FICHA CLÍNICA

N° DE IDENTIFICAÇÃO:

N° centro N° paciente

SÍNDROME CORONARIANA AGUDAC

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

capa_Síndrome Coronariana Aguda_.pdf 1 01/10/2015 13:47:12

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1

CADASTRO

DADOS DEMOGRÁFICOS

Nome:

Raça: Branco Pardo Negro Amarelo Índigena Nome da mãe:

Número prontuário: Sexo: Masculino Feminino

Número no estudo: Número cartão SUS:

Endereço:

CPF:

Telefones residencial: Telefone para recado:

Celular: Outros contatos (familiares):

E-mail:

Data de Nascimento: / / (> 18 anos)

ELEGIBILIDADE

Sim Não

Critérios de Inclusão

Maior que 18 anos.

Diagnóstico primário de Síndrome Coronariana Aguda

Consentimento do paciente em participar do estudo.

Critérios de Exclusão

Pacientes com SCA após revascularização miocárdica (intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio) ou procedimentos cirúrgicos maiores durante a mesma internação.

SELEÇÃO

Data inclusão no estudo: / /

CID-10: IC: I50 (50.0; 50.1 e 50.9) FA: I-48 SCA: I20, I21 e I22

Ponto de Origem para Admissão

ou Visita

Residência SAMU

Transferido de instituição com plano ou programa de cuidados paliativos/ casa repouso Unidade Pronto Atendimento (UPA)

Transferido de outro hospital Clínica/consultório médico

Ambulatório da instituição Informação não disponível

Referenciado UBS

Se proveniente de outra instituição de saúde, data da admissão na instituição origem: / /

Internação atual por liminar? Sim Não

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2

HISTORICO MÉDICO

Paciente apresenta algum fator de risco ou outras comorbidades além do motivo de internação? Sim Não

Anote todas que se aplicam Sim Não Não documentado

Ano de diagnóstico

Historico

Médico

FATORES DE RISCO E COMORBIDADES

Hipertensão Arterial

Diabetes

Dislipidemia

Acidente cerebrovascular/ AIT

Doença carotídea

Doença da artéria coronária

Doença vascular periférica

Infarto agudo do miocárdio

Fluter atrial/FA (permanente ou recorrente)

Insuficiencia cardíaca

Doença de Chagas

Doença reumática cardíaca

Doença valvar

DPOC/Asma

Apnéia do sono

Doença hepática

IRC dialítica

IRC crônica (Cr >2.0)

Anemia

Hipertireoidismo

Hipotireodismo

Depressão

Cancer orgão sólido

Cancer hematologico

Outros

Paciente tem histórico de procedimentos cardiológicos prévios? Sim Não

PROCEDIMENTOS PRÉVIOS

Angioplastia coronária

Cirurgia de revascularização do miocárdio

Marcapasso definitivo

Terapia de Ressincronização cardíaca (TRC)

Cardiodesfibrilador implantável (CDI)

Prótese valvar

Dispositivo de assistência ventricular

Transplante cardíaco

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3

ADMISSÃO SCA

VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS E CLÍNICAS

Data e Hora Admissão: / / : Desconhecida/ Indeterminado

Fonte pagamento: Saúde Suplementar Particular SUS

Acompanhamento médico nesta internação: Clínico geral Cardiologista Outra especialidade

Grau de

Escolaridade:

Não alfabetizado Ensino médio incompleto

Fundamental incompleto Ensino superior incompleto

Fundamental completo Ensino superior completo

Renda Familiar:

Menor ou igual a 1 salário mínimo

Maior que 1 a menor ou igual a 2 salários mínimos

Maior que 2 a menor ou igual a 5 salários mínimos

Maior que 5 a menor ou igual a 10 salários mínimos

Maior que 10 salários mínimos

Hábitos de Vida

Tabagismo: Não Atual Ano de início: Cigarros/dia Passado Duração/anos: Cigarros/dia:

Etilismo: Sim Não g/dia:

Uso de drogas ilícitas: Sim Não Não documentada

Se sim: Crack Cocaína Outros

Exercício físico: Sim NãoDuração: < 30 minutos >= 30 minutosFrequência: 1x/semana 2x/semana 3x/semana >3x/semana

Avaliação

funcional

Compreensão: Normal Prejudicada Desconhecido

Atividade de vida diária: Independente Parcialmente assistido

Totalmente assistido Desconhecido

Inicio dos

sintomas

Data: / / Não documentado Hora (estimada): : Não documentado

Data/Hora último episódio de dor: / / : Não documentado

Tipo de SCA AI IAM s/SST IAM c/ SST

Obtenção do

primeiro ECG pré-hospitalar Intra-hospitalar

Data/Hora

primeiro ECG / / : Não documentado

Primeiro ECG realizado em até 10 minutos da entrada no hospital? Sim Não Não documentado

Alterações ECG

Infra ST ( > 0,5mm novo ou presumivelmente novo)

Inversão onda T > 2mm

Supra ST > 2mm em pelo menos 2 derivações contíguas em homens ou 1,5mm em mulheres em V2-V3 e/ou 1mm em outras derivações contíguas precordiais ou periféricas

Presença de ondas Q patológicas

Achatamento ou inversão da onda T em derivações com ondas R predominantes

Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo

Bloqueio de ramo direito novo ou supostamente novo

Sem alterações

Se ECG alterado, quando foi diagnosticado? Primeiro ECG ECG subsequente

Se diagnóstico no ECG subsequente, qual data e hora? / / :

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4

Sinais vitais

(na admissão)

Não

documentado

Altura: cm

Peso: Kg

IMC cm

FC: bpm

PA (posição supina): ______/______ mmHg (sist/diast)

IC Aguda? Sim Não

Classificação de KILLIP I II III IV

Parada Cardiorrespiratória (PCR)? Sim Não

Se PCR sim, onde? pré-hospitalar no hospital de origem

Recorrência de dor torácica dentro das primeiras 24horas? Sim Não

Paciente recebeu aspirina nas primeiras 24 horas de internação? Sim Não Não documentado

Paciente recebeu inibidores seletivos da adenosina difosfato-ADP

nas primeiras 24 horas de internação? Sim Não Não documentado

Se sim, qual? Clopidogrel Ticlopidina Prasugrel Ticagrelor

MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR

Sim Não

Antiagregantes e anticoagulantes

AspirinaOutros antiplaquetáriosAnticoagulantesHipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal

Beta BloqueadorInibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA)Bloqueador do receptor da angiotensina IIIvabradinaBloqueador de Ca2+ HidralazinaNitratosAntiarrítmicosAlfa-bloqueadoresHipolipemiantes

EstatinasOutros hipolipemiantes não estatinasInotrópicos

DigoxinaDiuréticos

Diurético alçaDiurético tiazídicoEspirolactonaOutros medicamentos

Hipoglicemiantes injetáveisHipoglicemiante oralAnti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2AntidepressivosInibidores da bomba de prótons (IBPs)AlopurinolNa ultima semana, quantas vezes o senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração?

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5

QUESTIONÁRIO WHOQOL-BREVE: ADMISSÃO

Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha.

Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas.

Em relação as duas últimas semanas ….

Q1. Como você avaliaria sua qualidade de vida? (w1)1. Muito ruim2. Ruim3. Nem ruim nem boa4. Boa5. Muito boa

As questões 2 a 12 perguntam sobre quão bem ou satisfeito

você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas

últimas duas semanas.

mui

to

insa

tisfe

ito

insa

tisfe

ito

nem

sat

isfe

ito

nem

insa

tisfe

ito

satis

feito

mui

to s

atis

feito

Q2. Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde? (w2) 1 2 3 4 5

Q3. Quão satisfeito(a) você está com o seu sono? (w16) 1 2 3 4 5

Q4. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia? (w17) 1 2 3 4 5

Q5. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho? (w18) 1 2 3 4 5

Q6. Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo? (w19) 1 2 3 4 5

Q7. Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)? (w20) 1 2 3 4 5

Q8. Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual? (w21) 1 2 3 4 5

Q9. Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos? (w22) 1 2 3 4 5

Q10. Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora? (w23) 1 2 3 4 5

Q11. Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde? (w24) 1 2 3 4 5

Q12. Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte? (w25) 1 2 3 4 5

As questões 13 a 19 são sobre o quanto você tem sentido

algumas coisas nas últimas duas semanas e as respostas

variam de acordo com a seguinte escala:

nada

mui

to p

ouco

mai

s ou

men

os

bast

ante

extr

emam

ente

Q13. Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa? (w3) 1 2 3 4 5

Q14. O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? (w4) 1 2 3 4 5

Q15. O quanto você aproveita a vida? (w5) 1 2 3 4 5

Q16. Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? (w6) 1 2 3 4 5

Q17. O quanto você consegue se concentrar? (w7) 1 2 3 4 5

Q18. Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? (w8) 1 2 3 4 5

Q19. Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)? (w9) 1 2 3 4 5

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6

As questões 20 a 25 perguntam sobre quão completamente

você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas

últimas duas semanas.

nada

mui

to p

ouco

méd

io

mui

to

com

plet

amen

te

Q20. Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia? (w10) 1 2 3 4 5

Q21. Você é capaz de aceitar sua aparência física? (w11) 1 2 3 4 5

Q22. Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades? (w12) 1 2 3 4 5

Q23. Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia (w13) 1 2 3 4 5

Q24. Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer? (w14) 1 2 3 4 5

Q25. Quão bem você é capaz de se locomover? (w15) 1 2 3 4 5

Q26. Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? (w26)1. nunca2. algumas vezes3. frequentemente4. muito frequentemente5. sempre

REGISTROS DO ENTREVISTADOR

1. Grau de dificuldade encontrada pelo entrevistador1. Nenhuma2. Pequena3. Média4. Grande5. Muito grande

2. Tempo de entrevista: / / minutos

ESCALA VISUAL ANALÓGICA

Para ajudar as pessoas a dizer quão bom ou ruim o seu estado de saúde é nós desenhamos uma escala (semelhante a um termômetro) na qual o melhor estado de saúde que possa imaginar é marcado por 100 e o pior estado de saúde que possa imaginar é marcado por 0.

Gostaríamos que indicasse nesta escala quão bom ou ruim é, na sua opinião, o seu estado de saúde hoje. Por favor, marque na escala o ponto que melhor classifica o seu estado de saúde hoje, considerando 0 o pior estado de saúde possível e 100 saúde perfeita.

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7

INTERNAÇÃO SCASim Não Contraindicado

Tratamento parenteral

durante internação

(marcar todas que se aplicam)

Nenhum

Inibidor GP IIb/IIIa

Eptifibatide

Tirofiban

Abcimab

Se Sim, Data/Hora Início:

Se Eptifibatide ou Tirofiban, Dose:

Completa Reduzida Outros

Anticoagulante

Se sim, anticoagulante iniciado nas primeiras 24 horas de internação? Sim Não Não documentado

Qual: Heparina não fracionada Enoxaparina (subcutânea)

Estratégias reperfuão

Candidato a reperfusão Sim Não Se sim, realizada perfusão? Sim NãoSe não:

Sem supra ST/BRE Diagnóstico IAM não definido Dor precordial resolvida Elevação ST resolvida Sintomas IAM >12 hs Sem dor precordial

Uso de trombolítico Sim Não Contraindicado

Se sim:

Qual trombolítico? Tenecteplase Alteplase Estreptoquinase Outros Não documentado

Qual a dose? Dose completa Dose reduzida Não documentado

O Início da dose: / / : Não documentado

Terapia trombolítica dentro 30 minutos da admissão hospitalar?

Sim Não Não Documentado

Apresentou critérios de reperfusão?

Sim Não Não Documentado

Se contraindicado, qual a razão da contra-indicação:

Sangramento recente (< 4 semanas)

AVE isquêmico nos últimos 3meses (Exceto AVEi agudo dentros das 3 primeiras horas)

Presença de hemorragia intracraniana

Gestação

Cirurgia recente ou trauma

Reação alérgica ao trombolítico

Neoplasia intracraniana, malformação AV, ou aneurisma

Cuidados paliativos

Hipertensão descontrolada grave

Trauma próximo a face importante (últimos 3 meses)

Suspeita dissecção aórtica

Tempo porta balão < 90 min

Úlcera péptica ativa

RCP traumática

Sem razão documentada

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8

Estratégias reperfusão

Cateterismo diagnóstico Sim Não Contraindicado

Data: / /

Lesões: 1 2 >= 3

Tronco CE >= 50% Sim Não

Se sim e RM previa, enxerto: oclusão total com obstrução significante sem obstrução significante pérveo

DA proximal >=70% Sim Não

Se sim e RM previa, enxerto: oclusão total com obstrução significante sem obstrução significante pérveo

Angioplastia coronária do vaso culpado? Sim Não Contraindicado

Se sim, qual foi a indicação?

Primária - IAM c/ SST Facilitada (IAM c/ SST estável, após trombolítico com sucesso)

Resgate (após falencia trombolítico) IAM c/ SST instável, > 12hs princípio sintomas

SCA s/ SST IAM c/ SST estável, > 12 hrs princípio sintomas

Data: / / Hora:

Stent alocado: Sim Não

Se sim: Farmacológico Não-farmacológico

Se sim, apenas na lesão culpada? Sim Não

Local acesso arterial: Radial Braquial Femoral

Angioplastia primária? Sim Não

Se não, qual a razão da não realização?

Punção venosa não compressivel Cuidados paliativos

Sangramento ativo na chegada < 24 hs Reação alergica ao contraste IV

Anatomia inadequada Dificuldade de acesso a um serviço de hemodinâmico em tempo hábil

Trombolítico administrado Outros

Reperfusão espontânea Nenhuma razão documentada

Recusa paciente/familia

Se sim, realizada dentro de 90 min da admissão hospitalar?

Sim Não Não Documentado

Se > 90 minutos da admissão, qual a razão do atraso?

Dificuldade acesso vascular

PCR ou necessidade IOT antes ATC

Atraso do paciente em buscar serviço de saúde

Dificuldade acessar lesão durante ATC

Atraso de diagnóstico médico

Atraso de transporte interhospitalar

Atraso operacional da instituição (tempo porta-balão)

Nenhum

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9

Função Ventricular

Método de obtenção:

Não realizado Ecocardiograma Gated SPECT

RNM Ventriculografia

Realizado: Nesta internação < 1 ano > 1 ano

FEVE: % Não documentado

Método de avaliação Teicholz Simpson

Diâmetro átrio esquerdo: mm Não documentado

Grau de disfunção ventricular

Normal Moderada Não documentado

Leve Grave

Estratificação não

invasiva

Teste de estresse não invasivo: Sim Não

Se sim: Cintilografia Eco estresse

Teste ergométrico RNM

Se Sim, Data: / /

Positivo para isquemia? Sim Não

Outros Procedimentos

Cirurgia

Revascularização

Miocárdio

Sim Não Contraindicado

Data: / /

Angioplastia do vaso não

relacionado ao infarto Sim Não

Data: / / Hora: :

Stent alocado: Sim Não

Se sim: Farmacológico Não-farmacológico

Exames Laboratoriais

Troponina

Inicial

Coletado? Sim Não

Pico

Coletado? Sim Não

Valor: ng/ml I T Ultra sensível

Valor: ng/ml I T Ultra sensível

Valor superior normalidade (ref ): Valor superior da normalidade (ref ):

CK-Total

Inicial

Coletado? Sim Não

Pico

Coletado? Sim Não

Valor: Valor:

IU/L % IU/L %

(mg/ml)/ IU ng/ml (mg/ml)/ IU ng/ml

CK-MB

Inicial

Coletado? Sim Não

Pico

Coletado? Sim Não

Valor: IU/L % Valor: IU/L %

(mg/ml)/ IU ng/ml (mg/ml)/ IU ng/ml

Valor superior normalidade (ref ): Valor superior normalidade (ref ):

CRF_SCA_BPC.indd 9 05/04/2016 10:36:11

10

Exames Laboratoriais

Creatinina

InicialColetado? Sim Não

PicoColetado? Sim Não

Valor: Data: Valor: Data:

Hemoglobina

InicialColetado? Sim Não

Menor valor

durante IH

Coletado? Sim Não

Valor: Data: Valor: g/dL Data:

Hemoglobina Glicada Coletado? Sim Não Valor: %

INR Coletado? Sim Não Valor: Data:

Lipídios:

Coletado? Sim Não Data: Valor alterado: Sim Não

CT: mg/dL LDL: mg/dL HDL: mg/dL TG: mg/dL

BNP inicial

Coletado? Sim Não Data: Hora: Valor: (pg/ml)

NT-Pró-BNP inicial

Coletado? Sim Não Data: Hora: Valor: (pg/ml)

Alfabetismo em

Saúde

PALAVRA PRINCIPAL PALAVRAS DE ASSOCIAÇÃO Não sei

1. OSTEOPOROSE osso músculo

2. PAPANICOLAOU teste vacina

3. ABORTO matrimônio perda

4. HEMORROIDA veias coração

5. ANORMAL similar diferente

6. MENSTRUAL mensal diário

7. COMPORTAMENTO pensamento conduta

8. CONVULSÃO tonto tranquilo

9. RETAL regador supositório

10. APÊNDICE coceira dor

11. ARTRITE estômago articulação

12. CAFEÍNA energia água

13. COLITE instestino bexiga

14. VESÍCULA BILIAR artéria órgão

15. ICTERÍCIA amarelo branco

16. PRÓSTATA circulação glândula

17. INCESTO família vizinhos

18. TESTÍCULO óvulo esperma

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11

FORMULARIO DE ALTA HOSPITALAR

Data/Hora de Alta: / / : Hora desconhecida

Número de dias internado em unidade fechada: Não se Aplica

Qual foi o destino do paciente após

a alta?

1- Domicílio

2 - Domicílio com Home care

3 - Casa de Repouso

4- Instituição de Caridade

5- Saída sem recomendação médica

6- Transferência Hospitalar

7 - Óbito (preencher ficha específica)

8 - Não registrado ou indeterminado

Se transferência hospitalarTransferência para ATC? Sim Não

Transferência para CRVM? Sim Não

Descrito em prontuário decisão sobre medidas de conforto apenas (paliativo)?

Sim Não Não documentado

Sinais Vitais (o mais próximo da alta)

PA / mmHg Não documentado

FC bpm Não documentado

Peso kg Não documentado

Exames laboratoriais (o mais próximo da alta)

Creatinina: mg/dL

Hemoglobina: g/dL

MEDICAMENTOS PRESCRITOS NA ALTA HOSPITALAR

Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia

Antiagregantes e anticoagulantes

Aspirina mg

Outros antiplaquetários mg

Anticoagulantes mg

Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal

Beta Bloqueador mg

IECA mg

BRA mg

Ivabradina mg

Bloqueador de Ca2+ mg

Hidralazina mg

Nitratos mg

Antiarrítmicos mg

Alfa-bloqueadores mg

Hipolipemiantes

Estatinas mg

Outros hipolipemiantes não estatinas mg

Inotrópicos

Digoxina mg

Diuréticos

Diurético alça mg

Diurético tiazídico mg

Espirolactona mg

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12

AÇÕES PREVENTIVAS

Sim Não Não documentado Não se aplica

Paciente foi aconselhado para parar o tabagismo?

O paciente ou o cuidador receberam material educacional?

Orientações de Mudança de estilo de vida?

Orientações de controle de peso?

Recomendação para nível de atividade física?

Referenciado para reabilitação cardíaca?

Orientações para uso das medicações prescritas?

Agendamento de visitas para acompanhamento?

Data/hora da 1ª visita de acompanhamento / / : Desconhecido

Local 1ª visita de acompanhamento

Consultório/Ambulatório

Visita com Home Care

Programa Médico de Família

Outros

Não documentado

Razões médicas ou do paciente para não ter agendado visita de acompanhamento? Sim Não

Foi dada orientações sobre terapia

anticoagulante? Sim Não Paciente não está em uso de anticoagulantes

Planejado seguimento de INR? Sim Não Não aplicável Não documentado

Se sim, quem acompanhará o INR?

Monitoramento domiciliar

Clínica de anticoagulação

Controle com o médico do hospital

Controle com outro médico (não do hospital de origem)

Não documentado

ADMINISTRATIVO

CID-10: Código do diagnóstico principal

CID-10: Código dos diagnósticos secundários

1.

2.

3.

Outros medicamentos

Hipoglicemiantes injetáveis

Hipoglicemiante oral

Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2

Antidepressivos

Inibidores da bomba de prótons (IBPs)

Alopurinol

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13

FORMULÁRIO DE SEGUIMENTO 30 DIAS

Data do Contato: / /

O paciente foi a óbito? Sim Não Não documentado

* Caso afirmativo, preencher formulário específico

O paciente foi admitido no serviço de emergência (permanência < 24h) desde o último contato? Sim Não

Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/NA

O paciente foi hospitalizado (permanência > 24h) desde o último contato? Sim Não

* Caso afirmativo, preencher formulário Desfecho Clínico

Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/NA

Data da primeira hospitalização pós-evento index / /

Paciente realizou algum procedimento médico cardíaco desde o último contato?

Sim Não

Se sim, selecione todos os aplicáveis:

Cateterísmo cardíaco (Direito e/ou esquerdo) Marcapasso Balão intra-aortico (BIA)

Angioplastia coronária Terapia de

ressincronização cardíaca

Dispositivo de assistencia ventricular (DAV)

Cirurgia revascularização miocárdio Cardiodesfibrilador implantável

Transplante Cardíaco Ablação de FA

Cirurgia valvar Cardioversão química/elétrica

Outras cirurgias cardíacas Diálise/Ultrafiltração

Paciente teve alguma consulta ambulatorial após o último contato? Sim Não

Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/NA

Se sim, onde foi atendido?

Médico de Família Ambulatório do SUS

Consultório Particular/ Convênio Ambulatório da própria instituição

MEDICAMENTOS EM USO

Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia

Antiagregantes e anticoagulantes

Aspirina mg

Outros antiplaquetários mg

Anticoagulantes mg

Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal

Beta Bloqueador mg

IECA mg

BRA mg

Ivabradina mg

Bloqueador de Ca2+ mg

Hidralazina mg

Nitratos mg

Antiarrítmicos mg

Alfa-bloqueadores mg

Hipolipemiantes

Estatinas mg

Outros hipolipemiantes não estatinas mg

Inotrópicos

Digoxina mg

Diuréticos

Diurético alça mg

Diurético tiazídico mg

Espirolactona mg

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14

AÇÕES PREVENTIVAS

Qual a situação atual do paciente em relação ao tabagismo quando comparado ao último contato?

Parou de fumar

Diminuiu número de cigarros

Aumentou número de cigarros

Inalterado

Paciente começou a fumar

Não aplicável

Se diagnóstico secudário de IC

Controle peso:Com que frequência o paciente se pesa?

diariamente semanalmente mensalmente nao se pesa regularmente

Data da última vez que se pesou? / / Valor: KgApresenta ganho de peso maior que 2 Kg por semana?

Sim Não

Dieta:Houve redução no consumo de alimentos ricos em sódio (temperos prontos, embutidos, alimentos industrializados, fast food)?

Sim NãoPaciente realiza restrição hídrica?

Sim NãoSe sim, quantos mililitros de líquido consome por dia? mL

Paciente vem realizando atividade física?

Sim

Não

Se sim, qual a duração? < 30 min > = 30 min

Frequência:

1x/semana 3x/semana

2x/semana > 3x/semana

Paciente tem frequentado serviço de reabilitação cardíaca? Sim Não Não aplicável

Se uso de anticoagulante, o paciente tem feito acompanhamento do INR? Sim Não Não aplicável

Outros medicamentos

Hipoglicemiantes injetáveis

Hipoglicemiante oral

Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2

Antidepressivos

Inibidores da bomba de prótons (IBPs)

Alopurinol

Na ultima semana, quantas vezes o(a) senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração?

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15

FORMULÁRIO DE SEGUIMENTO 6 MESES

Data do Contato: / /

O paciente foi a óbito? Sim Não Não documentado

* Caso afirmativo, preencher formulário específico

O paciente foi admitido no serviço de emergência (permanência < 24h) desde o último contato? Sim Não

Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/NA

O paciente foi hospitalizado (permanência > 24h) desde o último contato? Sim Não

* Caso afirmativo, preencher formulário Desfecho Clínico

Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/NA

Data da primeira hospitalização pós-evento index / /

Paciente realizou algum procedimento médico cardíaco desde o último contato?

Sim Não

Se sim, selecione todos os aplicáveis:

Cateterísmo cardíaco (Direito e/ou esquerdo) Marcapasso Balão intra-aortico (BIA)

Angioplastia coronária Terapia de

ressincronização cardíaca

Dispositivo de assistencia ventricular (DAV)

Cirurgia revascularização miocárdio Cardiodesfibrilador implantável

Transplante Cardíaco Ablação de FA

Cirurgia valvar Cardioversão química/elétrica

Outras cirurgias cardíacas Diálise/Ultrafiltração

Paciente teve alguma consulta ambulatorial após o último contato? Sim Não

Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/NA

Se sim, onde foi atendido?

Médico de Família Ambulatório do SUS

Consultório Particular/ Convênio Ambulatório da própria instituição

MEDICAMENTOS EM USO

Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia

Antiagregantes e anticoagulantes

Aspirina mg

Outros antiplaquetários mg

Anticoagulantes mg

Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal

Beta Bloqueador mg

IECA mg

BRA mg

Ivabradina mg

Bloqueador de Ca2+ mg

Hidralazina mg

Nitratos mg

Antiarrítmicos mg

Alfa-bloqueadores mg

Hipolipemiantes

Estatinas mg

Outros hipolipemiantes não estatinas mg

Inotrópicos

Digoxina mg

Diuréticos

Diurético alça mg

Diurético tiazídico mg

Espirolactona mg

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16

Outros medicamentos

Hipoglicemiantes injetáveis

Hipoglicemiante oral

Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2

Antidepressivos

Inibidores da bomba de prótons (IBPs)

Alopurinol

Na ultima semana, quantas vezes o(a) senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração?

AÇÕES PREVENTIVAS

Qual a situação atual do paciente em relação ao tabagismo quando comparado ao último contato?

Parou de fumar

Diminuiu número de cigarros

Aumentou número de cigarros

Inalterado

Paciente começou a fumar

Não aplicável

Se diagnóstico secudário de IC

Controle peso:Com que frequência o paciente se pesa?

diariamente semanalmente mensalmente não se pesa regularmente

Data da última vez que se pesou? / / Valor: KgApresenta ganho de peso maior que 2 Kg por semana?

Sim Não

Dieta:Houve redução no consumo de alimentos ricos em sódio (temperos prontos, embutidos, alimentos industrializados, fast food)?

Sim NãoPaciente realiza restrição hídrica?

Sim NãoSe sim, quantos mililitros de líquido consome por dia? mL

Paciente vem realizando atividade física?

Sim

Não

Se sim, qual a duração? < 30 min > = 30 min

Frequência:

1x/semana 3x/semana

2x/semana > 3x/semana

Paciente tem frequentado serviço de reabilitação cardíaca? Sim Não Não aplicável

Se uso de anticoagulante, o paciente tem feito acompanhamento do INR? Sim Não Não aplicável

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QUESTIONÁRIO WHOQOL-BREVE: 6 MESES

Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha.

Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas.

Em relação as duas últimas semanas ….

Q1. Como você avaliaria sua qualidade de vida? (w1)1. Muito ruim2. Ruim3. Nem ruim nem boa4. Boa5. Muito boa

As questões 2 a 12 perguntam sobre quão bem ou satisfeito

você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas

últimas duas semanas.

mui

to

insa

tisfe

ito

insa

tisfe

ito

nem

sat

isfe

ito

nem

insa

tisfe

ito

satis

feito

mui

to s

atis

feito

Q2. Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde? (w2) 1 2 3 4 5

Q3. Quão satisfeito(a) você está com o seu sono? (w16) 1 2 3 4 5

Q4. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia? (w17) 1 2 3 4 5

Q5. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho? (w18) 1 2 3 4 5

Q6. Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo? (w19) 1 2 3 4 5

Q7. Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)? (w20) 1 2 3 4 5

Q8. Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual? (w21) 1 2 3 4 5

Q9. Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos? (w22) 1 2 3 4 5

Q10. Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora? (w23) 1 2 3 4 5

Q11. Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde? (w24) 1 2 3 4 5

Q12. Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte? (w25) 1 2 3 4 5

As questões 13 a 19 são sobre o quanto você tem sentido

algumas coisas nas últimas duas semanas e as respostas

variam de acordo com a seguinte escala:

nada

mui

to p

ouco

mai

s ou

men

os

bast

ante

extr

emam

ente

Q13. Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa? (w3) 1 2 3 4 5

Q14. O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? (w4) 1 2 3 4 5

Q15. O quanto você aproveita a vida? (w5) 1 2 3 4 5

Q16. Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? (w6) 1 2 3 4 5

Q17. O quanto você consegue se concentrar? (w7) 1 2 3 4 5

Q18. Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? (w8) 1 2 3 4 5

Q19. Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)? (w9) 1 2 3 4 5

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18

As questões 20 a 25 perguntam sobre quão completamente

você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas

últimas duas semanas.

nada

mui

to p

ouco

méd

io

mui

to

com

plet

amen

te

Q20. Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia? (w10) 1 2 3 4 5

Q21. Você é capaz de aceitar sua aparência física? (w11) 1 2 3 4 5

Q22. Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades? (w12) 1 2 3 4 5

Q23. Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia (w13) 1 2 3 4 5

Q24. Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer? (w14) 1 2 3 4 5

Q25. Quão bem você é capaz de se locomover? (w15) 1 2 3 4 5

Q26. Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? (w26)1. nunca2. algumas vezes3. frequentemente4. muito frequentemente5. sempre

REGISTROS DO ENTREVISTADOR

1. Grau de dificuldade encontrada pelo entrevistador1. Nenhuma2. Pequena3. Média4. Grande5. Muito grande

2. Tempo de entrevista: / / minutos

ESCALA VISUAL ANALÓGICA

Para ajudar as pessoas a dizer quão bom ou ruim o seu estado de saúde é nós desenhamos uma escala (semelhante a um termômetro) na qual o melhor estado de saúde que possa imaginar é marcado por 100 e o pior estado de saúde que possa imaginar é marcado por 0.

Gostaríamos que indicasse nesta escala quão bom ou ruim é, na sua opinião, o seu estado de saúde hoje. Por favor, marque na escala o ponto que melhor classifica o seu estado de saúde hoje, considerando 0 o pior estado de saúde possível e 100 saúde perfeita.

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19

EVENTO CLÍNICO GRAVE

ALGUM EVENTO CLÍNICO

GRAVE (EAG) ?

CÓDIGO DO MOMENTO EM QUE O EAG ACONTECEU

1. Durante internação hospitalar (IH) índice

2. Durante o seguimento clínico ambulatorial

Especifique o EA caso ele não esteja listado na página de códigos de EAG

Data de início

__________Hora de

início

MOMENTO EM QUE ACONTECEU O EVENTO

CLÍNICO GRAVE

CAUSALIDADEHá alguma relação do

evento clínico com o evento

índice de inclusão no

estudo?a) Relacionado

ao evento índiceb) Não

relacionado ao evento índice

O evento foi considerado grave porque

resultou em...

(marque ( ) tudo que se aplica)

Util

ize

o có

digo

do

mom

ento

em

que

o E

AG a

cont

eceu

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ação

Des

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pe

rman

ente

1 2 a b 1 2 3 4 5 6

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Definição de Evento Clínico Grave

Um evento clínico grave é qualquer evento que seja fatal ou ameace a vida, requeira ou prolongue a internação, resulte em incapacidade ou desabilidade significativa ou persistente. Eventos médicos graves são aqueles que podem não ser imediatamente ameaçadores da vida, mas são claramente de significado clínico maior, podem ser potencialmente grandes para o sujeito da pesquisa ou outros na opinião do investigador. Eles podem prejudicar o paciente, e podem necessitar intervenção para prevenir outros eventos clínicos graves.

Preencher a ficha específica do Óbito.

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20

ÓBITO

FORMULÁRIO DE ÓBITO

Data do óbito: / / Hora do óbito: :

Causa da morte

Morte Súbita

Cardiogênica por morte elétrica

Cardiogênica por falência mecânica

Não cardiogênica

Diagnóstico da "Causa Mortis"

atestado de óbito

autópsia

relato médico

relato de familiar ou conhecido

prontuário médico

outro

Local de ocorrência do óbito

Residência

Hospital

Via pública

Óbito assistido por médico Sim Não

Anexar um sumário do óbito e outras informações relevantes. Preencher a ficha de Evento Clínico com o evento que levou ao óbito.

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APOIO:

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

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