas às condições de “subdesenvolvimento”, de pobreza, de fome, de desigualdades regionais. Nos dias atuais, àquele perfil epidemiológico sobrepuseram-se as doenças nutricionais degenerativas (obesidade, diabetes, dislipidemias, etc.), associadas às condições de desenvolvimento e de modernidade existentes no país e, assim, novos dilemas e desafios são apresentados aos nutricionistas.
Nos últimos anos, segundo Gambardella et al. (2000), o campo de atuação do
nutricionista tem se ampliado consideravelmente. Esse profissional conquistou espaços e,
cada vez mais, está se inserindo em setores e serviços diferenciados.
No Brasil, algumas pesquisas tiveram com objetivo conhecer a inserção de
nutricionistas no mercado de trabalho.
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Vasconcelos (1991), em estudo realizado em Florianópolis/SC, constatou que o setor
hospitalar absorve 48,4% dos profissionais; administração de Serviços de Alimentação de
Empresas, 18,7%; a docência, 17,2% e a nutrição em Saúde Pública, 10,9%.
Já no Rio de Janeiro, Prado & Abreu (1991), detectaram que 51,3% dos profissionais
encontravam-se alocados em hospitais; 22,4% em empresas prestadoras de serviços de
alimentação e nutrição, 22% não trabalhavam na área de nutrição e os demais estavam
empregados em outros campos de atuação desse profissional. Segundo conclusões do estudo,
o afastamento da profissão pode ser devido a dificuldades de trabalho, como a falta de cursos
regulares oferecidos pelo estabelecimento para atualização e aperfeiçoamento técnico,
insuficiência de material básico de trabalho e de pessoal na equipe e jornada de trabalho
elevada.
Na área da saúde, especificamente no setor hospitalar, o nutricionista tem seu
trabalho reconhecido e desenvolve atividades em duas grandes áreas de atuação: a área de
alimentação coletiva e a área de nutrição clínica, estabelecidas pelo Conselho Federal de
Nutricionistas (CFN) através da resolução de n° 200, de 1998.
De acordo com o CFN (1998) são atividades do nutricionista ligado à alimentação
coletiva: gerenciamento das atividades relacionadas ao fluxo operacional da produção de
refeições, responsabilizando-se por ações que iniciam desde o planejamento de cardápios,
compras, preparação e distribuição, até o controle de todos os procedimentos envolvidos.
As atribuições principais e específicas da área de alimentação coletiva para o
nutricionista, segundo CFN, encontram-se descritas abaixo:
Atribuição Principal
• Planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de Unidades de
Alimentação e Nutrição (UAN).
Atribuições Específicas em UAN (restaurantes industriais, hospitais, produção de
congelados, refeições transportadas e catering)
• Participar do planejamento e gestão dos recursos econômico-financeiros da UAN;
• Participar do planejamento, implantação e execução de projetos de estrutura física da
UAN;
• Planejar e executar a adequação de instalações físicas, equipamentos e utensílios, de
acordo com o avanço tecnológico;
• Planejar, coordenar e supervisionar a seleção, compra e manutenção de veículos para
transporte de alimentos, equipamentos e utensílios;
31
• Planejar cardápios de acordo com as necessidades de sua clientela;
• Planejar, coordenar e supervisionar as atividades de seleção, compra e armazenamento
de alimentos;
• Coordenar e executar os cálculos de valor nutritivo, rendimento e custo das
refeições/preparações culinárias;
• Avaliar tecnicamente preparações culinárias;
• Planejar, implantar, coordenar e supervisionar as atividades de pré-preparo, preparo,
distribuição e transporte de refeições e/ou preparações culinárias;
• Desenvolver manuais técnicos, rotinas de trabalho e receituários;
• Planejar, implantar, coordenar e supervisionar as atividades de higienização de
ambientes, veículos de transporte de alimentos, equipamentos e utensílios;
• Efetuar controle periódico do resto-ingestão;
• Estabelecer e implantar formas e métodos de controle de qualidade de alimentos, de
acordo com a legislação vigente;
• Participar do recrutamento e seleção de recursos humanos;
• Integrar a equipe de atenção à saúde ocupacional;
• Coordenar, supervisionar e executar programas de treinamento e reciclagem de
recursos humanos;
• Participar dos trabalhos da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA;
• Coordenar, supervisionar e executar as atividades referentes a informações
nutricionais e técnicas de atendimento direto aos clientes;
• Promover programas de educação alimentar para clientes;
• Detectar e encaminhar ao hierárquico superior e autoridade competente, relatórios
sobre condições da UAN impeditivas da boa prática profissional e/ou que coloquem
em risco a saúde humana;
• Colaborar com as autoridades de fiscalização profissional e/ou sanitária;
• Desenvolver pesquisas e estudos relacionados à sua área de atuação;
• Colaborar na formação de profissionais na área de saúde, orientando estágios e
participando de programas de treinamento;
• Efetuar controle periódico dos trabalhos executados.
As atividades que envolvem a prática do nutricionista da área clínica, de acordo com o
CFN (1998) são: assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial, prescrição, planejamento,
análise, supervisão e avaliação de dietas para enfermos.
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As atribuições principais e específicas da área de nutrição clínica para o nutricionista
são:
Atribuição principal
• Assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultórios de nutrição e
dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas
para enfermos.
Atribuições específicas em hospitais e clínicas
• Definir, planejar, organizar, supervisionar e avaliar as atividades de assistência
nutricional aos clientes;
• Avaliar o estado nutricional do cliente a partir de diagnóstico clínico, exames
laboratoriais, anamnese alimentar e exames antropométricos;
• Estabelecer a dieta do cliente, fazendo as adequações necessárias;
• Solicitar exames complementares para acompanhamento da evolução nutricional do
cliente, quando necessário;
• Recorrer a outros profissionais e/ou solicitar laudos técnicos especializados, quando
necessário;
• Prescrever complementos nutricionais, quando necessário;
• Registrar diariamente em prontuário do cliente, a prescrição dietoterápica, a evolução
nutricional, as intercorrências e a alta em nutrição;
• Promover orientação e educação alimentar e nutricional para clientes e familiares;
• Desenvolver manual de especificações de dietas;
• Elaborar previsão de consumo periódico de gêneros alimentícios e material de
consumo;
• Orientar e supervisionar o preparo e confecção, rotulagem, estocagem, distribuição e
administração de dietas;
• Integrar a equipe multidisciplinar, com participação plena na atenção prestada ao
cliente;
• Desenvolver estudos e pesquisas relacionados à sua área de atuação;
• Colaborar na formação de profissionais na área da saúde, orientando estágios e
participando de programas de treinamento;
• Efetuar controle periódico dos trabalhos executados;
• Planejar, implantar e coordenar a UAN, de acordo com as atribuições estabelecidas
para área de alimentação coletiva.
33
Além das atribuições descritas, é importante destacar outras resoluções referentes à
área da nutrição clínica.
De acordo com a resolução do CFN nº 223/1999, do Conselho Federal de
Nutricionistas, é de competência do nutricionista avaliar a dieta, por meio de diferentes
métodos, diagnosticando sua adequação frente às necessidades nutricionais e dietoterápicas,
considerando os hábitos alimentares, incluindo padrão alimentar quanto ao número, tipo e
composição das refeições, rotinas, restrições, preferências alimentares e apetite.
A prescrição dietética segundo a Resolução nº 63/2000 da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA), a prescrição dietética deve ser feita por um nutricionista,
inserido na equipe multiprofissional envolvida na responsabilidade do atendimento ao
cliente/paciente.
A Resolução nº 390/2006, do Conselho Federal de Nutricionistas, regulamenta a
prescrição dietética de suplementos nutricionais realizada pelo nutricionista, devendo ser
precedida de avaliação nutricional sistematizada, envolvendo critérios subjetivos e ou
objetivos que permitam a identificação ou risco de deficiência nutricional, e não deve ser
realizada isoladamente, devendo fazer parte da correção alimentar. O nutricionista deve ainda
considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos membros da equipe multidisciplinar e ser
definida com estes profissionais sempre que pertinente à conduta da atenção.
Considerando as duas grandes áreas de atuação do nutricionista em instituições
hospitalares (alimentação coletiva e a área clínica), buscou-se os resultados de estudos que
analisaram e descreveram as ações deste profissional, como forma de subsidiar as análises e
discussões posteriores do presente estudo.
Na área da alimentação coletiva poucos foram os estudos que caracterizaram as ações
na produção de refeições, não só em Unidades Produtoras de Refeições comerciais e
coletivas, como também especificamente para o setor hospitalar. No Brasil, o estudo de
Ansaloni (1999, p. 249-256) trabalhou a tipificação das ações do nutricionista, analisando a
situação de trabalho destes profissionais que atuavam em empresas de refeições coletivas em
Minas Gerais, procurando classificar suas atividades em técnicas ou administrativas e
gerenciais, e suas inter-relações no trabalho diário e a predomínio de um ou outro nos cargos
por eles ocupados. As atividades técnicas e administrativas listadas pelos entrevistados,
encontram-se nos quadros 1 e 2 a seguir:
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Quadro 1. Atividades técnicas apontadas pelos nutricionistas entrevistados como componentes do seu trabalho.
Fonte: Ansaloni (1999, p. 248).
Atividade técnica Descrição Atendimento ao consumidor
Informações quanto à produção e ao funcionamento da unidade
Atendimento dietoterápico e Orientação dietética
Atendimento individualizado para aconselhamento dietético e elaboração de dietas.
Atividades educacionais
Realização de palestras, painéis e seminários a respeito de nutrição e alimentação.
Auditoria técnica Checagem do trabalho dos gerentes e coordenadores de unidades.
Balanceamento de cardápio Adequação dos cardápios às necessidades nutricionais dos usuários do restaurante, estabelecendo pesos e medidas per capita
Campanhas de saúde Implementação junto aos empregados da concessionária e aos das empresas contratantes. Ênfase em nutrição, higiene, prevenção de doenças, prática de atividades físicas
Controle de qualidade dos serviços Avaliação quanto aos padrões estabelecidos: conteúdo nutricional, pesos e medidas, aspectos higiênico-sanitários.
Controle microbiológico Análise de materiais das matérias-primas, dos manipuladores, das instalações, do ambiente, vigilância sanitária
Elaboração de normas técnicas Descrição para aquisição de matéria-prima, para
uniformização do trabalho, normas de conduta e de higiene.
Orientação nutricional Desenvolvimento de trabalho educativo Orientação técnica Informações quanto à seleção e ao preparo de alimentos.
Padronização de processos Racionalização dos processos de produção Responsabilidade técnica Desenvolvimento de ações referentes ao Programa de
Alimentação do Trabalhador, ao setor ou unidade que comanda, a produção e ao trabalho de subordinados.
Supervisão técnica Supervisão das Unidades de Produção Treinamento técnico-operacional Treinamento dos empregados; orientação de estágios para
estudantes
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Quadro 2. Atividades administrativas apontadas pelos nutricionistas entrevistados como componentes do seu trabalho.
Atividade administrativa Descrição Administração de materiais Dimensionar matérias-primas, insumos e serviços;
contratar serviços; compras Administração de pessoal Estabelecer tarefas, rotinas e escalas de serviço;
controlar horários e freqüência dos empregados.
Apoio operacional Assessoria administrativa às unidades, representação junto às matrizes e outros departamentos das empresas.
Apuração do controle de custos Contabilidade e registros diários Assistência ao cliente Relações com os contratantes.
Avaliação da gerência de unidades Avaliar e acompanhar gerentes sob a sua supervisão.
Avaliação de pessoal Avaliação de desempenho.
Chefia de pessoal Liderar empregados Controle de estoques Controle do setor de almoxarifado, aquisições e
consumo de matérias-primas e insumos.
Coordenação das operações Acompanhamento da produção das refeições.
Desenvolvimento de pessoal Treinamento Dimensionamento de recursos humanos Prever número e perfil dos profissionais necessários às
operações, em todas as suas etapas.
Direção Chefia da empresa ou de sua filial na região.
Gerência de unidade Chefia de uma unidade de produção.
Gerência estratégica Atuação global com vistas ao alcance das metas.
Gerência operacional Chefia de unidades Negociação com clientes Fomentar o aprimoramento das relações do dia-a-dia
com a empresa contratante e com seus empregados.
Negociação com fornecedores Gerenciar processos de compras.
Negociação de contratos Discutir e otimizar a relação com as empresas contratantes, para prestação do serviço.
Orçamentos Solicitar e avaliar preços em concorrências Organização do trabalhos Elaborar normas, critérios e procedimentos; divisão do
trabalho; provimento de materiais e de condições para a realização do trabalho.
Planejamento de operações Desenhar o funcionamento do setor ou da unidade que chefia.
Planejamento estratégico Estabelecer diretrizes e metas.
Promoção de pessoal Treinar, ensinar, motivar e qualificar.
Recrutamento Fazer recrutamento interno e externo.
Relações comerciais Estabelecer relações com fornecedores e prestadores de serviços.
Relações públicas Atuar como porta-voz da empresa.
Seleção de pessoal Aplicar entrevistas, teste e provas práticas Supervisão de operações Acompanhar as rotinas na unidade. Fonte: Ansaloni (1999, p. 249).
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Ansaloni (1999), em sua análise, observou que havia maior conteúdo administrativo
do que técnico na atuação dos nutricionistas nas empresas de refeições coletivas estudadas.
No entanto, várias atividades classificadas como técnicas traziam um componente
administrativo subjacente, como planejamento de cardápios, controle de qualidade, auditoria e
supervisão técnicas. Verificou situação semelhante em algumas atividades administrativas
ficando implícito o caráter técnico em extensão variável: apoio operacional, assistência ao
cliente e controle de estoque. Observou a impossibilidade de separar o conteúdo técnico e
administrativo em algumas atividades peculiares ao trabalho dos nutricionistas na gestão da
UAN. No entanto, sua pesquisa apontou uma tendência ao abandono progressivo dos aspectos
técnicos e educacionais inerentes à profissão, em prol do conhecimento administrativo e
gerencial.
Além disso, os resultados do estudo destacaram que grande parte dos nutricionistas
entrevistados se referiu a um baixo nível de utilização dos conhecimentos adquiridos nos
cursos de graduação, paralelamente a uma crescente exigência de conhecimentos
administrativos e gerenciais que os cursos não oferecem, pelo menos com o caráter
instrumental e funcionalista que as empresas parecem desejar.
O estudo de Veiros (2002), que analisou as condições de trabalho do nutricionista e
sua atuação como promotor de saúde a partir de um estudo de caso em uma UAN, apontou em
seus resultados que a nutricionista chefe está envolvida, prioritariamente, com as atividades
ligadas à gestão geral da UAN, e a nutricionista da produção desenvolve atividades mais
voltadas à supervisão direta do fluxo produtivo das refeições, acompanhando todas as etapas
do processo. Observou ainda que as questões mais complexas na influência sobre a atuação
das nutricionistas, como promotoras de saúde, foram relacionadas à gestão da qualidade, tanto
a nutricional, quanto a higiênico-sanitária e de processo. A gestão da qualidade nutricional
compreendeu planejamento e execução do cardápio, ficha técnica, relação do alimento com o
operador e o comensal e a educação nutricional, revelando algumas deficiências no
planejamento do cardápio e modo de trabalhar o alimento, com os operadores e os comensais.
Já na análise da questão higiênico-sanitária e de processo, observaram-se algumas falhas no
recebimento, armazenamento e preparo dos alimentos, que podem ser aprimoradas para
assegurar maior segurança alimentar na refeição produzida. Para a autora a atuação da
nutricionista como promotora de saúde, ainda não está apresentando a efetividade necessária
em todos os aspectos de ação profissional nesta UAN. A autora recomenda a adoção de
estratégias que gerem mudanças ambientais e organizacionais, na gestão da qualidade
37
nutricional e higiênico-sanitária, interligando-as para possibilitar a melhoria da atuação desta
profissional.
Assim, os aspectos que envolvem o trabalho do nutricionista em UAN e sua relação
com a saúde vêm sendo discutidos gradativamente.
Na área de nutrição clínica, Labonté & Ouellet (1996, p. 25) e Ouellet & Pigeon
(1997, p. 6-7), em pesquisas realizadas em hospitais no Canadá, objetivaram a definição de
parâmetros numéricos, correlacionando horas despendidas e as atividades envolvidas com
o cuidado nutricional de nutricionistas das unidades de internação em diferentes níveis de
intervenção. Os quadros 3, 4 e 5 apresentam os principais grupos de ações utilizadas no
estudo e os diferentes níveis de intervenção de acordo com a complexidade do atendimento
nutricional.
Quadro 3: Descrição das atividades de cuidados diretos em nutrição clínica
Avaliação nutricional Toda tarefa necessária para determinar a necessidade, utilizando-a para uma intervenção nutricional
Cuidados nutricionais Toda tarefa necessária para implementar os cuidados nutricionais (planejamento, aplicação e verificação)
Aconselhamento nutricional
Toda tarefa necessária para educar ou aconselhar o paciente e sua família (ou grupos de pacientes/famílias) sobre os princípios pertinentes da nutrição, da escolha dos alimentos e a adaptação de um plano de cuidados nutricionais ao modo de vida do paciente, que consisti de avaliações da aprendizagem do paciente e a verificação de sua cooperação.
Documentação clínica O registro da evolução clínica e informações pertinentes no prontuário Interdisciplinaridade Todas as trocas de informação sobre o prontuário do paciente em encontros
formais ou por ocasião de visitas da equipe Fonte: Labonté & Ouellet (1996, p. 25)
Quadro 4 : Descrição das atividades de cuidados nutricionais em nutrição clínica
ATIVIDADE DEFINIÇÃO A.DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Processo de identificação de características associadas a problemas nutricionais. Para ser incluído dentro das atividades deve ser realizado pela unidade de nutrição clínica, ser registrada no prontuário do paciente, incluir coleta de dados e determinar a pertinência de uma avaliação nutricional B. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Atividade que tem como objetivo determinar o estado nutricional de uma pessoa. B.1 Avaliação básica Para ser incluída dentro das atividades deve ser documentada no prontuário do paciente e incluir os seguintes elementos: •Razão da admissão, problemas e antecedentes médicos •Idade, gênero, peso, altura, história ponderal e psico-social. •Farmacoterapia e interações medicamentos-alimentos •Presença e grau de estresse fisiológico •Integridade do sistema digestivo (mastigação, deglutição, digestão, absorção, eliminação). •Prognóstico e plano de tratamento médico e cirúrgico •Análise e interpretação dos resultados laboratoriais no prontuário. Solicitar se necessário. •Estado de hidratação, presença de edema, de ascite ou de sinais clínicos de desidratação. •Levantamento e interpretação do aporte alimentar recente ou habitual •Presença de alergias ou intolerâncias alimentares •Presença de etilismo, de farmacodependência, de toxicomania ou de problemas de comportamento alimentar
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Continuação Quadro 4: Descrição das atividades de cuidados nutricionais em nutrição clínica
B.2 Freqüência de consumo Para ser incluída dentro das atividades deve ser documentada no prontuário do paciente e incluir um registro detalhado por grupo de alimentos do consumo alimentar por período de tempo e análise deste registro B.3Exame dos sinais clínicos de desnutrição Para ser incluído dentro das atividades deve ser documentado no prontuário do paciente e incluir a observação de diferentes partes do corpo e um registro dos sinais clínicos de deficiência: cabelos, língua, face, orelhas, olhos, lábios, cavidade bucal, pescoço, pele, membros superiores e inferiores, tronco e esqueleto. B.4Medidas antropométricas detalhadas Para serem incluídas dentro das atividades devem ser documentadas no prontuário do paciente e incluir avaliação das reservas adiposas e musculares do organismo. B.5 Avaliação completa da deglutição Para ser incluída dentro das atividades deve ser documentada no prontuário do paciente e incluir: • Motivos da avaliação, postura, avaliação da cavidade oral (dentição, mobilidade da língua, avaliação do céu da boca). •Percepção dos sabores, mobilidade do maxilar inferior, controle dos lábios, qualidade da voz antes e após a alimentação. •Tosse voluntária e reflexa, elevação da cartilagem tiroidiana, mastigação, reflexo da deglutição, sufocação. •Testes alimentares variados, consistência, textura dos sólidos e viscosidade dos líquidos adaptada as capacidades do paciente. B.6 Assistência e análise de um teste diagnóstico da deglutição tais como a videofluoroscopia ou endoscopia nasofaringea Para ser incluída dentro das atividades deve ser documentada no prontuário do paciente. C.PLANEJAMENTO DOS CUIDADOS NUTRICIONAIS Estabelecimento do tratamento nutricional incluindo a resposta à prescrição médica, a determinação das necessidades dos pacientes e a identificação dos objetivos. C.1Planejamento básico dos cuidados Para ser incluído dentro das atividades deve ser documentado no prontuário do paciente e incluir: •Identificação das necessidades e dos objetivos •Registro dos gostos e aversões do paciente •Implementação de um plano de alimentação sem cálculos e adaptado às preferências e intolerâncias alimentares e às características bio-psico-sociais que podem influenciar a aplicabilidade do planejamento dos cuidados. Havendo necessidade de cálculos, incluir o planejamento básico e os cálculos. C.2 Cálculo e análise de um registro alimentar Para ser incluído dentro das atividades, o cálculo deve ser documentado no prontuário do paciente. C.3Planejamento básico com cálculo de um nutriente Para ser incluído dentro das atividades, este plano de cuidados deve ser documentado no prontuário do paciente e incluir os cálculos detalhados para o nutriente. C.4Planejamento dos cuidados com cálculo de proteínas, glicídios e lipídios Para ser incluído dentro das atividades, este plano de cuidados deve ser documentado no prontuário do paciente e incluir os cálculos detalhados das necessidades energéticas e de proteínas, glicídios e lipídios. C.5Planejamento dos cuidados com cálculo para vários minerais e vitaminas Para ser incluído dentro das atividades, este plano de cuidados deve ser documentado no prontuário do paciente e incluir os cálculos detalhados para vários minerais e vitaminas C.6 Acompanhamento do planejamento dos cuidados Para ser incluído dentro das atividades, o acompanhamento deste plano de cuidados deve ser documentado no prontuário do paciente e incluir: • Acompanhamento da evolução do aporte dos nutrientes ou •Acompanhamento dos resultados da intervenção: exames de laboratório, de radiologia, medidas antropométricas ou funcionais ou • Verificação da presença de novos sintomas físicos ou psicológicos que influenciam a aceitação da alimentação ou • Verificação do plano de tratamento médico e os objetivos a serem atendidos. Se um planejamento é modificado, ele é considerado um novo planejamento de cuidados
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Continuação quadro 4: Descrição das atividades de cuidados nutricionais em nutrição clínica
D.ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL Atividade que favorece a pesquisa conjunta de soluções entre o nutricionista (dietista no Canadá), o paciente ou acompanhante D.1Aconselhamento nutricional básico D.2Aconselhamento nutricional para um plano modificado em proteínas, glicídios e lipídios D.3Aconselhamento nutricional para um plano modificado para vários minerais e vitaminas
Para ser incluído dentro das atividades deve ser documentada no prontuário do paciente e incluir: •Adaptação e negociação com o paciente ou acompanhante de um plano de cuidados contendo uma modificação nutricional e/ou alimentar •Revisão e explicação do material apropriado •Informação sobre os recursos •Verificação da compreensão e da motivação
D.4Acompanhamento do aconselhamento Para ser incluída dentro das atividades, o acompanhamento do aconselhamento deve ser documentado no prontuário do paciente e incluir: • Verificação da adesão do paciente ao plano de cuidados •Acompanhamento da evolução da aprendizagem do paciente OU •Acompanhamento dos resultados da intervenção sobre as modificações do comportamento alimentar Fonte: Ouellet & Pigeon (1997, p. 6-7)
Quadro 5: Diferentes níveis de intervenção de acordo com a complexidade do atendimento nutricional ao paciente
Níveis de intervenção Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nível 4
Perfil do paciente
•Nenhum problema nutricional
•Estado nutricional não comprometido
•Estado nutricional comprometido.
•Desnutrição
•Aporte alimentar adequado
•Aporte alimentar adequado
•Aporte nutricional variável ou alimentação enteral estável
•Aporte alimentar insuficiente ou necessidades energéticas aumentadas
• Patologia não necessita de uma intervenção dietética
•Patologia necessitando de ligeiras modificações alimentares
•Patologia necessitando de modificações alimentares moderadas
•Patologia metabólica importante
•Boa compreensão e adesão ao plano nutricional
•Paciente com suporte nutricional: enteral instável ou parenteral.
•Breve revisão do plano orientado anteriormente
• Revisão completa do aconselhamento nutricional
• Necessidade de aconselhamento complexo.
Definição •A intervenção se situa no nível da prevenção
•A intervenção mantem o estado nutricional e previne os problemas
•A intervenção diminui a progressão e estabiliza a condição e melhora o estado nutricional. Presença de problemas nutricionais e/ou de baixo risco. Prevenção da progressão de problemas nutricionais desde a hospitalização.
•A intervenção influencia a sobrevida do paciente. A nutrição é ponto central dentro de um ambiente onde a condição clínica muda rapidamente.
Fonte: Labonté et al. (1996, p. 25).
40
No entanto, como destacado por Deslandes (2004, p. 08) apesar da humanização
definir uma nova perspectiva nos serviços assistenciais que valoriza a qualidade do cuidado
do ponto de vista técnico, também devem ser reconhecidos os direitos do paciente, de sua
subjetividade e referências culturais.
Figueiredo et al. (1995) referem que o cuidado envolve duas esferas distintas: uma
objetiva que se refere ao desenvolvimento de técnicas e procedimentos, e uma subjetiva, que
se baseia em sensibilidade, criatividade e intuição para cuidar o outro ser. Cooperação,
disponibilidade, envolvimento, cientificidade, confiança mútua, olho no olho, comunicação,
sorriso e calor humano, são elementos essenciais que fazem a diferença no cuidado.
2.2.3 O cuidado alimentar e nutricional humanizado
Para Medina e Backes (2002) a terapêutica vai além da aplicação de medicações. Para
um cuidado especial, após reconhecer que o paciente é um ser que está doente, deve ser
levado em consideração o que surge na consciência dele ao sucumbir à doença, o que torna
implícita a necessidade de uma aproximação existencial, ou seja, de uma atitude humana.
Portanto, o cuidado implica na compreensão do ser humano nos seus direitos, na sua
especificidade, na sua integralidade. Orientar-se pelo cuidado é romper com a lógica de
formação excessivamente baseada na hegemonia biomédica, no autoritarismo das relações, no
poder construído a partir de uma saber que silencia outros e coisifica os sujeitos (OPAS/OMS,
2004).
Assim, conceber um cuidado alimentar e nutricional humanizado implica em
compreender que para cada indivíduo, o comer e a comida têm um significado especial,
dependendo da sua história alimentar desde a infância, dos sabores que tem vivenciado, das
formas e dos locais de consumo. Cada ser humano constrói, ao longo da sua vida, uma
identidade própria com relação ao ato de se alimentar. Portanto, a alimentação encerra também
o sentido de satisfazer aspectos emocionais, psicológicos e motivacionais dos indivíduos,
fazendo com que essa experiência se torne positiva ou não, em função de como ela se
desenvolve (SOUSA, 2001; PAULA, 2002).
Considerando que o alimento e o ato de se alimentar estão relacionados à cultura do
indivíduo, Poulain & Saint-Sevin (1990, p. 13-21) apontam que um alimento, para ser capaz de
manter a vida, não deve possuir somente qualidades nutricionais, expressadas pelas
quantidades de glicídios, lipídios, proteínas, vitaminas e minerais; é necessário que ele seja
41
conhecido e/ou aceito pelo indivíduo que o consome e pelo grupo social ao qual pertence. Com
relação às qualidades do alimento, os autores destacam quatro categorias:
• qualidades nutricionais: o alimento deve ser capaz de oferecer ao organismo do indivíduo,
dentro de condições de equilíbrio mais ou menos satisfatórias, os nutrientes energéticos
(glicídios e lipídios), os nutrientes energéticos com função plástica (proteínas), os elementos
minerais, as vitaminas e a água.
• qualidades higiênicas: o alimento deve estar isento de elementos tóxicos; seu consumo não
deve provocar problemas digestivos secundários sob pena de ser rejeitado por condicionamento
negativo; a toxicidade alimentar pode ter causa microbiológica e química;
• qualidades psicosensoriais: as características físicas dos alimentos provocam sensações
psicofisiológicas nos indivíduos, da ingestão até a eliminação. Estas sensações são definidas
como exteroceptivas (visuais, olfativas, gustativas, táteis, térmicas e auditivas), proprioceptivas
(sinestésicas, presença do alimento no estômago) e sensações gerais secundárias (efeito
eufórico do álcool, sensação tranqüilizante de estômago cheio, excitação produzida pelo café,
efeito estimulante da carne, etc.).
• qualidades simbólicas: o alimento apresenta um significado para o indivíduo, se inscrevendo
em um quadro cultural, em uma rede de comunicações, em uma constelação imaginária, em
uma visão de mundo. O alimento nutre o ser humano em sua totalidade e ignora o recorte
acadêmico que existe entre o corpo e o espírito. O homem é consumidor de símbolos tanto
quanto de nutrientes. Este simbolismo alimentar possui diferentes níveis: o alimento ligado aos
pratos regionais; o alimento concebido pelas diferentes classes sociais e estilos de vida, o
alimento como base da comunicação (rituais sociais) e como símbolo religioso (o pão, o
vinho).
No ambiente hospitalar, a alimentação é um aspecto importante no tratamento do
paciente, porém, a comida de hospital é comumente percebida como sinônimo de insossa, sem
gosto, fria, servida em horários diferentes dos habituais, e ainda, com conotações de proibição
(IBRANUTRI, 1997; PEREZ, 2002; SOUSA, 2005).
Neste sentido, Poulain e Saint-Sevin (1990, p. 13-21) consideram que a alimentação
hospitalar não deve oferecer somente as respostas nutricionais adaptadas ao indivíduo, em sua
condição de saúde, mas sim apresentar além das funções nutricionais e higiênico-sanitárias, a
função hedônica e convivial, que se encontram descritas abaixo:
• função nutricional: corresponde às características da alimentação com relação ao aporte
de nutrientes necessários ao indivíduo, de acordo com as suas necessidades.
42
• função higiênica: relaciona-se à necessidade de os alimentos estarem isentos de
elementos tóxicos, tanto de origem química quanto de origem microbiológica, e dessa
forma, seu consumo não deve provocar problemas digestivos nem possibilitar a
propagação de infecções.
• função hedônica relaciona-se ao prazer. Os alimentos, por suas qualidades sensoriais,
pelas suas dimensões simbólicas e conviviais, fornecem ao ser humano um sentimento
de bem-estar, de prazer, de harmonia com seu corpo, com a sociedade e com o mundo.
Esta função assegura ao indivíduo a sua presença no mundo.
• função convivial: refere-se ao fato de que o alimento faz parte dos sistemas de
comunicação. O alimento situa o ser humano em um espaço social, possibilitando a
percepção do indivíduo de pertencer a um grupo e concorrendo para a construção da
identidade social e individual.
Para estes autores, a desvalorização simbólica das refeições hospitalares se reflete na
perda de apetite por parte do paciente. Destacam que:
Esta alteração do comportamento alimentar pode ser devido a angústia da hospitalização, mas também a rejeição por uma alimentação com forte conotação industrial. Portanto, é importante conectar o paciente a um contexto familiar, insistindo na humanização do serviço, restabelecendo a identidade do alimento, informando ao paciente sobre sua produção e origem.
Trentin (2003), em seu estudo sobre a realidade da assistência nutricional hospitalar
ressalta que existe certa tensão em considerar o alimento como algo que faz referência à
dimensão subjetiva do paciente e sua maneira de relacionar-se prazerosamente com ele. Ao
mesmo tempo, o alimento deve ser inserido através do cuidado terapêutico, tomado como
medicação. Porém, sob a ótica instrumental da medicina tal fato pode significar um
empobrecimento da sua própria expressão terapêutica.
Com base nestas considerações, o cuidado alimentar e nutricional pode ser
reconcebido, a partir da aproximação com o paciente hospitalizado, conhecendo sua totalidade
como pessoa, valorizando sua essência e respeitando sua individualidade.
Visando contribuir para o cuidado alimentar e nutricional, atendendo as diferentes
dimensões de qualidade e funções da alimentação, os estudos de Sousa (2001, p. 224-226);
Sousa (2002, p.17-21); Proença et al. (2005, p. 35-41) propõem estratégias de organização e
interação entre a clínica e a produção de refeições: avaliação da qualidade alimentar e
nutricional, testes de degustação, comissão de cardápios, enquetes de satisfação, comissão de
43
avaliação dos serviços prestados e ações educativas com os comensais. Tais estratégias
encontram-se descritas a seguir:
• Avaliação da qualidade alimentar e nutricional: refere-se a um conjunto de
indicadores que são definidos pela unidade e monitorados diariamente como forma de
avaliar o que foi planejado ou estabelecido como padrão de qualidade das preparações
prontas durante a etapa de porcionamento e o que foi de fato realizado. Podem fazer
parte da avaliação indicadores qualitativos e quantitativos como a apresentação, a
temperatura, a manutenção da programação do cardápio, o peso da preparação, a
conformidade das preparações com fichas técnicas (componentes e tipo de cocção) e
observações pertinentes para cada tipo de refeição (desjejum, almoço, jantar, lanches).
Os instrumentos de monitoramento utilizados são o termômetro de inserção e a
balança digital. Os dados, anotados em formulário próprio, servirão para os
nutricionistas e operadores envolvidos como critérios para avaliação contínua das
refeições servidas, possibilitando o desenvolvimento de medidas corretivas em curto
prazo.
• Testes de degustação: são estratégias que possibilitam a avaliação da qualidade
sensorial das preparações. Todas as preparações podem ser degustadas em pequenas
amostras, durante e no final do processamento, e antes da expedição aos comensais
por nutricionistas e operadores. Além disso, como forma de avaliar novas preparações
que possam ser introduzidas no cardápio, as unidades ao responsabilizarem-se pela
preparação dos produtos, podem envolver nutricionistas e operadores de diferentes
setores, de forma coletiva, exercitando-se o caráter convivial da alimentação, a
avaliação de diferentes percepções e o espírito de equipe.
• Comissão de cardápios: é uma das estratégias organizacionais caracterizada por
representantes da equipe de trabalho das Unidades Produtoras de Refeições para
avaliação dos cardápios, com relação aos componentes planejados, antes de eles serem
viabilizados para efeito de compras e produção. A discussão sobre as formas de
preparo e a avaliação das condições de realização das preparações (equipamentos,
fornecimento da matéria-prima, pessoal), por exemplo, podem possibilitar a troca de
conhecimentos e experiências entre os profissionais envolvidos, tendo como referência
as necessidades dos comensais e a relação da alimentação a ser oferecida com as
preparações previstas.
44
• Enquetes de satisfação: representam um dos instrumentos mais importantes para
avaliação dos serviços prestados aos comensais nas Unidades Produtoras de Refeições.
Podem ser utilizados como indicadores a variedade dos cardápios, a apresentação dos
pratos, a temperatura, o uso e a quantidade de temperos, a qualidade dos serviços, com
as alternativas indicando satisfação ou insatisfação, além das sugestões e comentários.
Outros indicadores e formas de avaliação podem ser propostos considerando as
particularidades das unidades e do tipo de comensal atendido. Os resultados podem
gerar momentos para discussão conjunta pelos setores envolvidos com a produção das
preparações e servir como referência para a melhoria das ações entre os setores. Os
cuidados com a seleção da amostra estão na dependência das características das
Unidades Produtoras Refeições e do tipo de comensal. Em enquetes realizadas em
uma Unidade de Alimentação e Nutrição hospitalar brasileira, por exemplo, as
questões são aplicadas por nutricionistas das unidades de internação em 50% mais um
dos pacientes que recebem alimentação oral. O setor hospitalar público francês realiza
enquetes anuais em todas as unidades a partir de regras estatísticas definidas
previamente. Os questionários são aplicados por pessoal externo, devidamente
treinado. O objetivo das enquetes de satisfação é analisar a evolução da opinião dos
comensais, avaliando os efeitos das melhorias realizadas nos serviços ligados à
produção e à distribuição das refeições, e ao mesmo tempo, os resultados podem servir
de objeto para planejamentos de ações futuras.
• Comissão de avaliação dos serviços prestados: é uma das estratégias organizacionais
caracterizada pela representação da equipe de trabalho de diferentes setores das
unidades produtoras de refeições que podem se reunir para avaliação conjunta dos
serviços ligados à gestão de todo processo operacional. Podem-se avaliar as
possibilidades de soluções e melhorias ligadas ao fluxo operacional relacionadas a
horários, equipamentos, materiais, pessoal e condições de trabalho. Trata-se de um
grupo de discussão, a exemplo dos CCQs (Círculos de Controle de Qualidade), que
envolve representantes de todos os serviços ligados ao setor. Os assuntos tratados
podem referir-se à qualidade dos serviços prestados, às falhas ocorridas e às sugestões
para mudanças. A comissão busca a resolução e a gestão das soluções para os serviços
prestados.
• Ações educativas com os clientes/pacientes: podem ser implementadas considerando a
necessidade de desenvolvimento de atividades com caráter preventivo junto a eles.
45
exemplo das Unidades de Alimentação e Nutrição no setor hospitalar, recomenda-se o
desenvolvimento de dinâmicas de grupo durante as quais se possa explorar o
conhecimento dos alimentos, incluindo a relação dos alimentos com a patologia e as
formas de preparo. Recomenda-se, de acordo com as possibilidades, a discussão
coletiva com os comensais promovendo a participação no processo de aprendizagem e
a reflexão sobre saúde, alimentação e nutrição. Como exemplo, durante a semana de
internação ou mesmo no hospital dia, podem ser agendadas atividades teórico-práticas
– seminários sobre os aspectos bioquímicos e fisiológicos da doença, as características
das dietas com exercícios de avaliação e de aprendizagem, ateliês de cozinha com
discussão do cardápio, e grupo de alimentos e preparo de refeições, exercícios físicos
com fisioterapeutas, entre outras atividades. Além disso, formas alternativas podem
ser pensadas para comensais (pacientes) que não saibam ler e escrever: modelos de
alimentos, jogos e recortes de embalagens são algumas das opções para todos os
grupos. Podem ser previstos folhetos explicativos com recomendações sobre
alimentação, nutrição e saúde, além de informações sobre a Unidade Produtora de
Refeições, a composição da equipe dos serviços, a estrutura das refeições, entre
outros. Da mesma forma, tais atividades, com as suas devidas adaptações, podem ser
implementadas também para outras Unidades Produtoras de Refeições. O aspecto
relevante destas vivências é a necessidade de resgatar estas unidades como um espaço
onde o comensal possa ter acesso a todas as informações dos serviços que são
prestados – desde visitas coletivas ao processo de produção até a composição dos
cardápios e as formas de preparação. Além destas ações, podem ser fornecidas
informações, dicas de receitas e listas de substituições baseadas no sistema de
equivalência dos alimentos – esta ação é particularmente importante nas unidades com
bufê livre. Cabe destacar que é função da própria unidade auxiliar na orientação da
escolha pelo comensal. Outros exemplos de metodologias podem ser aplicados e
construídos pelos nutricionistas, equipe de saúde, operadores da produção de refeições
e outros parceiros, a partir da própria experiência do grupo, seja em unidades com
atendimento ambulatorial individual ou em grupo, seja em refeitórios, espaço da
produção de refeições, cozinhas experimentais, etc. Alguns exemplos podem ser
destacados: utilização de modelos de porção de alimentos para o atendimento
ambulatorial; realização de semanas de saúde e semanas temáticas propondo refeições
com temas regionais (preparações típicas) ou com ênfase em determinados alimentos;
oficinas culinárias, palestras, cursos ou rodas de discussão periódicas sobre
46
alimentação; informações renováveis em displays nas mesas dos refeitórios, em
murais, via internet, em boletins internos da empresa.
Além de estratégias de interação entre a nutrição clínica e a produção de refeições, faz-
se necessária a elaboração de um conjunto de ações sistematizadas da prática clínica, que
contribuam na promoção de um cuidado alimentar e nutricional de qualidade.
Na França, a Associação de Dietistas de Língua Francesa (ADLF, 2006) estabeleceu
recentemente recomendações para a prática do dietista em clínica nos estabelecimentos de
saúde, ou ainda como profissional liberal em consultórios ou atuando na rede de saúde e em
ações de prevenção. Tais recomendações foram desenvolvidas pela ADLF no âmbito de uma
parceria com a Agência Nacional de Acreditação e de Avaliação (ANAES). O quadro abaixo
apresenta a síntese das principais atividades recomendadas.
Quadro 6: Recomendações para a prática clínica do dietista segundo a ADFL (2006)
A. AÇÕES RELACIONADAS AO CUIDADO DIETÉTICO
O cuidado dietético é um conjunto de ações realizadas como parte do cuidado nutricional. O objetivo é garantir o aporte nutricional, quantitativa e qualitativamente, de acordo com o estado fisiológico das pessoas, sua patologia e os tratamentos subseqüentes, levando-se em consideração seus hábitos culturais e religiosos, sua capacidade individual e preservando o prazer de se alimentar. As ações relacionadas ao cuidado dietético é um processo evolutivo, centrado sobre a saúde da pessoa que está sendo cuidada, considerando a sua integralidade. Compreende diferentes etapas: • a coleta de dados gerais e específicos • o diagnóstico dietético: etapa essencial para o cuidado dietético. É realizado a partir do raciocínio clínico do dietista. Compreende uma coleta sistemática e detalhada de informações sobre análises da avaliação dietética, das desordens nutricionais, dos objetivos médicos, da vivência e dos hábitos de vida da pessoa. A finalidade é possibilitar uma estratégia personalizada formulando-se objetivos dietéticos para fins nutricionais que sejam exeqüíveis para a pessoa que está sob cuidados, além da negociação com a pessoa em tratamento sobre o plano de cuidados e avaliação. • a coordenação e o planejamento das ações • a implementação das ações específicas do dietista • a avaliação da efetividade das ações e os reajustes
A.1 CONSULTA DIETÉTICA A.1.1Definição da consulta dietética A consulta dietética é um, conjunto de ações desenvolvido através de entrevista face a face entre a pessoa em tratamento (com acompanhante ou não) e o dietista. A consulta dietética é realizada em seguida a uma prescrição. A consulta compreende:avaliação dietética, implementação de uma estratégia , negociação com a pessoa em tratamento sobre os objetivos do cuidado dietético. O acompanhamento nutricional tem objetivos educativos, preventivos ou terapêuticos. É uma atividade em colaboração com os outros profissionais de saúde, de acordo com a pessoa atendida e segundo os objetivos da consulta.
A.1.2Objetivos e características da consulta dietética
Cada consulta tem um objetivo específico podendo ser para: •elaboração de um diagnóstico dietético • uma ação de prevenção • implementação de um tratamento nutricional • uma educação terapêutica
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Continuação Quadro 6: Recomendações para a prática clínica do dietista segundo a ADFL (2006)
• um acompanhamento do estado nutricional • a realização de uma avaliação geral Ao longo da consulta, o objetivo inicial pode ser reorientado ou complementado por outros objetivos em função das necessidades e das expectativas do paciente. A informação do paciente e a abordagem educativa são partes integrantes da implementação do cuidado dietético. A definição das orientações e do conteúdo dos diferentes tipos de consulta pode permitir ao médico orientar sua prescrição e ao dietista ser guiado em suas práticas. A.1.3 Procedimento para a consulta dietética A entrevista face a face realizada pelo dietista se desenvolve em diferentes níveis de atenção: consultório, hospitalização ou em ações de prevenção. Os princípios da entrevista dietética são os seguintes : • a consulta dietética baseia-se na utilização de técnicas de comunicação apropriadas e a criação de condições de diálogo que permitem estabelecer uma relação de confiança • a consulta requer por parte do dietista, atitudes relacionais e competências em comunicação • para ser bem sucedido nas etapas de condução da entrevista dietética, é indispensável estabelecer o tempo necessário, em torno de 1 hora para a primeira consulta. A fase de diagnóstico e de elaboração dos objetivos necessitam provavelmente de várias seções de consulta em função do detalhe da investigação. A.1.4 Coleta de dados e instrumentos Os dados necessários para a consulta dietética provêm de diferentes fontes: • das informações contidas no prontuário do paciente • da entrevista com a pessoa a ser cuidada e/ou seu acompanhante • da entrevista com os profissionais de saúde Os dados podem ser gerais, úteis a todos os profissionais de saúde, ou específicos para a elaboração de uma estratégia de cuidado dietético. Os dados específicos a serem coletados são selecionados pelo dietista em função da patologia, das situações de vida e dos objetivos da consulta. •Dados gerais: administrativos, socioprofissionais, clínicos, atividades da vida cotidiana e a qualidade de vida. •Dados específicos: ♦Dados clínicos complementares disponíveis • Antecedentes nutricionais relacionados com o motivo de hospitalização • Medidas antropométricas •Dados biológicos nutricionais: exploração de sinais clínicos nutricionais •Existência de problemas de comportamento alimentar •Indicadores de má nutrição (obesidade, sobrepeso, desnutrição) •Existência de problemas de mastigação e de deglutição •Existência de problemas digestivos ♦Dados sobre as condições de vida •Hábitos de vida, composição da família • Hábitos alimentares religiosos e/ou culturas, terapêutica • História do peso •Apreciação das condições financeiras (modalidades de compras alimentares (onde, quando, com quem ?) •Apreciação dos hábitos para a preparação e o consumo dos alimentos: equipamentos domésticos, número de refeições, local das refeições e condições (sozinho (a) ou acompanhado (a), duração e horário das refeições, consumo entre as refeições, etc.). •Refeições extras : prazer ou compulsão, sensação de fome ou de saciedade, preferências (gostos, alimentos, etc.) •Nível de autonomia psicológica (em colaboração com o psicólogo ou psiquiatra) •Presença de deficiência física podendo ter repercussões sobre as compras alimentares, a preparação de refeições, a forma de se alimentar •Apreciação da atividade física ou esportiva • Apreciação do consumo de tabaco ♦Dados sobre o conhecimento da pessoa em tratamento •Apreciação das expectativas referentes ao problema nutricional •Apreciação das motivações •Apreciação das crenças alimentares
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Continuação Quadro 6: Recomendações para a prática clínica do dietista segundo a ADFL (2006)
♦Avaliação das experiências (conhecimentos, competências, representações) das pessoas As pessoas têm experiências em matéria de alimentação. Estas experiências são avaliadas no momento do diagnóstico e durante as consultas da rotina para medir a evolução dos comportamentos em relação às modificações negociadas e esperadas ♦Avaliação dos consumos alimentares Quantitativas e qualitativas, calculadas ou não A.2DIAGNÓSTICO E OBJETIVOS DIETÉTICOS
O diagnóstico dietético considera os aspectos médicos, psicoafetivos, sociais e pessoais, tais como, a avaliação das motivações e expectativas, dos hábitos de vida, principalmente a atividade física e o consumo alimentar da pessoa. Os objetivos dietéticos são integrados aos objetivos nutricionais. Estes últimos podem necessitar da intervenção de outros profissionais de saúde para serem atingidos, assim como as ações de apoio (organização do auxílio para oferecer às refeições aos pacientes, por exemplo). Os objetivos dietéticos devem ser discutidos com o médico e negociados (parceria) entre o dietista e a pessoa sob cuidados. A.3PLANEJAMENTO DOS CUIDADOS E REALIZAÇÃO DAS AÇÕES DO DIETISTA
A.3.1 Ações realizadas diretamente pelos dietista O dietista seleciona suas ações em função das orientações da consulta e dos objetivos dietéticos e nutricionais determinados a partir de um diagnóstico dietético. Ele não se limita a uma distribuição de documentos ou de “dietas padronizadas” que não permitem modificar um comportamento alimentar. ♦ Ações de avaliação complemenar : •avaliação do consumo alimentar e dos hábitos de vida : o dietista é o profissional de saúde mais habituado e experiente para avaliação qualitativa e quantitativa do consumo alimentar •avaliação global das dificuldades e dos meios necessários para modificar um comportamento alimentar, comparada aos resultados obtidos (sinais clínicos, resultados de exames biológicos e antropométricos) ao final de um ciclo de consultas. ♦ Ações relacionadas aos conhecimentos : • explicação das recomendações personalizadas, adaptadas aos hábitos de vida da pessoa e individualizadas pelo dietista • informações fornecidas a pessoa em tratamento : o dietista auxilia a pessoa a estabelecer uma relação entre a patologia e o comportamento alimentar, a reconhecer os seus próprios fatores de risco, explica sobre a composição dos alimentos, a preparação e conservação dos alimentos e os benefícios de uma recomendação dietética. ♦ Ações de educação terapêutica nutricional que se apóiam sobre os princípios e as etapas da educação terapêutica. ♦Ações de auxílio à tomada de decisões. ♦Ações de educação nutricional: • adaptação do consumo alimentar aos parâmetros nutricionais em relação ao tratamento ou uma patologia. • auxílio e acompanhamento da elaboração de uma estratégia para resolução das dificuldades em uma situação cotidiana, reproduzindo situações de vida. ♦ Ações de recomendações seguida após as dos médicos: • complementos nutricionais orais e/ou produtos de nutrição enteral • complementos vitamínicos ou minerais. A.3.2 Ações de apoio • distribuição de refeições em domicílio • organização de auxílio para a refeição ou para a compra de alimentos • contato com um prestador de serviço para a alimentação enteral ou de complementos nutricionais orais • prevenção de riscos no momento da alimentação com a supervisào de enfermeira • contato com profissional para problemas de deglutição • contato com ergoterapeuta para adaptação de mobiliário ou talheres e recomendações de instalação para as refeições • contato com um psicólogo para trabalhar, de acordo com a pessoa, aspectos psicológicos que tenham impacto direto sobre o comportamento alimentar e a saúde da pessoa. A.3.3 Instrumentos pedagógicos • situações de aprendizagem adaptadas a cada pessoa em tratamento : a discussão, a análise do “como fazer”, a resolução de problemas, os jogos de papéis, etc. • suportes informativos : sites da Internet pertinentes, programas informatizados, videocassetes, modelos de
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Continuação Quadro 6: Recomendações para a prática clínica do dietista segundo a ADFL (2006)
alimentos, jogos interativos. • alimentos ou representações de alimentos utilizados para simular ações de escolha alimentar, refletir sobre sua composição e sua associação. A.3.4Informações as pessoas em tratamento
Elas devem ser : • realizadas a partir das recomendações nacionais ou internacionais ou da literatura reconhecida pela qualidade metodológica. • adaptadas à pessoa em tratamento (língua, hábitos alimentares e culturais). • práticas e úteis para o dia a dia. • confiáveis, claras, cuidadas em sua apresentação e sua estrutura. A.4 AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DAS AÇÕES
Os critérios de avaliação do impacto dos cuidados são adaptados a cada situação de cuidado, as patologias, aos objetivos da consulta, em especial às situações de educação terapêutica e as ações de saúde pública. Eles compreendem: •os conhecimentos das pessoas em tratamento: conhecimentos da doença e os tratamentos, tanto teóricos quanto práticos, as capacidades existentes e adquiridas. •os aspectos físico-sociais relativos às pessoas em tratamento: controle percebido sobre a sua saúde, apoio social, etc., pertinência dos objetivos e das ações determinados previamente. •os comportamentos da pessoa em tratamento: comportamentos de saúde, autocuidado, adesão (como a adaptação das escolhas alimentares, a regulação das tomadas alimentares, a utilização dos instrumentos entregues à pessoa, a evolução do comportamento de vida, a adesão das ações negociadas). •os aspectos biomédicos e clínicos: variações de peso e do estado nutricional, rapidez de melhoria do estado de saúde, diminuição das seqüelas, as complicações e as recaídas, a estabilidade e melhoria das funções digestivas, a evolução dos dados antropométricos e os parâmetros biológicos. •a qualidade de vida do doente: índice de satisfação e bem-estar, de tolerância e aceitabilidade do paciente, dificuldades encontradas. B.COMUNICAÇÃO INTERPROFISSIONAL
O cuidado nutricional é frequentemente o resultado de um trabalho em equipe. Para certas patologias, quando o acompanhamento necessita de cuidados específicos, o dietista recorre a outros profissionais de saúde para elaborar e levar a efeito uma conduta para o cuidado dietético complexo: colegas dietistas, médicos, enfermeiros, ergoterapeutas, assistentes sociais, auxiliares médicos, psicólogos, etc., bem como as pessoas próximas a pessoa cuidada. Os dietistas permitem então implementar uma estratégia dietética coordenada. Fonte: ADLF (2006, p. 7-19)
Puissant et al. (2000, p. 38-58), em seu estudo sistematizaram as atividades do dietista
ligado à produção de refeições hospitalares, destacando que neste setor a alimentação servida
deve responder as necessidades dos pacientes hospitalizados, seguindo ou não uma dieta
específica, assim como do pessoal que trabalha no estabelecimento. A alimentação tem um
papel curativo e pode contribuir com a recuperação do paciente, respondendo a critérios
nutricionais. Portanto, a intervenção do dietista é relevante e constitui em uma ação
diretamente terapêutica.
No entanto, os autores argumentam que além deste aspecto, para o conjunto dos
pacientes hospitalizados, a alimentação constitui um fator importante para a qualidade de vida
dentro da rotina hospitalar. Portanto, há necessidade de considerar não só as necessidades
nutricionais dos pacientes, como também as suas expectativas com relação à composição das
50
refeições, dentro das possibilidades de sua patologia. Estas considerações podem tornar o
clima mais agradável durante a hospitalização.
O quadro a seguir apresenta as principais atividades e respectivas definições dos
dietistas:
Quadro 7: Atividades do dietista na produção de refeições hospitalares
Missão do dietista: na produção de refeições coletivas o dietista tem um papel de “consultor em alimentação”. Sua tarefa essencial consiste em promover uma alimentação respondendo a critérios nutricionais, sanitários e sensoriais, segundo os comensais a serem atendidos. Para isto, a intervenção é ao longo de todo o fluxo de alimentos, conforme descrição abaixo: ♦ELABORAÇÃO DE CARDÁPIOS ♦Para a elaboração de cardápios o dietista considera: •os conhecimentos atuais da nutrição. •a legislação, assim como as circulares referentes à composição das refeições, a distribuição dos alimentos, as gramaturas recomendadas. •as condições orçamentárias e materiais. •o ambiente sociocultural dos comensais. ♦Etapas da elaboração de menus: •estabelecimento de um plano alimentar: estrutura das refeições e freqüência da rotatividade dos tipos de alimentos e preparações, variando de duas a seis semanas, ou mais, segundo o tipo de comensal. •verificação das necessidades nutricionais das diferentes categorias de comensais, segundo o sexo, a idade, a atividade... •elaboração dos cardápios propriamente ditos em colaboração com o cozinheiro, considerando as gramaturas recomendadas para cada tipo de comensal; a distribuição dos alimentos no dia, na semana, no mês; uma variedade que possibilite a escolha dos alimentos e preparações (por exemplo, variedade de queijos, ou ainda receitas inovadoras para os peixes e aves com legumes para que possam ser mais bem apreciadas...). • garantir uma boa digestibilidade: limitar legume com gosto marcante ou ainda mais de uma preparação rica em gordura por dia (por exemplo maionese, batatas fritas...). •garantir uma boa apresentação. Especificamente nos hospitais, as diferentes dietas têm como base o cardápio padrão. Para cada dieta são detalhados: • as quantidades dos diferentes tipos de alimentos • a distribuição durante o dia • os alimentos a serem excluídos •os modos de cocção • o tipo de apresentação (consistência) O plano alimentar é concebido e serve de referência para todos os cardápios servidos: da alimentação normal e a partir desta os cardápios da alimentação dos pacientes com dietas individualizadas. ♦O dietista participa sistematicamente da comissão de cardápios e estabelece as fichas técnicas de preparações em conjunto com o chefe de cozinha. ♦♦♦♦A SELEÇÃO E A COMPRA DOS PRODUTOS •participa da análise das amostras dos diferentes produtos e analisa os resultados em função dos critérios estabelecidos. •implementa os procedimentos de controle durante a entrega dos produtos. •atualiza a aplicação da legislação referente aos produtos e à higiene. • realiza estudos comparativos referentes à qualidade / preço dos diferentes produtos propostos, tendo como objetivo, a qualidade do produto final e sua aceitabilidade. • realiza contatos regulares com os fornecedores para acompanhar a evolução de técnicas. • participa em conjunto com o setor de compras na oferta de dados sobre os aspectos nutricionais complementares. •participa da elaboração do caderno de encargos para os produtos, auxiliando na definição de critérios de escolha: nutricional, sensoriais, tecnológicas ou práticas de acordo com as necessidades dos pacientes (textura, aroma, gramatura...). •participa de comissões específicas, implementando protocolos de avaliação de produtos dietéticos utilizados.
51
Continuação Quadro 7: Atividades do dietista na produção de refeições hospitalares
♦♦♦♦O CONTROLE E A REALIZAÇÃO DAS PREPARAÇÕES ♦♦♦♦Participa da organização do trabalho, do controle para atendimento às regras de higiene e do controle da produção. ♦A responsabilidade é exercida sob diferentes níveis: • recepção e armazenamento das matérias primas: implementação de fichas de controle para a recepção e procedimentos para a rotatividade do estoque. •preparação: gramaturas e modos de cocção, criação de receitas, diagramas de produção, informação sobre novos produtos e novas técnicas de cocção, controle da qualidade sensorial dos produtos preparados, análise de riscos. •porcionamento: atendimento às quantidades previstas, supervisão da qualidade da apresentação. ♦ Observa a higiene do local, dos materiais, das preparações e do pessoal. ♦A responsabilidade é exercida também em Unidades Especializadas de Produção, tais como a cozinha dietética, o lactário, o setor de preparação da alimentação enteral, o setor de preparação de alimentação esterilizada ou destinada à pesquisa, etc. • responsabiliza-se pelo pessoal que trabalha nestas unidades (formação, organização e controle do trabalho). •estabelece fichas para a realização das preparações e verifica a execução das tarefas (pesagens precisas, higiene rigorosa, protocolos a serem respeitados por ordem de introdução dos alimentos ou pelas temperaturas a serem atendidas). ♦♦♦♦A DISTRIBUIÇÃO E O CONSUMO ♦ No momento da refeição, o dietista controla: •a qualidade sensorial das preparações: temperatura dos alimentos, apresentação final. •o respeito às regras de higiene. •a aceitabilidade e o nível de consumo. •o aspecto convivial da refeição. ♦Pode aconselhar sobre o ambiente, o sistema de recepção, os móveis, os pratos, a decoração, a sonorização, a ergonomia e a organização do trabalho do pessoal otimizando sua eficácia. Todos estes aspectos da qualidade do serviço de refeições estão relacionados a importância do acolhimento e da abordagem psicológica ao comensal. ♦Ainda para as refeições dos pacientes: • controla as preparações servidas: conformidade com as solicitações e assegurar a dieta prescrita. • avaliação quantitativa da ingestão alimentar para verificar se a necessidades nutricionais foram atendidas e, se não, adaptar a dieta aos gostos e/ou a capacidade fisiológica do paciente ou prever eventualmente uma suplementação. •participa da elaboração de enquête de satisfação e de sua análise, e, complementando a avaliação da ingestão. ♦♦♦♦OUTROS •formação e aperfeiçoamento do pessoal de cozinha e de distribuição: temas referentes à higiene, a nutrição, a organização racional do trabalho, a animação das refeições, aplicação do método de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle (APPCC). •ações para assegurar a aceitabilidade dos serviços prestados. •observação do aspecto convivial do serviço, ouvindo os comensais no momento da refeição. •ações de prevenção da saúde: sensibilização dos comensais (animações, encontros, elaboração de documentos, etc) com o objetivo de conscientizá-los sobre a importância de uma alimentação variada e equilibrada.
Fonte: Puissant et al. (2000).
No mesmo sentido, Sousa (2001, p. 123-124) destaca algumas ações desenvolvidas em
hospitais, através de fluxos e estratégias de interação entre o atendimento clínico-nutricional e
a gestão da produção das refeições nas Unidades de Alimentação e Nutrição, conforme
quadros 8 e 9:
52
Quadro 8: Fluxos e estratégias de interação entre o atendimento clínico-nutricional e da gestão da produção das refeições do serviço de dietética e alimentação do Hôtel Dieu de Paris, 2000
ATENDIMENTO
CLINICO- NUTRICIONAL
ESTRATÉGIAS DE
INTERAÇÃO
GESTÃO DA PRODUÇÃO DE
REFEIÇÕES (SERVIÇO DE
ALIMENTAÇÃO E DIETÉTICA)
ESTRATÉGIAS DE
INTERAÇÃO
GESTÃO DA PRODUÇÃO DE
REFEIÇÕES (CONCESSIONÁ-
RIA)
CONHECIMENTO DO PACIENTE
⇓
COMISSÃO DE MENUS
⇓
ELABORAÇÃO DE CARDÁPIOS
⇓
CADERNO DE ENCARGOS
COMPRAS E ARMAZENA-
MENTO ⇓
ESTABELECIMENTO DA DIETA
ALIMENTAR ⇒ ⇓
INFORMAÇÕES DO PACIENTE REPASSADAS
PARA SISTEMA⇒ INFORMATIZADO
NÚMERO DE REFEIÇÕES E
TÍQUETES INDIVIDUAIS/
REQUISIÇÕES DE SUPLEMENTAÇÃO
ORAL ⇓
RECEPÇÃO DE INFORMAÇÕES NO ESCRITÓRIO
DOS AGENTES DE GESTÃO DA
COZINHA CENTRAL
PRODUÇÃO DE REFEIÇÕES
(FICHAS TÉCNICAS)
⇓
RESFRIAMENTO RÁPIDO E
ACOMPANHAMEN-TO CLÍNICO-
NUTRICIONAL ⇓
COMISSÕES ⇔
DE DIETISTAS
ROTINAS DE QUALIDADE
NUTRICIONAL, HIGIÊNICA E GUSTATIVA
CADERNO DE ENCARGOS E COMISSÕES
ARMAZENA-MENTO
⇓ PORCIONAMENTO
⇓ REAQUECIMENTO E DISTRIBUIÇÃO
ORIENTAÇÃO NA ALTA
Fonte: Sousa (2001, p. 12)
Quadro 9: Fluxos e estratégias de interação entre o atendimento clínico-nutricional e a gestão da produção das refeições da divisão de nutrição e dietética do ICHC, São Paulo, 2001.
ATENDIMENTO CLÍNICO-
NUTRICIONAL (NDCM/NDCC)
ESTRATÉ-GIAS DE INTERA-
ÇÃO
GESTÃO DA DISTRIBUIÇÃO
(NDT)
ESTRATÉ-GIAS DE INTERA-
ÇÃO
GESTÃO DA PRODUÇÃO
DE REFEIÇÕES (NPC/NDEX)
ESTRATÉ-GIAS DE
INTERAÇÃO
GESTÃO DA RECEPÇÃO E ARMAZENA-
MENTO
PACIENTE
�RECEPÇÃO
�PLANEJA-
MENTO
PLANEJA-
MENTO DO CARDÁPIO
� � �
AVALIAÇÃO
DO CARDÁPIO
�
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA �
REQUISIÇÃO �
REQUISIÇÃO�
SOLICITA-
ÇÃO DAS
UNIDADES �
�PREVISÃO DE
GÊNEROS
� � � � REGISTRO DO PRONTUÁRIO
INSPEÇÃO
PRÉ-PREPARO
RECEPÇÃO DE
GÊNEROS � � � �
EVOLUÇÃO DIETOTERÁPI-
CA
DISTRIBUIÇÃO
COCÇÃO ARMAZENA-MENTO
� � � � ORIENTAÇÃO
DE ALTA
SOLICITA-ÇÃO DE �
DIETAS
HIGIENIZAÇÃO
SOLICITA-ÇÃO DE�
REFEIÇÕES
INSPEÇÃO E ENVASE
ORDEM DE COCÇÃO
DISRIBUI-ÇÃO
� DISTRIBUI-
ÇÃO
Fonte: Sousa (2001, p. 173)
53
A partir da sistematização do conjunto destas ações e para alcançar os objetivos do
presente estudo, buscou-se elementos para a elaboração de um modelo de cuidado alimentar e
nutricional fundamentado na dimensão humana. Assim, utilizou-se uma abordagem
metodológica centrada na pesquisa qualitativa, cuja técnica valorizasse a interação e a
construção deste tipo de cuidado, com base em uma construção coletiva.
2.3 AS DIFERENTES ABORDAGENS DOS ESTUDOS COM GRUPOS
É característica dos seres humanos reunirem-se em grupos: nascem, crescem,
desenvolvem-se e morrem dentro de grupos sociais. Em grupos trabalham, se divertem e
descansam, e em grupos atravessam os momentos de alegria e crescimento, de tristeza e
involução em todos os seus ciclos de vida (OSÓRIO, 1986). Dentro do sistema de assistência
à saúde, o espaço grupal representa a oportunidade de desenvolvimento da cidadania e da
consciência do direito à saúde, tanto para usuários, como para profissionais, contribuindo,
sobretudo para a construção não apenas individual, mas também social e política (SANTOS,
2001).
De acordo com Flick (2004), por muito tempo, em períodos mais antigos da pesquisa
qualitativa, a discussão metodológica girou em torno da observação como método principal
para a coleta de dados. Entretanto, as entrevistas semi-estruturadas individuais ou em grupos
têm atraído interesse, sendo cada vez mais utilizadas. Tal interesse, segundo o autor, está
vinculado à expectativa de que é provável que os pontos de vistas dos sujeitos entrevistados
sejam expressos em uma situação de entrevista com um planejamento relativamente aberto,
do que em uma entrevista padronizada. Dentre os vários tipos de entrevistas semi-
estruturadas, destaca-se a técnica do grupo focal, devido a sua contribuição para o
desenvolvimento de pesquisas em geral.
Neste contexto, as diferentes abordagens de estudos com grupos que vem sendo
amplamente utilizadas na área da saúde, apontam como principal característica a busca da
compreensão particular daquilo que estuda, não se preocupando com generalizações
populacionais, princípios e leis. O foco da sua atenção é centralizado no específico, no
peculiar, buscando mais a compreensão do que a explicação dos fenômenos estudados.
Entretanto seus achados podem ser utilizados para compreender outros fenômenos que
apresentem relação com o fato ou situação estudada, desde que o pesquisador atinja um nível
conceitual através dos dados obtidos (BARDIN, 1977; MARTINS, 2001).
54
Meier et al. (2003) relatando experiências com a abordagem qualitativa em estudos da
área da enfermagem, destacam alguns aspectos positivos da pesquisa realizada através de
grupos focais. Os grupos proporcionam um vínculo entre os participantes, o que favorece o
surgimento de respostas consistentes, reflexões novas e originais. Além disso, a observação
desta técnica permite que o pesquisador conheça em loco as condutas, comportamentos e
percepções dos pesquisadores, e ainda apresenta custos reduzidos.
Esta abordagem metodológica vem sendo inserida cada vez mais na área da saúde, em
especial na nutrição. De acordo com uma pesquisa retrospectiva nos periódicos do Journal of
Nutrition Education (JNE) no período de 1969 a 1999, apenas 8% dos artigos publicados no
jornal utilizaram a pesquisa qualitativa, dos quais 85% na década de 90, mostrando uma
tendência atual em explicar fenômenos a partir de dados qualitativos na área de nutrição
(SOBAL, 2001).
Para Minayo & Sanches (1993), a abordagem qualitativa realiza uma aproximação
fundamental e de intimidade entre sujeito e objeto, uma vez que ambos são da mesma
natureza: ela se envolve com empatia aos motivos, às intenções, aos projetos dos atores, a
partir dos quais as ações, as estruturas e as relações tornam-se significativas.
Considerando as características da pesquisa qualitativa e as contribuições para as
ciências da saúde advindas dos estudos realizados com grupos, optou-se, para o presente
estudo, a utilização da técnica do grupo focal.
2.3.1 Grupo focal: a valorização das concepções individuais e coletivas
O grupo focal é uma técnica de coleta de dados para pesquisa qualitativa inspirada em
técnicas de entrevistas não-direcionadas e técnicas grupais utilizadas na psiquiatria. Consiste
em entrevistas em grupo, sobre um “foco” ou “tópico” específico. Busca colher informações
que possam proporcionar a compreensão de percepções, crenças, atitudes sobre um tema,
produto ou serviço. Difere da entrevista individual por basear-se na interação entre as pessoas
para obter dados necessários à pesquisa. Sua formação deve obedecer a critérios previamente
determinados pelo pesquisador, de acordo com os objetivos da investigação, cabendo a esse a
criação de um ambiente favorável à discussão, que propicie aos participantes manifestar suas
percepções e pontos de vista (MINAYO, 1996; CARLINI-COTRIM, 1996).
Esta técnica vem sendo amplamente utilizada na pesquisa qualitativa, pois, ao mesmo
tempo em que permite ao pesquisador obter dados para seus estudos, garante aos pesquisados
um espaço de reflexão de suas próprias concepções, de uma auto-avaliação, o que possibilita a
55
mudança de comportamento. Este tipo de pesquisa objetiva a revelação das diferenças e das
diversidades existentes no mesmo contexto (VICTORA et al., 2000).
O objetivo principal da técnica é extrair os conceitos, relevâncias e valores de um
grupo de entrevistados, de acordo com o interesse da pesquisa.
Do ponto de vista operacional, o grupo focal se desenvolve em reuniões com um
pequeno número de participantes. De acordo com Sobal (2001) recomenda-se um total de 3 a
5 grupos focais, com adição de outros se necessário, contendo entre 6 e 10 participantes;
enquanto Tanaka & Melo (2001) sugerem de 3 e 12 grupos, com no mínimo 6 e no máximo
10 participantes cada um. Ainda com relação à composição dos grupos, Lara et al. (2004)
sugerem entre 6 a 12 pessoas por grupo, recomendando-se ainda, que sejam convidados mais
20% do número de participantes para cobrir possíveis ausências.
Entretanto, segundo Bosi (1994), em se tratando de uma perspectiva qualitativa, no
que se refere a amostragem, não se fazem necessárias questões como representatividade,
verificabilidade ou generalização nos termos que estas características, entre outras, são
necessárias à tradição quantitativa. Nesse caso preocupa-se menos com a generalização e mais
com o aprofundamento e abrangência da compreensão, portanto, um critério não numérico.
Portanto, o importante é selecionar pessoas com diferentes opiniões em relação ao
tema a ser discutido, e o objetivo é obter não uma representação quantitativa de diferentes
opiniões e setores, mas sim o relato de cada segmento sobre o objeto da avaliação (TANAKA
& MELO, 2001).
Com respeito à composição do grupo focal, os autores indicam que deve ser
homogênea (mesmo sexo, faixa etária aproximada, experiência profissional semelhante),
preservando certas características heterogêneas, um balanço entre uniformidade e diversidade
do grupo, permitindo dessa forma, que os participantes sintam-se confortáveis e livres para
participar da discussão. O local para as reuniões deve favorecer a interação entre os
participantes e exemplificam que uma sala com cadeiras confortáveis ou em volta de uma
mesa é o suficiente. Recomenda-se ainda que os encontros tenham duração aproximada de
uma hora e trinta minutos a no máximo três horas, e para registrar as discussões, pode-se
utilizar gravadores, salientando a importância da identificação dos participantes com cartões,
crachás ou etiquetas, facilitando o trabalho do pesquisador.
Ressel et al. (2002) recomendam que as entrevistas sejam sistematizadas em
encontros, sendo pré-estabelecido para cada um, objetivos de investigação, bem como uma
técnica específica a critério do pesquisador (entrevistador). Podem ser utilizadas técnicas
como, por exemplo, a explosão de idéias, que consiste em colocar a questão: “qual a primeira
56
idéia que lhe vem a mente quando se fala em determinado assunto”, para que surjam as
primeiras concepções sobre o tema pesquisado; além da utilização de pequenos textos ou
frases que tragam conceitos pertinentes ao trabalho, funcionando como incrementador do
debate.
Cabe ressaltar que os participantes devem ser vagamente informados sobre o tema da
discussão, para que não compareçam com idéias preestabelecidas (TANAKA & MELO,
2001).
Outro aspecto considerado importante é o estabelecimento prévio dos dias e horários
dos encontros, juntamente com os entrevistados, respeitando-se o início e o término do
horário previsto (RESSEL et al., 2002).
Uma vez que a fala é o que possibilita acessar o fenômeno interrogado, o qual se
insere na experiência de vida do homem, realiza-se a entrevista como forma de acessar a
vivência do sujeito, bem como dos significados a ela atribuídos. Segundo Bruns & Holanda
(2003, p. 89) para realizar esta trajetória é possível seguir alguns passos: após a obtenção dos
discursos, obtidos por intermédio de uma questão norteadora, empreende-se uma leitura
global de todos os discursos, buscando-se neste momento captar o modo como cada
entrevistado vivencia o fenômeno interrogado e, sendo assim, a entrevista é mediada por uma
única questão para que a pessoa tenha liberdade para se expressar, da maneira que melhor
convier.
De acordo com os mesmos autores, todas as formas de análise podem ser feitas a partir
de qualquer relato, sendo o pesquisador incumbido durante a coleta de permanecer ativo,
presente como um interlocutor que solicita e acolhe e também pedindo às pessoas que
retornem à sua experiência concreta quando elas fogem para a opinião ou a teoria.
Alguns estudos na área da saúde e especificamente na nutrição, destacam a relevância
da utilização desta técnica quando o objetivo é a construção de propostas a partir da
experiência vivenciada pelos grupos.
Watters et al. (2003), desenvolveram um estudo para avaliar a percepção de pacientes
sobre o serviço de alimentação hospitalar. Os temas dos grupos focais enfatizaram a saúde, a
qualidade, a adequação da refeição, assim como a variedade, a seleção, a capacidade de
escolha, os erros no cardápio, dentre outros aspectos. Os pontos que emergiram dos grupos
focais foram explorados através de entrevistas coletivas com os pacientes (n=116) para
determinar áreas de melhorias. Os pacientes consideravam que o alimento servido no hospital
deve ser um modelo de alimentação saudável. Por outro lado, foi destacado que a educação e
57
a comunicação com os pacientes e equipe de enfermagem são importantes para a melhoria da
satisfação com o serviço de alimentação.
Zeni (2004), utilizou a técnica para análise do comportamento alimentar de
trabalhadores idosos, e destacou que, através das entrevistas em grupos, evidenciou-se a
percepção dos entrevistados sobre a influência do envelhecimento e do trabalho no
comportamento alimentar destes trabalhadores, e considerou este tipo de metodologia válida e
confiável.
Lima et al. (2004), investigaram conhecimentos, atitudes e comportamentos para
hipertensão arterial entre adultos de uma comunidade de baixa renda, na região do Ceará.
Além disso, analisaram as razões que norteiam suas atitudes com relação aos fatores de risco
comportamentais - tabagismo, hábito de ingerir bebidas alcoólicas, ingestão de sal e gorduras
na dieta e a prática de exercícios físicos. Os achados do estudo revelaram que as razões
norteadoras dos comportamentos e atitudes investigadas estão ligadas a emoções, a questões
sociais e econômicas. Em relação às mudanças comportamentais, evidenciou-se o abandono
de alguns prazeres para pessoas que lutam para sobreviver em condições de vida de pobreza.
O estudo concluiu que a situação de pobreza interfere nas possibilidades de mudança de
comportamentos.
Mckinley et al. (2005), analisaram as percepções de 106 escolares com idade entre 11
e 12 anos sobre comida e nutrição. As entrevistas abordaram aspectos como sabor, textura e
aparência da comida, escolha dos alimentos, imagem corporal e controle de peso. Os
resultados evidenciaram que muitas barreiras e motivações em relação à alimentação saudável
devem ser consideradas, ressaltando a necessidade de estratégias de intervenção e educação
nutricional direcionadas ao público adolescente.
No estudo de Lara et al. (2004), na área da psicologia, explorou-se o modo como a
depressão em mulheres é conceituada e vivenciada e buscou-se dar significado às perspectivas
das mulheres sobre si mesmas. Através das discussões em grupo, as mulheres encontraram
similaridade entre as maneiras com que a depressão era percebida e descrita, e
compartilharam suas experiências, contribuindo muito para os achados da pesquisa.
Estes estudos demonstram que a pesquisa realizada com grupos se apresenta adequada
as análises das representações e relações de grupos de profissionais de diversas áreas e
processos de trabalho.
O universo de significados, percepções e valores emerge nas discussões grupais em
decorrência da interação do grupo em determinado ambiente social, além de provocar
58
reflexões que podem conduzir a um maior conhecimento e conscientização dos sujeitos a
respeito da temática levantada (CAMPOS & BOOG, 2006).
59
3 PERCURSO METODOLÓGICO
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
A presente pesquisa apresenta como concepção teórica, a abordagem qualitativa do
tipo estudo de caso. De acordo com Godoy (1995), tal estratégia tem sido apontada para
atender aos pesquisadores que procuram responder às questões “como” e “por que”
determinados fenômenos acontecem, quando há pouca possibilidade de controle sobre os
eventos estudados e quando o foco de interesse é sobre fenômenos atuais.
Considerando as características da pesquisa qualitativa, a técnica fundamental para a
coleta de dados neste estudo foi a dos grupos focais, compostos pela equipe de nutricionistas
de um hospital público do estado de Santa Catarina, referência na Política Nacional de
Humanização.
Assim, buscando alcançar os objetivos deste projeto de dissertação, foi utilizada a
pesquisa qualitativa do tipo estudo de caso, e a técnica do grupo focal. Dessa forma
pretendeu-se responder às questões apontadas no referencial teórico e à natureza do problema.
3.2 O MODELO DE ANÁLISE
3.2.1 Definição de categorias e subcategorias
A maior parte dos procedimentos de análise organiza-se através do processo da
categorização, que segundo Bardin (1977), é uma operação de classificação de elementos
constitutivos de um conjunto, por diferenciação e, seguidamente por reagrupamentos segundo
o gênero, com os critérios previamente definidos. As categorias são classes que reúnem um
grupo de elementos (unidades de registro), cujo critério de classificação está relacionado com
a investigação que cada uma delas tem em comum com as outras.
Nesta pesquisa, elaborou-se a seleção das categorias e subcategorias, preliminarmente,
consideradas relevantes para a construção de um modelo de cuidado alimentar e nutricional
humanizado para a instituição hospitalar estudada, baseada na fundamentação teórica:
A categoria 1, Ser nutricionista para um atendimento humanizado, fundamentou-se
no conceito do cuidado alimentar e nutricional adaptado de Mahan & Arlin (1991), que
abordam questões conceituais, práticas e éticas, a respeito da assistência prestada por
nutricionistas aos pacientes. A categoria 2, Pensar em atitudes de humanização, baseou-se
60
nos preceitos da Política Nacional de Humanização, bem como nas estratégias de interação
entre a o atendimento clínico-nutricional e produção de refeições citadas no estudo de Sousa
(2001), Sousa (2002) e Sousa & Proença (2004), denominadas para este estudo de iniciativas
de humanização. A sistematização destas categorias encontra-se no Quadro 10 e nos itens
abaixo:
Quadro 10: Categorias e subcategorias de análise referentes a construção de um modelo de cuidado alimentar e nutricional humanizado para a instituição hospitalar estudada
Categorias 1. Ser Nutricionista para um
atendimento humanizado
2. Pensar em atitudes de
humanização
Subcategorias a.Avaliação do paciente
b.Planejamento do cuidado
nutricional
c.Implementação do cuidado
nutricional
d. Avaliação do cuidado nutricional
a.Concepções da humanização no
cuidado nutricional
b. Necessidades do paciente para
receber atendimento qualificado
c. Necessidades do nutricionista para
desenvolver atendimento qualificado
d. Iniciativas de humanização
3.2.1.1 Categoria 1: Ser Nutricionista para um atendimento humanizado
A partir da questão “O que é ser nutricionista para um atendimento humanizado”,
buscou-se compreender os seguintes aspectos da atividade destes profissionais:
a) Avaliação do paciente: aspectos clínicos relacionados ao histórico clínico nutricional.
b) Planejamento do cuidado nutricional: aspectos clínicos referentes à prescrição dietética bem
como medidas que possibilitem ao paciente atingir suas necessidades nutricionais.
c) Implementação do cuidado nutricional: aspectos relacionados à produção de refeições,
modificações necessárias para tornar o alimento aceitável pelo paciente e educação nutricional
ao paciente e à família.
d) Avaliação do cuidado nutricional: aspectos relacionados à monitoração da ingestão
alimentar, alteração do comportamento alimentar e monitoração dos dados clínicos e
nutricionais.
61
3.2.1.2 Categoria 2: Pensar em atitudes de humanização
Após compreender como a equipe de nutricionistas percebe e concebe o seu trabalho e
como nele se insere, as nutricionistas foram questionadas sobre atitudes de humanização
exeqüíveis, dentro do cuidado alimentar e nutricional. Com tal questão buscou-se compreender
os seguintes aspectos:
a) Concepções da humanização no cuidado nutricional
b) Necessidades do nutricionista para desenvolver atendimento qualificado
c) Necessidades do paciente para receber atendimento qualificado
d) Iniciativas de humanização
d.1) avaliação do serviço oferecido: apresentação, sabor, textura, horário e local onde são
realizadas as refeições.
d.2)possibilidade de escolha de preparações fora do cardápio padrão.
d.3) ações de melhoria na qualidade sensorial: testes de novas receitas, uso de temperos, testes
de degustação.
d.3) substituição ou complementação de alimentos após ingestão alimentar.
d.4) informações ao paciente e ações educativas.
Contudo, destaca-se que na construção coletiva a partir dos grupos focais, emergiram
outras subcategorias, fazendo com que o quadro acima contribuísse inicialmente para nortear a
pesquisa.
3.3 SELEÇÃO DO LOCAL E DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA
Os critérios para seleção do local e participantes no presente estudo foram embasados
na pergunta de partida, nos objetivos propostos e na técnica adotada (grupo focal).
Este estudo está inserido no contexto da linha de pesquisa Diagnóstico e Intervenção
Nutricional em Coletividades e do Núcleo de Pesquisa em Produção de Refeições – NUPPRE,
dando continuidade às análises de Sousa (2001) e Bertin (2005).
Foi desenvolvido em um hospital público do estado de Santa Catarina, referência na
PNH, apresenta 260 leitos exclusivos do Sistema Únicos de Saúde e dentre as ações que
integram a Política de Humanização interna do hospital destacam-se 22 programas voltados
para os trabalhadores da instituição e 42 programas e ações voltados aos usuários do sistema
de saúde.
62
Desenvolveu-se esta pesquisa com a equipe de nutricionistas do hospital, que atuam
no setor denominado Serviço de Nutrição e Dietética (SND), compondo ao todo treze
profissionais do sexo feminino.
3.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DA COLETA DE DADOS
Primeiramente a pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética de Pesquisa com Seres
Humanos (CEPSH) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). As treze
nutricionistas aceitaram participar da pesquisa mediante autorização e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice B), através do qual ficou clara a
garantia do anonimato e da participação espontânea, assegurando às entrevistadas o direito de
sair da pesquisa em qualquer momento, sem quaisquer prejuízos.
Para a coleta de informações foram realizados os grupos focais, com o auxílio de três
perguntas norteadoras além de um roteiro semi-estruturado, o Guia de Entrevistas (Apêndice
A), elaborado de acordo com questões norteadoras para a concepção de um modelo de
cuidado alimentar e nutricional fundamentado na dimensão humana, específico para o
hospital estudado. O referido guia foi avaliado através de um teste piloto, o que possibilitou
ao pesquisador definir, parcialmente, o tempo de duração da entrevista.
As treze nutricionistas foram distribuídas em dois grupos (Grupo 1 e Grupo 2),
estabelecendo-se como critério o tempo de serviço no hospital. O Grupo 1 foi composto por
seis nutricionistas, que trabalham entre nove e vinte e três anos no hospital, enquanto o Grupo
2 foi composto por sete nutricionistas, as quais trabalham entre sete anos e quatro meses no
hospital estudado.
Foram realizados quatro encontros de discussão, sendo dois com cada grupo, com
duração aproximada de 1 hora e 30 minutos, cujo horário foi acordado entre as participantes.
O local escolhido, também acordado entre as participantes, foi a sala de reuniões do SND.
Seguindo as recomendações de Ressel et al. (2002), cada encontro teve um objetivo e
uma técnica pré-estabelecidos. Ao início de cada reunião utilizou-se música ambiente e
solicitou-se às entrevistadas que fechassem os olhos, aplicando-se um exercício de respiração,
para proporcionar relaxamento e concentração. Para as entrevistas foi utilizada a técnica da
“explosão de idéias”, a partir das seguintes perguntas norteadoras, conforme destacado
anteriormente:
a) O que é ser um nutricionista para um atendimento humanizado?
63
b) Que atitudes humanizadoras são exeqüíveis para um cuidado alimentar e nutricional
dentro do SND?
As entrevistas foram registradas em dois gravadores (digital e microcassete) e em
caderno de campo, sendo posteriormente transcritas, respeitando-se a recomendação de Levy
et al. (2004). Nesta pesquisa as entrevistadas foram identificadas com a abreviação da palavra
Nutricionista “NUT” seguida por algarismos cardinais (Ex: NUT 1; NUT 2).
Após a transcrição e a digitação das gravações, realizou-se a auto-confrontação,
através da qual cada participante recebeu uma cópia da entrevista para acrescentar ou retirar
algo ao material e assiná-lo, assim como contou com a pesquisadora para esclarecer possíveis
dúvidas.
3.5 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
A partir do levantamento e análise dos dados, objetivou-se verificar se existe
concordância entre os resultados observados e as questões levantadas pelos pressupostos que
nortearam a pesquisa (QUIVY & CAMPENHOUDT, 1992). De acordo com os autores, o
tratamento e a análise dos dados devem ser realizados em três etapas:
• Descrição e agregação de informações
• Análise da relação entre as categorias
• Comparação entre os resultados esperados e os obtidos
Após a transcrição das gravações e digitação das mesmas, realizou-se o processo da
Análise do Conteúdo (AC), que segundo Bardin (1977, p. 42), consiste em “um conjunto de
técnicas de análise das comunicações que utiliza procedimentos sistemáticos e objetivos de
descrição do conteúdo das mensagens que permitem inferir conhecimentos relativos às
condições de produção e recepção destas mensagens”, devendo obedecer as seguintes etapas:
a) Pré-análise do conteúdo das entrevistas transcritas: a partir de uma leitura e organização do
material coletado, considerando os critérios de:
• Exaustividade: o material selecionado deverá dar abrangência a todos os elementos
necessários;
• Representatividade: na amostragem, selecionar os documentos realmente
representativos;
• Homogeneidade: a escolha dos documentos deve estar baseada na mesma técnica;
64
• Pertinência: o material precisa conter ou selecionar o problema.
b) A exploração do material: fazendo-se uma codificação dos dados a partir de unidades de
registro que correspondem ao segmento de conteúdo a ser considerado como unidade de base.
Para este estudo, as unidades de base foram a palavra ou frase, e o tema.
c) Tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação: a partir das categorias obtidas,
baseando-se nos pressupostos teóricos que serviram de fundamentação para o estudo, foram
realizadas a inferência e a interpretação dos dados, voltando à literatura pertinente, quando
necessário, para subsidiar o processo reflexivo.
Finalmente, a partir dos dados obtidos e analisados, foi realizado um levantamento dos
elementos que auxiliassem na construção de um modelo de cuidado alimentar e nutricional
fundamentado na humanização, como referência para a política de humanização do hospital.
Da mesma forma que na análise das categorias, a construção do modelo foi realizado a partir
de um confronto entre os dados obtidos durante a entrevista, com dados da literatura,
relacionando as seguintes sistematizações:
a)Concepções das nutricionistas
b)Realidade do trabalho das nutricionistas
c)Necessidades das nutricionistas
d)Necessidades do paciente hospitalizado
65
4 DESCRIÇÃO DO ESTUDO DE CASO
4.1 SER NUTRICIONISTA PARA UM ATENDIMENTO HUMANIZAD O
A partir da questão O que é ser nutricionista para um atendimento humanizado?
emergiram outros elementos para análise que foram agregadas nas subcategorias,
preliminarmente selecionadas. As subcategorias e os novos elementos encontram-se
sistematizados no quadro 11 e, posteriormente, realizou-se a descrição e discussão de cada um
destes aspectos.
Quadro 11: Categoria 1: Ser nutricionista para um atendimento humanizado Subcategorias Elementos de análise
Avaliação do paciente (aspectos clínicos e bioquímicos relacionados ao histórico clínico nutricional)
•Dados antropométricos e bioquímicos •Anamnese alimentar •Histórico de nutrição •Priorização do atendimento •O aspecto social
Planejamento do cuidado nutricional (aspectos clínicos referentes à prescrição dietética, bem como medidas que possibilitem ao paciente atingir suas necessidades nutricionais)
•Cálculos nutricionais •Cuidado alimentar: ações das nutricionistas da produção de refeições •Prescrição dietoterápica •Interação das nutricionistas com outros profissionais de equipe de saúde
Implementação do cuidado nutricional (dados relacionados à produção de refeições; modificações necessárias para tornar o alimento aceitável pelo paciente, educação nutricional ao paciente e à família).
•Disponibilidade de alimentos •Modificações da dieta •Qualificação e formação de profissionais da produção e distribuição das refeições •Condições de trabalho
Avaliação do cuidado nutricional (dados relacionados à monitoração da ingestão alimentar, alteração do comportamento alimentar, monitoração dos dados clínicos e nutricionais).
•Acompanhamento da aceitação da dieta •Visita diária •Desnutrição hospitalar •Cumprimento dos objetivos: sucesso do tratamento (produção de refeições e clínica)
4.1.1 Avaliação do paciente
As nutricionistas de ambos os grupos destacaram que a avaliação clínico-nutricional
faz parte do protocolo de atendimento do hospital, ocorrendo nas primeiras horas de internação
do paciente. Primeiramente, antes do contato pessoal, verificam-se no prontuário de cada
paciente, os registros feitos pela equipe de enfermagem, com respeito a dados clínicos,
bioquímicos, antropométricos e sociais.
Primeiro eu vejo o prontuário pra reconhecer qual a situação que o levou à internação, pra poder ir conversar preparada em relação a isso (NUT 1). Eu sempre procuro ler o prontuário primeiro, saber por que o paciente está internando, de onde ele veio, antes de falar com ele. Aí a gente conversa
66
com o paciente já sabendo mais ou menos o que ele tem e o que não tem (NUT.7) O primeiro contato que eu tenho com o paciente é o prontuário, então sempre dou uma olhadinha, e ali sempre tem o histórico da enfermagem que fala um pouquinho até da história social dele que traz alguns pontos importantes (NUT. 6).
Após obter as informações sobre a história do paciente, as nutricionistas buscam
dados antropométricos (peso e altura), que normalmente constam do prontuário, uma vez que
são coletados pela equipe de enfermagem durante admissão do paciente no hospital. Porém
algumas vezes este procedimento é realizado pela equipe de estagiários (as) de nutrição, e
também pelas próprias nutricionistas, sempre que julgam necessário. Os relatos a seguir
evidenciam a preocupação das nutricionistas com a qualidade e fidedignidade destes dados
para uma correta avaliação nutricional:
Muitas vezes os dados antropométricos já estão no prontuário, daí a gente tem que se certificar que aqueles dados foram realmente mensurados e não apenas referidos pelo paciente. Aí na medida do possível a gente pesa e mede de novo. Quando o paciente vem da enfermaria normalmente a enfermagem recebe ele e já pesa e mede, só que às vezes eles só perguntam pro paciente, daí no outro dia quando você vai ver os dados não batem porque foi um dado referido. Às vezes a pessoa não se pesa e não se mede há muito tempo e dá diferença (NUT 7). A gente mesmo, quando vê que é necessário pesa novamente, mesmo quando não tem estagiária. Porque às vezes você olha e vê que não bate, a gente pergunta pro paciente, então se ele tiver condições de locomoção a gente mesmo verifica, não espera pela enfermagem (NUT 1).
A antropometria é uma ferramenta indispensável para o profissional da nutrição
clínica, considerada uma das abordagens mais antigas à quantificação da composição
corporal. Através de medições antropométricas relativamente simples e facilmente adquiridas
(peso atual, peso ao nascer, altura, pregas cutâneas, circunferência craniana, entre outras),
podem ser estabelecidos aspectos do risco nutricional dos indivíduos e até mesmo predizer a
mortalidade em idosos (HEYMSFIELD, et al. 2003).
Porém, é importante que os dados antropométricos sejam efetivamente coletados por
profissionais da equipe de saúde, pois dados referidos pelo paciente nem sempre são
fidedignos. Wyszynski et al. (2003), investigando o estado nutricional de pacientes
hospitalizados na Argentina, constataram que nos 38 hospitais estudados, somente em 38,8%
encontraram-se registros de dados sobre o estado nutricional dos pacientes, e apenas 12% dos
pacientes lembravam de seu peso usual e atual.
67
De acordo com Campos & Boog (2006), a avaliação do estado nutricional que
pressupõe, entre outros procedimentos, a pesagem do paciente, a observação da aceitação da
dieta e sua correlação com a evolução do estado nutricional, pode ser realizada pelos
enfermeiros. Para tanto, é necessário conscientização por parte dos profissionais de saúde
acerca do cuidado nutricional adequado para a evolução clínica apropriada. Além dos
conhecimentos em nutrição, torna-se imprescindível que os profissionais tenham clareza de
seus papéis e responsabilidades nas condutas relativas ao processo do cuidado nutricional.
No campo da enfermagem, Perry (1997) também chama atenção para o fato de que os
conhecimentos sobre nutrição são imprescindíveis na formação do enfermeiro, visto que a
desnutrição hospitalar constitui um grave problema passível de prevenção.
A humanização também passa pela competência técnico-científica. A PNH visa entre
outros aspectos, a incorporação de novas tecnologias e a especialização dos saberes. Um dos
princípios básicos da PNH é o fortalecimento de trabalho em equipe, fomentando a
transversalidade e a grupalidade, e ainda, a humanização dos serviços de saúde deve ser
operacionalizada, entre outros fatores, com a troca de construção de saberes e com o trabalho
em rede com equipes multidisciplinares (BRASIL, 2005, p.11-15).
Labonté e Ouelét (1996) em seu estudo no Canadá constataram que a
interdisciplinaridade não é uma atividade frequentemente utilizada dentro da prática dietética.
Observaram ainda que, quanto maior o nível de intervenção nutricional, mais tempo é
dedicado ao paciente. Isso é verdadeiro para todas as atividades, salvo para a
interdisciplinariedade. O maior tempo destinado em ações interdisciplinares ocorre no nível
primário de intervenção, o que pode ser explicado pelo fato de que o tempo direcionado ao
paciente não está relacionado com a complexidade do tratamento nutricional. A atividade pela
qual dietistas parecem dedicar menor tempo é a documentação clínica.
Ainda com relação à antropometria, percebeu-se uma preocupação por parte das
nutricionistas em obter as medidas dos pacientes, mesmo que estes apresentem alguma
limitação física. Estas profissionais relataram que, em casos de dificuldade de deambulação,
algumas técnicas específicas são utilizadas para garantir a avaliação do estado nutricional:
Alguns pacientes que não têm condições de ficar de pé, a gente acaba lançando mão de técnicas pra mensurar peso e altura, pela medida da cama, da perna, do braço. A gente faz a inferência pra poder definir o estado nutricional e com isso faz uma conduta (NUT. 2).
Com relação aos dados bioquímicos considerados importantes para a avaliação
nutricional, as nutricionistas relataram que os exames mais freqüentemente solicitados pelos
médicos e disponíveis no prontuário são: hemograma, proteína total e albumina. Outros
68
exames como: colesterol e frações, triglicerídeos, glicose, uréia, creatinina e potássio são
solicitados somente em casos específicos.
Pra minha avaliação, é importante o hemograma, esses exames tipo colesterol e triglicerídeos os médicos nem pedem, só pedem se tiver uma suspeita, alguma coisa, mas é difícil (NUT. 5). Quando tem exames de proteína total, albumina, eu olho. Mas nem sempre eles pedem [...] uréia, creatinina, potássio, glicose, colesterol e frações também são importantes (NUT. 9).
O interesse pelos marcadores bioquímicos como auxiliares na avaliação do estado
nutricional surge na medida em que se evidenciam alterações bioquímicas precocemente,
anteriores às lesões celulares e/ou orgânicas. No entanto, alguns fatores e condições podem
limitar o uso desses indicadores na avaliação do estado nutricional, com a utilização de
algumas drogas, condições ambientais, estado fisiológico, estresse, injúria e inflamação.
Assim, embora os parâmetros de avaliação laboratorial sejam muito importantes para auxiliar
na identificação precoce de alterações nutricionais, não devem de modo algum ser utilizado
isoladamente para estabelecer um diagnóstico nutricional (CUPPARI, 2002).
Para o grupo, os exames são usualmente solicitados pelos médicos, porém nem
sempre suprem suas necessidades para compor o diagnóstico nutricional. Nestes casos, a
nutricionista procura o médico responsável pelo paciente e explica sua necessidade, pedindo a
ele que solicite o (s) exame (s) em questão. Através da fala a seguir, pode-se observar certa
dificuldade para estabelecer parcerias entre médicos e nutricionistas:
Tem médicos que aceitam nossos pedidos, outros não. Normalmente os médicos mais jovens ou mais abertos, que sabem a importância, aceitam melhor (NUT. 9).
Percebeu-se também que em algumas situações, há inexistência ou insuficiência de
dados no prontuário, provavelmente por se tratar de pacientes recém internados, conforme a
fala a seguir:
Nessa primeira olhada no prontuário a gente já dá uma olhada em tudo, às vezes não tem nada ainda, porque são recém chegados. Mas aí a gente vai conversar pra ver o que está rolando (NUT 1).
Após a observação do prontuário, já contando com dados e informações sobre o
paciente, as nutricionistas dirigem-se ao quarto para uma primeira conversa, procurando-se
saber como o paciente está, como se sente em relação à doença, evidenciando-se atitudes
69
humanizadoras na preocupação e valorização do ser humano. Neste momento também é
realizada a anamnese alimentar, no intuito de realizar a adequação da dieta:
Quando eu vou conversar com ele no primeiro momento eu faço algumas perguntas, como ele está, como está se sentindo [...] como é a relação dele com o alimento, o que ele costuma comer, o que gosta e o que não gosta, o que aceita ou não aceita, como é que estava se alimentando em casa, se estava se alimentando ou não, pra ter uma idéia da disponibilidade de alimentos na casa dele, procuro perceber como ele está em relação a doença dele, se ele sabe realmente o que ele tem (NUT 6). Nesse primeiro contato quando vamos ao quarto, fazemos uma série de perguntas do tipo: intolerâncias, alergias alimentares, preferências. Vê a aceitação da alimentação...na verdade são dados do histórico de nutrição (NUT 1).
A anamnese alimentar é utilizada como atividade de rotina na primeira visita ao
paciente, e, de acordo com Vasconcelos (2000), consiste na obtenção de informações sobre o
consumo e hábitos alimentares do indivíduo no decorrer de sua história de vida, o que
propicia ao profissional nutricionista um diagnóstico complementar do estado nutricional
atual, além de servir como base na orientação para a prescrição dietoterápica adequada.
Outro procedimento utilizado pelas nutricionistas na avaliação nutricional do
pacientes da instituição analisada é o Histórico de Nutrição (Anexo A), um formulário
específico da unidade, que consiste em dados gerais, história alimentar, análise dietética,
avaliação nutricional e conduta dietoterápica, usualmente anexado ao prontuário do paciente.
Porém, este formulário não é aplicado como atividade rotineira, somente em casos com maior
risco nutricional ou na presença de estagiários (as), como se pode verificar a seguir:
Os estagiários registram tudo, fazem todo o histórico e nós vamos acompanhando. Eles coletam coisas mais minuciosas que às vezes a gente não pergunta, por exemplo, escolaridade, condições sociais e econômicas, profissão [...]. Isso que normalmente nós não perguntamos na avaliação. E muitas coisas já têm no histórico da enfermagem (NUT. 8). Na verdade a gente não aplica o histórico, só quando tem estágio curricular ou extracurricular, daí as estagiárias fazem. E às vezes quando é necessário nós fazemos. Aplicamos o histórico quando há alteração importante, ou alguma doença plurimetabólica, que pode ter um prognóstico pior, com a necessidade de investigar mais. Mas normalmente é a avaliação, o dia alimentar (NUT. 11).
70
Corroborando com estes dados, Bertin (2005), identificando as concepções e práticas
da atenção nutricional no mesmo local do presente estudo, verificou em entrevista com a
nutricionista responsável pela chefia do Serviço de Nutrição e Dietética (SND), que a
aplicação do histórico, que deveria atingir todos os pacientes, só se torna possível na presença
de estagiários, ou de acordo com o estado de saúde dos pacientes. Dessa forma, informações
essenciais muitas vezes não são possíveis de serem consideradas para a obtenção de um
diagnóstico adequado, comprometendo possivelmente a efetividade do tratamento nutricional.
De acordo com as nutricionistas, o histórico é um formulário extenso, tornando-se
impraticável, considerando o número elevado de pacientes para cada nutricionista, e a relação
das atividades diárias versus o tempo de trabalho.
Quando a gente está com 30 leitos, sem condições de fazer histórico, pelo menos a gente colhe as informações principais, que ficam com a gente para auxiliar na adequação da dieta. Nós temos o formulário oficial, que nós deveríamos aplicar em todos os pacientes, mas é muito grande, toma muito tempo, como a gente normalmente é uma para 30 leitos, não dá (NUT.1).
A resolução nº 201/98 do CFN dispõe sobre a aprovação dos critérios de
estabelecimento dos parâmetros numéricos para atuação dos nutricionistas. Especificamente
para a área clínica, a relação entre o número de nutricionistas e o número de leitos, é definida
conforme o grau de assistência prestada ao paciente, como pode ser observado a seguir:
* Grau Primário - 1 nutricionista para cada 50 leitos. Entende-se por grau primário a
assistência a pacientes cuja enfermidade de base e/ou problema associado exija cuidados
dietoterápicos básicos: cirurgia plástica, dermatologia, ginecologia, obstetrícia, oftalmologia,
otorrinolaringologia,traumato-ortopedia.
* Grau Secundário - 1 nutricionista para cada 30 leitos. Entende-se por grau secundário a
assistência a pacientes cuja enfermidade de base e/ou problema associado exija cuidados
dietoterápicos específicos: cardiologia, cirurgia cardiovascular, cirurgia geral, clínica médica,
emergência, endocrinologia, gastroenterologia, hematologia, nefrologia, neurocirurgia,
neurologia, oncologia, pneumologia, proctologia, geriatria.
* Grau Terciário - 1 nutricionista para cada 15 leitos. Entende-se por grau terciário a
assistência à pacientes cuja enfermidade de base e/ou problema associado exija cuidados
dietoterápicos intensivos: terapia intensiva, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal,
cirurgia pediátrica, pediatria, clínica de queimados e centros especializados.
71
A resolução recomenda ainda que a carga horária mínima recomendada deverá ser de
30 horas semanais e a assistência nutricional diária ao paciente deverá ser de, no mínimo, 12
horas ininterruptas.
Contudo, ressalta-se que na maioria dos hospitais esta resolução, provavelmente, não é
respeitada.
Sousa (2001) em suas análises avaliou que tanto na França, quanto no Brasil, a relação
de dietistas/nutricionistas por paciente em risco nutricional, representava em média 30
pacientes/dia. Estes pacientes em ambas as situações analisadas são priorizados e
acompanhados diariamente.
Garcia (2006) em seu estudo desenvolvido em um hospital público e outro privado
destaca que, no primeiro, a média de número de leitos por nutricionista é de 36, e no segundo
44.
Na França, Guy-Grand (1997) analisando o número de dietistas / leito em 68 hospitais
ligados a Assistência Pública dos Hospitais de Paris (AP-HP), revelou insuficiência de
profissionais e uma grande heterogeneidade na proporção de dietistas / n° de leitos. A média
encontrada foi de 1 dietista / 117 leitos.
Considerando o número de pacientes por andar, as nutricionistas foram
questionadas sobre “quem é avaliado” e observou-se que há uma priorização do atendimento:
Às vezes é uma situação de uma pessoa normal, que não precisa de um controle cuidadoso. Se eu tenho outros pacientes mais graves com relação à alimentação, este eu só vou fazer um contato para adequação da dieta. No caso do paciente que só pelo prontuário eu já vejo que é uma situação mais complicada, já vou pro quarto com as anotações (altura, peso) que são coletados pela enfermagem (NUT. 1).
Na pediatria eu priorizo desnutrido, anêmico, crianças que estão desenvolvendo obesidade e doenças específicas (celíacos, DM, intolerância a lactose) e também diarréia..., algumas vezes por falta de higiene mesmo, depois melhora. Mas a prioridade é paciente em risco nutricional (NUT. 5).
A gente visita todos, mas avalia aqueles que a gente julga mais graves, que precisam de maior atenção. Pra isso não tem padronização ainda, então cada um na clínica vê o paciente que é mais grave, paciente diabético, com sonda, desnutrido, com doença gástrica importante, paciente que precisa fazer controle de peso, então a gente prioriza. Os outros você visita, mas dependendo da patologia ou até mesmo de como ele está evoluindo, não é necessária uma avaliação diária (NUT 6)..
72
A priorização do atendimento para os pacientes com risco nutricional é uma prática
constante do grupo de nutricionistas. No entanto, o preenchimento do histórico de nutrição
não é uma ação rotineira, nem mesmo em pacientes com risco nutricional. Esta avaliação do
grupo levanta dúvidas com relação à visibilidade dos distúrbios nutricionais para toda a
equipe de saúde, o que pode comprometer a qualidade do atendimento clínico-nutricional e,
consequentemente o cuidado alimentar e nutricional. As ações são direcionadas para a oferta
de refeições.
Em contrapartida, verificou-se preocupação por parte das nutricionistas com a
repetição de ações da equipe com o paciente, que tem que responder tantas informações,
tendo em vista o trabalho de toda a equipe hospitalar:
O histórico é um formulário muito grande, a gente quer que ele seja bem completo e leva muito tempo pra se coleta [...] e às vezes o próprio paciente não está disponível pra aquilo (NUT 3).
Essa questão de histórico estávamos discutindo hoje no almoço, quem faz ou não faz, e tem toda a questão social de casa própria, água encanada,etc. E eu perguntei se o serviço social não faz isso, ou se tem alguém que já pergunta isso, depois as nutris vão perguntar tudo de novo, aí vira um negócio enorme que ninguém consegue fazer[...] então na verdade em cada pedacinho da estadia do paciente vai sendo feito o histórico, mas ele todo quebradinho assim, daí pode ficar repetitivo para o paciente (NUT.4).
Devido às dificuldades apresentadas, a equipe do SND está reformulando algumas
ações de trabalho, a exemplo das orientações dietoterápicas para a alta do paciente e o
histórico nutricional. A proposta baseia-se na aplicação da Avaliação Subjetiva Global (ASG),
no intuito de otimizar os serviços do cuidado nutricional:
Está em andamento uma proposta de reformulação. Algumas coisas estão sendo feitas primeiro com a elaboração e reformulação das orientações gerais para cada dieta de alta hospitalar (diabetes, hipertensão). O histórico vai ser reformulado pra ser utilizado em situações específicas, mas o que nós vamos usar mais é a ASG que também está sendo revista. Vai ser uma seqüência. Nós estamos fazendo uma triagem. Todos os pacientes vão ter a ASG, que é mais fácil e não demora tanto quanto o histórico. Mas para alguns pacientes ainda vamos precisar aplicar o histórico (NUT 11). Estamos propondo uma mudança, estamos querendo em reuniões próximas, re-implantar a ASG em conjunto com dados do histórico. Porque a ASG é bem mais rápida e então poderemos fazer com todos. Adicionaremos algumas coisas que já estão nessa nossa visita, que não estão indo pro histórico, mas que no final das contas se coloca na evolução. Então se não
73
dá tempo de fazer o histórico, a gente visita e registra na evolução ou SOAP [Subjetivo,Objetivo, Avaliação, Prescrição] (NUT 1).
Aquino (2005) em seu estudo objetivando estudar os fatores associados ao risco de
desnutrição em adultos hospitalizados, destaca a importância da realização da triagem
nutricional e afirma que é o primeiro passo para o atendimento ao indivíduo hospitalizado, e
deve ser adotado por hospitais e seu desenvolvimento deve ser realizado a partir da
identificação dos fatores associados ao risco de desnutrição na população.
Assim a identificação dos pacientes em risco nutricional através de uma seleção ou
triagem, poderia auxiliar na organização das ações das nutricionistas, e ao mesmo tempo
melhorar a qualidade do atendimento ao paciente. Proporcionaria também melhor divisão dos
serviços e melhor interação com a equipe de saúde, tendo em vista a complexidade das
unidades de internação.
Outro aspecto considerado importante para compor as informações necessárias ao
planejamento do cuidado alimentar e nutricional são os dados sociais do paciente. As
nutricionistas perguntam se o paciente já esteve internado, se tem diagnóstico de doença
crônica, ou se possui acompanhante, para compreender o estilo de vida do paciente. Para
verificar o consumo alimentar, especialmente açúcar e óleo, costumam perguntar se o
paciente é morador de rua, se mora sozinho ou com outras pessoas.
Segundo Vasconcelos (2000) os aspectos sócio-econômicos, tais como classe social,
grau de escolaridade, condições de moradia e saneamento básico, acesso aos serviços de
saúde e alimentação, renda mensal, profissão, juntamente com aspectos geográficos e
etnoculturais, figuram como dados fundamentais para a compreensão e explicação do estado
nutricional de cada indivíduo.
4.1.2 Planejamento do cuidado nutricional
Quando se perguntou sobre o planejamento do cuidado nutricional, as nutricionistas
afirmaram que este começa desde o primeiro contato com o paciente e é feito a partir de
informações coletadas e observadas.
O planejamento ocorre de imediato, quando você conhece o paciente já vê o que ele está recebendo, ou porque não está recebendo dieta ainda. Enfim qual é o tratamento médico dele, porque tudo depende disso. Se o paciente vem e já vai fazer um preparo para uma cirurgia no dia seguinte, eu tenho que correr e fazer as adaptações. Ou um paciente que não vai pra cirurgia, mas precisa perder peso, eu já faço os cálculos na hora, uso Harris Benedict. Daí vou
74
acompanhando pra ver se perdeu peso, então quando o paciente chega você já tem que estar preparada pra desenvolver isso (NUT 8).
No entanto, os cálculos nutricionais que definem a dieta não são realizados com todos
os pacientes. Aqui, neste caso, percebe-se novamente a priorização do atendimento.
Não fazemos os cálculos com todos, depende da patologia (NUT 9).
Nem todo o paciente necessita de cálculo de necessidades, por exemplo uma cirurgia de hérnia, se o paciente não for diabético ou hipertenso, é uma dieta normal. Já um paciente que já traz no diagnóstico disfagia por alimentos sólidos, aí eu tenho que fazer um trabalho melhor. Faço os cálculos por Harris Benedict - fator injúria e atividade - acompanho a ingestão, calculo, peso diariamente (NUT 8).
Na prática clínica, a determinação das necessidades energéticas pode ser feita através
da equação de Harris-Benedict, criada em 1918, que apresenta coeficientes distintos de peso,
altura e idade, segundo os sexos. Igualmente, pode-se determinar o requerimento energético
pela calorimetria indireta, sobretudo quando pairam dúvidas sobre a aplicabilidade ou
precisão da equação de Harris-Benedict (HEYMSFIELD, et al. 2003).
Após a definição do tratamento dietoterápico são encaminhadas as informações para a
copeira do respectivo andar, e esta preencherá o mapa de dietas repassando-o para a o setor de
produção de refeições, como pode-se observar a seguir:
Definido qual é nosso plano dietoterápico, coloca-se no mapa de dietas, encaminhamos para a copeira. Como o cardápio é padronizado e é trabalhado com médias por tipo de dieta, aquele paciente vai entrar pra produção no rol das dietas brandas, pastosas. Mas quem vai definir isso e colocar dentro da produção é a copeira, que vai entregar o ticket (NUT 1).
Com relação às nutricionistas da produção de refeições, percebeu-se que seu contato
com o paciente, mesmo que indireto, está diretamente relacionado ao seu tratamento. Apesar
da prescrição dietética e suas modificações serem definidas pelas nutricionistas de clínica, é
através das nutricionistas da produção de refeições que a alimentação chega até o paciente.
Teoricamente, trata-se de um serviço integrado entre clínica e produção, uma vez que um
completa o outro. Porém, através das falas, percebeu-se uma fragmentação nos serviços,
quando as nutricionistas da produção demonstram uma visão do alimento em série, e revelam
dificuldades de perceberem o ser humano que vai comer. Uma das nutricionistas do setor de
produção evidencia que a identificação da individualização do paciente, ocorre através de
75
modificações ou pedidos extras, que podem caracterizar, segundo ela, dados sociais do
paciente.
Meu contato com o paciente é indireto, faço o cardápio. A idéia é que o cardápio atenda o que as nutris estão passando, que as informações de preferências, por exemplo, estejam no cardápio. O cardápio segue um padrão dentro da alimentação normal, e dentro dele tem as preparações que são feitas de acordo com pedidos extras, pelas preferências ou necessidades deles e tal. A gente percebe ali embaixo que tem pessoas diferentes internadas quando tem pedidos diferentes, se não a gente olha e é tudo igual, por exemplo, uma dieta branda é toda igual, você não vê uma pessoa, e sim um monte de dietas. A não ser quando tem o pirão ou o peixe frito do Seu João ou sei lá (NUT 4). No geral segue-se o cardápio padronizado, o cardápio não é assim personificado. Na realidade tem os pedidos especiais que a nutricionista já elege. Aí entram as questões sociais, um paciente que mora lá no morro, não tem água encanada é evidente que ele vai comer pirão e peixe frito, que é o padrão dele em casa. E sempre o que é pedido especial é dentro dos ingredientes que têm no hospital, nada muito além (NUT. 4).
A alimentação, como parte da construção de identidades culturais e sociais, envolve
emoção, memória e sentimentos. Estas falas refletem a qualidade simbólica do alimento,
citada por Poulain e Saint-Sevin (1990), associada às vivências, prazeres e significados que o
alimento representa para o paciente. O atendimento humanizado também é caracterizado pelo
atendimento destas individualidades.
No processo patológico a alimentação tem um significado emocional tão importante,
quanto terapêutico ao paciente, estando diretamente relacionados aos fatores socioculturais,
étnicos e religiosos. Por isso, há necessidade de atendimento às individualidades,
considerando que a inapetência ou a rejeição aos alimentos pode comprometer o tratamento
como um todo (CAMPOS & BOOG, 2006).
Com relação aos dados do paciente, as nutricionistas demonstraram preocupação em
registrar informações completas no prontuário referentes ao seu tratamento, como as
alterações de dieta, a aceitação e a evolução. Dessa forma, todos os profissionais podem
acompanhar o que está acontecendo, o que contribui para a eficácia do tratamento do paciente
de um modo geral.
A prescrição dietoterápica rotineiramente é realizada pelos médicos das unidades de
internação. As nutricionistas fazem sua avaliação e havendo necessidade de alterações
comunicam-se com o médico responsável. Entretanto, algumas profissionais, sobretudo as
com menos tempo de experiência, novamente evidenciaram certa dificuldade na comunicação
com os médicos, e afirmaram que alguns profissionais não aderem ao trabalho
76
multidisciplinar. Revelaram ainda, sentir insegurança com relação à autonomia de seus
serviços, como pode ser observado nas falas a seguir:
Eu já não acho muito fácil, depende da equipe, por exemplo, na Médica 1 tem gastro, pneumo, nefro, e é meio complicado chegar em quem tá ali, e eles também não vem falar com a gente. Com o pessoal da gastro é mais fácil o acesso. Acho que depende se o profissional teve uma formação baseada na multidisciplinaridade (NUT.7). Eu procuro conversar, mesmo sem ter muita abertura, registro no prontuário o que eu acho, mas nem sempre sou atendida, e muitas vezes, fica como está. Até porque eu não posso tomar nenhuma atitude, modificar sozinha. Não sei até quando isso é correto, não sei até onde vai nossa autonomia (NUT 7).
Como destacado anteriormente, a qualidade do atendimento ao paciente está
diretamente relacionada com a interação da equipe de saúde. O cuidado nutricional do
indivíduo hospitalizado é considerado complexo e requer o trabalho integrado de muitos
profissionais, envolvendo enfermeiros, nutricionistas, médicos e todo o corpo auxiliar. Para
Oliveira & Radicchi (2005) as relações sociais que se estabelecem entre os diferentes
profissionais de saúde não estão livres de tensões e discordâncias, como em todas as relações.
Contudo, cabe aos profissionais da equipe de saúde contribuir com a qualidade da
assistência hospitalar, respeitando além das relações hierárquicas, as funções e competências
de cada um.
De acordo com a resolução nº223/99, do Conselho Federal de Nutricionistas, é de
competência do nutricionista avaliar a dieta, por meio de diferentes métodos, diagnosticando
sua adequação frente às necessidades nutricionais e dietoterápicas, considerando os hábitos
alimentares, incluindo padrão alimentar quanto ao número, tipo e composição das refeições,
rotinas, restrições, preferências alimentares e apetite. Porém, na prática o que acontece nesta
instituição e, em muitos outros serviços hospitalares, é o não atendimento ao previsto pela
Resolução nº 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), segundo a qual a
prescrição dietética deve ser feita por um nutricionista, inserido na equipe multiprofissional
envolvida na responsabilidade do atendimento ao cliente/paciente.
Boog (1999) em seu estudo sobre as dificuldades encontradas por médicos e
enfermeiros na abordagem de problemas alimentares, considera o nutricionista como o
profissional habilitado por formação para adequar as orientações alimentares à realidade dos
pacientes.
77
Nonino-Borges et al. (2006), pesquisando sobre desperdício de alimentos em uma
instituição hospitalar, observaram que a prescrição dietética deveria ser definida pelo
nutricionista, o que minimizaria erros na individualização de dietas, fracionamento de
refeições, seleção de alimentos e estimativas de porcionamento. Perseguindo a eficiência em
todos os níveis da assistência nutricional, a equipe de atendimento ao cliente/paciente deveria
ser estimulada a trabalhar efetivamente, concretizando a interdisciplinaridade. Isso significa a
tomada de consciência, por parte dos profissionais envolvidos, da importância do trabalho de
cada categoria, em prol do melhor tratamento do paciente. Obviamente, este objetivo só seria
atingido com um número adequado de profissionais em cada unidade, possibilitando a
prescrição da dieta e a revisão do cuidado nutricional.
Além disso, abordagens que procurem atender às expectativas do cliente/paciente, em
busca de sua satisfação, são essenciais. Informações sobre o serviço de alimentação para toda
a equipe de atendimento, e mesmo para o paciente, diminuiriam a distância entre o mesmo e o
cuidado nutricional. A capacitação da equipe para a prescrição de dietas e a implantação de
uma padronização das mesmas seriam úteis para minimizar erros e otimizar as prescrições
(WATTERS et al., 2003).
4.1.3 Implementação do cuidado nutricional
Com relação à disponibilidade de alimentos, as nutricionistas consideraram que,
apesar do hospital ser público, e apresentar restrições financeiras, existe grande variedade de
alimentos disponíveis, e na falta de determinado produto, comunicam-se com a família do
paciente ou com a direção do hospital no intuito de obtê-lo.
De acordo com as nutricionistas, é regra do SND que as modificações das dietas
passem a vigorar a partir do lanche da tarde. Porém em alguns casos a solicitação de alteração
ou liberação de dieta é feita antecipadamente, visando melhorar a aceitação da alimentação
pelo paciente, ou no caso de uma liberação de dieta, iniciar sua alimentação tão logo seja
possível. Porém, tal atitude pode acarretar dificuldades para o setor de produção:
Oficialmente as alterações do dia começam a vigorar a partir do café da tarde, só que quando a gente está na clínica, em algumas situações precisa melhorar a dieta, por exemplo, quando se trata de uma dieta de evolução, e a gente vê que já dá pra fazer na hora do almoço a gente já fala pra copeira, não espera chegar a tarde. Então isso às vezes é pra tentar adiantar o serviço. Por exemplo, a dieta era líquida restrita e já foi liberada líquida completa, porque eu vou esperar até a hora do lanche, se a gente vê que ele já pode comer melhor? (NUT 1).
78
Tem coisas que as copeiras pedem na hora do almoço, mas não dá tempo de descongelar, daí fica pro janta, mas elas também perdem os pedidos. Às vezes chega pedido de alteração às 11h da manhã e nessa hora já está tudo feito, não tem como mudar. Então tem essa questão da disponibilidade, ás vezes não fecha (NUT 4). Se o paciente estava em dieta zero e já pode comer a gente não vai esperar até a tarde pra dar comida pra ele (NUT. 2). Às vezes eles pedem peixe, mas na hora não vai bem aquilo que eles esperam, porque o nosso peixe é filé congelado, às vezes eles esperam um tipo diferente, por exemplo posta, daí não tem (NUT. 3).
O grupo apontou dificuldades relacionadas ao cumprimento das solicitações das
alterações das características da dieta, como o modo de preparo e o tipo de alimento. Esta
situação as leva a questionar não só a falta de comprometimento por parte das copeiras na
realização desse serviço, mas também a qualificação dos profissionais da cozinha.
Às vezes não dá muito certo. (risos). Por exemplo, você pede purê mole, daí não vem mole, o paciente não come. Então você fica tão frustrada porque é só isso que ele pode comer então a gente tem que descer ir lá falar com a cozinheira (NUT 8). O certo era a gente ir lá pegar a batata, descascar, cozinhar [...] porque tem coisas assim que não dá pra acreditar, a pessoa não saber fazer um purê mole! O que é purê mole? Não sabem o que é pastosa, branda....Ai Jesus! E não é falta de treinamento (NUT 7).
Entretanto uma das nutricionistas afirmou não ter problemas com relação aos
serviços da copeira e produção na ala da qual é responsável.
Não sei se é sorte, mas geralmente o que eu peço vai certinho (NUT 10).
Por outro lado, ficou evidente a parceria e o trabalho integrado entre nutricionistas e
copeiras, durante o acompanhamento da aceitação da dieta pelo paciente:
Eu sempre estou em contato com a copeira, no caso de não dar tempo de eu observar a aceitação de um paciente naquele dia, eu pergunto pra ela o seu fulano comeu? Ou não?. É uma ajuda que eu peço pras copeiras na avaliação da ingestão. Afinal elas é que estão naquele momento, elas recolhem as bandejas. Às vezes elas mesmas vem falar (NUT 7).
79
Tem que fazer acompanhamento direto, conversar com o paciente, tentando modificar o que é necessário muita conversa com copeira, que eu particularmente não tenho dificuldade (NUT 10).
O acompanhamento do tratamento se dá através de visitas diárias realizadas pelas
nutricionistas, ou seu contato com as copeiras. Devido a fatores como excesso de serviço
burocrático e tempo escasso, novamente verificaram-se a priorização das visitas conforme o
estado de saúde do paciente:
Aí a gente prioriza se o paciente é eutrófico, tem dentes, come, vai ficar uns 2 dias para exames e vai embora, não precisa ir lá todos os dias. Diferente de um paciente que internou cirrótico, ou semi-coma que a dieta vai evoluir. Este sim tem que ser avaliado diariamente. A gravidade da doença de base vai dar a prioridade. Porque a gente precisa fazer essa triagem, não dá tempo! (NUT 7).
De acordo com as nutricionistas, as condições de trabalho enfrentadas, dificultam o
cumprimento das ações que compõe a implementação do cuidado nutricional e alimentar, uma
vez que exercem diversas atividades em um curto espaço de tempo:
Não dá tempo pra acompanhar todos os pacientes. Há muito pra fazer, ver sonda, prontuários, registrar, conversar com médicos, copeiras, orientações de alta (NUT 9). Tem que supervisionar copeira, fazer atividades burocráticas aqui embaixo e muitas vezes não dá tempo fora as coberturas extras que a gente tem que fazer, sempre tem alguém de folga ou férias, emergência, enfim! (NUT 7).
Na atuação do nutricionista tanto nas instituições hospitalares, quanto em outras
unidades, há problemas diversificados e de diferentes graus de complexidade que exigem
atenção por parte deste profissional.
Boog et al (1989) em seu estudo sobre o trabalho de nutricionistas em hospitais
demonstraram que há acúmulo de atividades ligadas ao gerenciamento da prestação de
serviços, dificultando sua aproximação com os indivíduos enfermos, e no aprofundamento de
suas necessidades terapêuticas e alimentares. Os autores verificaram que apenas 50% fazem
anamnese alimentar, e em contrapartida, nesse mesmo grupo, 70% dos profissionais relataram
fazer, tanto atividades relacionadas ao acompanhamento nutricional do paciente
(dietoterapia), quanto as atividades relacionadas à gestão da produção de refeições.
Ansaloni (1999) em sua avaliação da situação de trabalho dos nutricionistas em
empresas de refeições coletivas em Minas Gerais observou que apesar de 90% dos
nutricionistas entrevistados estarem ligados aos setores e departamentos técnico-operacionais
80
(dietoterapia, campanhas de saúde, balanceamento de cardápios e atividades educacionais),
tais atividades apresentavam maior enfoque administrativo (administração de materiais,
pessoal, controle de custos e estoques).
Beck et al. (2001) analisando as práticas do cuidado nutricional em pacientes da
Europa, apontam alguns aspectos que podem dificultar a manutenção da qualidade do
atendimento prestado pelo serviço de nutrição em hospitais: formação insuficiente dos
profissionais, falta de definição clara das responsabilidades no planejamento e gerenciamento
dos cuidados nutricionais, falta de cooperação entre as equipes e falta de envolvimento da
gerência dos hospitais.
Bertin (2005) em seu estudo verificou que as nutricionistas das unidades de internação
priorizam algumas ações para o atendimento dos pacientes, principalmente aquelas
relacionadas com o encaminhamento das rotinas ligadas à produção de refeições, tais como
coleta de prescrição médica, avaliação da adequação e aceitação e preenchimento dos mapas
de dietas. A avaliação nutricional não é realizada com todos os indicadores que contemplam
o histórico de nutrição. Da mesma forma, com as nutricionistas da produção de refeições,
devido a problemas de imprevistos, há dificuldades de avaliarem o processo de produção de
refeições, a qualidade dos serviços e implementarem medidas de controle de qualidade.
Assim, os estudos evidenciam a existência de um distanciamento do profissional
nutricionista dos aspectos técnicos, educacionais em favor de conhecimentos administrativos
e gerenciais.
4.1.4 Avaliação do cuidado nutricional
Durante a entrevista lançou-se a seguinte pergunta “Como você avalia o sucesso do
tratamento dietoterápico aplicado?”. As nutricionistas não responderam objetivamente,
podendo-se avaliar que, possivelmente, avaliar a efetividade de seus serviços, não seja uma
prática rotineira. Existe a avaliação diária, que passa pelo planejamento dietoterápico,
monitoração da ingestão alimentar e modificações para viabilizá-la.
Oliveira et al. (2005), apontam que a avaliação nutricional, além de ser realizada
quando da admissão do paciente, deve ser continuada durante o período da internação para
controle mais racional do tratamento, e recuperação do estado normal de saúde e nutrição.
Entretanto, para analisar a efetividade do tratamento e dessa forma, avaliar sua própria
conduta, é necessário que o profissional nutricionista realize uma avaliação final de seus
serviços.
81
O acompanhamento da aceitação da dieta é importante para a adequada avaliação do
cuidado nutricional. Através do acompanhamento, é possível identificar alterações a serem
realizadas, dependendo das necessidades nutricionais (redução ou aumento da oferta de
nutrientes), preferências ou aversões do paciente:
Estaremos acompanhando se isso deu certo, se a aceitação é boa, e mesmo que seja boa se precisa acrescentar algum suplemento, tirar alguma coisa Às vezes tem pacientes obesos que não estão internados pra fazer dieta de emagrecimento, mas a gente reduz as calorias necessárias. Aí é o acompanhamento do dia-dia que é essa visita diária (NUT 1).
Hoje o paciente quer cenoura, amanhã ele não quer mais. É bom passar nos quartos principalmente após o almoço pra ver a aceitação. Hoje, por exemplo, as estagiárias anotaram tudo, e normalmente é assim, elas anotam o que cada um comeu, ou deixou de lado, me entregam tudo anotadinho, ou algo que eles pedem diferente, aí eu vejo se é possível e faço as alterações no mapa de dietas (NUT 2).
Se o paciente tem algum grau de desnutrição ou está caminhando pra isso, eu entro com suplemento, modifico alguma preparação, aumento a oferta calórica (NUT 8).
Um dos problemas de maior proporção em pacientes hospitalizados é a desnutrição, e
geralmente está relacionada com o aumento da morbidade e mortalidade, contribuindo para
prolongar o tempo de hospitalização e também o aumento dos custos hospitalares. Dessa
forma, a implementação de práticas que avaliem e acompanhem a evolução do estado
nutricional e o acompanhamento do paciente durante a internação, passou a ser não só uma
recomendação para redução de mortalidade, mas também dos custos hospitalares
(MCMAHON et al., 1998).
De acordo com Merhi et al. (2006), em um estudo comparativo entre pacientes
internados de um hospital público e outro privado, verificaram que na maior parte dos casos, a
desnutrição manifesta, por um lado, o perfil nutricional da população, e por outro, problemas
nutricionais associados à internação e a enfermidade.
A população idosa, particularmente, é propensa a desenvolver problemas nutricionais
devido a fatores relacionados com as alterações fisiológicas e sociais, ocorrência de doença
crônica, uso de várias medicações, problemas na alimentação (comprometendo a mastigação e
deglutição), depressão e alterações da mobilidade com dependência funcional (BECK et al.,
1999; JENSEN et al., 2001).
Conforme observado por Morimoto (2002), aspectos relacionados à doença, como
febre, náuseas e vômitos, diarréia, dores, incapacidade de se alimentar e alterações no paladar
82
devido ao efeito colateral de medicamentos, interferem na aceitação da alimentação por parte
do paciente. A distância da família, horários e sabor da alimentação fora da rotina diária e o
estado emocional são outros fatores importantes para redução da ingestão alimentar.
Dupertuis et al. (2003), ao analisarem a adequação das refeições de 1700 pacientes
internados em hospitais, demonstraram que apesar da oferta suficiente de alimentos, a maioria
dos pacientes hospitalizados não atingiu as suas necessidades nutricionais. A ingestão
insuficiente era comumente atribuída a causas além das doenças e dessa forma, o estudo
recomenda a necessidade de melhorar os serviços ligados às refeições.
Outra questão a ser considerada diz respeito às preferências e aversões do paciente.
Em estudo sobre alimentação hospitalar, Kandela (1999), enfatiza que os pacientes bem
nutridos respondem melhor aos diversos tipos de tratamento e constata que a alimentação
ultrapassa o aspecto nutritivo, e apresenta outros significados para as pessoas. Ao
alimentarem-se, os indivíduos não estão satisfazendo somente as suas necessidades
fisiológicas, mas também muitas necessidades psicossociais.
Diante disso, o acompanhamento da aceitação da dieta, bem como a realização de
alterações necessárias, são fundamentais para um adequado cuidado alimentar e nutricional.
Outra questão evidenciada pelas nutricionistas foi a respeito da eficácia do sucesso do
tratamento, que depende de outros fatores, além de seus serviços:
A avaliação está num conjunto de coisas que a gente faz, desde o início do tratamento. O sucesso do tratamento, ou o cumprimento do objetivo também depende de outros fatores, que não só nós, porque entre a informação sair lá de cima e passar para a cozinha... nesse meio-campo aí acontece muita coisa (NUT 1). O planejamento, o tratamento caminha junto com a produção. Não adianta você saber tudo sobre o paciente, as preferências, aversões, se você não passa isso pra frente (NUT 8).
4.2 PENSAR EM ATITUDES DE HUMANIZAÇÃO
A partir da questão “Que atitudes de humanização são exeqüíveis para um cuidado
alimentar e nutricional dentro do SND?” emergiram outros elementos para análise que foram
considerados nas subcategorias, preliminarmente selecionadas. As subcategorias e os novos
elementos encontram-se sistematizados no quadro 12 e, posteriormente, realizou-se a
descrição e discussão de cada um destes aspectos.
83
Quadro 12. Categoria 2: Pensar em atitudes de humanização Subcategorias Elementos de análise
Concepções da humanização no cuidado nutricional.
• Cuidado individual • Respeito ao paciente
Necessidades do paciente para receber atendimento qualificado
• Cumprimento dos pedidos especiais do paciente • Educação nutricional
Necessidades do nutricionista para desenvolver atendimento qualificado
• Redução das cargas de trabalho • Aumento de recursos financeiros para o hospital • Aumento do quadro de pessoal e qualificação dos
funcionários • Supervisão dos serviços do SND.
Iniciativas de humanização • Trabalho de harmonização em grupo
• Cuidado alimentar e nutricional ao paciente terminal • Educação continuada aos funcionários • Participação das nutricionistas da produção de
refeições nos cursos aos funcionários • Rodízio entre nutricionistas da clínica e da produção
de refeições • Aproximação dos funcionários da cozinha com os
pacientes (sensibilização) • Modificações mais freqüentes nos cardápios • conforto do paciente ao se alimentar / conforto do
acompanhante • Identidade social / função convivial da alimentação • Modificação dos horários das refeições • Aspectos sensoriais dos alimentos: temperatura,
sabor, textura, apresentação
4.2.1 Concepções da humanização no cuidado nutricional
Através da pergunta “como você conceitua humanização dentro do cuidado
nutricional?” as nutricionistas associam que para o cuidado humanizado deve-se considerar
características individuais, como apontado abaixo:
Eu não sei dizer um conceito mas eu acho que é ver o paciente de maneira individual, como um ser humano (NUT 3). Eu acho que é um cuidado individual, quando a gente fala em humanização a gente vê o indivíduo, não só a doença. É considerar o indivíduo. A expectativa dele, fazer com que ele se sinta confiante no teu tratamento, ele vai saber que é individual. É o nosso cuidado com a pessoa (NUT 8). Acho que a palavra humanizado tem muito a ver com respeito (NUT 1).
Focalizar a humanização no cuidado ao paciente compreende, antes de tudo, uma
relação efetiva de cuidado, que pode ser traduzida na acolhida, na ternura, na sensibilidade, no
84
respeito e na compreensão do ser doente e não da doença. Significa, também, reduzir ao
mínimo a ruptura entre a vida normal do paciente e a que lhe impõe restrições (BACKES et
al., 2005).
No mesmo sentido, Betinelli et al. (2003), destacam que compreender o significado da
humanização inclui, além de técnicas do profissional, a capacidade de compreender o paciente
como ser humano, com seus valores, suas crenças, seus desejos e suas perspectivas. Implica,
pois, na construção de um novo quadro ético de referências para as relações, no qual, as
diferenças entre os seres humanos não signifiquem, necessariamente, assimetria de poder, mas
o resultado de relações construídas e decorrentes de experiências e vivências com os outros.
Ainda sobre a mesma questão, as nutricionistas ressaltam:
Conceituar eu não sei, mas acho que é ouvir muito o paciente, tentar entender a história dele, de onde ele veio, os hábitos dele, procurar entender se ele está seguro ou não quanto ao tratamento, tranqüilizá-lo quanto a isso, dizer que leva tempo, que ele tem que ter paciência, que é assim mesmo e que ainda bem que ele está aqui tendo a oportunidade de ser tratado. Que tem bastante gente cuidando dele, que a nossa parte é a nutrição, a gente procura adaptar a dieta aos hábitos dele dentro do que é possível, porque em muitos momentos são hábitos errados, então a gente explica pra ele que aqui ele não vai poder fazer aquilo, mas não simplesmente impõe, explica que ele não pode e por que, e visitar, ouvir. Às vezes não tem muita mudança pra fazer naquele dia, mas tu visitas, pergunta como ele está (NUT 6). A gente na nossa correria tem que lembrar de sempre olhar o paciente no olho, é importante ter essa noção de não ficar só falando e olhando pra prancheta e esse olhar eles se sentem valorizados, gostam disso (NUT 10).
Teixeira (2006, p. 48) argumenta que:
A base de um atendimento humanizado está no olhar de responsabilização do profissional pelo cuidado do usuário, o que exige mais que um interrogatório de anamnese centrado no procedimento. Exige um diálogo que produz momentos de fala e escuta, em que o paciente passa a se sentir confiante e reconhece aquele profissional como uma referência de cuidado. Tal conduta ainda é pouco perceptível nas práticas de saúde. O profissional de saúde compromissado com o usuário passa a ter um olhar para além do corpo que está à sua frente, palpável, visível ou diagnosticável através do estetoscópio, do exame clínico. O olhar deve se dirigir para a produção de cuidado daquele sujeito. Portanto, o profissional que tece o ato de cuidar no seu cotidiano está sempre ampliando suas ações.
Cada uma das profissionais comentou pessoalmente sobre a humanização, e ficou
evidente que todas concordam que o atendimento nutricional prestado no hospital é
humanizado, e por isso possui um diferencial, conforme pode ser observado a partir dos
relatos:
85
Na maior parte do tempo e ó grande diferencial aqui, o atendimento humanizado (NUT 12). Eu acho que em qualquer ala, tanto na médica, na cirúrgica, na pediatria a gente tenta atender o paciente de maneira igual, de forma bem parecida, bem humana (NUT 7).
4.2.2 Necessidades do paciente para receber atendimento qualificado
A partir desta questão emergiram os seguintes elementos: o cumprimento dos pedidos
especiais do paciente e a educação nutricional. Outros aspectos relacionados ao paciente
foram apontados posteriormente, apresentados no subitem 4.2.4 “Iniciativas de
Humanização”.
As nutricionistas também revelaram a preocupação em cumprir o que se programa no
tratamento dietoterápico do paciente, principalmente quando há algum pedido especial em
relação ao tipo de alimento ou modo de preparo. Cumprir o que se combina com o paciente é
de extrema importância, uma vez que ele cria uma expectativa e a efetividade promove laços
de confiança entre o paciente e o profissional.
Humanizar também é cuidar com que aquilo que a gente programa aconteça. Porque se você combina com o paciente ele fica na expectativa, você prometeu pra ele purê na hora do almoço, ele vai esperar pelo purê. Isso é muito importante pro paciente, porque, se vem alguma coisa que ele não gosta, ele não come nada do que está em volta (NUT 6). A gente também tem que acompanhar se um dia prometeu uma coisa, verificar uma tolerância ou preferência, perguntar se veio, se gostou. Ele sente muito com isso. Eu vejo um feedback bem positivo com isso. Ele vê que você lembrou (NUT 10). Nosso atendimento é muito individualizado, se você vai em outro hospital, ninguém pergunta se o paciente gosta de cebola na comida ou não, ele que tem que separar no prato se não quiser comer. Aqui a gente se preocupa até com isso, pra ele poder comer, se sentir respeitado, e ver que vem do jeito que ele quer (NUT 2).
Outra ação realizada pelas nutricionistas é a orientação ao paciente, não só sobre o
tratamento dietoterápico que está sendo realizado durante a internação, mas também procuram
promover educação dos hábitos alimentares, para que o paciente possa segui-los após a alta
hospitalar.
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Eu acho que no cuidado, o contato é muito importante desde a internação até o momento da alta, pra que ele se sinta seguro também de estar seguindo as orientações nutricionais, recebidas durante a internação, a reeducação alimentar.. Então o paciente vem com uns hábitos culturais e familiares, que a gente tem muitas vezes que trocar, então a gente tem que estar sempre explicando o porquê, pra que no momento da alta o paciente se sinta seguro, de estar seguindo aquela orientação, e saber que é pra vida toda, eu acho que é isso que é humanização no nosso serviço (NUT 11). Acho que humanizado é respeitar os hábitos na medida do possível, claro que às vezes exige uma educação alimentar. Tento explicar não só a nutrição, mas também porque se deve comer isso ou não deve comer aquilo, pra elas entenderem. O pessoal mais simples, por exemplo, é uma questão de status dar um refrigerante ou algum tipo de leite. Fazendo a visita diária e acompanhar mesmo (NUT 5).
A responsabilidade social da nutrição inclui a redução da morbidade e mortalidade
pelas deficiências nutricionais ou pelos excessos alimentares. Uma ferramenta importante
para auxiliar na melhoria da qualidade e/ou quantidade da dieta é a educação nutricional. Esta
promove hábitos alimentares adequados, reduz as práticas dietéticas insatisfatórias,
conquistando a melhoria geral do estado nutricional (BOOG, 1997).
4.2.3 Necessidades do nutricionista para realizar um atendimento qualificado
A partir desta questão, emergiram as seguintes necessidades: redução das cargas de
trabalho; aumento de recursos financeiros para o hospital; aumento do quadro de pessoal;
qualificação dos funcionários auxiliares e supervisão dos serviços do SND.
As nutricionistas relataram que algumas vezes sentem-se limitadas pelo estresse,
cansaço ou tempo para realizar um cuidado humanizado, como pode ser observado em uma
das falas em seguida:
Acho que muitas vezes pelo estresse, pelo cansaço, ou tempo que se tem pra fazer alguma coisa, às vezes uma pessoa está relutante em aceitar alguma explicação, ou alguma coisa que está se oferecendo, na produção, principalmente no refeitório, as pessoas tem desejo que aquela porção fosse maior, insistem. E acho que eu posso estender também aos pacientes, durante o tempo que eu estive em andares nem sempre eu tenho a paciência, a resposta adequada pra hora. Às vezes eu não tenho o sorriso que eu gostaria de ter, a habilidade pra esse atendimento ser verdadeiramente humanizado mesmo sabendo que não vai ser possível fazer que a pessoa deseja, mas a maneira correta de estar dizendo isso, às vezes me acho rude, ou muito rápida. O atendimento não é tão humanizado quanto eu gostaria que fosse (NUT 12).
87
As sobrecargas de trabalho do nutricionista podem envolver aspectos físicos,
emocionais e mentais. Bosi (2000, p. 110), em suas argumentações teóricas, destaca que carga
de trabalho incorpora várias dimensões, sobretudo: biológica (física), mental e a psico-afetiva.
Desta forma, para toda atividade se apresenta certa carga de trabalho, na qual três
componentes inter-relacionados estão presentes, afetando-se reciprocamente: a carga física -
resultado da interação entre o corpo físico do trabalhador em atividade, e o ambiente de
trabalho; a carga mental/cognitiva – resultante dos processos cognitivos envolvidos nas
atividades de trabalho, qualquer que seja a sua natureza; e a carga psíquica - aspecto analisado
pela chamada psicopatologia do trabalho e que diz respeito aos componentes afetivos
negativos desencadeados ou agravados pelo processo de trabalho.
Dentro deste contexto, outro aspecto apontado pelas nutricionistas é com relação à
falta de pessoal. Mesmo com um quadro de 14 nutricionistas, estas se sentem
sobrecarregadas, como pode ser observado a seguir:
Ah eu acho falta de pessoal aqui. Tudo bem tem 14 nutricionistas, mas eu acho assim, também tem que ter um atendimento humanizado pro funcionário. Você vai cuidar de alguém, mas alguém tem que cuidar de ti. É o cuidar do cuidador (NUT 7).
Neste momento da entrevista, todas exclamaram em um só coro a frase “cuidar de
quem cuida”. Ainda sobre a sobrecarga de trabalho e o cuidado com o funcionário, a
nutricionista discorreu:
Se tem uma nutricionista de férias, alguém tem que cobrir essa nutricionista, alguém vai ficar sobrecarregado. E sempre tem alguém de férias, entendeu? Então como é que você vai prestar um serviço humanizado como você gostaria, tendo 60 pacientes pra atender? E você, como é que você fica? A pessoa sai daqui esgotada, porque ninguém cuida de ti. Por isso eu acho uma grande dificuldade de se prestar um serviço humanizado, a gente não consegue atender o paciente direito...toda hora tem gente te chamando, querendo alguma coisa...e você é uma pessoa só. Então acho que isso é uma grande dificuldade, falta quem cuide da gente, do funcionário (NUT 7).
Com relação às condições estruturais de trabalho dos profissionais de saúde,
Deslandes (2004, p.13), afirma que:
Estes quase sempre são mal remunerados, muitas das vezes pouco incentivados e sujeitos a uma carga considerável de trabalho. Humanizar a assistência é humanizar a produção dessa assistência. Positivamente, as idéias de humanização como antítese da violência e da incomunicabilidade reforçam a posição estratégica das ações centradas na ética, no diálogo e na negociação dos sentidos e rumos da
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produção de cuidados em saúde. A humanização implica na valorização do profissional e do diálogo intra e interequipes.
A PNH preconiza a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de
promoção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores. Considera, entre outros fatores, a
identificação das necessidades, desejos e interesses dos diferentes sujeitos do campo da saúde.
Ainda sob este aspecto, as nutricionistas comentaram sobre a situação dos funcionários
que produzem e distribuem refeições, que possuem um único vestiário para ambos os sexos:
Atendimento humanizado não e só pro paciente, é pros funcionários também, e tem a questão do vestiário, agora com a reforma além de reduzirem o tamanho, fizeram homem e mulher junto, pode? (NUT 4). Até as copeiras já chegam lá em cima com aquela cara, já se incomodaram no vestiário antes de começar a trabalha (NUT 3).
Para prestar um atendimento mais humanizado, algumas nutricionistas apontaram
como um fator limitante a questão financeira, pois acreditam que certos produtos não
poderiam faltar, como por exemplo, a nata e o iogurte, que não fazem parte das aquisições
do setor de compras.
A questão financeira, por ser um hospital público, isso pega bastante. Hoje mesmo tinha pacientes querendo no café da manhã pão com nata, e não margarina ou geléia, mas a gente não tem. Na pediatria os pacientes pedem muito iogurte, e já foi colocado pra mim por um estudante de Medicina: “vocês tem leites aqui que custam R$ 180,00 uma lata, e não podem dar um iogurte pra essas crianças!!! Fica uma coisa conflitante, mas se for pensar, se fosse pra dar iogurte pra todas as crianças no café da manhã ia passar, e muito de R$ 180,00. A gente bate com a questão financeira de não ter todos os produtos ou ingredientes que gostaríamos de ter, isso que aqui é um hospital que tem bastante coisa, principalmente em relação às dietas enterais. Tem hospital por aí que via oral é só sopa e enteral é só leite ou sopa assim uma coisa mais artesanal é isso (NUT 5).
Apesar de ser um hospital público e com suas limitações financeiras, há grande
variedade de produtos alimentícios, como já mencionado anteriormente. Talvez a oferta de
alimentos como a nata e o iogurte, possa ser decorrente da falta de comunicação e
esclarecimento entre nutricionistas da clínica e da produção, sobre estas possibilidades de
substituição. Os produtos elencados nos editais de licitação podem ser substituídos
prevendo-se mecanismos alternativos de compra com os fornecedores, aumentando
consequentemente a variedade de itens nos processos licitatórios.
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Outra questão apontada pelas nutricionistas foi a necessidade de qualificação dos
funcionários auxiliares, para que estes possam exercer algumas atividades que facilitariam o
serviço das nutricionistas.
Eu acho que deveriam investir mais em pessoal trabalhando pra gente, qualifica. Por exemplo, a gente tem auxiliares de nutrição que na minha opinião fazem pouca coisa, deveriam fazer mais. Fica muita coisa pra gente supervisionar, pra gente ver (NUT 7). Tem grandes hospitais que trabalham com o técnico em nutrição e tira um pouco do trabalho que a gente faz que é mapa, pegar a prescrição são coisas assim que o técnico bem treinado pode faz até alguma coisa do histórico, avaliação antropométrica, supervisionar os carrinhos antes de subir, conferir as dietas, conta porque a gente não consegue descer pra fazer isso. A gente vai ver o carrinho quando está lá encima já..Isso quando vê, porque se não desce pra fazer o mapa, entendeu? Então, realmente é bem corrido, é a primeira visita da manhã e depois a gente não fala mais com o paciente (NUT 6).
Para as nutricionistas, o quadro de funcionários, especialmente auxiliares e copeiras,
encontra-se reduzido, e um dos problemas que dificulta a qualificação dos serviços é a
rotatividade de funcionários, uma vez que grande parte deles é contratada por firmas
terceirizadas, e muitas vezes não tem experiência em unidades hospitalares.
As pessoas estão entrando de firmas terceirizadas. Então essa pessoa tinha que ter curso de copeira, por exemplo, mas não às vezes diz que tem experiência, cai aqui e não conhece nenhuma dieta e já começa a trabalhar, e quem é que vai treinar? Não tem. Tem que ver esse lado (NUT 8). Muitas vezes a pessoa não deu certo em outro lugar e como cozinhar todo mundo sabe, daí cai num emprego no hospital. E a terceirização dificulta isso, porque a gente tem muita rotatividade, tem que largar uma pessoa que se vê que não tem condições aí dá um treinamento logo que ela chega, muda tudo (NUT 13).
Cavalli & Sallay (2004) em estudo desenvolvido em restaurantes comerciais, destacam
que a segurança do alimento está diretamente relacionada à qualificação dos recursos
humanos que atuam no setor. Verificou-se que somente 56% dos restaurantes analisados
oferecem cursos e treinamentos aos funcionários, e além disso, são escassos os recursos
humanos que possuem cursos em sua área de atuação, tendo encontrado somente gerentes
(43%), cozinheiros (28%), saladeiros (15%) e garçons (13%). Segundo as autoras, estes
fatores podem dificultar a garantia da segurança do alimento para o consumidor.
90
Também foi evidenciado o baixo comprometimento dos funcionários, uma vez que
não se considera profissional da saúde, talvez por se sentir desvalorizado ou por não conhecer
as dimensões de seus atributos e a responsabilidade de seus atos. Algumas nutricionistas
acreditam que há falta de punição para os funcionários quando estes cometem erros graves,
como por exemplo, preparar um alimento de forma inadequada, ou trocar as bandejas no
momento da distribuição. Não há um funcionário ou nutricionistas que efetivamente
supervisione os serviços de funcionários da cozinha e copa, tais como: colocação correta de
tickets nas bandejas, porcionamento de dietas, adequado modo de preparo dos alimentos.
Cada nutricionista supervisiona o que pode, o que tem tempo, dentro da sua unidade ou setor.
Pra mim o profissional de saúde tem uma responsabilidade imensa, por exemplo, como que um médico vai entrar num centro cirúrgico sem estar uniformizado? Na cozinha não, todo mundo acha que pode ser aquela bagunça! Eu penso que o senso de responsabilidade do manipulador, do auxiliar é o mesmo que o meu, o mesmo que o médico, então essa consciência não tem sido trabalhada e nós precisamos disso! (NUT 13). E eu acho que a qualidade vem do teu compromisso, se cada um tiver o seu, a qualidade fica melhor. Agora, isso precisa ser trabalhado, o treinamento passa por aí, o discurso é bonito, a gente quer fazer, mas é complicada pela capacitação do funcionário (NUT 8).
Tem que ter supervisão das coisas. As regras existem pra serem cumpridas. Em cada etapa tem que ter um responsável. Teria que ter supervisão, mas não acontece. Principalmente na distribuição, no porcionamento. E não podemos ser nós porque não dá tempo. Aquela coisa: se é chá porque está indo café com leite? Se é 100g de sal porque está indo mais? Entendeu? Porque é desumano, o cara não toma, ou não pode tomar café e de repente vai, então eu acho que falta supervisão nos processos, nas etapas. Até a gente devia ser mais chamado pra avaliação do nosso trabalho individual, ou em grupo, todos devem ser supervisionados, até os médicos, alguém deveria ter esse papel. Como numa empresa, e o hospital é uma empresa (NUT 6). Acho que os funcionários devem ser punidos pelo que fazer errado (NUT 4). Acho que a administração deve ser bem rígida com relação aos deveres de todos (NUT 1).
A terceirização dos serviços é um processo que vem ocorrendo gradativamente nas
instituições hospitalares. Farhat & Erdmann (2003), em seu estudo refletem sobre a influência
desta abordagem na precarização do serviço de saúde e a qualidade de vida dos trabalhadores,
e destacam que apesar de experiências com vários hospitais apontarem a terceirização como
um caminho para o futuro, muitos hospitais ainda tem receio na contratação deste tipo de
91
serviço. Isso pode ser atribuído a fatores como o conservadorismo das pessoas, a resistência
natural às mudanças, o medo do novo, a dificuldade de conscientização da alta administração,
a falta de planejamento e visão estratégica da direção. Assumir competências antes designadas
a outros profissionais comumente gera resistência; os funcionários sentem-se sobrecarregados
pelo número de atividades e pouco tempo para realizá-las, principalmente os mais antigos,
que não se sentem motivados a participarem destas transformações. Assim, não basta apenas
ensinar como o serviço deve ser realizado, e esperar que todos façam a coisa certa; a própria
organização como um todo deve ser capaz de avaliar e corrigir a si mesma na busca da
qualidade dos serviços e da vida do trabalhador.
Esta discussão é importante quando se observa a falta de comprometimento dos
funcionários, que muitas vezes pode estar relacionada coma falta de preparo para o
desenvolvimento das atividades. No entanto, as falas referem as palavras punição e rigidez,
que são contrárias aos conceitos de humanização. Possivelmente, a melhor forma de qualificar
os recursos humanos seja investir na educação continuada e trabalhar a valorização e
conscientização destes profissionais sobre seus cargos e atividades.
Gonçalves apud Farhat & Erdmann (2003, p. 26), enfatiza a importância de estimular
e manter a motivação dos integrantes deste tipo de organização, estabelecendo novas
abordagens e políticas adequadas para enfrentar graves problemas como a alta rotatividade,
absenteísmo elevado e insatisfação no trabalho.
Com relação ao treinamento/qualificação dos funcionários, até o ano de 2003, as
nutricionistas do SND usualmente aplicavam treinamentos uma vez ao ano, condensado entre
dois ou três dias consecutivos. Porém, observou-se pouco rendimento e aproveitamento dos
funcionários, que consideravam muita informação em curto espaço de tempo. Além disso, não
havia um momento posterior ao treinamento que possibilitasse a avaliação da fixação dos
conhecimentos adquiridos, nem da adesão das práticas propostas.
A partir de 2004 as nutricionistas investiram em um outro tipo de treinamento, que foi
desenvolvido ao longo do ano e contou com 4 nutricionistas da equipe, e contemplou entre
outras coisas, preparação de novas receitas, em especial para as dietas pastosa e líquida,
enfocando aspectos como sabor, textura e apresentação.
92
4.2.4 Iniciativas de humanização
Através deste tema as nutricionistas discorreram sobre ações que já ocorrem no
hospital como o trabalho de harmonização de grupos e o cuidado alimentar diferenciado ao
paciente terminal.
O grupo de nutricionistas é submetido constantemente a um trabalho de harmonização
de grupo, coordenado por uma psicóloga do hospital. Segundo as profissionais, este trabalho
auxilia nas relações individuais e com o próprio grupo, e consequentemente na qualidade de
suas ações.
Outra questão apontada foi em relação ao cuidado nutricional aos pacientes terminais.
Muitas vezes as nutricionistas atendem a pedidos que, nutricionalmente não seriam
adequados, mas elas levam em consideração o período pré-morte, que pode ser confortado
através da ingestão de um alimento desejado pelo paciente.
Às vezes o paciente apresenta um prognóstico muito ruim, ele está bem, está andando, mas tu sabe que dali a 20 dias ele vai a óbito. Ele tem um câncer de pulmão, ou algo muito avançado, então nesse caso eu não insisto na dieta pra DM, na dieta hipossódica porque eu sei que não é isso que vai mudar o curso da doença dele. Então ele fala eu quero comer isso aí eu peço pra família que traga, porque esse conforto no período pré-morte então eu não vou restringir coisas que ele quer muito, a gente tem que ter essa noção não é aquele açúcar que vai fazer o caso dele piorar e eu acho que eles morrem mais felizes. Se ele quer uma feijoada o cara está com a barriga desse tamanho, mas manda a feijoada, pode ser a última refeição que ele vai fazer. Vai vomitar, vai ter diarréia, mas não é isso que vai mudar, e tem muitos médicos que concordam com essa nossa postura (NUT 7).
O paciente terminal é caracterizado por apresentar um prognóstico de vida inferior a
seis meses e ser acometido de uma enfermidade avançada, progressiva e incurável. Pode ser
identificado ainda, por não responder razoavelmente ao tratamento específico ao qual é
submetido, à aparição de sintomas intensos e múltiplos e também pelo grande impacto
emocional do próprio paciente, familiares e equipe terapêutica com a aproximação da morte.
A diferença do tratamento dietoterápico para os outros tratamentos médicos, é que a
alimentação apresenta um significado simbólico. O ser humano se caracteriza por sua
capacidade de dar sentido às coisas através de símbolos ou funções simbólicas. Dar de comer
e beber é uma ação de respeito a vida e cuidado aos semelhantes, e pode se tornar muito
confortante no caso do paciente terminal (FERNANDEZ-ROLDÁN, 2005).
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Assim, a atitude da nutricionista em quebrar um protocolo e permitir que o paciente
experimente alguns momentos de prazer, enquanto degusta seu alimento preferido ou
desejado naquele momento, é uma atitude de humanização.
Também emergiram outras ações que, segundo as nutricionistas não ocorrem,
deveriam ocorrer e foram apontadas como iniciativas de humanização (educação continuada
aos funcionários; participação de nutricionistas da produção nos cursos de treinamento;
rodízio de nutricionistas entre área clínica e de produção; aproximação dos funcionários da
cozinha com os pacientes; modificações mais freqüentes nos cardápios).
Diante da PNH e das reformas dos sistemas de saúde, de um modo geral, a formação
dos profissionais deve considerar além dos aspectos técnico-científicos, aspectos relacionados
ao cuidado humano. É importante salientar que dentro da humanização todos podem ser
acolhidos para se verem neste processo de cuidar do outro.
De acordo com Santos et al. (2005), nas últimas décadas, a educação dos profissionais
de saúde tem sido profundamente repensada. Isso se deve, em geral, ao processo resultante
das mudanças estruturais do mundo contemporâneo nos mais diversos aspectos, destacando-se
o político, o econômico, o cultural, o social e o tecnológico. Essas mudanças têm implicado
em redirecionamentos nas políticas de educação e de saúde, que, por sua vez, resgatam
elementos fundamentais para repensar a educação dos profissionais de saúde.
Ceccim & Feuerwerker (2004, p. 42), evidenciam que a formação dos profissionais de
saúde precisa ser reconcebida como um projeto educativo que extrapole a educação para o
domínio técnico-científico da profissão e se estenda pelos aspectos estruturantes de relações e
de práticas em todos os componentes de interesse ou relevância social que contribuam à
elevação da qualidade de saúde da população, tanto no enfrentamento dos aspectos
epidemiológicos do processo saúde-doença, quanto nos aspectos de organização da gestão
setorial e estruturação do cuidado à saúde.
Com relação ao treinamento/qualificação dos funcionários as nutricionistas afirmaram
que este deve ser continuamente realizado. Colocaram ainda, que os funcionários da cozinha
têm muito potencial, porém não está sendo explorado, talvez pela falta de supervisão e
acompanhamento para que sejam colocados em prática os aprendizados dos cursos de
qualificação.
A gente não está explorando o potencial que a nossa cozinha tem. A gente deu treinamento ano passado e esse ano e elas fazem coisas maravilhosas, que vocês não imaginam aqui! A gente deu pra elas dieta de progressão pra fazer. Elas tiveram uma gama de coisas excelentes inclusive opções de
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colação, eles tem potencial, mas a gente tem que acompanhar, conscientizar, sabe, deixar teu cozinheiro demonstrar o que sabe, não só dar aquele cardápio hoje é frango desfiado e pronto! A gente tem que estar aberto (NUT 8). A educação tem que ser continuada (NUT 13). A gente fez esse treinamento como achava que deveria ser continuado, mas eu sei que aconteceu. Eram 4 nutricionistas para acompanhar os 80 funcionários, as colegas ficaram sobrecarregadas. A gente trabalhou muito lá, e elas aqui tiveram que trabalhar muito nas clínicas pra suprir isso. Além disso, tava todo mundo esgotado, terminou o treinamento. Aí a gente vai fazer uma avaliação, mas quem é que vai dar continuidade lá dentro? Eu não posso ficar na cozinha aplicando as receitas e atendendo mais 2 clínicas de manhã. Então é essa continuidade que falta, a gente tem que contratar alguém de fora pra dar essa capacitação. Agora tem que implantar pra não ficar solto. E tem que continuar, a direção esse ano deu todo apoio e tem que dar sempre. Mas a gente está cansada, será que vai ter pique pra implementar? Como vai ser agora? (NUT 13). Agora tem que ter alguém que continue isso lá dentro. Se não for cobrado não vai sair. E isso é uma preocupação porque além do tempo, foi um gasto era toda hora material pra lá e pra cá e não mudou nada! A gente sabe que não mudou, faltou a continuidade porque saber fazer eles sabem (NUT 8). O que eu vejo é que esse curso foi dado por nutricionistas de dietoterapia, não tinha ninguém da produção ali junto, então tem que integrar, a produção tem que saber o que aconteceu, pra integrar. Falta implementar e supervisionar (NUT 5).
A partir desta reflexão, as nutricionistas sugeriram rodízios entre a equipe, de forma
que todas trabalhassem por determinado período na área da produção de refeições e na área
clínica, de modo a conhecer ambas as realidades, e integrar os dois setores. Ao mesmo tempo,
houve uma percepção de melhora nos serviços, demonstrando uma atitude otimista:
A gente ainda está caminhando, a gente aprendeu junto, com todos os nossos erros, nós 4 estávamos sempre se avaliando, uma ajudando a outra. Então foi só o primeiro gente!!! Antes era um curso concentrado em 3 dias, uma carga de conhecimento imensa pro funcionário que não tinha condição de absorver. A educação tem que ser continuada, a avaliação tem que ter. A questão maior é essa paciência de sempre continuar (NUT 13).
Outro aspecto a ser ressaltado, refere-se à necessidade dos funcionários da cozinha
conhecerem a realidade das clínicas como proposta de sensibilização e construção para se ver
como um profissional da saúde.
A maioria das pessoas que trabalha aqui em baixo não conhece os pacientes, até mesmo pelo horário de serviço. Eu acho que existe uma
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sensibilização maior quando a pessoa vê quem ela vai atender, até mesmo pra entender porque a gente bate tanto nas mesmas teclas, eles nem vêem o paciente. Talvez isso ajudasse a eles darem mais importância ao próprio trabalho aqui dentro, a importância de fazer uma comida mais bem apresentada, mais saborosa. Eu já trabalhei em hotelaria, então cozinheiro não gosta de fazer feijão e arroz, gostam de fazer coisas diferentes, apresentar de formas diferentes. É a arte deles, cozinhar é uma arte. E às vezes eu acho que eles não conseguem associar que o trabalho é importante, que é uma arte. Não sei se por baixa escolaridade ou condições de trabalho. Mas falta isso, essa sensibilização (NUT 6). E fica como sugestão o cozinheiro em algum período do dia ir visitar as alas, acompanhar uma distribuição. Porque isso é muito positivo, ele ter o retorno lá, ver como a gente vê. Tem lugares que fazem esse trabalho. O cozinheiro pode perguntar pro paciente - o que você achou da comida?- Hoje fui eu que fiz - e sentir. Daria uma proximidade, aumentaria a humanização, ele não está fazendo um produto, ele está fazendo um produto pra alguém (NUT 13). Imagina o que ele vai sentir quando algum paciente abrir a tampa e falar - eu não vou comer essa porcaria- ele vai se sentir mal, vai querer melhorar. Essa coisa da individualização de a gente descer, falar com a produção, com a copeira, isso é um trabalho humanizado, mas como é que se faz isso sem ter tempo? Isso é uma utopia. Mas por exemplo a [nome da nutricionista] é responsável por 3 lugares, eu por 2. Então fica complicado! A gente dá prioridade pros pacientes graves. Aí têm aqueles pacientes que a gente sempre tem que mudar alguma coisa na dieta. Daí elas, copeiras e cozinheiras, acham o paciente chatinho (NUT 7). Tem copeira que só muda a maneira de ver o paciente quando ela passa de copeira pra paciente. Quando tem que ser internada. Já tive experiências assim, elas pedem coisas extras, ou quando um familiar delas interna (NUT 5).
Para as nutricionistas o cardápio deve ser modificado com maior freqüência, para
reduzir a monotonia das preparações tanto para quem prepara, estimulando a criatividade dos
funcionários e motivando-os, como para os comensais (pacientes e funcionários).
Acho que uma coisa que poderia ser feita é mudarmos o cardápio com mais freqüência, diminuir esses períodos e mexer na padronização, um cardápio menor que não se repetisse tanto. Algumas coisas ficam como arroz, feijão, mas variar mais os acompanhamentos, porque na normal não são só os pacientes, os servidores também comem (NUT 2).
As nutricionistas também apontaram iniciativas de humanização especificamente para
o paciente (conforto nos leitos; refeitórios nos andares; mudança dos horários das refeições;
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cuidado com a temperatura dos alimentos; melhora do sabor e da apresentação da dieta
pastosa).
Discorrendo sobre o conforto do paciente no momento de se alimentar, evidenciou-se
que algumas vezes há ausência de mesinhas para a cama, ou estas se encontram ocupadas com
os pertences pessoais do paciente ou acompanhante. Também foi observada a necessidade de
se ter um refeitório, ou um local que possibilitasse o contato entre os pacientes, para realizar
as refeições e também atividades de lazer:
A mesa do quarto, por exemplo, muitas vezes ou não tem, está bamba, ou está cheia de coisas pessoais. Seria bom ter um local dentro da unidade, um refeitório, eles gostam de se conhecer (NUT 3). Às vezes eles se juntam pra ver televisão, ou jogar canastra (NUT 10). Se não um refeitório, talvez ter mais conforto no quarto, uma cadeira para a mesinha (NUT 1). Ou uma mesa para dois (NUT 4).
Estas falas evidenciam a necessidade da valorização da identidade social do paciente,
no momento de sua refeição. Poulain & Proença (2003, p. 255) observam que a alimentação
se inscreve em uma série de ciclos temporais socialmente determinados, como o ciclo de vida
dos homens: alimentação de lactente, de criança, de adolescente, de adulto, de idoso. A cada
ciclo correspondem estilos alimentares: alguns alimentos autorizados, outros proibidos, os
ritmos das refeições, os status dos comensais, os papéis, as condicionantes, as obrigações e os
direitos. A alimentação adquire significado particular no que se refere à socialização nas suas
funções de troca e de comunicação. O alimento insere o homem num espaço social,
desenvolvendo nele a sensação de pertencer a um grupo, levando o indivíduo à manutenção
de sua identidade social.
Entretanto para Poulain et al (2002, p. 48) o ambiente hospitalar transforma
consideravelmente os papéis sociais do paciente, principalmente o contexto alimentar,
porquanto, em poucas horas, transforma e desorganiza as dimensões do espaço social do
indivíduo, que sai de seu grupo social e de seus hábitos de vida. Os ritmos alimentares e
cotidianos são perturbados na maioria dos casos: hora do almoço fora do horário habitual da
casa, geralmente muito cedo, o que perturba o ritmo biológico; o paciente realiza as refeições
sozinho, no mesmo ambiente onde dorme e onde passa o dia inteiro.
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As nutricionistas também comentaram sobre o acompanhante, que muitas vezes fica
desconfortável. Não há cadeiras suficientes para todos. Além disso, as visitas são liberadas,
então os quartos normalmente estão ocupados pelos visitantes.
Outro problema é sobre a temperatura dos alimentos, que, ao chegarem para o
paciente, normalmente estão frios. Isso ocorre porque não há carrinhos térmicos para o
transporte das refeições e nem balcão térmico no porcionamento. Porém, já está se pensando
em soluções:
A questão da temperatura, estamos pensando em utilizar carrinhos térmicos. O porcionamento também vai mudar. Vai ser feito um banho-maria para todos. A meia hora que dura o porcionamento vai ficar tudo quentinho. Hoje não tem o banho-maria então fica frio. Agora o carrinho térmico e mais complicado pra adquirir (NUT 4).
Discutiu-se também sobre os horários das refeições, que normalmente são bem
distintos dos horários habituais do paciente.
É estranho, os horários do café da manhã e ceia ainda vai, mas o almoço 11h e janta 5:30 h da tarde. Imagina no horário de verão jantar a essa hora. Isso não é a realidade quando não se está internado. Isso já foi falado várias vezes, mas o problema é que os funcionários têm que servir, recolher, limpar, então é meio inviável com o horário atual dos funcionários (7h – 13h / 13h – 19h /19h às 10h). Eu acho que poderiam mudar o horário dos funcionários, porque não entrar um turno das 12h – 20h? Se o pessoal da manhã deixasse o carrinho do café semi-pronto pra quem entraria às 2h, porque as copeiras que entram às 13h ficam mais de meia-hora na conversinha então daria tempo. Pra mim se eu tivesse internada num dia de verão, e chegasse o almoço às 11h ou uma sopa às 17h eu não comeria, no sol a pique. Meu Deus! (NUT 5).
Para as nutricionistas, a textura, a apresentação e o sabor das dietas precisam ser
melhorados, especialmente a dieta pastosa, que segundo elas é a mais complicada por ser
monótona e sem gosto.
Eu acho que a nossa dieta mais complicada aqui é a pastosa. É triste o paciente que fica em pastosa! É só o arroz papa, um purê de batata ou abóbora, carne moída ou peixe ou frango desfiado só. Não vai mais nenhum tipo, imagina comer isso durante 20 dias, às vezes pode ir um ovo também. Então é horrível, a gente evita ao máximo colocar essa dieta. É melhor colocar branda ou normal com purê ou carne da pastosa, sabe? É a dieta mais complicada, deveria ter outras opções de preparação, a apresentação tinha que ser melhor, a pastosa é muito ruim...eu tenho dó do paciente que come a pastosa...tenho dó! (NUT 6).
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A pastosa e é muito a mesma coisa. E é ruim, principalmente quando é o peixe desfiado, porque é congelado e as pessoas não gostam (NUT 8).
Novos conceitos para a alimentação hospitalar podem distorcer a idéia de ambiente
com cheiro de remédio e comida ruim e sem gosto. Jorge (2002) desenvolvendo estratégias
para o envolvimento de pessoal na gastronomia hospitalar, destaca que atualmente a visão da
dieta hospitalar está sendo ampliada e adaptada às tendências inovadoras da gastronomia no
mercado globalizado de alimentação e nutrição e que a busca de aliar a prescrição dietética e
as restrições alimentares de clientes a refeições atrativas e saborosas, é o desafio para integrar
as Unidades de Nutrição e Dietética a um sistema de hotelaria aprimorado.
Kunradi et al. (2007) em seu estudo investigando a aceitação de saladas pelos pacientes
hospitalizados, implementaram a elaboração de óleos aromatizados, combinando azeite de
oliva e ervas frescas. O objetivo principal foi aumentar a aceitabilidade e diminuir o índice de
resto-ingestão, tornando este tipo de alimento mais atrativo ao paciente. Os resultados
demonstraram que apesar de alguns pacientes terem aprovado o acréscimo dos óleos
aromatizados nas saladas e aumentado o consumo das mesmas, o índice de resto-ingestão
ainda continuou elevado. Tal fato pode ser atribuído ao tipo de salada servida e a forma de
preparo e apresentação das mesmas, portanto mais trabalhos devem ser realizados para
melhorar a apresentação e o sabor destes e de outros alimentos.
Para Sousa et al. (2006) a importância das características sensoriais do alimento é um
dos aspectos que as Unidades de Alimentação e Nutrição devem considerar em seus
procedimentos operacionais, no sentido de melhorar a aceitação das refeições. Em seu estudo,
avaliando a percepção dos pacientes com relação às preparações e às refeições oferecidas
percebeu-se que a interação de toda a equipe, considerando a capacitação das pessoas, de
forma humanizada e continuada, são determinantes para se alcançar o objetivo de uma
Unidade de Alimentação e Nutrição hospitalar, que é o de oferecer refeições com qualidade
ao paciente, em todos os seus aspectos – nutricionais, higiênico-sanitários, sensoriais e de
serviço. Evidenciou-se que copeiras e nutricionistas das unidades de internação, devem
manter um bom relacionamento profissional e constantes trocas de informações para que o
paciente receba as refeições, dentro dos padrões de qualidade e quantidade preconizados pela
unidade, mas ao mesmo tempo, obedecendo a critérios individuais e subjetivos, ligados ao
paciente. Verificou-se também que a percepção da qualidade do alimento está ligada às
limitações da patologia, às características individuais, que há necessidade de uma maior
aproximação dos profissionais da equipe durante o processo de cuidado com o paciente, para
99
a construção de uma relação mais saudável com o alimento, as preparações, a patologia e os
serviços prestados.
Jorge (2005) destaca que estas mudanças conceituais da alimentação hospitalar, podem
ser atribuídas à humanização e à competitividade. A inclusão de alimentos nutricionalmente
adequados e saborosos traduz o respeito ao paciente, além disso, a boa imagem do hospital
passa ser difundida pelas características de alimentação que oferece.
100
5. O CUIDADO ALIMENTAR E NUTRICIONAL HUMANIZADO: EL EMENTOS
PARA A CONSTRUÇÃO DE UM MODELO
A implantação da PNH visa modificar os serviços de saúde através de ações efetivas
que busquem a melhoria da qualidade do atendimento prestado fundamentado na dimensão
humana.
O ser humano em sua multidimensionalidade integra espaços, condições e expressões
singulares, que contribuem para a construção de sua própria identidade. Assim, torna-se
necessário cuidar do ser humano em sua totalidade, respeitando os fatores éticos, aspectos
culturais, econômicos, sociais e educacionais (BETINELLI et al. 2003, p. 231).
No ambiente hospitalar o paciente deve ocupar o centro das atenções. No cuidado
nutricional e alimentar humanizado, deve-se considerar, além da patologia e condição clínica,
os anseios, sentimentos, significados sociais, culturais e emocionais que a alimentação encerra
para cada indivíduo.
Considerando a abrangência e o significado que os alimentos e a alimentação
representam para os seres humanos, conclui-se que, para proporcionar um cuidado alimentar e
nutricional aos pacientes hospitalizados de forma integrada, faz-se necessário o planejamento
de estratégias que contemplem as necessidades alimentares e nutricionais dos indivíduos,
fundamentando-se na valorização do ser humano.
Para elaborar elementos que contribuam para a construção de um modelo de cuidado
alimentar e nutricional humanizado, basearam-se nos referenciais teóricos apresentados,
especialmente os estudos que tipificaram as ações dos dietistas e nutricionistas (Ouellét &
Pigeon, 1997; Sousa, 2001; Brylinsky, 2002; Sousa & Proença, 2004; Associação das
Nutricionistas da Língua Francesa – ADLF - 2006) na descrição a partir dos grupos focais,
que permitiu a análise de aspectos que podem ser contemplados para qualificar o atendimento
ao paciente e o trabalho das nutricionistas e da equipe.
Observou-se que o cuidado alimentar e nutricional realizado pelas nutricionistas do
hospital analisado apresenta semelhanças e diferenças quando comparado às ações de cuidado
de outros estudos.
Segundo a ADLF (2006) o cuidado alimentar e nutricional inicia com a consulta
dietética, que consiste em um conjunto de ações desenvolvidas através de uma entrevista face
a face entre o dietista, o paciente e seu acompanhante. Ocorre logo após a prescrição e é
realizada juntamente com profissionais de saúde, conforme as necessidades do paciente e os
objetivos da consulta. Nesta entrevista é determinado se a consulta tem caráter preventivo, se
101
o paciente necessita de intervenção ou educação nutricional, através de coleta de dados do
prontuário, referentes a registros de outros profissionais e também da própria entrevista. Para
realizar esta ação, o dietista busca utilizar linguagem apropriada, bem como estabelecer
relação de confiança com o paciente, negociando com o mesmo os objetivos do cuidado
dietético.
Esta medida antecipa algumas ações e demonstra preocupação em selecionar os casos
de maior complexidade.
Ouellét & Pigeon (1997) realizam primeiramente a ação denominada diagnóstico
nutricional, cujo objetivo principal e determinar a pertinência de uma avaliação nutricional.
Para a ADLF (2006) esta etapa consiste no segundo passo e são integrados os dados clínicos,
dietéticos, bioquímicos aos sociais, psico-afetivos para a determinação dos objetivos
dietéticos. Nesta etapa, a ADLF (2006), também destaca a interdisciplinaridade, uma vez que
os objetivos do cuidado dietético devem ser discutidos com médicos e negociados entre o
dietista e o paciente, demonstrando respeito e consideração ao mesmo.
A primeira ação de cuidado alimentar e nutricional sistematizada por Brylinsky
(2002), diz respeito a avaliação do estado nutricional do indivíduo, enquanto que as
nutricionistas do hospital avaliado iniciam com a Avaliação Clínico Nutricional. Nesta
avaliação consta a observação de dados do prontuário, o que vem ao encontro a primeira ação
realizado pela ADFL (2006). Os dados antropométricos podem já estar coletados ou não e há
necessidade de conferi-los, pois existe a possibilidade de terem sido referidos pelo paciente e
não aferidos tecnicamente. Em seguida, as nutricionistas observam os resultados de exames
laboratoriais, solicitando ao médico, exames complementares conforme o caso.
Posteriormente, a nutricionista vai ter seu primeiro contato pessoal com o paciente, onde
realiza uma anamnese detalhada incluindo dados dietéticos e sociais. Nesta etapa observa-se
preocupação em saber o que o paciente sabe sobre sua doença e como se sente em relação à
internação. Também realizam um registro do dia alimentar e consideram o consumo de
determinados alimentos como óleo e açúcar, a fim de pesquisar os hábitos alimentares,
preferências e aversões do paciente. Em alguns casos, realizam o registro do histórico de
nutrição, mas não é uma regra. Através desta etapa as nutricionistas priorizam os
atendimentos, porém sem auxílio de protocolo ou sistematização de ações.
Brylinsky (2002), aponta como segunda ação a identificação de necessidades e
problemas nutricionais, relacionados principalmente a risco de subnutrição ou supernutrição.
Para isso realiza-se a seleção ou triagem que consiste em uma técnica simples e rápida através
da avaliação de dados antropométricos, bioquímicos, clínicos específicos, que determinam se
102
o paciente está ou não em risco nutricional. Assim verifica-se a priorização sistematizada do
atendimento.
O Planejamento dos cuidados nutricionais, apesar de apresentar-se em diferentes
denominações, é a terceira etapa e é realizada nos três estudos e também pelas nutricionistas
do hospital analisado. Nesta etapa todos estabelecem um plano dietoerápico, porém através de
diferentes considerações.
As nutricionistas analisadas realizam cálculos das necessidades nutricionais sempre
que necessário, determinam a dieta de acordo com os cálculos e também consideram as
preferências, aversões, hábitos alimentares do paciente e outros aspectos como o significado
simbólico do alimento. As informações são passadas para a copeira que encaminha a
nutricionista e a equipe da produção de refeições, transformando a prescrição dietética em
refeição, efetivamente. Ressalta-se que a dieta é alterada conforme a necessidade e mediante
comunicação com o médico responsável. As ações elencadas por Brylinsky (2002) nesta etapa
são semelhantes.
Ouellét & Pigeon (1997), na sistematização de suas ações incluem o acompanhamento
dos resultados da intervenção realizada, através de novos resultados de exames laboratoriais,
evolução do aporte de nutrientes, verificação da presença de novos sintomas físicos ou
pscicológicos que influenciem a aceitação da alimentação ou verificação do plano de
atendimento médico e possíveis alterações. Destacam ainda que todos os procedimentos
realizados devem ser registrados em prontuário, para que fiquem acessíveis a toda a equipe de
saúde.
Já a ADLF (2006), destaca que o cuidado é individualizado e algumas atitudes
demonstram o respeito e conforto proporcionado ao paciente, tais como: avaliação das
dificuldades e meios necessários para modificar um comportamento alimentar, auxílio na
tomada de decisões, a ainda ações de apoio, que visam proporcionar a alimentação adequada
ao indivíduo, e instrumentos pedagógicos que auxiliam no entendimento do paciente sobre
seu tratamento e na construção de hábitos alimentares adequados.
Nos estudos de Ouellét & Pigeon (1997), e nas ações descritas pela ADLF (2006),
alguns aspectos foram evidenciados para a prática do nutricionista na área clínica: a
interdisciplinaridade com a equipe de saúde; as ações referentes ao aconselhamento
nutricional incluindo educação nutricional e apoio ao paciente e também a avaliação da
eficácia das ações realizados no cuidado.
103
Com base nesta análise comparativa, e buscando alcançar os objetivos propostos para
este trabalho, sistematizaram-se ações que possam contribuir para a construção de um modelo
de cuidado alimentar e nutricional humanizado para o hospital analisado.
Avaliação Clínico-Nutricional:
• observação de prontuário (se houver registros prévios realizados pela equipe de
saúde como: dados antropométricos, clínicos, bioquímicos, sociais bem como o
motivo de internação);
• dados pessoais e sociais (onde mora, se tem acompanhante, se possui doença
crônica, como se sente, o que sabe sobre sua doença);
• dados antropométricos (peso e altura) verificar se foram aferidos efetivamente
pela equipe de enfermagem no ato da admissão do paciente, caso contrário a
nutricionista deve aferir);
• anamnese alimentar (preferências e hábitos alimentares; alimentação em casa,
alergias alimentares, aceitação da dieta); freqüência de consumo e dia alimentar;
integridade do sistema digestivo (mastigação deglutição, digestão, absorção,
eliminação);
• farmacoterapia e interações medicamentos-alimentos; presença de grau de
estresse fisiológico; estado de hidratação (presença de edema ou ascite);
• solicitação de exames complementares. Todos os dados devem ser registrados no
histórico de nutrição (reelaborado e adaptado à instituição).
Triagem nutricional: identificação sistematizada de pacientes em risco nutricional
(subnutrição ou supernutrição) para priorizar o atendimento aos pacientes mais graves, e
otimizar os serviços das nutricionistas. Realizada através de dados (idade, altura, peso
usual, peso ideal, peso atual, porcentagem de mudança de peso, mudança de apetite,
disfagia ou dificuldade de mastigação, náusea, vômito ou diarréia, albumina sérica,
hemoglobina ou hematócrito, contagem de linfócitos). A triagem pode ser pode ser
sistematizada a partir de um protocolo de atendimento, preconizando no mínimo três
níveis de intervenção: primário (pacientes sem risco nutricional); secundário (paciente
sem risco nutricional cuja dieta interfere diretamente no tratamento) e terciário (paciente
com risco nutricional), conforme recomendado por Labonté & Ouellét (1996).
104
Planejamento do cuidado alimentar e nutricional: estabelecer plano dietoterápico
através do cálculo das necessidades nutricionais, resultados de exames bioquímicos,
respeitando a individualidade do paciente (nível educacional, fatores sociais, econômicos
e culturais, significados simbólicos da alimentação, hábitos, preferências e intolerâncias
alimentares). Após a definição, passar informações detalhadas à copeira e ao setor de
produção de refeições para providenciar a alimentação do paciente.
Implementação do cuidado alimentar e nutricional: elaboração de estratégias,
atividades ou intervenção para atingir os objetivos do tratamento: visita diária ao paciente;
acompanhamento da aceitação da dieta e do tratamento; avaliação e reavaliação do plano
dietoterápico; realizar alterações conforme necessidades nutricionais e alimentares,
aversões e preferências do paciente; verificação da disponibilidade de alimentos na
instituição; fornecimento de alimento ou suplementação nutricional; implementação de
alimentação via sonda (quando necessário); fornecer informações ou fontes financeiras ou
alimentares.
Avaliação da eficácia das ações do cuidado nutricional: revisar frequentemente os
objetivos do cuidado para assegurar que aqueles que ainda não foram alcançados sejam
redirecionados; avaliar e modificar os planos de cuidado sempre que necessário; avaliar e
auxiliar o paciente acerca dos conhecimentos sobre sua doença e tratamento; avaliar o
comportamento do paciente (adesão ao tratamento, auto-cuidado, controle); avaliar
aspectos biomédicos e clínicos (variações de peso e estado nutricional, complicações e
melhoras obtidas durante o tratamento); avaliar a qualidade de vida do paciente
(satisfação, bem-estar, dificuldades para realizar o tratamento).
Aconselhamento nutricional: ação conjunta de soluções desenvolvida entre nutricionista,
paciente e acompanhante, que inclui materiais informativos sobre a alimentação, a doença
e o tratamento; verificação da adesão do paciente ao plano de cuidados; verificação da
compreensão e motivação; acompanhamento da evolução de aprendizagem do paciente ou
dos resultados de intervenção sobre as modificações do comportamento alimentar.
Interdisciplinaridade: O cuidado nutricional é resultado do trabalho em equipe. Quando
o acompanhamento necessita de cuidados específicos o nutricionista pode recorrer a
105
outros profissionais de saúde: colegas nutricionistas, médicos, enfermeiros, assistentes
sociais, psicólogos, além de acompanhantes do paciente, e vise-versa.
Evolução Clínico-Nutricional: Todos os procedimentos devem ser registrados em
prontuários para que a equipe de saúde acompanhe a evolução do tratamento
dietoterápico.
Ações de apoio e educação nutricional: avaliação das dificuldades e meios necessários
para modificar um comportamento alimentar; educação nutricional (suportes
informativos: sites da internet adequados, programas informatizados, vídeos, modelos de
alimentos, jogos interativos; utilização de alimentos ou representações de alimentos para
simular ações de escolha alimentar, refletir sobre sua composição e associação); auxílo a
tomada de decisões referentes ao tratamento; cuidar para que todas as informações ao
paciente sejam claras, objetivas, práticas e úteis, adaptadas (língua, hábitos alimentares e
culturais).
Ressalta-se que o que torna um cuidado humanizado, é a busca por uma atenção que
atenda às particularidades do paciente. Assim, o cuidado alimentar e nutricional humanizado
considera os conhecimentos técnico-científicos aliado às necessidades individuais de cada ser
humano. Retornando às reflexões de Borestein et al. (2003), o cuidado manifesta-se através de
ações profissionais de natureza disciplinar e interdisciplinar que se dão no processo de
interação terapêutica entre os seres humanos, fundamentadas no conhecimento empírico,
pessoal, ético, estético e político, com a intenção de promover a saúde e a dignidade no
processo de vida humana.
106
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pergunta de partida norteou o referencial teórico e metodológico da pesquisa,
possibilitando a análise do problema através da questão: “Quais as ações que podem
contribuir para concepção de um modelo de cuidado alimentar e nutricional com a equipe de
nutricionistas de um hospital de referência para a PNH?”
Para tanto a pesquisa caracterizou o cuidado alimentar e nutricional realizado pela
equipe de nutricionistas do hospital analisado, buscando identificar as concepções e analisar
as iniciativas de humanização da equipe de nutricionistas, para finalmente sistematizar
elementos que contribuíssem para a construção de um modelo de cuidado alimentar e
nutricional humanizado para este hospital.
Assim, as principais conclusões obtidas através deste estudo estão delineadas abaixo:
� A prática das nutricionistas
As principais dificuldades apontadas pelas nutricionistas relacionam tempo escasso;
excesso de atividades burocráticas (mapa de dietas, histórico de nutrição, informações
adicionais à copeira, entre outras); falta de funcionários qualificados e número elevado de
leitos por nutricionista.
Sobre este último aspecto, a relação de número de leitos por nutricionistas no hospital
analisado, em termos generalizados, se mostra adequado com a resolução do CFN (201/98).
Possivelmente, as dificuldades apontadas, sejam decorrentes da falta de sistematização das
ações de cuidado alimentar e nutricional, que poderia, inclusive, otimizar os serviços do setor.
A falta de um protocolo de triagem também pode dificultar a realização do atendimento.
Como mencionado anteriormente, a identificação dos pacientes em risco nutricional
através de uma seleção ou triagem, poderia auxiliar na organização das ações das
nutricionistas, e ao mesmo tempo melhorar a qualidade do atendimento ao paciente.
Proporcionaria também melhor divisão dos serviços e melhor interação com a equipe de
saúde, tendo em vista a complexidade das unidades de internação.
Outro aspecto importante observado foi a falta de interação entre as nutricionistas da
área clínica e as da produção e refeições. Existe uma fragmentação das ações, uma vez que as
nutricionistas da produção de refeições parecem não se sentirem parte integrante da realização
dos cuidados ao paciente. Tal questão poderia ser revertida considerando ações de interação
entre os setores, como por exemplo, as propostas por Sousa (2001) nos quadros 8 e 9 desta
pesquisa.
107
O cuidado alimentar e nutricional envolve, ao mesmo tempo, a avaliação do estado
nutricional, a identificação de necessidades nutricionais, o planejamento, implementação e
avaliação do cuidado, envolve também a compra de alimentos, o armazenamento, a
higienização, o pré-preparo, o preparo, o porcionamento, o transporte e a apresentação do
alimento. O paciente não come as necessidades energéticas calculadas pela nutricionista da
clínica, e sim a comida, a mesma que compõe o cardápio elaborado pela nutricionista da
produção de refeições e preparada pelos funcionários da cozinha. Portanto, as duas grandes
áreas estão inter-relacionadas nos cuidados do paciente, mesmo com problemas de
comunicação, e o nutricionista da produção de refeições está necessariamente inserido neste
cuidado.
Diante disso, observou-se a necessidade de promover o espírito de equipe entre as
nutricionistas de ambos os setores, que poderiam idealizar e organizar ações, em conjunto,
abrangendo diferentes visões, referentes às experiências e necessidades de cada nutricionista.
Percebeu-se também dificuldade de relacionamento com os outros profissionais de
saúde, especialmente a equipe médica, com relação às modificações da prescrição dietética e
solicitação de exames laboratoriais. Este fato poderia abrir discussão sobre a falta de
autonomia das nutricionistas e questionando-se a formação acadêmica dos profissionais da
saúde que poderia ser direcionada para a interdisciplinaridade.
Ainda sobre este aspecto, uma outra dificuldade apontada pelas nutricionistas é a
coleta de dados antropométricos realizada pela equipe de enfermagem antes da avaliação
nutricional. Por vezes estes dados não são aferidos e sim referidos pelo paciente o que nem
sempre estão corretos. Esta situação caracteriza um retrabalho, ou seja, o nutricionista tem
que conferir os dados novamente, utilizando um tempo precioso que poderia ser empregado
em outras atividades que dariam continuidade ao cuidado nutricional. Da mesma forma as
ações de interdisciplinaridade são prejudicadas.
� As iniciativas de humanização
As iniciativas de humanização apontadas pelas nutricionistas demonstraram forte
conotação de humanização em seu trabalho em alguns aspectos. Cabe ressaltar que algumas
destas ações já ocorrem no hospital estudado, enquanto outras foram sugeridas pela equipe de
nutricionistas, por acreditarem na possibilidade de sua implantação.
108
Iniciativas de humanização que ocorrem no hospital estudado:
• Trabalho de harmonização em grupo: realizado com o apoio da psicóloga do hospital,
que segundo as nutricionistas tem contribuído para o fortalecimento das relações entre
a equipe;
• Cuidado alimentar e nutricional ao paciente terminal: conforto ao paciente terminal,
considerando a dimensão simbólica do alimento.
• Formação de funcionários e educação continuada: realização de cursos de qualificação
contínuos.
Iniciativas de humanização sugeridas pelas nutricionistas:
• Participação das nutricionistas da produção de refeições nos cursos aos funcionários,
com o objetivo de supervisionar a prática dos conhecimentos adquiridos durante os
cursos (educação continuada);
• Rodízios entre as nutricionistas da produção de refeições e as de clínica, fazendo com
que as profissionais conheçam ambas as realidades podendo auxiliar na interação entre
a equipe;
• Aproximação dos funcionários da cozinha com os pacientes para sensibilização,
através de visitas periódicas às clínicas médicas no momento das refeições;
• Conforto ao paciente para se alimentar e modificação dos horários das refeições;
valorizando a identidade social do indivíduo;
• Centralização nas preferências do paciente (melhorar a apresentação, textura e sabor
dos alimentos, realizar modificações freqüentes de cardápio, priorizando a variedade
de alimentos e forma de preparo);
Por outro lado, observou-se que não houve referência ao aconselhamento nutricional e
nem sobre a importância da presença do acompanhante e sua participação nos cuidados ao
paciente. O acompanhante pode auxiliar muito no sucesso do tratamento do paciente,
estimulá-lo a se alimentar, transmitir informações importantes à equipe de saúde, ouvir suas
queixas e desabafos, auxiliar nos cuidados gerais ao paciente.
� Reflexões da pesquisadora
Em primeiro lugar ao prestar concurso seletivo para o Mestrado não tinha certeza se
queria passar. Não me agradava o fato de me ausentar de casa, trabalhar poucas horas em
109
empregos informais, ficar longe do meu marido (que na época ainda era namorado, apesar de
morarmos juntos), ficar em uma pensão muito simples, sem conforto. Por outro lado, sempre
me seduziu a idéia de me tornar pesquisadora e professora universitária. O fato é que passei
“E agora, mãos a obra!” organizei tudo e me joguei.
Simpatizei com minha orientadora Anete desde o início, porém o tema de pesquisa
sugerido por ela me deixou apreensiva, pois eu sabia muito pouco sobre humanização. Não
tinha idéia de como o trabalho seria delineado, que formato teria. Nem mesmo havia
trabalhado com pesquisa qualitativa. Mas, como minha essência guerreira de ariana, acreditei,
confiei em mim mesma e pensei: “não sei exatamente o que estou fazendo, mas descubro no
caminho”.
Então, durante o primeiro ano do curso, conheci colegas, professores, passei por
disciplinas. Estes três elementos me ajudaram a compreender o verdadeiro sentido de
estarmos ali; aprendi muito observando os diferentes atributos e limitações de cada colega, as
diferentes linhas de pesquisa. Todos estavam no mesmo barco, todos confusos com relação a
sua pesquisa, sofrendo, aprendendo e se divertindo com ela.
No decorrer do caminho pude conhecer e receber auxílio da Professora Raquel e a
Professora Lúcia, as quais colaboraram imensamente na elaboração das categorias e na
aplicação da técnica do grupo focal.
Foi através da aplicação desta técnica que emergiram os resultados deste estudo.
Durante a aplicação pude conhecer um pouco a equipe de nutricionistas, não apenas com
relação às questões profissionais, mas também algumas características pessoais, através de
seus gestos, expressões e falas.
Enfim era chegado o momento da coleta de dados. No início me senti empolgada e ao
mesmo tempo receosa com a escolha da técnica, e me questionava “Será que elas vão falar?
Ou vão ter vergonha? Haverá empatia entre nós? E eu saberei fazer o meu papel
adequadamente? Então rezei, pedi forças e auxílio ao meu anjo da guarda, mentalizei cores
favoráveis, me preparei através do guia de entrevistas, busquei criar uma atmosfera agradável
ao grupo através de música suave e um instante de silêncio para centralização do grupo antes
de começar a entrevista. E foi muito bom! Parece que deu certo!
Foi muito interessante e gratificante a maneira como as questões emergiram,
transformando as entrevistas em um material rico e consistente. A maior dificuldade foi
transcrever, organizar e analisar as falas em suas respectivas categorias e subcategorias.
110
Além disso, a técnica proporcionou uma reflexão sobre minhas atitudes enquanto
profissional nutricionista. Coisas já esquecidas e há algum tempo sem aplicar vieram á tona,
fazendo com que eu pudesse ver certas experiências profissionais que tive com outro olhar.
Muitas coisas aconteceram no decorrer destes dois anos enquanto cursei o Mestrado.
Casei (foi lindo!), perdi minha avó tão querida, compramos nossa primeira casa, meu marido
se formou, passei por situações profissionais complicadas em empregos difíceis. Precisei lidar
com a falta de honestidade das pessoas e fiquei desempregada. Mas isso foi bom, do contrário
não teria tempo para me dedicar a minha nova casa e principalmente a esta pesquisa.
Foi uma ótima experiência, sinto um crescimento muito grande desde que passei neste
concurso até agora. Gostei muito da pesquisa qualitativa que é um universo abrangente, cheio
de subjetividades e difícil, pois não é exato. Espero que este seja o início de uma carreira
acadêmica, pois lutarei para que isso aconteça!
111
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GLOSSÁRIO
Definição dos termos utilizados na pesquisa
Saúde
Saúde é o bem-estar resultante de um equilíbrio dinâmico entre os aspectos físico e
psicológico do organismo, assim como suas interações com o ambiente social e cultural.
Neste sentido, ser saudável significa estar em sincronia consigo mesmo e com o mundo
circundante, física e mentalmente (CAPRA, 1982).
Humanização
O termo “humanização” pode ser definido como um processo que admite o
reconhecimento da realidade interna, implica a aquisição de valores que levam ao refinamento
da consciência moral, da sensibilidade ao sofrimento alheio, da compaixão, da capacidade
empática, da tolerância ao sentimento de culpa e a consciência da fragilidade humana
(ZUSMAN, 1998).
Humanizar é uma medida que visa, sobretudo, tornar efetiva a assistência ao indivíduo
criticamente doente, considerando-o como um ser biopsicossocioespiritual, envolvendo não só
o paciente, mas também a família, a equipe multiprofissional e o ambiente (VILA & ROSSI,
2001).
Política Nacional de Humanização - PNH
A PNH consiste basicamente na mudança de modelos de atenção e gestão dos
processos de trabalho focalizando as necessidades dos cidadãos e a promoção de saúde. A
política visa a integralidade, a universalidade, o aumento da eqüidade e a incorporação de
novas tecnologias e especialização dos saberes (BRASIL, 2005).
Alimentação
A alimentação apresenta um significado especial para o indivíduo, dependendo da sua
história alimentar desde a infância, dos sabores que tem vivenciado, das formas e dos locais
de consumo. Considerando que cada ser humano constrói, ao longo da sua vida, uma
identidade própria com relação ao ato de se alimentar, pode-se afirmar que a alimentação
encerra também o sentido de satisfazer aspectos emocionais, psicológicos e motivacionais dos
indivíduos, fazendo com que essa experiência se torne positiva ou não, em função de como
ela se desenvolve (SOUSA, 2001; PAULA, 2002).
125
No ambiente hospitalar, Poulain e Saint-Sevin (1990) consideram que a alimentação
pode apresentar além das funções nutricionais e higiênico-sanitárias, as funções hedônica e
convivial, ou seja, o alimento pode propiciar prazer e situar o ser humano no seu espaço
social.
Nutrição
Denomina-se nutrição o processo de fornecimento de energia e materiais de formação
para incontáveis substâncias essenciais para o crescimento e sobrevivência dos seres vivos. A
maneira pelas quais os nutrientes se tornam partes integrantes do corpo e contribuem para sua
função depende dos processos biológicos e bioquímicos que governam suas ações (MAHAN
& SCOTT-STUMP, 2002).
Cuidado nutricional
De acordo com a definição adaptada de Mahan e Arlin (1991), o cuidado nutricional é
“o processo de ir ao encontro das diferentes necessidades nutricionais de uma pessoa, o que
inclui (...) a avaliação do estado nutricional do indivíduo, a identificação das necessidades ou
problemas nutricionais, o planejamento de objetivos de cuidado nutricional que preencham
essas necessidades, a implementação de atividades nutricionais (...) e a avaliação do cuidado
nutricional”
Grupo focal
O grupo focal é uma técnica de coleta de dados para pesquisa qualitativa inspirada em
técnicas de entrevistas não-direcionadas, e técnicas grupais utilizadas na psiquiatria. Consiste
em entrevistas em grupo, sobre um “foco” ou “tópico” específico, e busca colher informações
que possam proporcionar a compreensão de percepções, crenças, atitudes sobre um tema,
produto ou serviço, baseando-se na interação entre as pessoas (MINAYO, 1996; CARLINI-
COTRIM, 1996).
126
APÊNDICE
127
Apêndice A: Guia de Entrevistas
128
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓSGRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
Título da pesquisa: CUIDADO ALIMENTAR E NUTRICIONAL AO PACIENTE HOSPITALIZADO: ELEMNTOS PARA A CONSTRUÇÃO DE UM MODELO FUNDAMENTADO NA HUMANIZAÇÃO
Mestranda : Cassiani Gotama Tasca Pedroso Orientadora: Profª Anete Araújo de Sousa
Perguntas Norteadoras
1. O que é ser um Nutricionista para um atendimento humanizado?
2. Que atitudes de humanização são exeqüíveis para um cuidado alimentar e
nutricional dentro do SND/HU/UFSC ?
GUIA DE ENTREVISTAS
A) Ser nutricionista para um atendimento humanizado
� Como é realizada a avaliação clínica e nutricional do paciente (aspectos
clínicos relacionados ao histórico clínico nutricional)?
� De que forma é realizado o planejamento do cuidado alimentar e
nutricional (aspectos clínicos referentes à prescrição dietética, bem como
medidas que possibilitem ao paciente atingir suas necessidades
nutricionais)?
� Como este cuidado é implementado (dados relacionados à produção de
refeições; modificações necessárias para tornar o alimento aceitável pelo
paciente, educação nutricional ao paciente e à família)?
� Como é realizada avaliação deste cuidado (monitoração da ingestão
alimentar, alteração do comportamento alimentar, monitoração dos dados
clínicos e nutricionais)?
B) Pensar em iniciativas de humanização
� Como pode ser conceituada a humanização no cuidado nutricional?
129
� Quais as necessidades do paciente para receber um atendimento
qualificado?
� Quais as necessidades do nutricionista para desenvolver um atendimento
qualificado?
� Comente algumas ações que podem ser consideradas de humanização
para o SND/HU:
♦Avaliação do serviço oferecido pela equipe e por parte do
paciente (apresentação, sabor, textura, horário e local onde
são realizadas as refeições)
♦Possibilidade de escolha de preparações fora do cardápio
padrão
♦Ações de melhoria na qualidade sensorial (testes de novas
receitas, uso de temperos, testes de degustação)
♦Substituição ou complementação de alimentos após ingestão
alimentar
♦Informações ao paciente e ações educativas
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Apêndice B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
Título do Projeto:
Cuidado alimentar e nutricional ao paciente hospitalizado: elementos para a construção de um modelo fundamentado na humanização.
Esta pesquisa tem como finalidade conceber um modelo de cuidado alimentar e nutricional fundamentado na humanização com a equipe de nutricionistas de um hospital de referência para a política nacional de humanização.
Para isto, serão realizadas entrevistas de grupo, nas quais serão aplicadas questões referentes ao assunto, conforme guia de entrevistas elaborado. Você está sendo convidado (a) a participar deste estudo que consiste em uma entrevista, que será realizada ou no próprio hospital ou em outro lugar que porventura o entrevistado preferir.
O hospital e os entrevistados NÃO serão identificados. Todas as informações são CONFIDENCIAIS assim como o material será utilizado apenas com fins desta pesquisa. A decisão em participar ou não deste estudo é pessoal.
Termo de consentimento livre e esclarecido Após receber as informações necessárias sobre o estudo, sob coordenação da professora Anete Araújo de Sousa, eu voluntariamente concordo em participar do mesmo. Sou consciente que todas as informações por mim reveladas para este estudo não poderão ser utilizadas para qualquer outro fim e que posso interromper a minha participação em qualquer instante, sem que essa minha decisão venha me prejudicar, para isso, bastando comunicar minha decisão à orientadora citada acima, através dos telefones: (48) 331 9784 ou 234 5967 ou do e-mail: [email protected]. Declaro que meu consentimento é livre e esclarecido, não tendo sofrido qualquer tipo de persuasão para minha participação.
Nome/Assinatura_____________________________________________________________
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Data:
Pesquisador responsável:_______________________________________________________
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ANEXOS
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ANEXO A: Histórico de Nutrição – HU/UFSC, 2007.