Epilepsia Clínica
Marcos Moreira Prof. Adjunto de Neurologia, FCMS/JF/SUPREMA
Prof. Adjunto de Farmacologia, ICB/UFJF
Crise Epiléptica
■ Expressão clínica da excitação e sincronização excessiva e anormal de uma população de neurônios corticais
Crise Epiléptica
■ Risco de um indivíduo apresentar uma crise em qualquer momento da vida é estimado entre 5% a 10%!
Crise Aguda Sintomática
■ Crise epiléptica decorrente de uma causa imediata identificada
Epilepsia
■ Doença neurológica que se caracteriza pela ocorrência de crises espontâneas recorrentes (duas ou mais)
Epilepsias
■ Idiopáticas = hiperexcitabilidade cortical anormal ■ Secundárias = lesões corticais adquiridas em
qualquer momento da vida
Crise Inicial
■ Estratificação de risco para utilização de FAEs ■ Neuroimagem (de preferência, IRM) + EEG ■ Se ambos normais, risco de recorrência é de 30%
■ > primeiros meses, declina progressivamente ■ Se ambos anormais, o risco aumenta para 70%
American Epilepsy Society 2010
Crise Inicial
■ Crise aguda sintomática por disfunção cortical aguda: ■ Distúrbio tóxico-metabólico ■ Intoxicação aguda (drogas estimuladoras) ■ Abstinência de drogas depressoras ■ Lesão neurológica aguda…
American Epilepsy Society 2010
Crise Epiléptica
Parcial Generalizada
Parcial Simples
Parcial Complexa
Secundariamente Generalizada
Ausência
Mioclônica
Atônica
Tônica
Tônico-Clônica
ILAE: International League Against Epilepsy
American Epilepsy Society 2010 American Epilepsy Society 2010
Crise Frontal Direita
EEG: Crise Parcial
American Epilepsy Society 2010
EEG: Crise Parcial
Continuação da mesma crise com mudança na amplitude e frequência
American Epilepsy Society 2010
EEG: Crise Parcial
Continuação da mesma crise com propragação para o outro hemisfério
Crise Epiléptica
Parcial Generalizada
Parcial Complexa
American Epilepsy Society 2010
Crise Parcial Complexa
⬧ Comprometimento da consciência ⬧ Manifestações clínicas variáveis
■ presença e natureza da aura ■ automatismos ■ outras atividades motoras
⬧ Duração típica < 2 minutos
American Epilepsy Society 2010
Crise Parcial Complexa
Parcial Generalizada
Ausência
Mioclônica
Atônica
Tônica
Tônico-Clônica
American Epilepsy Society 2010
Crise Generalizada
Parcial Generalizada
Ausência
American Epilepsy Society 2010
Crise Típica de Ausência
⬧ Olhares fixos breves (“petit mal”) com comprometimento da consciência ⬧ 3-20 segundos ⬧ início súbito com resolução também súbita ⬧ pode ser provocado por hiperventilação ⬧ tipicamente inicia entre 4 e 14 anos de idade ⬧ pode se resolver aos 18 anos de idade ⬧ DNPM e inteligência normais
American Epilepsy Society 2010
Crise Típica de Ausência
American Epilepsy Society 2010
Assinatura EEG: Ausência
EEG: Complexos ponta-onda generalizados de 3Hz
Parcial Generalizada
Mioclônica
Crises Mioclônicas
American Epilepsy Society 2010
⬧ Contração súbita breve tipo choque de um músculo ou grupo de músculos ⬧ Deve-se diferenciá-la da mioclonia benigna não-epiléptica (p.e, ao adormecer)
Mioclonia Epiléptica
American Epilepsy Society 2010
Parcial Generalizada
Tônico- Clônica
American Epilepsy Society 2010
Tônico-Clônicas Generalizadas Tônico-Clônicas Generalizadas
⬧ Fase tônica ⬧ Rigidez e queda ⬧ Frequentemente associada com um grito ictal
(grito epiléptico) ⬧ Fase clônica
⬧ Abalos rítmicos de extremidades
American Epilepsy Society 2010
Tônico-Clônicas Generalizadas
⬧ Grand mal ou crises convulsivas ⬧ Associado com perda da consciência e
confusão/letargia pós-ictal ⬧ Duração de 30-120 segundos
American Epilepsy Society 2010
Tônico-Clônicas Generalizadas
American Epilepsy Society 2010
Grand Mal
EEG: Complexo de ondas poli-espículas generalizadas interictal - crise generalizada primária Parcial Generalizada
Tônica
Atônica
Crises Tônicas e Atônicas
American Epilepsy Society 2010
Crises Tônicas
⬧ Simétricas ⬧ Contração muscular tônica de extremidades
com flexão tônica da cintura e pescoço ⬧ Duração de 2-20 segundos
American Epilepsy Society 2010
Crises Atônicas
⬧ Perda súbita do tônus postural ⬧ Nas formas graves geralmente resulta em queda ⬧ Se leve, resulta em acenos da cabeça ou queda da
mandíbula ⬧ Consciência usualmente comprometida ⬧ Dura segundos (raramente >1 min) ⬧ DD
American Epilepsy Society 2010
▪ Inibição do influxo de sódio ou cálcio ▪ Potencialização da ação do GABA ▪ Inibição da neurotransmissão excitatória do
glutamato
FAEs
American Epilepsy Society 2010
FAEs
FAEs Tônico-Clônicas Generalizadas Primárias
- Primeira Linha- Valproato de Sódio - Lamotrigina
- Segunda Linha
- Fenitoína- Carbamazepina- Topiramato- Primidona- Fenobarbital
FAEs
FAEs Parciais*
- Primeira Linha
- Carbamazepina - Fenitoína- Valproato de Sódio- Lamotrigina
- Segunda Linha- Primidona- Fenobarbital- Topiramato & Gabapentina
*parciais simples, parciais complexas e com generalização secundária
FAEs
FAEs Ausência
- Primeira Linha- Etossuximida- Valproato de Sódio
- Segunda Linha- Lamotrigina- Clonazepam
FAEs
FAEs Mioclônicas & Atônicas
- Primeira Linha - Valproato de Sódio
- Segunda Linha- Lamotrigina- Topiramato- Clonazepam
Posologia (nas 24h)
DisponibilidadeOral (%)
Ligação Proteica (%) t1/2
- Adulto: 800-1600mg - Criança: 10-20mg/Kg
- 75-85 - 74 - 11-22h
Carbamazepina
Posologia (nas 24h)
DisponibilidadeOral (%)
Ligação Proteica (%) t1/2
- Adulto: 1000-3000mg - Criança: 10-60mg/Kg
- 100 - 93 - 14-20h
Valproato de Sódio
Posologia (nas 24h)
DisponibilidadeOral (%)
Ligação Proteica (%) t1/2
- Adulto: 300-500mg - Criança: 4-8mg/Kg
- 90 - 90 - 6-42h
Fenitoína
Posologia (nas 24h)
DisponibilidadeOral (%)
Ligação Proteica (%) t1/2
- Adulto: 90-180mg - Criança: 2-6mg/Kg
- 100 - 45-50 - 99h
Fenobarbital
Posologia (nas 24h)
DisponibilidadeOral (%)
Ligação Proteica (%) t1/2
- Adulto: 75-200mg
- >70 - 55 - 30h (14-50)
Lamotrigina
▪ Inibição do disparo de alta frequência dependente do sódio ▪ fenitoína ▪ carbamazepina ▪ oxcarbazepina ▪ lamotrigina ▪ topiramato ▪ valproato de sódio
Efeitos nos Canais Iônicos
American Epilepsy Society 2010
Inibe Corrente de Limiar Baixo
American Epilepsy Society 2010
▪ Indicados nas crises de ausência ▪ etossuximida ▪ valproato de Sódio
Efeitos no Sistema Gabaérgico
American Epilepsy Society 2010
▪ Ativação do GABAA: ▪ benzodiazepínicos (clonazepam),
fenobarbital e topiramato ▪ ↑ liberação de GABA: ▪ gabapentina
▪ ↓ metabolismo de GABA: ▪ valproato de sódio
Efeitos no Sistema Gabaérgico
American Epilepsy Society 2010
Antagonistas Glutaminérgicos
American Epilepsy Society 2010
▪ Podem afetar a formação de uma crise focal e inibi-la no início de seu desenvolvimento ▪ fenobarbital ▪ topiramato
▪ Tipo de crise e síndrome epiléptica ▪ Custo & Eficácia ▪ Perfil farmacocinético ▪ Efeitos adversos & Interações ▪ Comorbidades médicas do paciente
FAEs
American Epilepsy Society 2010
▪ Carbamazepina, fenitoína e fenobarbital (induzem metabolismo hepático) ▪ Diminuem concentrações sérias de outros fármacos
= ACOs, varfarina ou fluoxetina ▪ Inibe metabolismo hepático: valproato de sódio
Interações de FAEs
American Epilepsy Society 2010
▪ “Guia”; não deve determinar TD ▪ Otimiza terapia com FAEs ▪ Monitora uso durante gravidez ou de ACO ▪ Pacientes individuais definem as próprias
variações “tóxicas” e “terapêuticas”
Patsalos et al. Epilepsia. 2008;49:1239–1276.
Concentrações Séricas de FAEs
▪ EA tipicamente dose-dependentes ▪ Tontura, fadiga, ataxia, diplopia
▪ Dificuldade de “encontrar a palavra” ▪ Topiramato
Eventos Adversos Comuns
American Epilepsy Society 2010
▪ Anorexia/ Perda de peso ▪ Topiramato
▪ Ganho de peso ▪ Valproato de sódio ▪ Carbamazepina, Gabapentina, Pregabalina
Eventos Adversos Comuns
American Epilepsy Society 2010
▪ Nefrolitíase ▪ Topiramato
▪ Hiponatremia ▪ Carbamazepina, Oxcarbazepina
▪ Anemia aplásica ▪ Valproato de sódio, Carbamazepina
EA tipicamente idiossincráticos
▪ Síndrome de Stevens-Johnson ▪ necrólise epidérmica tóxica ▪ Erosões da pele, particularmente em mucosas,
palma das mãos e região plantar dos pés ▪ Rápida titulação da lamotrigina especialmente em
combinação com valproato
Eventos Adversos Graves
▪ Operacionalmente, recomenda-se início de conduta após 5 minutos contínuos de crise, ou
▪ Ocorrência de duas ou mais crises sem que seja recuperada a consciência entre os ataques
Estado de Mal Epiléptico
▪ Até 5 minutos da chegada ao PS ▪ Estabilização: vias aéreas, acesso venoso,
coleta de exames ▪ Oxigênio, monitor e glicemia capilar
Estado de Mal Epiléptico
▪ Impossibilidade de obtenção rápida da glicemia ▪ Infusão IV de 50ml de glicose a 50%
▪ Simultaneamente à infusão de glicose ▪ 200mg de Tiamina IV (etilistas crônicos) ▪ ampola com 1mL (100mg/mL)
Estado de Mal Epiléptico
▪ Administrar Diazepam IV em bolus (15-30 segundos) até controle ▪ Ampola de 2mL com 10mg ▪ Idosos: EAs mais graves e agitação paradoxal
Estado de Mal Epiléptico
▪ Midazolam IM 15mg/3ml ▪ Diazepam VR, em crianças, sem diluição ▪ 0,3 mg/Kg, infundido por catéter fino de O2
▪ Midazolam instilado através de seringa SC ▪ 0,15-0,3 mg/Kg em crianças
Estado de Mal Epiléptico
▪ Simultaneamente, infusão IV de fenitoína ▪ Deve ser utilizada mesmo que as crises já
tenham sido abortadas ▪ Dose de ataque: 20mg/Kg de peso
▪ 1 ampola = 5mL = 50mg/mL
Estado de Mal Epiléptico
▪ Paciente com 70Kg = 20mg/Kg = 1400mg ▪ 1 ampola = 5mL = 50mg/mL = 250mg ▪ 5 ampolas + 3mL (6ª amp) = 28mL de fenitoína ▪ Diluir em 250ml de SF0,9%
▪ Infusão de 50mg/min (cerca de 30min) em adultos ▪ 25mg/min em crianças e 20mg/min em idosos
Estado de Mal Epiléptico
▪ Se ainda crises, doses adicionais de diazepam até dose total de 40mg (4 amp) ▪ durante infusão da fenitoína…
▪ Não esqueça de checar exames solicitados!
Estado de Mal Epiléptico
▪ Anestesia geral com monitorização de EEG ▪ Fenobarbital sódico IV (20mg/Kg) ▪ Infusão de Midazolam IV (0,2mg/Kg) ▪ Propofol IV (2mg/Kg) ▪ Pentobarbital IV (15mg/Kg)
EME Refratário