eduardo bezerra biomédico sanitarista

1

Eduardo BezerraBiomédico Sanitarista

Pesquisador do Grupo de Estudos em Violência e Saúde (GEVES/Fiocruz)Consultor em Saúde Pública da Fundação Getúlio Vargas

Gerente da Política de Atenção em Saúde da Pessoa Idosa do Recife (2001-2008)

[email protected]

Atenção Primária, Secundária e Terciária

2

O início da avaliação:

Organizem-se em grupos de sete pessoas;

Cada grupo escolha uma cidade para construir um modelo assistencial;

Em função dos assuntos abordados nas aulas, construam uma rede de saúde

para o município escolhido.

3

Comecemos pelo final:

O SUS é um sistema revolucionário, em transição e

transformador das condições de saúde da população brasileira. Um dos responsáveis por esta

mudança é a forma como a rede de saúde está estruturada.

4

O funcionamento da natureza

5

Como funcionava a saúde no Brasil antes do SUS?

6

Brasil Colônia

11

Brasil Império

12

Escolas de Medicina

Rio de Janeiro (1813)

Bahia (1815)

13

Brasil República

14

Teoria miasmática

15

Primeiras décadas

16

Previdência Social

17

Modelo Campanhista

18

Evolução do conceito de saúde

19

O Sistema Único de Saúde

20

Universalidade

21

Integralidade

22

Equidade

23

Direito à informação

Diretrizes organizativas

Descentralização

Regionalização

Hierarquização

Participação comunitária

Integração das ações

24

Uma pirâmide no SUS – O modelo assistencial de saúde

São formas de organização das relações entre sujeitos (profissionais e usuários)...

25

... mediadas por tecnologias (materiais... ... e não materiais), ...


26

...utilizadas no processo de trabalho em saúde,...


27(Teixeira in Wagner et al. 2006)

... cujo propósito é intervir em problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de saúde historicamente definidas.


28

Ambiente cultural, social, político econômico e tecnológico

Estilo de vida

Bagagem genética

Bem estar

Estado de saúde na população dos indivíduos

Problemas de saúde

Modificação dos problemas

Utilização dos serviços

efetividade

Recursos humanos, físicos, conhecimento, financeiros

Eficiência

produtividade

Modalidades organizacionais;Responsabilidade dos cidadãos, do governo Regulação em relação à profissãoModalidades de financiamentoModalidades do pagamento

Prosperidade econômica

Modelo de Sistema de SaúdeContandriopoulos, 1990

29

Haiti

República Dominicana

31

A saúde enquanto política pública

Triângulo de governo de Matus

Projeto de Governo (o que fazer?)

Capacidade de Governo (experiência de gestão, conhecimento, métodos, técnicas, habilidades, controle de meios e recursos)

Governabilidade (relação entre as variáveis de poder que estão dentro

ou fora de controle do ator que planeja).

32

A saúde enquanto política públicaExecutando políticas públicas

diagnóstico

formulação

estratégia

operação

Foi? É? Tende a ser?

O que deve ser?

É possível?

Fazer, implementar,monitorar, avaliar

33

A saúde enquanto política públicaComo evoluem as políticas públicas?

Política de gestão

Política de governo

Política de Estado

A violência assumida pontualmente como plano de uma secretaria ou estrutura de ação restrita.

A violência assumida como

parte da estrutura de governo,

atuando de forma intersetorial com

suas demais estruturas.

A violência assumida como

elemento essencial à

sustentação do Estado. Deve ser

assumido como coisa permanente

e não-sujeita à transitoriedade

político-partidária

34

O que promove a mudança no setor saúde?

A transição no modelo político e econômico;

A transição epidemiológica

37

Evolução da População Rural no Brasil

38

Cana-de-Açúcar

Café

Pecuária

Outra culturas

42

Crescimento da população mundial a partir de 1750

43

Crescimento da população brasileira a partir de 1600

46

Transição Epidemiológica

47

Mortalidade proporcional segundo grandes grupos de causas, Brasil, capitais, 1930 a 19941930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000

CVD 12.0 14.5 14.5 22.0 24.0 25.2 27.2 28.1 27.4 27.5Infections 46.0 44.0 36.5 27.0 16.0 9.3 6.3 5.1 4.3 4.7Cancer 3.0 4.5 5.6 8.0 9.5 8.2 9.0 10.2 11.1 12.7Injuries 3.0 3.0 3.8 5.0 8.0 9.4 10.9 12.3 12.9 12.5

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

45.0

50.0

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000

Mo

rta

lity

per 1

00,0

00 i

nh

ab

it

CVD Infections Cancer Injuries

* Até 1970 dados só d e capit ais Fonte Barbosa Silva et alii(2003)

48

EsquistossomoseVaríola

Poliomielite

Filariose

49

DOENÇA OU CONDIÇÃO AVAI´s POR MIL HABITANTES

%

INFECCIOSAS, PARASITÁRIAS E DESNUTRIÇÃO

34 14,8

CAUSAS EXTERNAS 19 10,2

CONDIÇÕES MATERNAS E PERINATAIS 21 8,8

DOENÇAS NÃO TRANSMISSÍVEIS 124 66,2

TOTAL 232 100

FONTE: Schramm et alii (2004) em MENDES

A CARGA DAS DOENÇAS NO BRASIL, EM ANOS DE VIDA AJUSTADOS POR INCAPACIDADE (AVAI´s) - 1998

50

Dengue AIDS

Vaca LoucaEbola

51

A origem da idéia de hierarquização da rede

Reino Unido, 1920: Lord Dawson of Penn

Criador da idéia de hierarquização e regionalização dos sistemas de saúde,

pautados na seguinte divisão:

-Centros primários de atenção à saúde;

-Centros secundários de atenção à saúde;

-Hospitais de ensino.

52

A idéia em voga no Brasil

Estados Unidos, 1910: Abraham Flexner

O paradigma flexneriano se caracterizava por:

-uma alta especialização de profissionais e serviços;

Visão hospitalocêntrica do cuidado à saúde;

- Segmentação do indivíduo, serviços de saúde e educação formativa para os

profissionais de saúde.

53

O marco para a APS no mundoDeclaração de Alma-Ata | Conferência Mundial de Saúde Sobre a

Atenção Primária (1978)

Corrobora o conceitode saúde

Direito fundamental

Mais importanteMeta social

Estratégia intersetorial

desigualdade

Promoção e prevenção

Participação individual ecoletiva

Cuidados primáriosDe saúde

Métodos e tecnologiasEstudos x práticas

Níveis de saúde

Estratégias em saúde

Estratégias intersetoriais

Participaçãocomunitária

Referência eContra-referência

Níveis locais deencaminhamento

Coop

era

ção m

un

dia

l

54

O que é Atenção Básica?

“um conjunto de ações de saúde,

no âmbito individual ou

coletivo,

55


... que abrange a promoção e proteção da saúde, ...

... a prevenção de agravos, ...

... o diagnóstico, ...

56


... o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, situadas no primeiro nível de atençãodo sistema de saúde.

É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, ...

57


... dirigidas à populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações.”

58

Qual o verdadeiro impacto da Atenção Básica para o Brasil?

59

Equipes de Saúde da Família no SUS – 1994/2006

Eugênio Vilaça Mendes

60

A Atenção Básica e a Mortalidade Infatil

10%

4,6%

FONTE: MACINKO ET ALII (2005) in Eugênio Vilaça Mendes

61

10%

3%



62

10%

1,3%



63

Coeficiente de Mortalidade Infantil. Recife. 1980, 1991, 1992-2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

640% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100%

FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica in Dmitri Araújo, 2006

Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família

1998 1999 2000 2001

2002 2003 2004 2005

65

Meta e Evolução da População Coberta por Agentes Comunitários de Saúde ImplantadosBRASIL - 1994 - FEVEREIRO/2006

FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica in Dmitri Araújo, 2006

(x 1.000.000 hab.)

0

28

55

83

110

REALIZADO 16,0 19,9 24,5 30,2 45,8 60,6 77,8 87,9 90,7 92,9 98,3 103,5 104,5

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

66

Evolução dos Recursos Financeiros Saúde da FamíliaBRASIL – 2000 - 2006

FONTE: Fundo Nacional de Saúde.(*): Orçamento in Dmitri Araújo, 2006

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

PSF 651,90 898,90 1.270,59 1.662,80 2.191,04 2.679,2 3.248,5

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006*

(x R$ 1.000.000,00)

67

O Conceito de Rede Assistencial de Saúde

É a organização horizontal de serviços de saúde, com centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde, que permite prestar uma

assistência contínua a determinada população – no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa – e que se responsabiliza

pelos resultados sanitários e econômicos relativos a esta população.

FONTE: Eugênio Vilaça Mendes

68

Qual a função de uma estufa?

69

Programa x Estratégia

Programa - aquilo que alguém se propõe a executar; projeto, plano. De acordo com Morin, os programas devem ser executados sem variação em um ambiente estável, mas, se houver modificação das condições externas,

bloqueia-se o programa.

70

O que é o xadrez?

71

Programa x Estratégia

“A estratégia deve prevalecer sobre o programa. A estratégia, ao contrário [do programa], elabora um cenário de ação que examina as certezas e as

incertezas da situação, as probabilidades, as improbabilidades. O cenário pode e deve ser modificado de acordo com as informações recolhidas, os acasos,

contratempos ou boas oportunidades encontradas ao longo do caminho. Podemos, no âmago de nossas estratégias, utilizar curtas seqüências

programadas, mas, para tudo que se efetua em ambiente instável e incerto, impõe-se a estratégia.”

72

Evolução do conceito de Atenção Primária em Saúde (APS)

73

Estados Unidos (1910-1915)

Criação do termo “Centro de Saúde”, advindo da necessidade de relacionar os serviços a uma população delimitada ou de uma área definida.

74

Lord Dawson (1920)

“Centro de Saúde Primário é a instituição equipada com serviços de medicina preventiva e curativa, conduzida por um médico generalista do distrito. O

CSP deveria modificar-se de acordo com o tamanho e complexidade das necessidades locais, assim como da situação da cidade. Os pacientes se

atenderão majoritariamente com médicos generalistas de seu distrito e manterão os serviços de seus próprios médicos.”

75

Comissão Millis (EUA) - 1966

A APS é a “oferta do primeiro contato, a adoção da responsabilidade longitudinal pelo paciente independentemente da presença ou ausência de

doença e a integração dos aspectos físicos, psicológicos e sociais da saúde”

76

Alma Ata (1978)

“É fundamentalmente a assistência sanitária posta ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade, com plena participação e a um custo que

a comunidade e o país possam suportar. A APS, uma vez que constitui o núcleo do sistema nacional de saúde, faz parte do conjunto do

desenvolvimento econômico e social da comunidade” (Andrade, Barreto e Bezerra)

77

Espanha (Real decreto 137) - 1984

“A zona básica de saúde é a unidade geográfica base na atenção primária. A equipe de atenção primária é o conjunto de profissionais de saúde ou de

outras categorias que efetuam sua atividade sobre a zona de saúde, e o centro de saúde é o lugar físico de reunião da equipe de atenção primária e centro da

zona de saúde.”

78

Cosme Odoñez (Cuba) (1984)

“O conjunto de atividades planificadas de atenção médica integral que têm como objetivo alcançar melhor nível de saúde para o indivíduo e a

comunidade, aplicando a metodologia científica com a ótima utilização dos recursos disponíveis e a participação ativa das massas organizadas.”

79

Documentos referenciais

Barbara Starfield (1998) lança a publicação Atenção Primária: Equilçíbrio entre as Necessidades de Saúde, Serviços e Tecnologia.

OPAS (2005): Renovação da Atenção Primária de Saúde nas Américas

80

Seis princípios ordenadores

Ainda de acordo com Eugênio Vilaça Mendes: o primeiro contacto, a longitudinalidade, a integralidade, a coordenação, a focalização na família e a

orientação comunitária

81

Primeiro contato

De acordo com alguns pensadores da saúde, é mais aplicável o termo acessibilidade pela capacidade de definir o caráter ou qualidade do que é

acessível. Outros optam pelo termo acesso, ou o ato de ingressar, entrada. Há ainda os que utilizam ambos os termos para indicar a facilidade com que as

pessoas obtêm cuidados de saúde.

Implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura atenção à

saúde.

82

Longitudinalidade

Implica a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relação mútua e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e

famílias.

83

Integralidade

Implica a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços que atendam às necessidades mais comuns da população

adscrita, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos problemas

biológicos, psicológicos e sociais que causam as doenças.

84

Coordenação

Implica a capacidade de garantir a continuidade da atenção, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que

requerem seguimento constante.

Equipe de Saúde da Família é composta essencialmente de um grupo interdisciplinar de profissionais envolvidos na cadeia de assistência integral e

primária à saúde.

85

Focalização na família

Implica considerar a família como o sujeito da atenção o que exige uma interação da equipe de saúde com esta unidade social e o

conhecimento integral de seus problemas de saúde.

Unidade familiar é compreendida como a célula biológica e social dentro da qual o comportamento reprodutivo, os padrões de socialização, o desenvolvimento emocional e as relações com a comunidade são

determinadas

86

Orientação comunitária

Implica o reconhecimento das necessidades familiares em função do contexto físico, econômico, social e cultural em que vivem, o que

exige uma análise situacional das necessidades de saúde das famílias na perspectiva da saúde coletiva.

Comunidade representa a esfera sociocultural, delimitada essencialmente por contiguidade geográfica e primariamente definida por aspectos semelhantes da

organização da vida dos indivíduos e dependência comum dos mesmos equipamentos sociais e governamentais.

87

Atenção médica convencional X APS

CONVENCIONAL APS

ENFOQUEDoença SaúdeCura Prevenção, atenção e cura

CONTEÚDOTratamento Promoção da SaúdeAtenção por episódio Atenção continuadaProblemas específicos Atenção abrangente

ORGANIZAÇÃOEspecialistas Clínicos geraisMédicos Grupos de outros profissionaisConsultório individual Equipe

RESPONSABILIDADEApenas setor saúde Colaboração intersetorialDomínio pelo profissional Participação da comunidadeRecepção passiva Autoresponsabilidade

Starfield (2002)

88

Categoria de APS (Eugênio Vilaça Mendes)

1) A interpretação atenção primária à saúde como atenção primária seletiva entende-a como um programa específico destinado a populações e regiões pobres a quem se oferecem, exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo, providas por pessoal de baixa qualificação profissional e sem a possibilidade de referência a níveis de atenção de maior densidade tecnológica (Unger e Killingsworth, 1986).

89

2) A interpretação da atenção primária à saúde como o nível primário do sistema de serviços de saúde entende-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a função resolutiva desses serviços sobre os problemas mais comuns de saúde, para o que os orienta de forma a minimizar os custos econômicos e a satisfazer as demandas da população, restritas, porém, às ações de atenção de primeiro nível.


90

3) A interpretação da atenção primária à saúde como estratégia de organização do sistema de serviços de saúde entende-a como uma forma singular de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer às necessidades, demandas e representações da população, o que implica a articulação da atenção básica à saúde dentro de um sistema integrado de serviços de saúde


91

Direito ao nível deSaúde mais elevado

Possível

Solidariedade

Equidade

Dar respostas àsNecessidades de

Saúde da população

OrientaçãoPara a

qualidade

Responsabilidade ePrestação de contas

Dos governos

Justiça social

Solidariedade

Participação

Intersetorialidade

Acesso e coberturauniversal

Atenção integral eintegrada

Ênfase naPromoção eprevenção

Atenção apropriada

Orientação familiarE comunitária

Mecanismo deParticipação

ativa

Organização e Gestão otimizadas

Políticas eProgramas

Pro-equidade

Primeiro contato

RecursosHumanos

apropriados

RecursosAdequados e sustentáveis

Açõesintersetoriais

Valores, princípios e características essenciais de um Sistema de Saúde

Baseado em APS

OPAS, 2005

92

Três conceitos importantes

Equipe de Saúde da Família

Composta essencialmente de um grupo interdisciplinar de profissionais envolvidos da cadeia de assistência integral e primária à saúde.

Unidade Familiar

É compreendida enquanto a célula biológica e social dentro da qual o comportamento reprodutivo, os padrões de socialização, o desenvolvimento

emocional e as relações com a comunidade são determinados.

Comunidade

Representa a esfera sociocultural, delimitada essencialmente por contiguidade geográfica e primariamente definida pos aspectos semelhantes da organização

da vida dos indivíduos e dependência comum dos mesmos equipamentos sociais e governamentais.

Andrade, Barreto e Bezerra

93

Contexto precedente da implementação da ESF

Evolução do SUS

-Necessidade de expandir o acesso á saúde;- Necessidade de consolidar a descentralização;

-Busca da integralidade de atenção à saúde;-Incorporação efetiva do controle social no SUS.

94


Experiências inovadoras de atenção à saúde

-Tensão com o modelo hegemônico de assistência à saúde;-Amadurecimento de propostas centradas numa perspectiva coletiva de

atenção primária à saúde.

95


Perfil epidemiológico brasileiro

-Necessidade de superação das desigualdades regionais relacionadas ao acesso à saúde, oferta de serviços de saúde, financiamento de saúde e

indicadores de saúde;-Busca da melhoria universal de indicadores básicos de saúde.

96


Contexto internacional

-Popularidade de modelos internacionais de atenção primária centrados na comunidade;

-Pressão de financiamento de agências internacionais de saúde.

97

Conceito abrangente de

saúde, Universalidade,

equidade e integralidade

Acessibilidade

Hierarquização

Descentralização

Controle social

Resolutividade

Definição e descriçãodo território de

abrangência Adscrição daclientela

Acolhimento eorganização da

demanda

Trabalho em Equipe

multiprofissional

Enfoque naAtenção emSaúde da

Família e dacomunidade

Ações dePromoção de

saúde

Resgate da medicinapopular

Organização deum espaço de co-

gestão coletivade equipe

Identificaçãodos serviços de

referência.N. Secundárioe

Terciário

Monitoramentodos indicadoresde saúde em

nível local

Clínica ampliada

EducaçãoPernamente em

saúde

Princípios norteadores, organizativos

Andrade, Barreto e Bezerra

Estímulo à participação eControle social

Diagnóstico deSaúde da

Comunidade

98

Legislações da Atenção Primária em Saúde

Leis Orgânicas da Saúde

Lei Nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de

Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.

Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da

saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, e dá outras providências.

99

Leis Federais

Lei Nº 11.350 de 05 de outubro de 2006Regulamenta o § 5º do art. 198 da Constituição (Lei federal disporá sobre o

regime jurídico e a regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate às endemias), dispõe sobre o

aproveitamento de pessoal amparado pelo parágrafo único do art. 2o da Emenda Constitucional no 51, de 14 de fevereiro de 2006, e dá outras

providência.

Lei Nº 10.507 de 10 de julho de 2002Cria a Profissão de Agente Comunitário de Saúde e dá outras providências.


100

Portarias

Portaria Nº 44, de 03 de janeiro de 2002Definir as atribuições do Agente Comunitário de Saúde – ACS – na prevenção

e no controle da malária e da dengue.

Portaria Nº 21, de 05 de janeiro de 2005Estabelece os mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da

Assistência Farmacêutica na Atenção Básica e dá outras providências.

Portaria Nº 1.072, de 04 de julho de 2005Estabelecer aditivo de valor concedido a Municípios do Projeto de Expansão e

Consolidação da Saúde da Família - PROESF.

Portaria Nº 2.084, de 26 de outrubro de 2005Estabelece os mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da

Assistência Farmacêutica na Atenção Básica e dá outras providências.


101

Portarias

Portaria GM Nº 399, de 22 de fevereiro de 2006Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as

Diretrizes Operacionais do Referido Pacto.

Portaria Nº 648, de 28 de março de 2006Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de

diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde

(PACS).

Portaria Nº 687, de 30 de março de 2006Aprova a Política de Promoção da Saúde.

Portaria Nº 971, de 03 de maio de 2006Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares

(PNPIC) no Sistema Único de Saúde.


102

Portarias

Portaria Nº 749, de 10 de outubro de 2006Atenção a Saúde do Sistema Penitenciário.

Portaria Nº 750, de 10 de outubro de 2006Normas de cadastramento das equipes da Estratégia de Saúde da Família, nos tipos: Equipe de Saúde da Família - ESF, Equipe de Saúde da Família com Saúde Bucal - ESFSB e Equipe de Agentes Comunitários de Saúde -

ACS, no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES.

Portaria Nº 2.527, de 19 de outubro de 2006Define os conteúdos mínimos do Curso Introdutório para profissionais da

Saúde da Família.

Portaria Nº 154, de 24 de janeiro de 2008Cria os Núcleos de apoio ao Saúde da Família - NASF


eduardo bezerra biomédico sanitarista

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