CRISE FEBRIL

Por Manuela Costa de Oliveira Orientado por Dra Denize Bomfim

Unidade de Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

7/3/2009

Definição Ocorrência na infância. Entre 3 meses e 5 anos

*Consensus Development Meeting On Long-term Management of Febril Seizures

>1 mês – International League against Epilepsy

Associada à febre. Excluídos:

Processo infeccioso grave - sepse ou meningite. Causa intracraniana definida. Crise epiléptica afebril prévia. Idade neonatal.

Epidemiologia Problema neurológico mais comum na

infância. 80% dos casos de convulsão. 2 a 5% das crianças < 5 anos.

*Varia de 1% a 14%, dependendo do estudo. A primeira CF ocorre em média entre 18 e 22

meses. Benigna, DNPM normal.

Fisiopatologia

Baixo limiar do córtex cerebral em desenvolvimento.

Susceptibilidade da criança a infecções. Propensão a ter febre alta. Componente genético afetando o limiar

convulsígeno: 24% com história familiar de crise febril; 4% com história familiar de epilepsia.

Febre

Fator determinante da crise febril. Crise ocorre no 1º dia de febre. Muitas vezes é o primeiro sinal clínico. Mais relacionada a elevação da temperatura

do que ao valor da temperatura.

Classificação

Generalizadas:-Tônico-clônicas-Clônicas-Hipotônicas-Tônicas Parciais:-“

Generalizadas: -Ausência

Parciais-Parciais complexas

Convulsivas Não - convulsivas

Classificação Simples:

Mais comum (80%) Generalizada

(tônico-clônica) < 15 minutos Não se repete nas

primeiras 24h.* Os pais podem referir hipotonia,

mas, nesses casos, geralmente há uma fase clônica rápida que pode passar despercebida.

•Complexa:– Focal– > 15 minutos– Recorre em 24 horas *Costumam ocorrer associadamente

-Manifestações neurológicas pós-ictais (paresia de Todd)

Diagnóstico Anamnese :descartar intoxicacão, trauma,

meningite/ história familiar. Exame físico: pesquisa de possíveis focos

infecciosos/sinais meníngeos. Exames laboratoriais de rotina devem ser feitos

apenas como parte da avaliação do quadro infeccioso e não por causa da crise febril.

Observar a criança nas primeiras 24 horas após a convulsão, principalmente em caso de sintomas de meningite.

Diagnóstico - Punção lombar A Academia Americana de Pediatria (AAP)

recomenda que, após a ocorrência da primeira crise com febre em:

Lactentes abaixo de 12 meses, a realização da punção lombar deve ser fortemente considerada;

Em uma criança entre 12 e 18 meses, a indicação, apesar de não ser tão forte, ainda assim deve ser considerada;

Acima de 18 meses, a punção lombar é recomendada na presença de sinais e sintomas meníngeos.

Diagnóstico - EEG Não há associação convincente entre

anormalidade precoce no EEG e recorrência de CF ou desenvolvimento futuro de epilepsia.

A AAP recomenda que o EEG não deve ser realizado na avaliação de uma criança neurologicamente saudável.

Assim, as indicações de EEG em qualquer tipo de CF ficam restritas às seguintes situações: Na suspeita de doença cerebral subjacente; Na presença de atraso do DNPM; Na presença de déficit neurológico.

Prognóstico Caráter benigno, sem comprometimento do DNPM. Recorrência:

Varia de 20 a 30%. 70% das crianças terão apenas uma crise, 20% delas

terão duas CFs, e apenas 10% terão chance de ter várias CFs.

Maior risco de recorrência: Idade <12-18 meses; História familiar; Quanto menor o tempo da febre (menor

temperatura /menor limiar )

Prognóstico Evolução para epilepsia:

Risco 2 a 10 x maior do que na população geral.

2% a 7% em acompanhamento a longo prazo.

Prognóstico Annegers et al. estudaram separadamente as

características da CF complexa e observaram que o risco de epilepsia é proporcional ao número de características apresentadas.

Para as crianças que tiveram as três características complexas (crise focal, prolongada e recorrente em 24 horas), o risco foi de 49%.

Além do tipo de CF, história familiar de epilepsia e a presença de anormalidades neurológicas, tanto ao exame quanto no desenvolvimento, são fatores preditivos para epilepsia posterior no grupo de crianças com CF.

TRATAMENTO IMEDIATO

Medidas gerais – em 5-10 min(Suporte Avançado de Vida no Paciente com convulsão aguda)

Estabilização cervical. VAS pérvias – aspiração e intubação, se

necessário. Oxigenoterapia. Posicionamento do paciente – prevenção

contra a broncoaspiração.

Medidas gerais – em 5-10 min

Acesso venoso para exames diagnósticos , glicemia capilar e administração de drogas.

ABAIXAR A FEBRE!!!!

Diazepam (dose 1)0,3 mg/kg/doseP x 0,06 ml EV

Diazepam (dose 2)

Diazepam (dose 3)

5 min

5 min

*Outras formas de administração:Intra-nasalSublingual

Fenitoína(Dose ATAQUE EV)20 mg/kg P x 0,4 ml

Fenitoína(Dose ADICIONAL EV) até 2 x5mg/kgMax: 30mg/kg

20 min

Pós-BZD (3 doses)

Pós -fenitoína ou pós- BZD

Fenobarbital sódico(Dose ATAQUE EV)20mg- 40mg/kgP x 0,2 ml

Fenobarbital sódico(Dose ADICIONAL)5mg/kgMax: 30 mg/kg

20 min

Tratamento Profilático Controverso. Efeitos adversos importantes. Considerar quando o risco de recorrência é

alto: -História familiar de crise febril; -Primeira crise febril antes de 18 meses; -Temperatura menor que 38ºC; -Curta duração da febre.

Tratamento contínuo Menos aceito. Efeitos colaterais importantes. Indicado quando a elevação da

temperatura é tão rápida que a mãe ou cuidador não conseguem notar o surgimento da febre, e esta é detectada após a ocorrência da convulsão.

Considerar nível de instrução da família.

Tratamento contínuo Fenobarbital:

3 a 5mg/kg/dia(1-2x).Preferível em <2 anos.Efeitos colaterais: hiperatividade,

irritabilidade e distúrbio do sono (60%) /decréscimo do quociente de inteligência?

Ácido Valpróico:15 - 40mg/kg/dia (2-3x).Preferível em >2 anos.Risco de hepatite fulminante.

Profilaxia intermitente Mais aceita atualmente. A tolerabilidade aos benzodiazepínicos é

boa, sendo que 20% a 30% dos pacientes apresentam efeitos colaterais de leve a moderada intensidade, que são transitórios e não impossibilitam o uso da medicação.

Uso: quando há qualquer sinal de adoecimento.

Profilaxia intermitente Diazepam:

0,5 – 1 mg/kg/dia, 2-3x/dia. Efeitos colaterais: sonolência, tontura,

excitação, hiperatividade, ataxia. Clobazan:

0,01-0,09 mg/kg/dia (2-3x)

Suspenso 24 h após último pico febril

Referências Tratado de Pediatria – SBP Tratamento das crises febris, Marilisa M. Guerreiro . Jornal

de Pediatria - Vol. 78, Supl.1 , 2002. INTERMITTENT DIAZEPAM AND CONTINUOUS

PHENOBARBITAL TO TREAT RECURRENCE OF FEBRILE SEIZURES - A systematic review with meta-analysis , Alice Hatsue Masuko1, Aldemar Araujo Castro2, Gustavo Rocha Santos3, Álvaro Nagib Atallah3. Arq Neuropsiquiatr 2003;61(4):897-901.

Conduta no primeiro episódio de crise convulsiva,Valentina Nicole-Carvalho1, Adélia Maria de Miranda Henriques-Souza2 J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.1): S14-S18:

Nota do Editrr do site www.paulomargotto.com.br Consultem:

Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivasAutor(es): Joana Cecília, Narcela Maia, Paulo R. Margotto