control metÁbolico en diabÉticos tipo 2 posterior a
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO SUBDIVISION DE MEDICINA FAMILIAR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No.78 CONTROL METÁBOLICO EN DIABÉTICOS TIPO 2
POSTERIOR A ESTRATEGIA EDUCATIVA NUTRICIONAL.
T R A B A J O
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA:
DRA. VERÓNICA ALEJANDRA GALLOSSO HERNÁNDEZ ESTADO DE MÉXICOORIENTE SEPTIEMBRE 2012
Dedicatoria A: Dios, por darme la oportunidad de culminar un objetivo más y por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio. Mi abuelo, por ser mi ejemplo y el pilar fundamental en todo lo que soy, en mi educación tanto académica, como de vida. Mi madre, por darme la vida, amarme, creer en mí y por haberme apoyado en todo momento, por su motivación constante y por su amor, todo esto te lo debo a ti. Mi padre, por creer en mí y enseñarme a no vencerme. Mi hermano Ángel, por su paciencia, por ser mi ejemplo a seguir en aciertos de momentos difíciles, por estar conmigo y apoyarme siempre. Mi hermano Mauricio, por su apoyo. Finalmente a aquellos que marcaron cada etapa de mi especialidad y que me ayudaron en todo el proceso de mi tesis. ¡Gracias a ustedes!
CONTROL METABÓLICO EN DIABÉTICOS TIPO 2 POSTERIOR A ESTRATEGIA EDUCATIVA NUTRICIONAL
INDICE Marco Teórico 1 Planteamiento del problema 11 Justificación 12 Objetivos 13 General 13
Específicos 13
Hipótesis 14 Metodología 15 Tipo de estudio 15
Población, lugar y tiempo de estudio 15
Tipo de muestra 17
Criterios de inclusión, exclusión y de eliminación 17
Información a recolectar 21
Método o procedimiento para captar la información 21
Consideraciones éticas 25
Resultados 26 Descripción de los resultados 26
Tablas 27
Discusión 31 Conclusión 33 Bibliografía 34 Anexos 40
Resumen Titulo: Control metabólico en diabéticos tipo 2 posterior a estrategia educativa nutricional. Marco teórico: La Diabetes Mellitus es la principal causa de muerte a nivel
mundial, su prevalencia aumenta por cambios alimenticios, sedentarismo y
rezago educativo, en el IMSS es de 8.9% . El control metabólico adecuado solo
se presenta en un 16.5%. Es importante llevar a cabo una intervención
educativa nutricional continua para tener un adecuado control y retrasar las
complicaciones crónicas
Objetivo: Determinar el control metabólico en diabéticos tipo 2 posterior a
estrategia educativa nutricional
Metodología: Mediante un estudio cuasi-experimental se realizó un curso
educativo nutricional para mejorar el control metabólico de los pacientes con
diabetes tipo 2 del grupo SODHI. El grupo experimental se formó con 78
pacientes y el grupo control con 39 pacientes. El curso se realizó durante 2
horas a la semana obteniendo conocimientos nutricionales para una
alimentación adecuada y modificar las variables bioquímicas al final del mismo.
Tiempo de desarrollo: El curso nutricional se realizó durante los meses
Octubre 2011 a Enero 2012.
Resultados:Al término del curso se observaron cambios significativos en las
variables bioquímicas mediante la prueba U de Mann Whitney y la de
Wilconxon validado a través del programa SPSS 20 para MAC.
Conclusiones: La educación nutricional orientada al paciente, familia y
sociedad mejora los hábitos alimenticios, se favorece el control metabólico a
mediano y largo plazo con retraso en complicaciones, se influye a nivel
preventivo con las familias y se disminuyen costos institucionales. Palabras clave: Control metabólico, curso educativo nutricional, Diabetes
Mellitus
Marco teórico
La Diabetes Mellitus 2 ( DM2 ) se asocio en 1921 a la presencia de ovario
poliquístico, en 1956 Vogue lo describe como una forma sistémica y en 1966
Welborn reporto que en padecimientos como la hipertensión arterial y la
diabetes mellitus se presentan concentraciones elevadas de insulina
plasmática. En 1988 el Dr. Gerald M. Reaven denominó al síndrome
metabólico como síndrome X presentándolo como un factor de riesgo para el
aumento de la incidencia de DM2 siendo de gran importancia su conocimiento
por estar asociado a un trastorno en el metabolismo de carbohidratos y lípidos
que son importantes para obtener un buen control de la glucosa .1
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define por primera vez al
síndrome metabólico en 1998 como una entidad diagnóstica para la presencia
de Diabetes Mellitus con criterios bien definidos para la intolerancia a la
glucosa, glucosa en ayuno alterada y la resistencia a la insulina. 2
En el 2004 mediante una revisión se englobo a la obesidad como precursor de
problemas cardiovasculares, endocrinas y gastrointestinales, pues a nivel
fisiopatológico la resistencia a la insulina es la causante de todos los cambios a
nivel metabólico .
La DM2 es una enfermedad que comprende un grupo de trastornos
metabólicos entre los cuales encontramos el fenotipo de la hiperglicemia que
provoca deficiencia de insulina, decremento del consumo de glucosa o
aumento en la producción de la misma, lo que provoca un gran impacto social y
económico a nivel sanitario por su elevada prevalencia, sus complicaciones
secundarias y su alta mortalidad.3
Se tiene conocimiento que la prevalencia de la diabetes varía de acuerdo a los
factores género, grupo étnico y criterios diagnósticos. La prevalencia es mayor
en sujetos México – americanos con un porcentaje de 31.9% en mujeres; en
cuanto a raza la negra , hispana e indios nativos presentan mayor asociación
a obesidad lo que incrementa la prevalencia de la enfermedad a comparación
1
de la raza blanca; sin embargo también se ha observado que en sujetos
mayores a 65 años se tiene mayor probabilidad de desarrollar un síndrome
metabólico dando origen a la Diabetes Mellitus siendo una enfermedad
considerada como el principal problema a nivel mundial como causa de
mortalidad prematura.4
Otro factor considerado predominante en los adultos y en ocasiones en los
jóvenes es la influencia genética, presentándose un enlace con un gen en el
cromosoma 2 que codifica una proteasa de cisteína llamada calpaína 10 que
ha sido encontrada en una población mexicano estadounidense en forma
específica.5
En el 2002 la OMS identifico que existían en el mundo 3000 personas con
Diabetes Mellitus por cada 100,000 habitantes y se presentan 190 casos
nuevos al año, para el 2030 se estima la presencia de 366 millones de
diabéticos llegando a considerarse una epidemia, en el mismo año.
En el 2002 se calculo que la incidencia mundial de diabetes aumentaría en los
años siguientes, destacando que el 50% de los individuos con DM2 no se
habían diagnosticado, y 20 % se diagnostican cuando se presentan datos de
complicaciones crónicas, lo que implicaría que su prevalencia continuaría
progresando en forma rápida debido a los cambios en los hábitos de vida y a la
mayor esperanza de vida que tendría la población.6
A nivel hospitalario en la especialidad de Medicina Interna se sabe que los
factores que contribuyen a la elevada prevalencia del desarrollo de DM2 son
las alteraciones en las células del páncreas y la acción de la insulina
relacionada con la edad, así como incremento en la adiposidad corporal
relacionado con la edad y la disminución en la actividad física. De acuerdo a la
Norma Oficial mexicana y a la Asociación Americana de Diabetes (ADA) dichos
factores evitan el control adecuado de la DM2 . 7
En el Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS) la prevalencia es de
8.9% con una razón de diagnóstico de 4.6%, en el Instituto de Seguridad y
2
Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) es de 11.1% y
razón de diagnóstico de 4.1%, a nivel privado una frecuencia de 4.1% con una
razón de 7.8%; la población no derechohabiente presenta una prevalencia de
6.2% y una razón de 2.6%, de todos estos pacientes solo el 16.5% cumple
con metas de control metabólico y según la Encuesta Nacional de Salud 2000
existen 2,672,000 diabéticos descontrolados, el efecto económico considera un
gasto anual superior a 3,200 millones de pesos.
En el Instituto Nacional de Ciencias y Nutrición Salvador Zubirán y la Encuesta
Nacional de Enfermedades Crónicas de 1993, solo el 11% de la población se
encuentra en control y según la Encuesta Nacional de Salud del 2000 el 16.5%
tiene un adecuado control de acuerdo a la glicemia preprandial y postprandial.8
De acuerdo a la Secretaría de Salud la DM2 es la primera causa de muerte y
su prevalencia a nivel mundial aumenta con rapidez, con una incidencia mayor
en el grupo de edad entre 35 y 40 años registrando actualmente 210 mil
personas, de las cuales fallecen 30 mil y con una disminución de esperanza de
vida de dos tercios; por cada uno que muere se detectan 7 diabéticos nuevos.
En adultos mayores se ha asociado como un factor importante la malnutrición,
aunado a la obesidad, escasa o nula realización de ejercicio físico y el rezago
educativo.9
Se conoce que un buen control metabólico y un buen control de la DM2 mejora
la calidad de vida, elimina los síntomas, evita las complicaciones agudas,
disminuye la incidencia y la progresión de complicaciones crónicas
microvasculares y macrovasculares tales como retinopatía, nefropatía,
neuropatía diabética, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular,
arteriopatía periférica, sin embargo para la mayoría de los parámetros clínicos y
bioquímicos no existe un umbral por debajo del cual se pueda asegurar evitar
complicaciones. Los parámetros bioquímicos normales para pacientes
diabéticos son glucosa 80-110 mg/dl, Hemoglobina glucosilada (HbA1c) <6, los
niveles adecuados son glucosa <126 mg/dl, HbA1c <7%, colesterol <180 mg/dl,
triglicéridos <150 mg/dl, IMC 18.5 – 24.9, estos niveles producen una reducción
significativa del riesgo de complicaciones crónicas y son los niveles difíciles de
3
alcanzar; sin embargo la ADA menciona que los criterios de control metabólico
en pacientes diabéticos son: glucemia basal <110 mg/dl, HbA1c menor de
7%, colesterol total<185 mg/dl, triglicéridos<150 mg/dl.Mientras que los niveles
admisibles de glucosa en ayunas 126 – 140mg/dl, HbA1c de 7 – 8 %, colesterol
<200 mg/dl, triglicéridos de 150 – 199 mg/dl, Índice de Masa Corporal (IMC) 25
– 26-9 Kg/m2 , y que se presentan en la gran mayoría de los pacientes.10,11
Estudios realizados muestran que en ancianos hay varios factores que influyen
en un buen control metabólico, tales como el tiempo de diagnóstico de diabetes
mellitus, índice de masa corporal, patologías asociadas como obesidad,
dislipidemia, Hipertensión arterial, cardiopatía, depresión, el tipo de tratamiento
farmacológico y no farmacológico así como la disfuncionalidad familiar
moderada o severa, nivel socioeconómico, nivel educativo bajo o alto, la
actividad física y la malnutrición que se presenta debido a un descenso en
ingesta de verduras y pescado,lo cual provoca disminución de hierro y
calcio.12,13,14
Las dietas con gran contenido de grasas y azúcares refinados, presentan un
menor transporte de glucosa a nivel muscular y en forma compensatoria tienen
niveles más elevados de insulina plasmática, este tipo de alimentación
aumenta la sensibilidad periférica a insulina y se incrementa la concentración
plasmática de glicerol y triglicéridos a comparación de dietas vegetarianas que
disminuyen la producción de insulina presentándose como efecto protector
contribuyendo a un control metabólico adecuado por influir en los procesos
fisiológicos, terapéuticos y sociales.15
Para obtener un control metabólico se necesita una educación que es el
desarrollo y efecto de educar para adquirir habilidades y destrezas con un
objetivo específico.16 Durante esta educación se debe otorgar motivación y
hacer responsable al paciente de su cuidado y control tomando en cuenta
la realización de metas a corto y largo plazo; por lo tanto esta educación
debe ser continua mediante el diálogo y la discusión en pequeños grupos
de participantes de los factores que influyen para un adecuado control
metabólico, el instructor debe contar con habilidades y destrezas para poder
4
desarrollar en los participantes el apego al tratamiento .17
El paciente debe iniciar cambios en su estilo de vida debido a que no es el
mismo a una persona sin este padecimiento, lo que conduce a identificar y
reconocer la importancia y beneficios de pasar de un estado inadecuado a uno
mejor, para cambiar éstos estilos de vida es importante la educación mediante
un proceso multidireccional en el que se transmiten valores, conocimientos y
costumbres, que se manifiesta en pensamientos, acciones, sentimientos,
actitudes, autogestión y la creatividad del paciente para la auto realización
llegando a ser un aspecto fundamental del tratamiento, el cual debe ser a largo
plazo .
En los años noventas los cambios en el estilo de vida fue una fuente de
estudios para el apoyo y seguimiento de pacientes diabéticos, encontrándose
que se necesita entrenamiento, conocimiento, habilidades pedagógicas,
capacidad de comunicación, comprensión y capacidad de negociación para
favorecer el control metabólico.
Otro factor importante es la intervención dietética que es reconocida como una
de las formas principales del manejo de la diabetes para modificar valores
bioquímicos, por lo que debe considerarse: primero, en una persona con
sobrepeso por el posible efecto beneficioso de la reducción de peso
disminuyendo 10% de peso corporal en un lapso de 6 a 12 meses
aproximadamente o un 20% de reducción hasta alcanzar un IMC adecuado, lo
que disminuye el perfil lipídico y el metabolismo de la glucosa, siempre
tomando en cuenta las barreras que pueden limitar la eficacia de una dieta
hipocalórica en un paciente,como son los hábitos dietéticos de toda la vida que
se basan en tradiciones culturales difíciles de modificar, cambios en el gusto,
visión y olfato que los puede llevar a problemas en la preparación de alimentos,
la economía que en la mayoría de los pacientes es de uno a dos salarios
mínimos diarios siendo conveniente integrar a la familia como ayuda para
conocer los sentimientos, pensamientos, actitudes y comportamientos que
favorezcan mantener una educación continua, un régimen alimenticio con una
adecuada adherencia y provocar cambios a nivel familiar con una orientación
práctica pues al conocer que se puede padecer o se padece la enfermedad se 5
presenta más ansiedad en las personas y se absorbe más información, lo que
conlleva a asumir una mayor responsabilidad para atender la enfermedad o
prevenirla y de esta forma reducir costos a nivel nacional y mundial .
Todo cambio es un proceso lento y difícil, sin embargo se favorece la
autonomía al socializar experiencias y estimular el cambio de actitud
observando que se influye más en las mujeres al obtener una disminución de
peso y un buen control metabólico.18-25
Dentro de la educación se ha encontrado que una técnica muy útil e importante
es informar continuamente al paciente y a la familia de como adaptarse a los
cambios y a las complicaciones que pueden aparecer durante la enfermedad
y causar un impacto muy favorable en el control metabólico mediante los
cambios en el estilo de vida, sin olvidar que la educación también se debe
ofrecer al equipo de salud debido a que este equipo en primer nivel de
atención son los protagonistas principales y responsables de aumentar los
conocimientos en la comunidad del padecimiento, cambiando las creencias que
se tienen paraobtener un buen control metabólico, niveles bioquímicos
adecuados y dando como resultado una mejor calidad de vida .
Se ha observado que en la mayoría de grupos dondese realiza una
intervención educativa continua la edad media es de 50 a 57 años, género
femenino y con valores bioquímicos inadecuados que mejoran a valores
aceptables y los conocimientos aumentan, por lo que la educación es
considerada como unamedida rentable y eficaz para modificar factores de
riesgo y disminuir la aparición de enfermedades crónico degenerativas así
como frenar las complicaciones secundarias de las mismas mejorando la salud
de la población y tener un mejor manejo de los pacientes.26-29
Encuanto a educación dietética es importante otorgar conocimientos que
permitan tomar en cuenta el aporte calórico para lograr un mejor consumo de
alimentos y favorecer el control metabólico, esta educación debe ser continua,
dinámica, progresiva y adaptada a cada persona, se debe otorgar por el equipo
de salud en donde el médico es el principal educador pero que no realiza por la
6
sobrecarga asistencial o falta de educación del mismo para abordar al paciente.
En su revisión de nutrición y control metabólico realizada por Martín Pilar se
encontró que el peso de los pacientes es un factor importante y principal a
modificar; ya que en la mayoría de los pacientes el peso se encuentra
aumentado y para lograr una disminución de peso y mantener un índice de
masa corporal por debajo de 25 Kg/ mt2 la dieta otorgada debe realizarse en
forma individual con predominio de alimentos que mejoren la sensibilidad a la
insulina .
Dentro de todas las dietas,la mediterránea es la más significativa debido al
aumento en consumo de ácidos grasos mono-insaturados y poliinsaturados,
aumento en el consumo de fibra, frutas frescas y secas, verduras, pescado,
con moderada a baja ingesta de productos lácteos y nula ingesta de carnes
rojas.30,31
En la revisión sistemática realizada por Sannz P. y colaboradores se refiere
que la ADA es la única que a presentado una revisión técnica sobre los
principios nutricionales basados en evidencia del 2002 considerando que la
alimentación proviene de una mezcla de alimentos con múltiples nutrientes
que dan lugar a un índice glucémico pero no se define la ingesta recomendada
de carbohidratos, grasas o proteínas, mientras que el meta-análisis realizado
en 2003- 2004 considera que el índice glucémico de los alimentos provoca
cambios significativos en el colesterol y en la hemoglobina glucosilada, cuando
el cambio en alimentación se realiza entre 24 semanas y 12 meses.32
En otro estudio realizado en el área metropolitana de Monterrey y el sur del
estado de Nuevo León se observó que la dieta tiene un gran impacto a nivel
psicológico, social y económico de los pacientes, además de que el paciente no
puede reconocer la cantidad de energía que otorga cada alimento como se
pretende pensar en muchos de los programas educativos que se realizan, lo
que orilla al paciente a alejarse da las dietas; más aún si la familia no se
encuentra comprometida a apoyar al paciente y no se le educa en forma
conjunta para conocer la enfermedad y prevenir la aparición de la misma en
otros miembros de la familia, lo que conlleva al desinterés. Más aún si no se
7
toma en cuenta la cultura que se trasmite de generación a generación y la
economía del paciente para el costo y disponibilidad de alimentos provocando
en el paciente la idea de ser imposible el seguir o continuar una dieta para su
beneficio, pues en la mayoría de los casos la dieta es estandarizada rigurosa.
Se ha observado que hay un difícil apego a las dietas por limitar el consumo de
alimentos que se han vinculado en forma estrecha a la identidad nacional y el
significado de una buena comida, que aunado a los sentimientos que influyen a
nivel psicológicos se interfiere con la motivación a incorporar cambios día con
día y se impiden a que el paciente conviva mejor con su padecimiento y que
también influya en la familia.
Muchas familias se dividen en enfermos y no enfermos realizando diferentes
dietas, otrasfamilias aceptan con el tiempo integrarse a la dieta del llamado
enfermo sin abandonar totalmente los hábitos alimentarios de pertenencia y
otras familias adoptan desde inicio el cambio de dieta, abandonando los malos
hábitos mediante recomendaciones de los profesionales de la salud,logrando
en cada persona nuevos significados y nuevos aprendizajes.33,34
En el estudio realizado por Sánchez R. y colaboradores se observó que la
educación de diabetes se usa más como plan terapéutico que como plan
preventivo, también se observó que la educación individual es considerada
preventiva mientras que la educación otorgada en forma grupal es
complementaria, y da pie a que el paciente exponga sus experiencias,
intercambiar sentimientos y ayuda a estimular un cambio en la actitud del
paciente para obtener un cambio benéfico. Se observó que en la mayoría de
los cursos asisten más mujeres que hombres, lo que influye a realizar cambios
a nivel familiar debido a que las mujeres son las encargadas de la alimentación
en casa, son personas que tienen mucho tiempo de evolución con la
enfermedad, con complicaciones y un mal control metabólico35
Es importante conocer como estos cambios realizados en la alimentación
provocan cambios a nivel metabólico como lo llevo a cabo De Natale
observando los cambios en valores bioquímicos de la glucosa posteriores a la
ingesta de una comida estándar caracterizada por ser rica en carbohidratos y
8
fibra, basándose en leguminosas, vegetales, frutas y cereales enteros; en
comparación con una dieta baja en carbohidratos.
Encontrando que la glucosa disminuye e forma significativa a las dos horas
posteriores a la ingesta de alimentos, pero a las seis horas los niveles de
glucosa volvieron a incrementarse, lo que confirma que: una dieta baja en
carbohidratos y rica en fibra disminuye los niveles de glucosa evitando la
hipoglicemia36; mientras que el meta análisis realizado por Kudama reportó que
la terapia nutricional es uno de los aspectos mas importantes durante el
tratamiento de diabetes y que no se recomienda el uso de dietas debido al gran
riesgo de producir nefropatías. Las dietas bajas en grasas y altas el
carbohidratos incrementan la glucosa posprandial debido a que los niveles de
insulina disminuyen, se incrementan los valores de colesterol, triglicéridos y se
reduce la producción de quilomicrones lo que induce a una resistencia a
insulina y el peso no se modifica al término de cuatro semanas.37
Solomón Thomas reporto que la dieta con una disminución calórica de 300
kcal/día reduce las complicaciones vasculares y la mortalidad de los paciente,
se presenta una mejor función de las células pancreáticas provocando una
modificación en la resistencia a insulina y aumentando la tolerancia a la
glucosa, se aumentaban los nutrientes para su absorción a nivel de las células
intestinales lo que se reflejó en disminución de la cantidad de grasa en el
cuerpo,lo que llevo a un óptimo control glucémico.38
Otros estudios reportan que se requiere más énfasis en los cambios de estilos
de vida y cuidados preventivos ya que el tener un adecuado control glucémico
no reduce el riesgo de presencia de complicaciones y que es importante
otorgar una capacitación clínica, psicológica y financiera a todo paciente
siempre tomando en cuenta el poder adquisitivo del mismo, el desempleo, la
explotación biológica, la explotación social, el crecimiento demográfico, la
ignorancia y el abuso de medios de comunicación para realizar cambios en las
dietas.
En el estudio de Yeon J. se evaluó la intervención y la no intervención en
9
mujeres trabajadoras con descontrol glucémico mediante la información
nutricional o dieta con tips dietéticos , una guía fácil de alimentación y con una
motivación de cada participante en forma voluntaria. La dieta otorgada fue de
1400 – 2200 kcal/día dando como resultado una disminución de peso y mejor
valor de hemoglobina glucosilada, concluyendo que toda intervención en forma
continua a nivel de los estilos de vida pueden beneficiar para disminuir el factor
de riesgo para diabetes, sin olvidar que en la mayoría de los casos cuando se
imparte un programa de educación el profesional de salud presenta gran
frustración debido a que no hay apego al tratamiento por parte de los
pacientes, además de observarse que muchos de ellos llegan a presentar
hipoglucemias por no seguir indicaciones y se llega a presentar la muerte.39,40
Quiros D. mostró estadísticamente que el apoyo familiar es de 84% y el apego
a la dieta es de 89% en zonas geográficas diferentes tanto rurales como
urbanas y que los factores que deben tomarse en cuenta para un control
metabólico adecuado son dieta, soporte médico y apoyo familiar además del
autocuidado, ejercicio y atención médica.
En zonas rurales los pacientes presentan mayor asistencia a pláticas para
obtener conocimientos de la enfermedad y lograr mayor adherencia al
tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico, sin olvidar la condición
sociocultural y el acceso a servicios de salud.41
En el estudio realizado por Jacobs-Van Der Bruggen y colaboradores
mencionan que los programas de educación son mas efectivos al ser otorgados
durante seis horas diarias durante todo el año, realizando un screening
adecuado para valorar la presencia de complicaciones e iniciar su tratamiento
lo que previene altos costos de atención y poder incrementar mediante esta
práctica la sobrevida del paciente y de sus familiares al aceptar la enfermedad,
interés para tener conocimientos de la misma que se refleja en los cambios en
el estilo de vida.
10
Planteamiento del problema:
A partir de los años noventa la DM2 es el primer lugar de las enfermedades
crónico degenerativas en México, un 9-10% de la población mayor de 20 años
padece DM2 y de este porcentaje 23% desconoce que la presenta; en el IMSS
la prevalencia es de 8.9% y de estos pacientes solo el 16.5% cumple con
metas de control metabólico de acuerdo a los criterios de la ADA por sus
niveles de glucosa, colesterol, triglicéridos y HbA1c por medio de una dieta
estandarizada de acuerdo a peso, talla y actividad del paciente; según la
Encuesta Nacional de Salud 2000 existen 2,672,000 diabéticos descontrolados
y el efecto económico considera un gasto anual de más de 3,200 millones de
pesos.7,8,9Se han realizado estudios de intervención educativa otorgada en
comunidades de diferentes características socioeconómicas y culturales ,
encontrando que la educación es eficaz para obtener conocimientos y
destrezas necesarias para tener un mejor control metabólico. 17,18
En el Estado de México no se han realizado estudios para valorar el
funcionamiento de cursos educativos en nutrición, debido a lo cual es
importante implementar esta estrategia en la Unidad Médico Familiar 70 y de
esta forma valorar su funcionalidad; de lo que resulta la siguiente pregunta de
investigación:
¿Cuál es el control metabólico en diabéticos tipo 2 posterior a estrategia
educativa nutricional?
11
Justificación:
En un estudio realizado en el IMSS, en el estado de Jalisco, México existen
datos de que el 70 % de diabéticos no tiene una alimentación correcta o
adecuada y solo el 3% tiene una alimentación adecuada tomando en cuenta
que los familiareslos apoyan en su totalidad.7 En el Estado de México se
cuenta con unidades de primer nivel de atención en donde acuden en forma
mensual los pacientes diabéticos para su control del padecimiento, indicando
su integración a grupo de autoayuda de Sobrepeso, Obesidad, Diabetes e
Hipertensión Arterial(SODHI), para cambios en estilo de vida que implica
modificar su alimentación en cantidades adecuadas y llevar un programa de
ejercicio de acuerdo a la edad del paciente y a la presencia de complicaciones,
observando que solo un 30% consigue una disminución de peso y una
reducción en los niveles bioquímicos, por lo que es importante insistir en una
educación nutricional continua con modificación de una dieta estandarizada de
acuerdo a los cambios en peso para poder lograr un mejor control en los
pacientes de la UMF 70 y retardar de esta manera la aparición de
complicaciones microvasculares y macrovasculares en el paciente, prevenir la
aparición de la enfermedad en familiares, disminuir los costos de atención a
nivel institucional y la presencia de mortalidad temprana.
Este tipo de actividad es factible ya que se cuenta con los recursos para llevar
a cabo el curso educativo en grupos SODHI.
12
Objetivo general: Determinar el control metabólico en diabéticos tipo 2 posterior a estrategia
educativa nutricional.
Objetivos específicos:
Determinar los estándares de peso, IMC, glucosa, hemoglobina glucosilada,
colesterol y triglicéridos al inicio y término de curso educativo en grupo
experimental y grupo control de diabéticos tipo 2 del grupo SODHI en UMF 70 .
13
Hipótesis
Si los pacientes diabéticos tipo 2 del grupo SODHI reciben un curso educativo
nutricional tendrán un adecuado control metabólico; luego entonces los
pacientes diabéticos tipo 2 del grupo SODHI que no reciben un curso educativo
nutricional no tendrán un adecuado control metabólico.
14
Metodología Tipo de estudio El estudio será de tipo cuasi - experimental de intervención.
Longitudinal.
Prospectivo.
Diseño de estudio Es un estudio con un grupo experimental y un grupo control, prospectivo
longitudinal, abierto.
Población, lugar y tiempo de estudio El estudio se realizo a partir del 11 de Octubre del 2011, en la Unidad Médica
Familiar No. 70 de primer nivel que se localiza en el fraccionamiento José de la
Mora s/n. en Ayotla Estado de México, que ofrece atención médica a un total
de 1,133,765 pacientes, con un área de influencia de 86 colonias adscritas a la
Unidad y de las cuales hay 630,584 asegurados permanentes y 892,887 que
acuden a unidad por mutuo propio adscrita a consultorios.
De esta población con edad de 30 a 65 años con diabetes tipo 2 hay una
población de 6,023; de los cuales 160 pacientes pertenecen a grupo SODHI, de
éstos 120 son diabéticos tipo 2 y 10 son entre hipertensos y obesos. El estudio
se llevó a cabo durante 3 meses.
Tamaño de muestra: PARA GRUPO EXPERIMENTAL:
n= N (Z alfa)2 p * p
d2 * (N-1) + (Z alfa)2 * p*q
n= 120 * 1.962 * 0.05
0.052 * (119) + 1.962 * 0.05 * 0.95
n= 120 * 3.8416 * 0.05
0.0025 * 119 +3.8416 * 0.05 *0.95
15
n= 23.0496
0.1966075
n= 117.2366
PARA GRUPO CONTROL: n= N (Z alfa)2 p q
d2
n= tamaño de muestra
Z= 1.96
p= Prevalencia de diabetes
q= 1-p
d2= precisión o error = 0.05
n= 120(1.96)2 (.70) (1- 0.70)
(0-05)2
n= 120(1.96)2 (70) (0.35)
0.0025
n= 460.992 (21)
0.0025
n= 9680.832
0.0025
n= 38.72
16
La muestra fue no aleatoria representativa de una población general de
1,133,765 derechohabientes con 892,887 adscritos a15 consultorios turno
vespertino; formando el grupo SODHI 160 pacientes, 120 pacientes son
diabéticos tipo 2 y en forma voluntaria 78 formaron el grupo experimental que
tendrá un curso educativo nutricional con una dieta estandarizada; 39 pacientes
diabéticos tipo 2 formaron el grupo control reuniendo los criterios de selección
para el curso educativo nutricionalque se llevo a cabo durante 2 horas a la
semana durante 3 meses en la UMF 70.
Tipo de muestra No aleatoria y voluntaria
Muestreo No probabilístico por conveniencia
Criterios de inclusión Pacientes adultos de 30 a 65 años de edad.
Ambos sexos.
Pacientes diabéticos tipo 2 integrados a grupos SODHI.
Pacientes que deseen participar.
Pacientes que acudan con cuidador primario.
Que firmen carta de consentimiento informado.
Criterios de exclusión: Pacientes que no deseen participar.
Criterios de eliminación: Pacientes que no firmen consentimiento informado.
Pacientes con 20 % de inasistencia.
Pacientes integrados a grupo SODHI con diagnostico de Hipertensión arterial
sistémica y obesidad.
Pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía.
Pacientes que no llenen el registro semanal de alimentos consumidos.
Pacientes que no lleven la indicación de dieta estandarizada.
17
Pacientes diabéticos que no acudan a laboratorio para muestra al final del
curso educativo.
Variables Dependientes
Control metabólico.
Definición operacional:
Acción coordinada de muchos sistemas que abarcan la regulación de genes y
el control de la biosíntesis de proteínas, así como el control de la velocidad de
las reacciones enzimáticas por la fosforilación de proteínas enzimáticas, o por
la acción de segundos mensajeros para la traducción de señales del exterior de
una célula al interior.
Definición operacional:
Es el resultado de los estudios de laboratorio para los siguientes elementos:
Glucosa Plasmática en ayuno con valor de 60 – 110 mg/dl normal, 111 – 126
mg/dl adecuado, 126- 140 mg/dl admisible, > 140 mg/dl inadecuado.
Hemoglobina glucosilada de <6 % normal , <7% adecuado , 8 % admisible y >
8% inadecuado.
Colesterol total <180 mg/dl adecuado , <200 mg/dl admisible , > 200 mg/dl
inadecuado.
Triglicéridos <150 mg/dl adecuado, 150 – 199 mg/dl admisible , >200 mg/dl
inadecuado.
IMC de <18.5 bajo peso, 18.5 – 24-9 normal , 30 – 34.9 obesidad I , 35 – 39.9
obesidad II > ó = 40 obesidad extrema .
18
Descripción de Variables
Nombre Definición Conceptual
Definición Operacional
Escala de Medición
Unidad de Medición
Glicemia Concentración
total de
glucosa en el
plasma de la
sangre en
ayuno
Concentración
de glicemia en
la sangre,
hombre y
mujer 60–110
mg/dl normal ,
111-126 mg/dl
adecuado y de
126 – 140
mg/dl
admisible
Cuantitativa
Independiente
Continua
Razón
Hemoglobina Glucosilada (HbA1c)
Prueba de
laboratorio
que utiliza
fracción de
hemoglobina
que
interacciona
con glucosa
circulante
Valores <6%
mg/dl normal,
<7% mg/dl
adecuado y de
7-8% mg/dl
admisible
Cuantitativa
Independiente
Continua
Razón
Colesterol total
Es el esterol
animal más
importante.
Se encuentra
en 2 gr. % en
plasma; de los
cuales 70%
se encuentra
Hombre-Mujer:
<180 mg/dl
adecuado,<200
mg/dl
admisible y
>200 mg/dl
inadecuado
Cuantitativa
Discreta
Intervalo
19
esterificado
con ácidos y
proteínas
Triglicéridos Son ésteres
del alcohol
glicerol y
ácidos grasos
Valor en
miligramos /
decilitro <150
mg/dl
adecuado,
150-199 mg/dl
admisible,
>200 mg/dl
inadecuado
Cuantitativa
Discreta
Ordinal
Índice de Masa Corporal (IMC)
Es el peso del
cuerpo entre
la altura al
cuadrado del
mismo
Bajo peso
<18.5, Normal
18.5 - 24-9,
sobrepeso 25-
29.9, obesidad
I 30 – 34.9,
obesidad II 35
– 39.9 ,
obesidad
extrema > ó =
a 40.
Cuantitativa
Discreta
Intervalo
Peso Cantidad de
masa corporal
de un
individuo
Valor en
kilogramos y
gramos
Cuantitativa
Discreta
Ordinal
20
Variables Independientes Curso educacional nutricional.
Definición conceptual:
Es el desarrollo y evolución de un conjunto de operaciones mentales
manipulables para adquirir conocimientos, almacenarlos y potenciar
cualidades, motivar e interesar al individuo por el aprendizaje de conocimientos
y la adquisición de habilidades y destrezas relacionadas con la alimentación.
Definición operacional:
Curso comunicativo y participativo con sesiones de 2 horas por semana
durante 3 meses realizando las siguientes actividades:
Concepto de nutrición, alimentación adecuada, dieta adecuada, definición de
caloría, definición de porción , definición de platillo .
Explicar plato del bien comer tomando en cuenta geografía, cultura y
economía.
Conocimientos generales de Diabetes Mellitus y complicaciones.
Farmacodependencia y alimentación.
Influencia en la familia en cuanto a alimentación.
Instrumento Que Se Va A Utilizar Hojas con dietas impresas en forma individual con Dietas de 1200 a 2500 kcal
por cálculo de peso ideal.
Hojas de control para medir peso, glucosa en ayunas, colesterol y triglicéridos
al inicio y término del curso educativo nutricional.
Hojas de control de alimentación semanal individual del paciente.
Descripción General Del Estudio y Del Curso Educativo
Los pacientes presentaron una edad de 30 años a 65 años y con diagnóstico
de DM2 formando parte del grupo SODHI a partir del 21 de Octubre del 2012;
de éstos pacientes se formo un grupo de 78 pacientes que fue el experimental
21
y uno de 39 pacientes que formo el grupo control. Algrupo experimental se le
otorgo información nutricional 2 horas a la semana durante 3 meses y una dieta
estandarizada a cada uno de los integrantes de este grupo, al grupo control
solo se le otorgo la información nutricional. La dieta estandarizada consta de
proteínas para varón 56 gr/día, para mujer 45 gr /día, carbohidratos 55 - 60
gr/día y grasas 300 gr/día. Para el registro de información se utilizaron hojas de
asistencia y hojas de control de resultados de peso, glucosa, hemoglobina
glucosilada, colesterol y triglicéridos tanto al inicio como al término del curso
educativo nutricional. Se revisaron expedientes de cada integrante del grupo
para corroborar diagnóstico de DM2 y criterios de inclusión; posteriormente
acudieron a trabajo social para programación de fechas e información sobre
presentarse a pláticas con cuidador primario, beneficios de cada sesión y se
solicitó firma del consentimiento informado.
Al inicio y final del curso educativo se obtuvo una muestra venosa periférica por
personal de laboratorio de la UMF 70 quien se mantuvo abierto al estudio
determinando glucosa, hemoglobina glucosilada, colesterol y triglicéridos.
El curso educativo nutricional se baso en las normas para el desarrollo de
programas de educación sobre Diabetes en América, NOM-015-SSA2-
1994,NOM-043-SSA2-2005 NOM-174-SSA1-1998.
A continuación se describe el curso educativo nutricional:
-Primera sesión de 90 a 120 minutos: 1.- Obtener antropometría al inicio del curso utilizando una báscula calibrada
con estadímetro marca BAME, con el sujeto de espaldas, sin zapatos y con la
mínima ropa posible de acuerdo a NOM-174-SSA1-1998 para manejo integral
de obesidad.
2.-Para ajustar dieta se valoro el tipo de actividad física que realiza cada
integrante del grupo experimental, su ocupación y el ejercicio en caso de que
lo realice el paciente, cuando el IMC sea>25 se calculará el peso razonable y
se multiplicará por 20 kcal, con actividad ligera 25 kcal y moderada 30 kcal.
Se calculará el gasto de energía:
Varón =666+(13.7 x peso en Kg) + (5x estatura en cm) -(6.8 x edad en años )
Mujer=655 +(9.5 x peso en Kg) + (1.8 x estatura en cm) - (4.7x edad en años)
22
En desnutridos se usa el peso real y en obesos el peso ideal.
3.-Sensibilización y motivación del paciente mediante actividades dinámicas
que permitan romper el hielo entre los participantes.
4.-Expresión de conocimientos previos de los participantes sobre diabetes,
dieta, tipos de dieta que se les ha indicado y el motivo por el cual no continua
con una dieta así como sus hábitos alimentarios. Se complementarán sus
conocimientos, conductas e interacciones que favorecen el manejo de Diabetes
Mellitus como es el del porque llevar una alimentación adecuada, que
alimentos están permitidos y sus cantidades recomendadas, la necesidad del
apego a la alimentación para mejorar los niveles de glucosa en sangre y la
importancia de realizar actividad física para una mejor condición física y un
control de glucosa.
-Segunda sesión 1.-Explicación de una dieta correcta, una caloría y una porción.
2.-Explicacióndel llenado de hojas de los alimentos que consumirán
semanalmente de acuerdo a lista de alimentos permitidos y sus porciones.
3.-Revisión del plato del bien comer y la pirámide nutricional
4.- Conocimiento de las porciones permitidas:
Pan, cereales, arroz y pasta (6-11 porciones), verduras (3-5 porciones),fruta (2-
4 porciones), leche, yogurt y queso (2-3 porciones),carne, aves,pescado frijoles
secos, huevo y nueces (2-3 porciones) y grasas, aceites y dulces
(escasamente).
-Tercera sesión: 1.- Orientación alimentaria tomando en cuenta la economía, geografía, cultura y
lo social para una alimentación correcta.
-Cuarta sesión: 1.- Plática de fisiopatología de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones.
2.- Plática de síndrome metabólico y complicaciones.
-Quinta sesión: 1.- Plática de farmacodependencia y alimentación
-Sexta sesión: 1.- Conocer ¿qué es un platillo?
2.- Plática de alimentación a base de soya, conocer desde su preparación en
casa a partir del frijol, como los platillos que se realizan con ella.
23
-Séptima sesión: 1.- Influencia de alimentación en la familia para prevenir la presencia de DM2
en nuevas generaciones
-Octava sesión: 1.-Conclusiones de sesiones, realizaruna nueva medición de antropometría y
programación de nuevos estudios de laboratorio mediante una nueva cita que
coincida con la cita de consultorio para obtener los datos correspondientes.
El curso educativo nutricional fue detipo modalidad participativa de 16 horas
mensuales durante tres meses mediante 2 horas a la semana y con
otorgamiento de dieta estandarizada al grupo experimental cada 15 días.
Análisis Estadístico y Analítico
Una vez concluido el estudio se llevó a cabo el análisis estadístico mediante
estadística descriptiva, para variables cualitativas no paramétrica con tabla de
frecuencias y para las variables cuantitativas mediante media y desviación
estándar.
Para el análisis estadístico analítico se utilizó la U de Mann Whitney y la de
Wilconxon.
Utilizando SPSS 20 Mac.
24
Consideraciones Éticas
Se trató de un estudio cuasi experimental de intervención donde las
complicaciones para el paciente son de un riesgo mayor al mínimo de acuerdo
al articulo 17 de la Ley General de Salud. La ley General de Salud en su título segundo contempla los aspectos éticos de
la investigación en seres humanos. En el artículo 13 señala que en toda
investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, debiendo
prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos
y bienestar. En su artículo 1 y 17 se autoriza la participación voluntaria en la
investigación, certificada por el proceso de consentimiento informado.
El estudio se apega y se llevará a cabo de acuerdo a los principios básicos
para toda investigación médica dados a conocer en la Declaración de Helsinki
de la Asociación Médica Mundial, los cuales son el 13, 14, 20 y para la
investigación en seres humanos establece que el diseño del protocolo debe ser
sometido a un comité de ética, contener un párrafo que incluya las
consideraciones ética involucradas ya que Todos los datos del estudio serán
tratados con máxima confidencialidad de manera anónima, con acceso
restringido sólo para el personal autorizado a los fines del estudio de acuerdo
con la normativa legal vigente Ley Nacional de Protección de Datos
Personales.
Una vez concluido el protocolo, éste se sometió a evaluación mediante el
instructivo del CLIS del Instituto Mexicano del Seguro Social “Manual de
Procedimientos para la evaluación, registro y seguimiento de proyectos de
investigación en salud presentadas ante el Comité Local de Investigación en
Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social (Norma 2810-003-002) para su
aprobación.
25
Resultados El presente estudio se realizó en una población total de 117 pacientes
diabéticos tipo 2, ambos géneros, siendo mayor en cantidad el género
femenino. Los pacientes formaban parte del grupo de autoayuda sobrepeso,
obesidad, diabetes e hipertensión (SODHI) de la Unidad de Medicina Familiar
70 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), ambos turnos, matutino y
vespertino en el periodo consideradode Octubre 2011 a Enero del 2012.
Del total de 117 pacientes diabéticos tipo 2, 39 pacientes formaron el grupo
control y 78 pacientes formaron el grupo experimental con los siguientes
valores de variables bioquímicas:
Grupo experimental: peso 70.97 +11.46, IMC 29.16 + 4.44, glucosa 146.62+
50.34, hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6.95 + 1.38, colesterol 216.35 +
119.71, triglicéridos 269.94 + 159.32.
Grupo control: peso 69.32 + 11.00, IMC 28.57 + 4.62, glucosa 194.05 + 88.38,
HbA1c 8.19 + 1.82 colesterol 242.18 + 162.07, triglicéridos 305.18 + 161.89.
Que nos indica descontrol metabólico en ambos grupos. (Cuadro 1)
Al término de la estrategia educativa nutricionalse realizó el análisis estadístico
mediante las pruebas U de Mann Whinney y prueba de Wilconxon, mostrando
en el grupo experimental cambios estadísticamente significativos (p < 0.05)
entre las mediciones antes y después de las variables bioquímicas: peso, IMC,
glucosa ,HbA1c, colesterol y triglicéridos(Cuadro 2 y Gráfico 1) , mientras que
el grupo control no presento cambios bioquímicos estadísticamente
significativos. (Cuadro 3)
26
Cuadro 1. Variables bioquímicas en grupo control y experimental
Variable Experimental N= 78
Control N= 39
Peso
70.97 + 11.46
69.32 + 11.00
IMC 29.16 + 4.44
28.57 + 4.62
Glucosa
146.62 + 50.34 194.05 + 88.38
HbA1c 6.95 + 1.38
8.19 + 1.82
Colesterol 216.35 + 119.71
242.18 + 162.07
Triglicéridos 269.94 + 159.32
305.18 + 161.84
Fuente: Base de datos obtenida a través de la recolección de datos para el protocolo de investigación “Control Metabólico en Pacientes Diabéticos tipo2 posterior a Estrategia Educativa Nutricional” realizado en la UMF 70
Ayotla, Edo. de México, 2011–2012 validado a través del programa SPSS 20 para Mac.
IMC.- índice de masa corporal
HbA1c.- hemoglobina glucosilada
En este cuadro se muestran los valores de las variables bioquímicas del grupo
experimental y control antes de la estrategia educativa nutricional que indica
descontrol metabólico en ambos grupos.
27
Cuadro 2. Variables bioquímicas antes y después de estrategia educacional nutricional *
Variable Antes Después
Peso
60.93
60.78 *
IMC
60.83 60.19 *
Glucosa
61.46 51.46 *
HbA1c
56.88 51.15 *
Colesterol
61.17 58.28 *
Triglicéridos
64.60 55.82 *
Fuente: Base de datos obtenida a través de la recolección de datos para el protocolo de investigación “Control
Metabólico en Pacientes Diabéticos tipo2 posterior a Estrategia Educativa Nutricional” realizado en la UMF 70 Ayotla, Edo. de México 2011-2012 validado a través del programa SPSS 20 para Mac.
Interpretación:
Los niveles de peso, IMC, glucosa, HbA1c, colesterol y triglicéridos muestran
una diferencia estadísticamente significativa después de la estrategia educativa
nutricional.
*Prueba de Wilconson, p <0.05
28
Cuadro 3. Diferencias de las variables bioquímicas en grupo experimental y control*
Variable Experimental (n=78)
Control (n=39)
Peso
70.00 (49 – 109) * 69.00 (48 – 98 )
IMC
29.80 (22.75 – 45.94) * 29.33 (18.19 – 39.79)
Glucosa
130 (70 – 300) * 180 (70 - 485)
HbA1c
7 (5 – 11) * 8 (5 -11)
Colesterol
183 ( 50 – 678) * 195 (68 - 748)
Triglicéridos
210 (75 – 846) * 280 (87 – 780)
Fuente : Base de datos obtenida a través de la recolección de datos para el protocolo de investigación
“Control Metabólico en Pacientes Diabéticos tipo2 posterior a Estrategia Educativa Nutricional” realizado en la UMF 70 Ayotla, Edo. de México 2011-2012 validado a través del programa SPSS 20 para Mac.
Interpretación:
Los resultados muestran la mediana, valores mínimo y máximo, así como las
diferencias estadísticamente significativas mediante la prueba de U de Mann –
Whitney.
*Prueba U de Mann – Whitney , p<0.05
29
Gráfico 1. Prueba deWilconson yU de Mann - Whitney
Fuente: Base de datos obtenida a través de la recolección de datos para el protocolo de investigación “Control Metabólico en Pacientes Diabéticos tipo2 posterior a Estrategia Educativa Nutricional” realizado en la UMF 70
Ayotla, Edo. de México 2011-2012 validado a través del programa SPSS 20 para Mac.
El gráfico muestra en forma general los valores bioquímicos antes y después
de la estrategia educativa nutricional y las variables bioquímicas posterior a
la misma estadísticamente significativas mediante las pruebas U de Mann
Whitney y prueba de Wilcoxon.
30
Discusión Por medio de los resultados obtenidos se observo que un curso continuo con
una dieta personalizada da lugar a un control metabólico en forma significativa
y no así cuando solo se da curso continuo sin dieta personalizada, lo que
favorece la calidad de vida; por lo que es importante incidir en la educación
diabetológica como en el estudio de Martin AB siendo en forma global
implicando a médicos y familiares con capacitación continua como en el estudio
de Gladys AA y que al ser otorgado por 3 meses se observan diferencias, como
la encontrada en HbA1c por Domínguez P. et all.
En este grupo de 117 pacientes diabéticos tipo 2 pertenecientes al grupo
SODHI que es un grupo donde las experiencias individuales ayudan a
intercambiar ideas y de esta manera el paciente obtiene mas conocimientos
para llevar a cabo un a dieta como lo encontrado por Sánchez RG, en este
estudio se obtuvieron cambios significativos en el control metabólico al término
de la estrategia educativa implementada durante 3 meses como los
encontrados en el estudio realizado por Vargas IA y se observó que todo
paciente diabético siempre tendrá alteración metabólica lo que es similar al
estudio realizado por Ariza E.
En investigaciones previas también se ha observado cambio significativo en el
control metabólico siendo éstas por 6 meses pero hay estudios que muestran
cambios con dietas vegetarianas como el de Tonstad S. y mediterráneas a
comparación de este estudio en el que fue una dieta personalizada sin
prohibición de alimentos tomando en cuenta la distribución y fraccionamiento
de su dieta, cantidad de nutrientes que consume, forma de preparación que es
muy importante en ello y no solo la teoría como en el estudio realizado por
Belle BJ. en su estudio del rol del paciente, factores físicos y sistémicos en el
manejo de DM2, apego a dieta y educación nutricional con comunicación en la
familia y educación en la misma, lo cual es similar al artículo de Córdoba BD.
y en el de Acero GM.
Un adecuado control metabólico con niveles de glucosa menores a 126mg/dl y
31
una HbA1c menor a 7% retrasa la presencia de complicaciones
macrovasculares y microvasculares como lo demuestran los estudios de
UKPDS y Conrado AS.
La finalidad del estudio fue observar si se presentan los mismos cambios
bioquímicos elegidos de acuerdo a la NOM-015-SSA con una estrategia
educativa y una dieta personalizada en 3 meses en lugar de 6 observando que
se presentan cambios significativos en peso, IMC, niveles de glucosa, HbA1c,
colesterol y triglicéridos que va de acuerdo a lo que menciona Cabrera PC. ,
tomando en cuenta que en ocasiones las capacidades de los pacientes
influyen para continuar un programa estricto de dieta como lo menciona
Conrado AS.
La intervención se enfoca a modificar la alimentación y mantenerla como lo
menciona Cabrera C. en su artículo mediante una intervención personalizada al
otorgar la dieta obtener mayor control metabólico a mediano y largo plazo
reduciéndose la resistencia a insulina así comoen el estudio de Tonstan S. que
estudio el peso en relación a una dieta vegetariana, lo cual aumentaba
tambiénla resistencia a la insulina; sin embargo si la estrategia se lleva por
más tiempo con ayuda de la familia quien también debe recibir educación
como lo menciona Selli L.
En este estudio solo se involucro a un familiar, el cual suponemos trasmite la
información al resto de la familia y poder mejorar el entorno del paciente, ya
que es un apoyo importante para la vigilancia de la enfermedad, toma de
decisiones y en realizar acciones adecuadas para conseguir un mayorcontrol
del paciente como lo muestra también Ariza E. En su estudio de factores
asociados al control metabólico en pacientescon DM2 y en el estudio de
González GJ.
Durante el estudio los pacientes enocasiones mencionaban las dificultades que
tenían por lo comportamientos existentes en la familia y en ellos mismos muy
similares a los encontrados en su investigación Siqueira PD.
32
Conclusiones:
El abordaje de pacientes diabéticos es muy complicado debido a que es una
patología compleja que requiere elcontrol de diversos indicadorescomo son
metabólicos, somatométricos y apego a dieta entre otros para evitar
complicaciones en forma temprana, un factor importante es reforzaruna
educación continua para un mayor apego al tratamiento no farmacológico,con
una orientación hacia el paciente, a su familia y a la sociedad con refuerzos
conjugados del sector educativo y de salud, por lo que es fundamental mejorar
los hábitos alimenticios en forma cualitativa y cuantitativa manteniendo
costumbres alimenticias vigilando las equivalencias de alimentos y porciones
que deben consumir,lo que conlleva a una atención personalizada para otorgar
la dieta, enseñar al paciente a modificar su alimentación, aprender a tener un
horario para alimentación y como combinar los alimentos para su consumo
logrando favorecer el control metabólico a mediano y largo plazo retardando las
complicaciones microvasculares y macrovasculares en el paciente y al mismo
tiempo disminuir los costos a nivel institucional.
En este estudio, al realizar el análisisde las mediciones bioquímicas posterior a
la estrategia educativa nutricional se obtuvieron cambios reductivos
estadísticamente significativos en todos los valores bioquímicos, lo que nos
lleva a valorar la importancia de estrategias educativasnutricionales continuas
con cambios en la conducta alimenticia del paciente,.
Es importante tener en cuenta que hay que luchar con la inercia terapéutica,
involucrando al paciente en una forma activa a cumplir objetivos de control
adecuado y no conformarsecon niveles aceptables, requiriendo un control
integral e individualizado del paciente.
33
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39
ANEXO 1
INSTITITO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO CONTROL METABOLICO EN DIABETICOS TIPO 2 POSTERIOR A ESTRATEGIA
EDUCATIVA NUTRICIONAL EN UMF 70
AUTOR. DRA. VERÓNICA ALEJANDRA GALLOSSO HERNANDEZ
DOMICILIO: FRACC. JOSE DE LA MORA S/N TEL.59740612
OBJETIVO. DETERMINAR EL CONTROL METABÓLICO EN DIABETICOS TIPO 2
POSTERIOR A ESTRATEGIA EDUCATIVA NUTRICIONAL.
PROCEDIMEINTO.-SE PESARÁ Y MEDIRA AL PACIENTE Y SE TOMARÁN MUESTRAS DE
SANGRE PARA GLUCOSA, COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS
POR EL REGLAMENTO DE LA LEY DE SALUD EN MATERIA DE INVESTIGACION PARA LA
SALUD ARTICULO 17 ES CON RIESGO MAYOR AL MÍNIMO
BENEFICIO: TENER UN CONTROL METABOLICO
Lugar y Fecha______________________________________________________
Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación
Registrado ante el Comité Local de Investigación o la CNIC con el número:
Se me ha explicado que mi participación consistirá
en:_______________________________________________________________
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que
lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo sin
represalias por parte del Instituto.
El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me identificará en las
presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos
relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial.
_____________________ ______________________
Nombre y firma del Nombre del médico Paciente firma y matrícula
_____________________ ______________________
TestigoTestigo
40
ANEXO 2
Hojas de alimentos y Porciones permitidas
GRUPO DE CEREALES Y TUBERCULOS PORCIONES
GRUPO DE CEREALES Y TUBERCULOS
PORCIONES
Arroz blanco e integral cocido 1/2 taza
Germen de trigo 1/4 taza
Avena en hojuelas 1/2 taza
Hot cake 1 pieza chica
Baguette 1/4 pieza
Nachos 1/4 taza Barquillo 2 piezas
Palomitas 3 tazas
Bolillo sin migajón 1/2 pieza
Tamal verde 1/2 pieza Bollo de hamburquesa 1/2 pieza
Totopos 4 piezas
Camote 1/3 taza
Wafle 1 pieza Cereal multigrano 1/2 taza
Crepas 2 piezas Elote 1/2 pieza
Espaguetti cocido 1/2 taza
GRUPO DE VERDURAS
PORCIONES
Fideo 1/2 taza
Alfalfa germinada 2 tazas Galleta de animalitos 6 piezas
Apio crudo 2 tazas
Galleta maría 5 piezas
Berro crudo 2 tazas Galleta para sopa 20 piezas
Betabel rallado 1/4 taza
Galleta salada 5 piezas
Brocoli crudo 1 taza Gluten de trigo 1/4 taza
Calabacita cocida 1 taza
Granola con fruta seca, baja en grasas 1/4 taza
Cebolla cocida 1/4 taza Harina de arroz 1/4 taza
Cebolla de cambray 3 piezas
Harina de maíz para atole 1/4 taza
Clamato 1/4 taza Harina de trigo 1/4 taza
Col 2 tazas
Harina para pastelería 1/4 taza
Colifror cocida 1/2 taza Harina para hotcakes 1/4 taza
Colifror cruda 1 taza
Hojuelas de arroz 1/2 taza
Huitlacoche cocido 1/3 taza Lasaña 1/2 taza
Champiñón cocido 3/4 taza
Macarrón cocido 1/2 taza
Chayote 1/3 pieza Maicena de sabor 2 cdas
Chayote cocido 1 taza
Maíz blanco 2 cdas
Chícharo cocido 2 cdas. Maízcacahuazintle 2 cdas
Chile chipotle 1 cdas.
Maíz palomera 2 cdas
Chile de arbol 1 cdas. Masa de maíz 5 cdas
Chile guajillo 1 cdas.
Media noche 1 pieza
Chile jalapeño 5 cdas. Palitos de pan 4 piezas
Chile poblano 1 pieza
Palomitas naturales 3 tazas
Ejote cocido 1 taza Pambazo 1/2 pieza
Espárrago 2 tazas
Pan árabe 1/2 pieza
Espinaca 2 tazas Pan de caja 1 rebanada
Flor de calabaza 2 tazas
Pan de caja integral 1 rebanada
Hongos 1 taza Pan de centeno de trigo 1 rebanada
Jicama 1/2 taza
Pan molido 3 cdas.
Jitomate bola 1 pieza Pan negro 1 rebanada
Jitomate saladet 1 1/2 pieza
Pan tostado 1 rebanada
Jugo de zanahoria 1/4 taza
Papa 1 pieza
mediana
Lechuga 2 tazas Papa congelada para freir 3/4 taza
Nopal cocido 1 taza
Pretzels (7 Aprox.) 3/4 taza
Nopal crudo 2 tazas Pure de papa 1/2 taza
Pure de tomate 1/4 taza
Salvado de trigo 2 cdas
Romeritos 1 taza Tallarines 1/2 taza
Salsa mexicano 1/4 taza
Telera 1/2 pieza
Salsa taquero 1/4 taza Tortilla 1 pieza
Setas 1 taza
Tortilla de harina 1 pieza
Zanahoria 1 pieza Tortilla de harina integral 1 pieza
Tostada 1 pieza
41
Trigo germinado 3 cdas.
Barrita de granola 1/2 pieza
GRUPO LEGUMINOSAS PORCION
Bisquet 1/2 pieza
Alverjón cocido 1/2 taza Cuernito 1/2 pieza
Frijol cocido 1/2 taza
Chicharrón de harina enchilado 1/4 taza
Frijol negro cocido 1/2 taza
habas 1/2 taza
Garbanzo cocido 1/2 taza
Lenteja cocida 1/2 taza
Soya (frijol) 3 cdas.
GRUPO DE FRUTAS PORCIONES
GRUPO GRASA
PORCIONES
Caña de azúcar 1 taza
Aceituna chica (pieza) 10 piezas
Cereza 1/4 taza (5)
Aceituna chica rellena (pieza) 10 piezas
Ciruela 3 piezas
Aderezo blueeheese 2 cditas.
Chabacano 4 piezas
Aderezo con queso y ajo 2 cditas.
Dátil 3 piezas
Aderezo italiano bajo en calorías 2 cditas.
Durazno 2 piezas
Aderezo ranch 2 cditas. Fresa 10 piezas
Aderezo tipo cesar 2 cditas.
Granada roja 1 pieza
Aderezo tipo cesar bajo en calorías 4 cditas.
Guayaba 3 piezas
Aderezo vinagreta casera 2 cditas.
Higo 3 piezas
Aguacate (Pieza) 1/4 pieza Jícama 1 taza
Crema agria 2 cditas.
Jugo de limón 1 taza
Dip de cebolla 2 cditas.
Jugo de naranja 1/2 taza
Grasa para cocinar en spray S/R
Jugo de toronja 1/2 taza
Guacamole 2 cditas. Jugo de uva 1/2 taza
Manteca vegetal 2 cditas.
Kiwi 1 1/2 taza
Mantequilla 1 cdita. Limón 3 piezas
Margarina 1 cdita.
Mamey 1/3 pieza
Mayonesa 1 cdita. Mandarina 2 piezas
Mayonesa light 2 cditas.
Mango 1/2 pieza
Media crema 1 cdita. Manzano (chico) 1 pieza
Paté de cerdo 1 cdita.
Melón 1 taza
Queso crema de cabra 2 cditas. Naranja 1 pieza
Queso crema untable 2 cditas.
Papaya 1 taza
Tocino frito (Tira) 1 tira Pasitas 2 1/2 cdas.
Mole poblano en pasta 1 cdita.
Pera 1 pieza
Palanqueta de cacahuate (pieza) 1 pieza
Piña 1 taza
Cocoa en polvo 1 cdita. Platano tabasco 1/2 pieza
Ajonolí tostado 1 cdita.
Sandía 1 taza
Almendra (pieza) 10 piezas
Tejocote 1 taza
Avellana tostada (pieza) 10 piezas
Toronja 1/2 pieza
Cacahuate con piel (pieza) 10 piezas
Tuna 2 piezas
Cacahuate enchilado (pieza) 10 piezas
Uva roja 1/2 taza
Cacahuates japoneses (pieza) 10 piezas
Zapote 1/4 pieza
Castaña (pieza) 2 piezas
Zarzamora 1 taza
Mantequilla de cacahuate 1 cdita.
GRUPO DE POA BAJO CONT GRASA PORCIONES
Nuez (pieza) 1/2 pieza
Atún en agua 30 g
Nuez de castilla 4 piezas 42
(pieza)
Bacalao seco 10 g
Nuez de la india (pieza) 4 piezas
Calamar 45 g
Pepitas (pieza) 10 piezas Camarón cocido 30 g
Piñón (pieza) 10 piezas
Camarón pacotilla 30 g
Pistaches (pieza) 10 piezas Cangrejo 45 g
Cangrejo cocido 30 g
Claro de huevo 2 claras
GRUPO DE LECHE Y YOGURT
PORCIONES
Charoles secos 10 g
Lechedescremada1% 1 taza
Escamoles 15 g
Leche descremada ultroposteurizada 1 taza
Fajitas de pollo 40 g
Leche descremada en polvo 1/4 taza
Falda de res 40 g
Leche evaporado descremada 1/2 taza
Guachinango cocido 30 g
Jocote descremado 1 taza
Jaiba cocido 30 g
Leche evaporado semidescremada 1/2 taza
Langosta cocido 30 g
Leche semidescremada 1 taza
Langostino 45 g
Yogurt light 1.5% 1 taza
Lomo canadiense 25 g
Yogurt natural semidescremado 1 taza
Merluza 45 g
Leche entero en polvo 1/4 taza Milanesa de pollo 40 g
Leche entera 3 cdas.
Pechuga de pavo ahumada 2 rebanadas
Leche evaporado 1/2 taza
Pechuga de pavo ahumada baja en calorías 2 rebanadas
Yogurt natural semidescremado 1 taza
Pechuga de pavo cocida 2 rebanadas Pechuga de pollo 40 g
Pechuga de pollo sin piel 40 g
GRUPO DE POA BAJO CONT GRASA
PORCIONES
Pulpo cocido 30 g
Soya texturizoda 15 g Queso cottage bajo en grasa 30 g
Surimi 11/2 barra
Robalo cocido 30 g
Sustituto de huevo en polvo 2 1/2 cdas.
GRUPO DE POA MODERADO CONT GRASA PORCIONES
GRUPO DE POA MODERADO CONT GRASA
PORCIONES
Anchoas (LATA) 15 g
Ostión cocido 30 g
Arenque cocido 30 g
Pancita de puerco 40 g Arenque con crema acida 30 g
Pasta de anchoas 5 cditas.
Atun drenado 30 g
Pasta de camarón 30 g Atun fresco 30 g
Pasta de langosta 4 1/2 cditas.
Barbacoa 30 g
Pata de res 40 g
Bistec de res 40 g
Patas de cerdo en escabeche 30 g
Cabrito 40 g
Pavo entero 40 g
Carne de res 40 g
Pechuga de pollo con piel 40 g
Carne molida de cerdo 40 g
Pescado blanco 45 g
Carne molida de pollo 40 g
Pescado blanco cocido 30 g
Carne molida de res 40 g
Pescuezo de pollo sin piel 40 g
Carne molida especial 40 g
Pez espada 45 g Carne obscura de pollo 40 g
Pez espada cocido 30 g
Carpa cocida 30 g
Pierna de carnero 40 g Cazon 45 g
Pierna de cerdo 40 g
Cecina de res 30 g
Pierna de pollo con piel 40 g
43
Cornedbeef 25 g
Pierna de pollo sin piel 40 g Costilla de res cocida 30 g
Prime rib 30 g
Cuete 40 g
Pulpa de cerdo 40 g Cuete de ternera 30 g
Pulpa de res 40 g
Chambarete de res 40 g
Pulpa de ternera 40 g
Charoles frescos 30 g
Queso amarillo 2 1/2 rebanadas
Chilorio de pavo 30 g
Queso añejo 15 g Chorizo de pollo 30 g
Quesoblanco 30 g
Chorizo vegetariano 25 g
Queso cotagge 30 g Chuleta ahumado 30 g
Queso cotija 15 g
Chuleta de credo 40 g
Queso chihuahua 30 g Filete de credo 40 g
Queso fresco 30 g
Filete de res 40 g
Queso fresco de cabra 30 g Hamburguesa de res 40 g
Queso manchego 30 g
Hamburguesa vegetariana 1 pieza
queso mozzarella semidescremada 30 g
Hígado de cerdo 40 g
Queso oaxaca 30 g Hígado de pato 40 g
Queso panela 30 g
Hígado de pollo 40 g
Queso ricotta semidescremado 30 g
Hígado de pollo cocido 30 g
Queso ricotta semidescremado 1/4 taza
Hígado de res 40 g Hueva de pescado 45 g
Huevo 1 pieza
GRUPO DE POA ALTO CONT GRASA
PORCIONES
Huevo enriquecido con DHA-Omega 3 1 pieza
Jamón bajo en grasa 2 rebanadas
Caviar 2 cdas.
Jamón de pavo 2 rebanadas
Costilla de camero 45 g Jamón de pierna 2 rebanadas
Costilla de cerdo 45 g
Maciza de carnero 30 g
Chicharron de cerdo 15 g Machaca 15 g
Chistorra 30 g
Mejillones cocidos 30 g
Chorizo 30 g Menudencias de pavo 40 g
Longaniza 40 g
Menudencias de pollo 40 g
Nugget de pollo 40 g
Menudo de res 40 g
Ostion ahumado en aceite 40 g
Mero cocido 30 g
Peperami 25 g Milanesa de cerdo 40 g
Pollo rostizado 30 g
Milanesa de res 40 g
Queso crema de cabra 30 g Milanesa de ternera 40 g
Queso cheddar 30 g
Mojarra 45 g
Queso de puerco 30 g Molida de carnero 30 g
Queso fundido 1 cdas.
Molleja de pollo 40 g
Queso parmesano 1 cdas. Moronga 25 g
Ribeye 30 g
Mortadela 2 rebanadas
Salami de pavo (rebanada)
2 rebanadas
Muslo de pollo con piel 40 g
Salchicha de pavo (por salchicha) 1 salchicha
Muslo de pollo sin piel 40 g
Sardinas en aceite 30 g
Tocino (tira) 3 tiras
Yema de huevo 2 yemas GRUPO DE AZUCARES PORCIONES
Azúcar blanca y morena . 2 cditas. Polvo para bebidas de sabor 2 cditas. Bebida láctea fermentada 1 pieza Cajeta 2 cditas. Caramelos macizos 4 piezas Chicle 4 piezas
Chocolate con azúcar 10 g (1/2 barra)
Chocolate en polvo 1 cucharada
44
Gelatina preparada 1/2 taza Gomitas 4 piezas Jugo de naranja envasado 1/2 taza Leche Condensada 1 cucharada Mermelada 1 cucharada Miel (de abeja, maíz y maple) 1 cucharada Nieve 1 bola Paleta Helada de agua 1 pieza Piloncilio 1 cucharada Refresco 1/3 taza Salsa Catsup 2 cditas.
GRUPO ALIMENTOS DE CONSUMO LIBRE PORCIONES
Agua quina 1 taza Mermelada con fructosa 1 cda. Mermelada de fruta, menos azúcar 1 cda. Salsa Catsup 3 cditas. Agua mineral 1 taza Ajo 4 piezas Café 1 taza Café instantáneo 1 taza Caldo de pollo 1 taza Caldo de carne 1 taza Cocoa en polvo con sustituto de azúcar 1 cda. Consome de camarón en polvo 1 cda. Consome de pollo en polvo 1 cda. Consome de res en polvo 1 cda. Consome sabor tomate en polvo 1 cda. Chile en polvo 1 cda. Refresco de cola con sustituto de azúcar 1 taza Sustituto de azúcar 1 cda. Gelatina de dieta 1 taza Grenetina sin sabor 1 cda. Mostaza 1 cda. Sal 1 gramo Salsa de soya 1 cda. Salsa inglesa 1 cda. Salsa teriyaqui 1 cda. Te helado durazno con sustituto de azucar 1 taza Te helado de limon con sustituto de azucar 1 taza Te helado con sustituto de azucar 1 taza Vinagre 3 cditas.
45
ANEXO 3
Hoja de asistencia a taller educativo nutricional
No.
Control
Nombre Firma
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
FECHA
46
ANEXO 4 Hoja de control de Peso, Glucosa, HbA1c, Colesterol y
Triglicéridos para pacientes de grupo control y experimental
Núm.
control
Nombre del paciente Peso Glucosa HhA1c Colesterol Triglicéridos
FECHA
47
ANEXO 5
48
49