Como capacitar para planejar um sistema fragmentado e em

constante mudança"

Como capacitar para planejar um sistema fragmentado e em

constante mudança"

Marcos Kisil

Professor Titular Faculdade de Saúde Pública, USP

21 de Novembro, 2006

O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO SUS: PROBLEMAS

A FRAGMENTAÇÃO DO SISTEMA

A CONCEPÇÃO HIERÁRQUICA DO SISTEMA

O DESALINHAMENTO DOS INCENTIVOS ECONÔMICOS

A INEFICIÊNCIA POR DESECONOMIA DE ESCALA

A BAIXA QUALIDADE DOS SERVIÇOS

O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE VOLTADO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS

FONTE: EUGÊNIO MENDES

A CONCEPÇÃO HIERÁRQUICA DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS

Alta

Compl.

Média Complexidade

Atenção Básica

FONTE: MENDES (2002)

HOSPITAL

HOSPITAL/DIA

CENTRO DE ENFERMAGEM

ATENÇÃO DOMICILIAR

AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO

UNIDADE BÁSICA DE

SAÚDE

FONTE: MENDES (NO PRELO)

UNIDADE

DE

GESTÃO

SADT SAF

O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

É A ORGANIZAÇÃO HORIZONTAL DE SERVIÇOS DE SAÚDE, COM O CENTRO DE COMUNICAÇÃO

NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE, QUE PERMITE PRESTAR UMA ASSISTÊNCIA CONTÍNUA A DETERMINADA POPULAÇÃO - NO TEMPO CERTO, NO LUGAR CERTO, COM O CUSTO CERTO E COM A QUALIDADE CERTA - E QUE SE RESPONSABILIZA PELOS RESULTADOS SANITÁRIOS E ECONÔMICOS RELATIVOS A ESSA POPULAÇÃO

FONTE: MENDES (NO PRELO)

O DESALINHAMENTO DOS INCENTIVOS ECONÔMICOS DO SUS A DEFASAGEM NOS VALORES PAGOS À ATENÇÃO HOSPITALAR POR NÍVEL

DE ATENÇÃO – SUS 2001

-

25,00

50,00

75,00

100,00

125,00

150,00

175,00

200,00

LOW MEDIUM HIGH LONGTERM

FONTE: PLANISA, ELABORADA POR COUTTLENC (2004)

A INEFICIÊNCIA POR DESECONOMIA DE ESCALA

A REDE HOSPITALAR NO SUSA REDE HOSPITALAR NO SUS

39%39% 22%22%21%21%

12%12%7%7%

FONTE: CNES – NOV/2003FONTE: CNES – NOV/2003

440813

1.4351507

2659

6.854

200

1.700

3.200

4.700

6.200

7.700

9.200

Unid. C/ leitos1 a 30 leitos31 a 50 leitos51 a 100 leitos101 a 200 leitos> 201 leitos

AS DIFERENÇAS ENTRE AS CONDIÇÕES AGUDAS E AS CONDIÇÕES CRÔNICAS DE SAÚDE

CONDIÇÕES AGUDAS•DURAÇÃO LIMITADA•MANIFESTAÇÃO ABRUPTA•AUTOLIMITADAS•DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO USUALMENTE PRECISOS•INTERVENÇÃO USUALMENTE EFETIVA•RESULTADO: A CURA

CONDIÇÕES CRÔNICASDURAÇÃO LONGAMANIFESTAÇÃO GRADUALNÃO AUTOLIMITADASDIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO USUALMENTE INCERTOSINTERVENÇÃO USUALMENTE COM ALGUMA INCERTEZARESULTADO: O CUIDADO

FONTE: VON KORFF (1997); ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2003)

TENDÊNCIAS DA MORTALIDADE POR GRUPOS DE CAUSAS BRASIL – 1930/2000

Mortalidade proporcional segundo grandes grupos de causas, Brasil, capitais, 1930 a 19941930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000

CVD 12.0 14.5 14.5 22.0 24.0 25.2 27.2 28.1 27.4 27.5Infections 46.0 44.0 36.5 27.0 16.0 9.3 6.3 5.1 4.3 4.7Cancer 3.0 4.5 5.6 8.0 9.5 8.2 9.0 10.2 11.1 12.7Injuries 3.0 3.0 3.8 5.0 8.0 9.4 10.9 12.3 12.9 12.5

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

45.0

50.0

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000

Mo

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00,0

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CVD Infections Cancer Injuries

* Até 1970 dados só d e capit ais Fonte Barbosa Silva et alii(2003)

GRUPOS TAXA POR MILHABITANTES

%

INFECCIOSAS, PARASITÁRIAS E DESNUTRIÇÃO 34 14,8

CAUSAS EXTERNAS 19 10,2

CONDIÇÕES MATERNAS E PERINATAIS 21 8,8

OUTRAS DOENÇAS NÃO TRANSMISSÍVEIS 124 66,2

TOTAL 232 100,0

A CARGA DA DOENÇA NO BRASIL POR GRUPOS DE CAUSAS - 1998

FONTE:SCHRAMM et alii ( 2004)

A EPIDEMIA OCULTA

FONTE: WORLD HEALTH ORGANIZATION (2005)

NATUREZA DO GASTO VALOR EM R$ BILHÕES

PORCENTUAL GASTO PER CAPITA (R$)

GASTO AMBULATORIAL 3,824 35,0 22,20

GASTO HOSPITALAR 3,738 34,2 21,7

TOTAL DE GASTOS EM DOENÇAS CRÔNICAS

7,562 69,1 44,0

TOTAL DE GASTOS AMBULATORIAIS E HOSPILATARES

10,938 100,0 63,6

FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005)

A SITUAÇÃO ECONÔMICA: OS GASTOS COM DOENÇAS CRÔNICAS NO SUS - 2002

Formas de Mudança

quanto à natureza da organização (da

hierarquia para a rede);

quanto é relação da organização com o

ambiente (saber administrar a diversidade);

quanto à forma de implementação (trabalhar a

fragmentação.

Situações capazes de provocar mudanças

crises e problemas;

novas oportunidades;

novas diretrizes internas ou

externas.

Objetivos mais freqüentes das mudanças

melhorar a qualidade;

aumentar a produtividade;

refletir os valores dos novos líderes;

reduzir custos;

administrar conflitos.

Forças de Pressão para a Mudança

Identificar e compreender as forças de pressão para a mudança estratégica e organizacional constitui o primeiro passo importante para ficar apto a gerir o processo.

Existem pelo menos cinco fatores que compõem as Forças de Pressão e estão agrupados em dois grandes blocos: BLOCO EXTERNO DE PRESSÃO

» Inovação Tecnológica » Clientes/Sociedade (Perfil Epidemiológico/ Perfil

Populacional)» Oportunidades envolventes (Politicas, Sociais,

Economicas, Culturais) BLOCO INTERNO DE PRESSÕES

» Movimentos Internos (Recursos Humanos, Lideranças) » Visão Estratégica (Políticas de Saúde)

Um Sistema Integrado

Movimentos Internos

SistemaIntegrado

Visão Estratégica

Inovação Tecnológica

Oportunidades envolventes

Clientes/Sociedade

- Pode dizer-me que caminho devo tomar?- Isto depende do lugar para onde você quer ir. (Respondeu com muito propósito o gato)- Não tenho destino certo.- Neste caso qualquer caminho serve.

(“Alice no País da Maravilhas” - Lewis Carrol)

É um modelo de decisão, unificado e integrador, que:

Determina e revela o propósito organizacional em termos de Valores, Missão, Objetivos, Estratégias, Metas e Ações, com foco em Priorizar a Alocação de Recursos;

Delimita os domínios de atuação da Instituição;

Descreve as condições internas de resposta ao ambiente externo e a forma de modificá-las, com vistas ao fortalecimento da Instituição;

Engaja todos os níveis da Instituição para a consecução dos fins maiores.

AGILIZA DECISÕES

MELHORA A COMUNICAÇÃO

AUMENTA A CAPACIDADE GERENCIAL PARA TOMAR DECISÕES

PROMOVE UMA CONSCIÊNCIA COLETIVA

PROPORCIONA UMA VISÃO DE CONJUNTO

MAIOR DELEGAÇÃO

DIREÇÃO ÚNICA PARA TODOS

ORIENTA PROGRAMAS DE QUALIDADE

MELHORA O RELACIONAMENTO DA ORGANIZAÇÃO COM SEU AMBIENTE INTERNO E EXTERNO

BENEFÍCIOSBENEFÍCIOS DO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICODO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO

FUTURO DIA-A-DIA

O PLANEJAMENTO NÃO DIZ RESPEITO A O PLANEJAMENTO NÃO DIZ RESPEITO A DECISÕES FUTURAS, MAS ÀS IMPLICAÇÕES DECISÕES FUTURAS, MAS ÀS IMPLICAÇÕES

FUTURAS DE DECISÕES PRESENTESFUTURAS DE DECISÕES PRESENTESPeter DruckerPeter Drucker

O Planejamento Estratégico e as Dimensões O Planejamento Estratégico e as Dimensões Organizacionais Organizacionais

Planejamento Institucional

Planejamento dos Centros

Planejamento dos Deptos.

Planejamento das Áreas

Organizar

dados

Analisar os dados

Implantar decisões

Mensurar os resultados

Avaliar os resultados

Adotar ações corretivas

Planejamento Implementação Controle

ANÁLISE AMBIENTALANÁLISE AMBIENTAL

“ Se conhecemos o inimigo ( ambiente externo ) e a nósmesmos ( ambiente interno ), não precisamos temer o resultado de uma centena de combates.Se nos conhecemos, mas não ao inimigo, para cada vitória sofreremos uma derrota.Se não nos conhecemos nem ao inimigo, sucumbiremos em todas as batalhas” Sun Tzu

É O PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO É O PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DE DE OPORTUNIDADES, AMEAÇAS, FORÇAS E OPORTUNIDADES, AMEAÇAS, FORÇAS E FRAQUEZAS FRAQUEZAS QUE AFETAM A ORGANIZAÇÃO NO QUE AFETAM A ORGANIZAÇÃO NO

CUMPRIMENTO DA SUA MISSÃOCUMPRIMENTO DA SUA MISSÃO

É O PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO É O PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DE DE OPORTUNIDADES, AMEAÇAS, FORÇAS E OPORTUNIDADES, AMEAÇAS, FORÇAS E FRAQUEZAS FRAQUEZAS QUE AFETAM A ORGANIZAÇÃO NO QUE AFETAM A ORGANIZAÇÃO NO

CUMPRIMENTO DA SUA MISSÃOCUMPRIMENTO DA SUA MISSÃO

OrganizaçãoOrganização

Polític

aEconomia Dem

ografia

Tecnologia Natureza

Cu

ltu

ra

Po

líticaE

con

ôm

ica

Públicos

Macroambiente

COMPONENTES DO AMBIENTE COMPONENTES DO AMBIENTE

AMBIENTE GERAL AMBIENTE GERAL ou ou

macroambiente macroambiente ou ambiente ou ambiente

externoexterno

AMBIENTE OPERACIONAL AMBIENTE OPERACIONAL ou microambiente, ou ou microambiente, ou

ambiente-tarefa ou ambiente-tarefa ou ambiente próximo ambiente próximo

Forn

ece

dore

s Recursos Humanos Clientes

Recursos de Informação

AMBIENTE AMBIENTE INTERNO: INTERNO: recursos recursos

(humanos, (humanos, financeiros, financeiros, tecnologia), tecnologia), processos processos

produtivos, produtivos, estrutura estrutura

organizacional, organizacional, governança governança

FATORES INTERNOS

Pontos Fortes/ Forças

Vantagens internas da organização em relação aos objetivos

Pontos Fracos/ Fraquezas

Desvantagens internas da organização em relação aos objetivos

FATORES EXTERNOS

OportunidadesAspectos positivos do ambiente que envolve a organização com potencial de trazer-lhe vantagens

Ameaças

Aspectos negativos do ambiente que envolve a organização com potencial para comprometer as vantagens que ela possui.

FORTALEZAS OPORTUNIDADESALAVANCAGEM

FRAQUEZAS AMEAÇAS

PROBLEMAS

LIMITAÇÕES

VULNERABILIDADES

ANÁLISE SITUACIONALANÁLISE SITUACIONAL

Comando e controle de cima para baixo

Rigidez organizacional

Controle por meio de regras e hierarquia

Estabilidade, previsibilidade

PARADIGMAS SÉCULO XX

Orientado para o processo

Foco na organização interna

Necessidade de certeza Tolerância à ambigüidade

Empowerment (delegação autoridade)

Organizações virtuais, flexibilidade

Controle por meio de visão e princípios

Descontinuidade, melhoria contínua

PARADIGMAS SÉCULO XXI

Orientado para os resultados

Foco no ambiente competitivo

Paradigmas são regras de decisão que orientam a conduta das organizações; mudaram muito de um século para o outro ...

As máquinas são importantes

Organizada por funções

Eficiente, estável

PERFIL SÉCULO XX

Integrada verticalmente

Voltada para a qualidade do produto

Direcionada ao produto

Ênfase financeira

As informações são importantes

Organizada matricialmente

Inovadora e empreendedora

PERFIL SÉCULO XXI

Integrada em rede, interdependente

Voltada para qualidade total

Direcionada ao cliente

Ênfase na velocidade

... o que tem levado as organizações a desenvolver um novo perfil DE ATUAÇÃO

Por que as instituições de SAÚDE necessitam de PE?

As organizações de SAÚDE são criadas porque:

São capazes de gerar “produtos” que atendam às necessidades, aspirações e

desejos de grupos sociais (externo), com uma dada qualidade e de forma

repetida e confiável; e

Obedecem a instituições (regras e procedimentos) socialmente aceitos, para

realizar a sua ação organizacional.

Alta confiabilidade organizacional

Alta responsividade organizacional

Alta relevância para o ambiente externo+ =

BARREIRAS NA IMPLEMENTAÇÃO DOS

PROCESSOS DE PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO

BARREIRAS NA IMPLEMENTAÇÃO DOS

PROCESSOS DE PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO

BAIXO ENVOLVIMENTO DAS PARTES INTERESSADAS

FALTA DE ADERÊNCIA ENTRE O PLANO ESTRATÉGICO E SEUS

DESDOBRAMENTOS

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BARREIRAS PARA O PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO

COMO CAPACITAR PARA O PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO

Contexto para o ensino do Planejamento

Profundas alterações no sistema de saúde brasileiro, a partir dos anos 90: novo desenho institucional, novos padrões gerenciais, novos arranjos assistenciais

Forte impacto quantitativo e qualitativo sobre a demanda por capacitação profissional, a saber:

» Clientela não só de profissionais de saúde, mas também de outros profissionais (intersetorialidade) e de cidadãos (controle social)

» Multiplicação e dispersão geo-política da demanda (descentralização)

» Mais complexas as necessidades de formação (competências profissionais), com ênfase na autonomia no trabalho e na capacidade decisória política e técnica

Busca de processos de escala e valorização de enfoques educacionais, nem tecnicistas, nem academicistas, mas apoiados e voltados para os problemas do mundo do trabalho (serviços).

Utilização progressiva das novas tecnologias de comunicação e informação para fins de capacitação (EAD).

Demanda por novos conhecimentos e por soluções para problemas do sistema: estudos avaliativos e de DT (modelos, metodologias, etc.)

Desafio de difundir novos conhecimentos não apenas através da formação RH, mas através de modelos de “gestão tecnológica”.

Sistema mais qualificado para demandar. Maior expectativa e exigência de resultados por parte das organizações gestoras.

Contexto para o ensino do Planejamento

Realidade dos Centros Formadores Seguem fazendo ensino de conteúdos clássicos da Saúde Pública: Epidemiologia,

Vigilância Sanitária, Saúde Ambiental, Saúde Materno Infantil, etc. Baixa valorização dos conteúdos de Planejamento, Gestão, e Avaliação de Serviços

de Saúde. Dificuldade na Introdução de inovações pedagógicas no planejamento e gestão dos

cursos (objetivo por competências, metodologias baseadas em problemas, avaliação formativa, etc.)

Dificuldade em garantir e contratualizar parceria pedagógica de caráter permanente com as organizações de serviço (qualificá-las como clientes)

Dificuldade em estabelecer programa de ensino como parte de um programa de educação permanente como constitutiva do modelo - rede de egressos pró-ativa. Sabe valorizar cursos de pró-graduação senso estrito e lato.

Dificuldade em aceitar “docentes” não titulados academicamente, mas capazes de inovar e desenvolver serviços de saúde.

Ainda cursos refletem o que o docente academico SABE, e nâo o que os serviços de saúde NECESSITAM

O que PODE E DEVERIA SER FEITO

ESTABELECER PARCERIA PERMANENTE ENTRE A UNIVERSIDADE E SERVIÇOS DE SAÚDE PARA CAPACITAÇÃO PERMANENTE DOS RHs

ESTABELECER OBSERVATORIO CONJUNTO SOBRE AS TENDENCIAS DE MUDANÇA DENTRO DO SETOR

ESTABELECER PLANO EDUCATIVO CONJUNTAMENTE COM DEFINIÇÃO DE CONTEÚDO E METODOLOGIA, VALORIZANDO FLEXIBILIDADE

AVALIAÇÃO PERIODICA QUALITATIVA DOS RHs PARA CONHECER SUAS NECESSIDADES

AVALIAÇÃO DOS PROGRAMAS DE CAPACITAÇÃO PARA CONHECER SUA ADEQUAÇÃO E IMPACTO

““Muda, que quando a gente muda o Muda, que quando a gente muda o mundo muda com a gente.mundo muda com a gente.

A gente muda o mundo na mudança da A gente muda o mundo na mudança da mente.mente.

E quando a mente muda a gente anda pra E quando a mente muda a gente anda pra frente.frente.

E quando a gente manda ninguém manda E quando a gente manda ninguém manda na gente.na gente.

Na mudança de atitude não há mal que Na mudança de atitude não há mal que não se mude nem doença sem cura.não se mude nem doença sem cura.

Na mudança de postura a gente fica mais Na mudança de postura a gente fica mais seguro, na mudança do presente a gente seguro, na mudança do presente a gente

molda o futuro!”molda o futuro!”

“Até Quando?” “Até Quando?” Gabriel, O PensadorGabriel, O Pensador

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