Leucomalácia Periventricular e Retinopatia em Neonato à termo

de Mãe Asmática

Fernanda Carvalho OliveiraFernanda Carvalho OliveiraESCS/DFESCS/DF

Coordenação: Paulo R. MargottoCoordenação: Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

-- RELATO DE CASO --

Resumo

Introdução

Leucomalácia Periventricular

Acometimento da Substância Branca CerebralAcometimento da Substância Branca Cerebral Ocorre entre 24 e 34 semanas de IG.Ocorre entre 24 e 34 semanas de IG. Causada por eventos hipóxico-isquêmicos.Causada por eventos hipóxico-isquêmicos. Afeta tratos cortico-espinhais (diplegia Afeta tratos cortico-espinhais (diplegia

espástica) e/ou trato geniculo-calcarino (dano espástica) e/ou trato geniculo-calcarino (dano visual).visual).

Encontrada em RN Encontrada em RN pré-termopré-termo..

Retinopatia da Prematuridade (ROP)

Encontrada em neonatos prematuros.Encontrada em neonatos prematuros. Vascularização insuficiente / imatura da Vascularização insuficiente / imatura da

retina.retina. Neonatos que desenvolvem ROP severa, Neonatos que desenvolvem ROP severa,

freqüentemente apresentam dano à freqüentemente apresentam dano à Substância Branca Periventricular.Substância Branca Periventricular.

Relato do Caso

Mãe Idade: 25 anos G2P0A1Idade: 25 anos G2P0A1 Portadora de Asma Grave.Portadora de Asma Grave. 1° gestação – interrompida por agravamento 1° gestação – interrompida por agravamento

da asma.da asma. 2° gestação (caso) 2° gestação (caso)

Agravamento da asma apesar do uso de:Agravamento da asma apesar do uso de: TerbutalinaTerbutalina BudesonidaBudesonida FenoterolFenoterol

Mãe

Ventilação Mecânica: por exaustão - 8 dias Ventilação Mecânica: por exaustão - 8 dias (IG 28s+4d a 29s+5d).(IG 28s+4d a 29s+5d).

Manteve saturação adequada com Manteve saturação adequada com necessidade variável de Onecessidade variável de O22..

Durante este período Trombose Venosa Durante este período Trombose Venosa Profunda Tromboembolismo Profunda Tromboembolismo Pulmonar.Pulmonar.

Heparinização plena até o parto.Heparinização plena até o parto.

Mãe

Betametasona: IV (9 a 16mg/dia) por 14 Betametasona: IV (9 a 16mg/dia) por 14 dias (IG: 28s+4d a 30s+3d)dias (IG: 28s+4d a 30s+3d)

Prednisolona: VO por 4,5 semanas Prednisolona: VO por 4,5 semanas (10mg/dia de IG:30s+3d a 33s com (10mg/dia de IG:30s+3d a 33s com posterior redução gradual)posterior redução gradual)

Mãe

Apresentou quadro de agitação e Apresentou quadro de agitação e alucinações.alucinações.

Fez uso de:Fez uso de: Diazepam: 17,5 mg em dois dias diferentes (IG Diazepam: 17,5 mg em dois dias diferentes (IG

34s+6d e 30s)34s+6d e 30s) Haloperidol: 16,5 mg por 6 dias (IG 30s+1d a Haloperidol: 16,5 mg por 6 dias (IG 30s+1d a

30s+2d)30s+2d) Levopromazina: 50 mg por 2 dias (IG 30s+1d e Levopromazina: 50 mg por 2 dias (IG 30s+1d e

30s+2d)30s+2d)

Mãe

Peso materno Peso materno

IG 9s = 55 KgIG 9s = 55 Kg IG 28s+4d = 58,5 Kg (imediatamente IG 28s+4d = 58,5 Kg (imediatamente

antes do período de ventilação assistida)antes do período de ventilação assistida) Pré-parto= 55,5 KgPré-parto= 55,5 Kg

Cardiotocografia

Normal até IG 30s+2dNormal até IG 30s+2d IG 30s+2d a 30s+4d (3 dias): IG 30s+2d a 30s+4d (3 dias):

Contrações uterinas regulares (mesmo com Contrações uterinas regulares (mesmo com Terbutalina IV)Terbutalina IV)

Redução da Variabilidade do BCFRedução da Variabilidade do BCF Desacelerações esporádicasDesacelerações esporádicas

Cardiotocografia

Voltou à normalidade mantendo esse Voltou à normalidade mantendo esse padrão até a véspera do parto.padrão até a véspera do parto.

01 Dia antes do Parto:01 Dia antes do Parto: Padrão silenciosoPadrão silencioso Tendência a desaceleraçõesTendência a desacelerações Ausência de acelerações transitóriasAusência de acelerações transitórias

Ultra-sonografia Gestacional

Normal até IG 32s+4d.Normal até IG 32s+4d. IG 32s+4d : restrição do crescimento fetal.IG 32s+4d : restrição do crescimento fetal. IG 35s: não foi observado nenhum IG 35s: não foi observado nenhum

crescimento fetal.crescimento fetal.

Neonato

Parto cesariano com IG 37s+4d.Parto cesariano com IG 37s+4d. Placenta pequena (310g) com calcificações.Placenta pequena (310g) com calcificações.

RN MasculinoRN Masculino Peso: 2000g (-3 DP)Peso: 2000g (-3 DP) Comprimento: 44 cm (-3 DP)Comprimento: 44 cm (-3 DP) Circunferência Cefálica: 31cm (-2,5 DP)Circunferência Cefálica: 31cm (-2,5 DP)

Neonato

Banhado em mecônio sem líquido Banhado em mecônio sem líquido amniótico.amniótico.

Apgar 1°min :5 5°min:6 10°mim:8Apgar 1°min :5 5°min:6 10°mim:8 Tendência a bradicardia.Tendência a bradicardia. Ventilação assistida por 2 minutos.Ventilação assistida por 2 minutos. Incubadora com 50% de OIncubadora com 50% de O2.2.

Neonato

Rx de Tórax: consistente com aspiração Rx de Tórax: consistente com aspiração meconial.meconial.

Depois de 2 dias: CPAP por 1 dia.Depois de 2 dias: CPAP por 1 dia. Idade de 1 semana: saiu da incubadora.Idade de 1 semana: saiu da incubadora. Evoluiu sem complicações. Evoluiu sem complicações.

Evolução

Aos 3 meses de idade: Aos 3 meses de idade: Pobre interesse visual.Pobre interesse visual. Movimentos de rolamento dos olhos.Movimentos de rolamento dos olhos. Olho esquerdo pequeno.Olho esquerdo pequeno.

Avaliação OftalmológicaAvaliação Oftalmológica

Avaliação Oftalmológica Não fixava olhar.Não fixava olhar. Nistagmo.Nistagmo. Reflexo fotomotor presente à D.Reflexo fotomotor presente à D. Reflexo fotomotor ausente à E.Reflexo fotomotor ausente à E. Bulbo ocular E = 12,6mm (microftalmia E)Bulbo ocular E = 12,6mm (microftalmia E) Bulbo ocular D = 16,9mmBulbo ocular D = 16,9mm Fundoscopia: lesões compatíveis com ROP Fundoscopia: lesões compatíveis com ROP

bilateral.bilateral. Descolamento total da retina à E. Descolamento total da retina à E.

Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM)

Desenvolvimento visual limitado.Desenvolvimento visual limitado. Aos 9 meses: Aos 9 meses:

NistagmoNistagmo Fixava olhar com olho DFixava olhar com olho D

17 meses: começou a andar17 meses: começou a andar 22 meses: se locomovia bem em um 22 meses: se locomovia bem em um

cômodo.cômodo.

DNPM Aos 3 anos: comunicava-se verbalmente.Aos 3 anos: comunicava-se verbalmente. Pequena deficiência motora, sem paralisia Pequena deficiência motora, sem paralisia

cerebral.cerebral. Audição sem alterações.Audição sem alterações. Aos 8 anos:Aos 8 anos:

Restrição do campo visualRestrição do campo visual Redução da acuidade visualRedução da acuidade visual Visão para cores adequadaVisão para cores adequada

DNPM

Aos 8 anos:Aos 8 anos: Déficit de QIDéficit de QI Alteração comportamental: Alteração comportamental:

esquivo;esquivo; movimentos esteriotipados;movimentos esteriotipados; evitava aproximações; evitava aproximações; eventuais acessos de raiva.eventuais acessos de raiva.

Autismo

DNPM

Aos 9 anos:Aos 9 anos: Lia algumas palavras em letras grandesLia algumas palavras em letras grandes Não conseguiu aprender Braille.Não conseguiu aprender Braille.

Ressonância Magnética

Aos 6 anos e 6 meses.Aos 6 anos e 6 meses. Gliose bilateral da substância branca Gliose bilateral da substância branca

periventricular adjacente aos cornos dos periventricular adjacente aos cornos dos ventrículos laterais.ventrículos laterais.

Localização descrita comumente para Localização descrita comumente para lesões ocorridas no desenvolvimento lesões ocorridas no desenvolvimento cerebral entre 24 e 34 semanas de IG.cerebral entre 24 e 34 semanas de IG.

Discussão

Ausência de outras alterações (anacusia, Ausência de outras alterações (anacusia, hidrocefalia, etc.) afasta síndromes de hidrocefalia, etc.) afasta síndromes de malformação cerebral que se associam a malformação cerebral que se associam a retinopatia.retinopatia.

Injúria cerebral ocorrida entre 24 e 34 Injúria cerebral ocorrida entre 24 e 34 semanas de IG. semanas de IG.

Discussão

Eventos adversos que causaram o dano Eventos adversos que causaram o dano cerebral provavelmente afetaram cerebral provavelmente afetaram desenvolvimento retiniano no mesmo desenvolvimento retiniano no mesmo período.período.

A doença retiniana e a lesão da substância A doença retiniana e a lesão da substância branca associadas indicam influência pré-branca associadas indicam influência pré-natal na maturação dos sistemas vasculares.natal na maturação dos sistemas vasculares.

Discussão

ROP é uma doença multifatorial, mas dois ROP é uma doença multifatorial, mas dois importantes fatores de risco são: importantes fatores de risco são: prematuridade e baixo peso ao nascer.prematuridade e baixo peso ao nascer.

Outros fatores associados a ROP:Outros fatores associados a ROP: Deficiência de fatores de crescimento (IGF-I).Deficiência de fatores de crescimento (IGF-I). Tratamento com cortisona no período pré-natal.Tratamento com cortisona no período pré-natal.

Discussão Esse RN apresentou RCIU severo, condição Esse RN apresentou RCIU severo, condição

associada a:associada a: baixo pesobaixo peso deficiência de IGF-Ideficiência de IGF-I

Também foi exposto à Também foi exposto à corticoterapiacorticoterapia no período no período pré-natal.pré-natal.

Discussão Ou seja, houve exposição a importantes fatores de Ou seja, houve exposição a importantes fatores de

risco para amgiogênese insuficiente, predispondo risco para amgiogênese insuficiente, predispondo às lesões retininanas e cerebrais.às lesões retininanas e cerebrais.

A deficiência visual é conseqüência de:A deficiência visual é conseqüência de: RetinopatiaRetinopatia Lesões bilaterais nas radiações ópticas causadas Lesões bilaterais nas radiações ópticas causadas

pela leucomalácia periventricular. pela leucomalácia periventricular.

Discussão

Comprometimento na aquisição e no Comprometimento na aquisição e no processamento de informações visuais.processamento de informações visuais.

Deficiência visual associada à lesão Deficiência visual associada à lesão cerebral tem sido descrita como fator de cerebral tem sido descrita como fator de risco para desenvolvimento de autismo. risco para desenvolvimento de autismo. (Cass 1998, Ek et al. 1998).(Cass 1998, Ek et al. 1998).

Doença materna Severa

Corticoterapia

CIUR

Deficiência de IGF-IBaixo Peso

Angiogênese inadequada

ROP LPV

Déficit Visual Lesão Cerebral

Autismo

Conclusão

Deve ser considerada a possibilidade de Deve ser considerada a possibilidade de que fatores de risco pré e peri-natais que fatores de risco pré e peri-natais (doença materna severa, CIUR, (doença materna severa, CIUR, corticoterapia) em neonato a termo, possam corticoterapia) em neonato a termo, possam criar condições para o desenvolvimento de criar condições para o desenvolvimento de patologia retiniana e cerebral, usualmente patologia retiniana e cerebral, usualmente relatada em prematuros.relatada em prematuros.

Bibliografia

Bibliografia

Obrigada!!