constipação intestinal
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Constipação intestinal
Intestinal constipation
Mauro Batista de Morais
Professor associado, livre-docente e chefe da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Pediatra gastroenterologista da Clínica de Especialidades Pediátricas
do Hospital Israelita Albert Einstein.
Soraia Tahan
Médica assistente, doutora da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
Endereço para correspondência: Mauro Batista de Morais - Rua dos Otonis, 880 - apto. 63 - CEP 04025-901 - São Paulo - SP.
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Todos os direitos reservados.
Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0031-39202009002400001
Unitermos: constipação intestinal, infância, diagnóstico, tratamento.
Unterms: intestinal constipation, childhood, diagnosis, treatment.
Resumo
Os autores destacam a importância da constipação intestinal, por sua alta
incidência e tendência à cronificação, apresentando inicialmente sua conceituação
e, a seguir, a definição dos distúrbios funcionais da defecação, os fatores
etiológicos, apresentação clínica, diagnóstico diferencial e tratamento.
Citam, igualmente, o papel da manometria anorretal na investigação do doença de
Hirschsprung e a relação entre constipação e alergia ao leite de vaca. Finalmente,
analisam as inter-relações entre constipação, prebióticos e probióticos.
Constipação intestinal: um distúrbio funcional do aparelho digestivo
Os distúrbios funcionais do aparelho digestivo englobam grande parcela dos
pacientes atendidos com afecções gastrointestinais pelos pediatras e pediatras
gastroenterologistas. Os adultos também apresentam, com frequência, distúrbios
funcionais do aparelho digestivo, cuja classificação diagnóstica depende,
fundamentalmente, da anamnese e do exame físico, considerando que não existe
método subsidiário específico para sua diferenciação e comprovação diagnóstica.
Em certo sentido, a avaliação dos distúrbios funcionais digestivos contraria os
princípios básicos predominantes na Medicina tradicional, que exigem a
demonstração de uma anormalidade anatômica para definir cada doença. Nos
distúrbios funcionais digestivos se destacam as informações vindas da palavra do
próprio paciente (em Pediatria, muitas vezes as palavras da mãe), ressaltando-se
que, com frequência, eles são caracterizados exclusivamente por sintomas(1,2).
No passado, os distúrbios funcionais eram descritos como os que não eram
(diagnóstico de exclusão), apesar de serem suficientemente reais para
comprometer a saúde e a qualidade de vida do paciente. Neste contexto, por ser
um diagnóstico de exclusão, muitos exames subsidiários eram realizados com o
intuito de descartar inúmeras doenças orgânicas. Outro aspecto importante era a
heterogeneidade ou mesmo ausência de critérios diagnósticos padronizados para os
distúrbios funcionais do aparelho digestivo. No final da década de 1980, mais da
metade dos poucos estudos sobre a terapia da síndrome do intestino irritável em
adultos não apresentava os critérios diagnósticos para inclusão dos pacientes, o
que constitui uma importante limitação metodológica(1,2).
Neste cenário científico desorganizado, entre 1984 e 1988, concluiu-se pela
necessidade de padronizar critérios diagnósticos clínicos para a síndrome do
intestino irritável(2). Após muitas discussões, com o envolvimento de número
crescente de especialistas de vários países do mundo, foram publicados os critérios
de Roma. Na segunda edição do critério de Roma (Roma II, em 1989), a faixa
etária pediátrica também foi contemplada(3). No critério de Roma III, publicado em
2006, a faixa etária pediátrica foi distribuída em dois capítulos: 1) lactentes e pré-
escolares e 2) escolares e adolescentes(4,5). Após analisar estas publicações,
acreditamos que teria sido mais apropriada uma distribuição por grupos
sintomáticos, a exemplo do que é feito comos adultos, do que segundo faixas
etárias pediátricas.
Os distúrbios funcionais do aparelho digestivo passam a ser considerados, no seu
conjunto, como resultantes da interação de fatores biopsicossociais, conforme
ilustra a Figura 1(1).
A Tabela 1 apresenta os distúrbios funcionais incluídos no critério de Roma III e a
Tabela 2 as condições abordadas na faixa pediátrica.
Definição dos distúrbios funcionais da defecação
Do ponto de vista assistencial, constipação intestinal pode ser conceituada como a
eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço, a ocorrência de
escape fecal secundário à retenção fecal (comportamento de retenção) ou por
aumento no intervalo entre as evacuações (menos que três evacuações por
semana). Podem ocorrer, também, dor abdominal crônica e laivos de sangue na
superfície das fezes. Considere-se, também, que mais de 90% dos casos de
constipação em Pediatria são de natureza funcional(6-8).
Outros termos vinculados à constipação funcional são o comportamento de
retenção e escape fecal ou “soiling”. Outros distúrbios da defecação devem ser
mencionados com o objetivo de diferenciação com a constipação funcional:
disquesia do lactente, pseudoconstipação e encoprese.
Em 2005, antecedendo a publicação dos critérios de Roma III, foi proposta uma
padronização na nomenclatura dos distúrbios da defecação, excluindo-se termos
que geravam confusões na literatura e/ou que eram considerados pejorativos,
especialmente “soiling” (escape fecal) e encoprese(9).
As letras G e H são utilizadas na codificação dos distúrbios funcionais que incluem
também os distúrbios funcionais na faixa etária dos adultos conforme consta da
Tabela 1.
Conforme já mencionado, em 2006 foram publicados os critérios de Roma III,
considerando duas faixas de idade: neonatos/lactentes/pré-escolares e
crianças/adolescentes. Nesta oportunidade, a nomenclatura proposta em 2005 foi
mantida.
Assim, de acordo com o critério de Roma III, o diagnóstico de constipação funcional
do recém-nascido ao pré-escolar deve ter como base a presença de pelo menos
duas das seguintes manifestações por, pelo menos, um mês em menores de quatro
anos(4):
1. Duas ou menos evacuações por semana
2. Pelo menos um episódio de incontinência involuntária de fezes por semana, após
aquisição do controle esfincteriano anal
3. Retenção excessiva de fezes (comportamento de retenção para evitar a
defecação)
Figura 1 - Modelo conceitual dos distúrbios funcionais gastrointestinais. Segundo
Drossman (2006)(1).
4. Evacuações com dor ou esforço intenso à eliminação das fezes
5. Presença de grande quantidade de fezes no reto
6. Eliminação de fezes com grande diâmetro, que podem entupir o vaso sanitário.
Deve ser mencionado que na nova nomenclatura a incontinência fecal associada
com constipação (eliminação involuntária de parte do conteúdo retal) é secundária
ao acúmulo de fezes impactadas no reto e/ou cólon. No Brasil este tipo de perda é
tradicionalmente denominado escape fecal (“soiling”)(6,7). O comportamento de
retenção se caracteriza por tentativas de evitar a eliminação de fezes quando as
mesmas atingem o reto e se inicia o processo da evacuação. Assim, contraem-se os
músculos voluntários do assoalho pélvico, incluindo o esfíncter externo do ânus e
músculos da região glútea, com a criança assumindo posições típicas até que ocorra
o esgotamento da contração da musculatura estriada sob controle voluntário.
Antes mesmo da divulgação formal do critério de Roma III, nosso posicionamento
foi no sentido de que este critério era extremamente restritivo, principalmente no
primeiro ano de vida(10). Apenas um pequeno percentual dos lactentes, nos
primeiros dois anos de vida, com quadro sugestivo de constipação (em geral,
eliminação de fezes duras em cíbalos, com dor ou esforço) apresenta duas ou
menos evacuações por semana, não se enquadrando, portanto, na definição de
constipação do critério de Roma III. Assim, ao não se reconhecer o quadro de
constipação neste período inicial, o processo pode persistir cronicamente, até que
surjam complicações, como o comportamento de retenção e a incontinência fecal
retentiva (escape fecal ou “soiling”).
Disquesia do lactente é caracterizada pela ocorrência de pelo menos dez minutos
de esforço e choro, que antecedem a eliminação de fezes moles. Ocorre no primeiro
semestre de vida. Trata-se de uma situação transitória que desaparece
espontaneamente quando o lactente adquire a capacidade de relaxar o esfíncter
anal e a musculatura pélvica, quando se estabelece a prensa abdominal, no
momento da evacuação. Não requer tratamento(3,4).
A pseudoconstipação ocorre em lactentes que recebem aleitamento natural
exclusivo ou predominante. Caracteriza-se pela eliminação de fezes amolecidas em
intervalos superiores a três dias e que, às vezes, podem atingir duas a três
semanas. Estudo realizado no Brasil mostrou que sua ocorrência é de 5% dos
lactentes em aleitamento natural(11). No critério de Roma III não consta o termo
pesudoconstipação, mas é mencionado que o hábito intestinal do lactente em
aleitamento natural pode incluir longos intervalos entre as evacuações (três a
quatro semanas)(4).
Para crianças e adolescentes a proposta do critério de Roma III para definir
constipação requer a presença de pelo menos duas das manifestações listadas
abaixo, em uma criança com desenvolvimento compatível com pelo menos quatro
anos de idade e que não preencham os critérios para o diagnóstico da síndrome do
intestino irritável. As manifestações devem ter a duração mínima de dois meses(5):
1. Duas ou menos evacuações no vaso sanitário por semana
2. Pelo menos um episódio de incontinência involuntária de fezes por semana, após
aquisição do controle esfincteriano anal
3. Retenção voluntária das fezes e/ou comportamento de retenção para evitar a
defecação
4. Evacuações com dor ou esforço intenso para a eliminação das fezes
5. Presença de grande quantidade de massa fecal no reto
6. Eliminação de fezes com grande diâmetro que podem entupir o vaso sanitário.
Na prática, a grande limitação do critério de Roma III é a própria definição de
constipação, que é muito restritiva também para crianças e adolescentes, a
exemplo do mencionado para lactentes. Assim, deixa de identificar como
portadores de constipação crianças e adolescentes com quadros mais leves e que
deveriam ser identificados, na comunidade ou em consultas médicas de rotina, para
que medidas corretivas fossem recomendadas. Este grupo de pacientes se
diferencia daqueles com constipação grave, atendidos em serviços especializados
de Gastroenterologia Pediátrica, nos quais o critério de Roma III tem a capacidade
de enquadrar praticamente a totalidade dos pacientes.
Por não se tratar de distúrbios funcionais, outras causas de constipação e
incontinência não são incluídas no critério de Roma III. Tradicionalmente no Brasil
se utiliza o termo incontinência para indicar processos neurológicos e musculares
que podem ocasionar distúrbios da evacuação, como, por exemplo, constipação por
encefalopatia crônica não progressiva, mielomeningocele, malformações anorretais.
Devem ser mencionadas, ainda, outras doenças que podem determinar constipação
como o hipotireodismo, distúrbios metabólicos, doença celíaca, alergia ao leite de
vaca e doença de Hirschsprung. O uso de medicamentos como anticonvulsivantes e
opioides, usados no tratamento da dor em pacientes oncológicos, também pode
ocasionar constipação. Algumas causas de constipação crônica em Pediatria que
devem ser consideradas na anamnese e no exame físico. Ressalta-se que na
maioria dos casos a hipótese de constipação funcional é estabelecida com base nos
sintomas, a exemplo dos outros distúrbios funcionais do aparelho digestivo.
Para finalizar, no Brasil o termo encoprese é reservado para os quadros em que a
evacuação se faz em sua plena sequência fisiológica, mas em local e/ou momento
inapropriado. Considera-se que tenha causa psicogênica/psiquiátrica, não devendo
ser confundida com escape fecal (“soiling” ou incontinência por retenção) associado
à constipação crônica, especialmente os casos com evidente comportamento de
retenção.
Fatores etiológicos
De acordo com o enfoque dos distúrbios gastrointestinais funcionais, a constipação
intestinal é resultante da interação de fatores biopsicossociais.
Desta maneira, consolida-se um ponto fundamental, ou seja, a constipação não é
quase que exclusivamente “psicogênica”, como muitos pensavam há 30 anos.
Neste sentido, um estudo de revisão enfatiza que os distúrbios psicológicos de
maior gravidade são, em geral, secundários à constipação e ao escape fecal e
tendem à reversão espontânea com o controle do problema(12). Assim, em livros
de Pediatria da década de 1970 podem ser encontrados textos nos quais se afirma
que algumas crianças resistem à solicitação fisiológica por negativismo, ante ao
excessivo valor que seus pais atribuem às evacuações diárias, fazendo frequentes
indagações a este respeito. Estas crianças, em uma tentativa de fugir deste
controle excessivo, deixariam para evacuar quando estivessem necessitadas de
carinho e atenção. Os pais destas crianças seriam exigentes, perfeccionistas e
obcecados com a ideia de que seu filho deveria adquirir prematuramente o controle
esfincteriano anal.
Por esse motivo, acreditava-se que o treinamento esfincteriano coercitivo
ocasionaria o comportamento de retenção. Em contraposição a estes pensamentos,
um resultado contundente, obtido em casuística de crianças com constipação
crônica, mostrou que apenas 13,8% dos pacientes apresentaram o surgimento da
constipação na época do treinamento esfincteriano(13). Outros estudos confirmam
que esta ação repressiva no ambiente familiar, na época do treinamento
esfincteriano, não poderia ser o desencadeante mais frequente da constipação
diante do fato de que mais da metade dos casos de constipação tem início no
primeiro ano de vida(13-17). Atualmente, aceita-se que o comportamento de
retenção tenha seu aparecimento a partir de episódios de evacuação dolorosa,
conforme o esquema da Figura 2, modificado de Di Lorenzo(18).
Outro aspecto se relaciona a episódios passados na gênese da constipação. Em
mulheres adultas, considerava-se que o antecedente de abuso sexual poderia ser
um fator desencadeante de constipação. Apesar das controvérsias, estudos
posteriores não confirmaram este tipo de associação em mulheres adultas(19). Em
nossa experiência, não atendemos nenhum paciente com constipação no qual se
confirmasse este grave tipo de abuso, apesar de que sempre se deve estar atento
para a possibilidade de qualquer tipo de agressão à criança e ao adolescente. Por
outro lado, em nosso ambulatório são atendidos alguns pacientes vítimas de maus-
tratos de diferentes naturezas que apresentam constipação grave e escape fecal de
difícil controle e que se associam, muitas vezes, à falta de adesão ao tratamento.
Deve ser enfatizado que, além da assistência médica, estas crianças devem receber
atenção multiprofissional, conforme estabelece a legislação brasileira. Por outro
lado, experimentos com animais mostram que episódios dolorosos no tubo
digestivo no início da vida predispõem ao desenvolvimento ulterior de
hipersensibilidade visceral(20), presente em distúrbios digestivos funcionais,
especialmente na síndrome do intestino irritável e na dor abdominal crônica
funcional.
Recentemente, vem sendo demonstrado comprometimento da qualidade de vida
em pacientes com constipação crônica avaliados em centros especializados(21,22).
Intuitivamente, este fato seria esperado, especialmente, naqueles pacientes que
apresentam escape fecal.
Figura 2 - Círculo vicioso dor, retenção, dor, retenção. Modificado de Di Lorenzo
(2001)(18).
Em nosso ambulatório foi realizado um estudo comparando, do ponto de vista
psicológico, um grupo de crianças com e outro sem constipação, considerado como
controle(23). A partir do relato das mães se constatou, em análise qualitativa, que
seus filhos com constipação apresentavam intolerância à frustração, agressividade
e ambiente familiar hostil em maior proporção do que no grupo sem constipação,
sendo as associações com significância estatística. Um resultado que surpreendeu
foi a falta de associação da constipação crônica com separação dos pais e
alcoolismo na família, que ocorreram em proporções similares nos dois grupos. O
sentimento de agressividade e ambiente hostil foi confirmado em um relato das
crianças, estimulado pela visualização de uma gravura do teste de apercepção
temática que mostra uma figura adulta, de sexo indefinido, com uma criança no
colo em um banheiro(23). Este fascinante campo deve ser explorado com maior
profundidade, em novos projetos de investigação, assim como devem ser
elaboradas estratégias de incorporação efetiva de profissionais da área da
Psicologia nos programas de assistência do sistema público de saúde.
Os fatores constitucionais da constipação são difíceis de avaliar. Um estudo
explorou, em escola de segundo grau, a concomitância de constipação em
adolescentes e seus em pais. Com o emprego de um coeficiente se constatou baixa
concordância(24). Este estudo na comunidade contrapõe-se aos relatos de elevada
frequência de antecedentes de constipação em familiares de crianças atendidas em
ambulatórios especializados. Estudo italiano(25) analisou a participação de fatores
genéticos, com base na avaliação de impressões digitais, encontrando associação
entre o padrão de arcos e constipação crônica entretanto, outros estudos(26,27)
não confirmaram este achado. Assim, a participação de fatores genéticos
permanece fundamentada, basicamente, nas clássicas informações obtidas em
gêmeos monozigóticos e dizigóticos(28), ou seja, maior concordância de
constipação em gêmeos monozigóticos.
Quanto aos fatores alimentares, a fibra alimentar é o nutriente com maior
destaque. Considerando a importância do aleitamento natural como promotor de
crescimento e desenvolvimento ideais, o leite materno também proporciona maior
frequência de evacuações e de fezes com menor consistência(29). Quantificação da
influência do aleitamento natural foi realizada em um projeto de nosso grupo e
mostrou que, no primeiro semestre de vida, lactentes em aleitamento natural
apresentavam risco de constipação quatro vezes menor do que aqueles em
aleitamento artificial(11). Estudos com fórmulas lácteas contendo carboidratos não
absorvíveis e ação prebiótica, mimetizando os oligossacarídeos do leite materno,
permitiram atribuir, pelo menos em parte, a este componente do leite materno o
papel protetor contra a constipação(30,31).
A relação das fibras com constipação pode ser avaliada sob duas perspectivas: 1)
dieta pobre em fibra alimentar como fator de risco para constipação e 2) fibra
alimentar no tratamento da constipação. Apesar da importância das fibras
alimentares para a saúde ser reconhecida há muitos anos, apenas no início da
década de 1970 seu papel ganhou maior destaque na literatura especializada e a
avaliação direta da relação entre dieta pobre em fibra alimentar e constipação em
Pediatria teve início no Brasil. Maffei et al. (1994)(13) constataram que um grupo
de crianças com constipação grave consumia quantidade muito pequena de fibra.
Em 1996, Morais et al.(13), no primeiro artigo no qual se avaliou a ingestão de
fibra alimentar por crianças com constipação, demonstraram que a mesma era
menor do que o consumo de fibras por crianças com hábito intestinal normal.
Posteriormente, outros estudos brasileiros mostraram maior risco de constipação
associado com ingestão de fibra abaixo do mínimo recomendado (idade + 5
gramas/dia)(32,33). Todos estes estudos foram realizados em ambulatórios
especializados onde são atendidos os casos mais graves de constipação. Em 1999,
na Grécia, constatou-se risco crescente de constipação em uma grande amostra da
população geral(34). Esta associação não se confirmou em duas investigações
realizadas em amostras de crianças brasileiras de duas faixas etárias específicas:
lactentes avaliados em unidades básicas de saúde(11) e adolescentes avaliados em
escolas de segundo grau(35). O papel das fibras no tratamento da constipação será
discutido no capítulo correspondente.
Outro ponto que faz parte da etiologia da constipação são os distúrbios da
motilidade intestinal. A motilidade digestiva pode ser avaliada por meio do tempo
de trânsito nos vários segmentos do trato gastrointestinal.
Vários estudos mostraram que cerca de metade dos pacientes com constipação
apresenta aumento do tempo de trânsito colônico total, aferido com a análise de
sua passagem através dos cólons e retossigmoide, com o emprego de radiografia
simples de abdome(36-39). Definem-se diferentes distúrbios da motilidade
colônica, segundo os locais onde ocorrem atraso na evolução dos marcadores
radiopacos: obstrução de via de saída, retenção predominante na região do
retossigmoide obstrução distal, aumento de tempo do trânsito no cólon esquerdo,
associado ou não com aumento no trânsito no retossigmoide e estase de cólon
direito. Tradicionalmente, considerava-se que a obstrução da via de saída fosse o
distúrbio mais frequente, sendo a provável expressão do comportamento de
retenção no trânsito colônico. Por outro lado, em um grupo de pacientes analisado
em nosso ambulatório, constatou-se predomínio da estase de cólon direito,
reversível com o tratamento convencional(38). Neste grupo, observou-se que a
evolução clínica nos pacientes que aderem ao tratamento é boa,
independentemente da presença ou não de aumento do tempo de trânsito colônico
total e do padrão de dismotilidade(38).
Por sua vez, o teste do hidrogênio no ar expirado permitiu a identificação de alguns
aspectos interessantes relacionados à constipação crônica funcional. Com a
utilização da lactulose como indicador do tempo de trânsito orocecal não se
evidenciou aumento do trânsito na parte proximal do tubo digestivo(16). Utilizando
uma refeição com feijão como fonte de carboidratos, para fermentação a partir do
ceco, constatou-se maior tampo de trânsito orocecal em crianças com aumento do
tempo de trânsito colônico(16). Este achado pode explicar sintomas digestivos altos
em crianças com constipação e fecaloma, como, por exemplo, anorexia ou
saciedade precoce(15). Constatou-se, ainda, maior frequência de crianças com
produção colônica de metano, em associação com escape fecal, conforme
assinalado na literatura e, de forma inédita, correlação entre maior tempo de
trânsito colônico e a concentração do metano no ar expirado. Na evolução se
constatou que o sucesso terapêutico e o desaparecimento do escape fecal se
associaram com desaparecimento do metano no ar expirado(39). Outro estudo
brasileiro mostrou diminuição na velocidade de esvaziamento da vesícula biliar na
constipação crônica grave em crianças(40), mostrando que a dismotilidade da
constipação funcional não está restrita apenas ao tubo digestivo.
Em síntese, na etiologia da constipação funcional se destaca o círculo vicioso da dor
nas evacuações, levando ao comportamento de retenção, fezes mais endurecidas e
evacuações ainda mais dolorosas(18). Participam, também, fatores constitucionais,
dieta pobre em fibra alimentar e distúrbios da motilidade digestiva, ocasionando
aumento do tempo de trânsito intestinal, especialmente nos cólons. Alguns perfis
de personalidade e de ambiente podem ser predisponentes ao desenvolvimento da
constipação. Os distúrbios psicológicos, quando presentes são, em geral,
reversíveis com o controle clínico da constipação e do escape fecal (incontinência
por retenção).
Apresentação clínica
As manifestações clínicas da constipação apresentam variabilidade, segundo a faixa
etária e a gravidade.
Quanto à idade de início, metade dos casos atendidos por volta dos quatro a sete
anos em ambulatórios especializados tem comemorativo de início do processo no
primeiro ano de vida(14-17). Quanto à duração da constipação, antes do primeiro
atendimento, em um grupo de 561 pacientes de nosso ambulatório foi observado
que quanto maior a faixa etária, maior a mediana do intervalo entre o início da
constipação e o primeiro atendimento: lactentes, 8 meses pré-escolares, 24 meses
escolares, 55 meses e adolescentes, 68 meses(17). Longo período entre o início da
constipação e a primeira consulta em serviço especializado já havia sido registrado
previamente(12), enfatizando-se que grande parte dos pacientes já apresentava
quadro de constipação com complicação.
Lactentes tendem a apresentar constipação caracterizada pela eliminação de fezes
em cíbalos, com esforço, conforme observação de suas mães. Este é o padrão mais
frequente dos atendimentos nas unidades básicas de saúde. É infrequente aumento
no intervalo entre as evacuações(11). Atenção deve ser dada para que não ocorra
confusão com a disquesia do lactente e a pseudoconstipação em amamentados
exclusivamente com leite materno(11). Por outro lado, em ambulatório
especializado se constatou que metade dos lactentes apresentava menos de três
evacuações por semana(17). Em aproximadamente 25% dos pacientes foi
identificada massa palpável no abdome(17). Estes dados mostram, também, como
reflexo da gravidade, diferença nas manifestações, segundo o local de atendimento.
A partir da faixa etária pré-escolar, após a aquisição do controle do esfíncter anal,
nos ambulatórios especializados passa a ocorrer o escape fecal (incontinência por
retenção). Assim, em nosso ambulatório, comportamento de retenção foi
evidenciado em 68% dos pré-escolares, 41% dos escolares e 27% dos
adolescentes. Escape fecal ocorreu em 77%, 81% e 74%, respectivamente, nestas
três faixas de idade, sendo mais comum no sexo masculino (81%) do que no
feminino (51%) entre os escolares. Em pré-escolares e adolescentes não se
evidenciou diferença na frequência de escape fecal entre os gêneros(17).
Medo de evacuar foi constatado em 70% dos pré-escolares, 44% dos escolares e
30% dos adolescentes, enquanto medo de sentar no vaso sanitário ocorreu em
45%, 26% e 10% dos pacientes, respectivamente, nestes três grupos de
idade(17).
Ao exame físico, os dados positivos de maior relevância são a palpação de massa
fecal no abdome, principalmente em hipogástrio e fossa ilíaca esquerda, e presença
de fezes impactadas na ampola retal. A inspeção anal pode revelar a presença de
fissura anal e plicomas(17).
Outras descrições de casuísticas mencionam dados semelhantes. Em Botucatu
foram avaliados 163 pacientes com idade entre 2 e 146 meses (51,5% do sexo
masculino), atendidos com constipação crônica em ambulatório especializado, entre
1981 e 1989(13). Observou-se grande intervalo entre o início da constipação e a
primeira consulta (mediana = 38 meses), mediana da idade de início da
constipação no terceiro mês de vida, menos que três evacuações por semana em
59,5%, escape fecal em 56,0% dos meninos e em 34,2% das meninas. Nesse
mesmo estudo(13) constatou-se enurese e infecção urinária atual ou pregressa em
cerca de 10% a 20% dos pacientes com constipação crônica. Em ambulatório
especializado de Iowa, EUA, em 174 crianças com idade inferior e 215 com idade
superior a quatro anos se observou, respectivamente, início da constipação no
primeiro ano de vida em 84% e 49%, comportamento de retenção em 97% e 71%,
massa abdominal palpável em 42% e 42% e, finalmente, escape fecal em 90,5%
dos maiores de quatro anos(41). Esses dados confirmam que parcela expressiva
dos pacientes atendidos em serviços especializados apresenta constipação desde o
primeiro ano de vida. Revisão da literatura(42), fundamentada em 13 artigos,
demonstrou que a constipação pode provocar redução da frequência de
evacuações, incontinência fecal (escape fecal) e massa fecal palpável no abdome.
Assim, de forma geral, é possível afirmar que pacientes atendidos em serviços
especializados do exterior têm características clínicas similares aos atendidos em
serviços especializados do Brasil.
Um ponto importante, analisado por Maffei et al.(12), é a possibilidade de a
constipação ser identificada a partir de outras manifestações clínicas
predominantes. Assim, dentre 163 pacientes atendidos com constipação crônica, 13
(8,0%) tiveram o diagnóstico estabelecido a partir da queixas de escape fecal, dor
abdominal crônica, distensão abdominal, sangue nas fezes, enurese e vômitos. Este
grupo de pacientes eram portadores da chamada constipação oculta.
Apesar de não dispormos de dados quantificados, em nosso ambulatório é
marcante o sofrimento e desgaste familiar e do paciente com a constipação crônica,
principalmente naqueles com escape fecal. Com frequência identificamos
tratamentos pregressos realizados de forma inadequada, sem seguir os esquemas
tradicionalmente preconizados. Algumas vezes se constata, ainda, rejeição do
paciente e/ou de sua família por alguns profissionais da área da saúde,
especialmente quando existe a necessidade de esvaziamento de grandes fecalomas
em ambiente hospitalar.
Diagnóstico diferencial
Na maior parte dos casos, anamnese e exame físico são suficientes para se
estabelecer o diagnóstico inicial de constipação crônica funcional.
São sinais de alarme que devem alertar o médico para indicar avaliação
complementar(43,44):
1. Histórico de retardo na eliminação de mecônio
2. Febre, vômitos e períodos intercalados de diarreia com sangue e constipação
3. Distensão abdominal acentuada
4. Déficit de crescimento
5. Estenose anal
6. Ampola retal vazia, hipertônica e com calibre diminuído
7. Eliminação explosiva de fezes logo após o toque retal
8. Retardo no desenvolvimento e/ou anormalidades motoras.
Na Tabela 3 são apresentadas as principais condições que devem ser consideradas
no diagnóstico diferencial da constipação funcional.
Outras manifestações clínicas podem direcionar para o diagnóstico de doença
celíaca, fibrose cística, hipotireoidismo e doenças do tecido conectivo, entre outras.
A própria anamnese pode revelar o uso das drogas que podem provocar
constipação.
Pode-se observar que a inspeção anal e o toque retal permitem identificar causas
anatômicas, como ânus anteriorizado e estenose anal. Outros sinais clínicos podem
indicar, por exemplo, encefalopatia crônica e síndrome de Down.
Modificado de J Ped Gastroenterol Nutr 200643:e1-e13.
Tratamento
O tratamento da constipação não sofreu grandes mudanças nas últimas décadas.
Um dos grandes marcos foi a definição de doses para os laxantes, publicada nos
artigos de Loening-Baucke a partir da década de 1990(45,46). Até então se
ressaltava a importância de doses individualizadas no entanto, a falta de um
referencial induzia à prescrição de doses baixas ocasionando inúmeros insucessos
da terapêutica.
O primeiro ponto a ser definido na avaliação do paciente, do ponto de vista do
programa terapêutico, é se existe ou não fecaloma. Para tanto, o exame físico
(palpação abdominal e toque retal) e, quando necessário, radiografia simples de
abdome são os pontos fundamentais. Escape fecal, em nossa experiência, na
esmagadora maioria das vezes é secundário à retenção fecal.
Assim, a primeira etapa do tratamento é a desimpactação das fezes acumuladas. A
duração do processo é variável, dependendo da quantidade de fezes impactadas.
Pode ser feita com o emprego de enemas retais ou com doses altas de laxantes por
via oral, em especial com óleo mineral e polietilenoglicol 3350. Em nosso
ambulatório ainda não tivemos a oportunidade de padronizar protocolos de
desimpactação por via oral. Utilizamos enemas com fosfato hipertônico, uma vez ao
dia, durante três a cinco dias para as crianças maiores de três anos(7,43-46). Para
os menores, minienemas com sorbitol. Para casos mais graves pode ser necessária
hospitalização, para a realização de lavagem intestinal com solução glicerinada a
10%.
Após a desimpactação é necessária a administração de laxantes, para prevenção de
sua recorrência. Pode ser usado óleo mineral, leite de magnésia, lactulose ou
polietielonoglicol 3350 (Tabela 4). São laxantes que não estimulam o peristaltismo.
Óleo mineral não deve ser prescrito para lactentes e pacientes com quadros
neurológicos em função do risco de aspiração, com consequente pneumonite
lipoídica. Os estimulantes do peristaltismo (senne, bisacodil, picossulfato) não têm
indicação na maioria dos casos de constipação funcional. Nossa conduta é usar na
manutenção um único laxante, em dose capaz de proporcionar uma evacuação
diária de fezes pastosas, eliminadas sem dor ou dificuldade. Em geral, após a
desimpactação e prescrição do laxante em dose adequada desaparecem o escape
fecal e o comportamento de retenção. O reaparecimento de escape fecal é sinal de
recorrência da impactação, que na quase totalidade dos casos se associa com
redução prematura da dose ou interrupção do laxante, muitas vezes por iniciativa
da própria família. Ao se escolher o laxante a ser prescrito é importante considerar
o custo do tratamento. A eficácia dos diferentes laxantes não osmóticos é
semelhante e a escolha depende de sua aceitação e custo.
De acordo com NASPGHN: J Ped Gastroenterol Nutr 2006 43:e1-e13.
As mudanças na dieta fazem parte do tratamento de manutenção.
Fundamentalmente, devem ser corrigidos erros alimentares, como, por exemplo,
alimentação exclusivamente láctea em crianças com mais de seis meses de vida.
Quando possível, devem ser incluídos ou aumentados na alimentação feijão,
ervilha, lentilha, grão-de-bico, milho, pipoca, coco, verduras, frutas in natura e
secas, aveia, ameixa preta, pão integral(7). Quando apropriado, as frutas devem
ser consumidas com a casca. Estudo realizado em nosso ambulatório mostrou que a
prescrição de dieta rica em fibra se acompanhou de mudança na frequência do
consumo de alimentos fontes de fibra alimentar no entanto, muitos pacientes
continuaram consumindo menos que o mínimo recomendado a partir dos dois anos
(idade + 5 gramas de fibra alimentar)(15). Neste contexto, pode ser útil a
prescrição de suplementos de fibra, naturais como o farelo de trigo(13), ou
suplementos industrializados de fibra. Ainda são poucos os ensaios clínicos que
avaliaram o efeito das fibras no tratamento da constipação(47-49). Portanto, a
recomendação de dieta balanceada, com grãos integrais, frutas e vegetais é
considerada de valor no tratamento da constipação, com base na opinião de
especialistas(44). Outra recomendação, sem evidências científicas definitivas é o
aumento do consumo de líquidos.
Treinamento no vaso sanitário deve ser feito por 10 a 15 minutos, após um das
refeições principais e sempre que houver vontade de evacuar. Lembrar que o apoio
dos pés é importante para otimizar o papel da prensa abdominal no ato
evacuatório(7).
Assim, o tratamento da constipação complicada com escape fecal e impactação
compreende: 1) desimpactação 2) orientação geral do paciente e família,
explicando o tratamento e encorajando para uma expectativa positiva de resposta
favorável, quando há adesão ao tratamento 3) treinamento no vaso sanitário 4)
dieta e 5) laxante.
Outras modalidades terapêuticas não têm confirmação de sua eficácia. O
biofeedback foi considerado como tendo valor adjuvante no tratamento da
constipação crônica funcional associada com anismo entretanto, os resultados não
são uniformes.
Programa de terapêutica psicológica associado com laxante não teve vantagem em
relação ao tratamento clínico isolado(50).
Casos que não apresentam boa evolução ou recorrências devem realizar avaliação
especializada. Conforme mencionado no diagnóstico diferencial, devem ser
descartados distúrbios metabólicos, hipotireoidismo e doença celíaca com o
emprego de exames laboratoriais. Neste artigo será dedicado um espaço especial
para o papel da manometria anorretal na triagem da doença de Hirschsprung e da
alergia ao leite de vaca como causa de constipação.
Papel da manometria anorretal na investigação da doença de Hirschsprung
A doença de Hirschsprung (megacólon congênito) é uma causa comum de
obstrução intestinal no recém-nascido no entanto, é considerada uma causa rara de
constipação de difícil controle em crianças maiores e adolescentes. Ocorre em um
de cada 5.000 nascidos vivos. Caracteriza-se pela ausência de células ganglionares
nos plexos submucoso e mioentérico. O segmento de aganglionose tem extensão
variável, a partir do esfíncter anal em direção proximal. Em cerca de 75% dos
casos a aganglionose se limita à região do reto e sigmoide. A região de
aganglionose permanece contraída e as porções proximais se dilatam pelo esforço
de vencer a região agangliônica obstruída. Portanto, a parte do colón que forma o
megacólon possui as células ganglionares. O diagnóstico é anatomopatológico(43).
Retardo na eliminação do mecônio por mais de 24 horas pode ser a primeira
manifestação da doença de Hirschsprung. No período neonatal pode ocasionar
vômitos biliosos, distensão abdominal e anorexia. A enterocolite, que em geral
ocorre no segundo ou terceiro mês de vida, é a manifestação mais grave da doença
de Hirschsprung e é caracterizada por quadro de início súbito, com febre, distensão
abdominal e diarreia explosiva, às vezes com sangue.
Posteriormente pode ocorrer déficit de crescimento, distensão abdominal, presença
de fecaloma e eliminação de fezes em fita. O toque retal pode mostrar contração
anal e retal, ausência de fezes na ampola retal e saída de fezes explosivas no
momento do término do exame digital.
Ressalta-se que na doença de Hirschsprung com segmento curto ou ultracurto as
manifestações clínicas podem ser semelhantes às da constipação crônica funcional.
Se houver suspeita da doença de Hirschsprung, o paciente deve ser avaliado em
um centro especializado. O diagnóstico deve ser confirmado por biópsia com a
caracterização de ausência das células ganglionares. A presença de nervos
hipertrofiados é outra característica da doença de Hirschsprung(44). Biópsias de
sucção podem falhar no diagnóstico, especialmente com resultados falso-positivos,
o que torna necessária a realização de biópsia cirúrgica.
Na doença de Hirschsprung não ocorre o reflexo inibitório anal, caracterizado pelo
relaxamento do esfíncter interno do ânus, quando ocorre distensão do reto por
fezes ou gases. A manometria anorretal permite a pesquisa do reflexo inibitório
anal, desencadeado pela insuflação de um balão colocado no reto. Em pacientes
com megarreto secundário à constipação funcional grave pode ser mais difícil obter
o reflexo inibitório anal, sendo necessário para tal realizar a insuflação do balão
retal com maiores volumes. Apesar de serem relatados na literatura resultados
falso-positivos e negativos com a manometria anorretal, em nossa experiência, a
demonstração da presença de reflexo inibitório anal típico permite descartar o
diagnóstico de doença de Hirschsprung (51). Por outro lado, em cerca da metade
dos pacientes com ausência do reflexo inibitório anal o diagnóstico de doença de
Hirschsprung é confirmado no exame histológico. Assim, no âmbito assistencial a
manometria apresenta boa efetividade, considerando que ausência do reflexo
ocorre em cerca de 5% dos exames realizados em pacientes com constipação
crônica grave.
Deve ser lembrado que o tratamento da doença de Hirschsprung é cirúrgico.
Constipação e alergia ao leite de vaca
Em artigo publicado na década de 1950 se observou constipação em 6% de uma
série de 206 casos de alergia ao leite de vaca(52). Vale lembrar que o diagnóstico
foi estabelecido com base no desaparecimento dos sintomas durante dieta de
exclusão das proteínas do leite de vaca e reaparecimento dos mesmos quando o
leite de vaca era reintroduzido na dieta. Vale ressaltar que até os dias de hoje, a
despeito dos avanços no conhecimento da imunologia do intestino e aprimoramento
dos testes laboratoriais, este procedimento clínico básico continua sendo o melhor
método para estabelecer o diagnóstico de alergia ao leite de vaca.
Em 1998, um grupo de pediatras gastroenterologistas italianos descreveu uma
série de pacientes com constipação, que regrediu com a dieta de exclusão do leite
de vaca e derivados(53). Foram estudados 65 pacientes, dos quais 44 (68%)
apresentavam constipação secundária a alergia ao leite de vaca, conforme as
respostas à dieta de exclusão e teste de desencadeamento. Fissura e eritema
perianal foram evidenciados em 90% dos pacientes com constipação secundária à
alergia ao leite de vaca. Vários pacientes com alergia por constipação não
apresentaram teste cutâneo positivo ou presença de anticorpo da classe IgE contra
o leite de vaca, sugerindo que este tipo de manifestação de alergia alimentar não é
mediada por IgE. Na biópsia retal encontraram com frequência inflamação, além de
maior número de eosinófilos na lâmina própria e intraepitelial(53).
Em nosso ambulatório foi avaliado um grupo de crianças com constipação
secundária à alergia ao leite de vaca, confirmando a ausência de mecanismo do tipo
IgE em sua fisiopatogenia(54). Na Finlândia identificou-se associação entre
constipação secundária a alergia ao leite de vaca e hiperplasia nodular linfoide,
identificada em exame colonoscópico, mais frequente na região do íleo
terminal(53). Constataram, também, maior número de linfócitos intraepiteliais gd+.
É interessante mencionar que no grupo-controle 20% dos indivíduos apresentavam
hiperplasia nodular linfoide(55). Análise de toda a literatura sobre este assunto não
permite estimar a prevalência de constipação secundária ao leite de vaca dentre os
casos atendidos por constipação em ambulatórios especializados. Acreditamos, com
base em 25 casos de constipação diagnosticados em nosso ambulatório(56), que
corresponda a cerca de 4% dos casos. Ocorre com maior frequência em crianças
com menos de três anos de idade, com constipação iniciada à época de introdução
do leite de vaca e que tenham antecedente de perda de sangue nas fezes.
Na constipação por alergia ao leite de vaca pode ocorrer dor às evacuações, em
função da proctite e das fissuras anais. Neste contexto, maior pressão anal e
hipersensibilidade retal foram demonstradas na manometria anorretal e podem
refletir o quadro de inflamação retal(57). Hipoteticamente, a inflamação
demonstrada na mucosa e submucosa pode estender-se mais profundamente na
parede intestinal, interferindo na atividade das camadas de músculo liso do
intestino e no sistema nervoso entérico. Especula-se que situação semelhante
ocorre na esofagite eosinofílica, considerando-se que a dor e impactação de
alimentos no esôfago sejam consequência de dismotilidade associada com a
infiltração eosinofílica(58). São necessários mais estudos para elucidar com maior
precisão a interação entre a inflamação ocasionada pela reação à proteína e a
dismotilidade digestiva.
Constipação, probióticos e prebióticos
Na última década houve um aumento contundente no interesse científico pelos
probióticos e prebióticos. Probióticos são micro-organismos vivos que afetam
beneficamente o organismo, por melhorar o equilíbrio da microbiota intestinal. Por
sua vez, prebióticos são definidos como substâncias que, quando ingeridas, não são
digeridas e absorvidas no intestino delgado e, ao atingirem o cólon, estimulam
seletivamente uma bactéria ou grupo de bactérias da microbiota com
características de probiótico (por exemplo, bifidobactérias), proporcionando efeito
benéfico à saúde do hospedeiro. Finalmente, simbióticos são definidos como
produtos que contêm simultaneamente prebióticos e probióticos(59).
Os probióticos colonizam o intestino e se acredita que podem, potencialmente,
proporcionar efeitos benéficos, contribuindo no controle de doenças intestinais,
tanto infecciosas, como a diarreia aguda ou funcionais, como a síndrome do
intestino irritável e a constipação funcional(59). Entretanto, ainda são necessários
estudos para confirmar estes efeitos que são específicos para cada tipo de micro-
organismo probiótico. Portanto, os efeitos benéficos de um determinado micro-
organismo não podem ser generalizados para outros probióticos.
Surpreendentemente, são poucos os ensaios clínicos que avaliaram o efeito de
probióticos no tratamento da constipação, especialmente, na faixa etária pediátrica.
Ensaio clínico duplo-cego controlado por placebo realizado na Polônia não
evidenciou efeito adicional do Lactobacilo GG ao da lactulose usada no tratamento
de crianças com constipação grave(60). Um estudo não controlado, realizado na
Holanda, avaliou o efeito de uma mistura de bifidobactérias (B. bifidum, B. infantis,
B. longum) e lactobacilos (L. casei, L. plantarum, L. rhamnosus). Constatou-se
diminuição na frequência de incontinência fecal e aumento da frequência de
evacuações(61). Em Taiwan foi comparada a eficácia do Lactobacillus casei
rhamnosus com o óxido de magnésia e placebo, em ensaio clínico duplo-cego. Em
relação ao controle, as duas intervenções proporcionaram maior frequência de
evacuações e de sucesso terapêutico, com a diferença apresentando significância
estatística(62).
Em adultos se demonstrou que o Bifidobacterium animalis DN-173 010 diminui o
tempo de trânsito intestinal(63). O efeito desaparece após a interrupção da
administração do probiótico. Ensaio clínico com 274 mulheres francesas mostrou
que ao longo do estudo, ambos os grupos, intervenção e placebo, apresentaram
melhora da qualidade de vida em relação ao início do estudo. No subgrupo de
mulheres com menos de três evacuações por semana na admissão se constatou
efeito positivo do probiótico, no sentido de aumentar a frequência de evacuações
(64).
Os prebióticos têm efeito similar às fibras alimentares solúveis, além da capacidade
de estimular o crescimento e, assim, aumentar a participação de bactérias
probióticas na composição da microbiota intestinal(59). No primeiro ano de vida é
de extrema relevância o fato de o leite materno conter prebióticos. Trata-se dos
oligossacarídeos do leite materno, dentre os quais figura o fator bifidogênico,
responsável por aumentar a participação de bifidobactérias na microbiota intestinal
do recém-nascido e do lactente. Estes carboidratos, não absorvidos no intestino
delgado, ao atingirem o cólon são fermentados, gerando ácidos graxos de cadeia
curta que diminuem o pH intraluminal. É provável que estes elementos expliquem a
razão pela qual os lactentes amamentados exclusivamente apresentam maior
frequência de evacuações com menor consistência em relação aos alimentados com
leite de vaca(29). Assim, os oligossacarídeos podem explicar, também, a razão pela
qual lactentes em aleitamento natural apresentam menor risco de constipação do
que aqueles em aleitamento artificial(11).
Dentre os prebióticos de maior interesse se incluem lactulose, inulina, fosfo-
oligossacarídeos, fruto-oligossacarídeos, isomalto-oligossacarídeos e xylo-
oligossacarídeos, entre outros(59). A adição de prebióticos às fórmulas para
lactentes representa mais um passo no sentido de assemelhar a composicão das
fórmulas ao leite humano. Ensaios clínicos mostraram que uma fórmula infantil com
mistura de fruto-oligossacarídeo e galacto-oligossacarídeo aumenta a quantidade
de bifidobactérias e lactobacilos na microbiota dos lactentes, em relação aos
alimentados com fórmula(30,31). Outro aspecto se refere à maior frequência de
evacuações e menor consistência das fezes(30,31). Considerando que o período no
qual se interrompe o leite materno e se introduz uma fórmula infantil se associa
com o aparecimento da constipação funcional no lactente, é possível que as
fórmulas com prebióticos desempenhem um papel na prevenção da constipação no
lactente. Outro papel dos prebióticos adicionados às fórmulas para lactentes foi a
redução da incidência de dermatite atópica e processos infecciosos nos dois
primeiros anos de vida(65).
Este campo, de prebióticos e probióticos na regulação da motilidade intestinal, é
muito interessante e promissor, razão pela qual, com certeza, no futuro próximo
serão realizadas muitas pesquisas para ampliar suas aplicações, como
medicamentos ou alimentos.
Conclusão
Constipação intestinal é frequente na população pediátrica. Casos graves
necessitam de tratamento prolongado para evitar o reaparecimento de suas
complicações, especialmente o escape fecal ou incontinência fecal por retenção. O
critério de Roma III é muito restritivo, no sentido de não permitir a identificação de
casos mais leves de constipação que poderiam beneficiar-se de orientações para
sua correção, evitando o aparecimento das complicações. O tratamento
convencional quando realizado corretamente, apresenta bons resultados. Novas
alternativas para o tratamento de manutenção, em especial as fibras alimentares
solúveis e insolúveis, prebióticos e probióticos, são medidas promissoras que
deverão ter sua eficácia comprovada em futuro próximo.
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