avaliação do disco intervertebral por imagens radiográficas tcc 2012 (14)

CENTRO UNIVERSITÁRIO CENTRAL PAULISTA

CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

NATHANAEL MELCHISEDECK BRANCAGLIONE

Avaliação do disco intervertebral por imagens radiográficas

SÃO CARLOS

2012

NATHANAEL MELCHISEDECK BRANCAGLIONE

Avaliação do disco intervertebral por imagens radiográficas

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

ao Curso Superior de Tecnologia em

Radiologia do Centro Universitário Central

Paulista, como requisito parcial para obtenção

do Título de Tecnólogo em Radiologia.

Orientador: Prof. Dr. Fabrício G. Corrêa.

SÃO CARLOS

2012

Nº B812a BRANCAGLIONE, N, M.

Classificação Avaliação do disco intervertebral por imagens / Nathanael – São Carlos:

Cutter Unicep, Ano 2012.

Pha Nº de páginas 35p: ilustração: 19 Figuras

Notas

1. Assunto. I. Autor. II. Título

AVALIAÇÃO DO DISCO INTERVERTEBRAL POR IMAGENS RADIOGRÁFICAS

BANCA EXAMINADORA:

_________________________________________

ROBERTA GIGLIOTI

__________________________________________

FABRÍCIO G. CORRÊA

UNICEP

SÃO CARLOS

2012

AGRADECIMENTOS

Agradeço todos familiares, amigos

e professores, pelo apoio, incentivo

e força pra continuar.

EPIGRAFE

"Pode ser que um dia deixemos de nos falar... Mas, enquanto houver amizade,

Faremos as pazes de novo". Seremos Sempre Amigos, portanto Sempre Nos Falaremos...

"Pode ser que um dia o tempo passe... Mas, se a amizade permanecer, Um de outro se há-de

lembrar". Passaremos os Dias do "Tempo" Juntos, Portanto a Amizade Será Permanente....

"Pode ser que um dia nos afastemos... Mas, se formos amigos de verdade, A amizade nos

reaproximará". Estaremos Sempre Juntos, Portanto Jamais Nos Afastaremos... "Pode ser que

um dia não mais existamos... Mas, se ainda sobrar amizade, Nasceremos de novo, um para o

outro". Nossos Encontros Sempre Serão Predestinados, Portanto Voltaremos Juntos... "Pode

ser que um dia tudo acabe... Mas, com a amizade construiremos tudo novamente, Cada vez de

forma diferente". “Sendo único e inesquecível cada momento Que juntos viveremos e nos

lembraremos para sempre”. "Há duas formas para viver a sua vida: Uma é acreditar que

não existe milagre. A outra é acreditar que todas as coisas são um milagre".

Albert Einstein

RESUMO

Hérnia de disco é uma patologia que faz parte do quadro de degeneração da coluna

vertebral. Tendo sua estrutura ligada ao desgaste do disco intervertebral, afeta a estabilidade e

a reestabilização espontânea do seguimento motor, ocorre também transformação fibrosa do

disco e formação osteofitária. Movimento agressivo inesperado poderá causar micro-lesões no

disco intervertebral, como conseqüência pode causar ruptura no anel fibroso, sendo assim, o

núcleo pulposo extravasa pelas fendas e comprimir as raízes nervosas. RM avalia o grau de

ruptura ou extrusão do disco intervertebral, tem sensibilidade de 91,7% para hérnia de disco.

Tendo em vista vários discos afetados, a Discografia provocativa é importante na localização

do disco que da origem a dor relatada. TC vem sendo muito utilizada na avaliação de lesões

ósseas e estenose do canal lombar, mielografia e mielotomografia computadorizada mostram

alterações em 63% dos casos de MRE, que é caracterizado pelo aumento irregular do

diâmetro medular e defeito de enchimento com ou sem bloqueio do canal medular.

Palavras chave: Disco intervertebral. Hérnia de disco. Exames do disco vertebral

ABSTRACT

EVALUATION OF THE INTERVERTEBRAL DISC BY RADIOGRAPHIC

Herniated disc is a condition which forms part of the degeneration of the spine.

Having a structure attached to the intervertebral disc wear affects the stability and

restabilization spontaneous of the motor action occurs a fibrous transformation of the disc as

well a osteofitária formation. Unexpected aggressive movement can cause micro-lesions in

the intervertebral disc. As a consequence may cause rupture in the fibrous ring, so the nucleus

pulposus pours through cracks and compress the nerve roots. Magnetic Resonance Imaging

(MRI) assesses the degree of rupture or extrusion of intervertebral disc; it has a sensitivity of

91.7% for herniated disc. Considering multiple disks affected provocative discography is on

the localization of the disk gives rise to pain reported. Computerized tomography is

extensively used in the evaluation of bone lesions and lumbar canal stenosis, myelography

and computed myelography show changes in 63% of cases of MRE, which is characterized

by increased medullary diameter and irregular filling defect with or without blocking the

spinal canal.

Keywords: Intervertebral disc. Herniated disc. Spinal disc exams.

ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 Evolução da hérnia de disco .................................................................................. 13

FIGURA 2 Hérnia de disco e dormência correspondente ........................................................ 14

FIGURA 3 Mostra complicações no núcleo pulposo. .............................................................. 15

FIGURA 4 Anatomia do disco intervertebral. ......................................................................... 16

FIGURA 5 Mostra espessura dos discos. ................................................................................. 17

FIGURA 6 Núcleo pulposo ...................................................................................................... 17

FIGURA 7 Alteração do disco L4 e L5 .................................................................................... 19

FIGURA 8 Punção para Mielografia ........................................................................................ 20

FIGURA 9 Lombar em AP com bloqueio do contraste. .......................................................... 21

FIGURA 10 Lombar perfil Mielografia ................................................................................... 21

FIGURA 11 Mielotomografia normal e compressão no saco dural.. ....................................... 23

FIGURA 12 Discografia, perfil coluna lombar ........................................................................ 25

FIGURA 13 Disco tipo I, Núcleo claro alto e bem .................................................................. 26

FIGURA 14 Disco tipo II, Núcleo com linha horizontal ......................................................... 27

FIGURA 15 Disco tipo III, Núcleo cinzento com altura mantida. ........................................... 27

FIGURA 16 Disco tipo IVa núcleo cinzento e perda de altura. ............................................... 28

FIGURA 17 Disco tipo IVb, Núcleo enegrecido ..................................................................... 28

FIGURA 18 Disco tipo V, Núcleo negro com colapso da altura ............................................. 29

FIGURA 19 Classificação visual do disco de I a V. ................................................................ 29

SIGLAS E ABREVIATURAS

ANTERO POSTERIOR................................................................................................................. AP

DECÚBITO DORSAL.................................................................................................................. DD

DECÚBITO VENTRAL................................................................................................................ DV

LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO............................................................................................. LCR

MIELORRADICULOPATIA ESQUISTOSSOMÓTICA.................................................................... MRE

NÚCLEO PULPOSO HERNIADO................................................................................................ NPH

RAIOS-X................................................................................................................................... RX

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA..................................................................................................... RM

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.......................................................................................... TC

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 10

2 DESENVOLVIMENTO. ....................................................................................................... 12

2.1 Fisiopatologia. ................................................................................................................ 12

2.2 Anatomia e composição do disco intervertebral............................................................. 15

2.3. Exames radiográficos do disco intervertebral. .............................................................. 18

2.3.1 Radiográfica convencional. ......................................................................................... 18

2.3.2 Mielografia lombar ...................................................................................................... 19

2.3.3 Mielotomografia computadorizada.............................................................................. 23

2.3.4 Tomografia computadorizada ...................................................................................... 24

2.3.5 Discografia .................................................................................................................. 24

2.3.6 Ressonância magnética ................................................................................................ 25

3. CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 30

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 31

10

1 INTRODUÇÃO

A lombalgia é uma das queixas mais freqüente nos consultórios. Estudos mostraram

que 80% das pessoas apresentarão esta queixa em algum momento da vida. A grande maioria

dos pacientes evolui para a resolução dos sintomas em virtude da melhora do processo

inflamatório na região miofascial lombar. Cerca de 2% destes indivíduos complicam com

ciatalgia, em razão de transtorno degenerativo do disco intervertebral. Caracteristicamente,

este processo ocorre no homem ou na mulher sem diferenças entre sexos, em torno de 35 anos

de idade (FAÇANHA FILHO, GONZAGA, 2007).

Doenças da coluna vertebral são inúmeras, e no seu conjunto constituem situações de

incapacidade para o quotidiano de quem as possui. Entre as doenças da coluna encontram-se

hérnia discal e a doença discal degenerativa. As lesões da coluna por traumatismo são

relativamente comuns, principalmente nos casos de acidentes de trânsito e queda de altura.

(COLUNA, 2010).

O diagnóstico etiológico das lombalgias ainda é tema de inúmeros estudos na

literatura e se baseia no exame clínico ortopédico detalhado, associado a exames de imagem.

A grande maioria dos pacientes com dor lombar melhora com tratamento sintomático, não

sendo necessários diagnósticos mais precisos (MATOS e GUSMÃO, 2008).

Apenas 5 % das lombalgias podem ser creditadas a causas neurológicas, sendo a

hérnia discal responsável por 1 % destes casos. O maior problema é distinguir pacientes com

dor "benigna" daqueles que possuem doença de base ou alterações neurológicas, onde

conseqüentemente necessitarão de exames de imagem mais detalhados tais como RM

(MATOS e GUSMÃO, 2008).

Devido ao grande número de pessoas afetadas pela dor nas costas, observou-se a

necessidade de um estudo mais detalhado sobre os tipos de dores que afetam a coluna

vertebral, essas podem vir com a idade, ou com pequenas micro-lesões discais por trauma no

decorrer da vida, micro-lesões pode afetar a coluna através de intensa dor nas costas, oriundas

do disco intervertebral com micro-lesões ou degenerados (MIURA e TEIXEIRA, 1996).

Dentre esses estudos vimos que a Radiologia em geral tem se mostrado

imprescindível no diagnóstico clínico preciso, na pré-cirurgia e na localização da dor e

tratamento da hérnia de disco (MATOS e GUSMÃO, 2008).

Dentre outros exames, a RM, tem se mostrado eficaz nas indicações de mostrar

hérnia de disco intervertebral e outras patologias que requerem um exame imaginológico mais

11

detalhado, porem o primeiro atendimento é feito geralmente por um clinico. Devido ao alto

custo do exame nem sempre é indicada no primeiro atendimento. Médicos utilizam outros

métodos diagnósticos por imagem mais baratos, dando seqüência a exames radiológicos cada

vez mais específicos (HENNEMANN e SCHUMACHER, 1994).

Muitos dos procedimentos diagnósticos modernos se superpõem na sua capacidade

de análise detalhada das patologias que envolvem a coluna lombo sacra. Cada um, no entanto,

mantém vantagens únicas e específicas na avaliação das diversas patologias. Por essa razão, a

escolha do exame a ser realizado depende de diversos fatores (HENNEMANN e

SCHUMACHER, 1994).

A RM trata-se do método padrão-ouro na avaliação das doenças degenerativas

lombares, entretanto é altamente sensível mais pouco específica, pois pode demonstrar

alterações em geral presentes em indivíduos assintomáticos, é o melhor método de imagem

para demonstrar hérnia de disco por apresentar melhor resolução de partes moles. Além disso,

permite a identificação precisa de quais elementos neurais está sendo comprimido pelos

fragmentos herniado (PRATALI, 2012).

O mais provável diagnóstico clínico é o conhecimento das novas técnicas e a

experiência do radiologista e do assistente. O exame clínico vem em primeiro lugar em uma

rotina de exames, em seguida dependendo do relato do paciente, sinais, sintomas, exame

físico, então é feito o pedido de uma radiografia para ter uma estimativa da gravidade do

problema (MATOS e GUSMÃO, 2008).

Objetivo é demonstrar diagnósticos por imagens que se destacam na avaliação discal,

sendo eles abrangentes, específicos ou relevantes na avaliação do disco e suas complicações.

12

2 DESENVOLVIMENTO

2.1 FISIOPATOLOGIA

As hérnias de discos são patologias que fazem parte do quadro de degeneração da

coluna, tendo sua origem ligada ao desgaste das estruturas do disco. Se a coluna lombar sofre

principalmente por ser a região que suporta maiores cargas, a coluna cervical também sofre

um desgaste muito grande, principalmente devido a sua grande mobilidade. Hérnias discais

pode de manifestar em qualquer parte da coluna, e na maioria dos casos não provocam

sintomas, sendo apenas um sinal do desgaste normal da coluna com o processo degenerativo.

Nesses casos, elas não são consideradas uma doença, apenas um sinal de envelhecimento

(GAMA, 2012).

No disco intervertebral, a degeneração parece ser resultado principalmente de fatores

traumáticos e genéticos. O traumatismo agudo ou crônico repetitivo causa inicialmente

fissuras no ânulo fibroso, induzindo a uma resposta inflamatória e dor. Nos níveis da coluna

lombar a progressão da degeneração pode resultar em instabilidade com deslizamento de uma

vértebra sobre outra (LEAL, 2009).

Estágio 1. Disfunção: aparecem fissuras no anel fibroso, nas cartilagens das

articulações facetarias e aumento do líquido sinovial. É a fase da dor discogênica (lombalgia).

Estágio 2. Instabilidade: perda da altura discal e conseqüente afrouxamento

ligamentar e início da formação de osteófitos (“bico de papagaio”) que é uma tentativa do

próprio organismo reestabilizar o seguimento motor. A dor discogênica acentua.

Estágio 3. Estabilidade: Reestabilização espontânea do seguimento motor.

Transformação fibrosa do disco e formação osteofitária. Nesta fase a dor discogênica

melhora, mas infelizmente, os osteófitos podem comprimir as estruturas nervosas e provocar

sintomatologia neurológica (dor radicular) (Figura 1) (SOUZA, 2011).

13

ESTÁGIO I ESTÁGIO II ESTÁGIO III

FIGURA 1 Evolução da hérnia de disco

Fonte: (SOUZA, 2011)

Durante os movimentos do tronco nas várias direções a pressão nos discos da coluna

torna-se irregular. A repetição destes movimentos, especialmente se o movimento for brusco e

a pessoa não estiver preparada para executar, poderá causar lesões no disco. Após várias

lesões podem surgir rupturas da parte externa do disco e o interior do disco intervertebral

exteriorizar-se por essas fendas produzindo o que chamamos de hérnia discal (CARVALHO,

LAIS, et al., 2007).

Os principais sintomas de uma hérnia de disco são: dor, sensação de formigamento,

dormência ou falta de força no membro superior ou inferior. Devido à perda progressiva de

água, os discos intervertebrais sofrem uma diminuição na capacidade de atuar como

amortecedor das pressões exercidas sobre a coluna vertebral (SAGAVA, 2009 ).

Na hérnia de disco quando se realiza um esforço de flexão durante o dia, o material

do núcleo é impelido para trás no sentido AP através das fibras do anel fibroso, mas ainda é

contido por ele. Neste momento pode ainda não aparecer dor, no entanto durante a noite em

razão de uma maior embebição aquosa do núcleo e conseqüente elevação da pressão

intradiscal, as fibras do anel se rompem dando tendo início a dor logo nas primeiras horas do

dia (CECIM, 2001).

A extrusão do núcleo pulposo pode provocar uma compressão nas raízes nervosas

correspondentes a hérnia de disco ou a protrusão. Esta compressão poderá causar os mais

diversos sintomas, a placa terminal fica entre o disco e a vértebra supra e subjacente, com a

14

degeneração destas estruturas os líquidos poderão migrar para os corpos vertebrais, o início

deste processo é chamado de Modic tipo I. Alguns autores afirmam que este processo

inflamatório e degenerativo na placa terminal pode causar dor na coluna vertebral (figura 1)

(MONTENEGRO, 2012).

FIGURA 2 HÉRNIA DE DISCO E DORMÊNCIA CORRESPONDENTE

Fonte: (ASSIS, 2011)

A protrusão do discal, é um processo onde ocorre o abaulamento do disco

intervertebral sem extravasamento do seu conteúdo, pode causar sintomas localizados na

própria coluna ou refletir para o membro inferior variando desde parestesia e dor a um déficit

motor considerável, causado por uma compressão radicular (CARVALHO, LAIS, et al.,

2007).

Pode haver vários tipos como prolapso, que é uma protrusão do núcleo ainda contida

nas camadas externas do anel fibroso e nas estruturas ligamentar de suporte. Extrusão é uma

protrusão na qual o núcleo pulposo se rompe através do anel externo e fica sob o ligamento

longitudinal posterior. Seqüestro livre o núcleo que sofreu extrusão move-se para longe da

área do prolapso como mostra Figura 3 (ASSIS, 2011).

15

FIGURA 3 Mostra complicações no núcleo pulposo.

Fonte: (ASSIS, 2011)

2.2 ANATOMIA E COMPOSIÇÃO DO DISCO INTERVERTEBRAL

As vértebras estão ligadas entre si por dois tipos de articulações, discovertebrais e

interpofisárias. Discovertebrais são articulações cartilaginosas formadas por corpos e discos

intervertebrais, sendo especialmente adaptadas a amortecer e redistribuir o peso. Os discos

são formados por um anel fibroso na periferia, e na porção central encontra-se o núcleo

pulposo, macio e com textura gelatinosa como vemos na (Figura 4). Possui duplo propósito

para articulação, que permitir a flexibilidade da coluna, e agir como amortecedor, prevenindo

traumatismo e lesões ósseas (KHALE, LEONHARDT e PLATZER, 2000).

Degeneração

Protusa

Extrusa

Seqüestrada

16

FIGURA 4 Anatomia do disco intervertebral.

Fonte: (PRIPAS, 2011)

Hamill e Knutzen (1999) descreveram em suma os discos intervertebrais como

aneurais nem sempre sintomáticos, e que os discos são tanto vascular como aneural.

Anel fibroso é composto em lâminas concêntricas de fibrocartilagem, que forma a

circunferência do disco intervertebral sendo mais fibrosos que cartilagineos, essas lâminas

esfericamente são convexas como colares incompletos unidos por faixas fibrosas sobrepondo-

se umas às outras (WARWICK, BANNISTER e WILLIANS, 1995).

Na região periférica observa se formação de lâminas de cartilagem concêntricas com

altura média variando entre 5 a 6 milímetros na cervical, 3 a 4 milímetros na região torácica e

10 a 15 milímetros na região lombar, pode ser observado na (Figura 5).

17

FIGURA 5 Mostra espessura dos discos.

Fonte: http://pt.photaki.com/picture-raios-x-coluna-vertebral-humana_150122.htm

O núcleo pulposo é constituído por polissacarídeos e de fibrocartilagem sendo mais

cartilagíneo que fibroso, e o anulo fibroso é mais fibroso que cartilaginoso e bastante elástico,

apresenta uma variação de 70 a 90 % de água e média de 15 a 20% de colágeno(Figura 6)

(DÂNGELO e FATTINI, 2002).

FIGURA 6 Núcleo pulposo

Fonte: httphttp://www.umm.edu/esp_imagepages/19469.htm

18

O conteúdo de água do núcleo pulposo também apresenta variações, aumentando seu

tamanho no período de repouso, desta forma ocorre absorção de líquido, e tem seu tamanho

diminuído durante realização de tarefas seja sentado ou em pé. No decorrer do dia o conteúdo

de água no disco é reduzido pelas forças compressivas aplicadas nas atividades cotidianas,

resultando em encurtamento da coluna. Durante a noite, o núcleo pulposo é nutrido pela água,

restaurando a altura do disco (MOORE, 2001).

Uma pessoa ao levantar-se pela manhã, estará mais alta do que no final de um dia de

trabalho. O mecanismo de bomba com movimento do ângulo fibroso dirigido comprime e

relaxa alternadamente a pressão sob o disco, bombeando para fora a água e produtos de

excreção, leva para dentro água e nutrientes (DÂNGELO e FATTINI, 2002).

O núcleo pulposo vai perdendo a sua capacidade de absorver água ao longo da idade

(OKUNO e FRATIN, 1997).

2.3. Exames radiográficos do disco intervertebral.

2.3.1 Radiográfica convencional.

Segundo Hennemann e Schumacher (1994), RX simples da coluna lombo sacra

devem ser realizados em todos os pacientes com queixa de lombociatalgia, principalmente

com o intuito de afastar outras patologias que levam à mesma, principalmente as de ordem

degenerativa, tumoral ou infecciosa. A radiografia por ser rotineira e de baixo custo, deve fa-

zer parte da avaliação por imagem, embora o quadro clínico possa ser claro e sugestivo de

hérnia discal, não pode esquecer a possibilidade de coexistirem outras alterações que possa

ser detectada pela radiografia (VIALLE, VIALLE, et al., 2010).

Alterações radiográficas poderão ser identificadas em casos de espondilose

degenerativa lombar, estreitamento do espaço discal, osteofitose, escleroseóssea na placa

terminal e osteoartrite facetariam. Entretanto essas alterações radiográficas são pouco

específicas e não são confiáveis para identificar a fonte de dor (PRATALI, 2012).

Radiografia em perfil da coluna lombo sacral em que nitidamente observamos

alterações degenerativas nos níveis L4-L5 e L5-S1. Nota-se intenso estreitamento da altura

discal nesses níveis, osteofitose intersomática anterior em L4-L5. Também podemos ver a

redução no calibre dos forames intervertebrais associados a essas alterações, (Figura 7).

19

FIGURA 7 Alteração do disco L4 e L5

Fonte:

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/4453/doenca_degenerativa_lombar.htm

Radiografia convencional não é útil para diagnóstico definitivo da hérnia de discal e

radiculopatia. Embora possa estar presente, perda altura do disco não é confiável para tal

diagnóstico (PRATALI, 2012).

O exame ortostático e o dinâmico em flexão e extensão são complementações

importantes para análise mais completa da coluna (VIALLE, VIALLE, et al., 2010).

2.3.2 Mielografia lombar

Exame de mielografia é realizado de maneira estéril, em que um contraste especial é

injetado no espaço ao redor da medula espinhal tornando-a visível em estudos radiográficos.

É realizado para encontrar possíveis pontos de compressão do sistema nervoso, ajudando a

localizar hérnia de disco, tumores ou quaisquer raízes nervosas machucadas (COLUNA,

2010).

A mielografia mostra anormalidades que deslocam o saco tecal ou a raiz nervosa,

sem nos dar certeza da causa do deslocamento. Um defeito extra dural ao nível do espaço

distal pode ser ocasionado por protrusão distal ou extrusão, ou mesmo por fibrose epidural ou

cisto sinovial. Somente a porção mais proximal da raiz nervosa é atingida pela mielografia

20

mesmo com o contraste hidrossolúvel. Para estudo do forâmen, se faz necessária a TC

(HENNEMANN e SCHUMACHER, 1994).

Segundo Santos (2012) o procedimento envolve o que é chamado de uma punção

lombar. A medula espinhal e nervos flutuam dentro de um tubo longo, conhecido como o

saco dural que é preenchido com um LCR ou líquor. A parede externa do saco é uma

membrana conhecida como dura-máter. O objetivo é aplicar um contraste neste saco

e realizar imagens com RX convencional ou TC.

O paciente normalmente é posicionado em uma mesa de procedimento, de lado ou

sentado. A pele é então preparada com uma substância anti-séptica e então anestesiada. Uma

agulha especial é introduzida no espaço espinhal, em seguida o contraste é injetado no espaço

liquórico. O paciente normalmente é colocado sobre uma mesa que pode ser girada ou

inclinada para tentar forçar o contraste a fluir na direção da cabeça ou dos pés, conforme

necessário (Figura 8) (SANTOS, 2012).

FIGURA 8 Punção para Mielografia

Fonte: (SANTOS, 2012)

21

Mielografia lombar em incidência AP com bloqueio do contraste por uma volumosa

Hérnia Discal lombar L4- L5 (Figura 9).

FIGURA 9 Lombar em AP com bloqueio do contraste.


Mielografia em incidência oblíqua mostrando compressão da raiz nervosa por uma

Hérnia de Disco lombar (Figura 10).

FIGURA 10 Lombar perfil Mielografia


22

Rotina específica de posicionamento deve ser realizada para diferentes níveis da

coluna, cervical, torácica ou lombar (BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2005).

A mielografia é o estudo radiológico da medula espinhal e de suas raízes nervosas

utilizando contraste. São delimitadas com injeção de contraste no espaço subaracnóideo.

Formato e contorno do contraste são avaliados para detectar possíveis patologias. Como a

maioria delas ocorre na região lombar e cervical, o mais comum a realização de mielografia

destas áreas. Somente será realizada quando os sintomas do paciente indicar presença de lesão

podendo estar presente dentro do canal medular ou salientando-se para o interior do canal. Se

isso acontecer, o paciente terá sintomas que pode incluir dor e dormência freqüentemente nos

membros superiores ou inferiores (BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2005).

As lesões mais comuns demonstradas incluem NPH, tumores cancerosos ou

benignos, cistos e (no caso de traumatismo) possíveis fragmentos ósseos. No caso de uma

lesão, a mielografia serve para identificar a extensão, o tamanho e o nível da patologia. Outro

aspecto importante nesse exame é a identificação de múltiplas lesões. O achado patológico

mais comum da mielografia é NPH, é contra indicado nos casos de sangue no líquido cérebro

espinhal, Aracnoidite (inflamação da membrana) e pressão intracraniana aumentada

(BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2005).

Este procedimento é indicado para detectar diferentes condições, sendo as mais

comuns, tumores malignos ou benignos, cistos ou NPH. Nos casos da existência de alguma

patologia, a mielografia auxilia no dimensionamento da lesão. Este procedimento é

relativamente seguro e indolor sendo que nenhuma radiação permanece no organismo após a

realização do mesmo. Contudo, sempre existe risco, mesmo que mínimo, podendo surgir

neoplasias em decorrência da radiação utilizada durante as radiografias, portanto, o benefício

do diagnóstico deve superar o risco (MELDAU, 2010).

Desvantagens, embora ocorra raramente, existe a possibilidade de surgir efeitos

colaterais como, cefaléia após a punção, e reações adversas ao contraste injetado, geralmente

são leves, como erupções cutâneas, prurido, espirros e náuseas, as reações mais graves

envolvendo coração e pulmões são raras e incomuns. E poderão ocorrer lesões dos nervos e

sangramento ao redor das raízes nervosas dentro do canal vertebral. Além disso, pode haver a

inflamação e infecção das meninges (membranas que recobrem o sistema nervoso central)

(MELDAU, 2010).

23

2.3.3 Mielotomografia computadorizada

A TC associada à injeção intratecal de contraste hidrossolúvel combina as várias

vantagens da tomografia com as vantagens oferecidas pela mielografia. Anormalidades

intratecais especialmente ao redor do cone medular e cauda eqüina, são melhores identificadas

pela mielotomografia (HENNEMANN e SCHUMACHER, 1994).

A mielografia e a mielotomografia computadorizada revelam alterações em 63% dos

casos de MRE, que se caracterizam pelo aumento irregular do diâmetro medular e defeito de

enchimento com ou sem bloqueio do canal medular (Figura 11) (AMARAL, 2006).

A forma granulomatosa da doença medular é a mais freqüentemente diagnosticada

por métodos de imagem por causar aumento no volume medular (SAÚDE, 2006).

FIGURA 11 Mielotomografia normal e compressão no saco dural

Fonte: http://www.flickr.com/photos/lavictoria/32316410/sizes/m/in/photostream/

24

2.3.4 Tomografia computadorizada

A TC tem grande utilidade na avaliação das lesões envolvendo as estruturas ósseas

como tumores ósseos, estenose do canal lombar e alterações ósseas degenerativas (LEAL,

2009).

Apesar dos avanços na obtenção de imagens multiplanar pela TC, este método de

imagem tem sua aplicação limitada atualmente a pacientes contra-indicados para realização de

RM. Nesses casos, freqüentemente TC é combinada com mielografia, permitindo a detecção

das estruturas neurais (PRATALI, 2012).

2.3.5 Discografia

A discografia é um procedimento realizado no centro cirúrgico de maneira estéril,

onde é injetado contraste ou solução salina no disco intervertebral suspeito, sendo avaliado

sob condições especiais (fluoroscopia). Esse diagnóstico serve para avaliar o disco que causa

a dor a ser tratada (ROSEMBERG e JÚNIOR, 2011).

O exame radiológico é normal, mas a RM evidencia uma imagem caracterizada por

disco preto (hiposinal) na seqüência ponderada em T2, sem herniação discal. No entanto essa

imagem pode ser também observada em pessoas assintomáticas e apenas o disco preto não é

suficiente para firmar o diagnóstico de discogênica. Para confirmação sua origem recomenda-

se a discografia provocativa, exame que consiste na injeção de contraste radiológico no

interior do núcleo pulposo, esse teste reproduz a dor do paciente (LEAL, 2009).

A rotina do exame é como qualquer outro procedimento cirúrgico, o paciente é

orientado a ficar em jejum absoluto (sólidos e líquidos) por oito horas. É recomendado que

seja acompanhado por alguém que se responsabilize pelo seu transporte de volta (CAMPOS,

2008).

Sua principal indicação continua sendo a avaliação do grau de ruptura do anel fibroso

e a verificação da integridade do ligamento longitudinal posterior, o que é de extrema

importância para a indicação de tratamento com a quimionucleólise e a discectomia

percutânea. Eventualmente, a RM pode nos auxiliar na avaliação do grau de ruptura e da

extrusão do disco. A discografia é imperativa. Havendo extravasamento do contraste para o

interior do canal, evidencia- se a ruptura do ligamento, estando nesse caso contra-indicada a

quimionucleólise, bem como a discectomia percutânea (HENNEMANN e SCHUMACHER,

1994).

25

Mostra imagem radioscópica dos discos normais em L3 e L4 e fissura do ânulo

fibrose e positividade do teste em L5 Foi realizada nucleoplastia em L5 com remissão dos

sintomas (Figura 12) (YUNES, 2012).

FIGURA 12 Discografia, perfil coluna lombar

Fonte: (YUNES, 2012)

2.3.6 Ressonância magnética

A RM é método multiplanar que não utiliza radiação ionizante e possui amplo campo

de visão. Permite boa avaliação dos desarranjos discais e das alterações degenerativas. É

particularmente útil na análise do conteúdo do canal vertebral incluindo cone medular, raízes

da cauda eqüina e medula óssea (CECIM, 2001).

Apresenta sensibilidade de 91,7% para o diagnóstico da hérnia discal. É considerado

o estudo de escolha para avaliar a hérnia discal lombar devido a sua exatidão no diagnóstico e

não ser invasivo. Achados anormais em indivíduos assintomáticos reserva seu uso para

situações selecionadas como síndrome da cauda eqüina, radiculopatia compressiva com

déficit neurológico, ou acompanhado de sinais de alerta para neoplasia, infecção ou com

indicação de terapia não conservadora e planejamento do procedimento (FAM, GONZAGA e

HELIO, 2007).

Com a suspeita síndrome da cauda eqüina, embora seja uma entidade rara, a RM

também será de grande valia na sua confirmação diagnóstica (CARVALHO, LAIS, et al.,

2007).

26

Informações detalhadas dos tecidos moles que podem ajudar não só no diagnóstico

correto, mas também na proposta terapêutica, tudo isso a torna indispensável para a correta

avaliação do paciente (VIALLE, VIALLE, et al., 2010).

Em pacientes com indicação cirúrgica, o exame ajuda a definir se a estenose de canal

é central ou foraminal, avalia os níveis de acometimento e a extensão da lesão. Assim como

na ausência de sinais de alerta (FAM, GONZAGA e HELIO, 2007).

Na suspeita de hérnia de disco, quando esta é acessível ao paciente, sem dúvida a

RM é o exame de escolha, produzindo imagens semelhantes a da Tomografia, porém

superiores, e com maior sensibilidade. É o único exame totalmente inócuo, sem necessidade

de contraste e que melhor demonstra patologias que envolvem as partes moles, tanto

extratecal quanto intratecais. Devido a sua sensibilidade, é possível verificar os diversos graus

de lesões do disco, desde sua degeneração até os diversos graus de ruptura, protrusão,

extrusão e seqüestro, são visíveis alterações anatômicas, permitindo ver alterações fisiológicas

e biomecânicas na fase precoce das diversas patologias ósseas e discais o que nenhum outro

exame permite (HENNEMANN e SCHUMACHER, 1994).

Classificação por RM da degeneração dos discos intervertebrais. Consideramos o

tipo I como disco de estrutura homogênea, de núcleo claro, e que a intensidade do sinal é

hiperintenso e a altura normal (Figura 13) (PUERTAS, YAMASHITA, et al., 2009).

FIGURA 13 Disco tipo I, Núcleo claro alto e bem

Fonte: (PUERTAS, YAMASHITA, et al., 2009)

27

O tipo II tem alteração da estrutura com aspecto heterogêneo caracterizado por uma

linha horizontal, o núcleo é claro e com sinal hiperintenso e altura é normal (Figura 14)

(PUERTAS, YAMASHITA, et al., 2009).

FIGURA 14 Disco tipo II, Núcleo com linha horizontal


O tipo III possui estrutura heterogênea cinza, núcleo não claro, com sinal

intermediário, porém a altura permanece normal (Figura 15) (PUERTAS, YAMASHITA, et

al., 2009).

FIGURA 15 Disco tipo III, Núcleo cinzento com altura mantida


28

O tipo IVa tem estrutura heterogênea, cinza, núcleo não claro de sinal intermediário a

altura encontra-se reduzida, o que leva a diferenciação com o tipo III (Figura 16) (PUERTAS,

YAMASHITA, et al., 2009).

FIGURA 16 Disco tipo IVa núcleo cinzento e perda de altura


O tipo IVb tem aspecto preto heterogêneo com núcleo perdido de sinal hipointenso e

altura reduzida. (Figura 17) (PUERTAS, YAMASHITA, et al., 2009)

FIGURA 17 Disco tipo IVb, Núcleo enegrecido


29

O tipo V se diferencia dos demais por se encontrar colapsado, mantendo a estrutura

heterogênea de cor preta, com núcleo perdido de sinal hipointenso (Figura 18) (PUERTAS,

YAMASHITA, et al., 2009).

FIGURA 18 Disco tipo V, Núcleo negro com colapso da altura


Todas as imagens foram analisadas pela equipe de radiologia e pela equipe de

ortopedia em dias separados e depois em conjunto para, que em consenso possa ser realizada

a classificação final, conclusão na (Figura 19) (PUERTAS, YAMASHITA, et al., 2009).

FIGURA 19 Classificação visual do disco de I a V.


30

3. CONCLUSÃO

A radiografia convencional deve fazer parte da primeira avaliação por imagem

descartando outras patologias.

Mielografia avalia bloqueio no canal medular, fazendo uso de contraste com baixo

custo.

Mielotomografia é indicada na avaliação do canal medular em pacientes que por

algum motivo não possa fazer o exame de Ressonância Magnética.

Tomografia tem uma melhor atuação na parte óssea e anatômica, freqüentemente é

solicitada para avaliar o disco intervertebral em casos traumáticos.

No caso de vários discos apresentarem sinais degenerativos, a discografia

provocativa é indispensável na pré-cirurgia, determinando com exatidão o disco a ser tratado.

Ressonância Magnética fornece imagem com qualidade e sensibilidade superior a

outros exames do canal medular, é o método que melhor avalia o disco intervertebral.

31

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