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SIC 2013

Confiabilidade baseada no comportamento

Eng. Dr. José L. Lopes AlvesInterface Consultoria em SMS

11° Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 2

� 2005 – Texas Refinery� Foco na segurança

ocupacional � Sem foco na segurança

de processo� Several hundred “at risk”

behaviors or actions

� 2010 – Deepwater Horizon� "unlikely that an accidental

surface or subsurface oil spill would occur from the proposed activities” (2009)

� “no significant adverse impacts would be expected”


Por que investir no comportamento?

000

1/3

2/3

1.0

1997 2002 20071990

Foco nos equipamentos

Auditorias nos procedimentos

Comportamento

FAR – Fatal Accident Rate


Introdução

Por que as pessoas, as vezes, não fazem o

que se espera que elas façam?


Introdução

Não tem tempo suficiente

Não gostam de fazer

Trabalham em prioridades

erradas Não sabem por que

devem fazer

Existem obstáculos

além do seu controle

Não sabem o que se espera

que façam

Não são capazes (limites

pessoais)

Não sabem como fazer

Não acham que vai

funcionar

Acham que seu método

é melhor

Acham que estão fazendo o certo (falta de feedback)

Ou ainda,

Não se dão conta do perigo

ou se dão conta mas aceitam o

risco


Introdução

“Confiabilidade baseada no comportamento”.

Ainda há algo que se possa fazer?


Agenda

� Objetivo� Exemplos de falhas Comportamentais� O que significa BBS e sua origem� O que é BBR (Behavior-Based Reliability)� Programa de Cultura de Confiabilidade

� Propósito e pré-requisitos� Etapas� Resultados esperados

� Conclusões

.


Objetivo

� Mostrar como os programas de BBS podem ser utilizados de forma mais ampla, focando questões importantes, relacionadas a:

� Segurança de Processo

� Confiabilidade humana


Do que estamos falando?

O que são falhas de

comportamento do ponto de vista

da confiabilidade?


Falhas comportamentais

� Desvios – falhas de natureza humana -causados de forma intencional ou não, incluindo:� Falhas não intencionais

o Deslizeso Lapsoso Enganos

� Falhas intencionaiso Violações

� Que podem causar redução da confiabilidade e gerar grandes perdas.


Falhas comportamentais


Falhas de comportamento (?)

Tipo de atividade

Proporção dos problemas de desempenho

Manutenção, calibração e teste

42 a 65 %

Operação normal 8 a 30 %Operação durante

emergência1 a 8 %

Fonte: Reason – 4 estudos em Usinas Nucleares (3 US e 1 Japão)



Mapeamento espacial

Tarefas na frente e atrás dos painéis

Muitas igualdades e poucas diferenças

“Ação correta sobre o objeto errado”

Eletricista fez o comissionamento na frente, e

errou o painel atrás. Um curto parou a fábrica.



Chernobyl

“GroupThink”

Bhopal

Piper Alpha



Three Mile Island

Titanic

Flixborough

Fokker F-100Boeing 737-200(“27 ou 270”)

Herald of Free Enterprise

(“lógica negativa”)



Concordia


Texas City – “Baker Report” (Jan 2007)

Contexto dos negócios:

“O ambiente de trabalho havia degradado ao longo do tempo para um ambiente que foi caracterizado pela resistência à mudança e por falta de confiança, motivação e um senso de propósito ...

Esse ambiente, juntamente com as expectativas pouco claras sobre

comportamentos da supervisão e dos gerentes, levou ao não

seguimento de regras de forma consistente, a falta de rigor, e as

pessoas sentirem-se impotentes para sugerir ou iniciar melhorias”


Algumas definições importantes

Clima de confiabilidade:

� É um fenômeno psicológico, definido como as percepções do estado da confiabilidade em uma particular equipe.

� É um fenômeno temporal, instantâneo (snapshot) relativamente à cultura de confiabilidade.



Cultura de confiabilidade:� Conjunto de valores compartilhados e das

crenças do conjunto das pessoas da empresa, que interagem com a sua estrutura organizacional e os seus sistemas de controle, para produzir normas comportamentais (regras grupais) relativas à confiabilidade.



Cultura de confiabilidade:

� Compreende a maneira de pensar, sentir, crer e agir do

conjunto de pessoas da empresa relativamente às

questões de confiabilidade.

“É o jeito como as coisas, com respeito a

confiabilidade, são feitas aqui”



Comportamento� Compreende as ações

observáveis de um indivíduo ou grupo de indivíduos


O que significa BBS

� Behavior-Based Safety: Segurança baseada no

comportamento

� Teorias behavioristas do início do século XX,

John Watson e nos anos 50’s e 60’s, Skinner

� Programas comportamentais nas décadas de 80

e 80, Scott Geller e muitos outros.


Resultados das medidas para reduzir os acidentes - BBS

(Scott Geller, 2001)


Modelo ABC

ATIVADORES

COMPORTAMENTO

CONSEQUENCIAS


Dificuldades inerentes ...

� “Comportamento é um tema difícil, não porque é inacessível,

mas porque é extremamente complexo. Como é um processo, ao

invés de uma coisa, não pode ser facilmente imobilizado para

observação.

� O comportamento muda, é fluido e evanescente e, por esta

razão, faz grandes exigências técnicas sobre a engenhosidade e

energia do cientista. Mas não há nada essencialmente insolúveis

sobre os problemas que surgem deste fato

(SKINNER, J. B., 1953).


Os problemas dos programas ...

� Aplicação preponderante da “parte BC” do modelo, ou seja:

� Observação dos desvios e gestão sobre o que foi observado. O sucesso é realizar a redução dos desvios ao longo do tempo.

Desvios

Tempo



� O que se observa com estas experiências:

� As pessoas são treinadas em

identificar desvios e a gerir os

resultados.

� O “olhar crítico” passa a ser mais

preparado para “ver” os

comportamentos de risco (at risk

behaviors)



� Contudo

� Não há capacitação para identificar os precursores

dos comportamentos, ou seja, o que causa os

comportamentos observados.

� Não há preocupação para desenvolver competências

para trabalhar os Fatores Humanos, que

normalmente fazem parte do contexto.



� Consequência a longo prazo

� As atitudes – modelos mentais que

antecedem os comportamentos - e a

própria cultura, não podem ser trabalhadas

efetivamente.



� Em resumo

� Consegue-se tratar o que se vê mas não o

que não se vê.

� O Programa Comportamental atinge um

patamar de sucesso mas para de evoluir

com o tempo.



Acidentes

Tempo

Média


O modelo ABC Ampliado

� O conceito de Ativador é ampliado:

� Engloba antecedentes, gatilhos e toda sorte de “precursores” dos comportamentos.

� Inclui um Universo de Fatores que Influenciam e Modelam o Comportamento (Performance Shaping Factors), por meio das perspectivas cognitiva e sistêmica das falhas humanas.


O modelo ABC Ampliado

B – BEHAVIOR(Comportamento

observado)A - ATIVADORES

Competência em Risco

GatilhosFIC’s

Antecedentes

C – CONSEQUENCE(Reforço positivo)

(Crenças)


Behavior-Based Reliability

Por que não?


Ativadores ligados a confiabilidade

� Ausência de diretrizes e objetivos claros

� Comunicação falha� Pressão para execução� Objetivos conflitantes� Cortes no “budget”� Falta de tempo para

treinamento� Cultura flexível� Ter que resolver “com os

meios disponíveis”� Responsabilidades não

claras

� Reconhecimento por assumir riscos

� Tolerância com erros� Política de caça aos

culpados� Tecnologia no “limite”� Falta de sobressalentes� Fornecedor não confiável� Cultura individualista� Confiabilidade é “coisa

da manutenção”� Paradigmas errados


Ativadores ligados a confiabilidadeParadigmas: “como nos relacionamos com as mudanças”

Sempre fizemos assim !

É simples!

... Só altera

Procedimentos!

É apenas um

teste

É provisória

Alô ..

Podemos tocar

em frente?Olha o

Croquis ..

Baixa percepção dos riscos


Comunicação – “O” ativador

Comunicação escrita

NÃO deixe de fechar o damper na posição correta, para NÃO permitir que o ar NÃO seja suficiente ou NÃO seja excessivo, em relação

ao previsto, que corresponde a 90 % da regulagem do damper.

Abra o damper 90%

Qual das duas formas você prefere ver escrita no manual?

OU


Programa de confiabilidade - BBR

� Propósito� Desenvolver uma Cultura

de Confiabilidade por meio do comportamento e atitudes.

� Desenvolver o paradigma de Todas as Operações Centradas na Confiabilidade:

o Produçãoo Manutençãoo Logísticao Engenhariao Suprimentoso Etc.

� Etapas� Diagnóstico da situação atual� Formação em Competência

para os Riscos, que impactam na confiabilidade

� Diálogos comportamentais de confiabilidade

� Revisão dos procedimentos operacionais (Human Hazop)

� Coaching� Avaliação


Programa de confiabilidade - BBR

� Resultados esperados

� Redução da variabilidade

e causas sistêmicas

� Redução dos incidentes

com perdas elevadas

� Aumento da confiança

operacional

� Aumento da integridade

dos ativos

� Pré-requisitos

� Compromisso da mais alta

hierarquia

� Competência para o

coaching no campo

� “Change Management”


Conclusões – Cultura de Confiabilidadebaseada no comportamento (CCC)

Cultura de Confiabilidade se

desenvolve atuando COM as

pessoas

Atitudes Comportamento Cultura


Informações do Apresentador

Obrigado!

Jose L. Lopes [email protected]

www.interface-hs.com.br

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