caso clínico: crise febril

Caso Clínico: Crise Febril

Apresentação: Laise Valverde de M. MarcondesCoordenação: Luciana Sugai

Internato - ESCS-HRAS/HMIB/SES/DFBrasília, 25 de junho de 2014www.paulomargotto.com.br

http://www.paulomargotto.com.br/

http://www.youtube.com/watch?v=axOSChJWEHA

Caso clínico▪ ID: MMA, 8 meses, sexo feminino, peso: 5 kg

▪ Lactente compareceu ao serviço com crise epiléptica há 10 minutos

▪ O pediatra de plantão constatou crise generalizada tônica,

cianose, ausência de movimentos respiratórios associado a espasmo de toda a musculatura esquelética

Qual a conduta a ser adotada no momento?

Caso clínico▪ Conduta:

o Iniciado oxigenioterapia sob máscara com FiO2 100% e monitorização da saturação de oxigênio Paciente iniciou movimentos respiratórios imediatamente

o Administrado 2 mg de Diazepam EV

sem resposta em 5 minutos

o Nova infusão de 2 mg de Diazepam a crise cessou

Caso clínico▪ HDA após estabilização do quadro:

o Mãe refere quadro febril há 3 dias, progressiva, chegando a 39° C, que diminuía com uso de dipirona, mas remitia antes de 6 horas

o Associado ao quadro, refere aumento da irritabilidade, coriza hialina, tosse seca e eritema conjuntival. Nega dispneia, vômitos e diarreia

Caso clínico▪ HDA após estabilização do quadro:

o Há 1 hora, paciente apresentou quadro de crise tônico-clônica generalizada, com duração de 15 minutos, cessando após 2 doses de diazepam, com sonolência breve no estado pós-ictal. Temperatura axilar após a crise de 40°C

o Duas horas após a estabilização da crise , lactente apresentava bom estado geral, estava ativa e reativa

Caso clínico▪ Antecedentes:

o Pessoais: nega episódios semelhantes, doenças, internações prévias e alergias

o Familiares: mãe e pai saudáveis. Tio, 30 anos, faz tratamento para epilepsia há 15 anos

o Fisiológicos: parto normal, a termo, AIG, sem intercorrências. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Amamentação exclusiva até 6 meses. Imunização atualizada, última vacina há 4 dias

Caso clínico▪ Exame Físico:

o BEG, eutrófica, hipocorada +/4+, hidratada, anictérica, acianótica e eupneica

o Presença de coriza amarelada, orofaringe hiperemiada, e otoscopia sem alterações

o Neurológico: ausência de sinais meníngeos, ativa e

reativa, fontanela anterior plana e normotensa

Caso clínico▪ Exame Físico:

o ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros, FC: 140 bpm, pulsos cheios e simétricos

o AR: MV fisiológico, sem ruídos adventícios, FR: 36 irpm, Sat O2: 96%

o ABD: semigloboso, RHA+, timpânico, sem visceromegalias e massas palpáveis

o Extremidades: bem perfundidas e sem edema

Caso clínicoHipóteses Diagnósticas

o Crise epiléptica• Crise epiléptica febril

o Síndrome febril a esclarecer

o Síndrome infecciosa – IVAS?

Caso clínico

▪ Hemograma• Hemácias- 3,65 x 106 /Hb: 10,5/ Ht: 36%• Leucócitos 13.000, 42% segmentados, 2% bastões,

51% linfócitos, 5% monócitos• Plaquetas: 216.000

Bioquímica• VHS: 34• TGO: 38 /TGP: 42• Ur: 40 /Cr: 0,4• Glicemia e eletrólitos sem alterações

Exames complementares

Caso clínico

▪ Exames de imagem

Exames complementares

▪ Punção lombar• Líquor não foi puncionado devido ao bom estado geral

da criança

Caso clínico▪ Evolução

o No dia seguinte, lactente permaneceu com bom estado geral, apesar da persistência da febre

o No decorrer do dia, observou-se o surgimento de máculas róseas em tronco e pescoço que disseminaram para face e extremidades

o Associado ao quadro, apresentou diminuição da febre em crise

o Paciente recebeu alta hospitalar com as devidas orientações dadas a sua mãe

CRISE FEBRIL

Relevância▪ É causa frequente de convulsão em crianças

▪ É um dos problemas neurológicos mais comuns na infância

▪ Ocorre em 2 a 4% das crianças menores de 5 anos – até 14% em algumas populações

Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014

Definição

“Crise epiléptica que ocorre após um mês de idade, associada a doença febril, não causada por infecção do SNC, sendo excluídas as crianças que apresentaram crises neonatais ou crises não provocadas, ou ainda as que se encaixam nos critérios de outra crise sintomática aguda” – ILAE

Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92

DefiniçãoCritérios: ▪Crise epiléptica associada com elevação de temperatura maior que 38ºC▪Criança com idade inferior a 6 anos▪Ausência de infecção ou inflamação do sistema nervoso central▪Ausência de anormalidade aguda metabólica causadora de crise epiléptica▪Sem história prévia de crise epiléptica afebril


Classificação


Etiologia▪ Infecções virais e bacterianas• Incidência de 6 a 18% de crise febril por adenovírus,

influenza e parainfluenza• 4 a 5% por rotavírus e vírus sincicial respiratório• Até de 36% por primoinfecção por herpes vírus humano

(HHV-6), maior ocorrência de crises complexas e recorrência

▪ Imunização• Risco aumentado de crise febril após administração de

vacina de difteria, toxóide tetânico, DPT, MMRFishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014

Etiologia▪ Anormalidades em neurotransmissores – GABA▪ Insuficiência de ferro▪ Susceptibilidade genética• 10 a 20% de pai e irmãos apresentaram crise febril• Maior concordância em gêmeos monozigóticos• Traço autossômico dominante, porém não encontrado

na maioria dos pacientes com crise febril


Patogênese▪ Desconhecida▪ Fatores indutores de febre (interleucina 1beta)

proconvulsivantes em indivíduos susceptíveis, considerando estágio de desenvolvimento cerebral e genética

▪ Canais iônicos no cérebro sensíveis a temperatura passíveis de gerar atividade neuronal sincronizada induzida por febre

▪ Baixo limiar do córtex em desenvolvimento▪ Susceptibilidade da criança a infecções e febre altaFishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014; Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em

Neurologia Infantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86

Quadro clínico▪ Em geral, crianças entre 6 meses e 6 anos – mais

frequente entre 12 e 18 meses▪ Crise generalizada, principalmente clônica, com

componentes tônicos e hipotônicos, de curta duração, pós-ictal discreto

▪ Músculos faciais e respiratórios estão tipicamente envolvidos

▪ Em geral crise ocorre no primeiro dia de doença▪ Temperatura febril é variável – 25% entre 38ºC e 39ºC▪ Crise pode se dar na ascensão ou declínio rápido da

temperaturaFishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014

Diagnóstico


Diagnóstico▪ Essencialmente clínico▪ Realizar história clínica cuidadosa▪ Descartar outras causas de crises epilépticas: traumas,

intoxicação, encefalite, meningite, distúrbios hidroeletrolíticos ( vômitos, diarreia, recusa alimentar)

▪ Pesquisar história familiar de crises epilépticas▪ Ao exame físico, avaliar sinais meníngeos, fontanela▪ Pesquisar possíveis focos de infecção Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora

Revinter, 2004, pp 81-86

Diagnóstico diferencial

Schvarstan C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto Socorro-Coleção pediatria do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, 2 edição, 2013

Exames complementares▪ Devem ser solicitados de acordo com a suspeita

diagnóstica: hemograma, eletrólitos▪ Neuroimagem com tomografia computadorizada ou

ressonância magnética não são recomendadas▪ EEG: não recomendado em crianças neurologicamente

saudáveis com crise febril simples• Anormalidades são encontradas logo após as crises (em

geral, até 1 semana)

Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014; Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86

Exames complementares▪ Punção lombar“A retrospective cohort review of 704 patients aged 6 to 18 months who presented with

a first simple febrile seizure revealed that 38 percent underwent LP . There were no diagnoses of bacterial meningitis made in children in whom this was not otherwise suspected clinically; leukocytosis was present in 3.8 percent. CSF cultures revealed no pathogens, but in 10 cases (3.8 percent) a contaminant grew. A separate study in children with complex febrile seizures revealed similar findings“

“Uma análise de coorte retrospectivo de 704 pacientes com idade entre 6 a 18 meses que apresentaram uma primeira convulsão febril simples revelou que 38 por cento foram submetidos a punção lombar. Não houve o diagnóstico de meningite bacteriana feita em crianças nas quais isso não foi de outra forma clinicamente suspeitos; leucocitose estava presente em 3,8 por cento. Culturas liquóricas não revelaram patógenos, mas em 10 casos (3,8 por cento) cresceu contaminante. Um estudo separado em crianças com convulsões febris complexas revelou resultados semelhantes "


Exames complementares▪ Punção lombar (American Academy of Pediatrics) :• Indicada na presença sinais ou sintomas meníngeos ou

qualquer característica clínica sugestiva de meningite ou infecção intracraniana

• Considerada em lactentes entre 6 a 12 meses se for desconhecida ou indeterminada a imunização contra Haemophilus influenzae tipo B ou Streptococcus pneumoniae

• Considerada em vigência de antibioticoterapia ▪ Caso seja realizada, obter hemocultura e glicemia


Exames complementares▪ Punção lombar • Pode ser considerada quando crise febril ocorre no 2º

dia de doença• Estado epiléptico febril• Achado de pleocitose no líquido cerebroespinhal em

paciente com crise febril deve ser considerado sinal de infecção, até que se prove o contrário!


Manejo da crise aguda▪ Conduzir de modo simultâneo:• Medidas de suporte• Medidas terapêuticas • Medidas diagnósticas

Casella et all. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças.JornaldePediatria-Vol.75,Supl.2,1999

Manejo da crise aguda

Casella et all. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças.JornaldePediatria-Vol.75,Supl.2,1999

Recorrência▪ Taxa geral de recorrência: 30-35% ▪ 70% apresentarão apenas 1 crise, 20% 2 crises e 10%

várias crises▪ Fatores preditores:▪ Idade da primeira crise (antes de 12 a 18 meses)▪ História de crise febril em parentes de primeiro grau▪ Baixa temperatura da febre no departamento de

emergência▪ Curta duração entre o início da febre e crise febrilFishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014; Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em

Neurologia Infantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86

Recorrência▪ Crianças com 4 fatores preditores apresentaram maior

propensão a recorrência que aquelas sem algum fator (≥70 % versus ≤20 % )

▪ Características complexas das crises não foram associadas com maior risco de recorrência

▪ Outros fatores: história familiar de epilepsia, crise febril em outros parentes

Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014;

Profilaxia▪ “The Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures of

the AAP concluded that : Based on the risk and benefits of effective therapies, neither continuous nor intermittent anticonvulsive therapy is recommended for children with one or more simple febrile seizures ”

▪ “There is no data upon which to base a recommendation regarding AED prophylaxis in children with complex febrile seizures. Treatment in such cases is individualized”

▪ "A Comissão de Melhoria da Qualidade, Subcomissão de convulsões febris da Academia Americana de Pediatria concluiu que: Com base no risco e benefícios de terapias eficazes, nem terapia anticonvulsivante contínua ou intermitente é

recomendada para crianças com um ou mais convulsões febris simples" ▪ "Não existem dados sobre os quais se basear para uma recomendação sobre

profilaxia com droga antiepiléptica (AED) em crianças com convulsões febris complexas. O tratamento, nesses casos, é individualizad0 "


Profilaxia▪ Alguns autores defendem profilaxia com antiepiléticos

em crianças com fatores preditivos para recorrência de crise febril

• Idade inferior a 18 meses• História familiar de crise febril• Duração da febre menor do que 1 hora antes da

primeira crise febril Profilaxia deve ser considerada para crianças que

apresentam 1 ou mais fatoresGuerreiro MM. Tratamento das crises febris. J Pediatr 2002; 78 (Supl.1): S9-S13, Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86

Profilaxia▪ Intermitente: • Iniciada a qualquer sinal de adoecimento da criança• Suspensa 24 horas após último pico febril• Benzodiazepínicos 0,5 a 1mg/kg/dia divididos em 2

tomadas▪ Contínua : rara e pouco usada• Elevação rápida da temperatura corporal, falha no

tratamento intermitente, status epileticus na primeira crise

• Fenobarbital, valproatoMoura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86. Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92

Profilaxia▪ Paracetamol e AINES já foram testados em estudos

randomizados, controlados, duplo cego, sem benefícios“A systematic review of 12 trials (1,509 patients) of

acetaminophen versus placebo or sponging for treatment of fever concluded that there was insufficient evidence to show whether or not acetaminophen influenced the risk of febrile convulsions”"Uma revisão sistemática de 12 estudos (1.509 pacientes) de paracetamol versus placebo ou esponja para tratamento da febre concluiu que não havia

provas suficientes para mostrar ou não se o acetaminofen influenciou o risco de convulsões febris"

Tratamento para diminuir a febre parece não afetar o risco de recorrência de crises febris

Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014. Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-92

Prognóstico▪ Maior frequência de epilepsia em crianças com crise

febril que a população geral (2 a 7%)“In Rochester, Minnesota, 687 children with a history of

febrile seizures were observed into adulthood. Three risk factors for developing epilepsy were identified: focal seizures, prolonged seizures, and repeated episodes within 24 hours during the same illness. The risk of developing epilepsy was 2.4, 6 to 8, 17 to 22, and 49 percent in children with no, one, two, or three of these risk factors, respectively”

Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014; Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-86

"Em Rochester, Minnesota, 687 crianças com histórico de convulsões febris foram observadas na idade adulta. Foram identificados três

fatores de risco para o desenvolvimento de epilepsia: crises focais, convulsões prolongadas, e episódios repetidos dentro de 24 horas

durante a mesma doença. O risco de desenvolver epilepsia foi de 2,4, de 6 a 8, 17 a 22, e 49 por cento em crianças com nenhum, um, dois,

ou três desses fatores de risco, respectivamente "

Prognóstico▪ Não há diferença em inteligência, crescimento de

perímetro cefálico ou comportamento com crianças que não apresentaram crise febril

▪ Déficits neurológicos são raros


Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 2014;

Orientação aos pais▪ Benignidade do quadro▪ Possibilidade de recorrência▪ Risco aumentado de epilepsia no futuro▪ Relação entre vacina e crise febril – encorajar

vacinação!▪ Medidas durante e após o período ictal: impedir que se

coloque objetos a boca da criança, prevenir aspiração no pós ictal, monitorar tempo da crise


Referências1. Fishman MA. Febrile Seizures. Uptodate, March 20142. Siqueira LFM.Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 489-923. Moura-Ribeiro MVL, Ferreira LS. Condutas em Neurologia Infantil - UNICAMP. Rio de Janeiro. Editora Revinter, 2004, pp 81-864. Schvarstan C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto Socorro-Coleção pediatria do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, 2013,2 edição5. Casella et all. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças.Jornal de Pediatria-Vol.75,Supl.2,1999 6. Guerreiro MM. Tratamento das crises febris. J Pediatr 2002; 78 (Supl.1): S9-S137. http://www.youtube.com/watch?v=axOSChJWEHA8. Guerra AS, Rodrigues GL. Caso clínico: convulsão febril. www.paulomargotto.com.br, acessado em 8 de junho 2014

Caso Clínico: Convulsão febril (com link para convulsão neonatal)

André Guerra, Gabriel Lima, Dyego Barbosa, Luciana Sugai, Paulo R. Margotto

http://www.paulomargotto.com.br/

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Caso_Clin-Conv_Febril.ppt









caso clínico: crise febril

Documents