Caso Clínico: Convulsão Febril

Coordenação: Dra Luciana SugaiApresentação: André M. Souza

www.paulomargotto.com.brBrasília, 29 de julho de 2011

Identificação

• DSM, masculino, 1 ano e 1 mês, natural e procedente de Taguatinga-DF;

• Admissão: 11/06/07;

• Queixa principal: “Crise convulsiva há 1 hora”.

História da Doença Atual• Mãe refere que há cerca de 9 dias criança recebeu

diagnóstico de Otite Média Aguda (OMA) à Direita.

• Fez uso de Amoxacilina por 9 dias, evoluindo com melhora do quadro, permanecendo afebril por 6 dias.

• Em 11/06/07 refere pico febril de 38.1°C, que cedeu com uso de ibuprofeno.

• No período noturno apresentou novo pico febril de 39.9°C, associado a crise convulsiva: – Desvio conjugado do olhar;– Tremor de extremidades; – Sialorréia;– Nega liberação esfincteriana.

• Procurou atendimento imediato.

Antecedentes Pessoais• Mãe: G4P3A1, realizou pré-natal (cartão com

questionamento de toxoplasmose na gestação);• Parto normal, sem intercorrências:• APGAR 8/9; • Peso ao nascer: 2420g;• Estatura: 44,5cm;• PC: 33cm; • Amamentação exclusiva até 5 meses;• Calendário Vacinal atualizado.

Antecedentes Patólogicos

• 1 mês – pneumonia aspirativa associado a crise convulsiva;

• 10 meses – crise convulsiva febril;

• Nega doenças exantemáticas;

• Pais e irmãos saudáveis.

História Social

• Reside em apartamento com mais de 5 cômodos;

• Possui animais de estimação em domicílio.

Exame Físico

• FC: 120bpm - Tax: 38,6°C;• BEG, corado, hidratado, eupnéico, ativo, acianótico,

anictérico, febril;• ACV: RCR, 2T, BNF, s/ sopros;• AR: MVF, s/ RA.• ABD: Semigloboso, flácido, fígado a 1,5cm do

rebordo costal direito. Traube livre. RHA presentes.

Exame Físico

• Extremidades bem perfundidas, sem edemas;• Pele: dermatite em área de fraldas, sem

petéquias;• SNC: ausência de sinais meníngeos.

Exames Complementares

• Hemograma completo (12/06/07) :– Hb: 12,4g/dL – Ht: 35,2%;– Leuc.: 30.300/uL – Seg (79%), Bst (10%), Linf (8%),

Mono (2%), Eos (1%);– Plaq: 434.000/uL;– VHS: 37mm;– Na: 133 - K: 3,9 - Cl: 105;

• Punção Lombar: líquor normal.

Convulsão Febril

Descrição• As convulsões febris (CFs) ocorrem com febre na

ausência de uma causa identificável para a convulsão, como:– Infecção do SNC– Anormalidade neurológica ou metabólica– Toxicidade por drogas

• Ocorrem em crianças de 6 meses – 5 anos de idade (alguns extendem de 3 meses – 7 anos).

• Geralmente são benignas e têm um bom prognóstico.

Descrição

• É a causa mais comum de convulsão na infância.• Normalmente ocorre no primeiro dia de febre. • Febres >38°C, sendo que 75% são >39°C.• Nenhuma outra etiologia para a convulsão pode ser

identificada.

Descrição• Subdividida em 2 grupos:

– Simples/típicas (85%): são generalizadas, duração < 15 min, ocorrem dentro de 24h do início da febre.

– Complexas (15%): > 15 min, ocorrem depois de 24h do início da febre, ou quando ocorrem várias convulsões em 24h.

• O período pós-ictal em geral é breve.• Convulsões complexas devem ser bem investigadas.

Epidemiologia

• Prevalência: 2 – 4% das crianças abaixo de 5 anos nos EUA.

• Idade: em torno dos 6 meses – 5 anos, com maior incidência durante o segundo ano de vida.

• Gênero: leve predominância do sexo masculino.

Epidemiologia

• Genética: incidência aumentada (2-3X) nos parentes de primeiro grau dos pacientes com CF ou com alguma desordem convulsiva.

• Um padrão autossômico dominante foi demonstrado em algumas famílias, mas a expressão é variável e a penetrância é incompleta.

Epidemiologia• Geografia: ocorre ao redor do mundo, algumas

populações do Pacífico têm taxas mais elevadas (150/1000).

• Condição sócio-econômica: condições que favorecem doenças febris podem levar a um aumento da incidência.

Possíveis Causas• A febre diminui o limiar em crianças susceptíveis,

podendo estar relacionada com:– A imaturidade do SNC– Fatores induzidos pela febre (ex: interleucina 1 beta),

que podem atuar como pró-convulsivantes– Canais iônicos cerebrais sensíveis à temperatura

• Obs: hiperventilação e alcalose induzidas pela hipertermia também podem estar relacionados às CFs.

Fatores de Risco• Fatores de risco:

– História de convulsão febril em outro filho < 5 anos– Febre alta e história familiar de convulsões febris

• História prévia de desenvolvimento neurológico anormal não necessariamente aumenta o risco para uma convulsão febril inicial, mas aumenta o risco de recorrência.

Medidas Preventivas• Prevenção de doenças infecciosas.• Boa higiene familiar, evitar ambientes onde

existe maior chance de contaminação.• Boa nutrição e ingesta adequada de vitaminas e

minerais (ex: ferro).• Aleitamento materno.• Não há restrições vacinais.• Prudente dar antipiréticos nas 24 – 48h após as

imunizações (principalmente DTP e SCR) a fim de reduzir chance de febre.

Diagnóstico• Em geral, é de exclusão.• Critérios:

– O diagnóstico, em geral, pode ser feito a partir de cuidadosa história e exame físico.

– Convulsão associada à febre > 38°C em crianças de 6 meses – 5 anos, sem outra etiologia.

– Em < 18 meses e, principalmente, em < 12 meses deve-se considerar fortemente a punção lombar para excluir chance de meningite. Outros testes diagnósticos são raramente necessários.

Quadro Clínico• Sintomas:

– 25% dos casos, não haverão outros sintomas além da febre.

– O paciente pode ter sintomas da doença subjacente.

• Sinais:– Normalmente febre >38°C – 75% dos pacientes têm febre >39°C

Quadro Clínico

• A maioria dos pacientes têm convulsões tônico-clônicas, mas quadros tônicos, clônicos, ou atônicos, isoladamente, podem ser observados.

• 85% dos pacientes têm crises simples:– Generalizada, < 15 minutos, dentro de 24 horas

do início da febre, e um episódio em 24h.• 15% têm convulsões complexas:

– Episódios múltiplos dentro de 24h, >15 minutos de duração, e/ou com sinais focais (<5%).

– Nestes casos, lembrar de considerar outras causas de convulsões.

• O padrão usual é um breve estado pós-ictal com rápida recuperação.

Quadro Clínico / Exame Físico

• Avaliar sinais de meningismo.• Avaliar sinais de trauma ou aspiração devido à

convulsão.• Avaliar sinais neurológicos focais.

Testes Diagnósticos• HC, glicemia, eletrólitos, EAS, avaliação toxicológica.• Punção lombar:

– Suspeita de infecção do SNC– < 12, < 18 meses podem não demonstrar sinais clínicos

• EEG:– Complexas, sinais focais, história de desenvolvimento

neurológico anormal.– Após 2 semanas do quadro inicial.

• TC / RNM:– Suspeita de lesões cerebrais traumáticas– Déficits neurológicos focais

Diagnóstico Diferencial

• Infecção do SNC• Outras infecções• Outras desordens convulsivas• Convulsões devido à arquitetura cerebral

anormal• Toxicidade• Defeitos metabólicos• Encefalopatias

Tratamento

Medidas gerais (5-10 min)

Estabilização cervical VAS pérvias – aspiração e intubação, se

necessário Oxigenoterapia Posicionamento do paciente – prevenção

contra a broncoaspiração

Medidas gerais (5-10 min)

Estabilidade Cardiocirculatória. Acesso venoso para exames diagnósticos,

glicemia capilar e administração de drogas. Buscar abaixar a febre (fisicamente ou com

antipiréticos) ao passo em que a crise convulsiva for controlada.

Diazepam (dose 1)0,3 mg/kg/doseP x 0,06 ml EV

Diazepam (dose 2)

Diazepam (dose 3)

5 min

5 min

Fenitoína(Dose ATAQUE EV)20 mg/kg P x 0,4 ml

Fenitoína(Dose ADICIONAL EV) até 2 x5mg/kgMáx: 30mg/kg

20 min

Pós-BZD (3 doses)

pós – fenitoína ou pós BZDFenobarbital sódico(Dose ATAQUE EV)20mg- 40mg/kgP x 0,2 ml

Fenobarbital sódico(Dose ADICIONAL)5mg/kgMáx: 30 mg/kg

20 min

Diazepam

Fenitoína

Fenobarbital

ESTADO DE MAL EPILÉTICO

UTI

Terapia Intensiva

• Midazolam em bomba de infusão contínua.• Entubação orotraqueal e suporte ventilatório.• Investigação mais detalhada do quadro.

• Controverso, deve ser acompanhado por especialista.

• Tratamento contínuo:– Fenobarbital, 4mg/kg/dia– Ácido Valpróico, 15mg/kg/dia, 2-3x

• Tratamento Intermitente (no início da febre):– Diazepam, 0,5 – 1 mg/kg/dia, 2-3x– Clobazam, 0,01-0,09 mg/kg/dia, 2-3x

Tratamento Profilático

• http://www.paulomargotto.com.br/busca_resultado.php?busca=convulsao+febril&Submit=Buscar– 09/02/2011, “Convulsão Febril”, Rafael Correia Lopes,

orientação Dra Luciana Sugai.– 11/04/2008, “Convulsão Febril”, Vanessa Macedo Silveira

Fuck, orientação de Dra Denize Bomfim.

• “Febrile seizures”, www.uptodate.com• “Febrile seizures”, www.mdconsult.com• Harrison, TR et al.; Harrison Medicina Interna, 17ªed.

Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008, Vol II, pg. 2502.

Referências

Consultem também:CRIANÇA QUE CHEGA NO PS EM

CONVULSÃO E NÃO SE CONSEGUE ACESSO VENOSO IMEDIATO

Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas

Joana Cecília, Narcela Maia, Paulo R. Margotto