comprador coletivo (formas alternativas de compra)
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COMPRADOR COLETIVO
(Formas Alternativas de Compra)
AREA TEMÁTICA: 1
Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi
Julho de 2003
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COMPRADOR COLETIVO (Formas Alternativas de Compra)
Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi1
INTRODUÇÃO – O PROBLEMA
Por comprador coletivo, se entenderá, aqui, formas de organização de
compradores de seguros, serviços ou bens relacionados à atenção à saúde, que
impliquem um aumento do poder de negociação dos consumidores vis-à-vis os
ofertantes. A discussão insere-se num contexto de contraposição à tendências
inflacionárias do setor saúde, pelo lado da oferta de insumos e determinados serviços,
cuja concentração dos produtores recomenda movimentos semelhantes pelo lado da
demanda, com o intuito de manter um certo equilíbrio do poder econômico no
mercado.
A rigor, os próprios seguros e planos de saúde se encaixariam numa categoria
de mediação coletiva da relação de compra consumidor – prestador de serviços de
saúde. Não o são, exatamente, pois o negócio “planos de saúde” deixa de ser uma
mera organização coletiva da compra de serviços, já que o próprio controle dos
prestadores de serviço passa a ser o produto a ser oferecido a uma demanda que
perde, com isso, suas maiores possibilidades prévias de escolha.
Tendo como precursor o mutualismo, a organização desses planos ocorreu para
viabilizar uma forma de consumo de caráter liberal, que prevalecia, anteriormente, no
mercado de serviços de saúde, mas, que era somente acessível para camadas
determinadas da população, quanto a renda.
A expansão dessa mediação, a partir da segunda metade do século XX,
contando com uma oferta agora, também, organizada de forma empresarial, agrava
uma tensão no interior do sistema. A prática médica puramente liberal que prevalecia,
até então, entra em contradição progressiva com as tendências a racionalização e
contenção de custos por parte da gerência dos planos. Não é particular às formas
empresariais a tensão prestador/gerente. Elas introduzem, no entanto, de forma
inequívoca a supremacia da solvência financeira e da competividade.
Qual seria o objetivo central da demanda por planos e seguros privados de
saúde no Brasil? Queremos crer que, no início, através das organizações mutualistas e
de auto-gestão, fosse, apenas, a intermediação financeira ao consumo de serviços de
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saúde. Os seguros de reembolso de atenção médica também assim se organizavam,
tendo como mercado uma faixa de renda mais elevada. O grande desenvolvimento de
formas empresariais de seguros e planos de saúde, nos anos 70, como players desse
mercado, introduziu modelos de atenção à saúde que incorporaram o assalariamento
e credenciamento de profissionais de saúde. Induziu-se a transformação da demanda
pela intermediação para demanda ao consumo de planos, que passam a categoria de
novas necessidades sociais de consumo, criadas pela oferta. Com a transformação da
demanda por serviços de saúde em demanda por planos, desloca-se o centro da
atenção à saúde da tradicional relação entre o médico e o paciente para o
paciente/consumidor e o plano de saúde, que passa a grande coordenador da
utilização e, inclusive, dos padrões de prática médica, através dos chamados
mecanismos de regulação. Os prestadores de serviço não só estão cientes como
resistem a estas transformações através de formas de ação coletiva como Centrais de
Convênios e movimentos em prol de honorários e de autonomia profissional. Os
consumidores sentem esta transmutação através da crescente burocratização do
acesso aos serviços de saúde, das restrições ao acesso e a livre-escolha do prestador.
Seria socialmente desejável e possível a manutenção de formas de compra
coletiva de serviços de saúde que socializem o financiamento, mas preservem a
centralidade da relação paciente/médico e serviço de saúde, como produto adicional
àqueles já comercializados no mercado?
Este texto tem como objetivo perscrutar experiências nacionais e internacionais
de compra coletiva, de forma inovadora e discutir alguns aperfeiçoamentos nos
produtos existentes, de modo a aumentar a participação dos consumidores nas
decisões2.
FORMAS
A experiência histórica no país e, também, a internacional, apontam
possibilidades de compras coletivas na área de saúde, dentro das seguintes relações:
a) Entre consumidores de planos privados de saúde e asseguradores – através dos
planos coletivos empresariais ou não.
1 Profa. Adjunta de Economia e Saúde, Faculdade de Medicina da UFRJ e Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva.2 Um movimento denominado " consumerism" ocorre nos anos 2000 no mercado norte-americano, embora com umatendência de ressaltar a maior responsabilização financeira desses consumidores, na medida em que as pressõesinflacionárias voltam a reaparecer após a relativa contenção da conjuntura de expansão do managed care, nos anos90 (Kongstvedt, 2001).
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b) Entre consumidores de serviços de saúde e instituições prestadoras de serviço –
além das formas reguladas existentes (planos e seguros de saúde), outras
possibilidades de socialização do financiamento.
c) Entre consumidores de bens de saúde (insumos) e a indústria produtora.
A DEMANDA POR PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE: SITUAÇÃO
ATUAL DOS CONTRATOS COLETIVOS: QUESTÕES
RELEVANTES, PROPOSTAS E REGULAÇÃO
Balanço Histórico
A origem, no Brasil, da organização da intermediação da atenção à saúde teve
uma expressão mais significativa através da organização coletiva da demanda do que
através de uma busca individual ou familiar. Ao contrario dos EUA, os planos de
saúde, no país, originam-se pelos planos coletivos de corte mutualista e,
posteriormente, patrocinados pelo empregador. A forma coletiva, entretanto, se
tornaria, posteriormente, hegemônica, também, no caso norte-americano (Noronha e
Uga, 1995).
Assim, se pode incluir nessa categoria tanto as modalidades de pagamento a
Organizações de Assistência aos Imigrantes que incluíram a manutenção de
determinadas formas de oferta de atenção à saúde, como hospitais, comuns nas
grandes cidades (como as Beneficências Portuguesa e Espanhola, Hospitais Israelita e
Sírio-Libanês) (Castelar, 1993). E, também, as caixas mutualistas voltadas para a
assistência previdenciária, social e de saúde, de determinadas categorias de
trabalhadores assalariados, com ou sem contribuições de empresários que, após a
década de 20 do século XX, foram, progressivamente sendo transformadas em
instituições de seguro social tripartites (Malloy, 1979). As primeiras modalidades são
formas organizacionais extintas ou residuais, já que a seguridade social brasileira
garante, após 1988, direitos de saúde universais e os hospitais das antigas
Beneficências têm, hoje, seu financiamento direcionado para o SUS e os atuais planos
e seguros privados de saúde, assim como qualquer outro hospital sem fins lucrativos.
A implementação do seguro social não significou para determinadas categorias
de trabalhadores o abandono de formas coletivas de organização destinadas a
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assistência mútua, o que incluiria a assistência à saúde, com financiamento em
proporções variadas entre a empresa e os empregados. Nos anos 40, é criada a Caixa
do Banco do Brasil (CASSI) (Bahia, 1999). Com a industrialização intensiva no bojo do
Plano de Metas de Kubitcheck, montadoras de automóveis se instalam no ABC
paulista, muitas delas norte-americanas. Acostumadas a incluir benefícios de atenção
à saúde para seus empregados, elas estimularam o desenvolvimento de formas
organizacionais de coberturas privadas de acesso à saúde assemelhadas as HMOS –
empresas médicas de pré-pagamento, fortemente baseadas, no seu início, em rede
própria (Andreazzi, 1991). Nos anos 60, esse modelo de empresa médica de pré-
pagamento contratada por empregadores, e sua contra-partida organizada por
cooperativas médicas, se expande, contando com um forte impulso do INPS (Cordeiro,
1984) através do convênio-empresa. Por este convênio, o INPS pagava um valor per
capita a empresa médica para que esta oferecesse atenção à saúde, basicamente, de
caráter ambulatorial, a determinados empregados, que não mais utilizariam os demais
serviços do órgão. Ou então, ressarcia ao empregador as despesas incorridas. O
convênio é extinto em 1983 após estudos que constataram um importante duplo
pagamento, por não se conseguir controlar o acesso dos trabalhadores às outras
portas de entrada da Previdência Social (Connil, 1988).
Os planos empresariais das empresas e cooperativas médicas e, a partir de
1989, das seguradoras, apresentavam características que, hoje, ainda, se mantém: a)
planos de pré-pagamento, mediante o pagamento de um prêmio que era,
principalmente, fixo, per capita; b) planos de custo operacional, que pressupõe que o
total das despesas serão apuradas a posteriori e arcadas pelo contratante.
Nos anos 80 e 90, formas organizacionais de cobertura de atenção privada à
saúde baseadas em arranjos das próprias empresas, tiveram uma expansão paralela
àquelas formas terceirizadas para empresas médicas e seguradoras. Bahia (1999),
identifica dois tipos de arranjos: a) organizados pelos trabalhadores, podendo a
empresa também aportar recursos (modelo CASSI); b) organizados pelos
empregadores, contando ou não, com a participação de representantes dos
empregados na administração (modelo GEAP). Do ponto de vista da gestão do plano,
este poderia ser efetuado por pessoal próprio ou através da contratação de empresas
especializadas – os chamados planos de administração. Essas empresas poderiam
fazer parte de grupos empresariais que, posteriormente, passaram a comercializar
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seguros privados de saúde, como foi o caso da Sulamed, do grupo Sul América
(Andreazzi, 1991).
A participação financeira do empregado e do empregador nos planos de saúde
coletivos foi consagrada nas regulamentações posteriores à Lei 9656/983:
• Com patrocinador (uni ou multipatrocinadas) – contributivo (empresa-
empregado) ou não contributivo (somente empresa);
• Sem patrocinador – ou por adesão.
O CIEFAS/Comitê de Integração das Entidades Fechadas de Assistência à Saúde
representava, até sua fusão com a ABRASPE/Associação Brasileira de Serviços
Assistenciais Próprios de Empresas, em 2002, uma organização com forte participação
de auto-gestões de cunho sindical/associativo. Sua pesquisa de 2000 com 57
empresas/entidades de auto-gestão revelou que 22 delas apresentavam plano coletivo
empresarial, 30 plano coletivo por adesão e 5 as duas modalidades.
Outras fontes existentes são pesquisas de empresas de consultoria e recursos
humanos, entre as quais a Towers & Perrin, que realiza sistematicamente, desde, ao
menos os anos 80, no Brasil, levantamentos sobre benefícios oferecidos em amostra
de empresas que apresenta uma grande participação de filiais de multinacionais e
número médio de empregados entre 1000 e 5000. A 20a versão, referente a
2000/20014, aplicada em 224 empresas, revelou que 99% delas concedem planos de
saúde, 61% planos odontológicos e 60% benefícios de farmácia. 70% das empresas
referiram que os custos dos planos superaram em mais do que 5% o índice oficial de
inflação do ano. Esses custos foram motivo de apreensão significativa para quase
50% dos informantes. A versão 2001/20025 não altera o encontrado anteriormente
quanto ao benefício saúde, mas aumenta o percentual de empresas que informam o
benefício farmácia (73%) e o benefício odontológico (67%).
O custo operacional parece não ser a estratégia mais freqüentemente adotada
pelos planos coletivos. Na pesquisa da empresa de consultoria Towers & Perrin de
2001/20026, num universo de empresas de médio e grande porte, 59% dos planos de
saúde eram de pré-pagamento, 30% pós-pagamento e 11% mistos. Para os planos
3 RDC 39 de 27/10/2000 – Dispõe sobre a definição, a segmentação e a classificação das operadoras de planos deassistência a saúde.4 Update, ano V, no 27, março de 2002 In: www.towers.com5 Benefícios no Brasil 2001/2002 In: www.towers.com6 Benefícios no Brasil 2001/2002 In: www.towers.com
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odontológicos, essas percentagens foram de 49%, 44% e 7%, respectivamente. Na
carteira de beneficiários da Unimed-Rio, em 1988, apenas 23% provinham de
contratos de custo operacional (Andreazzi, 1991), situação que não se modificou,
substancialmente, hoje (dados de entrevista). Na mesma empresa, o contrato de
custo operacional não é o mais atraente do ponto de vista comercial, pelo risco mais
elevado de inadimplência. Em estudo efetuado numa Unimed do interior do Paraná,
Nascimento (2003) encontrou uma situação contrária: o interesse da singular da
Unimed local em vender contratos de custo operacional, em função da ausência de
riscos para a cooperativa, principalmente, de eventos de alto custo. Para a
manutenção de um fluxo financeiro adequado de caixa, o pós-pagamento puro passa,
a ser combinado com um pagamento adiantado per capita mensal e um acerto de
contas ao final de um determinado período, após a apuração da utilização efetiva do
serviço de saúde.
Somente a partir do final dos anos 70 que as empresas de planos de pré-
pagamento de atenção à saúde e cooperativas médicas e, agora, também as
seguradoras, vislumbram no mercado individual uma possibilidade de expansão. Na
conjuntura de crise econômica e estagnação de demanda, dos anos 90, os contratos
individuais tem sido, cada vez, menos procurados pelas operadoras, em função de sua
alta inadimplência. Além disso, pelos ganhos em escala dos contratos coletivos e a
possibilidade de negociar bilateralmente sem interferência da ANS7, que concentra o
seu processo de controle de preços nos contratos individuais/familiares e coletivos por
adesão.
Aspectos técnicos:
Seguros de saúde e produtos similares, como planos de saúde, são formas de
economia coletiva visando a cobertura de despesas com assistência à saúde, quando
da ocorrência de um evento – o risco, baseadas nas leis da estatística (cálculo
atuarial) (Gentile de Mello, 1968). Os cálculos da prestação (prêmios) são diferentes
quando a filiação a um plano de saúde se dá de forma compulsória ou facilitada, por
exemplo, pela pertinência do indivíduo a um grupo formado por motivos diversos aos
7 ...”As seguradoras que operam com saúde estão desistindo do negócio com pessoas físicas e focando cada vez maisem clientes corporativos. A razão é o cenário de baixas perspectivas, custos crescentes, principalmente em dólar, esinistralidade de 85%...A Porto Seguro parou de operar com planos individuais”... In: Cristina Calmon: “Seguradorasdesistem de pessoa física” - Valor Econômico, 15/10/01, pg. C3. Larragoitti, Presidente da Sul América, neste artigo,atribui o fato a legislação restritiva de aumento de preços por parte da ANS, para os planos individuais.
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de saúde, como o emprego. Na cobertura individual de riscos com saúde, a literatura
especializada (Musgrove, 1999) identifica a chamada seleção adversa, seleção de
clientes custosos, em função da demanda maior destes indivíduos por seguro,
derivada de sua percepção, mesmo distorcida, dos próprios riscos de saúde. Em
contra-partida, ocorre a seleção de riscos por parte das empresas seguradoras,
sistemas para filtrar indivíduos ou condições especiais de alto risco, aumentando seus
gastos administrativos e criando barreiras para a admissão. Os prêmios, assim,
tornam-se mais caros para candidatos individuais aos planos e seguros de saúde do
que para os grupos. Nesse último caso, também vale a Lei dos Grandes Números:
maiores grupos permitem maior disseminação do risco entre os seus membros do que
os menores, possibilitando, inclusive, a utilização de um prêmio igual para todos os
participantes do grupo, independente do risco do indivíduo.
Os planos coletivos que implicam a adesão voluntária do indivíduo apresentam
características intermediárias entre os dois tipos acima descritos. Se, por um lado, há
facilidades de negociação e gerência, tanto para o lado do contratado como pelo
contratante, que reduzem os custos comerciais e administrativos do plano de saúde,
há uma boa possibilidade da seleção adversa estar funcionando. O que tem implicado
para as empresas que operam os seguros e planos de saúde a imposição de
prestações maiores do que nos planos coletivos patrocinados pelo empregador.
Situação atual:
A organização coletiva da demanda por planos e seguros privados de saúde,
tendo o emprego como fator de organização do grupo, se constitui a situação mais
comum prevalente no mercado brasileiro, historicamente (Andreazzi, 1991), e na
atualidade.
Na PNAD de 1998, 38,7 milhões de pessoas estavam cobertos, como titulares
ou dependentes, por, ao menos, um plano de saúde, sendo 9,7 funcionários públicos
civis ou militares e seus dependentes (IBGE, 2000).
Dos titulares maiores do que 10 anos, 9.904.664 obtiveram o seguro
diretamente através do emprego (estatal e privado), 62% do total. Considerando a
integralidade do financiamento, somente 13,2% têm financiamento integral; 46% têm
financiamento parcial do empregador. Desses usuários com planos intermediados pelo
empregador, 22,2% não desembolsaram qualquer quantia (Andreazzi, 2002).
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A pesquisa de 2001/2002 da Towers & Perrin8 apresentou resultados muito
semelhantes a esses: a co-participação dos trabalhadores no plano coletivo ocorria em
73% das empresas pesquisadas. Em média, o compartilhamento foi de 81% para a
empresa e 19% para o usuário. Para os planos odontológicos, houve uma co-
participação em 68% das empresas e o compartilhamento foi maior do que no plano
médico, 76% para a empresa e 24% para os empregados. Quanto ao CIEFAS, a
pesquisa de 2000 também revelou que a co-participação empregador-empregado
estava presente em 80,7% das empresas/entidades pesquisadas.
A distribuição dos titulares dos planos segundo a fonte de financiamento, entre
as diversas categorias de atividade econômica pode ser vista no gráfico a seguir,
mostrando que o tipo de ocupação é uma categoria importante na facilitação da
contratação coletiva de planos e seguros privados de
saúde.
Formas de obtenção de planos de saúde dos titulares. Brasil, 1998
0%
20%
40%
60%
80%
100%
OutrosDiretoAtravés do trabalhoPlano de Assistência ao Servidor
Fonte:CD ROM PNAD/IBGE 1998, apresentado em Andreazzi (2002).
Houve uma maior participação do emprego na obtenção do plano de saúde na
indústria de transformação, outras atividades industriais, transportes e comunicações
e administração pública. Ao contrário do ramo agrícola, comércio de mercadorias e
8 Ver Nota 5.
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prestação de serviços. Note-se serem estes ramos aqueles onde há uma participação
expressiva de pequenas empresas (Andreazzi, 2002).
Analisando-se, ainda, uma outra fonte de dados, a Pesquisa de Padrões de
Vida/PPV, realizada pela Fundação SEADE em São Paulo, que, a partir de 1990, coleta
informações sobre a posse de planos e seguros privados de saúde, verifica-se que ao
redor de 43% dos indivíduos entrevistados enquadraram-se nesta categoria, com
poucas variações ao longo da década. De 1994 para 1998, entretanto, a participação
de titulares com convênios financiados pelo empregador cai de em torno de 65% para
46%9. Há, no entanto, que observar que na metodologia desta pesquisa10, a condição
de convênio do empregador apenas era aplicável quando este financiava o plano. Não
enquadraria os planos de adesão, onde o empregador (ou uma entidade promotora)
pode intermediar a relação com a firma seguradora, mas a contratação do seguro é
voluntária para o empregado (ou associado), que banca, financeiramente, o plano de
saúde. O que os dados parecem informar é a tendência ao maior envolvimento
financeiro do trabalhador com os planos privados de saúde, em que o financiamento
integral do empregador tem sido substituído por formas em que há uma participação
financeira parcial ou, até, total do indivíduo segurado, ainda que este conte com uma
pessoa jurídica que intermedeie o contrato de seguro. Não deve ser negligenciado,
ainda, um papel atribuível a perda do vínculo trabalhista na modificação ou perda da
cobertura de seguro, dada a reestruturação produtiva ocorrida na década, em
particular, nessa região do país (Mattoso,1999).
De meados dos 90 até então, informações esparsas de atores do mercado,
levantadas da imprensa econômica geral e de publicações especializadas permitem
inferir uma estagnação, ou mesmo, redução da demanda existente:
..”Embora se observe que uma grande parte de novas vendas decorram da
troca de empresa seguradora ou do plano de saúde” ...(Ayres da Cunha, presidente
da Blue Life Seguros)11.
...”Com 6,1 milhões de clientes, em 1999, as seguradoras viram este número
baixar para 5,85 milhões, em 2000”12...
9 Resenha “Pesquisa das Condições de Vida 1998 – SEADE-SP” In: Revista de Administração em Saúde/RAS, vol. 2, no
8, jul-set, 2000, pp. 3-8. São Paulo, Sociedade Médica Brasileira de Administração em Saúde e PROHASA, FGV..10 CD ROM PCV 98 – Fundação SEADE.11In “O setor de seguros saúde é um dos que mais evoluiu em qualidade de serviço” Seguros e Riscos, set 1996, pp.43-44. Ver ainda depoimento do Diretor Técnico da AMIL in Bahia (1999), p. 119, já em 1997. Almeida (1998)também sugere tal tendência.12 Cristina Calmon: “Seguradoras desistem da pessoa física” - Valor Econômico, 15/10/01, pg. C3.
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De fato, tendo como variáveis relevantes condicionando a demanda efetiva
desse serviço o vínculo empregatício e a renda, ambos foram, persistentemente,
afetados pela conjuntura nacional da década de 90 que, no caso do trabalho formal,
manifestou-se na redução da mão-de-obra e o aumento do desemprego As formas
individuais/familiares de afiliação aos seguros privados de saúde, associadas com a
renda familiar, devem ter sido afetadas pela queda do rendimento médio dos maiores
de 10 anos observada nos anos 90, a partir das PNADs (Pochmann, 2001). A já
referida maior regulamentação dos aumentos de preços realizada pela ANS, a partir
de 2000, em relação aos planos individuais/familiares, vem fazendo com que essa
segmentação do mercado perca interesse por parte das operadoras, o que pode estar
se somando a queda da renda para criar, também aqui, uma situação de estagnação
ou mesmo, redução, do mercado.
Os tipos de planos de saúde mais comuns na modalidade intermediada pelo
empregador, na PNAD/98 foram os que apresentavam coberturas ambulatoriais e
hospitalares, 91,4%, contra 1,5% apenas consultas e 4,6% consultas e exames
(Andreazzi, 2002). A participação do plano ambulatorial, embora pequena em todo o
universo de beneficiários de planos e seguros de saúde, variou negativamente com a
renda. Na pesquisa CIEFAS 2000, mais de 90% dos planos incluía coberturas
ambulatorial e hospitalar com e sem obstetrícia. Os planos odontológicos estavam
presentes em 50% das empresas. Na pesquisa 2001/2002 da Towers & Perrin, 100%
dos planos são ambulatoriais e hospitalares com obstetrícia. Houve uma grande
diversidade de cobertura para procedimentos ambulatoriais específicos como, por
exemplo, a psicoterapia, que aparece em 35% dos planos e a quimioterapia, em 7%.
Isso reflete a não adequação da maioria dos planos a Lei 9656/98, fato que aparece
nas estatísticas da própria Agencia Nacional de Saúde Suplementar/ANS (Relatório de
Gestão, 2002). Também nos planos odontológicos, coberturas a procedimentos como
a endodontia, na Pesquisa anteriormente referida aparecem em apenas 7% das
empresas.
A regulação do contrato coletivo
Período anterior a Lei 9656/98:
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a) Modalidade de seguro – Foi, inicialmente, regulamentada, através da Resolução
CNSP 16/88 de 20/12/1988, normatizada através da Circular SUSEP 005 de
09/03/1989. Esta apresentava, entre os mais importantes, os conceitos de:
• Grupo segurável – grupo homogêneo de pessoas vinculado a estipulante e
grupo segurado – os que forem efetivamente aceitos cuja cobertura esteja em
vigor. A seguradora poderia exigir declaração pessoal de saúde e/ou carências.
• Estipulante – pessoa jurídica que admite a contratação de seguros através de
estatuto ou de decisão administrativa. Ele ficaria investido dos poderes de
representação do segurado perante a sociedade seguradora.
• Suspensão da cobertura individual – por não pagamento do prêmio por parte do
segurado, ressalvando-se eventos onde a estipulante não tenha repassado as
contribuições para a seguradora. Este ficando sujeito a cominações legais.
• Exclusão do segurado da apólice – em situações de inadimplência maior do que
60 dias, fraude, por solicitação do próprio ou por perda de vinculo com a
estipulante, ressalvando-se a aposentadoria não por invalidez, em permanência
maior do que 5 anos na apólice, onde o segurado pode se manter nas mesmas
condições contratuais.
• Vigência da apólice – um ano, automaticamente renovada, podendo ser
cancelada mediante desejo do estipulante, fraude, ou interesse da seguradora,
com prazos de aviso de 30 dias. As carências cumpridas demandam em
prorrogação automática de, ao menos, um período.
b) Pré-pagamento/custo operacional – Contratos regidos pelo Direito Comercial
e, posteriormente a 1993, sujeitos o enquadramento no Código de Defesa dos
Consumidores (assim como o contrato de seguro).
c) Contratos Coletivos de Trabalho - regidos pela legislação trabalhista.
Período após a Lei 9656/98:
Todas as modalidades de operadoras, inclusive a auto-gestão, estão submetidas
às disposições da Lei 9656/98.
• Artigo 30 da Lei – Trata dos planos em grupo, estipulando possibilidades de
manutenção nas mesmas condições contratuais, sendo que arcando
inteiramente com os prêmios, a trabalhadores demitidos sem justa causa e
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aposentados por prazos detalhados conforme tempo anterior de permanência. A
revisão técnica periódica do plano deve incorporá-los no calculo atuarial.
Quanto a aspectos específicos contemplados nas regulamentações posteriores à
Lei, encontram-se:
• Constituição de garantias financeiras das operadoras de planos de assistência à
saúde – não se aplica às auto-gestões patrocinadas.
• Reajustes – os patamares superiores definidos anualmente pela ANS também
não se aplicam aos planos coletivos com patrocinador, incluindo-se as auto-
gestões patrocinadas, que, apenas têm que informar a ANS, a posteriori, a
variação observada. Aplicam-se aos planos coletivos sem patrocinador.
• Cobertura parcial temporária e agravo - não podem ser aplicadas a grupos
iguais ou maiores do que 50 vidas13.
• Carências – não podem ser aplicadas no plano coletivo empresarial mas, sim,
no plano por adesão14.
• Oferecimento obrigatório de plano referência – não se aplica a auto-gestões
patrocinadas não contributivas que atuam predominantemente com rede
própria e abranjam a totalidade de sua população-alvo. Nesse caso excluem-se
da obrigatoriedade de oferta, também, os procedimentos constantes no Rol
mínimo (Res, Consu 10)15.
Perspectivas do comprador coletivo de planos e seguros de
saúde:
Cenário atual-
O cenário atual para os patrocinadores de planos coletivos é, assumidamente,
difícil, em função da conjuntura econômica desfavorável. Nesse sentido, com o intuito
13 Resolução CONSU 14 de 04/11/1998 – Dispõe sobre a definição das modalidades de planos ou seguros sob oregime de contratação individual ou coletiva, e regulamenta a pertinência da cobertura às doenças e lesõespreexistentes e a elegibilidade dos prazos de carência nessas modalidades.14 Ibid.15 Resolução CONSU 16 de 25/03/1999 – dispõe sobre a segmentação, ou isenção parcial de segmentação decobertura de planos de assistência à saúde perante a Lei 9656/98, no mercado supletivo de assistência à saúde.
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de fortalecer as posições das empresas, principalmente, as pequenas e médias, vis-à-
vis as operadoras, pensa-se nas seguintes proposições:
Possibilidades de contratação coletiva-
• Para os contratos coletivos empresariais não contributivos
A este tipo de contrato é permitida uma maior segmentação dos planos, quando
se apóie, fortemente, em rede própria de serviços de saúde. O investimento e
manutenção de rede própria, ainda que ambulatorial, está na dependência da escala
das operações, ou seja, na quantidade de vidas asseguradas. Em áreas onde a oferta
de serviços de saúde é demasiada, comprometendo, já, a quantidade mínima
necessária para o funcionamento do serviço a um custo compatível, nem seria
recomendável o investimento em capacidade instalada. As possibilidades vislumbradas
seriam:
A. “Leasing” de serviços de maior custo – como leitos hospitalares,
equipamentos de diagnóstico e terapia. Há precedentes desta forma de
atuação como, por exemplo, a CASSI, nos anos 70, que alugava uma parte
considerável do Hospital da Beneficência Portuguesa, no Rio de Janeiro,
utilizando pessoal próprio para a operação dos leitos16.
Ação da ANS – Considerar esta forma de manutenção de serviços exclusivos
equivalente a serviços próprios.
B. Clivagem das coberturas do plano em uma parte própria e uma parte
contratada, dentro das segmentações permitidas pela Lei 9656/98.
C. Criação de mecanismos de agregação entre empresas para gerenciar serviços
próprios/”leasing” ou para contratar planos de saúde – Teixeira, Bahia e
Vianna (2002) propuseram, para estimular o crescimento do mercado, a
criação de consórcios entre empresas de porte reduzido, seja por segmento
ou natureza da atividade. Mesmo não considerando compatível o estímulo ao
crescimento do mercado com a efetiva implementação do SUS, objetivo
apontado neste novo Governo, seja a formação de consórcios ou outras
15
formas alternativas de compra podem aqui ser estudadas para reduzir o custo
atual das empresas com planos de saúde.
Ação da ANS – Regulamentação dos contratos entre empresas para a
constituição desses consórcios/associações entre empresas.
• Para os contratos coletivos empresariais contributivos
Nesse caso, o mais numeroso do mercado, há uma participação financeira do
trabalhador no plano de saúde, em geral, estabelecida em contrato coletivo de
trabalho. A diferença do anterior reside na necessidade da oferta do plano referência
que, de qualquer modo, como mostrou a PNAD de 1998, assemelha-se ao tipo de
cobertura mais freqüente encontrada - ambulatorial e hospitalar. Valem nesse caso as
propostas de uso da rede própria e clivagem das coberturas entre ambulatorial
própria e hospitalar contratada com operadoras de planos de saúde.
Quanto à criação de consórcios ou outras entidades compradoras coletivas, vale
a apresentação da experiência do contrato coletivo de trabalho de 2003 entre a
Federação dos Trabalhadores em Transportes Rodoviários no Estado de Minas
Gerais/FETTRMINAS e sindicatos federados do interior (35) com os sindicatos de
empresas de transportes do Estado (5)17. Muitas empresas constantes das bases
desses sindicatos são pequenas empresas de carga em que os próprios patrões se
beneficiam das negociações coletivas que são efetuadas. O contrato estabelece um
prêmio único per capita e assegura para a Comissão de gestão do contrato o
monopólio de indicação da operadora, a qual estabelece o contrato nos termos
negociados globalmente para o grupo inteiro segurado com cada empresa, em
particular. No Estado enquanto um todo são 4 operadoras, geograficamente,
referenciadas.
• Para os planos coletivos por adesão
Este tipo de plano possui problemas semelhantes àqueles vividos pelos planos
individuais/familiares: moral hazard, seleção adversa, inadimplência mais elevada.
Sua vantagem relativa aos planos individuais/familares está na possível redução de
16 Segundo depoimento pessoal de médico contratado pelo Banco do Brasil, à época.17 Dados de entrevista com o Presidente e Diretores da Federação dos Trabalhadores em Transportes Rodoviários do
16
custos comerciais e administrativos, que podem ser estimados em 7 a 10% (Catta
Preta, 2000). A opção por serviços próprios, aqui, é uma estratégia menos factível
pela maior incerteza quanto à manutenção do grupo segurado e de um fluxo
financeiro mais estável.
• Para os planos individuais/familiares –
A possibilidade aqui existente é seu agrupamento e
associações/entidades/cooperativas de consumo que possam viabilizar planos
coletivos por adesão. Existe uma experiência em São Paulo de criação de uma
cooperativa de usuários, a Coomsaúde – Cooperativa Moema de Saúde18 , com 10
anos de existência e 5.000 usuários, que afirma oferecer planos de saúde com preços
50% menores do que os praticados no mercado.
• Para oferta de serviços de maior custo e/ou menor demanda para todas as
categorias de planos (Alianças Estratégicas):
Encontra-se na Região de Ribeirão Preto, São Paulo, uma experiência de
consórcio voltada para o apoio de pequenas e médias empresas de medicina de
grupo: o Consórcio de Empresas de Saúde, abrangendo um universo de 500.000
vidas. Possibilita suporte às empresas em serviços de alta complexidade, remoção
aeromédica, consultorias, informática e atualização profissional. O Hospital São
Francisco, ainda, ofereceria, desde 1995, um Plano de Cobertura Complementar, nos
moldes de resseguro, para procedimentos definidos de maior complexidade, mediante
pré-pagamento, que contaria, em 2002, com 300.000 vidas. Trata-se de experiências
com possibilidades de contrapor-se às tendências de concentração do mercado,
permitindo a sobrevivência de pequenas empresas locais, no âmbito da integralidade
dos planos de saúde, apontada pela Lei 9656/98.
Estado de Minas Gerais – junho de 2003.18 “Cooperativas viram uma saída para quem busca plano de saúde”, In: Gazeta Grande SP, 26/11/2002, p. 4.
17
Ação da ANS – Desenvolver estudos no intuito de regulamentar os contratos de
resseguro ou seguro de “stop loss”, tornando mais viável, para as pequenas e
médias operadoras de planos de saúde, a oferta de coberturas amplas atuais.
• Questões gerais aplicáveis aos contratos coletivos de planos/seguros
privados de saúde:
A. Participação de representação dos trabalhadores na administração dos
contratos - Muitas auto-gestões patrocinadas funcionam dessa forma.
Planos coletivos contratados com operadoras podem incluir mecanismos
paritários de gestão do plano. O referido contrato coletivo da FETTRMINAS
estabelece uma Comissão Paritária composta de 3 representantes
indicados pela Federação e 3 pelos Sindicatos Patronais que acompanha e
delibera sobre todos os aspectos do funcionamento do plano. Isso
apresenta o potencial de responsabilizar o usuário com um padrão de
utilização dos recursos de saúde mais adequado, além de ser um elemento
a mais no controle dos aspectos econômico-financeiros e de qualidade.
Ação da ANS –Fiscalizar cumprimento de uma determinação de participação na
gestão dos usuários- no caso dos planos coletivos com patrocinador contributivos
e por adesão e consultiva nos planos coletivos com patrocinador não
contributivos.
B. Aperfeiçoamento dos relatórios que as operadoras de planos de saúde
encaminham às empresas/entidades/Comissões Gestoras contratantes de modo
que permita maior entendimento dos aspectos financeiros e assistenciais do
plano. No trabalho de Nascimento (2003), as empresas contratantes de planos
de saúde entrevistadas relatam a dificuldade de entendimento da utilização e
custos de saúde apresentadas nos relatórios das operadoras de planos de saúde.
Isso, inclusive, dificultaria uma postura mais pró-ativa das empresas em
identificar riscos de saúde e desenvolver programas de prevenção. Esses
fenômenos foram confirmados por entrevistas com dois sindicatos sediados no
18
Estado do Rio de Janeiro19. Espera-se, contudo, que exista, mesmo, a
necessidade de contratação pelos compradores coletivos, de consultoria
especializada para analisar os indicadores específicos dos planos de saúde,
visando orientá-los nas negociações, reajustes e outros aspectos da operação do
plano. A compra coletiva facilitaria a obtenção dessa informação especializada
independente, na medida ser custosa sua obtenção por indivíduos isolados.
Ação da ANS – Disponibilização pública das informações econômico-financeiras e
assistenciais de modo a apoiar a análise das Comissões de gerenciamento dos
planos coletivos.
C. Controle dos reajustes dos planos coletivos com patrocinador. Por serem a
maioria, Ocké (2002) considera que a livre-negociação dos reajustes
desses contratos foi responsável pela persistência de uma inflação de
preços dos planos de saúde acima da inflação geral, no Município de São
Paulo, entre 1996 e 2002, já que os outros contratos estariam controlados
pela ANS, após 2000. Essa livre-negociação afeta, particularmente, os
planos com poucas vidas. Os índices de reajuste podem ser considerados
os mecanismos pelos quais as operadoras manifestam o interesse de
romper os contratos com pequenas empresas onde o acaso de um evento
de alto custo tenha elevado, significativamente, a sinistralidade do
contrato. Para o Instituto de Defesa do Consumidor, a ANS deveria
também controlar os reajustes desses contratos20.
Ação da ANS - Controle do reajuste dos planos coletivos com patrocinador, em
especial aqueles com poucas vidas (menos do que 50)
19 Sindicato de Trabalhadores da UFRJ e Sindicato dos Trabalhadores da Indústria Química de Duque de Caxias (emjulho de 2003).20 FENSEG on line, 03/07/2003.
19
PERSPECTIVAS DO COMPRADOR COLETIVO DE SERVIÇOS DE
SAÚDE
Cenário atual-
A demanda por serviços privados de saúde financiados, diretamente, pelo
orçamento das famílias parece estar a muito tempo estabelecida no país, porém, em
declínio.
Embora os dados obtidos de fontes secundárias a partir da década de 80 não
possam ser comparáveis com os mais atuais21, eles mostram, no entanto, que se trata
de algo significativo, e que se mantém, a despeito do crescimento de alternativas
coletivas de financiamento privado ao consumo desses serviços, os seguros e planos
privados de saúde. Esses estudos dos anos 8022 mostraram que 20,4% da população
usuária de serviços de saúde buscava serviços ditos particulares. Havia uma relação
direta e positiva com a renda, sendo que para a camada de renda maior do que 20
salários-mínimos, esse percentual foi de 44%.
Mendes (2000), a partir da PNAD/IBGE de 1986, identificou que 33,9% da
população brasileira utilizaram o que ele denominou de Sistema de desembolso direto.
Na Região Metropolitana de São Paulo, a parcela dos usuários da “medicina
privada” teria sido estimada, pela Revista de Administração em Saúde/RAS, editada
pelo PROHASA/FGV23 de São Paulo, a partir da Pesquisa de Condições de Vida da
Fundação SEADE24/SP, em 14,5%, em 1990, 8,9% em 1994 e 5,7% em 199825,
estando, portanto, em declínio.
As versões de 1987 e 1996 da Pesquisas de Orçamentos Familiares do IBGE,
referentes às Regiões Metropolitanas brasileiras mostraram que, embora houvesse um
aumento da participação do item saúde no gasto das famílias, reduziram-se as
despesas com “serviços médico-hospitalares”, ao passo que aumentaram os gastos
21 Os dados coletados não são totalmente intercambiáveis: as perguntas e categorias usadas são diferentes.22 Trata-se da PNAD de 1981, estudada pela autora em 1991 (ver Andreazzi, 1991).23 Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Escola de Administração de Empresas de São Paulo daFundação Getúlio Vargas.24 Sistema Estadual de Análise de Dados25 Revista de Administração em Saúde/RAS, vol. 2, no 8, jul-set, 2000, pp. 3-8. São Paulo, Sociedade Médica Brasileirade Administração em Saúde e PROHASA, FGV.
20
com prêmios de seguros saúde, assistência odontológica e medicamentos (Ocké,
Geiger e Andreazzi, 2002).
Como já discutido anteriormente, na medida em que a meta final da demanda
privada em saúde é o efetivo consumo dos serviços, se procurará discutir aqui
possibilidades distintas de acesso coletivo a esse consumo paralelo aos seguros
saúde, ou seja, a existência de novos produtos que o viabilizem.
Outras possibilidades de compra coletiva de serviços de
saúde-
Poupança saúde – São contas individualizadas, que rendem juros cujo gasto com
serviços de saúde está completamente ordenado pelo titular da conta. A experiência
mais conhecida é de Singapura (Phua, 1987). Sua diferença fundamental da proposta
ora apresentada é que são obrigatórias, destinadas a suplementar os gastos públicos
com saúde, envolvendo um maior controle de utilização pelo lado da demanda. Pensa-
se, aqui, ao contrário, em contas voluntárias. Além disso, somente cobrem despesas
hospitalares e aqui, não haveria limitações.
Segundo o texto veiculado em publicação da Organização Mundial da Saúde,
em Singapura, as contas individualizadas de saúde funcionariam da seguinte forma:
a) São obrigatórios e contam com aportes de empregadores e empregados e servem
para financiar despesas médicas em estabelecimentos privados e públicos para os
titulares e dependentes;
b) Somente cobre despesas hospitalares; não cobrem despesas com eventos
crônicos, cujo financiamento provém dos impostos.
c) O saldo pode ser sacado, parcialmente, na aposentadoria e, totalmente, no
falecimento do titular, pelos seus herdeiros.
d) Como é garantida pelo Estado, cobre os eventos médicos essenciais mesmo sem
saldo, através de empréstimos.
e) Há controles públicos das tarifas hospitalares.
Na proposta aqui apresentada:
a) São voluntárias, servindo apenas para pagamentos diretos a prestadores de
serviços de saúde;
b) Pode ter carências para a constituição de um determinado fundo e limites
superiores de empréstimos de acordo com o saldo da conta;
21
c) Podem ser sacáveis em qualquer tempo, mediante avisos prévios definidos,
caso não hajam créditos a serem liquidados.
d) A instituição que oferece a poupança cobra taxas de administração.
e) A instituição paga o prestador diretamente, mas, mediante autorização do
titular da conta.
f) Não existem mecanismos de regulação por parte da instituição, pois é
totalmente regulada pela demanda. Pode existir aconselhamentos e análise das
contas médicas a pedido do consumidor.
g) Pode haver a necessidade do consumidor pagar um seguro para quitar dívidas
em caso de falecimento do titular, tal como em financiamentos de longo prazo
(por exemplo, o habitacional).
Pensa-se que a proposta é mais adequada a gastos ambulatoriais. Ela pode se
agregar a um plano hospitalar padrão ou a seguro do tipo “stop loss” (eventos cujas
despesas sejam acima de um determinado valor definido pelo usuário).
Um aspecto do modelo é possibilitar a conciliação no interior de um sistema
universal de saúde, o SUS, da diferenciação, quanto às amenidades. Essas seriam
consideradas todas as diferenças, eticamente permitidas, que se referem a aspectos
que não interfiram no conteúdo técnico do atendimento – tipo de acomodação, por
exemplo, que podem ser complementadas, de forma optativa, pelo usuário, através
de mecanismos de crédito, inclusive por não implicar em magnitudes consideráveis de
gasto. Pois a diferença de uma diária de enfermaria para uma diária de apartamento,
com acompanhante, por exemplo, seria um item de despesa pouco significativo no
conjunto de uma conta hospitalar.
Uma das modalidades institucionais mais adequadas de oferta desse produto
seria as cooperativas de crédito. Essas cooperativas são instituições regulamentadas
pelo Banco Central e permitem aos cooperativados o acesso a créditos com taxas de
juros bastante abaixo daquelas praticadas ordinariamente pelo mercado financeiro:
"...o aporte de capital social mínimo exigido para a constituição de uma cooperativa
tem piso de R$ 40 mil para empreendedores e R$ 4 mil para funcionários. O grupo
deve ter no mínimo 20 pessoas... No cheque especial o brasileiro paga uma taxa de
até 172% ao ano contra no máximo 46,8% ao ano, na cooperativa de crédito"... 26
26 Micro tem crédito a juro menor. Jornal do Commercio Online (AM), 04/06/03.
22
A cooperativa poderia fornecer serviços de apoio às decisões dos usuários,
suprindo a assimetria de informações entre ele e o prestador, tais como:
• Segunda opinião;
• Auditoria das contas.
• Difusão de informações sobre promoção à saúde e prevenção.
No caso de mercados onde há movimentos dos médicos na formação de
Centrais de Convênios, organismos de contratação coletiva, já existiria uma
divulgação institucionalizada de informações sobre os médicos, suas especialidades e
os honorários aceitos. Nos demais mercados, a cooperativa pode se incumbir da
elaboração dessas listas e, inclusive, estabelecer contratos formais com os
prestadores de serviços que o desejarem, do ponto de vista da adoção de
determinadas tabelas. Não é novidade a rede de serviços de saúde conceder créditos
para pacientes particulares. Diante da crise, existem, inclusive, movimentos no
sentido da adoção de preços fixos por procedimentos ou diagnósticos, os "pacotes",
que facilitariam negociações diretas com os pacientes27.
A permissão a complementação da conta hospitalar do SUS é um tema que
necessitaria de maiores aprofundamentos e demanda o desenho de mecanismos
rigorosos de controle da indução, pelo prestador, da internação com complementos
por parte do usuário.
Ação da ANS – A poupança saúde é um produto financeiro, que poderia ser
facultado, mediante normatização específica, a qualquer instituição financeira que se
enquadre nas normas, especialmente, as cooperativas de crédito.
27 Congresso de Hospitais debate crise setorial. Gazeta do Rio, 25/04/02, p. 3.
23
PERSPECTIVAS DO COMPRADOR COLETIVO DE INSUMOS DE
SAÚDE:
• Para os planos de saúde e serviços de saúde:
Cenário Atual:
Importantes fatores de produção de serviços de saúde se constituem de
mercadorias ofertadas por indústrias que assumiram estruturas altamente
concentradas ao nível mundial. A indústria de equipamentos médico-hospitalares, com
raras exceções, é, hoje, dominada por firmas privadas, muitas delas ramos de
conglomerados industriais. Na indústria de material médico, em 1989, sete empresas,
apenas, respondiam por 90% da produção mundial, concentração mais alta do que a
indústria de automóvel (Chesnais, 1996). Com relação ao mercado farmacêutico,
embora não se encontrem índices de concentração tão elevados, se notou no Brasil,
nos anos 90, um processo de elevação do preço médio que se segui a liberalização de
preços que, inclusive, repercutiu na redução das quantidades vendidas (Frenkel,
2001).
.Experiências de organização dos produtores de serviços de saúde e de plano de
saúde que centralizam a compra de alguns insumos de maior custo, com o intuito de
negociar quantidades X preços ou, ainda, ter um maior controle sobre a utilização,
podem ser apresentadas. Assim também, acordos entre planos de saúde com esse
mesmo intuito.
A Unimed-Rio, desde 2000, centralizou a compra de próteses e materiais
especiais de maior custo28.
A Consórcio de Empresas de Saúde da região de Ribeirão Preto (SP),
anteriormente mencionado, também possui entre suas atribuições, o estabelecimento
de negociação de materiais e medicamentos para suas consorciadas.
No âmbito da auto-gestão, a Unidas – RJ viabiliza compras de medicamentos,
pelos usuários, com descontos em redes de farmácias, o que também ocorre com
algumas medicinas de grupo e seguradoras.
A Associação Nacional de Hospitais Privados/ANAHP instalou um Comitê de
Relacionamento com Fornecedores para efetuar compras coletivas, envolvendo 28
24
hospitais29 . A experiência do Grupo Vita com compras centralizadas aponta para uma
redução dos preços dos insumos de 10 a 12% e de 6% na margem de
comercialização30.
Adquirir fatores de produção a preços mais reduzidos se constitui,
evidentemente, numa vantagem competitiva das firmas com poder de mercado para
tal. O investimento em sistemas ágeis de informação sobre produtores e preços,
principalmente em mercados onde existem, ainda, numerosos fabricantes, como na
indústria farmacêutica e de materiais, aos moldes dos hospitais do Ministério da
Saúde, apresenta externalidades positivas importantes. Isso pode tornar mais difícil
que seja efetuado a partir da iniciativa das operadoras e dos serviços de saúde. A
própria experiência do Consórcio de Ribeirão Preto alude obstáculos como ...”
desconfiança, risco de exposição e até mesmo de eventuais interesses escusos de
oportunistas” ... refreadores da expansão do modelo.
Ação da ANS - Colaborar com outras áreas do Ministério da Saúde ampliando os
insumos e serviços que tem seus preços monitorados e divulgados através da
Internet.
• Para os usuários de planos e serviços de saúde:
Um dos itens mais importantes de consumo das famílias, de acordo com a
POF/IBGE de 1996, são os medicamentos. A necessidade de uso continuado de
medicamentos, certamente, se constitui numa sobrecarga financeira para os
portadores de doenças crônicas. Sua descontinuidade por motivos financeiros se
encontra entre as causas prováveis de descompensação clínica na história dessas
doenças. Esse é um dos motivos pelos quais algumas empresas e alguns planos de
saúde têm optado por incluir a assistência farmacêutica, ao menos para algumas
doenças de importância epidemiológica e de gastos.
Identificam-se três estratégias, não excludentes, que possibilitam a compra
coletiva de medicamentos:
a) Como benefício dos empregadores;
28 Dados de entrevista com gerente executivo (junho de 2003)29 Dados de entrevista com Superintendente (julho de 2003).30 Dados de entrevista com gerente executivo (julho de 2003)31 Paula,N. e Araripe.S. Planos de Saúde na Mira do Governo. Jornal do Brasil, 11/07/03, p. A7.
25
b) Como produto a ser veiculado através dos planos de saúde – optativo ou
incluído no rol de coberturas dos planos;
A inclusão da assistência farmacêutica nos planos de saúde foi objeto de
trabalhos recentes por parte da ANS, parecendo ser item da agenda de
aperfeiçoamento da legislação. Parece ser também item da agenda da indústria
farmacêutica, preocupada com a redução da demanda pela queda da renda média da
população e a contenção dos gastos governamentais dos anos 90 (Gomes, 2002).
Montone31, recentemente, propõe que possa ser um benefício adicional, não passível
de ser organizado diretamente pelas operadoras de planos e seguros de saúde e, sim,
por administradoras específicas desse tipo de benefício. Essas empresas “controlam os
subsídios que os planos passam a oferecer... e negociam com os
laboratórios...descontos significativos. Ou seja, os planos...passam a induzir a compra
de um determinado medicamento..." (Frenkel, 2002:174).
Essa opção apresenta uma razoável probabilidade de interferir nos padrões de
competição da indústria farmacêutica. Nos EUA, onde essas empresas de benefícios
farmacêuticos se desenvolveram, houve movimentos de integração vertical da própria
indústria de medicamentos, criando esse tipo de firma (Salmon, 1995), o que resultou
na formação de grandes redes lucrativas de distribuição de medicamentos. Uma das
conseqüências não desejáveis foi a maior interferência sobre os próprios receituários
médicos (Frenkel, 2001).
c) Pelos próprios usuários, através da formação de cooperativas de consumo.
As vantagens das cooperativas de consumo são: não interferem na estrutura do
mercado farmacêutico por não se constituírem em iniciativas da indústria; podem
trabalhar de forma programada, por demanda, principalmente se tiverem o foco nos
doentes crônicos, aproveitando-se, como nas modalidades acima, das vantagens de
escala para redução dos custos. As Usimeds, cooperativas de usuários das Unimeds,
que, no ano corrente, eram em número de 2032, organizadas, principalmente, em
cidades de menor porte, apresentam, hoje, experiências nesse sentido. Essas
cooperativas também incluem outros itens de compra, além dos medicamentos, como
aparelhos auditivos, óculos, órteses e próteses, além de buscar descontos para
enfermagem domiciliar, remoções e mensalidades de escolas para deficientes mentais
26
e de academias de ginástica. Em uma delas, por exemplo, a de Rio Verde (GO)33, a
cota de entrada era simbólica e o desconto na compra de medicamentos, na farmácia
própria, era de 20% sobre o preço da tabela. Em Florianópolis, a taxa de
administração era de R$ 2,00 mensais para o titular do plano34. Na Unimed de Santa
Bárbara d´Oeste e Americana (SP), o desconto para compra de óculos era de 15 a
25%35. Algumas delas fazem a entrega dos medicamentos por telefone, como em
Goiânia36.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As idéias que foram aqui apresentadas visam, tão somente, fortalecer a posição
dos compradores de planos, serviços e insumos de saúde, numa perspectiva de
fortalecimento da demanda vis-à-vis uma oferta que apresenta tendências claras ao
oligopólio. Isso ocorre, notadamente, na indústria de equipamentos biomédicos, na
indústria farmacêutica e em diversos mercados regionais de planos de assistência à
saúde.
O texto introduz estratégias algo distintas dos produtos atualmente existentes
no mercado da chamada assistência supletiva, numa perspectiva, inclusive, de
complementaridade público-privada no interior do Sistema Único de Saúde. Essa
perspectiva foi uma experiência passada da Previdência Social brasileira e, inclusive,
de sistemas públicos universais europeus (Vadya, 1983).
Repousa, fortemente, de acordo com as intenções do novo governo, nas
possibilidades apresentadas pela chamada “economia social” – cooperativas de
consumo e de crédito, associações da sociedade civil e, também, em mecanismos
agregadores das atuais empresas.
Não pretende discutir alternativas para a ampliação do mercado de planos e
seguros privados de saúde no país. Em comparação a outros países industrializados
de renda mais elevada, e que possuem sistemas públicos de proteção à saúde, como
Portugal (Giraldes, 2003), e mesmo a grande maioria dos países da OCDE e dos
chamados “emergentes”, a cobertura de cerca de 20% da população, no Brasil, seria
32 Em www.unimedjf.com.br (acesso em julho de 2003)33 www.unimedrv.com.br (acesso em julho de 2003)34 www.unimedflorianopolis.com.br (acesso em julho de 2003).35 www.unimedsa.com.br (acesso em julho de 2003)36 www.unimedgoiania.com.br (acesso em julho de 2003)
27
acima das demais37. Ou seja, para uma parcela das famílias que hoje recorrem a
planos privados de saúde, suplementariamente ao SUS, pouco se sabe o quanto isto
representa de substituição de outros gastos com bens e serviços essenciais. Ou,
mesmo, o quanto isto pode estar pesando no seu endividamento ou na sua
possibilidade de progressão vertical. Assim também ocorreria com as empresas, o
quanto pode estar comprometendo sua competitividade, desviando recursos de
inovações e de investimentos no trabalho.
Não se olvida, por fim, das dificuldades estruturais dos sistemas fortemente
baseados no financiamento de assistência à saúde através de mercados competitivos
de planos e seguros privados de saúde, do ponto de vista de suas tendências
inflacionárias e de seleção de riscos.
Reforça, por fim, a necessidade de uma maior envolvimento do principal, ou
seja, do usuário e uma maior participação dos trabalhadores na gestão dos planos de
saúde das empresas, inclusive, como estratégia de controle de custos e qualidade,
numa perspectiva de sinergia com a regulação pública.
37 Farias e Malamed (2003), a partir de documento de 1997 do Banco Mundial.
28
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