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Protocolo Clínico

Divisão Médica/09/2019

Condutas Médicas na

Persistência do Canal

Arterial Versão 1.0

2019

Protocolo Clínico

Divisão Médica/09/2019

Condutas Médicas na Persistência do

Canal Arterial

Versão 1.0

® 2019, Ebserh. Todos os direitos reservados

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh

www.ebserh.gov.br

Material produzido pela equipe de pediatras da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal e

Pediátrica do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), em

parceria com o Núcleo de Protocolos Assistenciais Multiprofissionais.

Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais.

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), administrado pela Ebserh

– Ministério da Educação

Protocolo Clínico (PC): “Condutas Médicas na Persistência do Canal Arterial” – Divisão Médica (DM),

Uberaba, 2019, 19p.

Palavras-chaves: 1 – Canal Arterial; 2 – Persistência; 3 - Prematuro.

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO

ADMINISTRADO PELA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES

(EBSERH)

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Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG

Telefone: (034) 3318-5200 | Sítio: www.uftm.edu.br

ABRAHAM WEINTRAUB

Ministro de Estado da Educação

OSVALDO DE JESUS FERREIRA

Presidente da Ebserh

LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE

Superintendente do HC-UFTM

DALMO CORREIA FILHO

Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM

MARIA CRISTINA STRAMA

Gerente Administrativa do HC-UFTM

GEISA PEREZ MEDINA GOMIDE

Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM

ELIENE MACHADO FREITAS FELIX

Chefe da Divisão Médica do HC-UFTM

EXPEDIENTE

Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

Produção

HISTÓRICO DE REVISÕES

Data Versão Descrição Gestor do

Protocolo

Autor/responsável

por alterações

10/06/2019 1.0 Condutas Médicas na Persistência

do Canal Arterial

Eliene Machado

Freitas Felix

Coordenador:

Fabiana Jorge Bueno

Galdino Barsam,

médica diarista em

Unidade de Terapia

Intensiva (UTI)

Pediátrica.

Validadores:

Valquíria C.A. Chagas,

médica diarista em

UTI/Pediátrica,

Valéria C.A. Cunali,

médica diarista em UTI

Pediátrica.

Claudienne Oliveira

Almeida, médica

diarista da Unidade de

Cuidados

Intermediários Neonatal

(UCIN)

Revisor médico: Analia

Oliveira Soares

Registro, revisão e

validação: Unidade de

Planejamento

Aprovação final:

Colegiado Executivo

Protocolo Clínico/Divisão Médica/09/2019 Condutas Médicas na Persistência do Canal Arterial

Versão 1.0 Página 5 de 19

SUMÁRIO

1 – DEFINIÇÃO...................................................................................................................................7

2 – OBJETIVOS .................................................................................................................................7

3 – PÚBLICO ALVO...........................................................................................................................7

4 – ÂMBITO DE APLICAÇÃO .........................................................................................................8

5 – RESPONSABILIDADES .............................................................................................................8

6 – INCIDÊNCIA DA PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL (PCA).......................................8

7 –. INCIDÊNCIA DE FECHAMENTO ESPONTÂNEO DO CANAL ARTERIAL.......................8

8 – MECANISMOS DE FECHAMENTO DO CANAL ARTERIAL................................................8

9 – FATORES QUE INTERFEREM NO FECHAMENTO ESPONTÂNEO DO CANAL

ARTERIAL..........................................................................................................................................9

10 – QUADRO CLÍNICO....................................................................................................................9

11 – DIAGNÓSTICO .........................................................................................................................11

12 – ABORDAGEM DA PCA............................................................................................................14

13 – TRATAMENTO..........................................................................................................................14

14 - FLUXOGRAMAS.......................................................................................................................16

15 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................................19



UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO

Hospital de Clínicas (HC-UFTM)

Divisão de Enfermagem

PC/DM: 09/19

Versão: 1.0

Protocolo Clínico

CONDUTAS MÉDICAS NA PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL

1 - DEFINIÇÃO

O canal arterial é uma conexão vascular entre o ramo esquerdo da artéria pulmonar e a aorta descenden-

te. Durante a vida fetal, é responsável pelo desvio de sangue do leito vascular pulmonar para a circula-

ção sistêmica, permitindo que apenas 10% do débito cardíaco total passe para a circulação pulmonar.

A patência deste canal intraútero ocorre em função das baixas concentrações de oxigênio e dos elevados

níveis de Prostaglandina E2 circulantes.

O fechamento funcional do canal arterial ocorre em até 48 horas (h) após o nascimento em recém-

nascidos (RN) a termo e, em até 72h, em 90% dos RNs com mais de 30 semanas de idade gestacional

(IG).

Quando o ducto permanece aberto após 72h pode-se considerar persistência do canal arterial (PCA).

A incidência de PCA é maior em RNs prematuros, sobretuto com IG < 34 semanas, devido a:

• Sensibilidade aumentada à ação da Prostaglandina E2;

• Maior frequência de episódios de hipóxia e acidose;

• Imaturidade da parede vascular.

2 - OBJETIVOS

Reconhecimento precoce da PCA em RNs, sobretudo prematuros, e instituição do tratamento

adequado.

3 - PÚBLICO ALVO

Profissionais que atuam diretamente nos cuidados dos RNs, internados no Hospital de Clínicas

da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM).



4 - ÂMBITO DE APLICAÇÃO

Pronto Socorro Infantil, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal/Pediátrica, Unidade de

Cuidados Intermediários Neonatal (UCIN) Convencional, Enfermaria de Pediatria e Alojamento Con-

junto.

5 – RESPONSABILIDADES

Diagnosticar precocemente a PCA em RNs e estabelecer o tratamento adequado.

6 – INCIDÊNCIA DA PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL (PCA)

A incidência é inversamente proporcional à IG e ao peso de nascimento:

• 1/3 dos pacientes com IG < 30 semanas;

• 65% dos pacientes com IG < 28 semanas.

7 – INCIDÊNCIA DE FECHAMENTO ESPONTÂNEO DO CANAL ARTERIAL

IG Fechamento 4º dia (%) Fechamento 7°dia (%) Fechamento na alta hospita-

lar (%)

Termo 100 100 100

> = 30 semanas 90 98 98

27 – 28 semanas 22 36 Não avaliado

25 – 26 semanas 20 32 Não avaliado

24 semanas 8 13 Não avaliado

Fonte: Adaptada de Clyman e colaboradores (2012)

8 – MECANISMOS DE FECHAMENTO DO CANAL ARTERIAL

Fechamento Funcional

Ocorre logo após o nascimento;

Dois eventos contribuem para este fechamento: a ação direta do oxigênio e a diminuição dos ní-

veis de Prostaglandina E2.

Fechamento Estrutural

Ocorre após a constricção funcional em virtude da remodelação da musculatura.



9 – FATORES QUE INTERFEREM NO FECHAMENTO ESPONTÂNEO DO CANAL ARTE-

RIAL

Ausência de corticóide antenatal;

Exposição pré-natal ao sulfato de magnésio;

Diabetes materno;

Hemorragia anteparto;

Gestações múltiplas;

RNs pequenos para a IG;

Administração excessiva de líquidos intravenosos nos primeiros dias de vida;

Síndrome do desconforto respiratório (SDR) com necessidade de surfactante e ventilação mecâ-

nica;

Sepse;

Inflamação.

10 – QUADRO CLÍNICO

Precórdio hiperdinâmico;

Ictus desviado para a esquerda (nos casos em que há aumento de ventrículo esquerdo - VE);

Frêmito sistólico ou contínuo no 2° espaço intercostal esquerdo;

Pulsos amplos nos 4 membros;

↑ Pressão de pulso, gradiente > 25-30mmHg (diferença entre pressão sistólica e diastólica);

Sopro sistólico ejetivo audível em todo precórdio;

Taquicardia;

Taquipneia;

Piora clínica ou não melhora de recém-nascido pré-termo (RNPT) com SDR;

Aumento das necessidades ventilatórias;

Apneia;

Hepatomegalia;

Acidose metabólica;

Hipotensão diastólica.



Observações:

* Até o 4º dia de vida, todos os sinais têm limitada acurácia;

** Muitos RNPT com PCA grande ao exame ecocardiográfico não têm manifestação clínica;

*** Após o 4º dia de vida, os sinais clínicos, em especial o sopro, apresentam melhor acurácia. Assim,

uma PCA grande pode tornar-se sintomática, mas o diagnóstico é feito tardiamente.

- PCA ou canal arterial patente: é o canal visualizado ao ecocardiograma (ECO), sem repercussões clíni-

cas ou ecocardiográficas. Pode representar apenas uma adaptação fisiológica na manutenção do fluxo

pulmonar no momento de transição da circulação intra para extrauterina, ou mesmo a patência do canal

que ainda irá fechar.

- PCA com repercussão hemodinâmica ou canal arterial hemodinamicamente significante: é o canal com

sinais clínicos e ecocardiográficos que denotam alterações hemodinâmicas e de má-perfusão tecidual.

Ainda não há consenso sobre esta definição, mas os achados clínicos e ecocardiográficos mais encontra-

dos são os descritos a seguir:

Presença de taquicardia, sopro cardíaco, precórdio pulsátil, pulsos amplos, pressão arterial di-

astólica < 30 mmHg;

Necessidade de parâmetros ventilatórios altos (pressão média das vias aéreas - MAP > 8, fração

inspirada de oxigênio - FiO2 > 0.4);

Oligúria 1,7 mg/dL;

Acidose persistente (pH < 7,2 e BE > -10mEq/L);

Área cardíaca aumentada e sinais de congestão pulmonar ao Raio X;

Necessidade de droga vasoativa ou diurético;

Observação: juntamente com os achados ecocardiográficos, considerar presença de hemorragia pulmo-

nar (secreção sanguinolenta persistente no tubo endotraqueal) isoladamente ou, pelo menos, 2 dos acha-

dos clínicos, laboratoriais e radiológicos (citados acima).

SINAIS DA PCA COM REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA

Respiratórios Aumento da necessidade de suporte ventilatório (MAP ≥ 8 ou FiO2

≥ 0,4)

Impossibilidade de desmame ventilatório

Cardiovasculares Hipotensão

ICC



11 – DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO CARACTERÍSTICAS

Clínico Inespecífico

Sopro sistólico, Precórdio hiperativo, Pulsos amplos,

Taquicardia

Eletrocardiograma Frequentemente normal

Desvio do eixo para a esquerda

Sobrecarga de câmaras esquerdas

Raio X de Tórax Inicialmente normal

↑ área cardíaca (câmaras esquerdas)

↑ trama vascular pulmonar

Biomarcadores Troponina cardíaca, Peptídeo atrial natriurético, Pep-

tídeo natriurético tipo B

ECO Padrão ouro

Parâmetros a serem avaliados pela Ecocardiografia com Doppler na PCA

Patência do canal arterial;

Diâmetro;

Direção e velocidade do shunt;

Tipo de onda de fluxo;

Fluxo de veia cava superior;

Relação átrio esquerdo/aorta (AE/Ao);

Fluxo diastólico na aorta ascendente;

Doppler pulsátil na diástole das artérias mesentérica, cerebral e renal.

Fonte: Pro RN 2013; 10 (4): 79 – 118



SINAIS ECOCARDIOGRÁFICOS DA PCA

Patência do Canal Arterial

Diâmetro:

• < 1,6 mm, usualmente, insignificante • Entre 1e 2 mm poderá, frequentemente, ser significante, mas, nem sempre, depende

de outros fatores associados

• > 2 mm é invariavelmente significante

Direção do Fluxo:

• Depende do grau de pressão na artéria pulmonar. Se a pressão na artéria pulmonar é subsistêmica, o shunt é esquerdo-direito. À medida que a pressão pulmonar se eleva,

esse shunt pode ser bidirecional ou direito-esquerdo.

Volume do shunt ductal:

• Reflete o impacto do shunt esquerdo-direito em causar dilatação das câmaras cardía-cas. O shunt esquerdo-direito aumenta o Qp e, consequentemente, o volume de san-

gue que volta para o AE e para o VE. Como resultado, há aumento do tamanho do

AE), representado pelo aumento da relação AE/aorta, que, quando > 1,4, é sinal de

hiperfluxo pulmonar.

Velocidade diastólica na artéria pulmonar esquerda:

• Normalmente é baixa (< 0,2m/s), mas pode aumentar com o aumento do shunt atra-vés do canal.

Tipo de onda de fluxo obtida pelo Doppler do canal arterial:

• Bidirecional: tende a ter repercussão • Padrão da forma de crescimento (growing pattern): tende a ter repercussão e ser

grande

• Pulsátil, totalmente esquerdo-direito: tende a ser grande • Contínuo: tende a fechar • Fechado

Fluxo diastólico na aorta descendente:

• Com o aumento do shunt pelo canal há “roubo” sistêmico e o fluxo na aorta, que, normalmente é anterógrado, torna-se ausente ou retrógrado.

Doppler Pulsátil na diástole das artérias regionais: (mesentérica superior, cerebral média e

renal):

• No caso de repercussão estará ausente ou negativo (retrógrado), permitindo caracteri-zar o roubo de fluxo sistêmico.

Fonte: Pro RN 2013; 10 (4): 79 – 118



Repercussão hemodinâmica

moderada

Repercussão hemodinâmica

grave

Características do canal arterial PCA 1,5-2 mm PCA > 2 mm

Hiperfluxo pulmonar

Sobrecarga cardíaca esquerda

Fluxo esquerda-direita (E-D)

contínuo, não restritivo, com

velocidade transductal < 2

m/seg

AE/Ao > 1,4

Fluxo E-D contínuo, não res-

tritivo, com velocidade

transductal < 1,5 m/seg

Dilatação VE. Regurgitação

mitral.

Hipoperfusão sistêmica Fluxo diastólico ausente na

aorta descendente pós ductal

Ecografia TF (Doppler –

ACA): Aumento de fluxo

diastólico: Índice de resistên-

cia (IR) = 1

Fluxo diastólico retrógrado

na ao descendente pós ductal

Ecografia TF (Doppler –

ACA): Inversão fluxo di-

astólico: IR > 1

Consenso Nacional Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Persistência do Canal Arterial no Recém-Nascido Pré-termo

(Sociedade Portuguesa de neonatologia)

São considerados os seguintes marcadores ecocardiográficos para o diagnóstico de canal hemo-

dinamicamente significativo (CAHS):

- Relação do diâmetro do canal / ramo esquerdo da pulmonar ≥ 0,5 (15 vezes mais o risco de um

CAHS);

- Fluxo reverso na aorta descendente ao nível do diafragma;

- Velocidade diastólica no ramo esquerdo da pulmonar: ≥3m/s;

- Fluxo transductal pulsátil não restritivo;

- Relação AE/Ao: > 1,5 (reflete a dilatação atrial esquerda; prevê o tamanho do canal arterial, uma vez

que o diâmetro da aorta é fixo, enquanto o do AE aumenta devido ao maior retorno sanguíneo pulmo-

nar);

- Fluxo transmitral: relação E/A >1 (E - fluxo transmitral passivo e A - fluxo transmitral ativo): avalia a

carga de pressão no coração esquerdo; no prematuro, E < A, resultando numa relação E/A < 1). No

CAHS há um aumento do E devido ao aumento da pressão AE que leva a uma pseudonormalização da

relação E/A > 1, como ocorre normalmente no RN a termo).

Indicações de ECO:

Rastreio sistemático de PCA com 72h/ vida aos RNPT de maior risco:

- Todos com IG < 28 semanas e/ou peso ao nascer



12 – ABORDAGEM DA PCA

Avaliar ECO com 72h vida. (Ver fluxogramas)

ECO: avaliar não só o tamanho do canal arterial como os outros dados citados acima.

13 – TRATAMENTO

Atualmente existem 3 diferentes abordagens para a PCA: o tratamento de suporte, o farmacológico e o

cirúrgico.

Com relação ao tratamento farmacológico, o inibidor da ciclo-oxigenase mais utilizado atual-

mente é o Ibuprofeno, com ciclo de 3 doses, com intervalo de 24h entre as doses.

Para a Indometacina, utiliza-se, como critérios de indicação de tratamento, presença de canal ar-

terial hemodinamicamente significante, IG < 34 semanas, idade pós-natal de até 15 dias de vida, função

renal normal, plaquetas normais e ausência de distúrbios hemorrágicos ou enterocolite necrosante

(ECN) suspeita.

Paracetamol - mecanismo de ação: O complexo prostaglandina H2 sintetase tem dois sítios, a

COX (ciclo-oxigenase) e o POX (peroxidade). A COX converte o ácido aracdônico a PGG2 por oxida-

ção, que é em seguida convertida a PGH2 pela POX. Os inibidores não seletivos da COX (indometaci-

na, ibuprofeno) inibem o sítio da COX e o paracetamol inibe o sítio da POX, ou seja, atua no segmento

da peroxidase desta enzima.

Tratamento de suporte

Ambiente térmico neutro e manutenção da saturação-alvo de oxigênio, minimizando a demanda

da função ventricular esquerda;

Restrição hídrica: benefícios questionáveis (maioria dos estudos fazem restrição hídrica);

O objetivo é manter um balanço hídrico (BH) negativo com perda de peso entre 2-3% ao dia,

máximo de 12-15% no final da primeira semana;

Manter sódio entre 135-145 mg/dl;

Diuréticos: não recomendados de rotina (a furosemida aumenta a síntese renal de PGE2, que

mantem o canal patente).



Tratamento farmacológico

Ibuprofeno: (droga de escolha atualmente);

A via oral mostrou ser tão efetiva quanto a intravenosa.

Eficácia comparada à Indometacina;

Associa-se a menor risco de ECN e insuficiência renal transitória;

Relatos de casos graves de hipertensão pulmonar;

Usar até IG de 34 semanas ou idade cronológica de 14 dias de vida;

Se RN prematuro extremo - há relatos de uso acima de 14 dias de vida.

Paracetamol: na presença de situações que contraindicam o uso de Ibuprofeno e quando não há

resposta ao Ibuprofeno, embora esta indicação seja discutida.

- Dose oral e endovenosa

* A dose efetiva para o fechamento do canal arterial é desconhecida.

Duração: há variações, entre os estudos, de 2 a 7 dias. Há evidências que a resposta ao paracetamol é

dose dependente e deve ser usado acima de 2 dias. Deve ser usado, preferencialmente, antes de duas

semanas de vida.

Sendo assim, até que surjam novos estudos farmacocinéticos: 15mg/kg/dose de 6/6 horas por 3.

Tratamento cirúrgico

Está indicado na PCA com repercussão hemodinâmica que não responde ao tratamento farmacológico

(até dois ciclos) ou quando o tratamento farmacológico está contraindicado.

Doses de Ibuprofeno para Fechamento do Canal Arterial:

1ª dose: 10 mg/Kg

2ª dose: 5 mg/Kg

3ª dose: 5 mg/Kg

Contraindicações do uso do Ibuprofeno:

Oligúria 1,7 (> 48h vida);

Plaquetopenia;

ECN ou Sepse grave;

Hemorragia peri-intraventricular (HPIV) grau III ou IV;

Malformação gastrintestinal e renal;

Em uso de corticosteroide;

Hiperbilirrubinemia grave.



14 – FLUXOGRAMAS

1) Repercussões hemodinâmicas do canal arterial

Fonte: PRORN 2013; 10 (4): 79 – 118



2) Protocolo de Conduta da Unidade Neonatal do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medi-

cina de Botucatu/Universidade do Estado de São Paulo (HC-FMB/UNESP)

Fonte: PRORN, 2013;10(4):79-118



3) HC-UFTM



15 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Luca ANK, Bertin MR, Rugolo LMSS. Nova abordagem da Persistência do Canal Arterial. In:

Sociedade Brasileira de Pediatria; Procianoy RS, Leone CR, organizadores. PRORN Programa de

Atualização em Neonatologia : Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2013. p. 79 – 115

(Sistema de Educação Continuada a Distância , volume 4)

2. Sadeck LSR. Persistência do Canal Arterial em Recém Nascido Pré –Termo: Quando e como

tratar. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Procianoy RS, Leone CR, organizadores. PRORN Programa

de Atualização em Neonatologia Ciclo 6. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2008. p. 133 – 153

(Sistema de Educação Continuada a Distância , módulo 1)

3. Consenso Nacional Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Persistência do Canal Arterial no

Recém-Nascido Pré- (Sociedade Portuguesa de neonatologia). Maio 2010.

4. Ohlsson A, Shah PS. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or

low-birth-weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010061.

DOI: 10.1002/14651858.CD010061.pub2.

5. Le J, Gales MA, Gales BJ. Acetaminofen for patent ductus arteriosus. Ann Pharmacother. 2015

Feb;49(2):241-6. doi: 10.1177/1060028014557564. Epub 2014 Oct 28.

6. Evans N. Preterm patent ductus arteriosus: A continuing conundrum for the neonatologist? Se-

min Fetal Neonatal Med. 2015 Mar 25. pii: S1744-165X(15)00040-2. doi: 10.1016 / j.siny. 2015.

7. Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm

or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.:

CD003481. DOI: 10.1002/14651858.CD003481.pub6

8. Diagnóstico e tratamento do canal arterial (precoce). Protocolo da Neonatologia da UNIFESP,

2015. Disponível em www.pediatria.unifesp.br.

9. Kessel I, Waisman D, Lavie-Nevo K, Golzman M, Lorber A, Rotschild A. Paracetamol effec-

tiveness, safety and blood level monitoring during patent ductus arteriosus closure: a case series. J Ma-

tern Fetal Neonatal Med. 2014;27(16):1719-21

10. EL-Khuffash A, James AT, Cleary A, Semberova J, Franklin O, Miletin J. Late medical therapy

of patent ductus arteriosus using intravenous paracetamol.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.

2015;100(3):F253-6.

11. Sellmer A, Bjerre JV, Schmidt MR, McNamara PJ, Hjortdal VE, Høst B, et al. Morbidity and

mortality in preterm neonates with patent ductus arteriosus on day 3. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd.

2013;98(6):F505-10.

12. Laura Vargas Dornellesa,Andréa Lúcia Corsoa,Rita de Cássia Silveira,e Renato Procianoy.

Comparison of two dose regimens of ibuprofen for the closure of patent ductus arteriosus in preterm

newborns.J Pediat(Rio J).2016;92(3):314-318.

http://www.pediatria.unifesp.br/

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MINEIRO (HC-UFTM)

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Telefone: (34) 3318-5212 | Sítio: www.ebserh.gov.br/web/hc-uftm

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