comparaÇÃo de duas tÉcnicas radiogrÁficas...

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO BIOMÉDICO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

Mariana de Aguiar Bulhões Galvão

COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS EXTRA-ORAIS

UTILIZADAS PARA AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO NASOFARINGEANO

Rio de Janeiro

2006

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO BIOMÉDICO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA




Dissertação apresentada à Faculdade de

Odontologia da UERJ como um dos requisitos

para a obtenção do título de Mestre em

Odontologia, área de concentração Ortodontia.

Orientador:

Prof. Dr. Marco Antonio de Oliveira Almeida

Rio de Janeiro

2006

FOLHA DE APROVAÇÃO




Rio de Janeiro, 10 de Fevereiro de 2006.

Professor: ____________________________________________________________

Dr. Ary dos Santos Pinto

Professor: ____________________________________________________________

Dr. Jonas Capelli Júnior

Professor: ____________________________________________________________

Dra. Flávia Raposo Gebara Artese

DEDICATÓRIA

Aos meus amados Pais, Marco Aurélio e Ana Maria, meus primeiros educadores e

maiores incentivadores, pois mesmo longe estão sempre presentes com palavras de apoio,

carinho e amor. Obrigada por terem me ensinado a buscar meus ideais.

À minha Irmã, Tatiana, por estar sempre disponível não importando à hora do dia ou

da noite. Seu apoio foi fundamental para que esta pesquisa fosse concretizada.

Ao meu Marido Marcelo, pela inestimável ajuda, disponibilidade e, sobretudo, pela

compreensão da minha ausência em tantos momentos de lazer. Seu amor me deu forças para a

realização deste sonho.

AGRADECIMENTOS

A DEUS, por estar sempre ao meu lado me guiando e orientado em todos os passos da

minha vida.

Ao meu orientador e coordenador do Curso de Mestrado em Ortodontia, Prof. Dr.

Marco Antonio de Oliveira Almeida meus sinceros e profundos agradecimentos pela

confiança e oportunidade que dispensou para que eu pudesse realizar o Curso de Mestrado.

Pela transparência em seus ensinamentos, pela orientação e sugestão do tema deste trabalho.

À Professora Vera Campos, minha querida Tia Vera, seus ensinamentos e sua amizade

marcaram minha vida. Agradeço-lhe o empenho, a paciência e a disponibilidade.

Ao Professor Daniel Ribeiro Passeado, pelo apoio constante e, sobretudo, pela

amizade.

Aos Professores dos Cursos de Graduação e Pós-Graduação em Ortodontia da

Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Antonio Carlos

Peixoto, Álvaro Francisco Carriello Fernandes, Alvaro de Moraes Mendes, Cátia Quintão,

Flávia Artese, Jonas Capelli Júnior, José Augusto Mendes Miguel, Maria Teresa de Andrade

Goldner e Vera Cosendey, pela convivência científica compartilhada, amizade e apoio.

Ao Cel. Dent. Ortodontista Rinaldo Ramos de Araújo, exemplo de ser humano,

sempre pronto a ensinar, por ter me dado a oportunidade de iniciar meus primeiros passos na

área do ensino. Pela ajuda constante e incondicional, por ter permitido que a seleção da

amostra fosse realizada no Ortogeo.

À Tatiana de Aguiar Bulhões, médica Oftalmologista do Hospital da Restauração, por

ter me auxiliado na realização das radiografias laterais de crânio no setor de Radiologia deste

hospital.

Ao Professor Dr. João Batista Sobrinho, pelo apoio constante, pela amizade, pelas

orientações e por ter cedido sua clínica, Radioface, local imprescindível na realização da

amostra.

Ao especialista em Radiologia, Felipe Calife, pela ajuda incansável na demarcação de

todas as radiografias e pela compreensão da minha ansiedade em obter rapidamente os laudos.

Ao Professor Dr. Josimário Silva, Coordenador do Comitê de Ética e Pesquisa do

Hospital da Restauração pelo apoio e atenção.

Aos Professores do meu curso de Graduação e Especialização em Ortodontia Lauro

Soares Bezerra, Edvaldo de Melo Pinto e Marco Aurélio Medeiros, pelo incentivo nos

empreendimentos acadêmicos.

Ao Ortodontista Fernando Luiz Lopes e à Fonoaudióloga Isabela do Rego, pelo apoio

na fase inicial deste trabalho.

Às minhas grandes amigas Diana Jacomo, Pollyana Moura, Cristiane Amorim, Milena

Sabino, Mônica Chagas, que fizeram com que a saudade da minha terra se tornasse mais

amena, trazendo-me alegrias e felicidades.

Aos meus colegas de Mestrado Clarice Nishio, Daniel Koo, Deise Masioli, Júlio Cal

Neto e Mariana Noronha, pela fraterna convivência desfrutada ao longo do curso. Com vocês

compartilhei uma etapa importante da minha vida.

Aos alunos do Curso de Doutorado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da

Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Alexandre Trindade Simões da Motta, Marco

Abdo Gravina, Thaís Macedo Soares e Ione Portella Brunharo pelo apoio e estímulo.

Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ,

em especial à Elaine por estar sempre disposta a ajudar e pela maneira carinhosa que me

recebeu nesta instituição.

Aos técnicos em radiologia, Graça e Élson, pela paciência com meus pequenos

pacientes e pela eficiência na realização das tomadas radiográficas.

À Silvia Maria Gaga, bibliotecária da faculdade de Odontologia da UERJ, pelo auxilio

na obtenção dos artigos que fundamentaram este trabalho.

À Professora Edircésia Campos, pelo carinho e atenção dedicados à correção do texto.

Aos pacientes, pais e responsáveis, por terem compreendido a relevância desta

pesquisa.

À coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa

de estudo concedida.

E a todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram com a execução deste

trabalho.

“É impossível haver progressos sem mudanças, e

quem não consegue mudar a si mesmo não muda

coisa alguma”.

Bernard Shaw

RESUMO

Esta pesquisa teve por objetivo comparar a radiografia cefalométrica de perfil com a

radiografia de cavum na avaliação do espaço aéreo nasofaringeano. O estudo foi realizado

com um grupo de 36 crianças portadoras de respiração bucal, todas de nacionalidade

brasileira, sem distinção racial, com idade variando de 5 anos e 10 meses a 12 anos e 10

meses. As crianças foram selecionadas no Grupo de Estudos Ortodônticos do Recife e

divididas em 6 grupos, em cada grupo as tomadas radiográficas foram realizadas em um

mesmo dia. A amostra constou de 72 radiografias, 36 cefalométricas de perfil e 36 de cavum.

As radiografias foram digitalizadas e, posteriormente, processadas no programa de

cefalometria CefX. O laudo radiográfico foi baseado no método descrito por SCHULHOF

(in:RICKETTS,1998), que possui 4 medidas cefalométricas (Porcentagem da via aérea, D-

AD1:ENP, D-AD2:ENP, D-VPT:AD) e no final do laudo foi emitido um Índice que

representava uma síntese de todas as medidas avaliadas. Os resultados foram comparados

estatisticamente através do teste t de Student pareado, do teste qui-quadrado (X2), do

coeficiente de correlação linear de Pearson e do índice Kappa. Apenas na Porcentagem da via

aérea foi encontrada diferença estatisticamente significativa (p = 0,006). Um alto grau de

correlação foi verificado em todas as medidas avaliadas e o grau de concordância dos valores

obtidos no Índice foi considerado bom. Concluiu-se que a radiografia cefalométrica de perfil e

a radiografia de cavum podem ser utilizadas para a análise do espaço aéreo nasofaringeano.

Palavras Chaves: Adenóides-anormalidades; Nasofaringe-radiografia.

ABSTRACT

The goal of this research was to compare between lateral cephalometric radiography and

cavum radiography in the evaluation of nasopharyngeal airway space. The sample of this

study was consisted of 36 Brazilian children with mouth breathing, no racial distinction and

with ages varying from 5.10 to 12.10 years. These children were selected at the Recife

Orthodontic Research Group and divided into 6 groups, in each group the radiographs were

taken on the same day. The sample was composed of 72 radiographs, 36 lateral cephalometric

and 36 cavum. Radiographs were digitized and processed using the cephalometric software

CefX. The results were based on the SCHULHOF (in:RICKETTS,1998) method, which has 4

cephalometric measurements (Airway Occupation Percentage, D-AD1:ENP, D-AD2:ENP, D-

VPT:AD). At the end an index was calculated representing a summary of all measurements

taken. Student paired test, chi-square, Pearson correlation and Kappa index were calculated to

analyze the results. Only the values of the Airway Occupation Percentage were significantly

different (p = 0,006) between the analyzed radiographs. A high degree of correlation was

found for all measurements including the Index values. It can be concluded that both the

lateral cephalometric radiography and the cavum radiography can be used for the evaluation

of nasopharyngeal airway space.

Key Words: Adenoids-abnormality; Nasopharyngeal-radiography.

SUMÁRIO

Página

1. INTRODUÇÃO........................................................................................................... 17

2. REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................. 19

2.1 – A respiração bucal e suas conseqüências............................................................. 19

2.2 – Diagnóstico da obstrução nasal............................................................................. 22

2.3 – Diagnóstico da obstrução da nasofaringe............................................................ 24

2.4 – Diagnóstico do espaço aéreo nasofaringeano nas radiografias laterais............ 35

2.5 – Validade do exame radiográfico na análise da hipertrofia adenoideana e do

espaço aéreo nasofaringeano..........................................................................................

45

3. PROPOSIÇÃO............................................................................................................ 48

4. MATERIAIS E MÉTODOS...................................................................................... 49

4.1 – Seleção da amostra................................................................................................. 49

4.2 – Obtenção da radiografia cefalométrica de perfil................................................ 52

4.3 – Obtenção da radiografia lateral do crânio (cavum)........................................... 53

4.4 – Demarcação dos pontos cefalométricos e obtenção das medidas avaliadas..... 55

4.5 – Laudo radiográfico................................................................................................ 59

4.6 – Erro do método....................................................................................................... 61

4.7 – Tratamento estatístico........................................................................................... 61

5. RESULTADOS............................................................................................................ 63

5.1 – Erro do Método...................................................................................................... 63

5.2 – Avaliação estatística dos resultados..................................................................... 63

6. DISCUSSÃO................................................................................................................ 74

7. CONCLUSÃO............................................................................................................. 80

REFERÊNCIAS.............................................................................................................. 81

APÊNDICES.................................................................................................................... 87

ANEXOS ......................................................................................................................... 91

LISTA DE FIGURAS

Página

Figura 1

Imagem da radiografia de cavum do paciente número 04 da amostra

desta pesquisa........................................................................................ 29

Figura 2 Imagem da radiografia cefalométrica de perfil do paciente número

04 da amostra desta pesquisa......................................……........................ 32

Figura 3

a e b

Desenhos esquemáticos da avaliação radiográfica da faringe e da

nasofaringe, segundo o método de RICKETTS em 1954..................... 36

Figura 4 Desenho esquemático da avaliação radiográfica do espaço aéreo

nasofaringeano, segundo o método de LINDER-ARONSON e

HENRIKSON em 1973......................................................................... 37

Figura 5 Desenho esquemático do quadrilátero, em vermelho, da cavidade

nasofaríngeana, segundo HANDELMAN e OSBORNE, em

1976....................................................................................................... 39

Figura 6 Desenho esquemático da área da nasofaringe, segundo

HANDELMAN e OSBORNE, em 1976.............................................. 39

Figura 7 Desenho esquemático da área da adenóide, em amarelo, e da área do

espaço aéreo nasofaringeano, em laranja, segundo HANDELMAN e

OSBORNE, em 1976............................................................................ 40

Figura 8 Desenho esquemático da avaliação da razão entre a nasofaringe e a

espessura da adenóide, segundo o método de FUJIOKA, YOUNG e

GIRDANY em 1979............................................................................. 41

Figura 9 Desenho esquemático da avaliação da faringe superior e inferior,

segundo o método de MCNAMARA em 1984..................................... 42

Figura 10 Desenho esquemático da avaliação radiográfica da coluna aérea,

segundo o método de COHEN E KONAK em 1985....................……. 43

Figura 11 Posicionamento do paciente número 04 da amostra para a obtenção

da radiografia cefalométrica de perfil, na clínica radiológica

Radioface.............................................................................................. 53

Página

Figura 12 Posicionamento do paciente número 04 da amostra para a obtenção

da radiografia de cavum e da inserção do filme no bucky vertical, no

Hospital da Restauração........................................................................ 55

Figura 13 Desenho esquemático do 1o fator, representado em vermelho............. 57

Figura 14 Desenho esquemático do 2o fator, representado pelo traço em

vermelho............................................................................................... 58


vermelho............................................................................................... 58


vermelho............................................................................................... 59

Figura 17 Laudo computadorizado da radiografia cefalométrica de perfil do

paciente número 04 da amostra deste estudo........................................ 61

LISTA DE QUADROS

Página

Quadro 1.

Médias obtidas através da análise do espaço aéreo nasofaringeano

de pacientes respiradores bucais e nasais, segundo LINDER-

ARONSON e HENRIKSON em 1973................................................. 38

Quadro 2. Valores normais dos fatores utilizados para análise do espaço aéreo

nasofaringeano nos pacientes do sexo masculino, segundo

SCHULHOF (in: RICKETTS, 1998)................................................... 44


nasofaringeano nos pacientes do sexo feminino, segundo

SCHULHOF (in: RICKETTS, 1998)................................................... 45

Quadro 4. Interpretação do resultado da avaliação radiográfica do espaço aéreo

nasofaringeano..................................................................................... 60

Quadro 5. Valores utilizados para a interpretação da concordância do índice Kappa,

segundo LANDIS e KOCH em 1977............................................................ 63

LISTA DE TABELAS

Página

Tabela 1. Valores obtidos dos laudos radiográficos das 72 radiografias na

análise do espaço aéreo nasofaringeano............................................... 64

Tabela 2. Valores mínimos e máximos, medianas, médias, desvios padrão e

coeficiente de variação das variáveis contínuas, utilizadas na

avaliação do espaço aéreo nasofaringeano........................................... 65

Tabela 3. Porcentagem da variável Índice, nas radiografias cefalométrica de

perfil e de cavum.................................................................................. 72

Tabela 4. Valores obtidos, na análise estatística, da correlação linear para as

variáveis utilizadas neste estudo.......................................................... 73

LISTA DE GRÁFICOS

Página

Gráfico 1.

Boxplots da variável porcentagem da via aérea nas radiografias

cefalométrica de perfil e de cavum......................................................... 66

Gráfico 2. Histograma de freqüência da porcentagem da via aérea em relação à

quantidade de radiografias cefalométrica de perfil e de cavum.............. 66

Gráfico 3. Boxplots da variável D-AD1:ENP nas radiografias cefalométrica de

perfil e de cavum.................................................................................... 67

Gráfico 4. Histograma de freqüência da variável D-AD1:ENP nas radiografias


Gráfico 5. Boxplots da variável D-AD2:ENP nas radiografias cefalométrica de

perfil e de cavum..................................................................................... 69



Gráfico 7. Boxplots da variável D-VPT:AD nas radiografias cefalométrica de

perfil e de cavum..................................................................................... 70

Gráfico 8. Histograma de freqüência da variável D-VPT:AD nas radiografias

cefalométrica de perfil e de cavum ........................................................ 71

Gráfico 9. Histograma de freqüência do Índice nas radiografias cefalométrica de

perfil e de cavum..................................................................................... 72

1 - INTRODUÇÃO

A adenóide está situada na parte superior da nasofaringe. Ela faz parte do anel de

Waldeyer que é um complexo de tecido linfático e desempenha um importante papel nas

doenças do trato respiratório na infância. Sua principal função é a produção de glóbulos

brancos, os linfócitos, que são utilizados nos processos imunológicos do organismo humano

(NEIVERT, 1939; GURGEL et al, 2003).

A hipertrofia da adenóide é muito comum em crianças e ocorre geralmente entre 2 e

12 anos de idade, reduzindo ou impossibilitando a respiração nasal (LINDER-ARONSON,

1970; HUNGRIA, 2000). Este problema tem sido associado a várias enfermidades como

otites médias recorrentes, otites médias secretoras, aumento dos cornetos, desvio do septo

nasal, síndrome da apnéia obstrutiva do sono e infecções faríngeas crônicas de repetição

(EMSLIE, MASSLER e ZWEMER, 1952; HUNGRIA, 2000).

Também existe uma associação entre a respiração bucal e o crescimento e desenvolvimento

craniofacial. Apesar de não estar definido se é a obstrução da via aérea superior que produz

deformidades dentofaciais ou se são tais deformidades que levam a deficiências das vias

aéreas, o diagnóstico adequado da coexistência destas anormalidades faz-se necessário,

principalmente para permitir a determinação de um bom plano de tratamento da deformidade

craniofacial.

Inicialmente, o diagnóstico da respiração bucal é feito através da anamnese e dos exames

clínicos extra e intra-orais. Através destas informações procura-se identificar sinais clínicos

que de alguma maneira informem ao profissional que o indivíduo é portador de um modo

respiratório bucal. Devido à dificuldade em se estabelecer um diagnóstico definitivo apenas

com os dados clínicos, os profissionais da áreas médica e odontológica utilizam exames

complementares como coadjuvantes no diagnóstico da respiração bucal. O exame

complementar de rotina para a criança com quadro clínico sugestivo de hipertrofia

adenoideana é o exame radiográfico.

A radiografia de cavum é utilizada pelos otorrinolaringologistas, enquanto que os

ortodontistas utilizam a radiografia cefalométrica de perfil. Embora sejam exames

radiográficos distintos, possuem o mesmo objetivo na avaliação do espaço aéreo

nasofaringeano.

Como o paciente respirador bucal requer uma abordagem multidisciplinar em seu tratamento,

envolvendo principalmente otorrinolaringologistas e ortodontistas, seria de suma importância

a comparação entre as radiografias cefalométrica de perfil e de cavum na análise do espaço

aéreo nasofaringeano. Esta comparação visaria determinar as diferenças que possam existir

entre as duas técnicas radiográficas, considerando os fatores positivos, negativos e evitando

provavelmente, a duplicidade de radiografias.

2 - REVISÃO DA LITERATURA

2.1 A respiração bucal e suas conseqüências

A respiração nasal é o principal meio pelo qual o ar deve penetrar no ser humano, pois ao

passar pelo nariz e a nasofaringe, o ar torna-se limpo, aquecido e umedecido, estando assim

preparado para ser recebido pelos pulmões (EMSLIE, MASSLER e ZWEMER 1952;

QUINN, 1983).

Para o recém nascido sobreviver, é preciso estabelecer imediatamente uma via aérea, a qual

deverá ser mantida a partir de então. Para abrir as vias aéreas é necessário que a mandíbula

seja posicionada para baixo, e a língua para baixo e para frente, longe da parede posterior da

faringe. Isto permite que o ar oriundo do nariz atravesse a faringe até os pulmões. Os recém

nascidos são obrigatoriamente respiradores nasais e não podem sobreviver se esta passagem

for bloqueada ao nascimento. Posteriormente, respirar através da boca se torna

fisiologicamente possível (PROFFIT, 1995).

MOSS, em 1969, descreveu que o crescimento craniofacial é uma combinação entre a

atividade primária morfogenética e 2 tipos básicos de matriz funcional: a matriz periosteal e a

matriz capsular. A matriz periosteal atua diretamente sobre os componentes esqueléticos e é

composta pelo tendão do músculo e pelo periósteo da unidade esquelética. Nesta matriz, o

crescimento craniofacial ocorre através da solicitação muscular, promovendo uma resposta da

superfície óssea onde o músculo está inserido, regulando os processos de crescimento ativos.

A matriz capsular que atua indiretamente sobre o crescimento dos componentes craniofaciais

pode ser dividida em matriz neural e matriz oronasofaringeana. A matriz neural é todo o

conteúdo da cápsula neural, ou seja, cérebro, meninges e principalmente o líquor. A matriz

oronasofaringeana é composta pelo envoltório da matriz funcional e localiza-se entre a

epiderme e a mucosa. A matriz oronasofaringeana tem uma abordagem funcional respiratória.

Ela aumenta de volume tridimensionalmente, transladando as estruturas da cápsula,

promovendo o seu crescimento e sua remodelação. O autor concluiu que o crescimento

craniofacial, a constância da forma e a posição dos ossos estão relacionados com os tecidos

moles circundantes.

A respiração bucal em seres humanos não é um hábito, e sim um ato de necessidade para

levar o ar para os pulmões quando a passagem do ar estiver bloqueada na região nasal e ou na

faringe. A respiração bucal introduz no pulmão um ar frio e seco que agride tanto a mucosa

oral quanto à nasofaringe e os pulmões (QUINN, 1983).

Diversas são as causas da obstrução nasal crônica na infância e elas podem estar localizadas

dentro das cavidades nasais e ou na nasofaringe. No primeiro ano de vida, a observação

clínica deverá ser dirigida para o diagnóstico da estenose e da atresia coanal. Outras causas,

como edema de mucosa, cistos e tumores, também devem ser consideradas (OLIVEIRA,

ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001).

As causas da respiração bucal são, sem dúvida, múltiplas. Entretanto, dois fatores precisam

estar presentes para que esta condição se estabeleça: a combinação de uma predisposição

anatômica (espaço aéreo estreito) somada a uma obstrução nasal que poderá ser pela

hipertrofia adenoideana, aumento dos cornetos ou desvio do septo nasal (EMSLIE,

MASSLER e ZWEMER, 1952).

O principal sintoma revelador da presença de amígdala faríngea hipertrofiada é a obstrução

nasal permanente que acarreta uma respiração bucal “de suplência”, com estagnação de

exsudatos catarrais ou purulentos nas fossas nasais e tendências a surtos agudos de otite média

(HUNGRIA, 2000).

RICKETTS, em 1968, descreveu que a respiração bucal é um fator predisponente da

maloclusão dos dentes, influenciada também pela posição da língua e da mandíbula.

Introduziu o conceito da síndrome da face longa, ao observar os efeitos colaterais que

ocorreria na presença de adenóides e amígdalas hipertróficas.

FUJIKI e ROSSATO, em 1999, realizaram uma ampla revisão da literatura

averiguando a influência do padrão respiratório sobre a morfologia craniodentofacial, no

intuito de elucidar se realmente a hipertrofia adenoideana estava associada ao

desenvolvimento de alterações morfológicas do complexo craniodentofacial. Concluíram que

a maioria dos pesquisadores relata a existência de uma estreita relação entre a função

nasorespiratória e o crescimento e desenvolvimento craniodentofacial. Esta relação demonstra

uma forte influência dos fatores ambientais sobre o padrão hereditário implícito nos genes.

Várias características físicas são atribuídas a pacientes com a síndrome da respiração bucal.

As mais relevantes referem-se às alterações do esqueleto craniodentofacial, já descritas desde

o século XIX. As crianças com respiração bucal prolongada podem apresentar alterações

faciais características como: aumento vertical do terço inferior da face; arco maxilar estreito;

palato em ogiva; ângulo goníaco obtuso; mordida aberta; incisivos superiores protruídos;

mordida cruzada; posição mais baixa do osso hióide; lábio superior curto; lábio inferior

evertido; incompetência labial; hipotonia dos músculos elevadores de mandíbula, da língua;

alterações de postura da língua em repouso, na deglutição e na fala e alterações da

mastigação, da voz, além de alterações posturais (QUINN, 1983; SANTOS-PINTO e

MONNERAT, 1986; WOODSIDE et al, 1991; SANTOS-PINTO et al, 1993; SARIN, 2001;

HUNGRIA, 2000; SANTOS-PINTO et al, 2004) Entretanto, o que se pode observar através

da literatura é que nem todos os indivíduos que apresentam estas características são

efetivamente respiradores bucais e nem todos os respiradores bucais possuem essencialmente

tais características (McNAMARA, 1981).

WOODSIDE et al, em 1991, avaliaram a influência do modo de respirar na quantidade

e direção do crescimento maxilar e mandibular durante cinco anos, após a realização da

adenoidectomia, em 38 crianças com idade variando de 7 anos e 6 meses a 8 anos e 4 meses.

Pesquisaram através de modelos de estudo, radiografias cefalométricas laterais, postero-

anterior e rinomanometria posterior. Os pacientes foram comparados com um grupo de 38

crianças que não possuíam história clínica de obstrução nasal, alergias, otite média e que não

foram submetidas à adenoidectomia durante os cinco anos do estudo. Foi verificado que o

fluxo aéreo nasal nos pacientes submetidos à adenoidectomia melhorou de forma

significativa. Os autores concluíram que a quantidade de crescimento mandibular foi

significativamente maior no grupo de crianças que foram submetidas a adenoidectomia,

porém não existiram diferenças em relação ao crescimento maxilar entre os dois grupos.

Devido às necessidades respiratórias serem o determinante principal na postura dos maxilares

e da língua, parece inteiramente razoável que um padrão de respiração alterado, como a

respiração bucal, possa mudar a postura dos maxilares e língua, já que para se respirar pela

boca é necessário que a mandíbula e a língua se posicionem para baixo (PROFFIT, 1995).

2.2 Diagnóstico da obstrução nasal

Inicialmente, o diagnóstico da respiração bucal ou das obstruções nasais foi baseado

apenas em observações clínicas, isto é, pelos sinais físicos que os pacientes apresentavam.

Atualmente existem várias formas de avaliar a obstrução nasal.

Os otorrinolaringologistas utilizam diversos exames para o diagnóstico da obstrução

da cavidade nasal como: a rinoscopia anterior, rinomanometria, plestimografia respiratória,

técnica respirométrica simultânea buco-nasal, rinometria acústica e polissonografia

(GURLEY e VIG, 1982; WARREN, 1984; NEVES PINTO e SARAIVA, 1992; HUNGRIA,

2000; OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001; BALBANI, WEBER e

MONTOVANI, 2005).

A rinoscopia anterior utiliza um espelho nasal para avaliar a coloração da mucosa

nasal (normal, empalidecida ou hiperemiada); a presença ou ausência de edema; a presença de

secreções; desvio de septo nasal que poderá ser para direita ou esquerda e o aspecto do

corneto inferior que poderá ser normal, hipertrofiado ou atrésico (HUNGRIA, 2000).

A rinomanometria é um exame para avaliar a resistência nasal, ou seja, para verificar a

variação da resistência da passagem do ar pelo nariz (NEVES PINTO e SARAIVA, 1992).

Porém, a rinomanometria apresenta certa limitação pela dificuldade na aceitação das crianças

em permitir a colocação da máscara em suas faces (OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e

SOUZA, 2001).

Segundo WARREN, HINTON e HAIRFIELD, em 1986, a plestimografia respiratória

tem por finalidade apresentar um índice do modo respiratório através da avaliação dos

comportamentos respiratórios aéreos superiores. Consiste geralmente de dois transdutores que

registram os movimentos relativos do abdômen e da caixa torácica durante a respiração. A

soma dos sinais calibrados, torácico e abdominal, deverá ser equivalente ao volume total de

ar. A separação dos componentes nasais e bucais do volume total é completada pela colocação

de uma máscara nasal conectada ao tubo no pneumotacógrafo. Este tubo mede o volume aéreo

nasal, que é subtraído do volume total.

A técnica respirométrica simultânea buco-nasal realiza um contínuo monitoramento do

fluxo aéreo nasal e bucal durante a inspiração e expiração. O paciente deve permanecer

sentado, com a cabeça em uma câmara de ar conectada a dois fluxômetros, que por sua vez

são conectados a um transdutor de pressão diferencial. Os sinais são amplificados e

registrados. Os parâmetros obtidos incluem o volume de ar, a duração e o pico de fluxo de ar

da respiração bucal e nasal durante a inspiração e expiração (GURLEY e VIG, 1982).

A rinometria acústica nasal, também denominada ecografia nasal, é um exame estático

que mede a patência nasal. Este exame determina a área de secção transversa de qualquer

ponto da narina e da rinofaringe, podendo também calcular o volume da cavidade nasal total

entre estes dois níveis, através da avaliação objetiva da permeabilidade nasal. O exame se

baseia na análise de ondas sonoras refletidas pelas cavidades nasais diante de um estímulo

sonoro. As ondas sonoras são detectadas por um microfone, e os sinais conduzidos para um

programa de computador que gera um gráfico da permeabilidade nasal (HILBERG e

PEDERSEN, 2000; ZANCANELLA e ANSELMO-LIMA, 2004).

FISHER et al (In: NIGRO et al, 2003) afirmam que a rinometria acústica não tem

acurácia para evidenciar pequenas alterações de volume na nasofaringe, e que este método

tem pouco valor predictivo se for usado isoladamente para avaliar a presença de adenóide

hipertrófica.

2.3 Diagnóstico da obstrução da nasofaringe

A faringe é um conduto musculomembranoso localizada logo após as fossas nasais e a

cavidade bucal, terminando embaixo na entrada da laringe e do esôfago. A faringe divide-se

em três porções: a porção superior ou nasal, também chamada de nasofaringe, rinofaringe ou

cavum; a porção média ou bucal, chamada de orofaringe e a porção inferior ou laríngea,

também denominada de hipofaringe ou laringo-faringe (MOCELLIN e FARIA, In: SIH,

1998).

A via aérea pode ser dividida em duas regiões: via aérea superior e via aérea inferior. A via

aérea superior é composta por duas porções: a cavidade nasal e a faringe. A via aérea inferior

é composta pela traquéia, brônquios e os alvéolos do pulmão (EMSLIE, MASSLER e

ZWEMER, 1952; QUINN, 1983).

A nasofaringe representa a parte superior da faringe que une a cavidade nasal à orofaringe. É

formada por tecido fibromuscular e apresenta-se de forma tubular. Na região póstero-superior

da nasofaringe encontra-se a adenóide (HANDELMAN e OSBORNE, 1976).

A adenóide ou tonsila faríngea juntamente com as amígdalas ou tonsilas palatinas, as tonsilas

tubárias e as tonsilas linguais fazem parte do anel de Waldeyer que é um complexo de tecido

linfático (NEIVERT, 1939; GURGEL et al, 2003).

Geralmente, a tonsila faríngea sofre um processo de hipertrofia, que lhe confere a

denominação de adenóide ou vegetação adenóide. Esta alteração ocorre principalmente entre

2 e 12 anos de idade, dificultando ou impossibilitando a respiração nasal, (LINDER-

ARONSON, 1970).

A hipertrofia da tonsila faríngea (adenóide), do mesmo modo que a hipertrofia das tonsilas

palatinas, é muito comum em crianças, porém a tonsila faríngea regride fisiologicamente

durante e após a puberdade (HUNGRIA, 2000; GURGEL et al, 2003). A hipertrofia

adenoideana é a grande causadora da obstrução nasal, e a história clínica do paciente

geralmente está associada ao ronco e a salivação noturna (MOCELLIN e FARIA, In: SIH,

1998).

Dentre os fatores obstrutivos, a adenóide é o mais comumente citado na literatura médica-

odontológica (SUBTELNY, 1954; LINDER-ARONSON, 1970; GONÇALVES, 1996,

HUNGRIA, 2000; OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001).

A principal causa da síndrome da apnéia obstrutiva do sono em crianças é a hipertrofia

adenoideana (BALBANI et al, 2005).

Embora a prevalência desta síndrome seja baixa, em torno de 0,7 a 3% em crianças,

ela é bastante estudada por ser uma condição potencialmente letal (AMERICAN THORACIC

SOCIETY, 1999; BALBANI, WEBER e MONTOVANI, 2005; BALBANI et al, 2005).

A polissonografia (PSG) é o padrão-ouro para diagnóstico da Síndrome da Apnéia

Obstrutiva do Sono e é realizada em laboratório de sono durante uma noite inteira

(BALBANI, WEBER e MONTOVANI, 2005).

Em 1999 a American Thoracic Society estabeleceu as indicações para realização da

polissonografia em crianças; são elas:

1. Diagnóstico diferencial entre ronco primário e síndrome da apnéia obstrutiva do sono;

2. Avaliação da criança com padrão de sono patológico (como a sonolência diurna excessiva);

3. Confirmação diagnóstica de obstrução respiratória durante o sono para indicação de

tratamento cirúrgico;

4. Avaliação pré-operatória do risco de complicações respiratórias da adenotonsilectomia ou

outras cirurgias nas vias aéreas superiores;

5. Avaliação de pacientes com laringomalácia cujos sintomas são mais intensos no período

noturno ou têm cor pulmonale;

6. Avaliação de crianças obesas com sonolência diurna excessiva, ronco, policitemia ou cor

pulmonale;

7. Avaliação de crianças com anemia falciforme (pelo risco de oclusão vascular durante o

sono);

8. Persistência do ronco no pós-operatório de adenotonsilectomia;

9. Controle periódico do tratamento com pressão positiva contínua das vias aéreas.

O tamanho da adenóide é menos importante do que o espaço onde ela está inserida. Uma

adenóide de pequenas dimensões poderá obstruir um espaço aéreo nasofaringeano pequeno,

enquanto que para obstruir um espaço aéreo nasofaringeano de grande dimensão é necessário

que a adenóide também seja de grandes de dimensões (RICKETTS, 1954).

O espaço nasofaringeano aumenta com a idade, e o tecido linfóide presente na parede

posterior da nasofaringe usualmente diminui durante e após a puberdade. Portanto, é

necessário investigar o tamanho do espaço aéreo nasofaringeano em diferentes idades

(LINDER-ARONSON e HENRIKSON, 1973).

Qualquer obstáculo à passagem do ar pelas vias aéreas superiores resultará em uma respiração

bucal, que poderá ocorrer devido a vários fatores obstrutivos. Mesmo após a remoção da

obstrução, a respiração bucal poderá ser mantida (MASSLER e ZWEMER, 1953).

A diminuição do espaço aéreo nasofaringeano reduz ou impossibilita a respiração nasal e,

assim, a respiração bucal torna-se necessária. Através da respiração bucal crônica o equilíbrio

das estruturas bucais e adjacentes é quebrado, e alterações nestas estruturas devem ser

esperadas (DUNN, GREEN e CUNAT, 1973).

O tamanho do espaço aéreo nasofaringeano pode ser avaliado pelo otorrinolaringologista

através da inspeção clínica direta, utilizando a rinoscopia posterior, e de forma indireta através

da radiografia lateral do crânio, da ressonância magnética, da endoscopia nasal e da

tomografia computadorizada (FREITAS e LESSA In:SIH 1998; DAVID e CASTILHO, 1999;

GALE, D. J. et al 2000; OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001 e GAO et al, em

2004).

A rinoscopia posterior tem por finalidade examinar as estruturas situadas na porção

posterior das fossas nasais, identificar hipertrofia das adenóides, pólipos, tumores e secreções

provenientes das fossas nasais ou seios paranasais posteriores. O exame é realizado através da

colocação de um pequeno espelho introduzido por baixo e por detrás do véu do paladar. Para

evitar o reflexo nauseoso, o terço posterior da língua, úvula e pilares amigdalianos não devem

ser tocados. Habitualmente o anestésico tópico deve ser utilizado durante o exame (FREITAS

e LESSA In:SIH 1998).

SORENSEN, SOLOW e GREVE, em 1980, afirmaram que a rinoscopia posterior é

difícil de se realizar em crianças, e que o valor deste exame é limitado para o diagnostico da

hipertrofia adenoideana.

A avaliação radiográfica do espaço aéreo nasofaringeano, além de ser o primeiro

exame complementar de rotina para pacientes com suspeita de modo respiratório bucal, é

também o meio de diagnóstico mais utilizado na literatura médica e odontológica para avaliar

hipertrofia adenoideana (ARAÚJO NETO et al, 2004).

As radiografias extra-orais laterais têm se mostrado um exame complementar dos mais

importantes para o diagnóstico das alterações do espaço nasofaríngeo, aliadas à anamnese e às

observações clínicas do paciente (DAVID e CASTILHO, 1999). O exame radiológico é ainda

bastante solicitado, e a visualização da nasofaringe é obtida com incidência lateral da face. No

momento da realização do exame a criança deverá estar com a boca fechada e na fase de

inspiração (OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001).

NASCIMENTO, em 1984, descreveu que a radiografia de cavum é utilizada para verificar a

existência de vegetação adenoideana e deve ser efetuada com o paciente em perfil rigoroso,

em decúbito ventral ou no bucky vertical e de boca fechada.

A radiografia lateral da cabeça mostra a imagem radiográfica da adenóide com grande

detalhe, pois sua imagem apresenta um bom contraste em relação à imagem radiolúcida da

nasofaringe (GONÇALVES et al 1996).

BONTRAGER descreveu em 2003 algumas normas para a realização da radiografia

lateral do crânio. Em relação aos fatores técnicos, determinou que o tamanho do filme deverá

ser 24 x 30 cm com limite de 70-80 kVp. Para a realização da tomada radiográfica o paciente

poderá estar na posição ortostática (em pé) ou em decúbito ventral. A cabeça deverá ser

posicionada em posição lateral verdadeira, alinhando-se o plano sagital mediano

paralelamente ao filme, impedindo a rotação ou inclinação da cabeça. A linha interpupilar

deverá ser alinhada perpendicularmente ao filme. A flexão do pescoço deverá ser ajustada

para que a linha infra-orbitomeatal esteja perpendicular à borda anterior do filme. O raio

central deverá ser direcionado no zigoma, a meio caminho entre o canto externo e o meato

acústico externo. A distância focal mínima deverá ser de 100cm. Durante a exposição o

paciente deverá interromper a respiração.

A Figura 1 ilustra a imagem de uma radiografia de cavum realizada segundo as

normas de BONTRAGER.

Figura 1. Imagem da radiografia de cavum do paciente número 04 da amostra desta

pesquisa.

ARAÚJO NETO et al, em 2004, relataram que, na radiografia de cavum, a adenóide é

visualizada como uma opacidade com densidade de partes moles, de contorno convexo

anterior, localizada junto à parede posterior da nasofaringe. A técnica radiográfica correta

deverá ser sempre obedecida para minimizar as adversidades possíveis, como

malposicionamento e movimentação do paciente. A criança deverá estar calma, ereta, com a

boca fechada, em inspiração, e a cabeça orientada no plano horizontal em perfil absoluto. Os

autores relataram que a radiografia da nasofaringe ainda é o exame por imagem mais usado

para avaliação do tamanho da adenóide. Afirmaram que devido à variedade e a complexidade

dos métodos de mensuração preconizados para o diagnóstico radiográfico da adenóide, muitos

radiologistas preferem usar a análise subjetiva. Desta forma uma análise visual da radiografia

de cavum torna, na maioria das vezes, o diagnostico impreciso.

Segundo, OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, em 2001, uma pequena

alteração na posição da cabeça do paciente no momento do exame radiológico poderá gerar

importantes mudanças nas distâncias entre as estruturas envolvidas, para análise do grau de

obstrução da adenóide, nas radiografias de cavum.

MAHBOUBI e GHEVI, em 2001, afirmaram que um diagnóstico preciso é

fundamental na avaliação das alterações do espaço nasofaringeano em crianças. Geralmente o

diagnóstico poderá ser realizado apenas através da avaliação clínica do paciente, ou evoluir

para avaliações mais sofisticadas como a ressonância magnética.

STUCK et al, em 2002, desenvolveram um protocolo para a medição do espaço aéreo

nasofaringeano através da ressonância magnética. Afirmaram que este exame oferece várias

vantagens ao ser comparado com outros exames mais tradicionais.

GAO et al, em 2004, utilizaram a ressonância magnética em 14 pacientes para avaliar

as alterações do espaço aéreo nasofaringeano durante o avanço e giro mandibular.

Constataram que o espaço aéreo nasofaringeano está altamente associado às características

morfológicas da mandíbula, como comprimento do corpo e do ramo e ângulo do plano

mandibular.

A endoscopia nasal com fibra óptica deve sempre ser realizada como complementação

do exame radiográfico, pois relações da adenóide com coanas, orifícios tubários e palato

podem ser observadas por visão direta (COHEN e KONAK, 1985). Na endoscopia nasal, a

fibra flexível é preferencialmente usada nas crianças pela facilidade de manuseio e pelo pouco

trauma que causa à mucosa faringeana (PILON e DALL’OGLIO, 2000).

Segundo COHEN, KOLTAI E SCOTT, em 1992, as avaliações digitais, como a

endoscopia nasal, podem ser tanto traumáticas quanto difíceis de serem executadas em

crianças não cooperadoras.

De acordo com LORENÇO et al, 2005, a endoscopia nasal flexível é um método

diagnóstico excepcionalmente mais fidedigno do que os raios-X do cavum, na avaliação

volumétrica da adenóide.

A tomografia computadorizada também está sendo utilizada para a avaliação do

espaço aéreo nasofaringeano.

GALE et al, em 2000, realizaram um estudo em 32 pacientes portadores da síndrome

da apnéia obstrutiva do sono, com o objetivo de avaliar o efeito do aparelho posicionador

mandibular no espaço aéreo nasofaringeano através da tomografia computadorizada.

Concluíram que este tipo de aparelho aumenta significativamente a área de secção transversal

mínima da região da nasofaringe.

BAKKER et al, em 2005, verificaram que os softwares utilizados para determinar a

área de secção transversal da passagem do ar, na tomografia computadorizada, não

determinavam a menor área deste espaço. Conhecer esta área é um importante fator na

avaliação da resistência da passagem do ar no espaço aéreo nasofaringeano. Os autores

desenvolveram o primeiro software para calcular a menor área existente na avaliação do

espaço aéreo nasofaringeano em tomografias computadorizadas.

Os ortodontistas utilizam, para a analise do espaço aéreo nasofaringeano, a radiografia

cefalométrica de perfil que foi idealizada em 1931 por BROADBENT nos Estados Unidos e

por HOFRAT na Alemanha (BECKER, BARISON, BARISON in: FREITAS, ROSA, FARIA

e SOUZA, 2000 e VILELLA, 2001).

A Figura 2 ilustra a imagem de uma radiografia cefalométrica de perfil realizada

segundo as normas de BROADBENT.

Figura 2. Imagem da radiografia cefalométrica de perfil do paciente número 04 da amostra

desta pesquisa.

Para DUNN, GREEN e CUNAT, em 1973, a adenóide vista na radiografia

cefalométrica de perfil se assemelha a uma proeminência convexa localizada na frente da

porção superior do palato mole.

McNAMARA, em 1984, relatou que, se o paciente deglutir no momento da realização

da tomada radiográfica, o palato mole terá uma forma de “v” invertido, pois durante a

deglutição o músculo tensor e elevador do véu palatino puxa o palato mole para cima e para

trás, limitando a análise do espaço faríngeo superior.

De acordo com COHEN, KOLTAI e SCOTT, em 1992, a posição do palato mole se altera

durante a respiração, permanecendo na posição média na ausência da respiração e

posicionando para baixo durante a inspiração e expiração pelo nariz. Durante a fonação e

deglutição o palato mole se eleva.

BATTAGEL et al, em 2002, realizaram um estudo radiográfico em 100 pacientes

masculinos com desordens do sono. Metade dos pacientes era portador da síndrome da

síndrome da apnéia obstrutiva do sono e a outra metade possuía o hábito de roncar durante o

sono. A avaliação foi realizada através de radiografias cefalométricas de perfil (posição

ortostática) e radiografias laterais (posição decúbito dorsal). A tomada radiográfica foi

realizada quando o paciente estava na fase final da expiração. O objetivo da pesquisa foi

avaliar as alterações existentes no espaço aéreo orofaringeano e das estruturas adjacentes nas

diferentes posições. Verificaram que as dimensões do espaço orofaringeano e a distância do

palato mole à parede posterior da faringe diminuíram significantemente quando os pacientes

estavam em decúbito dorsal. Os autores concluíram que não houve diferenças estatisticamente

significativas na avaliação radiográfica entre os pacientes com a síndrome da apnéia

obstrutiva do sono e os pacientes que roncavam ao dormir.

INGMAN, NIEMINEN e HURMERINTA em 2004, avaliaram, através de exames

radiográficos, 82 pacientes portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono ou da

síndrome da resistência do espaço aéreo superior. Foram realizadas 2 radiografias, uma com o

paciente na posição ortostática, utilizando o cefalostato de Björk, (radiografia cefalométrica

de perfil) e outra com o paciente em decúbito dorsal, utilizando um cefalostato construído

para pacientes com a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (radiografia lateral do crânio). O

objetivo do estudo foi comparar as alterações do espaço aéreo faringeano entre as duas

posições utilizadas nas tomadas radiográficas. Embora não tenham existido diferenças

estatisticamente significativas nas medidas da nasofaringe e da hipofaringe, a distância do

palato mole à parede posterior da faringe dos pacientes em decúbito dorsal foi

significativamente menor quando comparada com os resultados obtidos nos pacientes na

posição ortostática.

MALKOC et al, em 2005, verificaram as possibilidades de erros nas radiografias

cefalométricas laterais, póstero-anteriores e submentovértices com a alteração da posição da

cabeça. Para este estudo utilizaram um crânio seco humano que foi rotacionado de 0 a ±14

graus e posteriormente realizaram medições lineares e angulares. Concluíram que as medidas

lineares e angulares são afetadas nas radiografias cefalométricas laterais, que a variação das

medidas angulares nas radiografias póstero-anteriores foi pequena e que as radiografias de

submentovértices foram as que menos sofreram influência da rotação da cabeça nas tomadas

radiográficas.

A radiografia cefalométrica além de fornecer informações a respeito do espaço

nasofaringeano e hipertrofia adenoideana, permite uma boa avaliação da morfologia e posição

das estruturas dentofaciais, o que a torna um instrumento de grande utilidade no diagnóstico

da obstrução nasal e das alterações estruturais da face (SANTOS-PINTO, 2004).

Embora a radiografia cefalométrica de perfil apresente apenas uma visão bi-

dimensional, ela possui o mérito de ser simples e facilmente adquirida quando comparada a

tomografia computadorizada e a ressonância magnética (BATTAGEL, JOHAL e KOTECHA,

2000).

2.4 Diagnóstico do espaço aéreo nasofaringeano nas radiografias laterais

Diversos autores têm estudado e proposto métodos para avaliar o espaço nasofaringeano, pois

segundo HIBBERT e STELL, em 1979, não é o tamanho da adenóide que deverá ser medida

na radiografia mas, sim, a passagem aérea da nasofaringe. Para mensuração deste espaço,

vários traçados, por meio da radiografia lateral, têm sido amplamente utilizados (DAVID e

CASTILHO, 1999).

DAVID e CASTILHO, em 1999, realizaram um trabalho comparando os traçados manuais

com os traçados computadorizados, do espaço aéreo nasofaringeano, em radiografias

cefalométricas de perfil. Utilizaram para este estudo 100 radiografias de crianças com idade

variando de 6 a 10 anos. O traçado manual foi obtido através do método proposto por

SCHULHOF (in:RICKETTS, 1988), enquanto que o computadorizado foi obtido através do

programa da Radiocef cefalometria computadorizada. Concluíram que ambos os métodos são

válidos para se obter o diagnóstico radiográfico do espaço aéreo nasofaringeano. Ressaltaram

que o traçado computadorizado mostrou-se mais eficiente, no sentido de ser mais rápido na

obtenção dos resultados.

RICKETTS, em 1954, avaliou 20 pacientes com idade média de 12 anos e 6 meses e

descreveu a forma de avaliar as dimensões da faringe e da nasofaringe em radiografias

cefalométricas de perfil. As dimensões da faringe deveriam ser avaliadas através de um

ângulo formado pelas linhas Básio-Sela e Sela-ENP (espinha nasal posterior) e através de uma

medida linear da ENP ao Ponto Atlas. (Figura 3a) Verificou-se que a média do ângulo da

faringe foi de 61º e a média da distância foi de 42mm. Para análise da nasofaringe,

estabeleceu-se um ângulo através das linhas Sela-Básio e Básio-ENP e uma medida linear do

ponto inferior da sutura do osso esfenóide (ponto SOS) ao ponto IN (ponto da linha ENP-

Atlas), (Figura 3b). A média angular da nasofaringe foi de 63º, enquanto a distância foi de

27mm. A quantidade do tecido adenoideano foi representada pela extensão da linha SOS-IN

coberta por este tecido, cuja média encontrada foi de 56% .

Figura 3 a e b. Desenhos esquemáticos da avaliação radiográfica da faringe e da

nasofaringe,

segundo o método de RICKETTS em 1954.

Para DUNN, GREEN e CUNAT, em 1973, o espaço aéreo nasofaringeano pode ser

mensurado como a menor distância entre a parte mais anterior da adenóide à região mais

posterior do palato mole. Os autores realizaram um estudo de 33 pacientes gêmeos, com idade

variando entre 7 e 12 anos. O objetivo do trabalho foi avaliar o relacionamento entre a

morfologia mandibular e a variação do espaço aéreo nasofaringeano através de radiografias

cefalométricas frontais e de perfil. Concluíram que a largura bigonial e o ângulo goníaco

possuíam uma relação inversa ao tamanho do espaço aéreo nasofaringeano. A altura do ramo

e o comprimento do corpo da mandíbula não foram correlacionados com o espaço aéreo

nasofaringeano.

LINDER-ARONSON e HENRIKSON, em 1973, publicaram o primeiro trabalho

sobre as médias do espaço aéreo nasofaringeano em crianças de 6 a 12 anos. Os autores

avaliaram 109 crianças, sendo 54 respiradoras bucais e 55 respiradoras nasais. Os pacientes

foram divididos em 3 grupos: primeiro grupo com crianças entre 6 a 7 anos de idade; segundo

grupo entre 8 a 9 anos de idade e o terceiro grupo entre 10 a 12 anos de idade. Foram

realizadas radiografias laterais do crânio em todos os pacientes respiradores nasais e bucais, a

uma distância focal de 1,60cm. A avaliação do espaço aéreo nasofaringeano foi realizada

através de três variáveis. A primeira variável, A1, foi medida através da distância entre o

ponto pm (intersecção do contorno do assoalho da cavidade nasal com o contorno posterior da

maxila) até o ponto mais próximo do tecido adenoideano, por uma linha que se estendia do

ponto pm ao ponto Básio. A variável A2 foi medida ao longo de uma linha que se iniciava no

ponto pm até um ponto médio da linha formada pelo ponto Sela ao ponto Básio (ponto So). A

terceira variável avaliou a área formada entre as variáveis A1, A2 com o ponto pm (Figura

4). Os resultados das médias de cada variável por grupo estão representados no Quadro 1.

Conclui-se que a avaliação do espaço aéreo nasofaringeano através das radiografias laterais

do crânio auxiliam o diagnóstico clínico de pacientes portadores de respiração bucal.

Figura 4. Desenho esquemático da avaliação radiográfica do espaço aéreo nasofaringeano,

segundo o método de LINDER-ARONSON e HENRIKSON em 1973.

MÉDIA A1 A2 Área

Respirador Bucal

1 o

grupo 9,80mm 8,15mm 22,19mm2

2 o

grupo 10,96mm 8,85mm 27,09mm2

3 o

grupo 10,83mm 8,67mm 24,17mm2

Respirador Nasal

1 o

grupo 17,10mm 12,79mm 51,42mm2

2 o

grupo 20,08mm 15,13mm 72,56mm2

3 o

grupo 20,51mm 15,83mm 82,92mm2

Quadro 1. Médias obtidas através da análise do espaço aéreo nasofaringeano de pacientes

respiradores bucais e nasais, segundo LINDER-ARONSON e HENRIKSON em

1973.

HANDELMAN e OSBORNE, em 1976, avaliaram, durante 18 anos através da

radiografia cefalométrica de perfil, o crescimento da adenóide e da nasofaringe em um grupo

de 12 pacientes (seis homens e seis mulheres). As radiografias foram realizadas anualmente e

analisadas pela porcentagem de ocupação da adenóide na cavidade nasofaringeana. A área da

cavidade nasofaringeana é representada por um quadrilátero formado por quatro linhas: linha

esfenoidal (linha tangente ao bordo inferior do osso esfenóide com registro no ponto Básio),

prolongamento da linha do plano palatal (ENA-ENP), linha anterior ao ponto Atlas e linha

Ptérigo-maxilar marcada no ponto ENP (Figura 5). Segundo os autores, a área da nasofaringe

foi obtida matematicamente usando as seguintes referências (Figura 6):

- A profundidade da nasofaringe foi representada pela distância linear entre a linha

anterior ao ponto Atlas até a linha Ptérigo-maxilar marcada no ponto pm (D);

- A altura da nasofaringe foi representada pela distância linear da linha do plano

palatal com a linha esfenoidal (H);

- E o ângulo formado pelo prolongamento das linhas esfenoidal e palatal (θ).

Figura 5. Desenho esquemático do quadrilátero, em vermelho, da cavidade nasofaringeana,

segundo HANDELMAN e OSBORNE em 1976.

Figura 6. Desenho esquemático da área da nasofaringe, segundo HANDELMAN e

OSBORNE em 1976.

Os mesmos autores estabeleceram que a área da nasofaringe é constituída pela área do

espaço aéreo nasofaringeano e pela área do espaço da adenóide (Figura 7). As áreas da

nasofaringe, do espaço aéreo e da adenóide foram medidas através de um aparelho chamado

planímetro polar de compensação. A área ocupada pela adenóide foi obtida subtraindo-se a

área do espaço aéreo nasofaringeano da área da nasofaringe. Os autores concluíram que a

profundidade da nasofaringe foi constante da infância até a adolescência nas mulheres,

enquanto que nos homens houve um aumento moderado dos 3 anos e 9 meses até a

maturidade. Em relação ao aumento da altura, esta foi paralela ao crescimento da área da

nasofaringe, nos homens o aumento foi até os 17 anos e 9 meses, enquanto que nas mulheres

até os 12 anos e 9 meses. O ângulo θ foi relativamente constante da infância até a

adolescência. A área da nasofaringe nos homens cresceu 150% dos 9 meses de idade aos 17

anos e 9 meses. Embora nas mulheres o crescimento tenha sido semelhante, o valor máximo

desta área foi obtido aos 13 anos e 9 meses de idade.

Figura 7. Desenho esquemático da área da adenóide, em amarelo, e da área do espaço aéreo

nasofaringeano, em laranja, segundo HANDELMAN e OSBORNE em 1976.

FUJIOKA, YOUNG e GIRDANY, em 1979, publicaram um método para avaliar a razão

entre a nasofaringe e a espessura da adenóide através de 1.398 radiografias de cavum cuja

distância focal utilizada foi de 1,80 cm. Para se obter a razão adenóide-nasofaringe (RAN), foi

traçada inicialmente uma linha ao longo da porção reta da base craniana. A espessura da

adenóide (A) foi obtida através de uma linha perpendicular traçada do ponto de maior

convexidade da margem anterior da adenóide até a linha da base craniana. O espaço

nasofaringeano (N) foi representado por uma linha que se inicia na extremidade posterior do

palato duro até a sincondrose esfenoccipital (S E). A RAN é determinada pela divisão da

medida da linha da adenóide, pela medida da linha da nasofaringe, que pode teoricamente

variar de 0 a 1. Os autores estabeleceram como limite superior de normalidade da RAN o

valor de 0,8mm. Acima deste valor dever-se-ia julgar as adenóides aumentadas (Figura 8).

Figura 8. Desenho esquemático da avaliação da razão entre a nasofaringe e a espessura

da adenóide, segundo o método de FUJIOKA, YOUNG e GIRDANY em 1979.

McNAMARA, em 1984, descreveu um método para análise cefalométrica das

estruturas craniofaciais. Foram propostas duas medidas para avaliar o espaço aéreo

faringeano, (largura superior e inferior da faringe). A largura superior da faringe foi medida

linearmente de um ponto médio da parede posterior do palato mole até o ponto mais próximo

da parede posterior da faringe. A segunda medida foi mensurada de um ponto que é a

intersecção da borda posterior da língua com a borda inferior da mandíbula até o ponto mais

próximo da parede posterior da faringe (Figura 9). Na amostra avaliada os adultos

obtiveram uma média de 17,4 mm na largura superior da faringe, enquanto nas crianças os

valores médios alteraram conforme a idade. Na largura inferior os valores médios foram de

10 a 12mm e não se alteraram significativamente com a idade dos pacientes. O autor

ressaltou que uma largura da faringe inferior maior que 15mm sugere um posicionamento

mais anterior da língua.

Figura 9. Desenho esquemático da avaliação da faringe superior e inferior, segundo

o método de McNAMARA em 1984.

COHEN E KONAK, em 1985, descreveram um método para avaliação do espaço aéreo

nasofaringeano nas radiografias laterais com a finalidade de comparar este espaço com a

espessura do palato mole. A avaliação foi realizada traçando-se, inicialmente nas radiografias

das crianças maiores do que 3 anos, uma linha perpendicular a 1cm abaixo do limite superior

do palato mole, e nas radiografias das crianças menores do que 3 anos esta linha foi traçada

0,5cm abaixo do limite superior do palato mole (Figura 10). A coluna aérea (espaço aéreo

nasofaringeano) foi classificada como normal quando a mesma foi mais larga que a espessura

do palato mole; como média quando a largura da coluna aérea foi mais estreita, porém mais

larga que a metade da espessura do palato mole e considerada hipertrófica quando a largura da

coluna aérea foi mais estreita do que a metade da espessura do palato mole. Os autores

sugeriram que os otorrinolaringologistas deveriam observar o espaço aéreo nasofaringeano e

não ao tamanho e contorno da adenóide.

Figura 10. Desenho esquemático da avaliação radiográfica da coluna aérea, segundo o

método de COHEN E KONAK em 1985.

SCHULHOF (in:RICKETTS, 1998) selecionou quatro medidas de diferentes autores

para avaliar o espaço aéreo nasofaringeano, formando desta maneira um sistema composto

por quatro fatores. O primeiro fator (HANDELMAN e OSBORNE, 1976) representou a

Porcentagem da via aérea, que é a porcentagem ocupada pelo tecido adenoideano na área da

nasofaringe. O segundo fator, D-AD1:ENP (LINDER-ARONSON e HENRIKSON, 1973),

correspondeu à distância da adenóide à espinha nasal posterior medida ao longo da linha básio

- espinha nasal posterior. O terceiro fator, D-AD2: ENP (LINDER-ARONSON e

HENRIKSON, 1973), representou a distância da adenóide à espinha nasal posterior, porém

medida ao longo da linha que se inicia na espinha nasal posterior e é perpendicular ao centro

da linha sela – básio. O quarto fator, D-VPT:AD (RICKETTS, 1998), correspondeu à

distância do ponto mais próximo do tecido adenoideano a um ponto da linha vertical

pterigóide, 5mm acima da espinha nasal posterior. Concluiu-se que os valores normais dos

fatores utilizados para análise do espaço aéreo nasofaringeano variavam de acordo com a

idade e o sexo. (Quadros 2 e 3).

FATORES IDADE

6 ANOS

DESVIO

PADRÃO

IDADE

16 ANOS

DESVIO

PADRÃO

PORCENTAGEM

DA VIA AÉREA 50,55 % 15,85 63,96 % 12,80

D-AD1:ENP 20,66 mm 5,50 26,48 mm 5,45

D-AD2: ENP 15,89 mm 3,53 22,44 mm 4,26

D-VPT:AD 7,07 mm 3,84 14,59 mm 6,10


nasofaringeano nos pacientes do sexo masculino, segundo SCHULHOF (In:

RICKETTS, 1998).

FATORES IDADE

6 ANOS

DESVIO

PADRÃO

IDADE

16 ANOS

DESVIO

PADRÃO

PORCENTAGEM

DA VIA AÉREA 50,99 % 13,49 62,68 % 16,09

D-AD1:ENP 14,74 mm 5,69 26,32 mm 4,28

D-AD2: ENP 14,93 mm 3,52 21,78 mm 4,67

D-VPT:AD 7,02 mm 3,87 14,56 mm 4,70


nasofaringeano nos pacientes do sexo feminino, segundo SCHULHOF

(In:RICKETTS, 1998).

2.5 Validade do exame radiográfico na análise da hipertrofia adenoideana e do espaço aéreo

nasofaringeano

Dentre os métodos de avaliação do padrão respiratório, a história clínica do paciente e

o tamanho do espaço aéreo nasofaringeano nas radiografias cefalométricas laterais têm

demonstrado uma boa correlação entre si para o diagnóstico da obstrução nasofaringeana

(HOLMBERG e LINDER-ARONSON, 1979).

Embora a imagem radiográfica represente apenas 2 dimensões de uma estrutura

tridimensional, um alto grau de correlação foi encontrado quando se considerou os

resultados obtidos com a avaliação clínica direta da rinoscopia posterior (LINDER-

ARONSON, 1970)

SORENSEN, SOLOW e GREVE, em 1980, avaliaram 24 crianças com idade variando de 4 a

12 anos que seriam submetidas a adenoidectomia. O objetivo do trabalho foi verificar a

correlação entre os sinais clínicos e os sintomas dos pacientes com os dados obtidos na

radiografia lateral do crânio (utilizando o cefalostato de Lumex) e com os resultados da

rinomanometria. Concluíram que o único sinal clínico que se correlacionou com a diminuição

do espaço aéreo nasofaringeano foi o ronco, e que o exame radiográfico e a rinomanometria

apresentaram uma boa correlação. Os autores salientaram que a avaliação radiográfica da

nasofaringe é reprodutível e pode ser realizada com grande acurácia quando se utiliza uma

técnica bem definida e o uso do cefalostato na tomada radiográfica.

COHEN, KOLTAI e SCOTT, em 1992, realizaram um estudo prospectivo em 73

crianças, com idade entre 11 meses e 13 anos, com evidências clínicas de hipertrofia

adenoideana. Compararam o grau de obstrução da nasofaringe e o tamanho da adenóide nas

radiografias laterais com as observações diretas durante o ato cirúrgico da adenoidectomia.

Concluíram que o grau de obstrução da nasofaringe e o tamanho da adenóide eram exatos ou

aproximados aos valores obtidos nas radiografias, sendo 85% e 88% respectivamente. Os

autores afirmaram que a radiografia lateral deverá ser sempre utilizada para colaborar com as

suspeitas clínicas de hipertrofia adenoideana e como parte integrante dos exames pré-

operatórios para a cirurgia de adenoidectomia.

PARADISE et al, em 1998, pesquisaram, em 1033 crianças, o grau de correlação

entre os aspectos clínicos e os dados obtidos na avaliação da obstrução do espaço aéreo

nasofaringeano nas radiografias laterais do crânio. Concluíram que uma avaliação clínica

padronizada provê uma boa correlação com o exame radiográfico, e que o grau de

correlação foi alto, principalmente quando não existia obstrução do espaço aéreo

nasofaringeano ou quando esta obstrução era severa.

MONTEIRO, PILON e DALL’OGLIO, em 2000, avaliaram 100 crianças entre 2 e 10

anos de idade, que apresentavam obstrução nasal. Compararam os resultados obtidos

através da radiografia lateral da nasofaringe com os achados da endoscopia nasal.

Concluíram que os dois métodos não apresentavam diferençam estatisticamente

significativas.

VILELLA et al, em 2004, avaliaram, através de radiografias cefalométricas de perfil e

da endoscopia nasal, 259 pacientes, 170 respiradores nasais e 89 respiradores bucais.

Concluíram que existe uma concordância moderada em relação a estes dois métodos de

avaliação do espaço aéreo nasofaringeano.

OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, em 2001, realizaram uma pesquisa

avaliando 60 crianças com faixa etária de 4 a 12 anos que apresentavam obstrução nasal

crônica refratária a tratamento clínico. A radiografia de cavum foi realizada em todos os

pacientes e não apresentou alterações no tamanho da adenóide. Todos os pacientes foram,

então, submetidos à nasofibroscopia com o objetivo de demonstrar a presença da adenóide

hipertrófica como causa da obstrução nasal crônica. Foi verificado que em 27% dos pacientes

a adenóide apresentava-se grande e em 42% moderada. Concluíram que nos pacientes em que

os dados clínicos apontam para uma obstrução nasal crônica, e a radiografia de cavum torna-

se insuficiente para confirmar a causa desta obstrução, a nasofibroscopia é fundamental para

elucidar o diagnóstico, uma vez que esta permite uma avaliação direta, tridimensional e

dinâmica da área do cavum.

IANNI FILHO et al, em 2005, realizaram um estudo comparativo entre a radiografia

cefalométrica de perfil e a videoendoscopia nasofaringeana em 30 pacientes com idade

variando de 7 a 12 anos com respiração bucal ou mista, persistente a tratamento

otorrinolaringológico. Concluíram que existe uma boa concordância diagnóstica entre ambos

os exames avaliados.

ARAÚJO NETO et al, em 2004, realizaram uma revisão da literatura sobre os

métodos de mensuração da região da nasofaringe em radiografias de cavum. Concluíram que

unido ao baixo custo, à vasta disponibilidade e à simplicidade do exame, a radiografia de

cavum deverá ser o método inicial de escolha na avaliação complementar da hipertrofia

adenoideana. Ressaltaram a importância da execução correta da técnica radiográfica.

3 - PROPOSIÇÃO

A presente pesquisa propõe avaliar as radiografias cefalométrica de perfil, utilizadas

pelos ortodontistas, e de cavum, utilizadas pelos otorrinolaringologistas, obtidas em pacientes

respiradores bucais com o objetivo de:

1. Comparar estatisticamente os dados obtidos para a porcentagem da via aérea

ocupada pelo tecido adenoideano e medidas lineares na avaliação do espaço aéreo

nasofaringeano;

2. Avaliar o grau de correlação destes valores, em ambas as técnicas radiográficas;

3. Estabelecer se para análise do espaço aéreo nasofaringeano, apenas uma das técnicas

radiográficas pode suprir as necessidades dos ortodontistas e dos otorrinolaringologistas.

4 - MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 Seleção da amostra

A anamnese de 150 crianças, 67 meninas e 83 meninos, foi realizada por um único

examinador, ortodontista, na Clínica Odontológica do Grupo de Estudos Ortodônticos do

Recife (PE), sendo todas as crianças de nacionalidade brasileira com idade variando de 5 anos

a 13 anos, sem distinção racial, residentes na região metropolitana do Recife (PE).

As crianças eram provenientes de três Clínicas Odontológicas: Clínica Odontológica

da Polícia Militar de Pernambuco, Clínica Odontológica do Hospital Padre Antonio Manoel

(Hospital da Mirueira) e Clínica Odontológica do Grupo de Estudos Ortodônticos do Recife

(Ortogeo).

Os dados referentes à anamnese foram registrados em uma ficha elaborada para este

fim, onde constava, além dos dados referentes à identificação pessoal, perguntas relativas aos

critérios de exclusão e inclusão das crianças neste estudo (APÊNDICE A).

Os critérios de exclusão foram:

- Estar utilizando aparelhos ortodônticos

- Fazer uso de qualquer tipo de medicamento

- Ter realizado a exérese cirúrgica da adenóide

- Possuir qualquer anomalia congênita

O critério utilizado para inclusão da criança na amostra foi a presença do hábito de

respiração bucal. Inicialmente foram considerados respiradores bucais os pacientes cuja

informação relatada pelos pais ou responsáveis consistia em afirmar que a criança apresentava

respiração bucal.

Do total de 150 crianças avaliadas, apenas 38 sendo, 21 meninos e 17 meninas,

atenderam aos critérios de exclusão e inclusão estabelecidos neste estudo.

Em seguida realizou-se os exames clínicos intra e extra-orais, sendo os dados

registrados em uma ficha clínica elaborada para o devido fim (APÊNDICE B).

Foi solicitado aos pais ou responsáveis que assinassem um termo de consentimento

livre e esclarecido permitindo que as crianças participassem deste estudo, tendo em vista a

Resolução nº. 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde que rege os

princípios sobre pesquisa envolvendo seres humanos (APÊNDICE C).

Foi emitido um parecer favorável à realização deste estudo pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto sob o nº. 1082-CEP/HUPE (ANEXO A).

Este estudo foi cadastrado no Sistema Nacional de Ética em Pesquisa (SISNEP) e aceito pelo

Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital da Restauração com cadastro de número

0005.1.102.000-05 (ANEXO B).

Das 38 crianças selecionadas, duas foram excluídas, uma vez que os pais não

concordaram com a participação das mesmas no presente estudo. Portanto, fizeram parte desta

pesquisa 36 crianças, 15 do sexo feminino e 21 do sexo masculino, com idade variando de 5

anos e 10 meses a 12 anos e 10 meses.

As crianças foram, então, submetidas a uma avaliação fonoaudiológica, por uma única

profissional, e os resultados confirmaram que as 36 crianças eram realmente respiradoras

bucais.

O exame fonoaudiológico constou de anamnese e exame clínico. Na anamnese foram

feitas perguntas sobre:

1. Mastigação e deglutição, qual o tipo de alimento utilizado pelo paciente durante as

refeições, tempo gasto durante a alimentação, existência de problemas gástricos e ingestão de

líquidos.

2. Sono, se o paciente apresentava insônia, ronco e/ou sialorréia.

3. Hábitos deletérios, se o paciente era portador dos seguintes hábitos: sucção digital,

sucção de chupeta, alimentação na mamadeira, onicofagia, sucção e/ou mordedura de lábios e

bochechas, interposição lingual, interposição labial, bruxismo, briquismo, morder qualquer

tipo de objetos e o hábito do apoio das mãos na mandíbula.

4. Estado geral de saúde, se o paciente apresentava doenças respiratórias (asma,

rinite, sinusite, bronquite), obstrução nasal, doenças congênitas (fissura lábio-palatina,

síndromes), dor na articulação temporomandibular, traumas na face e se foi submetido a

alguma cirurgia.

No exame clínico foram observadas a posição dos lábios, a língua e as

bochechas. Foram aplicados testes fonoaudiológicos para averiguação correta da fala, da

respiração, da mastigação e da deglutição.

A seguir processou-se os exames radiográficos utilizando-se as técnicas extra-orais,

cefalométrica de perfil e lateral do crânio (cavum) de todos os pacientes, os quais foram

divididos em 6 grupos, de 6 crianças cada, para que as radiografias fossem realizadas no

mesmo, porém em locais distintos.

Os exames radiográficos foram realizados somente quando a criança apresentava seu

estado de saúde dentro da normalidade, ou seja, se a mesma comparecesse ao exame com

sintomas alérgicos ou resfriada, o exame era postergado.

A amostra deste estudo constou, portanto, de 36 radiografias cefalométricas de perfil e

36 radiografias de cavum, totalizando 72 radiografias.

4.2 Obtenção da radiografia cefalométrica de perfil

As radiografias cefalométricas de perfil foram realizadas por um único operador,

técnico em radiologia odontológica, na clínica radiológica Radioface, unidade Derby,

localizada na cidade do Recife (PE). Foi utilizado um aparelho de raios X Panoura 10 CSU,

filmes Kodak T-MAT G/RA de dimensões 18 x 24cm e chassi com placas intensificadoras do

tipo Kodak Lanex Regular. A revelação foi realizada por uma processadora automática,

Macrotec MX-2, utilizando soluções reveladoras e fixadoras Kodak. O chassi foi pressionado

de encontro ao suporte da oliva esquerda do cefalostato, de forma a produzir uma ampliação

de imagem não superior a 6%. Durante a exposição todos os pacientes estavam em inspiração.

As normas utilizadas a seguir para a tomada radiográfica foram as mesmas descritas

por BROADBENT em 1931(Figura 11):

a. Posicionamento do paciente: o paciente estava em pé, com a cabeça

adequadamente posicionada no cefalostato para que as superposições das estruturas

anatômicas bilaterais fossem coincidentes. O lado esquerdo da face foi posicionado o mais

próximo possível do chassi. O plano sagital mediano foi mantido perpendicular ao plano

horizontal, e o plano de Frankfurt, paralelo a este mesmo plano. A posição oclusal utilizada

foi a de máxima intercuspidação habitual, com os lábios em repouso sem contração muscular

aparente.

b. Área de incidência do feixe de raios X: região do trágus.

c. Direção do feixe de raios X: ângulo vertical foi de 0º e o horizontal de 90º.

d. Posição do chassi porta-filme: perpendicular ao plano horizontal, colocado no

cefalostato.

e. Fatores de exposição: distância focal de 1,524m e o regime de trabalho do aparelho

de raios X foi, em média, de 80 a 90 kVp e de 10 a 15 mA.

f. Tempo de exposição: 0,8 a 1,2 segundos (média).

Figura 11. Posicionamento do paciente número 04 da amostra para a obtenção da radiografia

cefalométrica de perfil, na clínica radiológica Radioface.

4.3 Obtenção da radiografia lateral do crânio (cavum)

As radiografias de cavum foram realizadas por um único operador, técnico em

radiologia médica, no Hospital Estadual da Restauração, localizado na cidade do Recife (PE).

Foi utilizado um aparelho de Raios X, Phillips Duo Diagnost, filme IBF-Medix tecnologia

AGFA com dimensões 24 x 30cm e chassi com placas intensificadoras de velocidade rápida

da marca gadalinium terra rara base verde. A revelação foi realizada em uma processadora

automática, Macrotec MX-2, utilizando soluções reveladoras e fixadoras Hexa Rayo-Mat.

Para evitar grande ampliação de imagem, o paciente foi posicionado o mais próximo possível

do bucky vertical. Foi estabelecido que a posição oclusal utilizada fosse a de máxima

intercuspidação habitual, com os lábios em repouso sem contração muscular aparente.

As normas utilizadas a seguir para a tomada radiográfica foram as mesmas descritas

por BONTRAGER em 2003 e algumas foram ajustadas para este estudo como a respiração do

paciente, área de incidência do feixe de raios-X e a distância focal do aparelho de raios-X.

(Figura 12):

a. Posicionamento do paciente: o paciente estava em pé, com a cabeça perfeitamente

posicionada em perfil absoluto para que as superposições das estruturas anatômicas bilaterais

fossem coincidentes. O lado esquerdo da face foi posicionado o mais próximo possível do

bucky vertical. O plano sagital mediano foi mantido paralelo ao filme. A linha interpupilar foi

posicionada perpendicular ao filme, e a flexão do pescoço foi ajustada para tornar a linha

infra-orbitomeatal perpendicular à borda anterior do filme.

b. Respiração: durante a exposição o paciente estava em inspiração.

c. Área de incidência do feixe de raios X: região do trágus.

d. Direção do feixe de raios X: ângulo vertical foi de 0º e o horizontal de 90º.

e. Posição do chassi porta-filme: perpendicular ao plano horizontal, colocado no

bucky vertical.

f. Fatores de exposição: distância focal foi de 1,20m e o regime de trabalho do

aparelho de raios X variou, em média, de 70 a 80 kVp e de 8 a 10 mA.

g. Tempo de exposição: 0,5 segundos (média).

FIGURA 12. POSICIONAMENTO DO PACIENTE NÚMERO 04 DA AMOSTRA PARA A OBTENÇÃO

DA RADIOGRAFIA DE CAVUM E DA INSERÇÃO DO FILME NO BUCKY VERTICAL, NO

HOSPITAL DA RESTAURAÇÃO.

4.4. Demarcação dos pontos cefalométricos e obtenção das medidas avaliadas

Todas as 72 radiografias foram digitalizadas na clínica radiológica Radioface por um

único operador, técnico em radiologia, através do scanner EPSON EXPRESSION 1680. As

mesmas foram digitalizadas com resolução de 150 dpi e processadas no programa de

cefalometria, CefX, para Windows da empresa CDT (Consultoria, Desenvolvimento,

Treinamento em Informática Ltda., Cuiabá - MT). Neste mesmo programa foi realizada,

através do mouse, a demarcação dos pontos cefalométricos nas 72 imagens por um outro

operador, especialista em radiologia odontológica. Em seguida, o mesmo programa realizou

os traçados cefalométricos e laudos radiográficos da análise das adenóides.

A imagem radiográfica visualizada na tela do computador (processador Atlon de 1,9

GHz com 256Mb de memória RAM, Hard Disk de 40Gb, Monitor de 15'' configurado em

1024x768pixels e 32bits de qualidade de cor) apresentava o perfil facial voltado para a

direita do operador, pois o lado esquerdo do paciente foi o mais próximo da película

radiográfica.

Foram demarcados os seguintes pontos cefalométricos:

S (Sela) - Ponto localizado no centro geométrico da sela túrcica, no corpo do osso

esfenóide.

N (Násio) – Ponto localizado na conjunção do osso frontal com o osso nasal.

Po (Pório) - Ponto mais superior na borda externa do meato acústico externo.

Or (Orbitário) - Ponto situado na porção mais inferior da imagem da órbita.

Ba (Básio) - Ponto mais póstero-inferior da imagem da porção basilar do osso

occipital.

ENA (Espinha nasal anterior) – Ponto mais anterior do assoalho das fossas nasais.

ENP (Espinha nasal posterior) - Ponto mediano, formado pela união dos bordos

posteriores dos dois ossos palatinos, sendo, portanto, o ponto mais posterior da maxila.

Ptm (Ptérigo-maxilar) – Ponto mais posterior e superior da fissura ptérigo maxilar.

Aa (Atlas) – Ponto mais anterior da vértebra atlas.

Além destes pontos, foram demarcados os seguintes pontos cefalométricos segundo

LINDER-ARONSON E HENRIKSON em 1973 (AD1 e AD2) e segundo RICKETTS em

1988 (AD):

AD1 - ponto mais próximo do tecido adenoideano medido ao longo da linha espinha

nasal posterior - básio.

AD2 - ponto mais próximo do tecido adenoideano medido ao longo da linha que se

inicia na espinha nasal posterior e é perpendicular a um ponto médio (ponto So) da linha sela–

básio.

AD - ponto do tecido adenoideano mais próximo à linha vertical pterigóide 5mm

acima da espinha nasal posterior.

A análise utilizada para avaliação do espaço aéreo nasofaringeano foi a de ROBERT

SCHULHOF (in: RICKETTS, 1988). Esta análise reuniu 4 medidas cefalométricas utilizadas

na análise da região da nasofaringe formando um sistema de 4 fatores para avaliação do

espaço aéreo nasofarineano.

O primeiro fator (HANDELMAN E OSBORNE, 1976) corresponde à porcentagem

da via aérea ocupada pelo tecido adenoideano na área da nasofaringe (Figura 13).

Figura 13. Desenho esquemático do 1o fator, representado em vermelho.

O segundo fator (LINDER-ARONSON E HENRIKSON, 1973) é representado pela

distância do ponto AD1 à espinha nasal posterior (D-AD1: ENP). (Figura 14).

Figura 14. Desenho esquemático do 2o fator, representado pelo traço em vermelho.

O terceiro fator (LINDER-ARONSON E HENRIKSON, 1973) é a distância linear do

ponto AD2 à espinha nasal posterior (D-AD2: ENP), (Figura 15).


O quarto fator (RICKETTS, 1988) é representado pela distância linear do ponto AD

a um ponto da linha vertical pterigóide 5mm acima da espinha nasal posterior (D-VPT: AD),

(Figura 16).


4.5 Laudo radiográfico

Após a medição dos valores foi impresso um laudo computadorizado da análise do

espaço nasofaringeano das imagens radiográficas das radiografias cefalométrica de perfil e de

cavum (Figura 17).

Segundo o programa CefX da CDT o resultado da avaliação de cada medida seria

(Quadro 4):

Espaço amplo: quando a porcentagem do espaço ocupado pela adenóide era menor

que o padrão de normalidade no primeiro fator e quando a distância encontrada era maior que

o padrão de normalidade no segundo, terceiro e quarto fatores.

Normal: quando a medida encontrada na análise estava dentro do padrão de

normalidade.

Obstrução localizada: quando a porcentagem do espaço ocupado pela adenóide era

maior que o padrão de normalidade no primeiro fator e quando a distância encontrada era

menor que o padrão de normalidade no segundo, terceiro e quarto fatores.

RESULTADO 1º FATOR 2º, 3º e 4º FATORES

Espaço Amplo Valores Menores ao PN Valores Maiores ao PN

Espaço Normal Valores Iguais ao PN Valores Iguais ao PN

Obstrução Localizada Valores Maiores ao PN Valores Menores ao PN

* PN=Padrão de Normalidade

Quadro 4. Interpretação do resultado da avaliação radiográfica do espaço aéreo

nasofaringeano.

No final do laudo computadorizado foi emitido pelo programa CefX da CDT um

índice que representava uma síntese de todos os fatores analisados. Este índice variava

de 0 a 4):

- índice zero e 1 considerado como ausência de problemas de hipertrofia da

adenóide;

- índice 2 como possível problema de hipertrofia da adenóide;

- índice 3 como provável problema de hipertrofia da adenóide e

- índice 4 como problema de hipertrofia da adenóide.

No índice zero todas as medidas analisadas estavam dentro do padrão de normalidade,

no índice 1 apenas uma medida estava fora do padrão de normalidade, no índice 2 duas

medidas estavam fora do padrão de normalidade, no índice 3 três medidas estavam fora do

padrão de normalidade e no índice 4 todas as medidas estavam fora do padrão de normalidade

Figura 17. Laudo computadorizado da radiografia cefalométrica de perfil do paciente número

04 da amostra deste estudo.

4.6 Erro do Método

Para o cálculo do erro do método intra-operador foram realizados todos os

procedimentos necessários para análise do espaço aéreo nasofaringeano em dez radiografias

cefalométricas de perfil e em dez radiografias de cavum. Iniciando com a digitalização das

mesmas e finalizando com a obtenção dos laudos radiográficos. Estas operações foram

repetidas três vezes, com o intervalo de cinco dias entre cada leitura. Os resultados obtidos

foram tratados estatisticamente para verificação do índice Kappa.

4.7 Tratamento Estatístico

Na análise estatística dos resultados, foram utilizados quadro, tabelas, gráficos,

estatística descritiva, teste t de Student pareado e teste qui-quadrado (X2). Os dados foram

analisados e processados com o uso do software estatístico SPSS (Statistical Package for

Social Sciences), versão 14.0 para o sistema operacional Windows (SPSS Inc, Chicago, IL.).

Os quatro fatores: porcentagem da via aérea; D-AD1:ENP; D-AD2:ENP e D-VPT:AD

são considerados variáveis quantitativas contínuas e foram distribuídos em dois grupos

(radiografia cefalométrica de perfil e de cavum). O teste t de Student pareado (paramétrico)

foi o teste estatístico escolhido para comparar estas variáveis.

O índice, síntese de todos os fatores analisados, é uma variável quantitativa discreta

(categórica) que também foi distribuído em dois grupos (radiografia cefalométrica de perfil e

de cavum). O teste indicado para esta análise estatística foi o teste não paramétrico de qui-

quadrado (X2). Foi aplicado o índice Kappa para verificar o grau de concordância entre os

valores atribuídos a variável índice, nos dois grupos avaliados.

Para verificar o grau de correlação dos dados obtidos na análise do espaço aéreo

nasofaringeano entre as radiografias cefalométrica de perfil e de cavum entre os diferentes

fatores utilizados, foi realizado o coeficiente de correlação linear de Pearson.

Nesta pesquisa foi adotado o nível de significância de 5% de probabilidade (p<0,05).

5 - RESULTADOS

5.1 Erro do Método

O resultado intra-examinador demonstrou um nível de concordância excelente. O

índice Kappa de concordância para avaliação do teste intra-examinador foi de k=0,89

(Quadro 5).

Valores de Kappa Grau de Concordância

<0,00 Não Há

0,00-0,20 Pobre

0,21-0,40 Leve

0,41-0,60 Moderado

0,61-0,80 Bom

0,81-1,00 Excelente

Quadro 5. Valores utilizados para a interpretação da concordância do índice Kappa, segundo

LANDIS e KOCH em 1977.

5.2 Avaliação estatística dos resultados.

Os dados obtidos na análise do espaço aéreo nasofaringeano das 72 radiografias estão

apresentados na Tabela 1.

Tabela 1. Valores obtidos dos laudos radiográficos das 72 radiografias na análise do espaço

aéreo nasofaringeano.

Radio

grafias

Cefalométrica Cavum

1o fator 2

o fator 3

o fator 4

o fator Índice 1

o fator 2

o fator 3

o fator 4

o fator Índice

1 36,79% 29,72 mm 18,70 mm 18,56 mm 0 31,70% 33,19 mm 20,99mm 24,91mm 0

2 34,95% 22,58 mm 17,53 mm 17,90 mm 0 26,14% 20,84 mm 21,11 mm 19,4 mm 0

3 41,66% 25,09 mm 14,34 mm 15,20 mm 1 43,33% 26,75 mm 15,16 mm 15,6 mm 0

4 78,28% 10,19 mm 8,31 mm 4,84 mm 4 88,45% 7,33 mm 6,91 mm 4,74 mm 4

5 55,89% 22,68 mm 15,07 mm 14,39 mm 0 58,57% 21,67 mm 14,80 mm 9,15 mm 0

6 74,87% 10,70 mm 9,06 mm 6,73 mm 3 90,73% 7,11 mm 6,59 mm 6,48 mm 3

7 40,25% 27,83 mm 16,67 mm 16,91 mm 0 53,38% 24,41 mm 14,16 mm 14,01 mm 0

8 58,55% 20,93 mm 13,68 mm 13,85 mm 0 63,45% 19,63 mm 12,14 mm 10,93 mm 0

9 33,83% 24,55 mm 19,54 mm 17,64 mm 0 42,19% 24,99 mm 16,20 mm 17,53 mm 0

10 65,63% 15,12 mm 9,56 mm 6,73 mm 3 80,97% 13,22 mm 8,73 mm 5,12 mm 4

11 37,01% 27,66 mm 21,37 mm 20,47 mm 0 37,42% 27,30 mm 20,79 mm 20,91 mm 0

12 44,56% 22,08 mm 15,31 mm 16,06 mm 0 44,38% 22,63 mm 18,93 mm 18,87 mm 0

13 39,18% 22,96 mm 18,92 mm 17,18 mm 0 43,14% 20,92 mm 19,07 mm 16,68 mm 0

14 46,43% 26,39 mm 15,01 mm 11,11 mm 0 50,82% 23,75 mm 14,15 mm 12,34 mm 0

15 60,70% 19,99 mm 10,80 mm 9,15 mm 1 62,58% 20,07 mm 11,29 mm 7,90 mm 1

16 28,61% 25,40 mm 20,98 mm 19,82 mm 0 26,67% 25,91 mm 20,08 mm 15,81 mm 0

17 53,12% 23,21 mm 13,10 mm 11,63 mm 0 53,64% 23,65 mm 14,28 mm 11,61 mm 0

18 72,64% 14,68 mm 10,40 mm 7,24 mm 3 65,64% 18,63 mm 12,40 mm 5,46 mm 3

19 38,82% 23,93 mm 19,49 mm 17,72 mm 0 39,66% 22,10 mm 18,78 mm 15,99 mm 0

20 38,74% 24,99 mm 19,12 mm 17,10 mm 0 50,35% 23,89 mm 17,19 mm 15,51 mm 0

21 64,63% 13,86 mm 11,45 mm 9,51 mm 3 71,35% 13,05 mm 11,21 mm 8,29 mm 3

22 70,18% 14,64 mm 9,02 mm 8,88 mm 2 68,67% 14,25 mm 8,65 mm 9,02 mm 2

23 40,42% 24,21 mm 15,98 mm 16,11 mm 0 53,86% 18,46 mm 14,94 mm 11,54 mm 1

24 67,67% 14,14 mm 12,40 mm 8,43 mm 2 60,37% 15,24 mm 12,65 mm 5,76 mm 0

25 49,66% 16,82 mm 16,11 mm 10,08 mm 0 54,55% 15,58 mm 13,71 mm 11,83 mm 0

26 35,97% 27,29 mm 17,12 mm 14,80 mm 0 39,47% 27,10 mm 16,67 mm 16,93 mm 0

27 57,74% 17,61 mm 13,95 mm 12,61 mm 0 55,39% 22,37 mm 14,12 mm 12,48 mm 0

28 54,70% 23,24 mm 13,68 mm 14,08 mm 0 45,61% 21,51 mm 13,50 mm 11,92 mm 0

29 55,23% 16,61 mm 10,26 mm 7,48 mm 1 65,39% 14,06 mm 8,60 mm 6,94 mm 3

30 42,93% 22,60 mm 18,60 mm 18,19 mm 0 46,66% 21,29 mm 18,09 mm 19,87 mm 0

31 39,65% 23,49 mm 18,60 mm 15,43 mm 0 37,75% 23,11 mm 19,32 mm 16,91 mm 0

32 60,68% 18 mm 12,40 mm 12,50 mm 1 55% 18,81 mm 12,91 mm 12,21 mm 0

33 33,60% 26,31 mm 16,66 mm 12,98 mm 0 49,25% 22,08 mm 15,63 mm 21,08 mm 0

34 65,71% 14,73 mm 10,95 mm 7,43 mm 3 70,39% 15,11 mm 10,79 mm 7,07 mm 3

35 23,11% 24,28 mm 21,60 mm 22,95 mm 0 35,16% 19,40 mm 18,88 mm 21,50 mm 0

36 53,91% 18,04 mm 13,62 mm 12,98 mm 1 58,82% 19,35 mm 14,70 mm 14,42 mm 0

Com estes dados calculou-se os valores mínimos e máximos, medianas, médias e

desvios padrão, além do coeficiente de variação das variáveis: porcentagem da via aérea, D-

AD1:ENP, D-AD2:ENP, D-VPT:AD (Tabela 2).

Tabela 2. Valores mínimos e máximos, medianas, médias, desvios padrão e coeficiente de

variação das variáveis contínuas, utilizadas na avaliação do espaço aéreo

nasofaringeano.

Porcentagem da

via aérea D-AD1:ENP D-AD2:ENP D-VPT:AD

Cef.** Cavum Cef.** Cavum Cef.** Cavum Cef.** Cavum

Mínimo 23,11% 26,14% 10,19 mm 7,11 mm 8,31 mm 6,59 mm 4,84 mm 4,74 mm

Máximo 78,28% 90,73% 29,72 mm 33,19 mm 21,60 mm 21,11 mm 22,95 mm 24,91 mm

Mediana 48,05% 53,51% 22,64 mm 21,11 mm 15,04 mm 14,49 mm 13,97 mm 12,41 mm

Média 49,90% 53,36% 21,02 mm 20,24 mm 14,98 mm 14,67 mm 13,46 mm 13,24 mm

Desvio Padrão 14,27% 15,60% 5,15 mm 5,46 mm 3,82 mm 4,00 mm 4,55 mm 5,35 mm

Coef.* Variação 28,5% 29,2% 24,5% 26,9% 25,5% 27,2% 33,8% 40,4%

* Coef.= Coeficiente

* *Cef.= Radiografia cefalométrica de perfil.

Na variável porcentagem da via aérea, a média das radiografias de cavum foi

aproximadamente 7% maior que a média das radiografias cefalométricas de perfil. Seguindo a

mesma tendência, a mediana dos valores da porcentagem da via aérea na radiografia de

cavum foi aproximadamente 11% maior que a mesma mediana nas radiografias

cefalométricas de perfil.

O coeficiente de variação da radiografia cefalométrica de perfil foi de 28,5%,

enquanto que na radiografia de cavum foi de 29,2%.

Quando aplicado o teste t de Student pareado nos dados obtidos na análise desta

variável, verificou-se uma diferença estatisticamente significativa entre as radiografias

cefalométricas de perfil e de cavum (p = 0,006).

Nos Gráficos 1 e 2 estão ilustrados os boxplots e o histograma de freqüência da

variável porcentagem da via aérea nas duas técnicas radiográficas.

Porcentagem da Via Aérea

Cefalométrica Cavum0

25

50

75

100

Radiografias

Valo

res P

erc

en

tuais

Gráfico 1. Boxplots da variável porcentagem da via aérea nas radiografias cefalométrica de

perfil e de cavum.

Histograma da Porcentagem da Via Aérea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 900

1

2

3

4

5

6

7Cefalométrica

Cavum

Valores Percentuais

Qu

an

tid

ad

e d

e R

ad

iog

rafi

as

Gráfico 2. Histograma de freqüência da porcentagem da via aérea em relação à quantidade de

radiografias cefalométrica de perfil e de cavum.

Na variável D-AD1:ENP a média das radiografias de cavum foi aproximadamente 4%

menor que a média das radiografias cefalométricas de perfil. A mediana desta variável obtida

nas radiografias de cavum foi 7% menor que a mediana das radiografias cefalométricas de

perfil. Em relação ao coeficiente de variação, a radiografia cefalométrica de perfil obteve

24,5% e a de cavum 26,9%.

O teste t de Student pareado não apresentou diferença estatisticamente significativa

entre as duas técnicas radiográficas (p = 0,05).

O Gráfico 3 representa a distribuição dos valores encontrados na análise da variável

D-AD1:ENP nas radiografias cefalométrica de perfil e de cavum.

D-AD1:ENP


5

10

15

20

25

30

35

Radiografias

Valo

res O

bti

do

s e

m M

ilím

etr

os

Gráfico 3. Boxplots da variável D-AD1:ENP nas radiografias cefalométrica de perfil

e de cavum.

O Gráfico 4 apresenta o histograma de freqüência da variável D-AD1:ENP nas duas

técnicas radiográficas utilizadas neste estudo.

Histograma do D-AD1:ENP

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 340

1

2

3

4

5

6

7

8Cefalométrica

Cavum

Valores Obtidos em Milímetros

Qu

an

tid

ad

e d

e R

ad

iog

rafi

as


cefalométrica de perfil e de cavum.

A média da variável D-AD2:ENP nas radiografias de cavum foi aproximadamente 2%

menor que a média obtida nas radiografias cefalométricas de perfil. Do mesmo modo, a

mediana dos valores obtidos na radiografia de cavum foi de 4 % menor que a mediana

das radiografias cefalométricas de perfil (Gráfico 5). Verificou-se que os coeficientes de

variação das radiografias cefalométrica de perfil e de cavum foram respectivamente

25,5% e 27,2%.

Através do resultado do teste t de Student pareado não foi verificada diferença

estatisticamente significativa entre as radiografias cefalométrica de perfil e de cavum (p =

0,25).

O Gráfico 6 expressa o histograma de freqüência da variável D-AD2:ENP em ambas

radiografias utilizadas para a análise do espaço aéreo nasofaringeano.

D-AD2:ENP


5

10

15

20

25

Radiografias

Valo

res O

bti

do

s e

m M

ilím

etr

os

Gráfico 5. Boxplots da variável D-AD2:ENP nas radiografias cefalométrica de perfil

e de cavum.

Histograma do D-AD2:ENP

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 220

1

2

3

4

5

6

7

8

9Cefalométrica

Cavum


Qu

an

tid

ad

e d

e R

ad

iog

rafi

as



Para a variável D-VPT:AD, a média dos valores obtidos nas radiografias de cavum foi

aproximadamente 2% menor que a média obtida nas radiografias cefalométricas de perfil.

Porém a diferença entre as medianas foi alta, sendo a mediana da radiografia de cavum

aproximadamente 12% menor que a mediana das radiografias cefalométricas de perfil

(Gráfico 7). Este comportamento foi confirmado no coeficiente de variação desta variável

que apresentou maior variação entre seus valores, na radiografia de cavum. O coeficiente de

variação desta radiografia foi de 40,4%, enquanto que na radiografia cefalométrica de perfil o

coeficiente de variação foi de 33,8%.

Apesar desta diferença, o teste t de Student pareado não identificou diferença

estatisticamente significativa entre as radiografias cefalométricas de perfil e de cavum (p =

0,62).

D-VPT:AD


10

20

30

Radiografias

Valo

res O

bti

do

s e

m M

ilím

etr

os

Gráfico 7. Boxplots da variável D-VPT:AD nas radiografias cefalométrica de perfil

e de cavum.

O Gráfico 8 representa o histograma de freqüência da variável D-VPT:AD nas

radiografias cefalométrica de perfil e de cavum.

Histograma do D-VPT:AD

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240

1

2

3

4

5

6

7Cefalométrica

Cavum


Qu

an

tid

ad

e d

e R

ad

iog

rafi

as

Gráfico 8. Histograma de freqüência da variável D-VPT:AD nas radiografias cefalométrica

de perfil e de cavum.

Na análise estatística da variável Índice, foi aplicado o teste qui-quadrado (X2) para

comparar as distribuições de freqüências desta variável nas radiografias

cefalométrica de perfi l e de cavum. O bservou-se que não houve diferença

estatisticamente significativa nesta variável em ambas as radiografias na análise do espaço

aéreo nasofaringeano (p = 0,71).

Para verificar o grau de concordância dos valores obtidos na variável Índice, foi

aplicado o índice de Kappa. O valor obtido foi enquadrado na categoria boa (k=0,63) segundo

os valores relacionados no Quadro 5.

Na Tabela 3 verificam-se os percentuais do Índice nas radiografias cefalométrica de

perfil e de cavum.

Tabela 3. Porcentagem da variável Índice nas radiografias cefalométrica de perfil e de cavum.

RADIOGRAFIAS

ÍNDICE

0 1 2 3 4

Cefalométrica 63.89% 13.89% 5.55% 13.89% 2.78%

Cavum 72.22% 5.55% 2.78% 13.89% 5.56%

Na radiografia cefalométrica de perfil, 36,11% dos pacientes apresentaram alguma

alteração na avaliação do espaço aéreo nasofaringeano, enquanto que na radiografia de

cavum, 27,78% dos pacientes possuíam pelo menos uma alteração na avaliação do

espaço aéreo nasofaringeano.

O Gráfico 9 representa o histograma de freqüência da variável Índice nas radiografias


Histograma do Índice

0 1 2 3 40

10

20

30

Cefalométrica

Cavum

Valores Obtidos

Qu

an

tid

ad

e d

e R

ad

iog

rafi

as

Gráfico 9. Histograma de freqüência do Índice nas radiografias cefalométrica de perfil

e de cavum.

Com o objetivo de correlacionar os valores obtidos nas radiografias cefalométrica

de perfil e de cavum, foi utilizado nas variáveis contínuas o coeficiente de correlação

linear de Pearson. Este coeficiente é utilizado para verificar a dependência entre as

séries de variáveis. Trata-se de um valor abstrato que permite mostrar a dependência

entre os dados apresentados. Para que a correlação apresente relevância, os valores

devem estar próximos de 1 ou -1.

Os resultados do coeficiente de correlação encontrados em todas as variáveis

demonstraram a existência de uma alta correlação (Tabela 4).

Tabela 4. Valores obtidos, na análise estatística, da correlação linear para as variáveis

utilizadas neste estudo.

Variáveis % Via Aérea D-AD1:ENP D-AD2:ENP D-VPT:AD

Correlação r = 0,89 r = 0,90 r = 0,91 r = 0,87

6 - DISCUSSÃO

Várias são as causas que podem promover uma obstrução nasal: desvio do septo nasal

e hipertrofia das amígdalas, das adenóides e dos cornetos. (EMSLIE, MASSELER e

ZWEMER, 1952; MASSELER e ZWEMER, 1953; OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e

SOUZA, 2001). No entanto há um consenso na literatura consultada de que a hipertrofia das

adenóides é o fator etiológico que mais induz à obstrução nasal (SUBTELNY, 1954;

GONÇALVES, 1996; MOCELLIN e FARIA, In:SIH, 1998; OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA

e SOUZA em 2001).

Considerando a grande controvérsia em se aceitar apenas os sinais clínicos como

confirmatórios para o diagnóstico da respiração bucal, os profissionais da áreas médica e

odontológica utilizam exames complementares como coadjuvantes neste diagnóstico.

Dentre os exames utilizados pelos profissionais da área médica para verificar a

obstrução nasal destacam-se: a rinomanometria (NEVES PINTO e SARAIVA, 1992;

OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001), a plestimografia respiratória (WARREN,

HINTON, HAIRFIELD, 1986; FIELDS et al, 1991; ELLINGSEN et al, 1995), a rinometria

acústica (HILBERG e PEDERSEN, 2000; ZANCANELLA e ANSELMO-LIMA, 2004) e a

técnica respirométrica simultânea bucal-nasal (GURLEY e VIG, 1982). Ainda que tais

exames sejam considerados válidos, deve-se salientar que muitos deles exigem a colaboração

das crianças devido à necessidade de inserção de cateteres na cavidade nasal ou bucal, para

realização dos mesmos.

Como a respiração bucal pode ser causada tanto pela obstrução nasal quanto pela

obstrução do espaço aéreo nasofaringeano, faz-se também necessária a utilização de exames

para visualizar a região da nasofaringe. Dentre os exames utilizados estão: a rinoscopia

posterior (FREITAS e LESSA In: SIH, 1998), a ressonância magnética (MAHBOUBI e

GHEVI, 2001; STUCK et al, 2002; GAO et al, 2004), a endoscopia nasal (COHEN e

KONAK, 1985; OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001; PILON e DALL’OGLIO,

2000; LORENÇO et al, 2005), a tomografia computadorizada (GALE et al e BAKKER et al,

2005) e as radiografias lateral do crânio (cavum) e cefalométrica de perfil. Entretanto, os

exames radiográficos são comumente os mais utilizados. (NASCIMENTO, 1984; DAVID e

CASTILHO, 1999; BATTAGEL et al, 2002; ARAÚJO NETO et al, 2004; INGMAN,

NIEMINEN e HURMERINTA, 2004; SANTOS-PINTO, 2004).

A segurança dos métodos radiográficos para a avaliação do espaço aéreo

nasofaringeano tem sido questionada devido à visualização bidimensional e estática

apresentada pelas radiografias, para avaliação de uma estrutura tridimensional e dinâmica.

Vários trabalhos demonstram uma correlação significante entre os resultados obtidos na

avaliação radiográfica e os obtidos na avaliação clínica (HOLBERG e LINDER-ARONSON,

1979; PARADISE, 1998), nas observações diretas durante o ato cirúrgico (COHEN,

KOLTAI e SCOTT, 1992), na rinoscopia posterior (LINDER-ARONSON, 1970 e 1971) e na

endoscopia nasal (MONTEIRO, PILON e DALL’OGLIO, 2000; VILELLA et al, 2000;

IANNI FILHO et al, 2005).

Sabe-se que a obstrução nasal leva à respiração bucal, e esta tem sido associada a

alterações no crescimento e desenvolvimento normal do complexo craniodentofacial. Os

estudos aqui apresentados corroboram com esta afirmação (MOSS, 1969; RICKETTS, 1968;

QUINN, 1983; SANTOS-PINTO e MONNERAT, 1986; WOODSIDE et al, 1991; SARIN,

2001; HUNGRIA, 2000; SANTOS-PINTO et al, 2004).

Na maioria das vezes, o tratamento ortodôntico do paciente respirador bucal requer uma

interação multidisciplinar, principalmente entre os ortodontistas e os otorrinolaringologistas.

Para visualizar radiograficamente a região da nasofaringe, os ortodontistas utilizam a

radiografia cefalométrica de perfil, que é parte integrante da documentação ortodôntica do

paciente, já os otorrinolaringologistas utilizam a radiografia lateral do crânio (cavum).

Através da radiografia cefalométrica de perfil pode-se obter dados importantes sobre a

estrutura craniofacial e como ainda não existem métodos de mensuração desta estrutura em

radiografias de cavum, estas não poderiam ser utilizadas pelos ortodontistas.

A grande diferença da radiografia cefalométrica de perfil em relação à de cavum é

que ela utiliza o cefalostato para fixar a cabeça do paciente. Na radiografia de cavum a

ausência do cefalostato durante a tomada radiográfica permite que o paciente altere a posição

da cabeça, o que requer do técnico mais atenção durante a realização da mesma.

De acordo com OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA E SOUZA, 2001 e MALKOC et al,

2005, uma pequena alteração no posicionamento da cabeça do paciente no momento do

exame radiológico poderá gerar importantes mudanças nas distâncias entre as estruturas

envolvidas para análise do grau de obstrução do espaço aéreo nasofaringeano.

Nesta pesquisa utilizou-se uma amostra de 72 radiografias laterais (cavum e

cefalométrica de perfil), obtidas de 36 crianças portadoras de respiração bucal, com idade

variando de 5 a 12 anos. Esta faixa etária foi escolhida pelo fato de que a incidência da

hipertrofia adenoideana é maior neste período (LINDER-ARONSON, 1970; HUNGRIA

2000).

O diagnóstico da respiração bucal em todas as crianças que participaram deste estudo

foi realizado por um ortodontista e um fonoaudiólogo. Embora o fonoaudiólogo não constate

o fator etiológico da respiração bucal, sua avaliação é relevante para o diagnóstico.

Foi padronizado neste estudo que o posicionamento do paciente seria ortostático nas

técnicas utilizadas. Na literatura consultada (BONTRAGER, 2003; NASCIMENTO, 1984)

observou-se que para a execução da técnica radiográfica de cavum não há uma padronização

quanto ao posicionamento do paciente durante a tomada radiográfica, podendo ele estar tanto

na posição ortostática quanto em decúbito ventral.

Foi estabelecido que a inspiração seria a fase da respiração em que o paciente deveria

estar no momento da tomada radiográfica. Não há um consenso entre os autores sobre em

qual fase da respiração deve ser feita a tomada radiográfica. Alguns autores como ARAUJO

NETO et al, 2004, OLIVEIRA, ANSELMO-LIMA e SOUZA, 2001, descreveram que a

tomada radiográfica deverá ser realizada quando o paciente estiver na inspiração;

BONTRAGER, 2003, na parada da respiração e BATTAGEL et al, 2002, no final da

expiração. Na realidade estas condutas evitam que o palato mole interfira na imagem

radiográfica da região da nasofaringe (McNAMARA, 1984; COHEN, KOLTAI e SCOTT,

1992).

A distância focal entre o aparelho de raios X e a película radiográfica é padronizada

em 1,524cm na radiografia cefalométrica de perfil, enquanto que na radiografia de cavum

segundo BONTRAGER, 2003, deverá ser de pelo menos 1 metro. LINDER-ARONSON e

HENRIKSON, 1973, utilizaram a distância focal de 1,65cm, enquanto que FIJIOKA,

YOUNG e GIRDANY, 1979, utilizaram a distância focal de 1,80cm. Neste trabalho foi

utilizada a distância focal de 1,20 cm para a radiografia de cavum, a qual está dentro dos

padrões preconizados por BONTRAGER, 2003.

Nesta pesquisa avaliou-se, através de duas técnicas radiográficas, o espaço aéreo

nasofaringeano e não o tamanho da adenóide, pois há um consenso entre os autores

(RICKETTS, 1954; LINDER-ARONSON e HENRIKSON, 1973; DUNN, GREEN e

CUNAT, 1973; COHEN E KONAK, 1985; SORENSEN, SOLOW e GRAVE, 1980) de que

não é a adenóide que deverá ser avaliada, mas sim o espaço em que ela está inserida.

Neste estudo a analise do espaço aéreo nasofaringeano foi baseada no trabalho de

SCHULHOF (In:RICKETTS, 1998), pois este método reúne quatro medidas de diferentes

pesquisadores: a Porcentagem da via aérea de HANDELMAN e OSBORNE, 1976; a D-

AD1:ENP de LINDER-ARONSON e HENRIKSON, 1973; a D-AD2: ENP de LINDER-

ARONSON e HENRIKSON, 1973 e a D-VPT:AD de RICKETTS, 1998.

Para esta pesquisa foi utilizado o laudo computadorizado da análise do espaço aéreo

nasofaringeano, uma vez que este não exclui os conhecimentos básicos dos métodos de

anatomia (GUEDES, 1987), além de diminuir as possibilidades de erros conforme observado

por DAVID e CASTILHO, 1999. Para avaliar o erro do método intra-operador foi utilizado o

índice Kappa que demonstrou um nível de concordância excelente. Este resultado era

esperado devido ao fato de o profissional ser um especialista em radiologia odontológica com

mais de 5 anos de experiência.

No que se refere aos dados obtidos através da avaliação do espaço aéreo

nasofaringeano, as médias das variáveis D-AD1:ENP, D-AD2:ENP e D-VPT:AD estavam

dentro dos padrões de respiradores nasais segundo HALDELMAN e OSBORN, 1976;

LINDER-ARONSON 1970 e SCHULLOF In:RICKETTS, 1998. Porém o objetivo deste

trabalho não foi verificar a presença ou não da hipertrofia adenoideana, e sim de comparar

duas radiografias utilizadas para avaliar o espaço aéreo nasofaringeano.

Nas radiografias cefalométrica de perfil e de cavum, as variáveis D-AD1:ENP, D-

AD2:ENP, D-VPT:AD mostraram um comportamento uniforme quando analisadas

estatisticamente. Todas as medidas obtidas nas radiografias de cavum apresentaram valores

menores do que os obtidos nas radiografias cefalométricas de perfil. Através dos resultados

do teste t de Student pareado, verificou-se que não existiram diferenças significativas entre

estas variáveis, porém o valor de p da variável D-AD1:ENP ficou no limite do nível de

significância estabelecido para esta pesquisa p=0,05.

Quanto à variável Porcentagem da via aérea, observou-se que a radiografia de cavum

apresentou todos os valores maiores do que os obtidos na radiografia cefalométrica de perfil.

Para esta variável houve diferença estatisticamente significativa entre as duas radiografias

utilizadas.

Com relação ao Índice, síntese de todas as variáveis, o teste de qui-quadrado (X2) não

verificou diferenças estatisticamente significativas entre as radiografias cefalométrica de

perfil e de cavum. O grau de concordância verificado através da análise índice de Kappa para

esta variável foi considerado bom. Portanto, quando as medições são analisadas em conjunto

e não individualmente, ambas as técnicas radiográficas podem ser utilizadas

indiscriminadamente para análise do espaço aéreo nasofaringeano.

No que tange ao grau de correlação dos valores obtidos na análise do espaço aéreo

nasofaringeano, em ambas as técnicas radiográficas, foi encontrado um alto grau de

correlação entre as mesmas em todas as variáveis utilizadas neste estudo.

A utilização das radiografias laterais na avaliação do espaço aéreo nasofaringeano é

uma forma prática e simples de se obter o diagnóstico da obstrução da nasofaringe, aliada à

simplicidade da técnica, ao baixo custo e à disponibilidade no mercado (BATTAGEL,

JOHAL e KOTECHA, 2000; ARAÚJO NETO et al, 2004).

Uma vez que não foi encontrado na literatura consultada nenhum trabalho

comparando as duas técnicas aqui utilizadas, é necessário que novos trabalhos sejam

realizados através do método proposto por SCHULLOF (In:RICKETTS, 1998) ou por outros

métodos de mensuração do espaço aéreo nasofaringeano, para serem comparados com os

resultados encontrados nesta pesquisa.

7 - CONCLUSÃO

Com base nos resultados do presente trabalho, pode-se concluir que:

1. Os dados obtidos na análise do espaço nasofaringeano através das radiografias

cefalométrica de perfil e de cavum apresentaram diferenças estatisticamente

significativas em relação à Porcentagem da via aérea ocupada pelo tecido adenoideano.

Entretanto, nas medidas lineares (variáveis D-AD1:ENP; D-AD2:ENP, D-VPT:AD) e no

Índice não existiram diferenças estatisticamente significativas entre as duas técnicas

radiográficas;

2. Em todas as variáveis analisadas no estudo radiográfico do espaço aéreo nasofaringeano,

foi verificado um alto grau de correlação nas radiografias cefalométrica de perfil e de

cavum;

3. Para a análise do espaço aéreo nasofaringeano, a radiografia cefalométrica de perfil ou a

radiografia de cavum supriria as necessidades tanto dos ortodontistas quanto dos

otorrinolaringologistas.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Cardiorespiratory sleep studies in children:

establishment of normative data and polysomnographic predictors of morbidity. Am J

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