• Lo mente no debe considerarse una Lo mente no debe considerarse una vasija para llenar sino una fogata para vasija para llenar sino una fogata para encender."encender."

Plutarco ( 46-120 d.C.)Plutarco ( 46-120 d.C.)

Colombia14.1%

Cuernavaca6.6%

Costa Rica23.7%

Panamá17.6%

LimaLima26.0%26.0%

Santiago Central11.7%

Santiago Sur11.1%

Valdivia11.5%

Punta Arenas6.8%

Recife19.7%

Salvador27.0%

São Paulo 23.3%Asunción

19.4%

Montevideo 19.0%

Curitiba 18.4%

Porto Alegre 24.7%Rosario11.8%

Buenos Aires9.9%

La La PrevalencPrevalencia de ia de Asma en Asma en Lima, es Lima, es una de las una de las mas mas importantimportantes de la es de la regiónregión..

Mallol et al. Mallol et al. Pediatr Pediatr Pulmonol Pulmonol 2000; 439-2000; 439-444.444.

Asma en el Perú y ALAsma en el Perú y ALAsma en el Perú y ALAsma en el Perú y AL

Definición de ASMA : Instituto Definición de ASMA : Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Nacional del Corazón, Pulmón y

Sangre (NHLBI) 1997Sangre (NHLBI) 1997 Trastorno Inflamatorio de las vías aéreas

(mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales).

Episodios recurrentes o persistentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente en la noche o temprano en la mañana.

Obstrucción diseminada pero variable variable de las vías respiratorias, reversible espontáneamente o con tratamiento.

Incremento asociado de hiperreactividad bronquial a una variedad de estímulos.

ASMA

• Resultado de una interacción Resultado de una interacción genético ambiental genético ambiental que regula a que regula a corto y largo plazo la fisiología de corto y largo plazo la fisiología de la la vía aérea vía aérea y dispara una y dispara una respuesta inflamatoria alérgica respuesta inflamatoria alérgica crónica crónica que se manifiesta que se manifiesta clínicamente como asmaclínicamente como asma

Clinical phenotypes of asthma Elisabeth H. Bel J Allergy Clin Immunol 2002:109 (Supl.6): S521-S524

Patogénesis del AsmaPatogénesis del AsmaPatogénesis del AsmaPatogénesis del Asma

Factores de Riesgo AmbientalesFactores de Riesgo Ambientales(Causas)(Causas)

InflamacióInflamaciónn

HiperreactividaHiperreactividad de las Vías d de las Vías

AéreasAéreas

Limitación Limitación del flujo de del flujo de

aireaire

SíntomasSíntomasDesencadenaDesencadenantente(s)(s)De: De: Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of

Asthma.Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997 National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA

Broncoespasmo tardío

NormalNormalNormalNormal Broncoespasmo

precoz

Inflamación Inflamación crónicacrónica

RemodeladoRemodeladoInflamaciónInflamación agudaaguda

• • •

EjercicioEjercicioInfecciónInfecciónIrritantesIrritantesAlergenosAlergenosEtc.Etc.

EjercicioEjercicioInfecciónInfecciónIrritantesIrritantesAlergenosAlergenosEtc.Etc.

Mastocito

Susceptibilidad Genética

LeucotrienosProstaglandina

sTromboxanos

Citoquinas y quimioquinas

EosinófilosEosinófilosNeutrófilosNeutrófilosMonocitosMonocitos

Neutrófilos

Cél epitelial y mucosaFibroblasto

Matriz extracelularMastocitosMacrófagosOtras céls.

inflamatoriasCélula múscular lisa

Vascularización

Histamina

Tos, Sibilancias, Disnea Hiperreactividad

bronquialDisminución de la capacidad pulmonar

Factores de Riesgo en el Desarrollo Factores de Riesgo en el Desarrollo del Asmadel Asma

Factores de Riesgo en el Desarrollo Factores de Riesgo en el Desarrollo del Asmadel Asma

Hizawa N, Freidhoff LR, Chiu YF,etal. Genetic of Chromosomes 5,11. Collaborative Study on the Genetics of Hizawa N, Freidhoff LR, Chiu YF,etal. Genetic of Chromosomes 5,11. Collaborative Study on the Genetics of Asthma (CSGA). J Allergy Clin Immunol. 1998; 102:449-53 Asthma (CSGA). J Allergy Clin Immunol. 1998; 102:449-53

Genética : no mendelianaGenética : no mendeliana

Cromosoma 5 : IL-3, -4, -5, -9, -13, Polimorfismo Cromosoma 5 : IL-3, -4, -5, -9, -13, Polimorfismo del Receptor B2del Receptor B2

Cromosoma 6 : HLACromosoma 6 : HLA Cromosoma 11 : Cadena del receptor B IgECromosoma 11 : Cadena del receptor B IgE Cromosoma 12 : Factor de célula madre e IFN-Cromosoma 12 : Factor de célula madre e IFN-

gamagama Cromosoma 16 : Receptor IL-4Cromosoma 16 : Receptor IL-4

Desencadenantes de Ataques Desencadenantes de Ataques de Asmade Asma

Desencadenantes de Ataques Desencadenantes de Ataques de Asmade Asma

ASMAASMA

Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Principles of Ambulatory MedicinePrinciples of Ambulatory Medicine. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp . Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp 604-635; McFaddenER Jr: En: 604-635; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine.Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-10531047-1053

Alergenos Alergenos ocupacionalesocupacionales

(ej. agentes (ej. agentes sulfuradossulfurados))

Ciertos Ciertos alimentos, alimentos,

aditivos (ej. aditivos (ej. sulfitos) y drogas sulfitos) y drogas

(ej. aspirina)(ej. aspirina)

Cambios Cambios climatológicosclimatológicos

(ej. temperatura, (ej. temperatura, humedadhumedad))

Expresión emocional Expresión emocional extrema (ej. llanto, extrema (ej. llanto,

risa)risa)

Alergenos intra y extra Alergenos intra y extra domiciliarios (ácaros, domiciliarios (ácaros, esporas, mascotas, esporas, mascotas, cucarachas, polen, cucarachas, polen, humo) humo)

Contaminantes Contaminantes ambientales (ej. ambientales (ej. ozono, dióxido ozono, dióxido de azufre)de azufre)Infecciones Infecciones respiratorias respiratorias virales virales (rinovirus, VRS, (rinovirus, VRS, parainfluenzaparainfluenza))

Ejercicio e Ejercicio e hiperventilacihiperventilaciónón

Clasificación del Asma Clasificación del Asma por Niveles de Controlpor Niveles de Control

Controlado No Controlado

Síntomásdiurnos

Limitaciónactividades

Tres o más Tres o más

Características delCaracterísticas del

asma asma

Parcialmente Parcialmente

controlada controlada

presentes presentes

cualquier cualquier

semanasemana

Parcialmente

Controlado

No ( 2 o menos / No ( 2 o menos / semana )semana )

AlgunaAlguna

Más de 2 veces Más de 2 veces /semana/semana

Síntomas nocturnos / Despiertan paciente

Necesidad de med rescate

NoNo

NoNo

No ( 2 o menos No ( 2 o menos /semana )/semana )

AlgunaAlguna

Más de 2 veces / Más de 2 veces / semanasemana

FunciónPulmonar PEF/ FEV1

Exacerbaciones

NormalNormal

NoNo

<80% valor <80% valor Predictivo o mejor Predictivo o mejor Valor personalValor personal

Una o más / añoUna o más / año Una vez / semanaUna vez / semana

Tres o más Tres o más Características delCaracterísticas delasma asma Parcialmente Parcialmente controlada controlada presentes presentes cualquier cualquier semanasemana

0 3 6 11Años

Pre

vale

ncia

SibilanciasTransitorias

Sibilante persistenteNo Atópico

Asma: Atópica/HRB

Fenotipos de Sibilancia en el Niño

Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66

Asma de la Infancia de Comienzo Tardío

0 3 6 11Años

Pre

vale

ncia

SibilanciasTransitorias

Sibilante persistenteNo Atópico

Asma: Atópica/HRB

Fenotipos de Sibilancia en el Niño

Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66

Indice de Predicción de Indice de Predicción de Desarrollo de Asma futuraDesarrollo de Asma futuraIndice de Predicción de Indice de Predicción de

Desarrollo de Asma futuraDesarrollo de Asma futura

Castro-Rodriguez y Col. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2000;162:1403-6Castro-Rodriguez y Col. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2000;162:1403-6

Criterios mayores:Criterios mayores: Antecedentes de asma en los padres Dermatitis atópica

Criterios menores:Criterios menores: Eosinofilia en muestra de sangre periférica

(>4%) Sibilancias fuera de las asociadas a períodos

de gripe Rinitis alérgica

Cualquier niño con antecedentes de 3 episodios 3 episodios de sibilanciasde sibilancias en el último año y, al menos, 1 criterio mayor o 2 menores, tenía un 66% de posibilidades de desarrollar asma a largo plazo

IPA Modificado

C 4 Manejo de las exacerbaciones. C 4 Manejo de las exacerbaciones. C 4 Manejo de las exacerbaciones. C 4 Manejo de las exacerbaciones.

GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.

Las excaderbaciones de asma (ataques de asmao crisis asmáticas) son episodios de un aumentoprogresivo de:

falta de aire,tos,sibilancias, yOpresión torácica o unacombinación de estos síntomas.

CRISIS ASMÁTICACRISIS ASMÁTICA

De acuerdo a la intensidad y De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria grado de dificultad respiratoria puede ser leve, moderada o puede ser leve, moderada o severa. severa.

PUNTAJE BIERMAN PIERSONPUNTAJE BIERMAN PIERSONPuntaPunta

jejeFRECUENCIA FRECUENCIA

RESPIRATORIA (x RESPIRATORIA (x min.)min.)

Menor 6 m Menor 6 m Mayor 6mMayor 6m

SIBILANCIASIBILANCIASS

CIANOSISCIANOSIS RETRACCIONERETRACCIONESS

0 Menor 40

Menor 30

No No No

1 41 a 55 31 a 45Espiratoria

con estetoscopi

o

Perioral al llanto

Leve (1 paq musc.)

Subcostal

2 56 a 70 46 a 60Espiratoria

e inspiratoria

con estetoscopi

o

Perioral en reposo

Moderada (2 paquet

musc) Subcostal-Intercostal

3 Mayor 70

Mayor 61

Espiratoria e

inspiratoria sin

estetoscopio o tórax silente

Generalizada en

reposo

Severa(3 paquet

musc) Subcostal-

Intercostal - supraesternal

GRADOS: Leve 1-5, Moderado: 6-9, Severo: 10-12GRADOS: Leve 1-5, Moderado: 6-9, Severo: 10-12

Becker AB, Nelson NA, Simons FE. The pulmonary index Assessment of a clinical score for asthma. Am J Dis Child.1984;138:574–6.

Crisis asmática: valoración de la gravedad

CUANDO SOLICITAR GASES CUANDO SOLICITAR GASES EN SANGREEN SANGRE

• Silencio auscultatorioSilencio auscultatorio

• Disnea en reposo o que Disnea en reposo o que interrumpe el hablainterrumpe el habla

• SatOSatO22 menor del 92% menor del 92%

CUANDO SOLICITAR CUANDO SOLICITAR RADIOGRAFÍARADIOGRAFÍA

• Evidencia al exámen físico de Evidencia al exámen físico de neumotórax o enfisema neumotórax o enfisema subcutáneo.subcutáneo.

• Evidencia al exámen físico de Evidencia al exámen físico de neumoníaneumonía

• Ante la primera crisis de Ante la primera crisis de broncoespasmo.broncoespasmo.

• Casos severos a internarse o sin Casos severos a internarse o sin respuesta inicial al tratamientorespuesta inicial al tratamiento

Radiographic Abnormalities in Acute Radiographic Abnormalities in Acute Asthma in ChildrenAsthma in Children

PEDIATRICS 1974; 54; 442-449

Asma complicada : neumonía

Crisis asmática en niño de 8 años

Broncoespasmo y fiebre

Rx PA tórax:

- consolidación en língula

- obliteración del seno

costofrénico lateral

izquierdo

Asma complicada : Atelectasia

Status Asmático niña de 6 años

Dif Resp Sat 89%

Rx PA tórax: Junio 2011

- Atelectasia HTDcho

Asma complicada : Atelectasia

Asma niña de 6 años

HMC Ped.

No Dif Resp Sat 95%

Rx PA tórax:

Atelectasia HTDcho en Resolución 48 horas de TTO.

Asma complicada : Atelectasia Neumomediastino

Nña de 6 años

Dif Resp Sat O2 89%

Fiebre

Status Asmático

31 Oct 2012

Rx PA tórax: 1 Nov 2012

Atelectasia HTDcho

Neumomediastino HTIzdo

Asma complicada : Atelectasia Neumomediastino

Nña de 6 años HMC Ped.

FI 31 Oct 2012

Status Asmático

60 horas Tto.

Sat O2 98%

Máscara Reservorio O2 8 lts x min

Rx PA tórax: 3 Nov 2012

Atelectasia HTDcho resolución

Neumomediastino HTIzdo.

TRATAMIENTO crisis asmáticaTRATAMIENTO crisis asmáticaTRATAMIENTO crisis asmáticaTRATAMIENTO crisis asmática

22 agonistas de rescate inhalados a dosis agonistas de rescate inhalados a dosis adecuadasadecuadas Corticosteroides orales de introducción Corticosteroides orales de introducción precozprecoz Oxígeno Oxígeno

DE ELECCIÓNDE ELECCIÓN

NO RECOMENDADOSNO RECOMENDADOS Sedantes Sedantes Mucolíticos Mucolíticos FisioterapiaFisioterapia Hidratación con grandes volúmenesHidratación con grandes volúmenes Antibióticos Antibióticos

Crisis asmática: Crisis asmática: tratamientotratamiento

TRATAMIENTO EmergenciaTRATAMIENTO EmergenciaDE LA CRISIS Leve a Mod (3 a 9)DE LA CRISIS Leve a Mod (3 a 9)

TRATAMIENTO EmergenciaTRATAMIENTO EmergenciaDE LA CRISIS Leve a Mod (3 a 9)DE LA CRISIS Leve a Mod (3 a 9)

2 inhalaciones de 2 inhalaciones de 22 agonistas agonistas, con aerocámara cada 10 min x 6 v, con aerocámara cada 10 min x 6 v

Ó Ó nebul. de nebul. de 2 c/20 min x 3 v .2 c/20 min x 3 v .OXIGENOOXIGENO (SaO (SaO2 2 95%)95%)

Glucocorticoides Glucocorticoides (Reevaluar luego de 1 hora o antes)(Reevaluar luego de 1 hora o antes)

Buena Buena IncompletaIncompleta MalaMala

Posible alta con Posible alta con 22 INGRESO SALA INGRESO UCIP INGRESO SALA INGRESO UCIP

Considerar Considerar GCGC.. orales orales 22+ + BIPBIP+ + O2O2 22++BIPBIP/hora o /hora o

continuoscontinuosGC sistémicos GC ivGC sistémicos GC iv

Seguimiento médico Considerar Seguimiento médico Considerar metilxantinasmetilxantinas iv iv OXIGENOOXIGENO

Monitorización ctes, SaOMonitorización ctes, SaO22 Considerar Considerar 22 iv iv

niveles metilxantinas iv niveles metilxantinas iv

TERAPIA CON CORTICOIDESTERAPIA CON CORTICOIDES

Betametasona o Betametasona o DexametasonaDexametasona: 0.3-0.6mgKg : 0.3-0.6mgKg max. 8m/dosis.max. 8m/dosis.

Deflazacort: 1.2mgKg/día. Deflazacort: 1.2mgKg/día. Hidrocortisona: 5 a 10 mg/Kg/dosis, max. Hidrocortisona: 5 a 10 mg/Kg/dosis, max.

250mg.250mg.MetilprednisolonaMetilprednisolona: 1 a 2 mg/Kg/dosis max. : 1 a 2 mg/Kg/dosis max.

125mg.125mg.Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/día. Max. 40mg.Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/día. Max. 40mg.Triamcinolona: 1mg/Kg/día. Max. 40mg. Triamcinolona: 1mg/Kg/día. Max. 40mg.

Consenso Peruano 1997Consenso Peruano 1997

TERAPIA CON CORTICOIDES TERAPIA CON CORTICOIDES MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO

Betametasona o Betametasona o DexametasonaDexametasona: 0.15mgKg dosis : 0.15mgKg dosis cada 6 horas . Dosis Máxima 4 mg/dosiscada 6 horas . Dosis Máxima 4 mg/dosis

Hidrocortisona: 4 mg/Kg/dosis, cada 6 horas Hidrocortisona: 4 mg/Kg/dosis, cada 6 horas max. 250mg/dosis.max. 250mg/dosis.

MetilprednisolonaMetilprednisolona: 1-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas : 1-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas por 48 a 72 horas . Dosis max. 125mg/dosis. por 48 a 72 horas . Dosis max. 125mg/dosis.

TERAPIA CON TERAPIA CON NEBULIZACIÓNNEBULIZACIÓN

FenoterolFenoterol en solución para nebulizar al 0.5% en solución para nebulizar al 0.5% (5mg/ml): 0.02 a 0.05 mg/Kg/dosis, 1 gota de la (5mg/ml): 0.02 a 0.05 mg/Kg/dosis, 1 gota de la solución cada 5 Kg. Max. 2.5mg = 10 gotas.solución cada 5 Kg. Max. 2.5mg = 10 gotas.

SalbutamolSalbutamol en solución para nebulizar al 0.5% en solución para nebulizar al 0.5% (5mg/ml): 0.1 a 0.15 mg/Kg/dosis, mínimo 1.25 (5mg/ml): 0.1 a 0.15 mg/Kg/dosis, mínimo 1.25 mg y max. 5mg. mg y max. 5mg.

Para nebulización continua 0.5mg/Kg/hora, Para nebulización continua 0.5mg/Kg/hora, max. 15mg hora max. 15mg hora

Consenso Peruano 1997Consenso Peruano 1997

CRISIS ASMATICACRISIS ASMATICACRITERIOS DE EGRESO CRITERIOS DE EGRESO

HOSPITALARIOHOSPITALARIO

Paciente estable con Paciente estable con ßß22 agonistas agonistas cada 4 cada 4 horas.horas.

Sa OSa O22 > 94 % > 94 % en aire ambiente. en aire ambiente.Posibilidad de mantener tratamiento Posibilidad de mantener tratamiento

ambulatorio con ambulatorio con ßß22 agonistas agonistas y y corticoidescorticoides..

Posibilidad de control médico en 24-48 Posibilidad de control médico en 24-48 horas.horas.

ASMAASMA

MORTALIDADMORTALIDAD

Rackemann FM, Edwards MC. N Engl J Med Rackemann FM, Edwards MC. N Engl J Med 1952; 246:8151952; 246:815

648 niños, seguimiento durante 20 años648 niños, seguimiento durante 20 años

10 muertes por asma: 10 muertes por asma: 1.5%1.5%

Blahir H. Arch Dis Child 1977; 52:613Blahir H. Arch Dis Child 1977; 52:613

267 niños, seguimiento mayor a 20 años267 niños, seguimiento mayor a 20 años

3 muertes por asma: 3 muertes por asma: 1.1%1.1%

El asma infantil es una patología El asma infantil es una patología compleja que no sólo involucra los compleja que no sólo involucra los bronquios, sino que tiene bronquios, sino que tiene repercusiones sistémicas en el repercusiones sistémicas en el cuerpo del niño, su mente y en el cuerpo del niño, su mente y en el entorno familiar. entorno familiar.

Por tal motivo quien pretenda controlar el asma solamente con medicamentos, logrará un efecto muy limitado en el manejo de la enfermedad .

ConclusiónConclusión