Crise Asmática em criançaThomaz Bittencourt CoutoMembro do Departamento de Emergência da Sociedade de Pediatria de São Paulo, médico assistente do Pronto Socorro do Instituto da Criança HC –FMUSP e médico plantonista do Hospital Israelita Albert Einstein

Objetivos

• Definir asma e estabelecer sua importância global

• Rever critérios diagnósticos em crianças e adultos

• Classificar crise asmática pela gravidade

• Discutir criticamente o manejo das crises

• Apresentar perspectivas futuras de tratamento

Asma : Um problema global

Definição

• A asma é um disturbio inflamatorio cronico das vias aéreas.

As vias aéreas cronicamente inflamadas sao hiper-

responsivas; elas se tornam obstruidas e o fluxo aéreo é

limitado (por broncoconstricçao, pelos tampoes mucosos e

pela inflamaçao aumentada) quando sao expostas a vários

fatores de risco

Impacto• Aproximadamente 20 milhoes de asmáticos no Brasil• As taxas de hospitalizaçao por asma em maiores de 20 anos

diminuiram em 49% entre 2000 e 2010• Já em 2011 foram registradas pelo DATASUS 160 mil

hospitalizaçoes em todas as idades, dado que colocou a asma como a quarta causa de internaçoes

• A taxa média de mortalidade no pais, entre 1998 e 2007, foi de 1,52/100.000 habitantes (variaçao, 0,85-1,72/100.000 habitantes), com estabilidade na tendencia temporal desse periodo

Fisiopatologia

Fisiopatologia

hipertrofia e hiperplasia do músculo liso

elevaçao no número de

células caliciformes

aumento das glândulas

submucosas

alteraçao no depósito e

degradaçao dos componentes da

matriz extracelular

= Remodelamento que interfere na

arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstruçao em alguns pacientes

Remodelamento

Bronquiolo normal

Asma

Quadro Clínico• Sibilância — sons sibilantes agudos ao expirar• História de:

• Tosse com piora particularmente à noite, sibilos recorrentes, dificuldade respiratória recorrente ou aperto no peito recorrente

• Sintomas à noite, despertando o paciente• Sintomas em um padrao sazonal• Eczema, polinose ou uma história familiar de asma e doenças atópicas• Os sintomas ocorrem ou se agravam na presença de:

• Animais com pelo, aerossóis quimicos, mudanças na temperatura, ácaros domésticos,drogas (aspirina, betabloqueadores), exercicios, pólen, infecçoes (virais) respiratórias, fumaça, emoçao forte

• Sintomas respondem à terapia antiasmática• Os resfriados do paciente “vao para o peito” ou levam mais de 10 dias

para desaparecer

Diagnóstico• Maiores de cinco anos

• Medidas de funçao pulmonar (espirometria, peak flow)• Broncoprovocaçao• Teste alérgenos (cutâneos ou IgE)

• Menores de cinco anos• Diagnóstico de asma deve ser em grande parte baseado no

julgamento clinico • Quanto mais jovem a criança, maior a chance de não ser asma• Periodicamente revisado à medida que a criança cresce

Diagnóstico menores de 5 anos• Crianças com 4 ou mais episódios de sibilância que duraram

mais de um dia no último ano • 1 critério maior

• História familiar de asma• Dermatite atópica• Evidencia de sensitivaçao a alérgenos aéros

• 2 critérios menores • Sensitivaçao a alimentos• Eosinofilia >4%• Sibilância nao relacionada à IVAS

Crise Asmática

Crise (ou exacerbação)• Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva da dispnéia,

tosse, sibilos, taquipnéia e opressao torácica• Diminuiçao do fluxo expiratório que pode ser quantificado pela

medida de funçao pulmonar (peak flow ou VEF1)• Tratamento

• corrigir a obstruçao pulmonar e a hipoxemia tao rápido quanto possivel

• planejar a prevençao de futuras recidivas

Mecanismo de Inflamação

AlérgenosVirusPoluentes aéreos?

InflamaçaoBronquite eosinofílica

crônica

HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS

SINTOMASTosse SibilosAperto Dispnéia

GATILHOSAlérgenosExercicioAr Frio

SO2Partículas

Helfaer MA. In: Roger MC, ed: Textbook of pediatric intensive care,1992;258-95

obstrução brônquica

distúrbio V/Q

hiperinsuflação

pressão negativapleural

atelectasias

resist. vias aéreas

espaço morto

trabalho respiratório

alt. dinâmica tórax ediafragma

complacência

vasoconstriçãopulmonar

insuficiênciacardíaca

PaO2PaCO2

DC

Crise Asmática - Fisiopatologia

Classificação da Crise

Risco de evolução fatal• Intubaçao prévia por crise• Tres ou mais visitas à emergencia ou duas ou mais hospitalizaçoes por

asma no último ano • Uso frequente de corticoide sistemico • Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de b2-agonista de

curta açao por mes • Problemas psicossociais

• depressao• baixo nivel socioeconômico• dificuldade de acesso à assistencia• baixa adesao a tratamentos prévios

• Comorbidades• Asma lábil com variaçoes acentuadas de funçao pulmonar, ou seja, mais

que 30% do PFE ou VEF1 • Má percepçao do grau de obstruçao pelo paciente

Exames complementares• Gasometria

• 1ª fase: Alcalose respiratória• 2ª fase: Hipoxemia e alcalose respiratória• 3ª fase: Hipoxemia• 4ª fase: Hipoxemia e acidose respiratória• 5ª fase: Hipoxemia e acidose mista

• Radiografia de tórax• Nao está indicada de rotina, exceçoes:

• Doente intubado• Suspeita de:

• Barotrauma• Atelectasia• Pneumonia• Sibilância de outra etiologia

Tratamento

Níveis de Evidência• Nível A: RTCs bem desenhados ou estudos diagnosticos em

populações relevantes

• Nível B: RTCs ou estudos diagnosticos com limitações menores

• Nível C: Estudos observacionais (caso-controle e coorte)

• Nível D: Opinião de especialistas, relato de caso

• Nível X: Situações excepcionais onde a validação dos estudos não pode ser feita e há uma clara preponderância do benefício sobre o prejuízo

Tratamento da Crise

• Oferecer O2 (evidência C)

• Se sat <93%

Beta - 2 Agonista inalatório• Indicada em todos os pacientes (evidencia A) • Inalador dosimetrado e espaçador (MDI) é preferivel à

inalaçao com nebulizadores nos casos leves e moderados (evidencia B)

• Crianças de 2 a 4 anos depositam no pulmao metade da medicaçao administrada, comparada com crianças de 5 a 8 anos

• Beta-2 contínuo pode ser mais eficaz em pacientes mais graves, para realizar inalaçao contínua sao necessários dispositivos especificos que nao estao disponiveis em nosso meio

Brometo de Ipatrópio• No pronto socorro é recomendado (evidencia A)

• menor taxa de internaçao, em especial nos pacientes com crise grave

• Na internaçao: nao recomendado (evidencia A)

Corticóide• No pronto socorro:

• administrar CE sistemico nos pacientes com crises moderadas e graves e em pacientes que nao responderam à terapia inicial com beta-2 (evidencia A)

• Prednisona VO mostrou ter efeito equivalente ao da metilprednisolona EV (evidencia A)

• prescrever por 5 a 10 dias após a alta do para prevenir recorrencia

• Na internaçao: administrar CE sistemico nos pacientes internados com crise asmática (Evidencia A)

Sulfato de Magnésio• Sulfato de magnésio EV: considerar MgSO4 nos pacientes com

crises com risco de morte e naqueles com crises graves sem melhora após uma hora de tratamento(evidencia A, em maiores de 5 anos)

Beta -2 Agonista parenteral• Considerar adiçao de bolus de salbutamol (ou terbutalina) em

crianças em casos graves em crianças quando paciente nao respondeu ao tratamento inicial (evidencia B, maiores de 2 anos)

• Beta – 2 Agonista contínuo pode ser considerado em UTI• Consenso brasileiro considera uso subcutâneo em paciente

incapaz de realizar nebulizaçao

Terapias de Resgate• Heliox: considerar o uso de heliox na nebulizaçao com

salbutamol nos pacientes com crises com risco de morte e naqueles em que o quadro se mantém grave após uma hora de tratamento (Evidencia B) – Norte Americanos

• Metilxantinas: considerar o uso de aminofilina na UTI em crianças com crise quase fatal, que nao responderam às doses máximas de broncodilatadores e corticóides (evidencia C); nao é recomendado em crises leves e moderadas (evidencia A)

Doses

Ventilação Não Invasiva

• Boa evidencia em adultos com DPOC exacerbada e

EAP

• Pouca evidencia de VNI em crianças na emergencia

• Pode ser usada em crianças colaborativas, como

alternativa antes da IOT

• Contra indicada em criança inconsciente, OVAS,

malformaçao de face e risco de aspiraçao

Indicações de Intubação

• Fadiga progressiva ou exaustao

• Alteraçao no nivel de consciencia

• Alteraçao na frequencia respiratória

• PCR ou PCR iminente

• Hipoxemia grave

• Hipercarbia progressiva

• Corpo estranho na traqueia agrava o broncoespasmo

• Ventilaçao com pressao positiva aumenta o risco de barotrauma e hipotensao

Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9

• > 50% da morbilidade/mortalidade na asma grave ocorre durante ou imediatamente depois da intubaçao

Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30

Porque hesitar em intubar...

Resumindo• Asma é doença crônica de alta prevalencia• O diagnóstico é difícil em crianças menores de 5 anos• Crise asmática deve ser classificada e tratada de acordo com

gravidade• Beta 2 agonista é a medicaçao mais importante para

tratamento da crise• O uso de spray com espaçador é indicado sempre em crises

leves a moderadas em crianças• Associar corticóide em crises moderadas, graves ou muito

graves, mantendo por pelo menos 3-5 dias• Outras terapias de resgate podem ser uilizadas antes da

necessidade de intubaçao

Dúvidas ?

Referências• Global Initiative for Asthma – GINA [homepage on the Internet].

Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ GINA_Report_2010.pdf

• National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), National Asthma Education Prevention Program (NAEPP). Expert panel report 3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report; 2007.

• British Guideline on the Management of Asthma. A National Clinical Guideline. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guideline Network, 2012.

• Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012.