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Epilepsia Clínica

Marcos Moreira Prof. Adjunto de Neurologia, FCMS/JF/SUPREMA

Prof. Adjunto de Farmacologia, ICB/UFJF

Crise Epiléptica

■ Expressão clínica da excitação e sincronização excessiva e anormal de uma população de neurônios corticais

Crise Epiléptica

■ Risco de um indivíduo apresentar uma crise em qualquer momento da vida é estimado entre 5% a 10%!

Crise Aguda Sintomática

■ Crise epiléptica decorrente de uma causa imediata identificada

Epilepsia

■ Doença neurológica que se caracteriza pela ocorrência de crises espontâneas recorrentes (duas ou mais)

Epilepsias

■ Idiopáticas = hiperexcitabilidade cortical anormal ■ Secundárias = lesões corticais adquiridas em

qualquer momento da vida

Crise Inicial

■ Estratificação de risco para utilização de FAEs ■ Neuroimagem (de preferência, IRM) + EEG ■ Se ambos normais, risco de recorrência é de 30%

■ > primeiros meses, declina progressivamente ■ Se ambos anormais, o risco aumenta para 70%

American Epilepsy Society 2010

Crise Inicial

■ Crise aguda sintomática por disfunção cortical aguda: ■ Distúrbio tóxico-metabólico ■ Intoxicação aguda (drogas estimuladoras) ■ Abstinência de drogas depressoras ■ Lesão neurológica aguda…


Crise Epiléptica

Parcial Generalizada

Parcial Simples

Parcial Complexa

Secundariamente Generalizada

Ausência

Mioclônica

Atônica

Tônica

Tônico-Clônica

ILAE: International League Against Epilepsy

American Epilepsy Society 2010 American Epilepsy Society 2010

Crise Frontal Direita

EEG: Crise Parcial


EEG: Crise Parcial

Continuação da mesma crise com mudança na amplitude e frequência


EEG: Crise Parcial

Continuação da mesma crise com propragação para o outro hemisfério

Crise Epiléptica


Parcial Complexa


Crise Parcial Complexa

⬧ Comprometimento da consciência ⬧ Manifestações clínicas variáveis

■ presença e natureza da aura ■ automatismos ■ outras atividades motoras

⬧ Duração típica < 2 minutos


Crise Parcial Complexa


Ausência

Mioclônica

Atônica

Tônica

Tônico-Clônica


Crise Generalizada


Ausência


Crise Típica de Ausência

⬧ Olhares fixos breves (“petit mal”) com comprometimento da consciência ⬧ 3-20 segundos ⬧ início súbito com resolução também súbita ⬧ pode ser provocado por hiperventilação ⬧ tipicamente inicia entre 4 e 14 anos de idade ⬧ pode se resolver aos 18 anos de idade ⬧ DNPM e inteligência normais


Crise Típica de Ausência


Assinatura EEG: Ausência

EEG: Complexos ponta-onda generalizados de 3Hz


Mioclônica

Crises Mioclônicas


⬧ Contração súbita breve tipo choque de um músculo ou grupo de músculos ⬧ Deve-se diferenciá-la da mioclonia benigna não-epiléptica (p.e, ao adormecer)

Mioclonia Epiléptica



Tônico- Clônica


Tônico-Clônicas Generalizadas Tônico-Clônicas Generalizadas

⬧ Fase tônica ⬧ Rigidez e queda ⬧ Frequentemente associada com um grito ictal

(grito epiléptico) ⬧ Fase clônica

⬧ Abalos rítmicos de extremidades


Tônico-Clônicas Generalizadas

⬧ Grand mal ou crises convulsivas ⬧ Associado com perda da consciência e

confusão/letargia pós-ictal ⬧ Duração de 30-120 segundos


Tônico-Clônicas Generalizadas


Grand Mal

EEG: Complexo de ondas poli-espículas generalizadas interictal - crise generalizada primária Parcial Generalizada

Tônica

Atônica

Crises Tônicas e Atônicas


Crises Tônicas

⬧ Simétricas ⬧ Contração muscular tônica de extremidades

com flexão tônica da cintura e pescoço ⬧ Duração de 2-20 segundos


Crises Atônicas

⬧ Perda súbita do tônus postural ⬧ Nas formas graves geralmente resulta em queda ⬧ Se leve, resulta em acenos da cabeça ou queda da

mandíbula ⬧ Consciência usualmente comprometida ⬧ Dura segundos (raramente >1 min) ⬧ DD


▪ Inibição do influxo de sódio ou cálcio ▪ Potencialização da ação do GABA ▪ Inibição da neurotransmissão excitatória do

glutamato

FAEs


FAEs

FAEs Tônico-Clônicas Generalizadas Primárias

- Primeira Linha- Valproato de Sódio - Lamotrigina

- Segunda Linha

- Fenitoína- Carbamazepina- Topiramato- Primidona- Fenobarbital

FAEs

FAEs Parciais*

- Primeira Linha

- Carbamazepina - Fenitoína- Valproato de Sódio- Lamotrigina

- Segunda Linha- Primidona- Fenobarbital- Topiramato & Gabapentina

*parciais simples, parciais complexas e com generalização secundária

FAEs

FAEs Ausência

- Primeira Linha- Etossuximida- Valproato de Sódio

- Segunda Linha- Lamotrigina- Clonazepam

FAEs

FAEs Mioclônicas & Atônicas

- Primeira Linha - Valproato de Sódio

- Segunda Linha- Lamotrigina- Topiramato- Clonazepam

Posologia (nas 24h)

DisponibilidadeOral (%)

Ligação Proteica (%) t1/2

- Adulto: 800-1600mg - Criança: 10-20mg/Kg

- 75-85 - 74 - 11-22h

Carbamazepina

Posologia (nas 24h)




- 100 - 93 - 14-20h

Valproato de Sódio

Posologia (nas 24h)




- 90 - 90 - 6-42h

Fenitoína

Posologia (nas 24h)




- 100 - 45-50 - 99h

Fenobarbital

Posologia (nas 24h)



- Adulto: 75-200mg

- >70 - 55 - 30h (14-50)

Lamotrigina

▪ Inibição do disparo de alta frequência dependente do sódio ▪ fenitoína ▪ carbamazepina ▪ oxcarbazepina ▪ lamotrigina ▪ topiramato ▪ valproato de sódio

Efeitos nos Canais Iônicos


Inibe Corrente de Limiar Baixo


▪ Indicados nas crises de ausência ▪ etossuximida ▪ valproato de Sódio

Efeitos no Sistema Gabaérgico


▪ Ativação do GABAA: ▪ benzodiazepínicos (clonazepam),

fenobarbital e topiramato ▪ ↑ liberação de GABA: ▪ gabapentina

▪ ↓ metabolismo de GABA: ▪ valproato de sódio

Efeitos no Sistema Gabaérgico


Antagonistas Glutaminérgicos


▪ Podem afetar a formação de uma crise focal e inibi-la no início de seu desenvolvimento ▪ fenobarbital ▪ topiramato

▪ Tipo de crise e síndrome epiléptica ▪ Custo & Eficácia ▪ Perfil farmacocinético ▪ Efeitos adversos & Interações ▪ Comorbidades médicas do paciente

FAEs


▪ Carbamazepina, fenitoína e fenobarbital (induzem metabolismo hepático) ▪ Diminuem concentrações sérias de outros fármacos

= ACOs, varfarina ou fluoxetina ▪ Inibe metabolismo hepático: valproato de sódio

Interações de FAEs


▪ “Guia”; não deve determinar TD ▪ Otimiza terapia com FAEs ▪ Monitora uso durante gravidez ou de ACO ▪ Pacientes individuais definem as próprias

variações “tóxicas” e “terapêuticas”

Patsalos et al. Epilepsia. 2008;49:1239–1276.

Concentrações Séricas de FAEs

▪ EA tipicamente dose-dependentes ▪ Tontura, fadiga, ataxia, diplopia

▪ Dificuldade de “encontrar a palavra” ▪ Topiramato

Eventos Adversos Comuns


▪ Anorexia/ Perda de peso ▪ Topiramato

▪ Ganho de peso ▪ Valproato de sódio ▪ Carbamazepina, Gabapentina, Pregabalina

Eventos Adversos Comuns


▪ Nefrolitíase ▪ Topiramato

▪ Hiponatremia ▪ Carbamazepina, Oxcarbazepina

▪ Anemia aplásica ▪ Valproato de sódio, Carbamazepina

EA tipicamente idiossincráticos

▪ Síndrome de Stevens-Johnson ▪ necrólise epidérmica tóxica ▪ Erosões da pele, particularmente em mucosas,

palma das mãos e região plantar dos pés ▪ Rápida titulação da lamotrigina especialmente em

combinação com valproato

Eventos Adversos Graves

▪ Operacionalmente, recomenda-se início de conduta após 5 minutos contínuos de crise, ou

▪ Ocorrência de duas ou mais crises sem que seja recuperada a consciência entre os ataques

Estado de Mal Epiléptico

▪ Até 5 minutos da chegada ao PS ▪ Estabilização: vias aéreas, acesso venoso,

coleta de exames ▪ Oxigênio, monitor e glicemia capilar


▪ Impossibilidade de obtenção rápida da glicemia ▪ Infusão IV de 50ml de glicose a 50%

▪ Simultaneamente à infusão de glicose ▪ 200mg de Tiamina IV (etilistas crônicos) ▪ ampola com 1mL (100mg/mL)


▪ Administrar Diazepam IV em bolus (15-30 segundos) até controle ▪ Ampola de 2mL com 10mg ▪ Idosos: EAs mais graves e agitação paradoxal


▪ Midazolam IM 15mg/3ml ▪ Diazepam VR, em crianças, sem diluição ▪ 0,3 mg/Kg, infundido por catéter fino de O2

▪ Midazolam instilado através de seringa SC ▪ 0,15-0,3 mg/Kg em crianças


▪ Simultaneamente, infusão IV de fenitoína ▪ Deve ser utilizada mesmo que as crises já

tenham sido abortadas ▪ Dose de ataque: 20mg/Kg de peso

▪ 1 ampola = 5mL = 50mg/mL


▪ Paciente com 70Kg = 20mg/Kg = 1400mg ▪ 1 ampola = 5mL = 50mg/mL = 250mg ▪ 5 ampolas + 3mL (6ª amp) = 28mL de fenitoína ▪ Diluir em 250ml de SF0,9%

▪ Infusão de 50mg/min (cerca de 30min) em adultos ▪ 25mg/min em crianças e 20mg/min em idosos


▪ Se ainda crises, doses adicionais de diazepam até dose total de 40mg (4 amp) ▪ durante infusão da fenitoína…

▪ Não esqueça de checar exames solicitados!


▪ Anestesia geral com monitorização de EEG ▪ Fenobarbital sódico IV (20mg/Kg) ▪ Infusão de Midazolam IV (0,2mg/Kg) ▪ Propofol IV (2mg/Kg) ▪ Pentobarbital IV (15mg/Kg)

EME Refratário

“Os homens pensam que a epilepsia é divina meramente porque não a compreendem. Se eles denominassem divina qualquer coisa que

não compreendem, não haveria fim para as coisas divinas”Hipócrates

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