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Comprimento do Colo Uterino
na Predição do Trabalho de
Parto PrematuroRoberta Bulsing dos Santos
XXVIII JORNADA GAÚCHA DE RADIOLOGIA
23/06/2018
Introdução
O parto pré-termo é definido como a interrupção da gestação antes
de 37 semanas completas.
Anualmente, cerca de 15 milhões de crianças nascem pré-termo, e
1,1milhão de bebês morrem de complicações do nascimento
prematuro (OMS, 2012). Embora a sobrevida dos recém-nascidos
prematuros tenha melhorado nos últimos anos, a prematuridade ainda
é a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal e principal
causa de morte em crianças com menos de 5 anos.
Introdução
Grave problema de saúde pública com implicações econômicas
desfavoráveis que se estendem além do período neonatal e têm sido
cada vez mais preocupantes.
Causas idiopáticas ficam entre 20-40% dos casos.
A redução das taxas de prematuridade, especialmente entre os
prematuros extremos e precoces, bem como a melhoria das condições
perinatais, fazem parte das metas de desenvolvimento do Milênio da
OMS.
Comprimento do Colo X Predição do
Parto Pré-termo Espontâneo
Uma relação inversa e estatisticamente significativa, entre
comprimento do colo (CC), mensurado pela ultrassonografia
transvaginal (USTV) no segundo trimestre, e o risco de PPTE, tem sido
demonstrada em gestações únicas assintomáticas de baixo risco e em
pacientes de alto risco, incluindo aquelas com PPTE prévio.
No segundo trimestre da gestação, a incompetência istmocervical (IIC)
é a principal causa de encurtamento do colo, de abortamentos tardios
e de PPTE extremos.
Diagnóstico
USTV: método acessível, objetivo e confiável!
As características de um exame ou teste para avaliar os fatores de risco de
parto prematuro, além de sua capacidade de rastrear com o mínimo de falso-
positivos e de falso-negativos, são aquelas que determinam sua
funcionalidade, como simplicidade técnica, reprodução adequada dos
resultados, boa adesão da paciente, inocuidade e baixo custo.
Avalia a biometria e a morfologia cervical.
Pode ser realizada no mesmo momento do exame morfológico de segundo
trimestre.
USTV - Técnica
Paciente deve estar com a bexiga completamente vazia.
Posição litotomia.
Transdutor introduzido em direção ao fórnix anterior e posicionado de
maneira que não comprima o canal endocervical.
Corte sagital do colo e visualização da linha da mucosa endocervical (a fim de
identificar o OCI e distinguir do seguimento inferior do útero).
Magnificação da imagem até o colo ocupar no mínimo ¾ da tela.
Os calipers são usados para medir a distância linear entre a área triangular mais ecogênica no orifício externo (OE) e a incisura em formato de V no OI.
Medida retilínea (colo curto → retificado).
Ao menos 2-3min de exame (mudanças dinâminas do colo), ao menos 3
medidas (considerar a menor).
Colo normal
Colo normal
USTV
Apesar de não haver um consenso na literatura, estima-se que a medida cervical de risco para prematuridade seja um comprimento inferior a 25mm entre 16 – 23 semanas de gestação.
Comprimento cervical na 20ª-24ª semana, nas gestações com parto a termo, está normalmente distribuído em uma média de 34 mm. Nas gestações com TPPE anterior antes de 34 semanas, observa-se uma distribuição bimodal do comprimento cervical. O comprimento cervical é <15 mm em 1% das mulheres e este grupo contém 20% dos casos de TTPE antes de 34 semanas. O comprimento é <25 mm 10% das mulheres e este grupo contem 40% dos casos de TTPE antes de 34 semanas.
Reprodutibilidade da técnica. A medida transvaginal do comprimento cervical é altamente reprodutível, e em 95% dos casos a diferença entre duas medidas realizadas pelo mesmo examinador ou por dois examinadores diferentes é ao redor de 4 mm ou menos.
Sinais Dinâmicos e Alterações
Morfológicas do Colo
Sinal do Afunilamento
Apagamento do Eco Glandular endocervical
“Sludge”
Colo curto + Sinal do
Afunilamento/“dedo de luva”
Encurtamento do colo com protrusão das membranas amnióticas pro canal
endocervical.
Sinal do Afunilamento: ao menos 5mm de abertura do OCI; medida do colo
restante (comprimento funcional do colo).
Mulheres com um colo longo e afunilamento não tem um risco aumentado
para parto prematuro.
Sinal do Afunilamento/“dedo de luva”
Sinal do Afunilamento/“dedo de luva”
Eco Glandular Endocervical (EGE)
O “desaparecimento” do eco glandular endocervical ou área glandular
endocervical apresenta correlação com o processo de maturação cervical.
Quesito a ser considerado junto com o CC.
EGE
EGE
Sludge do Líquido Amniótico (LA)
Condensação de partículas ecogênicas do LA.
Aspecto de “lama” ou “barro” (sludge) junto do OCI.
Risco de PPTE, amniorrexe prematura, invasão microbiológica da cavidade
amniótica e corioamnionite, em mulheres assintomáticas e de alto risco para
PPT.
Sludge
Sludge
TRATAMENTO
Clínico: PROGESTERONA + repouso domiciliar(???).
Pessário
Cirúrgico: cerclagem.
Revisão Bibliográfica
Já em 2006, um estudo multicêntrico prospectivo realizado pela FMF com
mais de 40 mil pacientes que tiveram mensuração cervical transvaginal menor
ou igual a 25mm entre 22 e 24 semanas, juntamente com a análise de fatores
de risco materno, obteve predição de parto pré-termo em torno de 69%,
enquanto a medida isolada do colo uterino teve fator preditor de 55%. Ambas
são superiores à história clínica (predição de 38%). (15)
Revisão Bibliográfica
Conde-Agudelo & Romero, em estudo publicado em 2016, demonstraram o
benefício do rastreamento universal para prematuridade através da medida
do colo uterino por ecografia transvaginal (18 e 24 semanas) e do tratamento
com progesterona vaginal para as gestantes com colo menor que 25mm,
independentemente do histórico de parto pré-termo. Segundo os autores,
seria necessário tratar entre 10 e 19 gestantes para prevenir um caso de parto
pré-termo ou desfecho relacionado à prematuridade, e rastrear 125 mulheres
para prevenir um caso de nascimento antes das 34 semanas. O estudo concluiu pelo benefício do rastreamento universal entre as gestantes
americanas.
Revisão Bibliográfica
Brett D. Einerson e cols., em estudo também publicado em 2016, comprovou
que, mesmo em gestantes sem história prévia de trabalho de parto
prematuro, o rastreio cervical universal se justifica custo-efetivamente
quando comparado ao rastreio realizado apenas em pacientes com história
prévia de trabalho de parto pré-termo ou quando não há rastreio.
Revisão Bibliográfica
Em estudo publicado em 2017, Berghella e cols evidenciaram que no subgrupo
de mulheres com comprimento cervical de 10mm aferido por ecografia
transvaginal, a cerclagem, associada ou não com tocolíticos e antibióticos,
pode sim reduzir a incidência de parto pré-termo. Portanto, o diagnóstico de
colo curto por ultrassonografia transvaginal tem se mostrado um bom preditor
de trabalho de parto pré-termo, tanto em gestações únicas como em
gestações gemelares.
Revisão Bibliográfica
Por fim, o artigo publicado pelo grupo do dr. Vicenzo Berghella no início de
2018, conclui que houve decréscimo significativo na ameaça de trabalho de
parto pré-termo após instituído o rastreio universal por ecografia transvaginal
para aferição com comprimento do colo no segundo trimestre de gravidez em
mulheres com gestação única e sem história de prematuridade espontânea
anterior, com redução da frequência e da admissão hospitalar por TPP.
Conclusão
85% dos nascimentos prematuros são originários dos 97% de mulheres que
estão em sua primeira gravidez ou das quais as gestações anteriores
resultaram em nascimentos a termo.
Consequentemente, qualquer estratégia para reduzir a taxa de partos
prematuros que foca no subgrupo de mulheres com partos prematuros
anteriores teria um pequeno impacto na taxa geral de partos prematuros.
Conclusão
Rastreamento Universal ????!!!!
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Obrigada!